Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение спиртового раствора бакелито-фенольной смолы для профилактики кровотечений после эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка

На правах рукописи

БАРЫШНИКОВ Евгений Сергеевич

ПРИМЕНЕНИЕ СПИРТОВОГО РАСТВОРА

БАКЕЛИТО-ФЕНОЛЬНОЙ СМОЛЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

404««-— 1 9 МАЙ 2011

Иркутск-2011

4847264

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Белоногое Александр Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Корнилов Николай Геннадьевич

кандидат медицинских наук, доцент

Соботович Владимир Филиппович

Ведущая организация:

ГОУДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

совета по защите диссертаций Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Защита состоится «_»

2011 г. в_час. на заседании

Автореферат разослан «_»

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Развитие эндоскопической техники в последние годы позволило значительно чаще диагностировать предраковые заболевания желудка, что является одним из факторов, способствующих успешному их лечению. Тем не менее, проблема лечения рака желудка остается одной из важных и не теряет своей актуальности. Рак желудка продолжает занимать одно из лидирующих мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России (Чиссов В.И. с соавт., 2010).

Успехи современных эндоскопических методов ранней диагностики рака желудка открывают возможности для использования малоинвазивных вариантов лечения (Хвастунов P.A. с соавт., 2007). Эндоскопические и лапароскопические вмешательства менее травматичны, обладают хорошим косметическим эффектом, для них менее выражен послеоперационный болевой синдром, они имеют короткий восстановительный период, небольшой срок пребывания в клинике и, безусловно, более предпочтительны для пациента.

За последнее десятилетие малоинвазивные эндоскопические способы лечения заняли ведущее место не только в диагностике, но и в лечении различных заболеваний желудка (Чхиквадзе В.Д. 2005; Muto М., 2005). Этому способствовало накопление опыта и применение новых инструментов и аппаратуры. В настоящее время эндоскопические операции нашли широкое применение при доброкачественной патологии желудка и РРЖ (Важенин A.B. с соавт., 2000; Соколов В.В. с соавт., 2000; Скоропад В.Ю. с соавт., 2005). В то же время остаются недостаточно освещенными в литературе эндоскопические операции, направленные на профилактику и устранение различных осложнений после использования традиционных способов эндоскопической резекции слизистой желудка (Liu R. et al., 2005).

Учитывая большую научно-практическую значимость этой проблемы, в работе решаются задачи разработки новых эндоскопических методов лечения полипов желудка и РРЖ, с помощью которых можно избежать осложнений в виде кровотечения или перфорации органа.

Цель исследования

Разработка и апробация метода эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка, позволяющего предупредить развитие кровотечений и перфорации стенки желудка в момент эндоскопической мукозэктомии, а также реализация возможности удаления единым блоком эпителиальных опухолей желудка.

Задачи:

1. Составить композицию спиртового раствора БФС для эндоскопической хирургии.

2. Изучить механизмы гемостаза и диэлектрические свойства предлагаемого композита.

3. Разработать технику эндоскопического введения спиртового раствора БФС в подслизистый слой желудка.

4. Разработать технику эндоскопической резекции слизистой желудка с использованием спиртового раствора БФС.

5. Провести анализ эффективности предлагаемого способа удаления опухолей желудка путем сопоставления с группами клинического сравнения.

Научная новизна работы:

1. Предложена новая методика эндоскопического вмешательства, позволяющая предотвратить развитие кровотечений и перфорации желудка, а также осуществлять резекцию опухолей единым блоком и проводить операции на новообразованиях больших размеров.

2. На основании результатов электрохимического исследования свойств крови человека доказано, что жидкость спиртового раствора БФС, используемая для протрузирования пораженного участка, способна в складках слизистой желудка сформировать гелевую пломбу, выполняющую роль разделительной пленки между слоями стенки желудка.

3. Выявлено, что применяемое вещество является нетоксичным полимером, который в зоне повышенной влажности желудка растворяется в воде, приобретая при этом плотную гелеобразную консистенцию, и увеличивается в объеме. Пораженная часть слизистой оболочки при этом приподнимает опухоль и образует удобную форму для резекции.

4. Установлено, что взаимодействие этанола с жидкой фазой БФС приводит к образованию раствора, который эффективно всасывается слизистой желудка, с образованием твердого геля. Последующая резекция электропетлей проходит по зоне твердотельного полимера, практически не травмируя зону язвенного дефекта, на поверхности которого формируется защитная «гелео-бразная пломба».

5. Получены новые результаты экспериментальных исследований, свидетельствующие о том, что образование «гелеобразной пломбы» защищает язвенные дефекты от агрессивной среды желудка в течение всего времени заживления.

Внедрение в практику

В полном объеме результаты исследования внедрены в работу эндоскопического отделения Иркутского областного онкологического диспансера. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии с курсом онкологии Иркутского государственного медицинского университета, кафедры хирургии и кафедры онкологии Иркутского государ-

ственного института усовершенствования врачей, при подготовке врачей во время специализации по хирургии, эндоскопии и онкологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методика эндоскопического вмешательства, направленная на предотвращение развития кровотечений не только в процессе проведения эндохирур-гической операции, но и в послеоперационном периоде.

2. Методика проведения эндохирургической резекции желудка с применением спиртового раствора бакелито-фенольной смолы, позволяющая производить иссечения опухолей больших размеров и единым блоком.

3. Результаты клинических исследований, подтверждающие, что введение в подслизистый слой спиртового раствора бакелито-фенольной смолы, являющегося диэлектриком, предохраняет мышечный слой стенки желудка от воздействия электрического тока, протекающего по электропетле.

4. Результаты клинических испытаний, доказывающие, что образованная спиртовым раствором бакелито-фенольной смолы «гелеобразная пломба» способствует приданию пораженной части слизистой оболочки желудка формы, удобной для резекции электропетлей, и предохраняет язвенные дефекты слизистой оболочки желудка от его агрессивной среды.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2007,2010); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии и эндохирургии» (Иркутск, 2008,2009); Научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» (Москва, 2009); Всероссийской молодежной конференции по физике полупроводников и наноструктур, полупроводниковой опто- и наноэлектронике (Санкт-Петербург, 2009); Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины» (Ростов-на-Дону, 2009). Опубликованы методические рекомендации «Предупреждение и лечение ятрогенных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка» (соавторы -В.Г. Лалетин, A.B. Белоногов), «Применение спиртового раствора цианокрила для предупреждения кровотечений при эндоскопических вмешательствах на слизистой желудка» (соавторы - В.Г. Лалетин, A.B. Белоногов).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из которых 8 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получено 2 патента РФ на изобретение, в 2011 году подана заявка на патент.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 132 страницах, иллюстрирован 18 таблицами и 18 рисунками. Библиография включает 180 источников, из них 93 отечественных и 87 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертации; сформулированы цель и задачи исследования; отмечены научная новизна и практическая значимость полученных результатов; изложены основные положения, выносимые на защиту; представлен краткий обзор структуры диссертации.

