Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение споробактерина в комплексном лечении острого холецистита у пациетов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Никонсп Петр Владимирович

Применение спорооактерииа в комплексном лечении острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста

14.00.27 Хирургия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034608и4

Оренбург - 2009

003460804

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Слепых Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нузов Борис Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Сгадников Борис Абрамович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

На заседании диссертационного_____ ... , - , екая

государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан «_ » сХА^А/?^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Р.И. Сайфутдинов

Защита диссертации состоится

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема лечения острого холецистита является одной из наиболее актуальных в современной хирургии, в связи с увеличением распространенности данной патологии, неудовлетворительными результатами лечения и значительными экономическими потерями (Майстренко H.A. и соавт., 2002; Прудков М.И., 2002; Совцов С.А., 2002; Ермолов A.C. и соавт., 2006; Watters J.M. et al., 1996).

Трудности лечения объясняются увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих заболеваний многих органов и систем в стадии суб- и декомпенсации (Рыбачков В.В. и соавт., 2005; Никитин H.A. и соавт., 2006; Montori A. et al., 2000; Brunt L.M. et al„ 2001; Pessaux P. et al., 2001; Chau C.H. et al., 2002), особенностями течения заболевания, обусловленными возрастными изменениями организма, снижением компенсаторных и резервных возможностей, отсутствием единых взглядов в выборе адекватной хирургической тактики (Козлов В.А. и соавт,, 2002; Сажин В.П. и соавг., 2002; Гостищев В.К. и соавт., 2005; Leardi S. et al, 2001; Pavlovs'kyi M.P. et al., 2001).

Послеоперационная летальность при остром холецистите, несмотря на очевидные успехи в диагностике, широкое внедрение минимально травматических хирургических технологий, применение современных антибактериальных препаратов, у данной категории пациентов достигает 12,5 - 20%, а у лиц старше 80 лет - 60% (Затевахин И.И. и соавт., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2002; Никуленков С.Ю. и соавт., 2003; Бабышкин В.В. и соавт., 2005; Уханов А.П. и соавт., 2008).

Недостаточная эффективность антибактериальной терапии, используемая в комплексном лечении больных острым холециститом, нередко обусловлена обнаруживаемыми антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов, изменяющейся фармакокинетикой антибактериальных препаратов, низкой их биодоступностью в очаги инфекции, внутриклеточной нерсистенцией микроорганизмов, затрудняющих их элиминацию (Бухарин О.В., 1990; Рожков М.С. и соавт., 2006; Сидоренко C.B., 2007; Страчунский Л.С. и соавт., 2007; Leonardo M.R. et al., 2002; Wilson M.A., 2003; D'Costa V.M., 2006).

В Оренбургской медицинской академии разработан новый бактериальный препарат споробаклерин, представляющий собой живую культуру штамма Bacillus subtilis 534 (депонированного во Всесоюзной коллекции микроорганизмов под номером В 1666 Дм), эффективность которого в лечении хирургических инфекций доказана работами Никитенко В.И. и соавт. (1996), Третьякова A.A. (1998), Есипова B.IC. (1999), Тарасенко B.C. (2000), Слепых Н.И. (2002). Установлено, что бактерии входящие в состав биопрепарата, способны проникать через неповрежденные слизистые Оболочки желудочно-кишечного тракта в кровь, лимфу и очаг повреждения, и выделять антибиотик белковой природы широкого спектра действия, протеолитические ферменты, иммуномодулятор (В.И. Никитенко с соавт., 1988). Однако материалов, касашщчхся использования пробиотика у лиц пожилого и старческого возраста при остром холецистите, в доступной нам литературе мы не встретили. Это послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста путем применения живого бактериального препарата (споробакгерина).

Задачи исследования

1. Определить лечебную эффективность споробакгерина у лиц пожилого и старческого возраста при комплексном консервативном лечении, перенесших декомпрессивную холецистостомию и холецистастомшо при остром холецистите.

2. Сопоставить клиническую эффективность споробакгерина и антибиотиков у изучаемых больных в послеоперационном периоде.

3. Провести сравнительный анализ динамики цитологических показателей сгенки желчного пузыря у больных с декомпрессивиой холецистостомой на фоне лечения спсробактерином и традиционными антибиотиками.

Научная новизна исследования

По результатам комплексного клинического, бактериологического и цитологического исследований впервые научно обосновано применение живого бактериального. препарата у пациентов пожилого и старческого возрасте при остром холецистите.

Применение живого бактериального препарата споробакгерина жидкого показало его эффективность в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. По своей антибактериальной активноеги он не уступает антибиотикам, при этом не вызывает нежелательных побочных реакций.

. Выявлена высокая информативность лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса, резистентности организма и индекса сдвига лейкоцитов крови в оценке воспалительного процесса, эндотоксикоза, резистентности и реактивности организма.у пациентов с острым холециститом пожилого и старческого возраста.

Наибольшая эффективность лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста достигается при применении споробакгерина и чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым контролем.

Научно - практическое значение

Применение пробиотика споробакгерина жидкого уменьшает частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, сокращает время стационарного лечения при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Показано, что использование данного препарата в комплексном лечении способствует ранней ликвидации явлений интоксикации и нормализации ряда показателей эндотоксикоза; резистентности и реактивности организма.

Показано, .что»использование споробаетерина и декомпрессия желчного пузыря посредством чрескожной чреспеченочной холецистостомы под ультразвуковым контролем снижают показания к оперативному лечению при остром холецистите данной категории больных.

Исследование цитограмм, полученных прижизненно с отпечатков слизистой . желчного пузыря, позволяет контролировать эффективность лечения острого холецистита и, соответственно, повысить знания врачей хирургов в области цитологической характеристики динамики воспалительного процесса в стенке желчного пузыря.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.Назначение лекарственного препарата споробаетерина жидкого является эффективным методом лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. При применении этого пробиотика в комплексной терапии, по сравнению с

антибиотикотерапией, реже возникают послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения после холецистостомии и холецистэктомии, сокращаются сроки стационарного лечения. Наряду с этим, пробиотик способствует коррекции ряда показателей экдотоксикоза, резистентности и реактивности организма, не дает побочных реакций и осложнений при его назначении через рот.

2.Декомпрессия желчного пузыря путем чрескожной чреспечсночной холецистостомии под ультразвуковым контролем и лечение споробакгерином снижают показания к хирургическому лечению острого холецистита и летальность, сокращают сроки стационарного лечения.

Внедрение результатов исследования

Практическая ценность исследования подтверждается внедрением результатов и использованием сформулированных предложений в практику хирургических отделений муниципальной городской больницы №1 г. Новотроицка Оренбургской области и муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Оренбурга.

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии факультета последипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на региональных и межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Оренбург - 2004, 2005, 2006, 2008; Бугуруслан - 2004, 2006, 2007; Екатеринбург - 2005; Киров - 2006; Москва -2007) и I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006). Результаты исследований отражены в 17 печатных статьях, 4 рационализаторских предложениях. Подготовлено информационное письмо для распространения полученных результатов в лечебно-профилактических учреждениях Оренбургской области.

Объем л структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования и главы собственных исследований, состоящей из трех разделов, заключения, выводов, практических предложений и списка литературы, включающего 251 источник, в том числе 173 работы отечественных и 78 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 21 таблицей и 9 рисунками (1 схема, 8 диаграмм).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включено 456 пациентов пожилого и старческого возраста с острым холециститом, лечившихся в хирургическом отделении 1 муниципальной городской больницы г. Новотроицка за период 2002-2007 годы. Средний возраст больных составил 71,5 ± 6,7 лет, из них мужчин было 122, женщин -334. Распределение больных с острым холециститом по полу и возрасту представлено в таблице!.

Таблица 1.

Распределение больных с острым холециститом по полу и возрасту

Группы больных ''Пол Возраст, лет

муж жен 60-69 70- 79 80 и старше Всего больных

Основная 49 129 95 64 19 178

Контрольная 73 205 146 115 17 278

Итого: 122 334 241 179 36 456

Позже 24 часов госпитализировано 329 (72,15%) пациентов. Через двое и более суток от начала заболевания поступили 245 (53,73%) больных.

В число исследуемых не включены пациенты, которые поступили на лечение с . явлениями перитонита и были оперированы через 2-3 часа с момента госпитализации.

Из числа госпитализированных у 56 больных на фоне обтурационного холецистита выявлен холедохолитиаз, у 25 - стриктура дистального отдела холедоха, у 63 -интерстициальный панкреатит, у 36 пациентов их сочетание.

У каждого пациента наблюдалось от 2 до 7 сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца диагностирована у 386 (84,6%) пациентов, гипертоническая болезнь - у 292 (64%), постинфарктный кардиосклероз - у 186 (40,8%), мерцательная аритмия - у 98 (21,5%) пациентов, церебросклероз и последствия мозговых инсультов - у 103 (22,6%), хронические неспецифические заболевания легких - у 135 (29,6%),

..... сахарным диабетом страдали 102 (22,4%) пациента, ожирением III и IV степени -286 (62,7%), что соответствует данным авторов (Бабышкин В.В. и соавт., 2005; Никитин H.A., и соавт., 2006). .. , . ....................

