Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая медикаментозная блокада кислотопродуцирующей зоны желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

19 0 4 9 (У-

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК 616-056.49-072.1 : 616.342-002.44

ФЕДОРОВ Евгений Дмитриевич

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ БЛОКАДА КИСЛОТОПРОДУЦИРУЮЩЕЙ ЗОНЫ ЖЕЛУДКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ

кишки

(14.00.27 — хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена во Втором Московском ордена Ленина Государственном медицинском институте имени Н.И. Пирогова.

Научный руководитель - член-корреспондент АМН СССР, доктор

медицинских наук, профессор Ю.М.ПАНЦЫРЕВ.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Э.В. ЛУЦЕВИЧ ;

доктор медицинских наук Г. И. ПЕРМИНОВА.

Ведущее учреждение- Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР

Защита состоится "_"_ 1990г. в _часов

на заседании специализированного Совета ( К 084.14.01 ) при 2-м Московском ордена Ленина Государственном медицинском институте им. Н.И. Пирогова ( Москва, ул. Островитянова, д. 1 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2-го Московского ордена Ленина Государственного медицинского института км.Н. И.Пирогова.

Автореферат разослан "_" _ ^ддф

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, доцент

ИЬ

А. П. Чадаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Хирургическое вмешательство остается наиболее эффективным, а в ряде случаев единственным методом лечения язвенной болезни; несмотря на широкое использование в клинической практике современных противоязвенных препаратов частота перфораций, кровотечений и летальность при язвенной болезни не претерпели существенных изменений ( Carrel1а С. et al..1987; Lee S. et al.,1988; Walker L.G.,1988 J.

В хирургии дуоденальной язвы, в последние 20-30 лет, преобладающей стала тенденция к максимальному сохранение желудка и постепенно приоритет метода выбора перешел от обширных резекций к органосберегающим операциям с ваготомией. Концентрированным выражением этого физиологического направления в желудочной хирургии стала операция селективной проксимальной ваготомии. СПВ получила широкое распространение, благодаря сочетанию лечебной эффективности с относительной безопасность«), но нельзя забывать, что это полостная операция, выполняемая под общим обезболиванием, которая имеет строгие показания ( Панцырев D.M. и соавт.,1988; Rollender L.F. et al., 1987; Mulholland Н.Я. et al., 1989 J.

Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта, активно развивавшаяся в последние годы, заняла прочные позиции в диагностике и открыла новые пути лечения язвенной болезни. Разработанные к настоящему времени методы локальной эндоскопической терапии дуоденальной язвы ( местные инъекции в края и дно язвы репарантов, биостимуляторов, противовоспалительных средств; нанесение защитных пленок; холодовое; лазерное фото -воздействие ), являясь эффективными в процессе лечения, не способны обеспечить пролонгированный защитный эффект, что вкупе с сохраненной кислотопродукцней обуславливает быстрый рецидив заболевания после прекращения терапии ( Панченков Р.Т. и соавт.,

1984; Керин В. В. ,1986; Балалыкин А. С. и соавт. .1987 ].

Соединение возможностей лечебной эндоскопии с патогенетически обоснованными, хирургическими принципами лечения дуоденальной язвы открывает заманчивую возможность выполнения эндоскопического вмешательства, аналогичного по ".воей направленности операции СИВ, без проведения лапаротомии. Из предложенных конкретных форм эндоскопической денервации хислотопродуцируощей зоны желудка ( трансторакальная ваго-симпатико-спланхникотомия'I Kux Е.,19Б7 1, эндоэзофагеальная криоваготомня ( Rodgers В. М. et al.,lS80 ), лазерная интрагастральная ваготомия I Sankar H.Y. et al.,1987; Radford C.H. et a1.,1988 1) наибольший интерес для клинической практики представляет экспериментальные работы H.Schapiro et al., [1978] и P.Devar et al.,11982), посвященные химической невротомии. Авторы доказали, что этанол в концентрации 25-30%, при введении в подслизистый слой фундального отдела хелудка эффективно подавляет кислотопродукцию за счет селективного разрушения волокон и ганглиев Цейсснерова сплетения, в то время хак архитехтоника близлежащих тканей и число париетальных клеток существенно не изменяется.

Назревшая необходимость создания неоперативного метода лечения дуоденальной язвы, опираощегося на хирургические подходы к проблеме определяет актуальность проведения специального исследования, посвященного клиническому воплощению идеи эндоскопической ваготомии на уровне подслизистого слоя фундального отдела желудка и ее всесторонней оценке по ряду объективных критериев, что имеет несомненное научное и практическое значение.

Цель работы. Разработка эндоскопического метода лечения дуоденальной язвы, основанного на хирургических принципах решения проблемы, внедрение его в клиническую практику и оценка результатов применения у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1.Выработка рациональной методики эндоскопической медикаментозной блокады ( ЭМБ ) кислотопродуцирующей зоны «елудка, выявление осложнений и путей их профилактики.

2.Изучение влияния ЭМБ на секреторную и моторно-эвакуаторнув функцио желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.Изучение влияния ЭМБ на морфологическое строение слизистой оболочки «елудка.

4.Изучение эффективности метода ЭМБ в плане купирования обострения и достижения ремиссии заболевания у больных с хронической дуоденальной язвой, а также при рецидиве язвенной болезни после оперативных вмешательств на желудке.

5.Определение эффективности подавления кислотообразования у больных с язвенным гастро-дуоденальным кровотечением при выполнении ЭМБ в экстренной ситуации.

Научная новизна. Впервые, на основании проведенного клинического исследования, с использованием корректных методических подходов и адекватных, современных методов исследования разработана рациональная методика эндоскопической медикаментозной блокады кислотопродуцирующей зоны желудка на уровне подслизистого слоя фундального отдела желудка и произведена ее всесторонняя объективная оценка.

