Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Особенности гемодинамики увеальных меланом

На правах рукописи

АМИРЯН АНУШ ГАМЛЕТОВНА

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ УВЕАЛЬНЫХ МИЛАНОМ

14.00.08 - глазные болезни 14.00.19—лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском Научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца МЗСР РФ и в Государственном научном центре - Институте биофизики МЗСР РФ

Научные руководители: член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Бровкина А.Ф.;

доктор медицинских наук, профессор Лелюк В.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корецкая Ю.М.

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Абалмасов В.Г.

Российский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится « ^_» 2004 года в / часов на

заседании Диссертационного Совета Д.208.071.03 при Российской медицинской академии последипломного образования (128995, Москва, ул. Баррикадная, 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РМАПО (213445, г. Москва, Беломорская, 19).

Автореферат разослан «Ч у, (УмО¿к 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Увеальная меланома (УМ) — паиболее часто встречающаяся внутриглазная опухоль, обычно диагностируемая у лиц в возрасте 50-60 лет (Бровкина А.Ф., 2002). Тем не менее, в 4-6% случаев УМ может выявляться у молодых пациентов (20-30 лет) (Ширина Т.В., 2001). В России заболеваемость УМ (по обращаемости) в различных географических регионах различна и составляет от 6,23 до 8 человек на 1 млн. взрослого населения в год (Бровкина А.Ф., 1999, 2002). В последние годы значительно увеличилась частота выявления данной злокачественной опухоли и по последним данным в Московском регионе составляет 13,3 случаев на 1 млн. взрослого населения в год (Гришина Е.Е. с соавт., 1998)

Результаты многочисленных экспериментальных, клинических и патоморфологических исследований (Бровкина А.Ф. с соавт., 1998, Affeldt J.C. с соавт., 1980, De Potter P., 1996, 2003, Shields JA. с соавт., 1993), осуществленных к настоящему времени, свидетельствуют о том, что увеальные меланомы характеризуются. высокой степенью злокачественности, прогрессирующим течением, часто приводя к генерализации процесса и смерти больных от метастатической болезни. Разработанные методы лечения УМ предусматривают либо удаление пораженного глаза (энуклеацию), либо комплекс органосохраняющих методов терапии (брахитерапия, лазерная коагуляция, термотерапия, протонотерапия и т.д.) (Бровкина А.Ф. с соавт, 1984, 1988, 1993, 2001, Волков В.В., 1983, Либман Е.С. с соавт., 1989, Терентьева АС. с соавт., 1989, Shields CJL с соавт., 1996 и др.). Успех всех означенных лечебных мероприятий зависит от сроков выявления УМ, что делает раннюю адекватную диагностику этих новообразований одной из наиболее актуальных задач современной офтальмологии (Бровкина А.Ф. с соавт., 1999,2003, Shields J А. с соавт., 1993).

Диагностика УМ осложняется схожестью ее клинической картины с рядом других патологических состояний (как опухолевых, так и неопухолевых). Серьезные затруднения возникают также в тех случаях, когда офтальмоскопическое исследование оказывается малоинформативным (в частности, при нарушении прозрачности оптических сред, псевдотуморозных интраокулярных образованиях) (Бровкина А.Ф., 2002, Nelson C.C. с соавт., 1992, Sobottka В. с соавт., 1998). В связи с этим диагностические подходы при увеальных меланомах являются комплексными, сочетающими результаты клинических и инструментальных методов исследования. Среди последних основное место занимают лучевые методы диагностики (ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радио изотопные методы) (Бровкина АФ. с соавт., 1991, Вальский В.В., 1998, Зарубей Г.Д., 2002, Фишкин Ю.Г. с соавт., 1990, Фридман Ф.Е. с соавт., 1989,1996, Coleman D.G., 1974, Song G. с соавт., 1990 и др.).

Широкое применение в диагностике увеальных меланом ультразвуковых методов * исследования объясняется рядом общеизвестных достоинств (неинвазивностью, безболезненностью, отсутствием необходимости предварительной подготовки больного и др.), позволяющих использовать их многократно без риска возникновения каких-либо нежелательных последствий (Азнабаев М.Т. с соавт., 2000, Мармур Р.К., 1978, Фридман Ф.Е. с соавт., 1996). Все это способствует активному внедрению ультразвукового сканирования в клиническую офтальмоонкологию.

Эхографические представления об УМ существенно расширились с развитием и внедрением двумерной серошкальной эхографии (В-метода), предусматривающей возможность получения информации о топометрических характеристиках

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 3

БИБЛИОТЕКА СПтрвург /О

патологического очага (проминенции, радиальном и меридиональном диаметрах основания), эхогенности и структуре опухолевой ткани, контуре и форме опухоли, отношении новообразования к структурам глаза (Бровкина А.Ф., 2002, Baracova D. с соавт., 2001).

К настоящему времени определены эхографические признаки, характерные для УМ (Фридман Ф.Е., 1989, Coleman D.G с соавт., 1974,1977, Thijssen SM. с соавт., 1988, Verbeek А.М., 1985). Среди них выделяют экскавацию хориоидеи, наличие или отсутствие которой зависит от степени различий «плотности» нормальной хориоидеи и опухолевой ткани. Изображение увеальной меланомы в В-режиме может иметь различные формы в виде «чечевицы» или бифокальной линзы, «грибовидную», двугорбую или неправильную, что зависит от размеров и локализации патологического очага. Частота той или иной формы увеальной меланомы, регистрируемой при ультразвуковом исследовании, по данным ряда авторов (Thijssen SM. с соавт., 1988, Verbeek А.М., 1985) неодинакова, что, вероятно, связано с неодинаковыми стадиями развития опухоли (на момент исследования).

В последние 12-15 лет. в офтальмологии все шире используется дуплексное сканирование - неинвазивный и высокоинформативный метод исследования, позволяющий одновременно с серошкальной визуализацией оценивать состояние кровообращения глаза, а также получать количественные допплеровские характеристики кровотока в его сосудах (Berger R.W. с соавт., 1988, Deance C.R. с соавт., 1991, Ericson SJ. с соавт., 1989, Guthoff R.F. с соавт 1991,1992, Iieb W.E. с соавт, 1990,1991,1998).

