Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение современных методов сцинтиграфии в дифференциальной диагностике объемных образований орбиты и увеальной меланомы

На правах рукописи

003450626

Алтынбаева Лиана Римовна

ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ СЦИНТИГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ОРБИТЫ И УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Я О С ."7 "

Москва - 2008

Работа выполнена в ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт тазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан

Научный руководитель

доктор медицинских наук

Аныя Фавзиевна Габдрахманова

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Иванович Харлап Михаил Михайлович Шишкин

Ведущее учреждение

Российский университет дружбы народов

Защита состоится «24» ноября 2008 г. в_ч. на заседании диссертационного

совета Д 001.040.01 при Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН (119021, г. Москва, ул. Россолимо, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГУ НИИ ГБ РАМН.

Автореферат разослан**^08 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Н.В.Макашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ранняя диагностика объемных образований орбиты и увеальной меланомы - одна из актуальных проблем современной офтальмологии, что связано с высоким риском потери зрительных функций и инвалидизации этой категории больных (А.Ф.Бровкина, 2004; И.А.Долматова, 2004).

В настоящее время основными методами диагностики заболеваний орбиты и увеальных меланом служат ультразвуковые исследования (УЗИ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) (А.Г.Амирян, 2004; А.Ф.Бровкина, 2004; А.Ф.Габдрахманова, 2004; Е.А.Катькова, 2005; С.И.Харлап, 2007; В.Г.Лихванцева, 2007). Однако дифференциальная диагностика патологических образований орбиты и увеальных меланом, особенно при получении неинформативных и спорных результатов (случаи гипер- и гиподиагностики), на основе вышеуказанных методов представляется сложной задачей. Это диктует необходимость поиска новых способов дифференциальной диагностики онкопатологии органа зрения.

В литературе имеются единичные сообщения о применении радионуклидных исследований в диагностике заболеваний орбиты и внутриглазных новообразований, выполненных на сцинтилляционных гамма-камерах высокой разрешающей способности (А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, 1990; Л.Р.Дубинская, 1990).

В последние годы возрос интерес к сцинтиграфическим исследованиям благодаря появлению оборудования с широким спектром диагностических возможностей. Подобно рентгеновской КТ, у радионуклидной визуализации появилась своя томографическая технология - однофогонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Применение ОФЭКТ позволяет проводить исследование в широком диапазоне режимов (динамическая и планарная сцинтиграфия, томографический режим), а использование короткоживущих радиофармпрепаратов (РФП), меченных технецием-Тс99м, снижает лучевую нагрузку до 0,5-5% допустимой дозы.

Имеются единичные публикации в зарубежной печати о применении

3

ОФЭКТ с использованием октреотида в клинической офтальмологии (T.Postema, 1994; A.Colao et al., 1998, O.Alonso, 2000; E.Polito, LBurroni, 2005), однако возможности этого метода в диагностике опухолей орбиты и увеальной меланомы не до конца изучены.

Выбор РФП имеет решающее значение для эффективности сцинтиграфического исследования. Но в настоящее время нет сведений о преимуществах тех или иных РФП в диагностике объемных образований глазницы и увеальных меланом, нет четких рекомендаций по их выбору, не достаточно изучены факторы риска снижения остроты зрения при опухолях и опухолевидных заболеваниях глазницы.

Цель исследования: повышение эффективности комплексной дифференциальной диагностики объемных образований орбиты и увеальной меланомы путем применения современных методов сцинтиграфии.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности современных методов сцинтиграфии в диагностике объемных образований орбиты с применением препаратов, меченных технецием-Тс^М; in vivo меченные Тс^^м-эритроциты, технетрил,

Хс99м

и пирфотех,Т'с^9м.

2. Установить диагностические признаки гемангиом орбиты на основе сцинтиграфическях исследований.

3. Определить сцинтиграфические дифференциально-диагностические критерии характера новообразований орбиты (доброкачественный или злокачественный).

4. Изучить результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с применением технстрила,

Тс99м

у пациентов с увеальной меланомой и оценить диагностическую ценность этой технологии. Научная новизна

Впервые изучены возможности современных методов сцинтиграфии с

применением препаратов, меченных тех не цием-Тс^^м (in vivo меченные Хс99м

-эритроциты, технетрил,

Тс99м

и пирфотех,Тс^^м) в дифференциальной диагностике опухолей орбиты и увеальной меланомы.

Обоснованы сцинтиграфические дифференциально-диагностические критерии гемангиом и злокачественных опухолей орбиты, определены

4

показания к применению различных РФП.

Впервые предложен метод диагностики увеальных меланом на основе ОФЭКТ с применением технетрила,Тс^м. Практическая значимость

Разработаны показания к применению методов сцинтиграфии в диагностике объемных образований глазницы и увеальной меланомы.

Обоснованы критерии выбора РФП при проведении сцинтиграфического исследования у пациентов с объемными образованиями орбиты и больных с увеальной меланомой.

Предложены дифференциально-диагностические критерии кавернозной гемангиомы орбиты и характера новообразований глазницы (доброкачественный, злокачественный).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Современные методы сцинтиграфии с применением препаратов, меченных Тс99м

эффективны в дифференциальной диагностике опухолей орбиты и увеальной меланомы.

2. Сцинтиграфическое исследование с применением in vivo меченных Тс99м-эритроцитов позволяет дифференцировать кавернозные гемангиомы орбиты от злокачественных и других доброкачественных опухолей глазницы.

3. Сцинтиграфическое исследование с применением технетрила,

Хс99м

информативно в диагностике злокачественных новообразований орбиты.

4. ОФЭКТ с применением технетрила,

Тс99м

служит

высокоинформативным методом диагностики увеальной меланомы. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Международном конгрессе офтальмологов Причерноморья (Анапа, 2006), на конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на научно-практической конференции молодых ученых "Инновационные технологии в офтальмологии" (Уфа, 2007), на научно-практической конференции "Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей" (Москва, 2007).