По классификации ASA, (Американского общества анестезиологов) .в основной группе у 33 (18,5%) больных степени операционного риска соответствовала второму.. классу, у 137 (76,96%) - чрогьему классу и 8 (4,5%) - четвертому классу. В. контрольной группе распределение больных согласно классификации ASA было следующим: 53 (19,1%) больных отнесены ко второму классу тяжести состояния организма, 215 (77,3%) -к третьему и 10 (3,6%) - к четвёртому классу.

В зависимости от способа антибактериального лечения исследуемые разделены на 2 группы (рис. 1), достоверно не отличающиеся по возрасту и половому признаку, основной и сопутствующей патологиям, по тяжести состояния пациентов.

178 больным основной группы, в составе комплексной терапии в качестве антибактериального средства, применялся препарат «Споробактерин жидкий» внутрь по 15 капель (5 млрд. микробных тел) 3 раза в сутки в течение всего срока лечения. В это время антибиотики не применялись. При отсутствии эффекта от лечения 122 пациентам этой группы дополнительно выполнялась чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХЦС) под ультразвуковым контролем (УЗК).

Показанием к выполнению ЧЧХЦС являлись . наличие у больного острого обтурационного холецистита, безуспешность ликвидации блокады желчного пузыря консервативными мероприятиями в течение 6-24 часов и отсутствие признаков гангренозного холецистита, подтвержденных ультразвуковым исследованием (УЗИ). ЧЧХЦС выполнялась под местной анестезией в условиях операционной по стандартной методике с ультразвуковым наведением.

В контрольной группе 278 пациентам в составе комплексной терапии применяли комбинированное парентеральное введение двух антибиотиков — одного из ß-лакгамной группы цефалоспоринового ряда (цефазолин по 1,0 г 3 раза в сутки) и другого антибиотика из группы аминогликозидов (гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки).

Г/8 N

споробактерин )

Рисунок 1. Схема исследования

Антибиотики преимущественно (99,1% случаев) вводили внутримышечно. При отсутствии положительного результата 118 больным выполнена ЧЧХЦС и 73 пациентам осуществлена холецистэктомия.

В процессе динамического наблюдения из числа больных, которым выполнялась ЧЧХЦС, в срочном порядке через 3-5 суток лечения были оперированы в основной группе -19 (15,5%) и в контрольной группе - 37 (31,3%) пациентов.

Дня оценки значения ЧЧХЦС в комплексном лечении острого холецистита проведен сравнительный анализ результатов лечения 37 пациентов из 118 - контрольной группы, получавших комплексную, консервативную терапию с применением антибиотиков и ЧЧХЦС, с результатами лечения 73 больных этой же группы, которым холецистэктомия выполнена после безуспешной консервативной терапии также с применением антибиотиков (рис. 1).

Всем больным, наряду с общепринятыми физикальными методами, проводились лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, свертывающей системы крови (протромбиновое отношение, протромбиновое время, фибриноген), автоматическим биохимическим анализатором (А-25, Испания) определялись содержание в сыворотке крови белков, глюкозы, калия, натрия, кальция, хлора, билирубина, мочевины, креатннина, АЛТ, ACT. Рентгенологические исследования органов груди и живота осуществляли аппаратом «АПЕЛЕМ» с дистанционно-упрааляемым стволом-штативом «В ASS ARA» и системой цифровой обработки изображения Flash 1500 (Франция). УЗ-исследование органов брюшной полости, почек, забрюшинного пространства проводилось на ультразвуковой диагностической системе Lodgíq 500 фирмы "General Electric" (USA) с помощью конвексного датчика с частотой излучения 3,5 МГц в режиме реального времени. Первые 5 суток консервативного лечения УЗИ выполнялось ежедневно, затем -на 6 - 7 сутки, 8-10 сутки и перед выпиской. Всего выполнено - 2958 исследований.

Оценку развития воспаления в стенке желчного пузыря, его формы и размеров, состояния стенки, паравезикальной области, допплерографичгских параметров кровотока в сосудах стенки желчного пузыря наряду с традиционным методом проводили по разработанному способу прогнозирования воспалительного процесса и контрольно -динамическому ультразвуковому критерию регрессии воспаления ультрасонографических признаков острого холецистита (Рац. предл. №1351 и Рац. предп. jV» 1352 от 11.09.08г., выданные ОрГМА).

Всем больным проводилась ЭКГ, измерялись диурез и температура тела, по показаниям - эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Степень эндотоксикоза определяли с помощью лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Кальф-Калиф Я.Я., 1941). Колебание лейкоцитарного индекса интоксикации, по данным М.В. Кажиной и соавт., (2003), В.К. Островского и соавт., (2007) соответствует изменениям клинической картины, состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем и достоверно отражает тяжесть воспалительного процесса в желчном пузыре, особенно на фоне антибактериальной терапии в послеоперационном периоде и нечеткой симптоматике. В норме этот показатель равен (1,0 ± 0,6).

В качестве критерия, позволяющего оценить степень устойчивости организма к возможному развитию инфекционных осложнений в зависимости от возраста и значения ЛИИ больного, применялся индекс резистентности организма (ИРО) (Кочнев О.С., 1987; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998). В норме величина этого показателя более 100. Снижение показателя зависит от тяжести патологии. Нормализация его свидетельствует о благополучном течении заболевания. ИРО рассчитывался в относительных единицах по данным лейкоцитарной формулы:

л

ИРО =-

Вх ЛИИ

В - возраст больного, Л - количество лейкоцитов крови (тыс. в 1 мл), ЛИИ -лейкоцитарный индекс интоксикации.

Как маркер реактивности организма при остром воспалении использовался индекс сдвига лейкоцитов кропи (ИСЛК), который не зависит от содержания лейкоцитов в крови (норма 1,96 ± 0,44). ИСЛК изменяется при перераспределении содержания грануло- и агранулоцитов в лейкоцитах крови и поэтому быстро отражает их реакции на развитие воспаления (Яблучанский Н.И. и соавт., 1983 ).

Индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) рассчитывался в относительных единицах по данным лейкоцитарной формулы:

(Vv3 + Vv6 + VvH)

ИСЛК = -

(VvM + Vv")

Где: Vv3, Vv^, VvH, VvM, Vv" - процентное содержание эозинофилов, базофилов, нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов крови.

Оценка эффективности лечения воспалительного процесса в стенке желчного пузыря осуществлялась посредством цитологических исследований отпечатков со слизистой желчного пузыря (Рац. предл. №1338 от 01.03.2007, выданное ОрГМА). Отпечатки получали через холецистостому по разработанному способу (Рац. предл. №1339 от 01.03.2007г., выданное ОрГМА). С помощью УЗ-исследования в слизистой желчного пузыря определялся участок с наибольшими воспалительными изменениями, где делали 2-3 отпечатка. Исследование мазков после окраски гематоксилином Майера, эозином и нитрофуксилином по Ван-Гизону проводилось с помощью светового микроскопа (х90). Заключение проводилось по отпечаткам, полученным с мест наибольших воспалительных изменений слизистой желчного пузыря. Ранее подобные исследования не проводились.

Результаты исследования отпечатков слизистой желчного пузыря пациентов, получавших споробактерин, сравнивались с показателями больных, лечившихся традиционно с применением антибиотиков. Всего исследовано 194 пациента, изучено 462 цитограммы.

Пузырная желчь для бактериологического исследования забирапась через холецистостомический дренаж в течение 8-10 дней до выздоровления пациента. Микробиологическое исследование желчи (выделение и идентификация микрофлоры и определение чувствительности к антибиотикам) осуществлялось согласно инструкции к приказу МЗ РФ №535 от 22.04. 1985г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ» и дискодиффузным методом (Биргер М.О., 1982). Каждому обследованному пациенту проводилось не менее 2 исследований. Всего выполнено 242 исследования. При изучении антибиотикочувствительности возбудителей использовано 19 антибиотиков.

Статистическая обработка результатов Исследования проведена с помощью ПЭВМ IBM PC. Pentium IV (1800мгц) и программного обеспечения Windows ХР, Word, Excel 5.0 и Statistics for Window IBM, критерия t Фишера- Стьюдента, критерия х2 («хи-квадрат»). Различия считались достоверными при значениях р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Сравнительная оценка эффективности споробактерина при комплексном, консервативном лечении острого холецистита.