Установлено, что ЭМБ приводит к снижений кислотопродуцирувщей функции желудка в среднем на 35-45%. Показано, что выполнение ЭИБ не вызывает нарушений двигательной активности верхних отделов пищеварительного тракта у большей части больных, а выявленные изменения тонуса и сократительной активности желудка не приводят к замедленно окончательных темпов опорожнения желудка.

Впервые морфо-функциональное состояние слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка изучено на значительной

клиническом материале у больных дуоденальной язвой и у тех «в больных в ближайшие и отдаленные сроки после ЭКБ.

Доказана эффективность метода в плане купирования обострения и достижения ремиссии заболевания у больных с хронической дуоденальной язвой.

Получены новые данные о зависимости между характером воздействия ЭМБ на кислотопродукцию и причинами рецидива язвенной болезни после оперативных вмешательств на хелудке.

Подтверждена целесообразность выполнения ЭМБ в экстренной ситуации в качестве одного из компонентов, повышавших надежность эндоскопического воздействия при язвенном кровотечении.

Практическая значимость. В результате проделанной работы разработан и внедрен в клиническуо практику способ неоперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, опирающийся на хирургические принципы решения проблемы.

Доказана целесообразность использования ЭМБ в комплексе консервативной терапии у больных с хронической дуоденальной язвой и рецидивом язвенной болезни после операции, протекавших на фоне повышенной кислотопродукции.

Обоснована необходимость включения ЭМБ в комплекс методов неоперативного гемостаза, хоторый в большинстве случаев позволяет избежать неотложной операции по поводу язвенного гастро-дуоденаль-ного кровотечения и провести хирургическое лечение в .плановом порядке после полноценной подготовки и обследования пациентов.

Апробация работы.Основные положения диссертации доложена и обсуждены на межкафедральной научной конференции П МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова (Москва,1986);межкафедральной базовой научной конференции молодых ученых П МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова (Москва.1987)¡традиционной 16 городской конференции молодых ученых НИИ скорой помощи им.C.B. Склифосовского (Москва,1987); пленуме правления Проблемной комис -

-гасни по неотложным состояниям в хирургии (Симферополь,1988); секции хирургической эндоскопии, хирургического общества г. Москвы и Московской области (Москва,1988); Всесоюзной конференции по оперативной эндоскопии пищеварительного тракта (Москва,1989).

Публикации.По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получено удостоверение на рационализаторское предлохение.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы включает 463 источника, из них 293 отечественных и 170 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Анатомо-физиологическое обоснование и методика выполнения эндоскопической медикаментозной блокады кислотопродуцирурщей

зоны желудка.

Анатомо-физиологическое обоснование рациональной методики 3МБ выполнили с учетом современных данных функциональной морфологии, которые свидетельствует о том, что передние и задние желудочные ветви блуждающего нерва, проникая под серозную оболочку со стороны малой кривизны, делятся на более тонкие стволики, часто контактируют между собой и вступают в интрамуральные нервные сплетения ( Цельная Е.П.,1970; Davenport H.W. ,1978; Feher Е. et al.,1983; Johnson L.R.,1987 I. Ыейсснерово сплетение, расположенное в подслизистом слое, содержит в своем составе ганглии, которые осуществляют непосредственную иннервацию секреторных клеток слизистой оболочки жеаудка. Разрушив подслизистое сплетение в области малой кривизны и проксимальных отделов

хелудка, путем введения этанола, который зарекомендовал себя как наиболее оптимальное средство для выполнения химической невротомии ( Шенгелия Н.Ш. ,1981; Haxton H.A.,1949; Tardieu G.,1972 1, мы обеспечим неоперативную денервацию кислото-продуцирующей зоны желудка по типу селективной проксимальной ваготомии.

Техника ЭМБ состояла в следующем: после диагностического осмотра верхних отделов пищеварительного тракта проводили определение границы антралыюго отдела и тела желудка методом эндоскопической рН-метрии. Затем в подслиэистый слой малой кривизны, частично передней и задней стенок хелудка, начиная от интермедиарной зоны до кардии и циркулярно в область пищеводно-желудочного перехода, субкардин и проксимальных отделов свода желудка при помощи эндоскопической инъекционной иглы NM-1K фирмы "Ollnpus" (Япония) вводили 50-70 нл 25-30% этанола, приготовленного на 0,5% растворе новокаина.

Для выполнения ЭМБ приходилось проводить до 15-18 инъекций, последовательно создавая участки инфильтрации. Количество введенного раствора определялось необходимостью выполнения хорошей инфильтрации всех зон воздействия; а довольно значительное число инъекций - тем, что нагнетание этанола в достаточно рыхлый, соединительнотканный подслиэистый слой, вопреки нашим предварительным ожиданиям, не приводило х *бесконечному" увеличение диаметра образующегося инфильтрата. Обычно, при введении 4-5 мл спирт-новокаинового раствора происходило образование подслиэистого "желвака" округлой формы с радиусом равным 2-2,5 см, что требовало проведения инъекций через каждые 4-5 см так, чтобы участки воздействия сливались между собой, образуя единый подслизистый инфильтрат. Как правило первую инъекцию мы производили, отступя 1-2 см в проксимальном направлении от границы антрум-тело по средней линии малой кривизны тела желудка. Два последующих вкола

располагали па том же уровне, отступя на 4-5 см влево и вправо от центра первого. Такая ширина охвата позволяла гарантированно провести "обкалывание" всей Малой кривизны и частично передней и задней стенок тела желудка тремя параллельными "инфильтрационныии дорожками". Затем выполняли технически наиболее трудную часть эндоскопической блокады - циркулярное обкалывание кардиального, субкардиального отделов и проксимальной части свода желудка, создавая в этой зоне инфильтрационное кольцо шириной 5-6 см.

Клиническая характеристика больных.