Диссертация апробирована 06.06.2008 г. на заседании проблемной

5

комиссии "Терапевтическая офтальмология и офтальмофармакология" ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Изданы 2 брошюры методических рекомендаций, получены 2 патента РФ на изобретение.

Внедрение результатов в практику Результаты работы внедрены в клиническую практику Уфимского НИИ глазных болезней, Челябинского областного онкологического диспансера, офтальмологического отделения Республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан, офтальмологического отделения городской детской больницы г. Красноярска, детской больницы восстановительного лечения г. Екатеринбурга.

Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов, аспирантов, а также ежегодных монотематических курсов по онкопатологии глаза для офтальмологов Республики Башкортостан и Российской Федерации на базе Уфимского НИИ глазных болезней.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 53 рисунками и содержит 8 таблиц. Список литературы включает 186 источников, из них 89 отечественных и 97 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексного обследования 109 больных (109 глаз) с объемными образованиями орбиты (75 пациентов) и внутриглазной патологией (34 пациента), обратившихся в Уфимский НИИ ГБ в 2003-2008 гг.

Возраст пациентов с патологией глазницы варьировал от 24 до 85 лет; среди них были 51 женщина (68%) и 24 мужчины (32%). Комплексные УЗИ проведены 75 пациентам с заболеванием орбиты, КТ - 64 пациентам, MPT - 11 больным с объемным образованием глазницы.

6

Морфологическое подтверждение получено у 69 больных (92%) с объемным образованием орбиты (гистологическое исследование - у 43 пациентов, цитологическое - у 26). В 6 случаях (8%) пациенты отказались от оперативного лечения, диагноз основывался на анамнезе и результатах клинических и лучевых методов исследования (у 2 больных были обнаружены метастазы в отдаленные органы, что подтвердило злокачественный характер новообразования).

Опухоли орбиты диагностированы у 58 больных (77,3%), псевдоопухоли - в 16 (21,3%) случаях, другие заболевания глазницы - у одного пациента с реактивным отеком ретробульбарной клетчатки на фоне пансинусита (1,4%). Доброкачественные опухоли выявлены в 29 (50%) случаях, у 27 из них новообразование было первичным, у 2 больных - вторичным. Злокачественные опухоли диагностированы у 29 пациентов (50%). Из 9 больных со вторичными злокачественными новообразованиями у 4 опухоль была синоорбитальной, в одном случае распространялась в орбиту из нижнего века, у одного - из конъюнктивы. В 3 случаях опухоль орбиты была метастатической (табл. 1).

Из 34 больных с внутриглазной патологией в 22 случаях диагностирована опухоль хориоидеи (в 21 случае - меланома хориоидеи, у одной пациентки - метастаз рака молочной железы). Контрольную группу составили 12 пациентов: 2-е невусом хориоидеи, 4-е хориоретинитом, 2-е "влажной" формой макулодистрофии, 4-е субретинапьным кровоизлиянием вследствие гипертонической (2) и диабетической (2) ретинопатий. Возраст исследуемых пациентов варьировал от 62 до 79 лет, среди них было 27 женщин (79,4%) и 7 мужчин (20,6%).

КТ была выполнена 14 пациентам с внутриглазной патологией, МРТ -20, двухмерная эхография - всем 34.

Гистологическое подтверждение диагноза имелось у 20 больных (95%) с меланомой хориоидеи. 2 больным с внутриглазным новообразованием морфологическое исследование не было проведено (больная с метастатической опухолью и пациент с увеальной меланомой, дважды получавший транссклеральную брахитерапию и находившийся под динамическим наблюдением).

По размерам внутриглазные новообразования подразделяли на малые (до 3 мм), средние (3-5 мм) и крупные (более 5 мм), согласно классификации J. Shields (1985).

Таблица 1.

Структура выявленных опухолей глазницы (п=58)

Характер опухоли Первичные новообразования (п=47) Вторичные новообразования (п=11)

Доброкачественный (п=29) Морфологический диагноз Количество больных (абс) Морфологический диагноз Количество больных (абс)

кавернозная гемангиома 17 краниоорбитальная менингиома зрительного нерва 2

капиллярная гемангиома 3

менингиома зрительного нерва 2

плеоморфная аденома слезной железы 1

липома 1

остеома 1

дермоидная киста 2

Злокачественный (п=29) аденокарцинома слезной железы 9 эстезионейробластома 1

нлоскоклеточный рак 3 плоскоклсточная карцинома 1

остеогенная саркома 1 остеогенная саркома 2

гемангиосаркома 2 плоскоклеточный рак нижнего века с прорастанием в орбиту 1

лимфома 2 меланома конъюнктивы с прорастанием в орбиту 1

меланома 1 метастаз опухоли в орбиту 3

нет морфологического подтверждения 2

Методы клинического и инструментального обследования. Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включавшее сбор анамнеза, визо- и рефрактометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию переднего отдела и

8

оптических сред глазного яблока, офтальмобиомикроскопию с использованием конденсорной линзы, прямую и бинокулярную офтальмоскопию, по показаниям - гониоскопию.

Специальные офтальмоонкологические исследования пациентов с объемным образованием орбиты включали: определение ширины глазной щели и степени экзофтальма по Гертелю; оценку состояния периорбитальных тканей, наличие или отсутствие гиперемии, гиперпигментации и отека кожи век; определение подвижности глазного яблока, характера его репозиции и болезненности. При наличии косоглазия устанавливали его угол по Гиршбергу. Осматривали положение краев век относительно лимба и состояние конъюнктивы (наличие дилатированных сосудов и хемоза).

Для исключения наличия метастазов и при подозрении на первичную опухоль неофтальмологической локализации пациенты проходили обследование онколога, а при вторичном поражении орбиты консультировались также ЛОР - врачом и нейрохирургом.

Комплексное обследование пациентов включали УЗИ (А- и/или В-сканирование, допплерографические методики), КТ, МРТ и сцинтиграфическое исследование.