В момент госпитализации у пациентов обеих групп содержание лейкоцитов в периферической крови было повышенным у 83,8%. В обеих группах отмечалось угнетение лимфоцитарного ростка крови, что проявлялось пониженным уровнем показателей лимфоцитов крови, до 14,1 ± 0,56 в основной и 13,9 ± 0,47 в контрольной группах (р>0,05). Уровень AJIT, по сравнению с верхней границей нормы, увеличивается в 5 раз, ЛИИ - более чем в 3 раза, ИСЛК - в 1,9 раза, снижение уровня ИРО - в 1,7 раза (табл. 2). Концентрация мочевины, креатинина, билирубина возрастала в 1,5 - 2 раза. Степень этих изменений зависела от длительности заболевания, распространенности и выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре. Изменения в клинико-лабораторных показателях, у пациентов обеих клинических групп свидетельствовали об истощении функций внутренних органов иа фоне выраженного воспалительного процесса при остром холецистите и позволяют говорить о снижении резистентности организма больных пожилого и старческого возраста и, как следствие, снижении адаптивных возможностей организма пациентов с острым холециститом, что согласуется с данными Перегудова С.И., Смиренииа C.B. (2003), Островского В.К. и соавт. (2007).

При успешном лечении у больных основной группы, температура тела приходила к нормальным цифрам преимущественно через 2,2 ± 0,2 суток лечения и к исходу четвертого дня сохранялась лишь у 12,6%., У пациентов контрольной группы нормализация температуры тела наступала в более поздние сроки: у 56,6% больных -через 4,3 ± 0,3 суток, у 43,4% - через 5 - 6 суток. . ......

На 3 сутки лечения - число лейкоцитов в. периферической крови в испытуемой группе снижается до нормы, в то же время в контрольной группе пациентов, принимающих антибиотики, нормализация показателя наступает только на 5 - 6 сутки. Различие показателей количества лейкоцитов в группах сравнения становятся статистически достоверными в конце 2 суток лечения (р<0,01), с высокой степенью различий на 3 - 5 сутки (р<0,001). Средние сроки нормализации лейкоцитарной формулы у пациентов основной группы составили 4,2 ± 0,18 дня, против 5,8 ± 0,26 дня (р < 0,05) в группе контроля.

Анализ динамики ЛИИ свидетельствует о ранней его нормализации у пациентов основной группы и, соответственно, более быстром снижении эндотоксикоза у больных, получавших бактериальный препарат. На 2-3 сутки показатель ЛИИ снизился по сравнению с первоначальным уровнем на 38,1% (р<0,001), 4-5 сутки - на 49,8% (р<0,001), 6-7 сутки - на 56,3% (р<0,001) и достигает физиологического уровня на 8 - 9 сутки.

Несколько иная динамика ЛИИ наблюдается в контрольной группе: на 2-3 сутки лечения его уровень снижается лишь на 15,2% при отсутствии статистической достоверности (р>0,05), 4 - 5 сутки - на 36,2% (р<0,01) и 6-7 сутки - на 46,8% (р<0,001). На 8 - 9 сутки показатель ЛИИ остается еще выше нормы (1,73 ± 0.07). Нормализация его происходит только на 10 - 13 сутки. То есть, снижение уровня ЛИИ в группе больных, получающих споробактерин, происходит более быстрыми темпами и различия становятся достоверными уже со 2 дня лечения, сохраняясь до 7 суток (р'0,01).

Таблица 2.

Динамики ЛИИ, ИРО и ИСЛК в испытуемой и контрольной группах в зависимости от срока лечения острого холецистита (М±т)

Показатели Группы больных С хжи наблюдения, сутки

1 2-3 4-5 6-7 ' 8-9 10-13

Лейкоцитарный индекс интоксикации основная (п=178) 3,91± 0,34 2,42± 0,16 *** 1,96± 0,15 ** 1,711 0,07 ** 1,64± 0,19 1,54 + 0,37

контрольная (п=278) 3,95± 0,41 3,35± 0,11 2,52± 0,17 2,1± 0.08 1,73± 0.07 1.59 t 0,21

Индекс резистентности организма основная (п=178) 59,17± 4,35 97,82± 6,76 * 143,47± 7,89 *« 187,96± 9.18 207,25± 15,13 #* 206,11+ 19,17

контрольная (п=278) 58,67± 6,84 74,18 ± 9,42 102,75 ± 8.23 139,67± 7,12 166.43 ч 6,77 208,86± 12,54

Индекс сдвига лейкоцитов крови основная (п=178) 3,86± 0,31 2,71± 0,35 * 2.27± 0,18 ** 1,89 ± 0,07 ** 2.0 Ь , 0,11; 1,84 ± 0.94

контрольная (п=278) 3,79± 0,27 3,61± 0,22 3,34± 0,29 2,31± 0,08 2,i3 ± 0,06 2.09 ± 0,13 :

*р<0,05; **р<0,01; *** р<0,001 - статистическая достоверность различий в группах сравнения.

Оценка степени устойчивости организма пациентов к возможному развитию инфекционных осложнений, проведенная с помощью критерия ИРО свидетельствует, что восстановление его физиологического уровня наступает в результате действия бактериального препарата споробакгерина через 2-3 дня лечения (р<0,05). Через 4-5 суток показатель ИРО достигает 143,47± 7,89 (р<0,001) от исходного уровня, через 6-7 суток - 187,96 ± 9.18 (р<0,001) и 8 - 9 суток - 207,25 ± 15,13 (р<0,001). В то же время при лечении антибиотиками восстановление физиологического уровня критерия наступает только на 4-5 сутки (р<0,001), не достигая аналогичного показателя в основной группе на 28,4% (р<0,001). Подобная тенденция наблюдается в последующий период лечения: через 6 - 7 дней - на 25,7% (р<0,001), через 8 - 9 - на 19,7% (р<0,05). Лишь на 10 - 13 сутки лечения антибиотиками показатель ИРО соответствует его уровню у пациентов основной группы.

Анализ динамики ИСЛК свидетельствует, что в группе пациентов, получающих споробактерин, величина показателя снижается до 2,71 ± 0,35(р<0,05) через 2-3 дня, а на 4-5 сутки лечения наступает нормализация критерия (рис.2). Иная картина наблюдается в контрольной группе пациентов. Несмотря на антибиотикотерапию, на 4-5 день физиологической нормы не достигает. Снижение индекса на 37,8% (р<0,001) наступает

на 6-7 сутки лечения и остается на верхнем уровне физиологической нормы в последующие дни.

Таким образом, показатель ЛИИ в основной группе достигает физиологической нормы на 8-9 сутки, в контрольной группе - на 10-13 сутки. Данный критерий свидетельствует о преимущественном лечебном эффекте споробактерина на 2-7 сутки в сравнении с антибиотикотерапией. Показатель ИГО в исследуемой группе приходит к норме на 2-3 сутки, в группе контроля - на 4-5 сутки. Более значительная клиническая эффективность бактериального препарата определяется им на 2-9 сутки. Показатель ИСЛК достигает физиологической нормы в основной группе на 4 - 5 сутки, в контрольной группе - на 6 - 7 сутки.

Применение споробактерина способствует более раннему восстановлению функций внутренних органов, что подтверждается нормализацией основных биохимических показателей. У пациентов основной группы на 3-4 сутки уровень АЛТ снижается по сравнению с первоначальным на 60%, а концентрация мочевины и креатишша достигает нормальных величин. В эти же сроки в контрольной группе больных ни один из показателей интоксикации достоверно не уменьшается. Нормализация этих показателей происходит лишь через 6-7 суток

Рисунок 2. График динамического изменения ИСЛК при консерватавном лечении в сравниваемых группах.

Ультразвуковой динамический контроль свидетельствует, что при эффективном консервативном лечении в обеих группах наблюдается постепенный регресс эхографических признаков острого холецистита. В то же время выявлено, что нормализация эхографических признаков воспаления стенки желчного пузыря задерживается на 2-3 суток по сравнению с лабораторными данными и на 3-4 суток но сравнению с клиническим состоянием пациента. То есть, на фоне благополучного состояния больного сохраняются эхограф ические признаки острого деструктивного холецистита.

Начиная с 6-7 суток консервативного лечения инволюция эхографических признаков острого холецистита в основной группе пациентов достоверно (р<0,05) происходит быстрее по сравнению с контрольной группой пациентов, Устранение обтурации желчного пузыря и купирование признаков воспаления при консервативном лечении по ультразвуковым критериям наступила у 56 (31,46%) пациентов основной группы и у 87 (31,29%) пациентов контрольной, соответственно, на 3-9 сутки (6,6±3,3; р<0,05) и 7-13 сутки (11,3±4,1; р<0,05), Средние сроки устранения обтурации желчного

Ш испытуемая группа

3 коот рольная группа

пузыря и исчезновения ультразвуковых признаков воспаления стенки у пациентов основной группы составили 6,6 ± 3,3 суток против 11,3 ±4,1 суток в контрольной группе. Однако, 73 (38,22%) больным контрольной группы на данном этапе исследования по срочным показаниям было показано хирургическое лечение - холецистэкгомия.

Оценка лечебного эффекта споробактерина по длительности пребывания пациентов в стационаре показала, что средняя продолжительность пребывания больных на койке в основной группе больных значительно снизилась и составила 5,7 ± 1,1 (р<0,01) койко-дней, достоверно на 2,8 дня было меньше аналогичного показателя в контрольной группе (р<0,01).