В первой главе обсуждается современное состояние проблемы в эндоскопическом лечении эпителиальных опухолей желудка. Актуальность работы обусловлена высокой частотой кровотечений после эндоскопической полипэктомии и отсутствием надежных способов гемостаза, кроме хирургических. Частота неостановленных кровотечений при резекции слизистой и удалении полипов размерами до 2 см составляет 6 %, при увеличении их основания - достигает 17 %.

Во второй главе представлена общая характеристика клинического материала. За 2007-2009 гг. в Иркутском областном онкологическом диспансере наблюдались 239 пациентов с полипами желудка и 48 - с карциноидами и РРЖ, всего 287 пациентов (рис. 1). Критериями включения в исследование являлись: полипы желудка на широком основании более 2 см; карциноиды, высокодиф-ференцированные и умеренно дифференцированные аденокарциномы с размером основания опухоли до 2 см, для приподнятого подтипа рака - в пределах слизистого слоя; углубленный подтип рака с размером опухоли менее 1 см и с опухолевой инвазией в пределах слизистой оболочки. К критериям исключения отнеслись: полипы желудка с основанием менее 2 см; варианты раннего рака с низкой дифференцировкой и наличием перстневидных клеток; РРЖ у людей моложе 40 лет; наличие некорригируемой сопутствующей патологии. В исследование включено 165 больных с эпителиальными опухолями желудка, оперированных с помощью эндоскопических методов. В зависимости от характера заболевания они разделены на две основные группы. Первая группа А (основная) включала 72 больных с полипами желудка, карциноидами и ранним раком. В этой группе больных профилактика кровотечений проводилась БФС по разработанной методике. Пациенты, имеющие полипы желудка с диаметром основания более 2 см, поступившие в начальный период нашего исследования (2007 г.), были оперированы электропетлей по традиционной методике без применения БФС и составили контрольную подгруппу В1. Сюда же вошли пациенты, не давшие согласия на применение БФС в качестве профилактики, но согласившиеся в разные периоды нашей работы на выполнение методики ЭРС. Подгруппу В2 составили пациенты РРЖ, которым очаг удалялся методом 6

ЕББ без применения БФС. Всего в исследование включено 130 пациентов с полипами желудка, из них 44 мужчины и 86 женщин. Из 35 больных ранним раком желудка было 17 мужчин и 18 женщин. Средний возраст больных полипами желудка составил 62 года, больных ранним раком желудка - 68 лет.

Рис. 1. Схема исследования больных эпителиальными опухолями желудка.

Техника проведения операции с БФС заключается в следующем: во время фиброгастроскопии определяется расположение патологического очага (рис. 2а). После этого вокруг опухоли производится введение спиртового раствора БФС в

подсяизистый слой, отступая от краев опухоли на 0,5 см (рис. 26). При ее введении происходит расслоение слизистого и подслизистого слоев. Положение слизистой из исходного I типа, переходит во II тип. В этот момент происходит сдавление сосудов введенным веществом, и создается форма, удобная для проведения резекции. На слизистую в пределах здоровых тканей накидывается электропетля, производится формирование ножки на петле, что в дальнейшем определяет зону локального воздействия на слизистый и подслизистый слои желудка (рис. 2в). После отсечения участка слизистой образуется язвенный дефект, на поверхности которого определяется «электростатическая пломба» светло-серого цвета.

Рис. 2. Схема ЭРС желудка с опухолью', а - схема слизистой желудка с опухолью; б - этап введения спиртового раствора бакелито-фенольной смолы через эндоскоп иглой; в - этап резекции слизистой с опухолью электропетлей; г - формирование спиртовым раствором бакелито-фенольной смолы «пломбы» на поверхности стенки желудка после удаления слизистой с опухолью; 1 - слизистый слой; 2 - подслизистый слой; 3 - мышечный слой; 4 - серозный слой; 5 - опухоль на слизистой желудка; 6 - 5% спиртовый раствор бакелито-фенольной смолы; 7 - эндоскоп; 8 - эндоскопическая петля; 9 - оставшаяся часть твердоподобного спиртового раствора бакелито-фенольной смолы; 10 - удаленная опухоль со спиртовым раствором бакелито-фенольной смолы внутри (макропрепарат); кровеносные сосуды подслизистого слоя изображены в виде вертикальных линий.

Образовавшаяся на поверхности гелеобразная «пломба» защищает язвенный дефект слизистой от экзогенного воздействия в просвете желудка (рис. 2г). Макропрепарат удаляется из просвета желудка эндоскопическими инструментами вместе с аппаратом. Далее материал фиксируется и исследуется по стандартным методикам.

В третьей главе представлена характеристика клинического материала в сравниваемых группах, где пациенты разделены в зависимости от способов лечения. В первой группе А (основной) было 72 (43,6 %) больных с полипами желудка, карциноидами и ранним раком. В этой группе больных профилактика кровотечений проводилась спиртовым раствором БФС.

Группа В - группа сравнения - представлена 93 (56,4 %) пациентами, которым лечение проведено традиционными эндоскопическими способами с применением электропетли. Группа В была разделена на две подгруппы. В подгруппу В1 вошли 74 пациента, которым лечение проведено эндоскопическими комбинированными способами (ЭКС) для достижения гемостаза. В случаях неэффективности последних лечение было завершено малоинва-зивными хирургическими способами, им выполнялись лапароскопические атипичные резекции желудка и трансгастральные методики для остановки кровотечения. В подгруппу В2 вошли больные, которым лечение проведено эндоскопическими способами - выполнялась эндоскопическая подслизистая диссекция (Е8Б) у 19 пациентов.