Триилексные УЗИ проводили на базе отделения функциональной диагностики больницы скорой медицинской помощи № 22 г. Уфы совместно с д.м.н., проф. И.В. Верзаковой. Исследования включали сканирование в режиме серой шкалы, цветовое допплеровское картирование потоков с визуализацией кровотока, учетом скорости и направления движения крови, энергетическое допплеровское картирование с исследованием низкоскоростных потоков и изучением микроциркуляции, импульсную спектральную допплерографию с оценкой спектра скоростей кровотока в сосудах.

Для дифференциальной диагностики злокачественных новообразований и капиллярных гемангиом орбиты мы вычисляли индекс васкуляризации патологического образования (ИВ) но предложенной нами формуле: ИВ=(1Чцв.л./8оп)-100%, где Nub.л - число цветовых локусов в опухолевой ткани, Son - площадь ультразвукового сечения опухоли (патент РФ № 2297185 от 20.06.07). Характерным для

9

злокачественных новообразований считали ИВ, не превышающий 50%, для капиллярных гемангиом орбиты - приближающийся к 100%.

КТ проводили с шагом 2-3 мм. Дополнительно измеряли ширину поперечного входа в орбиту, длину ее наружной стенки и размеры патологического образования. На основании этих данных определяли тип костной орбиты: широкая, укороченная или узкая, удлиненная (классификация А.Ф.Бровкиной и В.В.Вальского, 1998). Затем для определения дополнительных факторов риска снижения остроты зрения изучали взаимосвязь топометрических параметров костной орбиты (по результатам КТ) с показателями кровотока в глазной артерии (по результатам УЗИ); полученные данные сопоставляли с остротой зрения (Патент РФ № 2302821 от 20.07.07.). МРТ выполняли в трех проекциях, толщина срезов составляла 2-4 мм.

Сцинтиграфическое исследование 109 пациентов проводили в лаборатории радиоизотопной диагностики на базе Республиканской клинической больницы имени Г.Г. Куватова (Уфа) совместно с заведующей отделением Р.А. Акчуриной. Радионуклидное исследование выполняли на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе Millennium VG (General Electric, США).

Целью сцинтиграфических исследований было изучение наличия гиперфиксации и характера накопления РФП в опухолях орбиты. При наличии фиксации препарата в патологическом очаге оценивали характер накопления РФП, затем вычисляли коэффициент асимметрии в процентах (КА) - разницу накопления РФП в здоровой и пораженной орбите. Патологическим признаком считали повышенное накопление на пораженной стороне. Использовали препараты, меченныеТс^^м: in vivo меченные Тс99м-эритроциты, технетрил,Тс^^м, пирфотех,Тс^^м (одному и тому же больному исследования разными РФП не проводились). Все препараты содержат в основе изотоп технеция Тс^м из генератора технеция,имеющий период полураспада 6,04 ч. При распаде он испускает гамма-кванты с энергией 140 КэВ и выходом 90%.

Сцинтиграфическое исследование с применением in vivo меченных Т'с99м-эритроцитов выполнено у 35 пациентов с патологией орбиты и основывалось на визуализации меченого пула крови. При раздельном

10

введении реагента и натрия пертехнетата-Тс^1 с интервалом в 20 мин происходило мечение эритроцитов in vivo на период 3-4 ч. Мечение эритроцитов осуществлялось следующим образом: разводили 1 флакон пирфотеха-

Хс99м

в 5 мл физиологического раствора и вводили в локтевую вену больного. Через 20-30 мин "под детектором" вводили 555740 МБк пертехнетага-Тс^м Для изучения динамики и характера накопления меченых эритроцитов процедуру сцинтиграфической визуализации проводили в 3 этапа (накопление РФП оценивали в каждую фазу исследования):

I. Оценка сосудистой фазы (динамическая сцинтиграфия, радионуклидная ангиография) путем последовательного сбора сцинтиграмм с 2-секундным интервалом (60 изображений в течение 2 мин) сразу после болюсного внутривенного введения препарата.

И. Через 30 мин выполняли отсроченную планарную сцинтиграфию в 4 проекциях - передней, задней и 2 боковых.

III. Через 2 ч. проводили отсроченную ОФЭКТ.

ОФЭКТ-изображения получали путем записи серии из 64 плоскостных сцинтиграмм, которые позволяли компьютеру реконструировать томографические срезы в трех основных плоскостях: сагиттальной, трансверзальной, корональной. Проводили реконструкцию изображений в этих плоскостях с последующим их объемным преобразованием.

Сцинтиграфическое исследование с технетрилом,Тс^^м проведено у 21 пациента с объемным образованием орбиты. Препарат вводили внутривенно в количестве 540-740 МБк. Сцинтиграфию выполняли в планарном (в 4 проекциях) или томографическом режимах через 2 ч. после инъекции РФП.

В сцинтиграфическом исследовании с применением пирфотеха, участвовали 19 больных. Препарат вводили внутривенно в количестве 5 МБк на 1 кг массы тела. Через 2 ч. выполняли планарную сцинтиграфию в 4 проекциях (передняя, задняя и 2 боковые) или ОФЭКТ.

У 22 пациентов с внутриглазным новообразованием и 12 пациентов контрольной группы радионуклидное исследование выполняли с применением технетрилаЛ с^м. Внутривенно вводили 570-740 МБк

препарата. Через 2 ч. выполняли отсроченную ОФЭКТ. Патологическим признаком считали гиперфиксацию РФП в проекции пораженной области. Затем вычисляли КА.

Морфологические исследования. Гистологические исследования проводили в патоморфологической лаборатории совместно с заведующим патологоанатомического отделения городской клинической больницы №21 к.м.н. С.В.Щекиным. Проведен гистологический анализ серийных срезов новообразований орбиты и глазного яблока на клеточном уровне с помощью светового микроскопа фирмы Carl Zeiss (Австрия).