Полученные данные свидетельствуют о более выраженном противовоспалительном и антимикробном действии споробактерина на течение воспалительного процесса в желчном пузыре, по сравнению с использованием антибиотиков. Это проявилось более ранними сроками разрешения обтурации желчного пузыря и купирования эхопризнаков воспаления стенки желчного пузыря с достоверными различиями в исследуемых группах после 3-х суток.

По данным контрольно - динамических УЗИ в процессе консервативного лечения у 122 больных основной группы и у 191 пациента контрольной группы прослеживались признаки отрицательной динамики. Возникновение перипузырного инфильтрата отмечено у 12 больных основной группы и у 25 пациентов контрольной группы. У 14 пациентов основной группы, у 45 пациентов контрольной группы в процессе ультразвукового мониторинга при субъективном благополучии пациентов отмечалось медленное нарастание отрицательных ультразвуковых признаков деструкции стенки, что позволило на 2-3 сутки торпидного течения заболевания установить рост необратимых повреждений в органе. Толщина стенки увеличивалась на 1-2 мм, интрамуральная эхопрозрачная полоса при удвоении контура стенки сохранялась или увеличивалась на 1-2 мм, сохранялось либо плавно увеличивалось повышение эхогенности прилежащих к пузырю тканей, включая печеночную структуру.

Данные изменения УЗ картины вкупе с соответствующей динамикой, клинико-лабораторных, в том числе интегральных тестов: ЛИИ, ИЮ, ИСЛК, а также биохимических показателей крови, свидетельствовали о неэффективности комплексной, консервативной терапии у более 68% больных в обеих группах. Об этом свидетельствует и большая частота холецистэкгомий (73) у пациентов контрольной группы на данном этапе исследования.

Сравнительная оценка эффективности применения споробактерина в условиях декомпрессии желчного пузыря.

На втором этап исследования анализу подверглись 2 группы больных деструктивным холециститом, которым ввиду неэффективности комплексного консервативного лечения с целью декомпрессии выполнена ЧЧХЦС. Основную группу составили 122 (68,7%) пациента, которым продолжена антибактериальная терапия пробиотиком, 118 (68,5%) пациентам контрольной группы пролонгировано лечение антибиотиками.

В 1-2 сутки у 91,6% пациентов основной группы и у 72,7% контрольной отмечали улучшение общего состояния организма, уменьшение и исчезновение характерной симптоматики острого холецистита.

Процесс нормализации температуры тела у пациентов основной группы наступал в первые 2,2 ± 0,2 дня (р<0,01), в контрольной - в течение 3,5 ± 0,3 дней (р<0,05).

Уровень лейкоцитов в периферической крови в группе больных, получавших споробактерин, достигал физиологической нормы через 2,2±0,11 суток лечения, против 4,8 ± 0,26 - в контрольной группе (р<0,001). Причем на 3 - 4 сутки имелись существенные различия в группах наблюдения (р<0,05), свидетельствующие о большем эффективном противовоспалительном действии пробиотика.

При эффективном лечении уровень лимфоцитов достоверно восстанавливался в основной группе до нормативного значения на 4 - 5 сутки (р<0,001) и 8 - 9 сутки в контрольной группе (р<0,001).

При эффективном лечении показатель ЛИИ в основной группе достигает уровня нормы на 8 - 9 сутки, в то время как в контрольной группе в эти сроки ЛИИ превышая в 1,4 раза показатель нормы (табл. 3). Существенные различия показателя в группах наблюдаются на 2 - 7 сутки лечения (р<0,001).

Оценка ИРО свидетельствует, что у пациентов основной группы его уровень, до оптимального значения, повышается на 4 - 5 сутки и только на 8 - 9 сутки происходит нормализация показателя у больных контрольной группы. Существенные различия величины ИРО в исследуемых группах наблюдаются на 2 - 9 сутки (р<0,001) (табл. 3).

Анализ показателя ИСЛК в группе пациентов, получающих споробактерин, характеризуется равномерной положительной динамикой с 1 суток лечения, достигая физиологического уровня на 4-5 сутки, снижаясь с 4,29 ± 0,34 до 2.94 ± 0.07 (р<0,001). В то время как в контрольной группе снижение до 3,27 ± 0,17 (р<0,01) установлено на 4-5 сутки. Достижение физиологической нормы происходило на 8 - 9 сутки (р<0,001). То есть существенные различия величины ИСЛК крови в исследуемых группах наблюдаются на 2 - 9 сутки лечения (р<0,001) (табл. 3).

Таким образом, в основной группе пациентов динамика интегральных показателей происходила более значительными темпами. Высокая статистическая достоверность различий в исследуемых группах наблюдается для ЛИИ на 2 - 7 сутки, для показателей ИРО и ИСЛК - на 2 - 9 сутки. В то время как при лечении антибиотиками, несмотря на наличие у пациентов ЧЧХЦС, восстановление данных показателей наступает лишь в конце второй недели лечения, что свидетельствует о меньшем лечебном влиянии антибиотиков на воспалительный процесс в желчном пузыре.

Таблица 3.

Динамики показателей ЛИИ, ИРО и ИСЛК (М ± ш) при декомпрессивной холецистостомии в основной и контрольной группах

Показатели Группы больных Сроки наблюдения, сутки

1 2-3 4-5 6-7 8-9 10-13

Лейкоцитарный индекс интоксикации Основная (п-122) 4,1± 0,3 2,7 ± 0,05*** 2,18 ± 0,06*** 1,99± 0,08*** 1,63 ± 0,45 1,46=1= 0.08

контрольная (п-118) 4,2 ± 0,3 4,09 ± 0,3 3,05 ± 0,17 2,62 ± 0,08 2,23 ± 0,07 2,15=ь 0,13

Индекс резистентности организма Основная (п- 122) 51,16 ± 2,7 92,25± 7,3*** 131,8 ± 7 4*** 163,3± 8,8*** 204,4± 17,3** 233,4=1= 2,17

контрольная (п-118) 51,67 ± 2,8 55,23 ± 5,3 64,57 ± 7,4 85,5 ± 8,1 143,3 ± 6,7 221,5± 18,9

Индекс сдвига лейкоцитов крови Основная (п-122) 4,29 ± 0,3 2,94± 0,07*** 2,42± 0,08*** 2,22± 0,09*** 2,07± 0,06** 2,89 ± 0,95

контрольная (п-118) 4,35± 0,32 4,26 ± 0,3 3,27 ± 0,17 2,89 ± 0,09 2,47 ± 0,13 2,55 ± 0,13

*р <0,05, **р <0,01, *** р <0,001 - степень статистической достоверности различий в

группах сравнения.

Аналогичные изменения наблюдаются при оценке биохимических показателей в основной группе больных: величина АЛТ уменьшается в 2,8 раза на третьи сутки декомпрессии желчного пузыря и на пятые - соответствует физиологическому уровню показателя (1,58 ± 0,16) (р<0,001). Содержание мочевины снижается в 1,5 раза на 2 сутки и на 3 - ке имеет существенных различий с нормальным значением показателя. Показатель билирубина уменьшается на 5 сутки декомпрессии с 152,0 ± 5,36 до 28,0 ± 5,74 (р<0,001), достигая показателя нормы. Достоверное уменьшение концентрации креатинина наблюдается в первые три дня декомпрессии (р<0,001).

Нормализация биохимических показателей у больных получающих антибиотики наступает в поздние сроют. Показатель АЛТ, билирубина достигает физиологической нормы через 8-10 суток лечения (р<0,001), креатинина - через 5 суток (р<0,001). Лишь показатель мочезины восстанавливается на 3 сутки, как и при лечении споробактерином.

Отличительной особенностью состояния желчного пузыря в последующие 2-3 дня после проведения ЧЧХЦС при ультразвуковом исследовании является быстрое и значительное уменьшение размеров желчного пузыря, его длины и ширины до нормативных значений, изменение его формы в результате ликвидации внутрипузырной желчной гипертензии и спадения стенок желчного пузыря, характерное для пациентов обеих групп.

Нормализация толщины стенки желчного пузыря до 3 мм, исчезновение ее слоистости, восстановление однородности у пациентов основной группы происходила более быстрыми темпами, чем в контрольной группе, соответственно, на 5-6 сутки (р<0,05) и 7-8 сутки лечения (р<0,01). Сроки исчезновения эхографических паравезикальных изменений в основной группе, при сравнении с контрольной достоверно превосходили, начиная с 5 суток лечения вплоть до выписки пациентов из отделения на 10-11 сутки (р<0,01).

Оценка развития воспаления в стенке желчного пузыря позволила ввести дополнительный контрольно - динамический ультразвуковой критерий регрессии воспаления острого холецистита на основе восстановления допплерографических показателей кровотока (R1 и PI) до исходного значения на 2-3 сутки при установлении ЧЧХЦС у больных, принимающих споробактерин. В то время как у больных, принимающих антибиотики, указанные показатели восстанавливались на 4-5 сутки (р<0,05).