В рамках работы эндоскопическая медикаментозная блокада кислотопродуцирувщей зоны желудка была выполнена у 135 больных с язвенной болезнью, из них у 71 с хронической дуоденальной язвой (первая группа), у 22 больных с рецидивом язвенной болезни после ранее выполненных операций на желудке (вторая группа) и у 42 больных с язвенной болезнью, осложненной желудочно-кишечным кровотечением (третья группа).

Больные с хронической дуоденальной язвой (71) были в возрасте от 16 до 68 лет (средний возраст - 40,6±1,4 года); мужчин - 53, женщин - 18. Все они поступили в клинику в фазе обострения заболевания, с характерными язвенными болями и диспептическини явлениями в среднем через 38,2±2,4 дня от начала консервативного лечения, в связи с его неэффективностью. Длительность язвенного анамнеза составила у них в среднем 11.311,1 лет. Течение заболевания у 68 (95,8%) больных характеризовалось непрерывно-рецидивирующим течением с ежегодными обострениями, короткими периодами ремиссии и многократным амбулаторным, стационарным и санаторно-курортным лечением. Язвенное гастро-дуоденальное кровотечение перенесли в прошлой десять пациентов, ушивание перфоративной дуоденальной язвы - трое.

Размеры язвенного дефекта, по данным эндоскопии, были в

- В -

средней 8,210,5 мм, причем у 19 (26,8%) больных диаметр язвенного кратера был больше 10 мм. Язва локализовалась у 43 (60,650 пациентов на задней стенке луковицы, у 21 (29,6%) на передней стенке, у 1 (1,4%) в постбульбарном отделе, и у 6 (8,4%) пациентов имелось два язвенных дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки.

Сопутствующий эрозивный »нтрум-гастрит диагностировали у 17 (23,9%) больных, хиатальную грыжу с явлениями рефлюкс-эзофагита у 16 (22,5%). Формирующийся пилоро-дуоденальный стеноз, с учетом клинической картины и данных комплексного инструментального исследования, выявили у 12 (16,9%) больных,компенсированный стеноз у 3 (4,250; у восьми из этих больных дуоденальная язва пенетрировала в головку поджелудочной железы.

Выраженная сопутствующая патология (гипертоническая болезнь Ш стадии, пост'инфарктный кардиосклероз, сахарный диабет тяжелой степени) обнаружена у 13 (18,3%) больных.

Больные с рецидивом язвенной болезни после оперативного вмешательства на желудке, при сохраненном высоком уровне кислото -продукции (22) были в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст -44,2±2,6 лет), мужчин - 17, женщин - 5. Органосберегасщая операция была произведена у 12 из них (подгруппа А): селективная проксимальная ваготомия - 6; селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой (ЛИ) по Финнею - 2; стволовая ваготомия с ПП по Финнес - 4. Рецидив заболевания выявлен в сроки от 7 месяцев до 11 лет (в средней через 4,6±1,2 года), причем у 4 больных в течение первого года после операции. Причиной рецидива у 7 явилась неадекватная ваготомия, у 5 - неадекватная ваготомия в сочетании с нарушениями моторно-эвакуаторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишхи.

Резецирующая операция на желудке была ранее произведена у 10

- g -

больных второй группы (подгруппа Б), из них у 4 в сочетании с ваготомией: резекция по Гоффмейстеру-Финстереру (5); резекция по Бильрот - 1 (1); антрумэктомия по Ру и селективная ваготомия (3), антрумэктомия по Ру и стволовая ваготомия - (1). Рецидив заболевания с формированием пептической язвы тонкой кишки в области гастроэнтероанастомоза наступил в среднем через 1,6±0,4 года, причем у 5 (50%) больных в первые полгода после операции. Причиной образования пептической язвы у 4 больных явилась экономная резекция без ваготомии, у 2 - неадекватная ваготомия, и у 4 больных пептическая язва, по нашим данным, была проявлением синдрома Золлингера-Эллисоиа. Подавлявшее число пациентов было переведено в клинику из других стационаров после длительных, безуспешных попыток медикаментозного лечения, включавшего блокаторы Hg-гистаминовых рецепторов. На инвалидности находилось 8(80/4) из них.

Больные, поступившие в клинику с картиной острого язвенного гастро-дуоденального кровотечения (42) были в возрасте от 22 до 84 лет (в среднем 45,612,4 года); мужчин - 34, женщин - 8. Старше 60 дет было пять пациентов, длительное время страдавших язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с доказанной в прошлом гипер -секрецией. Длительность кровотечения составила в среднем 3,410,5 суток; лишь 16 (38,154) больных поступили в клинику в течение первых суток от появления симптомов начавшегося кровотечения. При поступлении, по клиническим данным и результатам анализа компонентов ОЦК у 8 (19,0%) пациентов было диагностировано кровотечение тяжелой степени, у 14 (33,3%) средней и у 20 (47,7%) - кровопотеря легкой степени. Источником геморрагии у 40 (95,2У.) больных явилась хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, у 2 (4,8%) -пептическая язва тонкой кишки в области гастроэнтероанастомоза, после резекции желудка по поводу дуоденальной язвы.

Методы исследования.

Общеклиническое обследование включало в себя детальный анализ жалоб, анамнеза, данных физикального и лабораторного обследования пациентов с фиксацией результатов на специально составленных перфокартах.

Эндоскопические исследования проводили торцевыми или полубоковыми фиброволоконными аппаратами фирмы "Olympus" (Япония) И "ACHI" (США), отдавая предпочтение моделям типа 1Т-10 и К. Контрольные диагностические исследования выполняли на 14, 28 сутки после ЭМБ, а далее с интервалом в 1 неделю до полного заживления язвы. Активный эндоскопический контроль осуществляли через 6 месяцев, 1, 2, 3 года, а при появлении жалоб- в любые сроки после ЭМБ.