Статистический анализ. Для статистической обработки результатов использовали пакеты программ MedCalc® 6.15 и STATISTICA 5.5. Разницу между средними данными оценивали по критерию Фишера -Стьюдента. Определяли также специфичность и чувствительность диагностических тестов. При определении дополнительных факторов риска снижения остроты зрения использовали регрессионный анализ с предварительной оценкой корреляции топометрических параметров орбиты и показателей ГА с остротой зрения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У 32 пациентов (94,1%) с внутриглазной патологией выявилось снижение остроты зрения от 0,8 до 0,02, у 2 больных (5,9%) она составила 1,0. 32,3% больных (11 человек) отмечали также фотопсии и морфопсии. 5,9% больных (2 человека) жаловались на боли и покраснение в глазу. Изменения со стороны полей зрения в виде центральной положительной скотомы или сужения части поля зрения определялись у 32 больных (94,1%). У 5 пациентов выявлена офтальмогипертензия. Внутриглазное давление было повышено до 32-43 мм рт. ст. по Маклакову (среднее значение ВГД составило 34,5 ± 0,5 мм рт. ст.).

Внутриглазные новообразования средних размеров (3-5 мм) выявлены у 5 пациентов (5 глаз), крупные меланомы (более 5 мм) - у 17 больных (17 глаз).

На глазном дне у 22 больных с внутриглазной опухолью выявлен проминирующий в стекловидное тело очаг, имеющий окраску от желтоватой до черной. В 12 случаях (54,5%) опухоль сочеталась с

12

отслойкой сетчатки.

У пациентов с хориоретинитом (4 случая), "влажной" формой макулодистрофии (2 случая) офтальмоскопически выявлен желтый (510 мм) и желтовато-белый (3-7мм) очаг с неровными краями, а также отек сетчатки, преретинальные и субретинальные кровоизлияния разной степени выраженности.

При субретинальном кровоизлиянии (у 4 пациентов) просматривался геморрагический проминирующий в стекловидное тело очаг (10-15 мм) с четкими краями. У 2 больных с невусом хориоидеи найдено плоское пигментированное образование размером 15-20 мм.

У всех больных с патологией орбиты наблюдалась типичная клиническая картина. Экзофтальм различной степени выраженности (Мср.=4,1±0,3 мм) определялся у 72 (96%) обследованных больных. В 92% случаев выпячивание глазного яблока вперед сочеталось с его боковым смещением в ту или иную сторону, а также с нарушением его репозиции (76%). Отек век определялся в 8 случаях (10,6%). У 53 больных (70,6%) имелось разной степени ограничение подвижности глазного яблока. Изменение рефракции глаза было определено у 71 пациента (в 94,6% случаев), причем в основном преобладала гиперметропия (37 пациентов - 52,1%) и разной степени сложный гиперметропический астигматизм у 46 больных - 64,7%. При этом острота зрения с коррекцией была снижена только у 57 (76%) обследуемых пациентов. Она варьировала от 0,001 до 1,0 (Мср.=0,3±0,02). Изменения на глазном дне в виде застойного диска зрительного нерва выявлены у 7 человек (9,3%) и в виде частичной атрофии зрительного нерва у 25 пациентов (33,%). В 11 случаях (14,6%) отмечалось повышение ВГД от 29 до 36 мм.рт.ст по Маклакову (Мср.=31.2± 0,2).

Изменения со стороны полей зрения в виде сужения границ, относительных и абсолютных скотом, периферических дефектов или расширения зоны слепого пятна выявлено у 47 больных (62,6%). У 5 пациентов поля зрения не определялись из-за низкой остроты зрения.

Итак, основными симптомами объемных образований орбиты были экзофтальм, девиация глазного яблока, нарушение его репозиции и подвижности, а также изменения рефракции.

13

Комплексное инструментальное исследование (УЗИ, КТ, МРТ) позволило получеть объективную информацию о патологическом очаге в орбите.

В ходе исследований нами установлена взаимосвязь между изменением скорости кровотока в глазной артерии (ГА) пораженной глазницы, типом орбиты и снижением остроты зрения. С помощью корреляционного анализа выявлен наибольший риск снижения остроты зрения у пациентов с объемным образованием в узкой и удлиненной орбите в сочетании со снижением систолической скорости в глазной артерии более чем в 2 раза.

Индекс васкуляризации опухоли у пациентов с капиллярной гемангиомой орбиты составил 100%, у больных со злокачественными новообразованиями - 23-48%, в среднем 29%.

Сцинтиграфические исследования. При исследовании с применением in vivo меченных ТсР^м-эритроцитов у 17 больных с кавернозной гемангиомой и одного пациента с капиллярной гемангиомой орбиты мы не наблюдали накопления РФП в динамическую фазу исследования. При последующей отсроченной планарной сцинтиграфии у 14 из этих пациентов отмечена интенсивная гиперфиксация in vivo меченных Тс^м-эритроцитов в очаге поражения. У 3 больных с гемангиомой малых размеров (0,6-0,7 см~) на планарных снимках фиксация РФП не выявлена. При отсроченной ОФЭКТ гиперфиксация in vivo меченных Тс^м-эритроцитов наблюдалась у всех пациентов с гемангиомами.

У 6 больных со злокачественными новообразованиями орбиты (аденокарцинома слезной железы - 3, остеогенная саркома - 1, эстезионейробластома - 1, метастаз в орбиту-1) интенсивное накопление меченых эритроцитов в проекции пораженной области наблюдалось во всех фазах радионуклидной диагностики. У больного с плоскоклеточным раком нижнего века, прорастающего в орбиту, гиперфиксация РФП выявлена только в динамическую фазу исследования (табл. 2).