В результате проведенного лечения эхографические признаки воспаления стенки желчного пузыря в условиях стойкой декомпрессии регрессировали у 103 (84,5%) пациентов основной и у 81 (68,7%) контрольной групп.

Бактериологическое исследование после выполнения ЧЧХЦС позволило выявить в пузырной желчи микрофлору у 184 (76,7%) пациентов из 240 больных, что соответствует данным Белобородова В.Б. (2003), Каримова Ш.И. и соавт., (2003), Сидоренко C.B. (2007). Спектр е5 представлен Гр(+) и Гр(-) флорой, в виде монокультуры и в ассоциациях.

В процессе лечения наблюдалась смена спектра микрофлоры: в основной группе с 3-4 суток у 63 (65,6%) больных из 96 микрофлора не обнаруживалась. При этом, по сравнению с начальной концентрацией микроорганизмов в желчном пузыре (5,1 ± 0,8) х 10? КОЕ/мл, последняя снижалась до 4,5 ± 0,3 х 10^ КОЕ/мл на 2 - 3 сутки (р<0,05), на 4-е сутки уровень микробного загрязнения уменьшалась до (3,4 ± 0,4) х 10^ КОЕ/мл (р<0,05). В контрольной группе достоверное снижение концентрации микроорганизмов от исходного уровня отмечено на 4 - сутки: у 5 (5,7%) пациентов из 88 бактериологические посевы желчи оказались стерильными.

На 5-6 сутки лечения в испытуемой группе микрофлора не определялась у 78 (81,25%) пациентов. В высевах 12 (12,5%) пациентов определялась Гр (+) спороносная палочка, в то время как в контрольной группе она не определялась (рис. 3).

Рисунок 3. Состав микрофлоры пузырной желчи на 5 - 6 сутки лечения.

На 7-8 сутки от начала декомпрессии желчного пузыря в испытуемой группе желчь была стерильной у 90 (93,8%) пациентов. Микробный пейзаж положительных посевов желчи у пациентов испытуемой группы на 7 - 8 сутки лечения в 3 (3,1%) наблюдениях был представлен Гр(+) спороносной палочкой. В контрольной группе желчь была стерильной - у 58 (65,9%) пациентов. Средняя концентрация микроорганизмов в пузырной желчи у пациентов снизилась до 2,8 ± 0,2 х 103 КОЕ/мл (р<0,05) через 7 - 8 суток от начала декомпрессии желчного пузыря (рис. 4).

93,8%

Рисунок 4. Состав микрофлоры пузырной желчи на 7-8 сутки лечения.

Исследование чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам показало, что в 61,3% наблюдается устойчивость к трем и более антибиотикам, что согласуется с данными Гельфавда Б.Р. и др., (2003), Сидоренко C.B. и др. (2007), Страчунского JI.C. и соавт. (2007). Данные микробиологических исследований пузырной желчи, показали, что споробактерин обладает более значительным антимикробным действием, в сравнении с антибиотиками. Анализ антибиотикочувствительности показал, что антибиотики

обладают различной эффективностью по отношению к выделенным возбудителям и свидетельствует о необходимости комбинированного их применения. Лечение пациентов контрольной группы проводилось, преимущественно антибиотиками, сохраняющими чувствительность к микрофлоре, выявляемой из желчного пузыря.

Изучение цитологических отпечатков, полученных через холецистостому, оказалось весьма информативным в оценке динамики воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Через двое суток после осуществления мероприятий по разрешению обтурации желчного пузыря посредством проведения комплексной терапии и ЧЧХЦС в исследуемых (в основной и контрольной) группах цитологическая картина была однотипной (табл. 4). Цитограммы характеризовались деструкцией лейкоцитов, наличием большого количества детрита, отсутствием фагоцитоза и наличием обильной микрофлоры и соответствовали воспалительному типу. Обращено внимание на неравномерность развития воспаления в стенке желчного пузыря.

; На 3-4 сутки обнаружено, что включение споробактерина в комплекс лечебных мероприятий достоверно повышает активность фагоцитоза, в сравнении с пациентами, у которых проводилась традиционная схема лечения антибиотиками, наблюдались признаки завершенного фагоцитоза. При рассмотрении цитограмм в процессе лечения у больных, получавших споробактерин, регистрировалось большее число лейкоцитов в поле зрения (98,8 ± 1,3; р<0,05), меньшее число нейтрофилов находится в состоянии дегенерации и деструкции (р<0,01), возрастает содержание лимфоцитов (1,8 ± 0,1; р<0,01) в слизистой стенки желчного пузыря, полибластов (7,6 ± 0,5; р<0,05) и макрофагов (3,8 ± 0,17; р<0,01), начинают определяться фибробласты (0,5 ± 0,12).

На 5-6 сутки при лечении споробактерином в поле зрения микроскопа определялось в среднем 73,1 1 1.8 лейкоцитов с сохраненной структурой, при лечении антибиотиками - 64,8 ± 2,1. Регистрировлось уменьшение степени их деструкции: у пациентов контрольной группы до 62,1 ± 1,5%, у пациентов основной группы до 54,7 ± 1,2% (р<0,001). Причем выраженная активность клеточной реакции наблюдалась при лечении споробактерином, что подтверждается статистически достоверным увеличением количества лимфоцитов (2,2 ± 0,14), моноцитов (0,8 ± 0,11), полибластов (14,6 ± 1,0), макрофагов (8,7 ± 0,4) и фибробластов (2,4 ± 0,1). В контрольной группе в эти сроки отсутствовали признаки завершенного фагоцитоза, и регистрировалось меньшее содержание лимфоцитов (1,7 ± 0,15; р<0,01), моноцитов (0,5 ± 0,08; р<0,05), полибластов (11,2± 1,1; р<0,05), макрофагов (7,3 ± 0,12; р<0,01) и фибробластов (2,0 ± 0,07; р<0,01).

На 7-8 сутки в обеих группах значительно уменьшалось число лейкоцитов в поле зрения. Однако степень деструкции лейкоцитов в контрольной группе превышала аналогичный показатель в основной группе (р<0,01). Свидетельством благоприятного влияния живого бактериального препарата на течение воспалительного процесса является увеличение регенерации лимфоцитов по сравнению с контрольной группой (4,3 ± 0,21; р<0,001), моноцитов (0,7 ± 0,11; р<0,05), полибластов (19,0 ± 0,1; р<0,05), макрофагов (13,1 ± 0,1; р<0,001) и фибробластов (9,5 ± 0,5; р<0,01).

В процессе динамического наблюдения у 19 (15,%) пациентов основной группы на основании клинических симптомов, клинико-лабораторных, биохимических показателей, ЛИИ, ИРО, ИСЛК, бактериологических исследований, цитологической картины отпечатков со слизистой желчного пузыря, а также УЗ-признаков, констатировано отсутствие эффекта от проводимого комплексного лечения, что явилось основанием для выполнения операции холецистэктомии на 3—5 сутки. В эти сроки по аналогичным показаниям оперировано 37 (31,3%) больных из контрольной группы (табл. 5).

Таблица 4. Характеристика цитограммы отпечатков слизистой оболочки при остром воспалении желчного пузыря__

Клеточные элементы Время наблюдения, сутки

1 - 2 сутки 3 - 4 с\ тки 5-6 сутки 7-8 сутки

Контроль ная 1руппа (п=24) Основн ая группа (п=27) Сонтроль ная группа (п=25) Основн ая группа (п=28) Сонтроль ная группа (п=20) Эсновная группа (п-26) -Соитрол ьная группа (п=23) Основн ая группа (п-21)

Число лейкоцитов н поле зрения 87,5± 2,7 91,3± 2,2 94,6± 1,5 Э8,8±1,3 * 64,8±2,1 73,1±1,8 31,8±2,2 12,9±1,1 *»*

фон детрит детрит

Деструкция лейкоцитов, % 96,3± 3,2 94,3± 3,7 81,2±1,6 75,4±1,4 ** 62,1±1,5 54,7±1,2 *** 38,9±2,9 29,8±2,1 . **

Микрофлора:

Активность фагоцитоза:

Завершенный - - - + -- + + +

Незавершен!! ый - - + + + + + +

извращенный + + + + + + + +

Внеклеточное расположение + + + + + + - -

Клеточный состав, %

Нейтрофилы 93,1 ±2,5 94,6± 2,8 85,7±1,6 55,5±1,9 76,1±2,4 70,8±1,7 *» 59,9±1,9 51,7+1,1 ***

Эозинофилы - 0,5± 0,03 0,9±0,3 ),2±0,06 0,2±0,07 - 0,2±0,04 Э,13±0,0 5

Лимфоциты 3,5± 0,05 2,9± 0,08 1,5±0,06 1,8±0,1 1,7±0,15 2,2±0,14 ** 3,2±0,22 ♦,3±0,21 ***

Моноциты - - ■ 0,5±0,12 3,4±0,07 0,5±0,08 0,8±0,11 » 0,4±0,06 Э,7±0,11 *

Полибласты 1,4 ± 0,07 1,5± 0,3 6,3±0.2 7,6±0,5 * 11,2±1,1 14,6±1,0 * 17,3±0,8 19,0±0,1 *

Макрофаги 3,13 ±0,09 - 3,2±0,1 },8±0,17 *» 7,3±0,12 8,7±0,4 9,7±0,9 13,1±0,5 ***

Фибробласты - - - ),5±0,12 2,0±0,07 2,4±0,1 ** 8,1 ±0,07 3,5±0,5* *

Многоядврны е клетки 0,015 - - -- - 0,4±0,04 3,3±0,05

Плазматичсск не клспси - 0,5±0,2 ),2±0,05 0,5±0,1 - 0,3±0,04 Э,4±0,07

| Эндотелий - 0,06 0,9±0,3 - 0,4±0,1 0,5±0,2 0,4±0,1 0,6±0,2

эпителий - - единичны й единич ный Группа клеток Группа клеток Пласт клеток Пласт клеток

*р<0,05, **р<0,01, *** р<0,001 - степень статистической достоверности различий показателя.