Секреторная функция желудка. Аспирационно-титрационный метод с использованием в качестве стимулятора секреции дигвдрохлорида гистамина в дозе 0,024 ыг/кг веса/час (максимальный тест А. Kay, 1953) применили для оценки кислотопродуцирующей функции желудка. Метод эндоскопической внутрижелудочной рН-метрии использовали для изучения кислотообразующей функции тела, ощелачивающей функции актралького отдела желудка и определения физиологической границы между ними (интермедиарной зоны). Определение участков гиперсекреции слизистой оболочки желудка у больных с рецидивом язвенной болезни осуществляли по методу Ph.E. Donahue, £19871. Тест мнимого кормления lOlbe L., Stenquest В. ,1982] и атропиновый тест (Скуя H.A., Орликов Г.А. ,19851 выполняли до ЭМБ у больных с рецидивом язвенной болезни после операции на желудке для выявления неадекватности выполненной ваготомии.

Моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки исследовали методом полипозиционной рентгенотелескопии (Зелинский Б.И., 19871 и методом многоканальной иономанометрии [Чернякевнч С.А., 1982).

- и -

Состояние слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка оценивали по совокупности неспецифических изменений морфологически характеризуемых как хронический гастрит. За основу принята классификация гастритов R.Whitehead 119721 в модификации Е.Я.Мигуновой 11988], в которой применена балльная шкала количественной оценки выраженности хронического гастрита, основанная на морфологических измерениях. Различали нормальное строение слизистой оболочки- N; гастриты без поражения желез (поверхностный- Г-1 и преагрофический - Г-2); гастриты с поражением желез (умеренный атрофический гастрит - Г-3; выраженный атрофический гастрит- Г-4; полная атрофия слизистой оболочки- Г-5. Морфоыетрическое изучение числа париетальных клеток в фундальних железах проводили по методу В.А.Самсонова 119751.

Отдаленные результаты эндоскопического лечения оценивали по 4-х балльной шкале, традиционно носящей имя автора - A.H.Vislck; использовали модифицированный в клинике вариант шкалы, учитывающий наряду с жалобами и общим состоянием больных данные объективных методов исследования. ( Пакцырев С.М. и соавт. ,1987 I

Статистическую обработку количественных параметров производили на компьютере "Искра-226" по программе "Stat-2" с вычислением значений среднего арифметического (М), среднего квадратического отклонения (<г) и средней ошибки средней арифметической (и).Достоверность различий определяли по критерии Стьюдента. Различие считали достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • Эндоскопическая медикаментозная блокада в лечении больных с хронической дуоденальной язвой.

Эндоскопическую медикаментозную блокаду ккслотопродуцирухадей зоны желудка, по описанной выше методике, выполнили в процессе одного эндоскопического исследования у 66 (93,0%) больных; у 5

(7,0%) пациентов ЭМБ была завершена во время повторной эзофаго -гастродуоденоскопии (ЭГДС). Осложнений в процессе лечебной манипуляции мы не встретили. Ближайший период после ЭМБ протекал гладко у подавляющего числа больных. Осложнение раннего периода после лечебного воздействия выявили у 7(9,8%) больных; оно проявилось возникновением острых изъязвлений слизистой оболочки на месте введения спирт-новокаиновсго раствора по малой кривизне тела желудка. Острые язвы и эрозии не вызвали опасных последствий в виде кровотечения или перфорации и закрылись в течение первого месяца после ЭМБ. Данное осложнение большей частью встретилось на первых этапах работы и по нашему мнению было связано с некрозом слизистой оболочки, вследствие случайного попадания в нее этанола. Профилактика данного осложнения заключается в тщательном соблюдении техники выполнения лечебного воздействия.

Влияние ЭМБ на секреторную функции желудка. Результаты исследования хислотопродуцирующей функции желудка представлены в таблице 1. Исходный уровень базальной продукции кислоты (БПК) колебался от 1Д до 26,0 мМоль/ч и составил в среднем 8,8±0,6 мМоль/ч; уровень стимулированной гистамином максимальной продукции кислоты (ИПК) от 16,0 до 71,0 мМоль/ч, в среднем 31,6±1,3 мНоль/ч. Гиперсекреция (МПК>25 мМоль/ч) имелась у 51(71,8%) больного, яормосекреция (МЛК > 16 мМоль/ч) у 20(29,2%).

Снижение среднего уровня БПК на 47,2±3,4%, а МЛН на 35.1±2, 7%, было отмечено сразу после выполнения ЭМБ. Постепенное угнетение кислотопродукции в течение первого месяца исследования (снижение БПК к 30 суткам на 53,7+3,5% ; МПК на 41,4+2,2%) и сохранение этого уровня на протяжении полугода после ЭМБ коррелирует с результатами экспериментальных работ, которые послужили прототипом метода. В ранние сроки после ЭМБ снижение дебита соляной кислоты произошло у 66(93,0%) больных,

причем у трети из них более чем на 50%; у 5(7,0%) пациентов киолотопродукция не изменилась или незначительно повысилась.

Таблица 1

Изменение кислотопродукции после выполнения ЭМБ у больных с хронической дуоденальной язвой

Сроки..Чис-иссле.--ло дова-.боль ния .ных БПК МПК

средний .процент уровень . снижения .••• Р (ММ0ЛЬ/Ч)| (%) У средний -процент | уровень -снижения.'- Р (ммоль/ч) (%)

исх. ^ 71 8,8+0,6 - .< -1 | 31,6+1,3 -- - - I 1

1нед. | 67 4,6+0,5 -47,2±3,4-- <0,01 | | 20,0+1,0 /35,1+2,7'- <0,01 | |

2нед. 64 4,3+0,4 .48,4+3,4.' <0,01 1 | 20,5+1,1 '-34,1+2,3.' <0,01 1 |

4нед. 62 4,1+0,5 .'53,7±3,5х <0,01 17,8+0,9 ..41,4+2,2'- <0,01

бмес. • 50 ГБ 3,3+0,4 58,0+4,2.!- <0,01 1 | 1 17,7+1,0 . 40,3+3,0.'- <0,01

1год 3,5+0,5 55,9+4,9.' <0,01 18,6+1,2 .'з8, 0+3, 5.'- <0,01

2года. •16 3,6±0,8 58,6+5,7. - <0, 01 19,9+2,7 39,7+6, 7. • <0,01

Згода 13 5,0+1,2 53,0+9,4 <0, 01 21,6+3,4 37,8+9,0 <0,01

Сохранение кислоторедуцирующего эффекта ЭМБ зафиксировано в отдаленные (от 1 года до 3 лет) сроки после ее выполнения; в частности через год после ЭМБ средний уровень БПК был сниженным на 55,9 ± 4,9%, МПК на 38, 0 ± 3,5%, причем стабильное угнетение секреторной активности желудка выявили у 71,4% больных. У части пациентов кислотопродукция оставалась сниженной на протяжении 2-3 лет исследования.