Одними из первых, кто применил дуплексное сканирование в офтальмоонкологии, были R. Guthoff и соавт. (1989 г.) и W. Iieb и соавт. (1990 г.). Им удалось исследовать гемодинамику в новообразованных сосудах увеальной меланомы, впервые неинвазивно подтвердить обильную васкуляризацию опухоли (Guthoff R.F. с соавт., 1989, 1991, Iieb W.E. с соавт., 1990). В последующем в связи с развитием ультразвуковых технологий появилась возможность раздельной оценки допплеровских характеристик кровотока в более мелких собственных сосудах УМ (Ivecovic R. с соавт., 2000, Vecsei P.V. с соавт., 1999, Wolff-Kormann P.G., с соавт, 1992, Yang W. с соавт., 1997). При этом основным ограничением являлась относительно низкая частота сканирования (около 7 МГц), что делало невозможной ультразвуковую детекцию кровотока в опухолях с небольшой проминенцией. Еще в 2000 году признавали, что использование цветового допплеровского кодирования в дифференциальной диагностике объемных внутриглазных образований ограничено размерами последних, так как при проминенции их в стекловидное тело менее 1,5 — 3,0 мм достоверно судить о наличии собственной сосудистой сети не представляется возможным (Рыкун B.C. с соавт., 2001). В настоящее время это положение может быть подвергнуто сомнению, поскольку широко используются датчики, работающие с высокой. (10 МГц и выше) частотой. Последнее позволило значительно увеличить пространственное разрешение метода (Лелкж В.Г. с соавт., 1999,2003).

В то же время, не представляет сомнений, что изучение васкуляризации увеальных меланом и других внутриглазных новообразований имеет существенное значение для понимания некоторых аспектов неоангионегеза как. части онкогенеза, а также и для разработки лечебной тактики и определения прогноза дальнейшего течения заболевания

Таким образом, с использованием метода ультразвукового дуплексного сканирования могут быть осуществлены диагностические и научные исследования, направленные на изучение увеальных меланом, прежде всего связанные с высокоточной неинвазивной оценкой опухолевого кровотока.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей гемодинамики увеальных меланом с использованием дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом на этапах органосохраняющего лечения.

Для достижения означенной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер кровообращения в собственных сосудах увеальной меланомы.

2. Исследовать особенности кровообращения в магистральных сосудах пораженного опухолью глаза в сравнении с контралатералыгой (интактной) стороной.

3. Определить состояние кровотока в магистральных сосудах глаза и внутриопухолевых сосудах после проведения брахитерапии увеальных меланом, сравнить полученные данные с таковыми до начала лечения.

4. Оценить характер кровотока в магистральных сосудах глаза и опухолевых сосудах при отграниченной гемангиоме хориоидеи в сопоставлении с данными, полученными для увеальных меланом.

Научная новизна исследования. Впервые с использованием высокоразрешающего дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом обследована значительная группа больных с опухолями хориоидеи. На основании результатов исследования выделены типы васкуляризации увеальных меланом с учетом размеров, локализации, эхографической конфигурации и клеточного типа опухолевого очага. Установлена взаимосвязь кровообращения УМ (аншоархитектоники, скоростных и спектральных характеристик кровотока во внутриопухолевых сосудах) и морфологического типа опухоли. Доказано "двойное" кровоснабжение увеальных меланом (из системы задних цилиарных артерий и центральной артерии сетчатки). Выявлены зависимости между показателями кровотока в магистральных сосудах глаза и в опухолевых сосудах увеальных меланом. Впервые продемонстрированы связи показателей кровотока во внутриопухолевых сосудах с возрастом обследованных больных и фактом наличия у них повышения системного артериального давления (артериальной гипертензии).

Теоретическая значимость. Имеются доказательства прямой взаимосвязи гемодииамических показателей в интактном и пораженном опухолью глазах при достоверных отличиях основных допплеровских характеристик потоков в их магистральных сосудах. Показатели кровотока в магистральных сосудах глаза и внутриопухолевых сосудах зависят от возраста, наличия артериальной гипертензии. Имеется тесная связь параметров, характеризующих внутриопухолевый кровоток, с показателями, отражающими кровообращение в магистральных сосудах пораженного и интактного глаза. Основными источниками кровоснабжения увеальных меланом и отграничешшх гемангиом хориоидеи являются задние цилиарпые артерии, а в ряде случаев — и центральная артерия сетчатки (при этом имеет место «двойное» кровоснабжение опухоли). В некоторых случаях после проведения высокодозной брахитерапии наблюдается относительная неизменность сосудистого русла опухоли.

Практическая значимость. Обоснована необходимость использования высокоразрешающего дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом в комплексной диагностике увеальных меланом и отграниченных гемангиом хориоидеи. Разработана методика исследования, определен объем необходимых измерений. Выделены основные

диагностические и дифферехщиально-диагностические критерии увеалышх меланом и отграниченных гемангиом хориоидеи. Выделены типы васкуляризации увеальных меланом, что может иметь существенное значение как в отношении определения характера течения и витального прогноза, так и при выборе метода адекватного органосохраняющего лечения. Определение характера гемодинамики увеальных меланом после проведения ее локального облучения (брахитерапии) позволяет использовать полученные данные при осуществлении комплексной оценки эффективности проводимой терапии.

Внедрение основных, результатов) работы в практику. Метод дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом с целью изучения гемодинамики увеальных меланом и отграниченных гемангиом хориоидеи широко внедрен в повседневную практику работы в Клинике ГНЦ РФ — Института биофизики и Клинической больницы №6 МЗСР РФ, Московской офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения Москвы, Отдела офтальмоонкологии и радиологии МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца МЗСР РФ и является обязательным при обследовании пациентов с внутриглазными новообразованиями. Результаты исследования были опубликованы в научно-практических журналах в виде статей, а также используются в процессе преподавания на Кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии РМАПО МЗСР РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым кодированием и спектральным допплеровским анализом позволяет выявить ряд качественных и количественных признаков увеальпых меланом, определяемых типом преимущественного распределения сосудов в опухолевой ткани, размерами, локализацией, формой, клеточным составом опухоли, а также возрастом больных и наличием сопутствующей артериальной пшертензии.

2. Увеальные мелаиомы имеют «двойное» кровоснабжение - из задних цилиарных артерий и центральной артерии сетчатки.

3. Локальное облучение (брахитерапия) реальных меланом в большинстве случаев приводит к изменению гемодинамических показателей опухоли, которые могут рассматриваться как критерии объективного подтверждения эффективности проведенного лечения.

4. Существуют дифференциалыго-диагностически значимые различия гемодинамических показателей в магистральных сосудах пораженного глаза, а также во внутриопухолевых сосудах при увеальпых меланомах и отграниченных гемангиомах хориоидеи.

Апробация работы состоялась на заседании Секции № 4 Ученого Совета ГНЦ РФ — Института биофизики 12.05.2004 г. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции Достижения и перспективы офтальмоонкологии» (Москва, 2001 г.); на ГУ-ой Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (Москва, 2003 г.); на научно-практической конференции в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (2003 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из которых 8 статьей и 9 тезисов.

Объем и структура работы

Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, содержащих обзор литературы и собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 65 таблицами и 36 рисунками. Библиография включает 265 источников, из них 99 отечественных и 166 зарубежных.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов исследования 83 пациентов с опухолями хориоидеи, обследованных в Лаборатории клинической физиологии ГНЦ РФ — Института биофизики. Все больные находились на стационарном лечении в Отделе офтальмоонкологаи и радиологии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца в период с сентября 2001 года по март 2003 года. Возраст больных колебался от 18 до 74 лет (средний возраст - 52,5± 13,2).