Основной нозологией в исследуемых группах были полипы (130 (78,8 %) случаев) и рак желудка первой стадии (35 (21,2 %) случаев). В таблице 1 показано распределение больных в основной и группе сравнения в зависимости от характера заболевания. Как видно из таблицы, применялось три метода лечения.

С профилактическим введением БФС (основная группа А) операция выполнена у 72 пациентов. В этой группе интраоперационные кровотечения возникли у 3 больных: у 2 - диффузные, у 1 - венозное. Во всех случаях гемостаз достигнут дополнительным введением БФС в область источника кровотечения. Резекция слизистой желудка без профилактики осложнений (контрольная группа В1) проведена у 74 пациентов. Как видно из таблицы, увеличение числа кровотечений в этой группе напрямую зависит от увеличения диаметра резецируемой слизистой и типа полипов. При размерах опухоли более 2,0 см частота кровотечений значительно увеличивается, в трех случаях для окончательного гемостаза пришлось прибегнуть к хирургическим способам. Двум пациентам была выполнена лапароскопическая атипичная резекция желудка и одному-трансгастральная резекция. Эндоскопическая диссекция в подсли-зистом слое (контрольная группа В2) выполнена 19 больным. Все пациенты в этой группе получили лечение по поводу РРЖ. Из них кровотечения возникли у 4 пациентов, 2 оперированы традиционными хирургическими способами по поводу перфорации органа.

Таблица 1

Количество осложнений (кровотечений и перфорации стенки желудка) в группах сравнения в зависимости от размеров основания удаленных опухолей, их типов и способов лечения

Способ лечения Тип полипа, РРЖ Диаметр основания опухолей (см) Число осложнений (%). Коэффициент корреляции Спирмена

число, и <2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0 5,0-6,0

I -(РРЖ-Иа-Ь) 20 9 4-3 2 5 -

Группа А (л = 72), II- (РРЖ-1) 18 4 2 7/1 4 1

ЭРС III 19 - 5 9 4 1/1 3 (4,2 %);

IV 15 - 3 5 4/1 3 /-=0,7

Итого (п = 72), полипы и РРЖ (%) 13 14 23 17 5

18,1 19,5 31,9 23,6 6,9

Подгруппа В1 (л = 74), ЭКС 1 20 - 7/1 8/2 5/1 -

II 22 - 8 9-1* 4/1 1/1

III 16 - 7/1 5 3-1* 1

IV 16 - 3 10/2 2 1-1*

Группа В Итого (п = 74), полипы (%) - 25 32 14 3

(л = 93) - 33,8 43,2 18,9 4,1 14(15,1 %) 2 (2,2 %)** Л =0,8

Подгруппа В2 (л = 19), ЕБО РРЖ-1 12 7/1 3/1 1-1" 1 -

РРЖ-11а 1 - - 1 - -

РРЖ-11Ь 1 . 1 - - - -

РРЖ-Нс - III 5 2 3-1" - - -

Итого (п = 19), РРЖ (%) 10 6 2 1 -

52,6 31,6 10,5 5,3 -

Всего (л = 165) (%) 23 45 57 32 8 19

13,9 27,3 34,6 19,4 4,8 11,5

Примечание: * - применение хирургических методик при кровотечении; /... - число кровотечений остановленных лазерным способом;....... - ранний рак и карциноидные опухоли; ** - перфорация.

В четвертой главе представлены стендовые исследования. В результате проведенных операций было выявлено, что БФС практически полностью исключает развитие кровотечений. Для объяснения этого факта потребовалось проведение дополнительных электрохимических экспериментов, позволяющих доказать, что кровь характеризуется наличием электретных свойств и имеет среди свободной воды в плазме связанную воду. На базе кафедры общей физики Иркутского государственного университета (декан физического факультета -доктор физико-математических наук, профессор Ю.В. Агафонов) была собрана экспериментальная установка (рис. 3), с помощью которой по запатентованному нами методу производилась регистрация термостимулированных токов в крови. В настоящее время этот метод исследования структурных особенностей крови является одним из наиболее информативных.

Рис. 3. Схема экспериментальной установки для регистрации термостимулированных токов в крови человека.

Изучаемые образцы 1 помещались в специально сконструированную ячейку 2, представляющую собой плоский конденсатор объемом 0,12 х 10~6 м3 с двумя алюминиевыми электродами, обработанными этиловым спиртом. Один из электродов дополнительно покрывался тонкой фторопластовой пленкой 3 с высоким омическим сопротивлением. На протяжении всех измерений ячейка находилась в термостате 4. Термограммы исследуемых токов проб крови определенной группы при нормальном самочувствии доноров были идентичны в пределах погрешностей измерительных приборов. Интервал времени между взятием пробы крови и началом измерений не превышал 3 минут. Далее образец венозной крови медленно нагревался. С использованием приборов 5 и 6 в экспериментальной установке на компьютере отслеживались термостимулированные токи без подачи внешнего напряжения на электроды ячейки.

Экспериментальная регистрация токов свидетельствует о том, что в исследуемой органической системе есть электрическая энергия, свободные электретные ионы и каналы ионной проводимости. В низкотемпературной об-

ласти (20-70 °С) обнаруженные доминирующие максимумы при 35 °С и 65 °С свидетельствуют о наличии в крови человека электретных свойств и свойств связанной воды, благодаря которым даны объяснения механизма остановки кровотечения при ЭРС. В работе доказано, что спиртовой раствор БФС является полярным диэлектриком, диэлектрическая поляризация в жидкой фазе которого составляет 120 единиц, а в твердой-58 единиц (рис. 4). Этот факт доказывает, что рассматриваемый диэлектрик не пропускает ток в глубоколежащие слои ткани, а на поверхности БФС располагаются электрические заряды.

8,ед.

Рис. 4. Временной ход действительной части диэлектрической поляризации спиртового раствора бакелито-фенольной смолы при его переходе из жидкого состояния в твердоподобное.

На межфазных границах активного спиртового раствора БФС его поверхностные заряды взаимодействуют с молекулами воды, жестко их ориентируют и изменяют структуру молекул водной компоненты крови в первых монослоях плазмы, при этом формируется связанная вода, молекулы которой ориентируются электрическим полем зарядов расположенных на активной твердой поверхности БФС.