Моторно-эвакуаторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки до и после ЭЫБ была изучена у 53(74,6%) больных. По данным рентгенологического и иономанонетрического методов исследования, исходно двигательные нарушения отсутствовали у 77,4% обследованных больных. У остальных 22,6% пациентов были выявлены признаки формирующегося или компенсированного пилородуоденалыюго стеноза, явления дуодено-гастрального рефлюкса, нарушение дуоденальной

проходимости.

Выполнение 3МБ не вызвало нарушений моторно-эвакуаторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки у 80,4% больных. По данным рентгенологического исследования функция пищевода и кардии, форма, размеры, перистальтическая активность и эвакуация из желудка остались прежними. При иономанометрии мы не выявили статистически достоверных изменений тонуса и амплитуды сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки у этих пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Средние показатели амплитуды сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки до ЭМБ и в ближайшие сроки после ее выполнения, км рт.ст. (32 больных)

исследуемые отделы амплитуда сокращений до ЭМБ после ЭМБ Р

тело желудка натощак после еды 12,8+2,1 5,5+0,8 17,212,6 10,9+2,9 >0,1 >0,05

антральный отдел натощак после еды 14,111,4 9,512,0 15,813,1 11,512,8 >0,2 >0.2

двенадцатиперстная кишка натощак после еды 13.111,6 10.912,3 9,611,3 9,0±1,1 >0.1 >0.2

Относительное расширение фундального отдела желудка, содержащего повышенное количество воздуха выявили после ЭМБ у 4 (9,8%) больных, однако ни в одном случае это не вызвало нарушения темпов опорожнения желудка.

Замедление начальной фазы эвакуаторного процесса на 15-20 минут, которое после эндоскопической блокады наблюдали у 4(9,8%) больных, было обусловлено угнетением базальной сократительной активности актрального отдела желудка. Восстановление эвакуаторного процесса произошло самостоятельно и в последующем он носил строго порционный, синхронный с перистальтической деятельностью характер. Полное опорожнение желудка у этих больных произошло в нормативные сроки. Возрастание амплитуды сокращений фундального отдела желудка

после еды, отмеченное у этих 4 пациентов при иономанометрии, на наш взгляд связано с тем, что задержка начальной эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку, за счет угнетения энтеро-гастрального рефлекса привела к сохранению активных, напоминающих по ритму и амплитуде голодные, сокращений фундального отдела желудка, что и отразилось на средних значениях.

В целом, изменения моторно-эвакуаторной функции желудка, причиной которых послужила ЭМБ не повлекли за собой нарушения окончательных темпов опорожнения желудка и были противоположны изменениям, наблюдающимся после селективной проксимальной ваготомии.

В морфологической части работы мы стремились проверить результаты экспериментальных исследований, положенных в основу метода ЭМБ, которые показали, что введение этанопа в подслизистый слой, вопреки пессимистическим прогнозам, не ведет к заметному нарастанию склеротических, а вслед за ними атрофических изменений в слизистой оболочке желудка. Именно эта особенность ЭМБ отличает ее от методов химической "консервативной гастрэктомии" (КапйасЬе Р. е1 а1.,1976), не нашедших применения в клинической практике в силу своей травматичности и непредсказуемости онкологических последствий.

До ЭМБ у всех больных определялись гастриты, причем в антральном отделе, где преобладали преатрофические и умеренно атрофичесхие формы (средний балл 2,89) их выраженность была выше, чем в теле желудка. В теле желудка преимущественно наблюдали гастриты без поражения желез, (средний балл 1,66)(таблица 3).

В ранние (2-4 недели) сроки после ЭМБ в зоне введения этанола по малой кривизне желудка выявили нарастание интенсивности и распространение отека, гиперемии и инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки круглоклеточными элементами на весь слой желез, что привело к усилению выраженности гастрита у отдельных больных до преатрофических форм. В целом же выявленные

изменения не привели к нарастанию склеротических и атрофических изменений со стороны слизистой оболочки желудка и не вызвали уменьшения числа париетальных клеток (табл. 3).

Таблица 3

Показатели морфологического состояния слизистой оболочки желудка у больных с хронической дуоденальной язвой в различные сроки после ЭМБ 134 больных)

параметр до ЭМБ 2-4 недели Р 1-3 года Р

гастрит тела желудка, баллы 1,66+0,16 1, 72+0, 17 >0,4 1, 78+0,16 >0, 4

антрум-гастрит, баллы 2, 89+0,09 2, 96+0, 07 >0, 4 3, 01+0,10 >0, 3

число париетальных клеток в фундаль-ных железах 23, 0+2,12 24, 0+1,20 >0,4 25. 9+1,45 >0,4

В отдаленные сроки (от 1 года до 3 лет) после ЭМБ мы не выяви-

ли статистически достоверного нарастания степени склеротических и

атрофических изменений со стороны слизистой оболочки обоих отделов

желудка; число париетальных клеток также не изменилось (табл. 3).