У 74 больных в возрасте от 19 до 74 лет (средний возраст - 53,2±12,7), 39 мужчин (53%) и 35 женщин (47%) была диагностирована УМ. Проминенция УМ в среднем составляла 5,9±3,1 (1,5 - 14) мм, а основание достигало в среднем 12,5±3,2 (6 - 20) мм. По уровню проминенции все УМ распределены на малые (до 3,0 мм) (13 человек, 17%), средние (от 3,1 до 5,0 мм) (22 человек,30%) и большие (5,1 мм и более) (37 человек, 53%). У 56,7% больных с УМ (42 человека) опухолевый очаг располагался постэкваториально (макулярно и парамакулярно). Юкстапапиллярная локализация опухоли наблюдалась у 19 человек (25,7%). Наименее многочисленную группу составили больные с преэкваториальной локализацией УМ — 13 человек (17,6%). Вторичная экссудативная отслойка сетчатки присутствовала у 61 (82%) больного с УМ. Верификация диагноза проведена у 26 пациентов (35%). Исследование проводили в отделе патогистологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель - профессор И.П. Хорошилова-Маслова). Во всех случаях гистологически доказана УМ — эпителиоилноклеточного (9 человек), веретеноклеточного (5 человек) и смешанноклеточного состава (с преобладанием эпителиоидных клеток) (12 человек).

Во всех остальных случаях (48 пациентов) проведена органосохраняющая терапия — брахитерапия и (или) лазерная коагуляция.

У 10 больных с УМ (из них 6 мужчин и 4 женщины) оказалось возможным оценить эффективность проводимого локального облучения (брахитерапии). Возраст больных варьировал от 39 до 74 лет (средний возраст - 55,7± 11,5 лет). У 7-и больных УМ имела постэкватириальную локализацию, у 2-х — юкстапапиллярную, и у 1-го — преэкваториальную. Средний срок наблюдения составил 12,4±2,8 (от 10 до 19) месяцев.

У 9 пациентов (5 женщин и 4 мужчин) в возрасте от 18 до 67 (средний возраст-46,8±16,7) лет имела место отграниченная гемангиома хориоидеи Проминенция гемангиомы составляла от 1,6 до 3,9 (в среднем - 3±0,8) мм, диаметр основания - от 3,8 до 13,5 (в среднем - 8,9±3,2) мм. С учетом локализации патологического очага на глазном дне выделены юкстапапиллярные (3 человек) и макулярные (парамакулярные) (6 человек) гемашиомы.

Из офтальмологических методов исследования использовались визометрия, периметрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия (биомикроофтальмоскопия), гониоскопия, диафаноскопия, флюоресцентная ангиография.

В схему комплексного обследования всех пациентов была включена высокочастотная (10-13 МГц) серошкальная ультрасонография глазных яблок с цветовым допплеровским кодированием (ЦДК, 10-14 МГц) и спектральным допплеровским

анализом потоков (7 МГц). Исследование проводили на ультразвуковом сканере Sequoia-512 (Siemens AG, ФРГ) с использованием линейного датчика 15L8w.

Сканирование проводили транспальпебрально в положении больного лежа.на спине при закрытых глазах в темном помещении с постоянной.температурой воздуха (21°Q. Датчик устанавливался перпендикулярно на кожу верхнего века через гелевую «подушку». При этом получали срезы роговицы, передней камеры,-радужной оболочки, хрусталика, стекловидного тела, а также внутриглазного новообразования. При прохождении плоскости сканирования через диск зрительного нерва и канал зрительного нерва в: режиме цветового допплеровского кодирования (скоростного либо энергетического) получали цветовые картограммы потоков в ЦАС и в ЦВС. Одновременно с последними» определялись. цветовые картограммы потоков в ЗЦА (длинных и коротких), примыкающих к каналу зрительного нерва. Последние дифференцировали по анатомическим признакам (короткие ЗЦА находятся вблизи зоны примыкания зрительного нерва к заднему полюсу глаза, длинные. ЗЦА — несколько латеральнее). В связи с прикладными задачами данного исследования допплеровские характеристики потоков оценивались только в коротких задних цилиарных артериях.

В цветовом допплеровском режиме оценивали распределение цветовых картограмм потоков в опухолевой ткани, его равномерность, источники кровоснабжения опухоли, наличие визуальных признаков анастамозирования между системой опухолевых сосудов и окружающими артериями.

Необходимым условием для измерения допплеровских характеристик потоков была. визуализация участка новообразованного сосуда с относительно прямолинейным ходом, что обеспечивало возможность адекватной коррекциидопплеровского угла.

Для всех артерий оценивались: пиковая систолическая (Vps), максимальная конечная диастолическая (Ved), усредненная по времени максимальная (ГАМХ) скорости кровотока, рассчитывались индекс периферического сопротивления (Pourcelot, RI), пульсативный индекс (Gosling, PI), систоло-диастолическое соотношение (S/D), для вен — максимальная (Vmax) и минимальная (Vmin) скорости потока за сердечный цикл. Во всех случаях учитывались и анализировались усредненные результаты нескольких (для ЦАС, ЗЦА, ЦВС - трех, для внутриопухолевых — пяти) последовательных измерений и расчетов допплеровских характеристик кровотока.

При наборе материала использовались клинические и инструментальные данные, полученные в результате собственных исследований или. при непосредственном личном участии.

Для обработки все данные после формализации были преобразованы в электронные таблицы в формате Excel и SPSS. Статистический анализ во всех группах проводили в пакетах программы Microsoft Office' XP, SPSS 1Z0 для Windows. Рассчитывались средние значения, стандартные (средние квадратичные) отклонения, максимальные и минимальные, значения. Для исследования зависимостей рассчитывался коэффициент линейной корреляции Пирсона и его значимость. Сравнение средних осуществляли посредством оценки t-критерия Стъюдента и его значимости. В прикладных целях использовали также критерий Вилкоксона и его значимость (Z, р), одновыборочный тест Колмогорова-Смирнова и его значимость (Z, р), критерий Фишера и его значимость (F, р). Для определения общности повторных измерений допплеровских показателей кровотока в различных внутриопухолевых сосудах использован коэффициент внутриклассовой корреляции (усредненный) (ICQ. Графические изображения построены в программах Excel, Statistika 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При обследовании пациентов с УМ в режиме двумерной серошкальной эхографии выделены три формы опухоли: «чечевицеобразная» (или округлая) (53 человека, 72%), «грибовидная» (15 человек, 20%) и неправильная, с наличием двух или более «горбов» (6 человек, 8%). Экскавация хориоидеи выявлена нами в 72% случаев.