У пациентов с аденомой слезной железы, дермоидной кистой орбиты, краниоорбитальной менингиомой, псевдотумором, а также у одного больного с аденокарциномой слезной железы мы не наблюдали патологического накопления in vivo меченных Тс^^м-эритроцитов в очаге

14

Таблица 2

Результаты сцннтиграфического исследования с ш vivo меченными -эритроцитами у пациентов с

объемными образованиями орбиты (п-35)

Патологическое образование орбиты Этапы сцннтиграфического исследования (накопление РФП)

Динамическая сциптиграфия (сосудистая фаза) Отсроченная планарная сцинтиграфия Отсроченная ОФЭКТ

Доброкачественные опухоли(п=21) кавернозная гемангиома (п=17) - +/ - (п=3) +

капиллярная гемангиома (п-1) - + +

плеоморфная аденома слезной железы (п=1) - - -

дермоидная киста(п=1) - - -

краниоорбтальная менингиома зрительного нерва (п=1) - - -

Злокачественные опухоли (п=8) аденокарцинома слезной железы (п=4) +/-(п=1) +/- (п=1) +/-(ii=l)

остеогенная саркома (п=1) + + +

плоскоклеточный рак кожи век с прорастанием в орбиту (п=1) + - -

метастаз рака почки в орбиту (п=1) + + +

эстезионейробластома (п=1) + + +

Псевдотумор (п=6): -миозит (п=2), -дакриоаденит (п=4) - - -

поражения ни на одном этапе исследования. Специфичность сцинтиграфии с применением in vivo меченных

Тс99м

-эритроцитов в

диагностике кавернозных гемангиом составила 100%, чувствительность зависела от размеров опухоли и метода исследования. Чувствительность планарной сцинтиграфии при выявлении новообразования размером менее 1см^ составила 82%, при опухолях больших размеров - 100%. Чувствительность ОФЭКТ не зависела от размеров опухоли и составила 100%.

Таким образом, отсутствие накопления in vivo меченных

Тс99м.

эритроцитов в динамическую фазу исследования и гиперфиксация РФП в опухоли при отсроченной планарной сцинтиграфии и ОФЭКТ служит дифференциально-диагностическим признаком кавернозной гемангиомы орбиты.

Интенсивное накопление in vivo меченных

Тс99м

-эритроцитов во все

фазы исследования характерно для злокачественных новообразований с гиперваскуляризацией.

При исследовании с применением технетрила,Тс^м у 12 пациентов со злокачественными новообразованиями орбиты отмечено усиленное накопление РФП в проекции пораженной области. КА составил 21 - 98%, в среднем - 40,2% (табл. 3).

В это число вошли 4 пациента с аденокарциномой слезной железы (КА 21%, 24%, 32%, 43%), 2 - с гемангиосаркомой орбиты (КА 25% и 57%), одна больная с метастазом рака молочной железы в орбиту (КА 47%) и больные с остеогенной саркомой (КА 48%), лимфомой (КА 68%), плоскоклеточным раком орбиты (КА 98%). У пациента с метастазом мелкоклеточного рака легкого в орбиту КА составил 57%. У одного больного отмечена гиперфиксация РФП в пораженной орбите, КА составил 20%. С учетом анамнеза и данных других исследований было сделано предположение о злокачественном характере новообразования орбиты у данного пациента.

В 9 случаях при отсроченной планарной сцинтиграфии и ОФЭКТ мы не наблюдали патологического накопления технстрила,'Гс^^м в пораженной орбите. Это были пациенты с псевдотумором глазницы (хронический дакриоаденит - 2, миозит - 3), некоторыми

16

Таблица 3

Результаты сцинтиграфического исследования с технетршом,Т(Р^м у пациентов

с патологией орбиты (п=21)

Патологическое образование орбиты Накопление РФП при отсроченной планарной сцинтифафии или ОФЭКТ Коэффициент асимметрии (%)

Злокачественное новообразование (п=13) аденокарцинома слезной железы (п=4) + 21,24, 32,43

остеогенная саркома (п=1) + 48

лимфома (п=1) 4- 68

плоскоклеточный рак (п=1) + 98

гемангиосаркома (п=2) + 25 и 57

меланома конъюнктивы с прорастанием в орбиту (п=1) - -

метастаз рака молочной железы в орбиту (п=1) + 47

метастаз мелкоклеточного рака легкого в орбиту (п=1) + 57

без гистологического исследования (п=1) + 20

Доброкачественное новообразование (п=2) капиллярная гемангиома (п=1) - -

менингиома зрительного нерва (п=1) ■ -

Псевдотумор (п=5) -дакриоаденит (п=2), -миозит (п=3) - -

Реактивный отек парабульбарной клетчатки на фоне обострения хронического пансинусита(п=1)

доброкачественными опухолями (капиллярная гемангиома - 1, менингиома - 1), реактивным отеком ретробульбарной клетчатки на фоне пансинусита (1). У одной пациентки с меланомой конъюнктивы диаметром 3 мм, прорастающей в ткани орбиты, планарная сцинтиграфия и ОФЭКТ не выявили повышенной фиксации РФП.

Чувствительность сцинтиграфического исследования с применением технетрила,

Тс99м

в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований орбиты составила 92%, специфичность - 100%.

При сцинтиграфии с применением пирфотеха, Тс^м у 13 пациентов из 19 наблюдалось накопление РФП в проекции пораженной области, КА составил 19% - 67% , в среднем - 38,6% (табл. 4).

У 2 больных с синоорбитальными новообразованиями (остеогенная саркома и плоскоклеточная карцинома) отмечались очаги неравномерной гиперфиксации РФП в проекции орбиты и решетчатой пазухи в первом случае и в проекции орбиты и верхнечелюстной пазухи - во втором (КА 57% и 49% соответственно). У больного с аденокарциномой слезной железы КА составил 27%, с лимфомой глазницы - 23%, 2 пациентов с плоскоклеточным раком (КА 37%, 46%), одного с меланомой орбиты (КА 42%). У одного больного со злокачественным новообразованием (диагноз поставлен на основании анализа анамнестических, клинических и инструментальных данных) КА достигал 67%.

При остеоме орбиты КА составил 27%. У пациента с рецидивом краниоорбитальной менингиомы на отсроченных сцинтиграммах наблюдали гиперфиксацшо РФП в пораженной орбите (КА=58%), а также в проекции наружного края орбиты и височной кости справа (как следствие рубцовых изменений костей в результате трепанации черепа).

У некоторых больных с псевдотумором орбиты также наблюдалась гиперфиксация пирфотеха,в пораженной глазнице (2 случая хронического дакриоаденита с КА 24% и 26%, 1 случай идиопатического миозита с КА=19%).