Непосредственные результаты клинического применения ЭМБ у

больных с хронической дуоденальной язвой представлены в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика заживления хронической дуоденальной язвы после выполнения ЭМБ

сроки зажив- ЭМБ изолированная ЭМБ+консерва-тивная терапия ЭМБ-сводные данные

ления число больных число больных 7. число больных %

2 не д. 18 69,2 34 75,6 52 73,2

4 нед. в 23,1 V 15,6 13 18,4

6 нед. 2 7,7 3 6.7 5 7,0

н& зажила - 1 2,2 1 1,4

Всего 26 100 45 100 71 100

На 1 этапе работы ЭМБ включали в комплекс проводимой ранее, до поступления пациентов в клинику консервативной противоязвенной

терапии- 45(63,4%) больных. После объективного подтверждения лечебной эффективности ЭМБ она была применена у 26 (36,6%) больных в качестве самостоятельного метода, без медикаментозной поддержки.

У подавляющего числа больных в течение первых 2-3 суток после лечебной эндоскопии отметили уменьшение или полное исчезновение характерных язвенных болей и диспептических явлений.

По данным эзофагогастродуоденоскопии в сроки до 1 месяца закрылся язвенный дефект и исчезли явления эрозивного дуоденита у 65(91,6%) больных,причем у 52 (73,2%) в течение 2 недель после ЭМБ. Язвенный дефект не закрылся лииь у одного больного с большой, достигающей 25мм в диаметре, пенетрирующей в головку поджелудочной железы язвой. Как видно из таблицы 4, существенной разницы в сроках заживления язвенного дефекта в 2 подгруппах больных не выявили. В целом, после выполнения ЭМБ мы достигли купирования обострения и заживления язвенного дефекта у 98,6% больных.

Отдаленные результаты эндоскопического лечения в сроки от 1 года до 3 лет были прослежены у 65 пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Оценка отдаленных результатов ЭМБ по 4-х балльной шкале (65 больных)

!- Критерий оценки

Результат

отличный У1з1ск-1

хороший У1з1ск-П

удовлетвори

тельный

У1Б1ск-Ш

плохой У1Б1ск-1У

Число больных

36

10

и

55,4

15,4

пациент здоров

диспепсия желчный гастрит

12,3 }• эрозивный гипер-секреториый гастродуоденит

16, 9

рецидив язвенной болезни

Число больных

36

11

итого

65

100

1

65

Отличные и хорошие результаты наблюдались у 70,8% из них. В группу отличных результатов включили 36 пациентов, которые не предъявляли

8

8

жалоб, работали по специальности и при объективном исследовании у них не было выявлено симптомов заболевания. В группу У1а1ск-П вошли 10 пациентов с диспептическими явлениями и гастритами легкой степени, которые хоррегировались диетой и медикаментозным лечением; пациенты положительно оценивали результат ЭМБ. Удовлетворительный результат был обусловлен гиперсекреторным гастродуоденитом с клиническими проявлениями язвенной болезни. Рецидив язвенной болезни с восстановлением уровня БПК и МП К до исходных цифр наступил у 11 больных, что составило 16,9%. У большинства из них повторное язвообразование было связано с моторно-эвакуаторныии расстройствами, которые имели место до выполнения ЭМБ.

Таким образом проведенные клинические исследования по применение ЭМБ в лечении больных с хронической дуоденальной язвой позволяют сделать следующее заключение: ЭМБ является патогенетически обоснованным, технически доступным и относительно безопасным методом лечебной эндоскопии, выполнение которого приводит к существенному и достаточно длительному снижению кислотопродукции; не вызывает нарушений ыоторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у большинства больных; не приводит к нарастанию атрофических изменений со стороны слизистой оболочки желудка и не уменьшает числа париетальных клеток. ЭМБ выполненная однократно приводит к быстрому купированию обострения язвенного процесса и заживлению хронической дуоденальной язвы у 58,6% пациентов, обеспечивает ремиссию заболевания в сроки от 1 до 3 лет у 70,8% из них.

ЭМБ при рецидиве язвенной болезни после операции на желудке.

Характер изменения кислотопродукции, непосредственные и отдаленные результаты применения ЭМБ у больных данной клинической группы продемокстрировалиихчеткую связь с причиной рецидива заболевания.

В ранние сроки после ЭМБ удалось добиться редукции БПК с 4,3+ 0,7 до 2,7+0,5 мМоль/ч; МПК с 27,3+2,2 до 17,2+1,3 мМоль/ч и соответственно заживления язви у всех 12 пациентов с рецидивом заболевания после органосохраняоиих операций. Но у четырех из пяти больных с моторно-эвакуаторными нарушениями, в течение первого года после лечебной эндоскопии, вновь отмечено возрастание, главным образом БПК (до 4,0±1,1 мИоль/ч), и очередное обострение язвенного процесса. У семи больных с отсутствием выраженных двигательных расстройств мы не выявили возврата заболевания в сроки от 1 года до 3 лет.

В ранние сроки после ЭМБ, из 10 больных с пептической язвой тонкой кишки, ощутимого снижения кислотопродукции (БПК с 7,9±1,8 до 1, 9±0,9 мМоль/ч; МПК с 20,6+4,8 до 12,4±2,9 мМоль/ч) и эпителизации язвенного дефекта удалось достигнуть лишь у больных с негормональной природой рецидива заболевания. В тех случаях, когда образование пептической язвы было обусловлено синдромом Золлингера-Эллисона, БПК осталась на уровне 5,5±1,3 мМоль/ч; в результате у трех из четырех больных язвенный дефект вообще не закрылся,а у одного открылся вновь через 3 месяца непродолжительной ремиссии. В отдаленные сроки у больных с "негормональными" пептическими язвами отметили возрастание уровня БПК до 4,0±1,7 ; МПК до 15,115,2 мМоль/ч, главным образом за счет пациентов, у которых причиной образования язвы была экономная резекция желудка без ваготомии; у двух из них выявили возврат заболевания.