По степени выраженности васкуляризации опухоли (определяемой по плотности цветовых картограмм потоков в режиме ЦДК) условно все УМ распределены на аваскулярные (у 3 человек, 4%) (при проминенции опухоли 1,5; 1,8; 2,0 мм), гаповаскулярные (у 27 человек, 36%) и гиперваскулярные (у 44 человек, 60%). Минимальная проминенция УМ, при которой были получены убедительные признаки наличия внутриопухолевого кровотока составила 2,2 мм.

Изучение ангиоархитектоники увеальных меланом в режиме ЦДК у всех больных (71 человек), позволило выделить две основные формы кровоснабжения опухолей:

• опухоли, кровоснабжающиеся из системы ЗЦА;

• опухоли, получающие «двойное» кровоснабжение (из системы ЗЦА и ЦАС). В первом случае визуализировалась проминирующая опухолевая ткань с цветовыми картограммами потоков в ее толще, свидетельствующими о том, что питание УМ осуществляется именно из задних (коротких) цилиарных артерий. Наиболее интересными оказались УМ, имеющие так называемое «двойное» кровоснабжение. При этом в цветном допплеровском режиме визуализировали сосудистые сообщения (цветовые картограммы потоков) между центральной артерией сетчатки и новообразованными внутриопухолевыми сосудами, принимающие непосредственное участие в кровоснабжении опухоли. Количество таких сообщений варьировало от одного до нескольких (как правило, не более 4 - 5). При этом все опухоли имели юкстапапиллярную локализацию.

Одной из важнейших особенностей васкуляризации УМ явилось выявление в режиме ЦДК ретино-туморальных анастомозов, которые визуализированы у 28 человек (38%). Таким образом, при УМ со сформированными ретино-туморалышми анастомозами, а также при опухолях, имеющих «двойное» кровоснабжение, имелся «патологический круг кровообращения», поскольку присутствовала сеть анастомозов «ретиналыгый сосуд — новообразованный внутриопухолевый сосуд — задние цилиарные артерии», что способствовало току крови по вновь образованным путям, не соответствующему ее нормальной анатомической циркуляции.

При изучении анпюархитектоники УМ в зависимости от ее эхографической конфигурации определенный интерес вызвали опухоли, имеющие «грибовидную» форму. Их изучение в режиме ЦДК позволило выделить два типа эхографической васкуляризации (распределения цветовых картограмм потоков).

1. Тип I. Основная масса (количество) сосудов расположена у основания опухоли и в зоне перешейка «гриба», в то время как «шапочка» эхографически аваскулярна или имеются единичные мелкокалиберные сосуды.

2. Тип II. Определяется равномерное распределение опухолевых сосудов (цветовых картограмм потоков) в толще опухоли.

Линейные скорости кровотока в новообразованных сосудах УМ, как и индексы периферического сопротивления существенно варьировали. Тем не менее, средние величины по каждому из пяти последовательных измерений в различных участках опухоли оказались близкими. Поэтому, обоснованно предположите о том, что выборки, сформированные из результатов каждого измерения, могут принадлежать одной единой

генеральной совокупности. В связи с этим проведено сравнение выборочных средних (с использованием t — теста Стьюдента и Z - теста Вилкоксона) без предварительной проверки нормальности распределения (t-тест применяется для сравнения выборок с нормальным распределением, Z-тест не подчиняющихся нормальному распределению). В результате этого было установлено, что все выборки (то есть измерения) при попарном сравнении средних не отличались друг от друга. Кроме того, между большинством анализируемых измерений имелись умеренные прямые линейные корреляционные зависимости (статистически достоверные при уровне р<0,05).

Удалось выявить изменения внутриопухолевого кровотока, сопряженные с общими (неопухолевыми) процессами, имеющими место в организме обследованных. Среди последних в первую очередь следует отметить инволюционные изменения и артериалыгую гипертензию (АГ). Так, определены достоверные корреляционные связи между индексами периферического сопротивления во внутриопухолевых сосудах (RI, PI, S/D) и возрастом пациентов (0,243<г<0,303 при 0,01<р<0,042). Особенности допплеровских параметров кровотока, зарегистрированных у больных с УМ, страдающих артериальной гипертензией, отличались от таковых у больных с нормальным артериальным давлением (при АГ наблюдалось недостоверное повышение скоростных линейных показателей кровотока, р>0,05).

Опухоли, в режиме ЦЛК визуально определяемые как гиперваскулярные, характеризовались более высокими линейными скоростями кровотока (статистически недостоверно) и сниженными индексами периферического сопротивлении (достоверно для PI -1=2,030 при р=0,046).

При изучении зависимости между допплеровскими характеристиками кровотока и размерами опухоли выявлена слабая прямая линейная корреляционная связь между проминенцией УМ и Vps во внутриопухолевых сосудах (г=0,239 при р=0,045). То есть, с увеличением проминенщш УМ имело место возрастание систолической скорости кровотока в новообразованных сосудах опухоли. Сравнение показателей неоваскулярного кровотока в различных группах (сформированных в результате ранжирования больных по степени проминенции УМ) пациентов позволило более предметно оценить означенную выше взаимосвязь. При сравнении малых УМ (проминенция опухоли до 3,0 мм) и средних УМ (проминенция опухоли 3,1 - 5,0 мм) отмечается достоверное повышение линейных скоростей кровотока (Vps, Ved, TAMX) и снижение индекса периферического сопротивления (RI) в группе средних УМ. Сопоставления показателей кровотока при средних и больших УМ (проминенция опухоли более 5,1 мм) имела место обратная взаимосвязь: с ростом опухоли достоверно сниженными оказывались линейные скоростные характеристики кровотока (р<0,01). В то же время, с увеличением размеров опухоли сохранялась тенденция к снижению уровня периферического сопротивления (особенно заметному по динамике PI). Результаты сравнения малых и больших УМ демонстрировали лишь значимое снижение всех показателей периферического сопротивления (RI, PI, S/D) при больших размерах УМ. Таким образом, с увеличением размеров опухоли регистрируется обратимое повышение скоростей кровотока с неуклонным снижением уровня перифер1гческого сопротивления.

Изучение кровообращения в УМ в зависимости от локализации патологического очага на глазном дне позволило выявить ряд статистически достоверных различий допплеровских показателей кровотока во внутриопухолевых сосудах. Из полученных данных следует, что в УМ, локализующихся в преэкваториальной зоне, определяются достоверно более низкие скоростные показатели кровотока по сравнению с

юкстапапиллярными очагами. Данные различия более выражены при сравнении преэкваториальных с юкстапапиллярными УМ (достоверны для Vps, Ved, ТАМХ), менее — с постэкваториальными УМ (достоверны для Vps и ТАМХ). Что касается допплеровских показателей кровотока в собственных сосудах кжетапапиллярных и постэкваториальных УМ, то статистически достоверных различий между ними выявлено не было.