Таблица 5.

Виды оперативного вмешательства после неэффективной комплексной терапии на фоне ЧЧХЦС.

Вид оперативного вмешательства Группа наблюдения

Всего операций Основная п=122 Контрольная п=118

традиционная холецистэктомия 16 4 12

Холецистэктомия из минидоступа 26 9 17

лапароскопическая холецистэктомия 14 6 8

В том числе: + наружное дренирование желчных путей 32 10 22

В том числе: холецистэктомия + холедоходуоденоанастомоза 9 3 6

Всего холецистэктомий 56 19 37*

*р <0,005 - статистическая достоверность показателей в группах сравнения.

Тагам образом, в группе больных, получавших споробактерин, при наличии декомпрессивной ЧЧХЦС, достоверно снизились показания к хирургическому лечению острого холецистита (х2=8,35; р<0,005).

В основной группе гнойно-воспалительные осложнения наблюдались у 5 (2,8%) пациентов, что на 5.8% меньше, чем п контрольной группе пациентов - [24 (8,6%)].

Летальных случаев в основной группе больных не было, в контрольной группе один оперированный больной умер от прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности.

Средние сроки лечения у пациентов в основной группе был на 5,9 дней мекыре (р<0,01), чем в группе сравнения и составили 16,8 ± 3 к/дня. Средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных контрольной группы составила 22,7 ± 4 к/дня.

Таким образом, в группе больных, получавших споробактерин, при наличии декомпрессивной ЧЧХЦС, достоверно снизились показания к хирургическому лечению острого холецистита, сокращены сроки пребывания больных в круглосуточном стационаре.

Оценка значения ЧЧХЦС в комплексном лечении острого холецистита.

Исследование проведено среди больных, входящих в контрольную группу, разделенные на 1 и 2 подгруппы. Данным пациентам выполнена операция холецистэктомия после безуспешного консервативного лечения с применением антибиотиков. Первую подгруппу составили 73 больных (табл.6), у которых в процессе комплексного лечения наблюдалась отрицательная динамика или «застывшая» картина эхосимптомов острого холецистита в сочетании с клиническими, клинико-лабораторными и биохимическими показателями. Во второй подгруппе 37 пациентам, которым после неэффективной комплексной терапии на фоне ЧЧХЦС, операция холецистэктомия быт выполнена на 3—5 сутки.

Таблица 6.

Оперативные вмешательства, проведенные после неэффективной комплексной терапии на фоне применения антибиотиков

Вид оперативного вмешательства Группа наблюдения

Всего операций 1 подгруппа 2 подгруппа

традиционная холецистэктомия 37 25 12

холецистэктомия из минидоступа 50 33 17

лапароскопическая холецистэктомия 23 15 8

В том числе: + наружное дренирование желчных путей 63 41 22

В том числе: холецистэктомия + холедоходуоденонастомоз 9 5 6

Всего холецистэктомий 110 73 37*

*р <0,005 - статистическая достоверность показателей в группах сравнения.

Течение послеоперационного периода оценивалось на основании субъективных и объективных показателей, как и в предыдущих исследованиях. У пациентов второй подгруппы содержание мочевины снижалось более быстрыми темпами - на 3 - 7 сутки, чем в первой подгруппе (р<0,05). Как следствие имевшего места дренирования желчного пузыря (ЧЧХЦС), нормализация билирубина во второй подгруппе происходила в ранние сроки (на 2-10 сутки, р<0,001). Нормализация ЛИИ во второй подгруппе происходит с заметным отличием на 2 - 7 сутки после операции (р<0,05) (табл. 7). Показатель ИРО на 4-9 сутки также достоверно выше аналогичного критерия (р<0,05), чем в первой подгруппе и свидетельствует о более раннем восстановлении резистентности организма пациентов, оперированных после ЧЧХЦС. Уровень ИСЛК восстанавливался во второй подгруппе в ранние сроки с существенным отличием на 6 - 7 сутки (р<0,05).

Средние сроки лечения у пациентов с предварительной ЧЧХЦС и холецистэктомией был на 7,2±0,8 койко/дней меньше (р<0,01), чем у больных с холецистэктомией. То есть, отличия клинических проявлений, динамики лабораторных показателей в группах сравнения обусловлены ранее проводимым «щадящим» методом декомпрессии желчного пузыря (ЧЧХЦС).

В первой подгруппе умерло 4 пациента (1 пациент умер от инсульта, 1- от полиорганной недостаточности и 2 - от инфаркта миокарда и пневмонии), летальность составила 5,47 %. Во второй подгруппе больных один оперированный больной умер от прогрессировапия сердечно-сосудистой недостаточности. Летальность составила 2,7%.

В первой подгруппе умерло 4 пациента (1 пациент умер от инсульта, 1- от полиорганной недостаточности и 2 - от инфаркта миокарда и пневмонии), летальность составила 5,47 %. Во второй подгруппе больных один оперированный больной умер от прогрессировапия сердечно-сосудистой недостаточности. Летальность составила 2,7%.

Таблица 7.

Сравнительный анализ динамики показателей ЛИИ, ИРО и ИСЛК при комплексной, традиционной терапии острого холецистита (М±т)

Показатели Группы больных Сроки наблюдения, сутки

1 2-3 4-5 6-7 .8-9 10-13

Лейкоцитарный индекс интоксикации 1подгруппа (п=73) 3,97± 0,4 5,78 ± 0,27 5,54 ± 0,4 4,63 ±, ,, 0,48 3,04 ±. 0,34 ■ 2,3± . 1,2

2 подгруппа (п=37) 4,2± 0,5 4,39 ± 0,4 ** 4,45 ± 0,19 * 3,59± 0,07 * 2,53 ± 0,09 2,17± 0.18

Индекс резистентности организма 1 подгруппа (»-73) 53,2± 3,9 48,24± 8,7 47,41 ± 3,31 66,12± 2,32 97,1± 11,7 36,53± 5,9

2 подгруппа (п=37) 52,67± 3,1 -н Я « 61,58± 6,1* 79,93± 5,73* 128,5± 6,4* 73,4± 17,6

Индекс сдвига лейкоцитов крови 1подгруппа (п=73) 4,3 8± 0,41 4,41 ± 0,52 4,47± 0,35 3,64± 0,3 2,914 0,29 3,1 ± 0,27

2 подгруппа (п=37) 4,12 ± 0,62 4,27± 0,31 3,97± 0,86 2,91± 0,1* ■ 2,54±' 0,15 '2,57 ± 0,16

*р<0,05, **р<0,01- степень статистической достоверности различий в подгруппах

ВЫВОДЫ

1. Клиническое применение препарата споробакгерина в комплексном лечении острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста.,, оказывает выраженное положительное влияние на течение воспалительного процесса в желчном пузыре, обеспечивает раннее снижение эндогоксикоза (лейкоцитарный, индекс интоксикации достигает физиологический уровень на 8-9 сутки, индекс резистентности организма восстанавливается на 2-3 сутки, индекс сдвига лейкоцитов крови - на 4-5 сутки), снижает в 3,1 раза процент послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания в круглосуточном, стационаре на 5,9±1,0 койко / дней, что в итоге обеспечивает более эффективное лечение в сравнении с антибиотикотерапией.

2. Комплексное лечение острого холецистита, включающее споробактерин и декомпрессию желчного пузыря посредством чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым контролем является высокоэффективным лечебным методом у больных пожилого и старческого возраста, достоверно снижает показания к оперативному лечению с 31,3% до 15,5%. Применение декомпрессии в группе пациентов, получающих антибиотики, уменьшает летальность с 5,47% до 2,7%, сокращает сроки пребывания в круглосуточном стационаре на 7,2±0,8 койко/ дней.

3. Сравнительное цитологическое исследование отпечатков слизистой стенки желчного пузыря в ходе комплексного лечения острого холецистита позволяет выделить морфологические отличия при применении споробактерина по сравнению с антибиотиками: активность фагоцитоза, регенерация лимфоцитов, моноцитов, полибластов, макрофагов и фибробластов в стенке желчного пузыря повышаются в 1,1-1,3 раза на 3-8 сутки лечения.