Таким образом, у больных с рецидивом язвенной болезни после операции на желудке выполнение ЭМБ было эффективно при рецидиве, причиной которого явилась неадекватная ваготомия. При рецидиве язвенной болезни, обусловленном эндокринной стимуляцией секреторной активности'желудка применение ЭМБ было малоэффективно.

ЭМБ при язвенном гастро-дуоденальном кровотечении.

Формирование данной группы пациентов проводили а соответствии с тактическими установками клиники, согласно которым экстренное оперативное вмешательство следует выполнять больным, у которых кровотечение не удается остановить консервативными мероприятиями, включая методы лечебной эндоскопии и больным, у которых развился рецидив кровотечения в стационаре на фоне проводимой медикаментозной терапии.

В тех случаях, когда кровотечение удалось остановить, Но вероятность его возобновления остается большой, показано срочное оперативное лечение после кратковременной, в течение 12-24 часов, предоперационной подготовки.

Наконец третью, наиболее многочисленную группу больных составляют пациенты, у которых кровотечение остановлено и риск его рецидива маловероятен. К сожалению, повторные гастро-дуоденальные кровотечения наблюдаются у 5-9% больных, у которых результаты эндоскопического осмотра свидетельствовали о небольшом риске его возобновления; даже отсутствие в дне и краях дуоденальной язвы троибированных сосудов, видимых во время эндоскопического исследования, не гарантирует больного от рецидива геморрагии (Hunt P.S.,1987; Sapera E.et.al,1987).

Кроме того часть больных, у которых имеются настоятельные показания к неотложному оперативному лечению, вынужденно ведутся консервативно: предельно высокий операционно-анестезиологический риск заставляет отказываться от операции в пользу повторного эндоскопического исследования даже у больных с рецидивом кровотечения в клинике.

Все это заставляет активнее искать новые, высокоэффективные методы остановки и профилактики рецидива кровотечения, призванные повысить надежность эндоскопического воздействия.

Экстренное эндоскопическое исследование выполняли всем пациентам в течение первых 1-3 часов после поступления в стационар. 8 момент эндоскопического осмотра продолжающееся кровотечение, в виде подтекания струйки алой крови из под сгустка было выявлено в 10 (23,8%) случаях. Гемостаз был достигнут у 9 больных введением 0,2-0,4 мл 96,6° этанола в основание кровоточащего сосуда и у 1 пациента моноактивной коагуляцией .

Тромб-сгусток или трсмбированный сосуд в дне язвенного кратера обнаружили у 29 (69,0%) больных: введение склерозактов было выполнено у 25 из них, моио- или биактивная электрокоагуляция тромбированного сосуда в сочетании с обкалыванием язвенного дефекта спиртовым раствором - у 4.

Тромбы не были обнаружены в дне или краях дуоденальной язвы у 3 (7,2У.) больных, в связи с чем местные лечебные мероприятия на язвенном дефекте не проводились.

Таким образом гемостаза во время эндоскопического исследования удалось добиться у всех пациентов.

Угроза рецидива кровотечения признана большой у 5 (11,9%) больных, на основании клиннхо-лабораторных признаков интенсивной кровопотери, эндоскопической картины большого по диаметру (более 10 мм) и глубокого (более 4 мм) язвенного дефекта с крупным (более 1,5 мм) сосудом в дне язвы. Четверо из них не были оперированы из-за тяжелой сопутствующей сердечно-легочной патологии, один категорически отказался от хирургического вмешательства.

Риск рецидива кровотечения, с учетом клинико-лабораторных и эндоскопических данных, был признан маловероятным у 37 ( 88,1%) больных.

Эндоскопическую блокаду выполняли на завершающем этапе эндоскопического исследования, после проведения локального гемостаза. После ее окончания и извлечения эндоскопа в желудке на 12-24 часа

оставляли тонкий назогастральный зонд для контроля рецидива кровотечения и рН желудочного содержимого.

Значения рН желудочного содержимого, аспирированного по назо-гастральному зонду в процессе 12-24 часового наблюдения оставались в пределах 5,4-7,1 ед, что позволило признать ЭМБ адекватной.

В группе больных с высоким риском рецидива кровотечения его надежная остановка была достигнута у всех 5 пациентов. Признаков повторной геморрагии выявлено не было. Это дало возможность отказаться у них от неотложного оперативного вмешательства и в последующем решать вопросы лечебной тактики в плановом порядке.

Из 37 больных, которые по результатам клинического и эндоскопического исследования были отнесены к группе невысокого риска угрозы повторного кровотечения, рецидив последнего развился у 1 (2,7%) больного на 5 сутки после поступления и лечебного эндоскопического воздействия. Источником как первичного, так и рецидивного кровотечения послужила поверхностная язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 7 мм и глубиной 3 мм. Именно у этого больного во время первого исследования встретились технические сложности при проведении гемостаза. Рецидив кровотечения в стационаре послужил показанием к экстренной операции; была произведена стволовая ваготомия и пилоропластика по Финнею с иссечением язвы. Послеоперационный период протекал гладко. У остальных 36 пациентов этой группы гемостаз был надежным, признаков рецидива кровотечения выявлено не было.

Таким образом, представленные материалы свидетельствует о том, что эндоскопическая медикаментозная блокада кислотопродуцирущей зоны желудка, при выполнении ее в экстренной ситуации, эффективно снижает секреторную активность желудка и может быть использована в качестве одного из компонентов,

повышающих надежность эндоскопических вмешательств, направленных на остановку и профилактику рецидива гастро-дуоденального кровотечения язвенной природы. В большинстве случаев такой комплекс неоперативного гемостаза позволяет избежать неотложной операции и провести хирургическое лечение в плановом порядке после полноценной подготовки и обследования пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическая медикаментозная блокада кислотопродуцирующей зоны на уровне подслизистого слоя фундального отдела желудка является патогенетически обоснованным, технически доступным и относительно безопасным методом лечебной эндоскопии, опирающимся на хирургические принципы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2.Выполнение эндоскопической медикаментозной блокады приводит к значительному и достаточно длительному снижению кислотопродуцирующей функции желудка: базальной продукции кислоты в среднем на 45-55%, максимальной продукции кислоты на 35-40%.