Особенности кровообращения УМ, имеющих различную форму, заключались в достоверно более низком уровне периферического сопротивления (для RI —1=2,113 при р=0,048; для PI t=2,219 при р=0,039; для S/D t=2,765 при р=0,012) при УМ «грибовидной» конфигурации в сравнении таковым при УМ неправильной формы. При сравнении УМ, имеющих форму «чечевицы» (или округлого образования) с «грибовидными» УМ при последней форме выявлено достоверное снижение S/D (t= 1,981 при р=0,05). Значимых изменений линейных скоростей кровотока в собственных сосудах УМ при различных ее формах выявлено не было. Таким образом, УМ «грибовидной» формы имеют направленные отличия от других УМ, заключающиеся в снижении уровня периферического сопротивления.

При сравнении допплеровских показателей кровотока во внутриопухолевых сосудах УМ у больных без вторичной отслойки сетчатки и с таковой (плоской и высокой), зарегистрировано достоверное снижение скоростных характеристик кровотока (Vps, Ved) в случаях с высокой отслойкой сетчатки и без нее (t=2,072 при р=0,043 и t=l,964 при р=0,05 соответственно). Пациенты с плоской отслойкой сетчатки не имели достоверных отличий кровотока в собственных сосудах ни от больных с высокой отслойкой, ни от лиц, у которых она отсутствовала.

Ряд допплеровских показателей кровотока в опухолевых сосудах значительно различались в зависимости от клеточного типа УМ. Имело место снижение скоростных показателей кровотока (Vps, Ved, ТАМХ) в случаях с веретеноклеточными УМ по сравнению с эпителиоидноклеточными и смешанноклеточными формами, при этом выявлены достоверные различия Vps, Ved, ТАМХ между эпителиоидноклеточными и веретеноклеточными, Vps и ТАМХ - между веретеноклеточными. Допплеровские показатели кровотока в новообразованных сосудах эпителиоидноклеточных и смешанноклеточных УМ достоверно не различались (р>0,05). Во всех клеточных типах УМ значимых отличий между индексами периодического сопротивления во внутриопухолевых сосудах выявлено не было.

Результаты корреляционного анализа, проведенного по «матричному» типу, свидетельствовали о наличии множественных достоверных прямых линейных зависимостей между допплеровскими характеристиками кровотока во внутриопухолевых сосудах и магистральных сосудах глаза (ЦАС, ЦВС, ЗЦА) на стороне поражения. Линейные скорости потоков (Ved, ТАМХ) и индексы периферического сопротивления (RI, PI, S/D) в собственных сосудах УМ были достоверно связаны с величиной конечной диастолической скорости (Ved) в ЦАС на стороне опухоли (г=0,354 при р=0,004; г=0,262 при р=0,036; г=0,522 при р=0,01; г=0,499 при р=0,0001; г=0,546 при р=0,0001 соответственно). Имели место сильные статистически достоверные прямые линейные корреляции между индексами периферического сопротивления во внутриопухолевых сосудах и ЦАС на стороне поражения (0,653<г<0,754 при р=0,0001). С индексами периферического сопротивления в ЦАС менее выраженно, но достоверно были связаны и линейные скорости кровотока в сосудах новообразования (Ved, ТАМХ) (0,265<г<0,357 при 0,003<р<0,033). Достоверные корреляции между скоростями потоков в ЦВС на стороне опухоли и показателями кровотока во впутриопухолевых сосудах выявлены

только для минимальной скорости кровотока (Vmin) в ЦВС и конечной диастолической скорости (Ved) во внутриопухолевых сосудах (г=0,258 при р=0,043). Определено также наличие множественных корреляций параметров внутриопухолевого кровотока с таковыми в ЗЦА на стороне поражения. Они оказались схожими с результатами, полученными при изучении связей показателей внутриопухолевого кровотока с таковыми в ЦАС на стороне новообразования. Так, Ved и индексы периферического сопротивления (RI, PI, S/D) в сосудах УМ достоверно коррелировали с Ved в ЗЦА (г=0,471 при р=0,02; г=О,5б1 при р=0,0004; г=0,452 при р=0,027; г=0,470 при р=0,021 соответственно). Индексы периферического сопротивления в новообразованных сосудах и в ЗЦА на стороне УМ также были связаны между собой сильными линейными корреляционными связями (0,495<t<0,752 при р=0,0001). Ved в собственных сосудах УМ зависела от PI и S/D в ЗЦА пораженного глаза (г=0,412 при р=0,045; г=0,440 при р=0,031 соответственно). Следовательно, имелись признаки, свидетельствующие о наличии «двойного» кровоснабжения опухоли — из системы ЦАС и ЗЦА.

При исследовании гемодинамики в ЦАС в опухолевом глазу и на «здоровой» стороне выявлены следующие особенности. Во-первых, имела место достоверная корреляция всех допплеровских параметров кровотока на стороне опухоли и в интактном глазу. Во-вторых, отмечалось достоверное снижение линейных скоростей кровотока (Vps, Ved, ТАМХ) в ЦАС опухолевого глаза по сравнению с контралатеральной стороной (0,0001 <р<0,001). Индексы периферического сопротивления, наоборот, демонстрировали умеренное недостоверное повышение на стороне опухоли по сравнению со «здоровой» стороной (0,21<р<0,335).

Значения линейных скоростей кровотока в ЦВС на стороне поражения и на интактной стороне коррелировали между собой (р<0,004), однако достоверное снижение отмечено только для минимальной скорости (р=0,05). Отмечалось недостоверное снижение Vps в ЗЦА на стороне поражения (р>0,05). Другие линейные коростные показатели (Ved, ТАМХ) не продемонстрировали достоверной сторонней асимметрии. В то же время отмечено их недостоверное снижение на стороне опухоли. Уровень периферического сопротивления кровотоку в ЗЦА пораженного глаза был несколько выше (статистически недостоверно), чем интактного. Сторонние различия (RI, PI, S/D) оказались недостоверными.

При сравнении кровотока в ЦАС на стороне опухоли при малых (проминенция УМ до 3,0 мм) и средних (проминенция УМ 3,1-5,0 мм) размерах УМ выявлено достоверное снижение индексов периферического сопротивления (RI) по мере роста опухоли. При сравнении же малых УМ и больших УМ (проминенция УМ 5,1 мм и более) одновременно с достоверным снижением индексов периферического сопротивления (RI, PI, S/D) с ростом опухоли имело место достоверное снижение пиковой систолической скорости кровотока (Vps) (t=2,255 при р=0,029). При сравнении средних и больших УМ хотя и отмечалось некоторые снижение линейных показателей кровотока с ростом образования, однако данные различия не были достоверными.

Несмотря на некоторые различия допплеровских параметров кровотока в ЦАС у пациентов с различной локализацией опухоли, они оказались статистически не достоверными (р>0,05). Различия в других сосудах глаза — ЦВС и ЗЦА на стороне поражения при означенных локализациях УМ также оказались не достоверными (р>0,05). Таким образом, расположение УМ на глазном дне не оказывает существенного влияния па кровообращение в магистральных сосудах глаза.