На рисунке 5 представлена схема расположения связанной воды, молекулы которой ориентируются электрическими зарядами поверхности спиртового раствора БФС, и свободной воды, на которую внутреннее электрическое поле не действует. Схематически показано изменение структуры водной части плазмы крови под действием напряженности электрического поля, образованного зарядами полярного гелеобразного спиртового раствора БФС. Это электрическое поле является катализатором процессов ионизации полярных молекул воды с образованием электретных свободных зарядов. Кулоновские 12

силы взаимодействия зарядов поверхности спиртового раствора БФС и образованных противоионов в водной части крови способствуют их продвижению к заряженной поверхности спиртового раствора БФС, что свидетельствует об электретном состоянии крови человека.

Электрически активная поверхность б акелито-фенольной

~1-ь

Упорядоченный слой молекул связанной воды

Переходный слой молекул связанной и свободной воды

Спой молекул свободной воды

Полярная бакелито-фенольная смола

в полиивризованном состоянии + + + + + + +

Ле | ®

.fflrfD.-3to3.ffl®.®..®.........

Молекула воды

Полярная водная фаза в крови

Свободные электретные заряды

_Стенки кровеносного_

сосуда

Рис. 5. Структура электрически активных компонентов в кровеносном сосуде подслизистого слоя желудка после введения спиртового раствора БФС: область а, Ь - твердая фаза полярного спиртового раствора БФС с электрически заряженной поверхностью; область Ь, с - упорядоченный слой молекул связанной воды, находящихся под действием электрического поля; область с, с! — переходной слой молекул воды в плазме крови, в котором есть как свободные, так и связанные молекулы воды; область <1, е - слой свободной воды в крови человека, молекулы которого находятся только под действием теплового поля.

Взаимодействие активной твердой поверхности БФС с полярными молекулами воды выстраивает их перпендикулярно поверхности раздела твердого активного БФС и водной компоненты крови. В этих условиях формируется связанная вода (слой Ь, с на рис. 5), отличающаяся от свободной воды строгой упорядоченностью структуры, компактностью и значительно меньшей подвижностью по сравнению со свободной водой. Плотная упаковка молекул связанного упорядоченного слоя препятствует свободной диффузии, приводит к увеличению объемной плотности, вязкости и, как следствие, к изменению

ее физических свойств. Свойства связанного упорядоченного слоя воды подобны свойствам жидких кристаллов. Главным фактором, объясняющим такие изменения свойств, является большое влияние электрического поля по сравнению с трансляционным тепловым движением. Область (область с1, е на рис. 5) расположена дальше от зарядов поверхности спиртового раствора БФС. В этих условиях главным регулирующим фактором является тепловое движение, электрическое поле уже не способно действовать на молекулы воды (область расположения свободной воды).

В работе благодаря приобретению особых свойств связанной воды под действием внутреннего собственного поля из-за наличия электроконтактного взаимодействия активной поверхности мембран и полярных молекул водной компоненты плазмы установлено, что слой структурированной связанной воды выполняет функцию электростатической пломбы и способен предотвратить кровоток в подслизистом слое при операциях по поводу удаления опухоли желудка. Упорядоченный слой молекул воды, находящейся в крови человека, характеризуется очень низкой растворяющей способностью и обуславливает барьерное препятствие связанной воды по отношению к свободным молекулам воды. Поскольку молекулы связанной воды жестко ориентированы и удерживаются внутренним полем, то их перемещение в объемный слой жидкости затруднено.

Случайный переход свободной молекулы воды в область связанной воды сопровождается ее торможением внутренним электрическим полем и объединением с остальными молекулами структурированного слоя жидкости, что является барьерным препятствием передвижения молекулы к гелеобразной БФС. Следует учитывать, что плотная упаковка молекул связанной воды препятствует включению в ее структуру дополнительных молекул, и этот факт также является препятствием для продвижения таких молекул к поверхности твердой, электрически активной компоненты. Это обстоятельство и является запрещающим фактором проникновения свободных молекул воды в область действия внутреннего поля, где жидкость характеризуется измененной структурой.

В связи с вышеизложенным можно заключить, что область связанной воды, расположенная между твердой электрически активной компонентой БФС и полярной водной фазой крови человека, содержащей свободные молекулы воды, препятствует движению водных молекул крови и обуславливает отсутствие кровотечения в ходе вышеописанной операции. В связи с этим твердая фаза БФС, представляющая собой полярный полимер с электрически активной поверхностью, может приводить к образованию в крови человека областей структурированной воды, выполняющих функцию жидкокристаллической пломбы, которая вызывает «окклюзию» кровеносных сосудов.

Таким образом, область связанной воды характеризуется пониженной растворимостью, в ней отсутствуют водородные связи, что препятствует диф-

фузии и осмосу, что в свою очередь и обуславливает формирование электростатической пломбы.

В пятой главе проводится анализ осложнений эндоскопических методов лечения эпителиальных опухолей желудка.

На рис. 6 показан в диаграммах сравнительный анализ частоты возникновения осложнений в исследуемых группах. При оценке непосредственных результатов и определении эффективности оперативного лечения в группах выбраны для исследования следующие критерии: продолжительность операции, величина интраоперационной и послеоперационной кровопотери, частота осложнений (перфорация органа), продолжительность послеоперационного периода, объем проведения медикаментозного послеоперационного лечения, время заживления дефекта слизистой. Всего для оценки эффективности предлагаемых способов лечения введены 7 параметров оценки. Значимость различий параметрических показателей вычисляли по критерию Стьюдента (¿). Достоверность различий непараметрических данных оценивали по критерию согласия. Расчет параметров эффективности предложенных методов лечения производили в соответствии с требованиями CONSORT по продолжительности операции и послеоперационного периода.

20%-

15%"

10%"

5%-

Группа В, п-74

Группа А п- 72

Ш Кровотечения, % О Перфорация, %

ESD

ЭКС

ЭРС

Рис. 6. Количество осложнений (кровотечений и перфораций) в исследуемых группах.

При сравнении исследуемых грех групп получены следующие результаты.

15

Средняя продолжительность операции в основной группе А составила 20,8 ± 3,24 (16-24) минут, тогда как в группах клинического сравнения В1 и В2 - 31 ± 15,43 (15-47) и 180,3 ± 90,21 (89-271) минут соответственно

о < 0,001).

Наркотические анальгетики в основной группе не применялись. В группе В1 они использовались до 0,7 ± 0,34 суток (р < 0,01), по сравнению с контролем, в группе В2 - до 1,4 ± 0,6 суток (р < 0,001).