3.Эндоскопическая медикаментозная блокада не вызывает нарушений моторно-эвакуаторной функции пищевода,желудка и двенадцатиперстной кишки у большинства (80,4%) больных. Выявленные изменения двигательной активности ие приводят к нарушению времени полного опорожнения желудка.

4. Выполнение эндоскопической медикаментозной блокады не вызывает нарастания степени выраженности склеротических и атрофических изменений со стороны слизистой оболочки желудка и не приводит к уменьшению числа париетальных клеток.

5. Эндоскопическая медикаментозная блокада, выполненная однократно, приводит к быстрому купированию обострения язвенного процесса и заживлению хронической дуоденальной язвы у 98,6% больных, обеспечивает ремиссию заболевания в сроки от 1 до 3 лет у

70,8% из них.

6. У больных с рецидивом язвенной болезни после операции на желудке выполнение эндоскопической медикаментозной блокады эффективно при рецидиве, причиной которого является неадекватная ваготомия. При рецидиве язвенной болезни,обусловленном эндокринной стимуляцией секреторной активности желудка применение ЭМБ малоэффективно.

7.Эндоскопическая медикаментозная блокада,при выполнении ее в экстренной ситуации, эффективно снижает секреторную активность желудка и может быть использована в качестве одного из компонентов повышающих надежность эндоскопического вмешательства,направленного на остановку и профилактику рецидива гастро-дуоденального кровотечения язвенной природы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЭМБ рекомендуется выполнять в стационарных условиях, под местной анестезией, с использованием в лремедикации наркотических анальгетиков.

Анатомическим ориентиром начала инфильтрации фундального отдела является угол желудка. При выполнении ЭМБ у больных с рецидивом заболевания после операции, обусловленном неадекватной ваготомней необходимо проводить прицельную инфильтрацию выявленных участков гиперсекреции слизистой оболочки; при пептической язве гастроэнтероанастомоза, причиной которой послужила эндокринная стимуляция секреторной активности рекомендуется выполнять инфильтрации подслнзистогс слоя всей культи желудка.

Для профилактики острых изъязвлений после ЭМБ введение этанола следует проводить строго в подслизистый слой, избегая его попадания в слизистую оболочку.

Выполнение ЭМБ показано у больных с длительно незаживающей или часто рецидивирующей хронической, неосложненной дуоденальной

язвой, протекающей на фоне сохраненной или повышенной кислотопродукции , без грубых нарушений моторно-эвакуаторной функции аелудяа и двенадцатиперстной кишки, в качестве последнего этапа консервативного лечения, перед окончательным решением вопроса об оперативном лечении.

У больных с хронической дуоденальной язвой, протекающей с выраженными двигательными расстройствами, осложненной пенетрацией, формирующимся или компенсированным пилоро-дуодеиальным стенозом -выполнение ЭМБ возможно в комплексе предоперационной подготовки, а при отказе от операции в комплексе консервативной терапии, в качестве компонента, направленного на подавление кислотопродукции.

Выполнение ЭМБ показано при рецидиве язвенной болезни после операции на желудке, обусловленном выеохим уровнем кислотообраэования за счет неадекватности выполненной ранее ваготомии, в комплексе консервативного лечения.

При рецидиве язвенной болезни, обусловленном эндокринной стимуляцией секреторной активности желудка, применение ЭМБ возможно в качестве паллиативной процедуры при рецидивах заболевания, протекающих с выраженным болевым синдромом и предельной гиперсекрецией, с целью подготовки больных к предстоящему оперативному вмешательству, а при отказе от него в комплексе симптоматической терапии.

Выполнение ЭМБ показано у больных с язвенным гастро-дуоденальным кровотечением, в качестве одного из компонентов, повышающих надежность эндоскопического воздействия, в тех случаях когда кровотечение удалось остановить и риск его возобновления маловероятен и у больных с высоким риском рецидива кровотечения, при отказе от срочного оперативного лечения.

Противопоказаниями к выполнению ЭМБ считаем декомпенсированный стеноз пилородуоденальной зоны или желудочно-кишечного соустья;

пептическую язву гастроэнтероанастомоэа, обусловленную "оставленным" антрумом; продолжающееся гастро-дуоденальное кровотечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Эндоскопическая медикаментозная блокада кислото-продуцирующей зоны желудка в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки П Тезисы докладов IX съезда хирургов Белоруссии.- Витебск, 1985.- С.34-35 / совм. с О.И.Галлингером.

2. Эндоскопическая медикаментозная блокада в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Материалы пленума правления ВНОГ. - Рига, 1986.- С. 453-455 / совм. с Ю.И.Галлингером.

3. О возможности применения эндоскопической блокады кислото -продуцирующей зоны желудка в лечении рецидивов язвенной болезни после операций на желудке с ваготомией // Диагностика и. лечение постваготомических осложнений.- М. ,1987.- С.94-98.

4. Первый опыт применения эндоскопической ваготомии в лечении язвенных гастро-дуоденальных кровотечений // Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.-Свердловск, 1987.- С. 35-38.

5. Интраоперационный ацидогастрометр // Электронная промышленность.- 1938,- N 2.- С. 36-38 / совм. с И.В.Бабковой, С. А.Новоселец, Б.М.Панцыревым и др.

6. Лечебная эндоскопия при язвенных гастро-дуоденальных кровотечениях // Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта.-Ы., 1989.- С. 34-35 / совм. с A.A. Будэинским, Т. М. Сухининой.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

Способ лечения рецидива язвенной болезни после операции на желудке, путем химической невротомии через эндоскоп // Рац. предложение отраслевого значения N 0-3345, выдано 3.03.1989г. совм. с В.И.Сидоренко, A.A. Будзинским.