При сравнении групп больных, УМ в которых эхографически (в режиме цветового допплеровского кодирования потоков) были оценены как гипо- и гиперваскулярные, зафиксированы достоверно более низкие индексы периферического сопротивления (RI, PI, S/D) в ЦАС при гиперваскулярной форме УМ. Что касается гемодинамических показателей в ЗЦА и ЦВС с учетом степени выраженности васкуляризации УМ, то достоверных различий выявлено не было. Таким образом, при эхогафически гиперваскулярных УМ в ЦАС на стороне поражения, также как и в собственных сосудах опухоли, зафиксированы низкие индексы периферического сопротивления.

Изучение гемодинамики в магистральных сосудах глаза (ЦАС, ЦВС, ЗЦА) на стороне поражения при УМ, имеющих различную эхографическую конфигурацию, различия выявлены только в ЦАС. Последние заключались в более низких индексах периферического сопротивления при УМ «грибовидной» формы. Так, при сравнении УМ, имеющих форму «чечевицы» (или округлого образования) с «грибовидными» УМ, выявлены достоверно более низкие индексы периферического сопротивления (RI и PI) при последней форме (t=2,621 при р=0,011 и t=2,094 при р=0,04 соответственно). При сравнении же опухолей имеющих неправильную форму с «грибовидными» УМ, то в данном случае выявлено достоверное снижение систоло-диастолического соотношения (S/D) при «грибовидной» опухоли (t=2,130 при р=0,048). При сравнении опухолей, имеющих форму «чечевицы» (или округлого образования), с опухолями неправильной конфигурации достоверных различий допплеровских характеристик кровотока в магистральных сосудах глаза выявлено не было.

Сопоставление полученных изменений допплеровских характеристик кровотока в ЦАС и во внутриопухолевых сосудах при «грибовидной» конфигурации УМ позволило выявить определенную закономерность — формирование «грибовидной» УМ сопровождается апскением индексов периферического сопротивления как в ЦАС на стороне поражения, так и в собственных сосудах опухоли.

Допплеровские характеристики кровотока в магистральных сосудах глаза при различных клеточных типах УМ имели некоторые особенности. При сравнении показателей кровотока в ЦАС на стороне опухоли при эпителиоидноклеточных и веретеноклеточных УМ отмечено достоверное снижение пиковой систолической скорости кровотока (Vps) при эпителиоидноклеточном типе УМ (t=2,185 при р=0,05), при сравнении же тех же параметров при веретеноклеточных и смешанноклеточных УМ, то при последнем типе УМ выявлены достоверно более низкие индексы периферического сопротивления (RI, PI, S/D) в ЦАС опухолевого глаза. Что касается сопоставления показателей кровотока в сосудах глаза при эпителиоидноклеточных и смешанноклеточных УМ, то достоверных различий не выявлено.

Изменения, имеющие место после проведения локального облучения глаза (брахитерапии), представлены в таблице 1.

Полная резорбция опухоли с формированием хориоретинального рубца имела место у 3-х пациентов с размерами образования от 1,0 до 1,2 мм. Частичная резорбция опухоли отмечена у 3-х пациентов (с исходной проминенцией 5,3; 8,3 и 8,6 мм соответственно), у которых размеры образования сократились соответственно на 54%, 55% и 62%. Стабилизацию процесса наблюдали у 3-х больных (с исходной проминенцией 2,4; 3,8 и 5,2 мм), что выражалось в сокращении опухоли на 13%, 16% и 29% соответственно. В одном случае имели отрицательную динамику. Несмотря на изначально небольшие размеры опухоли (по уровню проминенции 3,1 мм), спустя 10

месяцев после проведения брахитерапии, проминеыция составила 3,6 мм (т.е. отмечалось увеличение размеров опухоли на 16%).

Таблица 1

Изменение проминенции и характера васкуляризации УМ

№ ш Срок наблюдения, месяцы i этапах ооганосохоаняюще Проминенция УМ, мм о лечения Характер васкуляризации УМ (эхографически)*

До лечения После лечения До лечения После лечения

1 10 4,7 1,2 + -

2 19 5,2 3,7 + -

3 12 6,4 U + -

4 15 2,5 1,0 ++ -

5 12 5,4 2,5 ++ -

6 12 3,8 3,2 + +

7 12 8,3 3,7 ++ +

8 12 2,4 2,1 ++ +

9 10 8,6 3,3 ++ +

10 10 зд 3,6 ++ ++

Пояснения к таблице:* «-» - аваскулярные УМ, «+» - гияоваскулярные УМ, «++» - гипервасиулярнъи УМ.

После проведения локального облучения в режиме ЦДК неоваскулярный кровоток не выявлен у 5 пациентов с уровнем проминенции в среднем 1,9±1,2 мм. Удалось проследить, что после локального облучения УМ происходит обеднение ее собственной сосудистой сети, о чем свидетельствует уменьшение числа пациентов с гиперваскулярным типом кровоснабжения опухоли (таблица 1).

Имели место существенные изменения допплеровских параметров кровотока в собственных сосудах опухоли после проведения ее локального облучения. Данные изменения заключались в уменьшении линейных характеристик кровотока (достоверно для Vps — t=2,215 при р=0,05) в новообразованных сосудах УМ после проведения локального облучения с одной стороны, и индексов периферического сопротивления (RI, PI, S/D) (t=3,077 при р=0,013; t=2,994 при р=0,016; t=2,930 при р=0,017 соответственно) - с другой в сравнении с таковыми в нелеченных опухолях (таблица 2).

Анализируя изменения в магистральных сосудах глаза (ЦАС, ЗЦА, ЦВС), имеющих место после локального разрушения УМ, можно констатировать, что в целом в данных сосудах имелась тенденция к снижению линейных скоростных показателей кровотока с одновременным снижением индексов периферического сопротивления (в ЦАС, ЗЦА).

По эхографически определяемой конфигурации выделены две основные формы гемангиом хориоидеи - округлое (или овальное) образование, располагающееся на поверхности глазного дна и имеющее относительно «узкое» основание (у 2-х пациентов) и образование на широком основании, имеющее форму «чечевицы» (у 7 человек).

Ни у одного пациента не удалось выявить признака «экскавации хориоидеи», характерного для увеальных меланом.

В режиме ЦДК во всех случаях (независимо от проминенции патологического очага) выявлены признаки наличия внутриопухолевого кровотока. Новообразованные внутриопухолевые сосуды (цветовые картограммы потоков в них) имели равномерное распределение по всей толщине и площади гемангиомы, формируя «сосудистый клубок».