Летальных исходов в послеоперационном периоде у больных в основной и контрольной группах не было.

Интраоперационная кровопотеря в сравниваемой группе В1 составила 119 ± 80,6 (20-200) мл, в группе В2 - 550 ± 400 (50-950) (р < 0,001). При лапаротомном доступе для устранения осложнений после резекции слизистой в группе В2 кровопотеря по дренажам составила 145,0 ± 48,0 (97-193) мл, в группе А и В1 ее не было.

Осложнения в виде перфорации желудка в послеоперационном периоде в контрольной группе В2 возникли у 2 (10,5 %) больных. Таким образом, относительный риск (ОР) возникновения перфорации желудка в основной группе равнялся 0, а снижение относительного риска (СОР) составило 100 %, что соответствует клинически значимому эффекту. Более раннее кормление удалось начать в основной группе на 0,8 ± 0,2 сутки, в сравнении с больными контрольной группы В2 - 2,1 ± 0,4 сутки (р < 0,001). Применение малоинвазивных эндоскопических способов лечения с применением БФС не требует пребывания больного в палате интенсивной терапии, в то время как в группах контроля сроки пребывания больных в палате интенсивной терапии и реанимации составляли при возникших осложнениях 1,6 ± 0,45 койко-дня в группе В1 (р < 0,001) и 5,0 ± 1,56 койко-дня - в В2 до 1,9 ± 0,6 суток (р< 0,001).

Проведенный анализ исследуемых групп показал отсутствие значимых различий по полу (р = 0,2) и возрасту (р = 0,3). Ретроспективный анализ показал, что традиционная эндоскопическая полипэктомия в желудке по времени совпадает с предлагаемой методикой, но при возникновении осложнений время значительно удлиняется (20,8 ± 3,24 против 31 ± 15,43 минут в В1 и 180,3 ± 90,21 (89-271) минут в В2 О < 0,001)).

Уменьшение времени операции связано с применением отработанных эндоскопических доступов, быстрым обнаружением патологического объекта и, самое главное, с созданием гелевой диэлектрической пломбы, которая создает удобную возвышенную форму для резекции слизистой электропетлей. Применение БФС позволяет получить в полном объеме макропрепарат, при исследовании которого можно оценить распространенность опухолевого процесса при РРЖ. Ретроспективный анализ ближайших результатов лечения указывает на разницу в количественных показателях изучаемых признаков

продолжительности операции, частоте осложнений, кровопотере в момент операции и после традиционных способов и ЕББ в пользу нового предложенного способа лечения.

Подводя итоги проведенному исследованию, возможно более четко детализировать критерии эффективности новых способов лечения: это снижение продолжительности операции и риска послеоперационных осложнений и сокращение сроков пребывания в стационаре, что делает методику ЭРС, связанную с применением БФС, более предпочтительной, по сравнению с традиционными методиками резекции слизистой желудка.

Рис. 7. Схема эндоскопического лечения эпителиальных опухолей желудка: О - диаметр опухоли; МХСГ - малоинвазивные хирургические способы гемостаза; ЭРС - эндоскопическая резекция слизистой; ЭЭХ - эндоскопические электрохирургические способы; ЕБО - эндоскопическая диссекция в подслизистом слое.

С целью профилактики кровотечений и предупреждения перфорации стенки желудка у больных с риском развития осложнений нами предложена эндоскопическая органосохраняющая операция на желудке - ЭРС с применением БФС. Предложенная ЭРС позволила устранить развитие осложнений при лечении полипов и РРЖ. Как показали наши исследования, ЭРС с применением БФС должна чаще использоваться при резекции слизистой желудка при полипах на широком основании и РРЖ и находиться в арсенале лечения врачей этой специальности. При лечении РРЖ применение ЭРС стало наиболее перспективным и надежным способом. Это было достигнуто благодаря применению новых приемов резекции стенки желудка под контролем гастроскопа и создания гелевой подушки. Применение новой эндоскопической операции позволило избежать осложнений за счет мер профилактики - введением в подслизистый слой БФС. Анализ причин возникновения кровотечений позволил нам сформировать лечебный алгоритм (рис. 7).

ВЫВОДЫ

1. Композит 5% спиртового раствора БФС, введенный в подслизистый слой желудка, переходит в гелеобразную фазу, увеличивается в объеме и приподнимает слизистую. При этом даже при плоских образованиях создается выступающая форма слизистой, удобная для петлевой эксцизии.

2. Установлено, что гелеобразный раствор БФС является полярным диэлектриком (низкочастотная диэлектрическая поляризация е' = 57 единиц) с электрическими зарядами на его поверхности. В результате взаимодействия ионов полярной воды в крови человека с электрически активной поверхностью твердой фазы композита происходит эффективное накопление противоионов, приводящих к формированию внутреннего электрического поля, и проявление гемостатического эффекта.

3. С учетом вязкости полученного вещества - 5% спиртового раствора БФС - стало возможно его введение в подслизистый слой желудка через эндоскопическую иглу и формирование в подслизистом слое диэлектрическо-гемостатической пломбы.

4. После введения композита в подслизистый слой появилась возможность выполнять резекцию слизистой с полипами и РРЖ электропетлей в подслизистом слое.

5. Проведенный анализ развития кровотечений для двух групп - А (основная - 72 пациента, с применением БФС) и В (группа сравнения - 93 пациента, без применения БФС) - показал, что в группе А, где использовался спиртовой раствор БФС, количество проведенных эндоскопических операций без развития кровотечений превышает в четыре раза количество проведенных операций в группе В, что является свидетельством высокой эффективности предлагаемого метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эндоскопической резекции слизистой (ЭРС) целесообразно применять 5% спиртовый раствор бакелито-фенольной смолы, который вводится через эндоскопическую иглу в подслизистый слой желудка и проявляет свойства диэлектрической и гемостатической активности.

2. Перед применением композита эндоскопическую иглу необходимо заполнить 95% этанолом, затем просушить воздухом внутреннюю поверхность эндоскопической иглы через шприц и заполнить 5% спиртовым раствором бакелито-фенольной смолы.

3. Введенный в подслизистый слой 5% раствор спиртового бакелито-фенольной смолы хорошо удерживается в тканях и создает выступающую макроскопическую форму, удобную для резекции слизистой и позволяющую сформировать нужную площадь удаляемого макропрепарата в пределах под-слизистого слоя.