В 6 случаях гиперфиксация РФП в патологическом очаге не наблюдалась. Это были пациенты с липомой, капиллярной гемангиомой орбиты, менингиомой зрительного нерва, дермоидной кистой, псевдотумором (по одному случаю хронического дакриоаденита,

18

Таблица 4

Результаты сцинтиграфического исследования с пирфотехом,Тс^^м у пациентов с объемными

образованиями орбиты (п=19)

Виды опухоли Накопление РФП при отсроченной планарной сциитиграфии или ОФЭКТ Коэффициент асимметрии (%)

Злокачественное новообразование (п=8) остеогенная саркома (п=1) + 57

плоскоклеточная карцинома (п=1) + 49

аденокарцинома слезной железы (п=1) + 27

меланома (п=1) + 42

лимфома (п=1) + 23

плоскоклеточный рак (п=2) + 37 и 46

без морфологического исследования (п=1) + 67

Доброкачественное новообразование (п=6) остеома (п=1) + 27

краниоорбитальная менингиома зрительного нерва (п-1) + 58

менингиома зрительного нерва (п=1) - -

липома (п=1) - -

капиллярная гемангиома (п=1) - -

дермоидная киста (п=1) - -

Псевдотумор (п=5) миозит (п=2) 19\-

дакриоаденит(п=3) 24, 26\-

и идиопатического миозита).

Следует отметить, что средний КА у пациентов со злокачественными новообразованиями составил 43,5%, с опухолями другой этиологии -30,8%. Прогностическая ценность КА была изучена нами с помощью ЯОС-анализа. Площадь под ЯОС-кривой равнялась 0,891±0,083 (р<0,0001) с 95% доверительным интервалом от 0,671 до 0,982. (При отсутствии накопления пирфотеха КА принимали за 0). Оптимальная точка разделения составила 26% (с чувствительностью до 87,5% и специфичностью до 83,3%). Иными словами, при сцинтиграфическом исследовании с пирфотехом,

Тс99м

значение КА выше 26% с вероятностью 87,5% указывает на злокачественный характер поражения. Данный тест может играть вспомогательную роль в диагностике злокачественных образований глазницы.

У 21 пациента с меланомой хориоидеи и одной пациентки с метастазом рака молочной железы в глазное яблоко при отсроченной ОФЭКТ отмечена гиперфиксация технетрила, Тс^м в пораженной области. КА составил 12 - 98%, в среднем - 69,5%. Минимальное значение КА (12%) было получено у больного с увеальной меланомой, прошедшего 2 курса транссклеральной брахитерапии.

У 12 пациентов (невус хориоидеи, хориоретинит, макулодистрофия, субретинальное кровоизлияние) патологического накопления технетрила,Тс^9м в проекции орбиты не наблюдалось.

Таким образом, показана высокая эффективность ОФЭКТ с применением технетрила, в диагностике меланом хориоидеи.

Чувствительность метода составила 100%, специфичность - 92%.

выводы

1. Установлена высокая информативность современных методов сцинтиграфии в дифференциальной диагностике опухолевых заболеваний орбиты и увеальной меланомы.

2. Сцинтиграфическое исследование с применением in vivo меченных Тс^^м-эритроцитов позволяет дифференцировать кавернозные гемангиомы орбиты от злокачественных и других доброкачественных опухолей глазницы (специфичность - 100%, чувствительность планарной сцинтиграфии - 82%, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии - 100%). Признаком гемангиомы служит отсутствие накопления препарата в динамическую фазу исследования и гиперфиксация при отсроченной планарной сцинтиграфии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

3. Сцинтиграфическое исследование с применением технетрила,Тс^м информативно в диагностике злокачественных новообразований орбиты (чувствительность 92%, специфичность 100%). Диагностическим критерием злокачественного характера новообразования служит гиперфиксация препарата в пораженной области.

4. При сцинтиграфическом исследовании с пирфотехом,Тс^^м значение коэффициента асимметрии выше 26% с вероятностью 87,5% указывает на злокачественный характер поражения орбиты.

5. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с применением технетрнла,Тс^^м служит эффективным методом дифференциальной диагностики увеальной меланомы (чувствительность 100%, специфичность 92%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики объемных образований орбиты на этапе скрининга рекомендуется выполнение комплексных УЗИ, далее КТ или МРТ.

2. Если на УЗИ предполагается гемангиома, но сонографическая картина недостаточно характерна, в качестве дискриминатора рекомендуется сцинтиграфическое исследование с применением меченых Тс^м-эритроцитов (при размерах опухоли более 1 см^ - динамическая и планарная сцинтиграфия, при опухоли мельче 1 см^ - динамическая

21

сцинтиграфия и ОФЭКТ).

3. При подозрении на злокачественный процесс в орбите по данным УЗИ, КТ или МРТ, если отсутствуют достоверные признаки, рекомендуется сцинтиграфическое исследование с технетрилом,Тс^м (при новообразовании размером более 1 см^ - планарная сцинтиграфия, менее 1 см2 - ОФЭКТ).

4. Если при проведении ультразвуковых исследований, КТ или МРТ больных с увеальной меланомой отсутствуют достоверные признаки опухоли, рекомендуется ОФЭКТ с применением технетрила,Тс^^м.

5. Для оценки риска снижения остроты зрения у пациентов с объемным образованием орбиты целесообразно учитывать анатомические (тип костной орбиты) и гемодинамические (систолическая скорость кровотока в ГА) особенности глазницы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ультразвуковая диагностика опухолей и псевдоопухолей орбиты. //Сборник научных работ международного симпозиума "Заболевания, опухоли и травмы орбиты". - М., 2005. - С. 52-55 (в соавторстве с М.Т. Азнабаевым, А.Ф. Габдрахмановой).

2. Возможности сцинтиграфии в дифференциальной диагностике гемангиом орбиты /Юфтальмохирургия.-2006.- №4.- С.46-48 (в соавторстве с А.Ф. Габдрахмановой).

3. Гемодинамические индексы в дифференциальной диагностике опухолей и псевдоопухолей орбиты.//Методические рекомендации. -Уфа,- 2005 (в соавторстве с М.Т. Азнабаевым, А.Ф. Габдрахмановой, Г.Ф. Гайсиной).