4. Пероральное применение споробактерина хорошо переносится больными пожилого и старческого возраста, не вызывает каких-либо осложнений.

Практические рекомендации

1. Выбор тактики лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста должен осуществляться дифференцировано с учетом клинической картины заболевания, оценки течения воспалительного процесса и эндотоксикоза, резистентности и реактивности организма больных с помощью критериев: лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса резистентности организма, индекса сдвига лейкоцитов крови, а также ультразвуковых исследований в режиме реального времени.

2. Устранение внутрипузырной гипертензии желчного пузыря путем выполнения чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым контролем является высокоэффективным способом повышения концентрации антибактериального препарата в стенке желчного пузыря и позволяет осуществить новый способ контроля течения воспалительного процесса посредством исследования цитологических отпечатков с внутренней стенки желчного пузыря.

3. Применение перорально споробактерина в составе комплексной терапии острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста через 6 часов по 15 капель (5 млрд. микробных тел) с первого дня лечения и последующие 5-6 суток по 15 млрд. микробных тел в сутки подавляет развитие хирургической инфекции, сокращает сроки лечения и частоту гнойно-воспалительных осложнений при хирургических вмешательствах.

4. Полученные результаты могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах хирургии, а также при написании учебных пособий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Никонов П.В. Значение ультразвуковой диагностики в выборе тактики лечения острого холецистита // Актуальные проблемы хирургии: Сб. научных трудов, посвященный 10 - летию кафедры ФУВа ОГМА.- Оренбург, 1997. С. 51-52.

2. Никонов П.В. Острый холецистит как проблема гериатрической хирургии И Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения: Сб. научных работ областной конференции хирургов (28 мая 2004г). - Оренбург, 2004. - С. 135-138

3. Никонов П.В. Малоинвазивные технологии при оперативном лечении больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом // Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения: Сб. научных работ областной конференции хирургов (28 мая 2004г.). - Оренбург, 2004. - С. 130-134.

4. Никонов П.В. Эпидемиология желчнокаменной болезни в г. Новотроицке Оренбургской области У/ Актуальные проблемы хирургии: материалы V межобластной научно-практической конференции хирургов. - Казань. - 2005 - С.79-83.

5. Слепых Н.И., Никонов П.В. Заболеваемость острым холециститом и прогноз до 2010 года (по Оренбургской области) // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. трудов VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско -Уральского военного округа. - Оренбург, 2005. - Т. 1.- С..273-276.

6. Никонов П.В., Слепых Н.И. Результаты лечения больных острым холециститом в пожилом и старческом возрасте с комплексным применением малоинвазивных и эндоскопических технологий // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. трудов VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург, 2005. - Т. 2,- С.369-372.

7. Никонов П.В., Слепых Н.И. Контрольно-динамическое УЗИ воспалительных изменений в желчном пузыре при холецистостомии у лиц пожилого и старческого возраста /.' Хирургия минидосгупа материалы Уральской межрегиональной научно ■практической конференции. - Екатеринбург, 2005. - С. 17.

8. Н.И.Слепых, П.В.Никонов Желчнокаменная болезнь и еб осложнения. Эпидемиология, вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения И Последипломная подготовка специалистов здравоохранения первичного звена: сборник материалов заседания Координационного Совета 1 по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию ПФО и лекций Сотрудников ФППС ОрГМА. - Оренбург, 2006,-С.317-330.

9. Никонов П.В., Слепых НИ., Никонова Е.А., Пятков A.A. Оценка степени эндотоксикоза и резистентности организма у пожилых больных с осложнениями желчнокаменной болезни Н Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. материалов VII Всероссийской научно-практической конференции' врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург.- 2006. - Т. 2.- С.547-552.'

10. Никонов П.В., Никонова Е.А. Роль ультрасоноскопии з диагностике и выборе способа лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы гепатологии: матер, межрегиональной науч.'-пракг. конф., посбящ. 75-летию со дня рожд. заслуж. деятеля науки РФ, Лауреата гос. премии РФ, чл-кор. РАМН, проф. В.А. >Куравлева.-Вягский мед. вести..- Киров, 2006.-2.-С. 52-53.

11. Никонов П.В., Никонова Е.А. Холгцнсюстомкя под контролем УЗИ - как метод лечения воспалительных заболеваний желчного пузыря у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы гепатологии: матер, межрегион, науч -практ. конф., посвящ. 75-летию со дня рожд. заслуж. деятеля науки РФ, Лауреата гос. премии РФ, чл-кор. РАМН. проф. В.А. Журавлева.-Вятский мед. вестн..- Киров, 2006,-2.-С. 98-99.

12. Никонов П.В., Никонова Е.А. Эхографические критерии в комплексном определении показаний к холецистостомии у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика, М, 2006; 3: с 143.

13. П.В. Никонов, Е.А Никонова, Н.И. Слепых. Применение споробактерина в лечении больных острым холециститом у лиц пожилого и старческого возраста. // «Ошибки, опасное™ и осложнения в хирургии»: Сб. докл. VI научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей. Бугуруслан, 26апреля 2006г.- Казань: ЗАО «Новое знание», 2007.-] 84с. (84-88).

14. Н.И.Слепых, П.В.Никоиов Желчнокаменная болезнь и её осложнения. Эпидемиология, вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения. // Избранные вопросы врачебной практики: Сб. методич. трудов и лекций сотрудников ФППС ОрГМА для врачей первичного звена здравоохр,- Оренбург, 2007,- С. 346-356.

15. Н.И.Слепых, П.В.Никонов, Е.А.Никонова Профилактика гнойно-воспалителькых осложнений в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: матер. V научно-практ конф. - Москва, 5-6 апрели 2007г. - М.: ГЕОС, 2007. - С.40.

16. Никонов П.В. Эпидемиология желчнокаменной болезни в г. Новотроицке Оренбургской области // Актуальные вопросы хирургии: Материалы VII межобластной научно-практической конференции хирургов - Казань, 2008 - С.130-136.

17. Никонов П.В., Слепых Н.И. Оптимизация лечения острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии - 2008,- 5.- С. 71-75.

Информационное письмо

Пункция и дренирование желчного пузыря под ультразвуковым контролем при остром

холецистите у больных пожилого и старческого возраста от 03.09.2008г.

Рационализаторские предложения по теме диссертации.

1. Никонов П.В. Метод определения регрессии воспалительного процесса в стенке желчного пузыря на фоне декомпрессивной чрескожной чреспеченочной холецистостомии (Удостоверение ОрГМА на рационализаторское предложение № 1352 от 11.09.2008т).

2. Никонов П.В. Способ прогнозирования воспалительного процесса в стенке желчного пузыря при остром холецистите (Удостоверение ОрГМА на рационализаторское предложение № 1351от 11.09.2008г).

3. Никонов П.В., Слепых Н.И. Способ извлечения материала дня цитологического исследования (Удостоверение ОрГМА на рационализаторское предложение № 1339 от 01.03.2007г).

4. Никонов П.В., Слепых Н.И., Калужина Е.В. Цитограмма отпечатка слизистой оболочки при остром воспалении желчного пузыря (Удостоверение ОрГМА на рационализаторское предложение № 1338 от01.03.2007г).

Лицензия № JIP020716 от 02.11.98.

Подписано в печать 14.01.2009 г. Формат 60x84 '/16. Бумага писчая. Усл. печ. листов 1,0. Тираж 100. Заказ 2.

ИПКГОУОГУ 460018, г. Оренбург, ГСП, пр. Победы, 13, Государственное образовательное учреждение «Оренбургский государственный университет»

Актуальность исследования

Проблема лечения острого холецистита является одной из наиболее актуальных в современной хирургии, в связи с увеличением распространенности данной патологии, неудовлетворительными результатами лечения и значительными экономическими потерями (Майстренко Н.А. и соавт., 2002; Совцов С.А., 2002; Ермолов А.С. и соавт., 2006; Прудков М.И., 2006; Уханов А.П. и соавт., 2008; Watters J.M. et al., 1996).

Трудности лечения объясняются увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих заболеваний многих органов и систем в стадии суб- и декомпенсации (Красильников Д.М. и соавт., 2002; Лещенко И.Г., Полозков А.С., 2002; Малкова О.Г., 2002; Ходаков В.В., 2003; Бородач В.А., Бородач А.В., 2005), особенностями течения заболевания, обусловленными возрастными изменениями организма, снижением компенсаторных и резервных возможностей, отсутствием единых взглядов в выборе адекватной хирургической тактики (Ковалев А.И. и соавт., 2002; Козлов В.А. и соавт., 2002; Сажин В.П. и соавт., 2002; Брискин Б.С. и соавт., 2007; Абакумов М.М., 2007; Уханов А.П. и соавт., 2008; Wick G., Grubeck-Loebenstein В., 1997).