4. Для резекции слизистой композит должен заполнить основание опухоли и подслизистый слой на расстоянии до 2,0 см.

5. После формирования гелиевой подушки и формирования возвышенной формы резецируемой слизистой выполняется ЭРС электропетлей при мощности тока от 20 до 50 Вт.

Выражаю особую благодарность профессору В.Г. Лалетину за консультации, поддержку и постоянное внимание к данной работе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в изданиях из перечня ВАК

Минобразования и науки РФ:

1. Лалетин В.Г., Белоногов A.B., Барышников Е.С. Лечение ятрогенных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 7 (45). - С. 9-12.

2. Белоногов A.B., Лалетин В.Г. Барышников Е.С., Щербаченко Л.А. Математическое моделирование эндоскопической полипэктомии в желудке // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - № 9. - С. 51-55.

3. Белоногов A.B., Лалетин В.Г., Барышников Е.С. Эндохирургическое лечение больных полипами и ранними формами рака желудка // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - № 9. - С. 100-103.

4. Барышников Е.С., Лалетин В.Г., Щербаченко Л.А., Белоногов A.B. и др. Термостимулированная спектроскопия как метод изучения структуры электрически активных коллоидных систем // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2010. - № 3. - С. 28-32.

5. Щербаченко JI.A., Борисов B.C., Эйне Ю.Т., Лалетин В.Г., Белоно-гов A.B., Барышников Е.С. и др. Особенности электрофизических свойств многокомпонентных гетерогенных систем // Журнал РУДН, серия Медицина. -2010,-№2.-С. 31-38.

6. Щербаченко JI.A., Борисов B.C., Максимова Н.Т., Барышников Е.С. и др. Элеюгретный эффект и процессы электропереноса в дисперсных системах органического и неорганического происхождения // Журнал технической физики. - 2009. - Т. 79, Вып. 9. - С. 129-137.

7. Щербаченко JI.A., Борисов B.C., Карнаков В.А., Максимова Н.Т., Мар-чук С.Д., Барышников Е.С. и др. Электретные свойства гетерогенных систем неорганического и органического происхождения // Известия высших учебных заведений. Физика. - 2009. - Т. 52, № 12/3. - С. 343-350.

8. Щербаченко JI.A., Борисов B.C., Максимова Н.Т., Барышников Е.С. и др. Электретно-термический и диэлектрический анализ структуры электрически активных коллоидных систем // Журнал технической физики. — 2010. — Т. 80, Вып. 8.-С. 136-142.

Учебно-методические работы

1. Лалетин В.Г., Белоногов A.B., Барышников Е.С. Предупреждение и лечение кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка: метод, рек. - Иркутск: РИО ГИУВа, 2008. - 21 с.

2. Лалетин В.Г., Белоногов A.B., Барышников Е.С. Применение циано-крила для предупреждения кровотечений при эндоскопических вмешательствах на слизистой желудка: пособие для врачей. - Иркутск, 2009. - 20 с.

Патенты

1. Устройство для диагностики функционального состояния крови человека: пат. 2393476 Рос. Федерация: МПК G01N33/49 / Ружников Л.И., Щербаченко Л.А., Борисов B.C., Максимова Н.Т., Барышников Е.С. и др.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ИГУ. - № 2008134938/14; заявл. 26.08.2008; опубл. 27.05.2010, Бюл. №18. - 1 с.

2. Источник электродвижущей силы: пат. 100853 Рос. Федерация: МПК Н01М 14/00 / Щербаченко Л.А., Максимова Н.Т., Ружников Л.И., Карнаков В.А., Барышников Е.С., Лалетин В.Г., Марчук С.Д., Ежова Я.В.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ИГУ. -№ 2010121459/07; заявл. 26.05.2010; опубл. 27.12.2010, Бюл. №36,- 1 с.

Статьи, опубликованные в других изданиях.

Материалы конференции

1. Белоногов A.B., Лалетин В.Г., Шелехов A.B., Ищенко A.A., Барышников Е.С. Эндоскопическое лечение рака желудка I стадии // Матер. X Рос. онкологического конгр. - М., 2006. - С. 208.

2. Лалетин В.Г., Белоногов A.B., Барышников Е.С. Эндоскопическое удаление эпителиальных опухолей желудка с применением цианокриловых соединений // Матер, науч.-практ. конф. с междун. участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». - Москва, 2009. - С. 306.

3. Ищенко A.A., Белоногов A.B., Барышников Е.С., Димов A.A. Эндо-хирургические способы восстановления энтерального питания при неоперабельном раке пищевода // Сибирский онкологический журнал. - Томск, 2008. - Прил. №1. - С. 62-63.

4. Белоногов A.B., Улыбин П.С., Барышников Е.С., Шелехов A.B., Лалетин В.Г. Малоинвазивная хирургия в диагностике и лечении заболеваний легких, средостения и плевры // Вестник Общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области». - Иркутск, 2010. - Т. 2. - С. 13-14.

5. Лалетин В.Г., Белоногов A.B., Барышников Е.С., Димов A.A. и др. Диагностическая лапароскопия при раке желудка // Вестник Общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области». - Иркутск, 2010. — Т. 2. - С. 39.

6. Шелехов A.B., Дворниченко В.В., Белоногов A.B., Димов A.A., Барышников Е.С. Эндохирургические операции при колоректальном раке // Вестник Общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области». -Иркутск, 2010. - Т. 2. - С. 73-74.

7. Белоногов A.B., Лалетин В.Г., Барышников Е.С. Эндоскопическая помощь населению Иркутской области // Матер, межрегион, науч.-практ. конф. «Вершины эндохирургии - вершины Алханая», 3-4 сентября 2010 г. - Чита: Экспресс - издательство, 2010. - С. 26-30.

8. Белоногов A.B., Лалетин В.Г., Улыбин П.С., Барышников Е.С., Димов A.A. Малоинвазивные хирургические методы исследования в диагностике заболеваний легких, средостения, плевры и брюшной полости // Матер, межрегион, науч.-практ. конф. «Вершины эндохирургии - вершины Алханая», 3-4 сентября 2010 г. - Чита: Экспресс - издательство, 2010.-С. 30-31.