4. Возможности метода сцинтиграфии в дифференциальной диагностике объемных образований орбиты. // Сборник научных трудов 4-й Международной конференции "Офтальмология стран Причерноморья". -Анапа, 2006. - С. 44-45 (в соавторстве с А.Ф. Габдрахмановой).

5. Применение сцинтиграфии в дифференциальной диагностике объёмных образований орбиты// Материалы XIV научно-практической конференции офтальмологов. - Екатеринбург, 2006. - С. 21-23 (в соавторстве с А.Ф. Габдрахмановой).

6. Роль гемодинамических индексов в дифференциальной диагностике

22

опухолей и псевдопухолей орбиты./ЯТроблемы офтальмологии. - 2006. -№ 1. - С. 21-24 (в соавторстве с М.Т. Азнабаевым, А.Ф. Габдрахмановой, Г.Ф. Гайсиной).

7. Возможности сцинтиграфии в дифференциальной диагностике объемных образований орбиты. //Методические рекомендации. - Уфа.-2007 (в соавторстве с А.Ф. Габдрахмановой).

8. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография в диагностике внутриглазных новообразований.// Материалы научно-практической конференции "Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей". - М., 2007. - С. 60-63 (в соавторстве с . А.Ф. Габдрахмановой).

9. Однофотонная эмиссионная томография с мечеными Тс99м-эритроцитами в дифференциальной диагностике новообразований орбиты.// Сборник научных трудов международного симпозиума "Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения". - М., 2007. - С. 114-117 (в соавторстве с А.Ф. Габдрахмановой).

10. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с мечеными Тс,99м-эритроцитами в дифференциальной диагностике новообразований орбиты.// Материалы научно-практической конференции "Инновационные технологии в офтальмологии".- Уфа, 2007. - С. 96-97.

11. Радионуклидное исследование с применением однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты.//Вестник офтальмологии. - 2007. - № 4. - С. 21-25 (в соавторстве с А.Ф. Габдрахмановой).

12. Применение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с Тс99м-технетрилом в диагностике внутриглазных новообразований// Материалы международной научно-практической конференции "Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза". - Уфа, 2008. - С. 458-461 (в соавторстве с А.Ф. Габдрахмановой).

Список изобретений

1. Способ дифференциальной диагностики новообразований орбиты различного генеза./УПатент РФ № 2297185 от 20.06.2007 г. в соавторстве с А.Ф. Габдрахмановой , М.Т. Азнабаевым.

2. Способ прогнозирования нарушения зрительных функций при опухолях и опухолеподобных заболеваниях внутреннего хирургического пространства орбиты.//Патент РФ № 2302821 от 20.07.2007 г. в соавторстве с А.Ф. Габдрахмановой, М.Т. Азнабаевым, Г.Ф. Гайсиной.

Актуальность проблемы

Ранняя диагностика объемных образований орбиты и увеальной меланомы представляет одну из актуальных проблем современной офтальмологии, что связано с высоким риском потери зрительных функций и инвалидизации этой категории больных при доброкачественных опухолях, а также плохим витальным прогнозом при злокачественных новообразованиях (Бровкина А.Ф., 2004; Долматова И.А., 2004).

В настоящее время основными методами диагностики заболеваний орбиты и увеальных меланом являются: ультразвуковые исследования, компьютерная и магнитно - резонансная томографии (Амирян А.Г., 2004, Бровкина А.Ф., 2004, Габдрахманова А.Ф., 2004, Катькова Е.А., 2005, Харлап С.И., 2007, Лихванцева В.Г., 2007). Несмотря на то, что с внедрением в медицину УЗИ, рентгеновской КТ и МРТ, проблема установления локализации и распространенности опухолевого процесса стала решаться гораздо успешнее, до сих пор дифференциальная диагностика опухолей орбиты и внутриглазных новообразований остается сложной задачей современной медицины. Дифференциальная диагностика патологических образований орбиты и увеальной меланомы, особенно при получении неинформативных и спорных результатов (случаи гипер- и гиподиагностики) на основе вышеуказанных методов исследования не всегда представляется возможной. Это диктует необходимость поиска новых способов дифференциальной диагностики онкопатологии органа зрения.

В литературе имеются сообщения о применении радионуклидного исследования в диагностике заболеваний орбиты и внутриглазных новообразований. Исследования выполнялись на сцинтилляционных гамма-камерах высокой разрешающей способности в прямой (реже дополнительно в боковой) проекции (Бровкина А.Ф., Вальский В.В., 1990).

С появлением в радионуклидной диагностике томографических технологий с широким спектром диагностических возможностей повысился интерес к сцинтиграфическим исследованиям. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография позволяет проводить сцинтиграфическое исследование в различных режимах: динамическая и планарная сцинтиграфия, томографический режим. Имеются единичные сообщения о применении этого метода в клинической офтальмологии с применением октреотида, Тс99м - МИБИ и других препаратов, но диагностические возможности ОФЭКТ полностью не раскрыты (Alonso О., 2000, Polito Е., Burroni L., 2005).

Диагностическая направленность сцинтиграфического исследования зависит от выбора применяемого радиофармпрепарата. В настоящее время наиболее распространенным и безопасным радиофармпрепаратом является Тс99м-пертехнетат. В его спектре отсутствует В-излучение, которое является мощным фактором радиотоксичности, а период полураспада Тс99м составляет 6 часов, что оптимально для широкого круга радионуклидных исследований, так как эта величина не превышает продолжительность большинства сцинтиграфических процедур. К преимуществам этого препарата относится также возможность применения его как самостоятельно в виде радиоактивной метки, так и в виде меченых соединений, тропных к различным морфологическим структурам. Применение короткоживущих радиофармпрепаратов на основе Тс99м снижает уровни лучевой нагрузки в пределах 0,5-5% допустимой дозы.

На сегодняшний день возможности современных методов сцинтиграфии в диагностике новообразований орбиты и увеальной меланомы до конца не изучены, нет сведений о преимуществах различных радиофармпрепатов в диагностике опухолей орбиты и меланом хориоидеи, нет четких показаний для их выбора при проведении исследования, что в совокупности обусловливает актуальность настоящей работы.