У больных с юкстапапиллярной локализацией гемангиомы (п=3) имели место признаки так называемого «двойного» кровоснабжения опухоли - из бассейна ЗЦА и ЦАС. С учетом степени выраженности васкуляризации (по данным ЦДК с приведенными выше ограничениями) выделены гиповаскулярные (у 3 человек) и гиперваскулярные (у 6 человек) гемангиомы. При этом средние размеры, а также минимальные и максимальные значения проминенции в стекловидное тело в данных группах больных были практически одинаковы.

Таблица 2

Средние значения допплеровских характеристик кровотока в сосудах опухоли до и после проведения брахитерапии

Внутриопухолевые сосуды УМ Vps, см/с Ved, см/с ТАМХ, см/с RI PI S/D

Среднее значение ± стандартное отклонение (максимальное значение — минимальное значение)

До локального облучения 11,9±9,35 (35,13-3,95) 5,05±4,18 (15,71,75) 7,75±6,09 (23,132,8) 0,57±0,09 (0,720,47) 0,88±0Д2 (1,280,68) 2,45±0,58 (3,621,95)

После локального облучения 6,71 ±3,95 (11,56-2,60) 3,29±2,09 (6,301,05) 4,59±2,82 (8,001,50) 0,51 ±0,09 (0,600,38) 0,76±0,23 (1,030,48) 2,13±0у38 (2,501,61)

1 — критерий, *(р — значимость) 1=2,215 (Р=0,05) t=l,964 (р=0,081) t=2,164 (р=0,059) 1=3,077 (Р=0,013) . 1=2,994 (Р=0,016> t=2,930 (р=0,017).

Пояснения к таблице: t — критерий Стюденто. Достоверными считались различия, для которых р<0,05.

Не удалось выявить достоверных корреляционных связей между догшлеровскими характеристиками кровотока в новообразованных сосудах гемангиомы и размерами образования.

Гемангиомы, визуально (в режиме ЦДК) оцененные как гипо- и гиперваскулярные, отличались по скоростям кровотока в их собственных сосудах и уровню периферического сопротивления в них. Данные различия заключались в повышении линейных скоростей кровотока и одновременном увеличении индексов периферического сопротивления, статистически достоверных для Vps и S/D: t=2,331 при р=0,05 и t=2,438 при р=0,045 соответственно.

Гемангиомы, локализующиеся юкстапапиллярно, отличались более высокими линейными скоростями кровотока по сравнению с макулярными (парамакулярными) гемангиомами, однако данные различия оказались статистически недостоверными.

Отмечена тенденция к повышению линейных скоростных показателей кровотока (Vps, Ved, ТАМХ) в ЦАС на стороне поражения (статистически недостоверная) при равных уровнях периферического сопротивления. ЗЦА также демонстрировали некоторое повышение линейных скоростей кровотока (достоверно для Vps, ТАМХ) (t= 3,981 при р=0,03; t=3,350 при р=0,044 соответственно), недостоверное увеличение индексов периферического сопротивления на стороне поражения.

Юкстапапиллярные гемангиомы хориоидеи характеризовались повышенными систолическими скоростями кровотока в ЦАС в сравнении с таковыми при макулярной и парамакулярной локализациях.

На основании полученных данных сформулированы дифференциально-диагностические критерии УМ и отграниченных гемангиом хориоидеи (таблица 3).

Таблица 3

Дифференциально-диагностические критерии отграниченной гемангиомы хориоидеи и УМ при исследовании с применением высокочастотного дуплексного

сканирования

№ Увеальная меланома Отграниченная гемангиома хориоидеи

1 2 3

1. Гетерогенная эхоструктура опухоли Однородная эхоструктура опухоли

2. Характерно присутствие экскавации хориоидеи Отсутствие экскавации хориоидеи

3. Минимальная проминенция УМ, при котором в режиме ЦДК выявлен внутритканевой поток составила 2,2 мм Наличие внутритканевого потока независимо от проминенции гемангиомы

4. Многообразие форм сосудистой архитектоники опухоли, зависящей от размеров, локализации, формы, клеточного типа опухоли Равномерное распределение новообразованных сосудов (цветовых картограмм потоков) по всей толщине и площади образования

5. Характерно наличие ретино-туморальных анастомозов Отсутствие ретино-туморальных анастомозов

б. Вариабельные скорости кровоток в собственных сосудах опухоли Высокие линейные скорости показатели в собственных сосудах опухоли

7. Наличие зависимости скоростных показателей кровотока от проминенции опухоли Отсутствие зависимости скоростных показателей кровотока от проминенции опухоли

8. Допплеровские характеристики кровотока в собственных сосудах опухоли при юкстапапиллярной и макулярной (парамакулярной) УМ не различаются. Низкие линейные скоростные показатели кровотока при УМ преэкваториалыюй локализации по сравнению с юкстапапиллярными и постэкваториальными Высокие скоростные показатели кровотока и высокие индексы периферического сопротивления в собственных сосудах опухоли при юкстапапиллярной локализации гемангиомы по сравнению с макулярными (парамакулярными) гемангиомами

9. Наличие двойного» кровоснабжения при юкстапапиллярной локализации опухоли

10. Гиперваскулярные опухоли характеризуются повышением лилейных скоростных показателей кровотока и снижением индексов периферического сопротивления в собственных сосудах опухоли Гиперваскулярные опухоли характеризуются повышением как линейных скоростных показателей кровотока, так и индексов периферического сопротивления в собственных сосудах опухоли

Л Низкие линейные скоростные показатели кровотока в магистральных сосудах глаза на стороне поражения по сравнению с кошралатеральной стороной Высокие линейные скоростные показатели кровотока в магистральных сосудах глаза на стороне поражения по сравнению с кошралатеральной стороной

1 2 3

12. Повышение индексов периферического сопротивления в магистральных сосудах глаза (ЦАС, ЗЦА) на стороне поражения по сравнению с контралатеральной стороной Индексы периферического сопротивления в магистральных сосудах глаза (ЦАС, ЗЦА) на стороне поражения и на контралатеральной стороне не отличаются.

13. При гиперваску лярных УМ имеет место снижение индексов периферического сопротивления в ЦАС по сравнению с гиповаскулярными опухолями,-Линейные скоростные показатели кровотока, в ЦАС при гипо- и гиперваскулярных опухолях не отличаются При гиперваскулярных гемангиомах имеют место повышение скоростных показателей кровотока и индексов периферического сопротивлении в ЦАС в сравнении с гиповаскулярными опухолями

14. Скоростные показатели кровотока в магистральных сосудах глаза на стороне поражения с учетом локализации опухоли на глазном дне не отличаются Повышение скоростных показателей кровотока в магистральных сосудах глаза на стороне поражения при юкстапапиллярной локализации: геманшомы

выводы

1. При изучении реальных меланом с использованием ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием могут быть условно выделены аваскулярный, гиповаскуляриый и гиперваскулярный типы кровоснабжения ткани опухоли. Распределение цветовых картограмм потоков собственных сосудов опухоли характеризуется выраженной неравномерностью, степень которой зависит от размеров новообразования.