9. Аграфонов Ю.В., Щербачекн Л.А., Ежова Я.В., Карнаков В.А., Мар-чук С.Д., Барышников Е.С. и др. Особенности электретного эффекта в гетерогенных системах органического происхождения // Научная сессия МИФИ. - 2009. - М., 2009. - Т. 2. - С. 220.

10. Шурыгина H.A., Барышников Е.С., Марчук B.C., Барышников С.С. Кинетика сорбционных процессов на поверхности слоистых силикатов // Регион. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых по физике. - Владивосток: изд-во ДГУ, 2006. - С. 61-62.

11. Барышников Е.С., Марчук B.C., Барышников С.С. Токи термостиму-лированной деполяризации // Регион, конф. студентов, аспирантов и молодых ученых по физике. - Владивосток: изд-во ДГУ, 2006. - С. 63-64.

12. Щербаченко Л.А., Борисов B.C., Барышников Е.С. и др. Роль адсорбированной воды в формировании термостимулированных спектров матричных систем, лигированных электрически активными системами // Тез. 10-й Всерос. молодежной конф. по физике полупроводников и наноструктур, полупроводниковой опто- и наноэлектронике. - СПб., 2008. - С. 97.

13. Аграфонов Ю.В., Борисов B.C., Щербаченко JI.А., Барышников Е.С. и др. Поляризационные эффекты в низкоразмерных электрически активных системах // Тез. Всерос. Байкальской конф. студентов, аспирантов и молодых ученых по наноструктурным материалам. - Иркутск, 2009. - С. 40—41.

14. Барышников Е.С., Борисов B.C., Эйне Ю.Т. и др. Электретный эффект в биологических жидкостях при наличии внутреннего электрического поля // Тез. 11 -й Всерос. молодежной конф. по физике полупроводников и наноструктур, полупроводниковой опто- и наноэлектронике. - СПб., 2009. - С. 4.

15. Барышников Е.С., Борисов B.C., Лалетин В.Г., Белоногов A.B., Щербаченко JI.A. Электретно-термический анализ структурных особенностей крови человека // Матер. III междун. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины». - Ростов-на-Дону: Изд-во СКНЦ Bill ЮФУ, 2009. - С. 134-135.

16. Барышников Е.С., Борисов B.C., Ежова Л.И., Барышников Д.С. Элек-третные свойства многокомпонентных коллоидных систем с полярной жидкой матрицей // 16-я Всерос. науч. конф. студентов-физиков и молодых ученых: матер, конф. - Екатеринбург, Волгоград, 2010. - С. 395-396.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БФС - бакелито-фенольная смола

ЛАРЖ - лапароскопическая атипичная резекция желудка

МХСГ - малоинвазивные хирургические способы гемостаза

РРЖ - ранний рак желудка

ТРЖ - трансгастральная резекция желудка

ТСТ - термостимулирование

ЭКС - эндоскопический комбинированный способ

ЭПЭ - эндоскопическая полипэктомия

ЭРС - эндоскопическая резекция слизистой

ЭЭХ - эндоскопические электрохирургические способы

ЕБО - эндоскопическая диссекция в подслизистом слое

N - количество полипов

п - количество пациентов

Подписано в печать 23.03.2010. Бумага офсетная. Формат 60x84'/ Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 060-11.

РИОНЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность проблемы

Развитие эндоскопической техники в последние годы позволило намного чаще диагностировать предраковые заболевания желудка, что явилось одним из факторов, способствующих успешному их лечению. Несмотря на это, рак желудка продолжает занимать одно из лидирующих мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России (Чиссов В.И. с соавт., 2010).

В данный момент наиболее трудной проблемой является ранняя диагностика новообразований желудка (Kashiwagi Н., 2005). Выявлено, что запущенность при этих заболеваниях достигает 41 %. Более 50 % больных с инфильт-ративным раком желудка приступают к лечению уже в третьей и четвертой стадиях заболевания, что требует дорогостоящего лечения, к тому же зачастую в таких случаях оно бывает неэффективным (Петрова Г.В. с соавт., 2005; Yeh К.Н. et al., 2004; Bostance E.B. et al., 2004). Несмотря на все более широкое использование последних достижений медицины, количество умерших от рака желудка составляет около 40 % в структуре смертности от злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. В ранжированном ряду из 45 стран Россия по уровню смертности от рака желудка занимает 2-е место среди мужчин и 3-е место среди женщин (Дворниченко В.В. И соавт 1999; Чиссов В.И. с соавт., 2009).

Успехи современных эндоскопических методов ранней диагностики рака желудка открывают возможности для использования малоинвазивных методов лечения (Хвастунов P.A. с соавт., 2007). Эндоскопические и лапароскопические вмешательства менее травматичны. Хороший косметический эффект, менее выраженный послеоперационный болевой синдром, короткий восстановительный период, небольшой срок пребывания в клинике, безусловно, привлекательны для пациента (Белоногов A.B., 2008; Амирова С.Х. 2008).

За последнее десятилетие малоинвазивные эндоскопические способы лечения заняли ведущее место не только в диагностике, но и в лечении различных заболеваний желудка (Чхиквадзе В.Д. с соавт., 2005; Muto М., 2005). Этому способствовало накопление опыта и применение новых инструментов и аппаратуры. В настоящее время эндоскопические операции нашли широкое применение при доброкачественной патологии желудка и РРЖ (Скоро-падВ.Ю. с соавт., 2005; ВаженинА.В. с соавт., 2000; Соколов В.В. с соавт., 2000). Остаются недостаточно освещенными в литературе меры, направленные на профилактику и устранение различных осложнений после использования традиционных способов эндоскопической резекции слизистой желудка (Аксель Е.М., и соавт. 2001; LiuR. et al., 2005). Учитывая большую научнопрактическую значимость этой проблемы, мы поставили перед собой задачу разработать новые эндоскопические способы лечения полипов желудка и раннего рака, с помощью которых можно избежать осложнений в виде кровотечения или перфорации органа.

Цель исследования

Разработка и апробация метода эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка, позволяющего предупредить развитие кровотечений и перфорации стенки желудка в момент эндоскопической мукозэктомии, а также реализация возможности удаления единым блоком эпителиальных опухолей желудка.

Задачи исследования:

1. Составить композицию спиртового раствора БФС для эндоскопической хирургии.

2. Изучить механизмы гемостаза и диэлектрические свойства предлагаемого композита.