Послеоперационная летальность при остром холецистите, несмотря на очевидные успехи в диагностике, широкое внедрение минимально травматических хирургических технологий, применение современных антибактериальных препаратов, у данной категории пациентов достигает 12,5 - 20%, а у лиц старше 80 лет - 60% (Затевахин И.И. и соавт., 2000; Брискин Б.С., Ломидзе О.В., 2005; Сандаков П.Я. и соавт., 2005; Уханов А.П. и соавт., 2008; Sokmen S. et al., 2001).

Недостаточная эффективность антибактериальной терапии, используемая в комплексном лечении больных острым холециститом, нередко обусловлена обнаруживаемыми антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов, изменяющейся фармакокинетикой антибактериальных препаратов, низкой их биодоступностью в очаги инфекции, внутриклеточной персистенцией микроорганизмов, затрудняющих их элиминацию (Навашин С.М., 1984; Бухарин О.В., 1999). Под влиянием антибактериальной терапии снижается колонизационная резистентность, усугубляется или развиваются явления дисбактериоза. Антибиотики обладают рядом побочных эффектов, токсическим воздействием на печень, почки, развитием аллергических реакций, возникновением антибиотико-ассоциированных колитов (Белобородов В.Б., 2003).

В Оренбургской медицинской академии разработан новый бактериальный препарат споробактерин, представляющий собой живую культуру штамма Bacillus subtilis 534 (депонированного во Всесоюзной коллекции микроорганизмов под номером В 1666 Дм), эффективность которого в лечении хирургических инфекций доказана работами Третьякова А.А. (1998), Есипова В.К. (1999), Тарасенко B.C. (2000), Слепых Н.И. (2002), Никитенко В.И. и соавт. (2003). Установлено, что бактерии входящие в состав биопрепарата, способны проникать через неповрежденные слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта в кровь, лимфу и очаг повреждения (явление бактериальной транслокации). Продуцируя активные биологические вещества (антибиотик широкого спектра действия и иммуномодулятор) оказывают противомикробное, противовоспалительное (за счет выработки антител, повышающих активность фагоцитоза) и умеренное противоаллергическое действие.

Лечебный эффект споробактерина при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста не изучался.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста путем применения живого бактериального препарата (споробактерина).

Задачи исследования

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить лечебную эффективность споробактерина у лиц преклонного возраста при комплексном консервативном лечении, перенесших деком-прессивную холецистостомию и холецистэктомию при остром холецистите.

2. Сопоставить клиническую эффективность споробактерина и антибиотиков у изучаемых больных в послеоперационном периоде.

3. Провести сравнительный анализ динамики цитологических показателей стенки желчного пузыря у больных с декомпрессивной холецистостомой на фоне лечения споробактерином и традиционными антибиотиками.

Научная новизна исследования

По результатам комплексного клинического, бактериологического и цитологического исследований впервые научно обосновано применение живого бактериального препарата у пациентов пожилого и старческого возраста при остром холецистите.

Применение живого бактериального препарата споробактерина жидкого показало его эффективность в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. По своей антибактериальной активности он не уступает антибиотикам, при этом не вызывает нежелательных побочных реакций.

Выявлена высокая информативность лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), индекса резистентности организма (ИРО) и индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) в оценке воспалительного процесса, эндотоксикоза, резистентиости и реактивности организма у пациентов с острым холециститом пожилого и старческого возраста.

Наибольшая эффективность лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста достигается при применении споробактерина и чрескожпой чреспеченочной холецистостомии (ЧЧХЦС) под ультразвуковым контролем.

Научно - практическое значение работы I

Применение пробиотика споробактерина жидкого уменьшает частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, сокращает время стационарного лечения - при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Показано, что использование данного препарата в комплексном лечении способствует ранней ликвидации проявлений интоксикации и нормализации ряда показателей эндотоксикоза, резистентности и реактивности организма.

Показано, что использование споробактерина и декомпрессия желчного пузыря посредством чрескожной чреспеченочной холецистостомы под ультразвуковым контролем снижают показания к оперативному лечению при остром холецистите данной категории больных.

Исследование цитограмм, полученных прижизненно с отпечатков слизистой желчного пузыря, позволяет контролировать эффективность лечения острого холецистита и, соответственно, повысить знания врачей хирургов в области цитологической характеристики динамики воспалительного процесса в стенке желчного пузыря.

Основные положения, выносимые на защиту

Назначение лекарственного препарата споробактерина жидкого является эффективным методом лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. При применении этого пробиотика в комплексной терапии, по сравнению с антибиотикотерапией, реже возникают послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения после холецистостомии и холецистэктомии, сокращаются сроки стационарного лечения. Наряду с этим, пробиотик способствует коррекции ряда показателей эндотоксикоза, резистентности и реактивности организма, не дает побочных реакций и осложнений при его пероральном применении.

Декомпрессия желчного пузыря путем чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым контролем и лечение споробактерином снижают показания, к хирургическому лечению острого холецистита и летальность, сокращают сроки стационарного лечения.

Внедрение в практику

Практическая ценность исследования подтверждается внедрением результатов и использованием сформулированных предложений в практику хирургических отделений муниципальной городской больницы №1 г. Ново-троицка Оренбургской области и муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Оренбурга.

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии факультета последипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации представлены и обсуждены на региональных и межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Оренбург -2004, 2005, 2006, 2008; Бугуруслан - 2004, 2006, 2007; Екатеринбург - 2005; Киров - 2006; Москва - 2007) и I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006). Результаты исследований отражены в 17 печатных статьях, 4 рационализаторских предложениях. Подготовлено информационное письмо для распространения и внедрения полученных результатов в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Оренбургской области.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования и главы собственных исследований, состоящей из трех разделов, заключения, выводов, практических предложений и списка литературы, включающего 251 источник, в том числе 173 работы на русском и 78 - на иностранном языках.

выводы

1. Клиническое применение препарата споробактерина в комплексном лечении острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста оказывает выраженное положительное влияние на течение воспалительного процесса в желчном пузыре, обеспечивает раннее снижение эндотоксикоза (лейкоцитарный индекс интоксикации достигает физиологический уровень на 8-9 сутки, индекс резистентности организма восстанавливается на 2-3 сутки, индекс сдвига лейкоцитов крови - на 4-5 сутки), снижает в 3,1 раза процент послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания в круглосуточном стационаре на 5,9±1,0 койко/дней, что в итоге обеспечивает более эффективное лечение в сравнении с антибиотикотерапией.

2. Комплексное лечение острого холецистита, включающее споробак-терин и декомпрессию желчного пузыря посредством ЧЧХЦС под УЗ-контролем является высокоэффективным лечебным методом у больных пожилого и старческого возраста, достоверно снижает показания к оперативному лечению с 31,3% до 15,5%. Применение декомпрессии в группе пациентов, получающих антибиотики, уменьшает летальность с 5,47% до 2,7%, сокращает сроки пребывания в круглосуточном стационаре на 7,2±0,8 койко/дня.

3. Сравнительное цитологическое исследование отпечатков слизистой стенки желчного пузыря в ходе комплексного лечения острого холецистита позволяет выделить морфологические отличия при применении споробактерина по сравнению с антибиотиками: активность фагоцитоза, количество лимфоцитов, моноцитов, полибластов, макрофагов и фибробластов в стенке желчного пузыря повышаются в 1,1-1,3 раза на 3-8 сутки лечения.

4. Пероральное применение споробактерина хорошо переносится больными пожилого и старческого возраста, не вызывает каких-либо осложнений.

Практические рекомендации

1. Применение перорально споробактерина в составе комплексной терапии острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста через 6 часов по 15 капель (5 млрд. микробных тел) с первого дня лечения и в последующие 5-6 суток по 15 млрд. микробных тел в сутки подавляет развитие хирургической инфекции, сокращает частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и сроки стационарного лечения. Использование данного препарата в комплексном лечении способствует ранней ликвидации явлений интоксикации и нормализации ряда показателей эндотоксикоза, резистентности и реактивности организма.

2. Выбор тактики лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста должен осуществляться дифференцировано с учетом клинической картины заболевания, оценки течения воспалительного процесса и эндотоксикоза, резистентности и реактивности организма больных с помощью критериев: лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса резистентности организма, индекса сдвига лейкоцитов крови, а также ультразвуковых исследований в режиме реального времени

3. Устранение внутрипузырной гипертензии желчного пузыря путем выполнения чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым контролем снижает показания к оперативному лечению при остром холецистите данной категории больных, является высокоэффективным способом повышения концентрации антибактериального препарата в стенке желчного пузыря и позволяет осуществить новый способ контроля течения воспалительного процесса посредством исследования цитологических отпечатков с внутренней поверхности стенки желчного пузыря.

4. Исследование цитограмм, полученных прижизненно с отпечатков слизистой желчного пузыря, позволяет контролировать эффективность лечения острого холецистита и, соответственно, повысить знания врачей хирургов в области цитологической характеристики динамики воспалительного процесса в стенке желчного пузыря.