Цель исследования: повышение эффективности комплексной дифференциальной диагностики объемных образований орбиты и увеальной меланомы на основе применения современных методов сцинтиграфии.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности современных методов диагностике объемных образований орбиты гт, 99м препаратов, меченных технецием-Тс : in vivo эритроциты, технетрил,Тс99м и пирфотех,Тс99м.

2. Установить диагностические признаки гемангиом орбиты на основе сцинтиграфических исследований.

3. Определить сцинтиграфические дифференциально-диагностические критерии характера новообразований орбиты (доброкачественный или злокачественный).

4. Изучить результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с применением технетрила,Тс99м у пациентов с увеальной меланомой и оценить диагностическую ценность этой технологии.

Научная новизна

Впервые изучены возможности современных методов сцинтиграфии с гт-1 99м f • гт-i 99м применением препаратов, меченных технецием-Тс (in vivo меченные Тс -эритроциты, технетрил,Тс99м и пирфотех,Тс99м) в дифференциальной диагностике опухолей орбиты и увеальной меланомы.

Обоснованы сцинтиграфические дифференциально-диагностические критерии гемангиом и злокачественных опухолей орбиты, определены показания к применению различных РФП.

Впервые предложен метод диагностики увеальных меланом на основе ОФЭКТ с применением технетрила,Тс99м. сцинтиграфии в с применением т» 99м меченные Тс

Практическая значимость

Разработаны показания к применению методов сцинтиграфии в диагностике объемных образований глазницы и увеальной меланомы.

Обоснованы критерии выбора РФП при проведении сцинтиграфического исследования у пациентов с объемными образованиями орбиты и больных с увеальной меланомой.

Предложены дифференциально-диагностические сцинтиграфические критерии кавернозных гемангиом орбиты и характера новообразований глазницы (доброкачественный, злокачественный).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Современные методы сцинтиграфии с применением препаратов, меченных Тс99м, эффективны в дифференциальной диагностике опухолей орбиты и увеальной меланомы.

2. Сцинтиграфическое исследование с применением in vivo меченных Тс"'м-эритроцитов позволяет дифференцировать кавернозные гемангиомы орбиты от злокачественных и других доброкачественных опухолей глазницы.

3. Сцинтиграфическое исследование с применением технетрила,Тс99м информативно в диагностике злокачественных новообразований орбиты.

4. ОФЭКТ с применением технетрила,Тс99м служит высокоинформативным методом диагностики увеальной меланомы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Международном конгрессе офтальмологов Причерноморья (Анапа, 2006), на конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа,

2007), научно-практической конференции молодых ученых «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007), научно-практической конференции «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей» (Москва, 2007).

Диссертация апробирована 06.06.08 г. на заседании проблемной комиссии «Терапевтическая офтальмология и офтальмофармакология» ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Изданы 2 брошюры методических рекомендаций, получены 2 патента РФ на изобретение.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику Уфимского НИИ глазных болезней, Челябинского областного онкологического диспансера, офтальмологического отделения Республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан г. Казани, офтальмологического отделения городской детской больницы г. Красноярска, детской больницы восстановительного лечения г. Екатеринбурга.

Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов, аспирантов, а также ежегодных монотематических курсов по онкопатологии глаза для офтальмологов Республики Башкортостан и Российской Федерации на базе Уфимского НИИ глазных болезней.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 53 рисунками и содержит 8 таблиц. Список литературы включает 201 источник, из них 101 отечественных и 100 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая информативность современных методов сцинтиграфии в дифференциальной диагностике опухолевых заболеваний орбиты и увеальной меланомы.

2. Сцинтиграфическое исследование с применением in vivo меченных Тс99м-эритроцитов позволяет дифференцировать кавернозные гемангиомы орбиты от злокачественных и других доброкачественных опухолей глазницы (специфичность - 100%, чувствительность планарной сцинтиграфии - 82%, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии — 100%). Признаком гемангиомы служит отсутствие накопления препарата в динамическую фазу исследования и гиперфиксация при отсроченной планарной сцинтиграфии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

3. Сцинтиграфическое исследование с применением технетрила,Тс99м информативно в диагностике злокачественных новообразований орбиты (чувствительность 92%, специфичность 100%). Диагностическим критерием злокачественного характера новообразования служит гиперфиксация препарата в пораженной области.

4. При сцинтиграфическом исследовании с пирфотехом,Тс99м значение коэффициента асимметрии выше 26% с вероятностью 87,5% указывает на злокачественный характер поражения орбиты.

5.Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с применением технетрила,Тс99м служит эффективным методом дифференциальной диагностики увеальной меланомы (чувствительность 100%, специфичность 92%).

Практические рекомендации

1. Для диагностики объемных образований орбиты на этапе скрининга рекомендуется выполнение комплексных УЗИ, далее КТ или МРТ.

2. Если на УЗИ предполагается гемангиома, но сонографическая картина недостаточно характерна, в качестве дискриминатора рекомендуется сцинтиграфическое исследование с применением меченых Тс99м-эритроцитов О при размерах опухоли более 1 см динамическая и планарная сцинтиграфия, при опухоли мельче 1 см2 - динамическая сцинтиграфия и ОФЭКТ).

3. При подозрении на злокачественный процесс в орбите по данным УЗИ, КТ или МРТ, если отсутствуют достоверные признаки, рекомендуется сцинтиграфическое исследование с технетрилом,Тс99м (при л новообразовании размером более 1 см - планарная сцинтиграфия, менее 1 см2-ОФЭКТ).

4. Если при проведении ультразвуковых исследований, КТ или МРТ больных с увеальной меланомой отсутствуют достоверные признаки опухоли, рекомендуется ОФЭКТ с применением технетрила,Тс99м.

5. Для оценки риска снижения остроты зрения у пациентов с объемным образованием орбиты целесообразно учитывать анатомические (тип костной орбиты) и гемодинамические (систолическая скорость кровотока в ГА) особенности глазницы.