3. Разработать технику эндоскопического введения спиртового раствора БФС в подслизистый слой желудка.

4. Разработать технику эндоскопической резекции слизистой желудка с использованием спиртового раствора БФС.

5. Провести анализ эффективности предлагаемого способа удаления опухолей желудка путем сопоставления с группами клинического сравнения.

Научная новизна

1. Предложена новая методика эндоскопического вмешательства, позволяющая предотвратить развитие кровотечений и перфорации желудка, а также осуществлять резекцию опухолей единым блоком и проводить операции на новообразованиях больших размеров.

2. На основании результатов электрохимического исследования свойств крови человека доказано, что жидкость спиртового раствора БФС, используемая для протрузирования пораженного участка, способна в складках слизистой желудка сформировать гелевую пломбу, выполняющую роль разделительной пленки между слоями стенки желудка.

3. Выявлено, что применяемое вещество, являющееся полимером, которое растворяется в воде желудка, приобретая при этом плотную гелеобразную консистенцию и увеличивается в объеме. Пораженная часть слизистой оболочки при этом приподнимается и образует удобную форму для резекции.

4. Установлено, что этанол, который всасывается слизистой желудка приводит к образованию твердого геля БФС. Последующая резекция электропетлей проходит по зоне твердотельного полимера, практически не травмируя зону коа-гуляционного дефекта, на поверхности которого формируется защитная «геле-образная пломба».

5. Получены результаты экспериментальных исследований, свидетельствующие о том, что образование «гелеобразной пломбы» защищает коагу-ляционные дефекты от агрессивной среды желудка в течение всего времени заживления.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

В полном объеме результаты исследования внедрены в работу эндоскопического отделения Иркутского областного онкологического диспансера. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии с курсом онкологии Иркутского государственного медицинского университета, кафедры хирургии и кафедры онкологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, при подготовке врачей во время специализации по хирургии, эндоскопии и онкологии.

Основные положения работы, выносимые на защиту

1. Методика эндоскопического вмешательства, направленная на предотвращение развития кровотечений не только в процессе проведения эндохирур-гической операции, но и в послеоперационном периоде.

2. Методика проведения эндохирургической резекции желудка с применением спиртового раствора бакелито-фенольной смолы, позволяющая производить иссечения опухолей больших размеров и единым блоком.

3. Результаты клинических исследований, подтверждающие,' что введение в подслизистый слой спиртового раствора бакелито-фенольной смолы, являющегося диэлектриком, предохраняет мышечный слой стенки желудка от воздействия электрического тока, протекающего по электропетле.

4. Результаты клинических испытаний, доказывающие, что образованная спиртовым раствором бакелито-фенольной смолы «гелеобразная пломба» способствует приданию пораженной части слизистой оболочки желудка формы, удобной для резекции электропетлей, и предохраняет коагуляционные дефекты слизистой оболочки желудка от его агрессивной среды.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2007, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии и эндохирур-гии» (Иркутск, 2008, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». (Москва, 2009), Всероссийской молодежной конференции по физике полупроводников и наноструктур, полупроводниковой опто- и наноэлектронике (Санкт-Петербург, 2009), международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины» (Ростов-на-Дону, 2009). Опубликованы методические рекомендации «Предупреждение и лечение ят-рогенных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка» (соавторы - В.Г. Лалетин, A.B. Белоногов), «Применение спиртового раствора бакелито-фенольной смолы для предупреждения кровотечений при эндоскопических вмешательствах на слизистой желудка» (соавторы - В.Г. Лалетин, A.B. Белоногов).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из которых 8 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получено 2 патента РФ на изобретение, в 2011 году подана заявка на патент.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 134 страницах, иллюстрирован 18 таблицами и 18 рисунками. Библиография включает 177 источников, из них 92 отечественных и 85 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Композит 5% спиртового раствора БФС, введенный в подслизистый слой желудка, переходит в гелеобразную фазу, увеличивается в объеме и приподнимает слизистую. При этом даже при плоских образованиях создается выступающая форма слизистой, удобная для петлевой эксцизии.

2. Установлено, что гелеобразный раствор БФС является полярным диэлектриком (низкочастотная диэлектрическая поляризация □' = 57 единиц) с электрическими зарядами на его поверхности. В результате взаимодействия ионов полярной воды в крови человека с электрически активной поверхностью твердой фазы композита происходит эффективное накопление противо-ионов, приводящих к формированию внутреннего электрического поля, и проявление гемостатического эффекта.

3. С учетом вязкости полученного вещества — 5% спиртового раствора БФС - стало возможно его введение в подслизистый слой желудка через эндоскопическую иглу и формирование в подслизистом слое диэлектрическо-гемостатической пломбы.

4. После введения композита в подслизистый слой появилась возможность выполнять резекцию слизистой с полипами и РРЖ электропетлей в подслизистом слое.

5. Проведенный анализ развития кровотечений для двух групп - А (основная - 72 пациента, с применением БФС) и В (группа сравнения - 93 пациента, без применения БФС) — показал, что в группе А, где использовался спиртовой раствор БФС, количество проведенных эндоскопических операций без развития кровотечений превышает в четыре раза количество проведенных операций в группе В, что является свидетельством высокой эффективности предлагаемого метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эндоскопической резекции слизистой (ЭРС) целесообразно применять 5% спиртовый раствор бакелито-фенольной смолы, который вводится через эндоскопическую иглу в подслизистый слой желудка и проявляет свойства диэлектрической и гемостатической активности.

2. Перед применением композита эндоскопическую иглу необходимо заполнить 95% этанолом, затем просушить воздухом внутреннюю поверхность эндоскопической иглы через шприц и заполнить 5% спиртовым раствором бакелито-фенольной смолы.

3. Введенный в подслизистый слой 5% раствор спиртового бакелито-фенольной смолы хорошо удерживается в тканях и создает выступающую макроскопическую форму, удобную для резекции слизистой и позволяющую сформировать нужную площадь удаляемого макропрепарата в пределах под-слизистого слоя.

4. Для резекции слизистой композит должен заполнить основание опухоли и подслизистый слой на расстоянии до 2,0 см.

5. После формирования гелиевой подушки и формирования возвышенной формы резецируемой слизистой выполняется ЭРС электропетлей при мощности тока от 20 до 50 Вт.