2. Зарегистрированы визуальные признаки участия центральной артерии сетчатки в формировании неоваскулярной сети опухоли (по результатам исследования в цветовом допплеровском режиме), а также тесные линейные корреляционные зависимости между допплеровскими характеристиками потоков во внутриопухолевых сосудах и в магистральных артериях глаза, доказывающие наличие "двойного" кровоснабжения увеальных меланом — из задних цилиарных артерий и центральной артерии сетчатки.

3. Допплеровские характеристики кровотока, измеренные и рассчитанные при повторных определениях в сосудах, располагающихся в различных участках опухоли, статистически достоверно не отличаются друг от друга, хорошо воспроизводятся, тесно связаны между собой и с соответствующими параметрами в магистральных сосудах пораженного глаза, зависят от типа преимущественного распределения сосудов в опухолевой ткани, размеров, локализации, формы, клеточного состава опухоли, а также возраста больных и наличия сопутствующей артериальной гипертензии.

4. Рост увеальной меланомы сопровождается изменениями определяемых с использованием ультразвукового дуплексного сканирования гемодинамических показателей в магистральных сосудах глаза, заключающимися в снижении линейных скоростей кровотока и повышении уровня периферического сопротивления в центральной артерии сетчатки и задних цилиарных артериях с одновременным уменьшением кровотока в центральной вене сетчатки пораженного глаза в сравнении с интактным.

5. После проведения локального облучения (брахитерапии) увеальиых меланом имели место признаки ухудшения кровоснабжения опухоли: обеднение эхографичсски определяемой васкуляризации, снижение линейных скоростных показателей кровотока и уровня периферического сопротивления во внутриопухолевых сосудах.

6. Результаты ультразвукового исследования гемодинамики в магистральных сосудах пораженного глаза, а также во внутриопухолевых сосудах при увеальных меланомах и отграниченных гемангиомах хориоидеи позволяют выделить комплекс качественных и количественных эхографических признаков, имеющих дифференциально-диагностическое значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на внутриглазные опухоли алгоритм диагностического поиска должен включать ультразвуковое исследование с использованием цветового допплеровского кодирования и спектрального допплеровского анализа для оценки (помимо общепринятых характеристик — локализации, размеров, структуры и эхогенности новообразования, наличия и вида отслойки сетчатки и т.д.) гемодинамических показателей (для артерий - пиковой систолической, максимальной конечной диастолической, усредненной по времени максимальной скоростей кровотока, индексов периферического сопротивления — Pourcelot и Gosling, для вен — минимальной и максимальной скоростей кровотока за сердечный цикл) в магистральных артериях и венах пораженного опухолью и интактного глаза, а также во внутриопухолевых сосудах.

2. Ультразвуковое исследование с использованием комплекса допплеровских технологий (цветового допплеровского кодирования и спектрального допплеровского анализа) при увеальных меланомах необходимо проводить в определенных условиях, минимизирующих воздействие факторов, оказывающих влияние на. показатели кровотока (затемненное помещение с постоянной температурой воздуха около 21 °С) во внутриопухолевых сосудах и магистральных сосудах глаза.

3. Методология оценки допплеровских показателей кровотока при рассматриваемом виде исследований не отличается от таковой при изучении других сосудистых бассейнов и включает обязательную коррекцию допплеровского угла.

4. При оценке получешгых допплеровских параметров необходимо учитывать возраст больного, а также наличие артериальной гипертензии, оказывающих влияние на их абсолютные величины.

5. При прочих равных условиях качество визуализации и чувствительность в цветовом допплеровском режиме зависят от используемой частоты датчика и класса ультразвукового сканера, в связи с чем все качественные характеристики, оцениваемые с использованием данного режима, являются косвенными.

6. Для увеальных меланом характерно снижение линейных скоростей кровотока в магистральных сосудах пораженного глаза в сравнении с интактным при сопоставимых уровнях периферического сопротивления. Васкуляризация увеальных меланом, оцененная по плотности и равномерности распределения цветовых картограмм потоков внутриопухолевых сосудов, отличается многообразием и зависит от размеров, формы, локализации и клеточного типа опухоли. Допплеровские характеристики кровотока в собственных сосудах увеальных меланом вариабельны.

7. Основными дифференциально-диагностическими отличиями увеальных меланом и отграшгченных гемангиом хориоидеи являются скоростные показатели кровотока в магистральных артериях глаза (при реальных меланомах — снижены на стороне поражения в сравнении с интактной, при гемангиомах — повышены), равномерность и плотность распределения цветовых картограмм опухолевых сосудов (при увеальных меланомах - различное, при гемангиомах — равномерное), присутствие визуальных признаков наличия ретино-туморальных анастомозов (при увеальных меланомах — имеются, при гемангиомах — отсутствуют). Следует учитывать, что ни один из приведенных дифференциально-диагностических признаков не является абсолютным.

8. Обеднение неоваскулярной сети опухоли (по данным цветового допплеровского кодирования), снижение линейных скоростей кровотока и уровня периферического сопротивления во внутриопухолевых сосудах после проведения брахитерапии увеальных меланом должны рассматриваться как подтверждение эффективности лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Амирян А.Г., Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Возможности современного ультразвукового исследования при внутриглазных опухолях // Сборник трудов юбилейной научно — практической конференции Достижения и перспективы офтальмоонкологии». Москва, 29 - 30 октября, 2001 г. С. 40 - 42.

2. Амирян А.Г., Бровкина А.Ф., Лелюк В.Г. Особенности гемодинамики юкстапапиллярных меланом хориоидеи // Тезисы докладов конференции «Актуальные проблемы радиационной медицины», посвященной 50-летию клиники ГНЦ-ИБФ. Москва, 2001 г. С 20 - 21.

3. Амирян А.Г., Бровкина А.Ф., Лелюк В.Г. Первый опыт изучения кровоснабжения гемангиом хориоидеи с помощью цветового допплеровского картирования // Тезисы докладов конференции «Актуальные проблемы радиационной медицины», посвященной 50-летию клиники ГНЦ-ИБФ. Москва, 2001 г. С. 34 - 35.

4. Амирян А.Г., Бровкина А.Ф., Карпочев М.В., Лелюк В.Г. Комплексная ультразвуковая диагностика внутриглазных опухолей // Материалы IV Российского Научного форума «Радиология — 2003». Москва, 16 — 18 апреля, 2003 г. С. 10 —11.

5. Амирян А.Г., Карпочев М.В., Лелюк В.Г. Опыт применения дуплексного сканирования при увеальных меланомах // Материалы IV Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». Москва, 10-12 сентября, 2003 г. С. б — 7.

6. Бровкина А.Ф., Амирян А.Г., Лелюк В.Г. Особенности кровоснабжения отграниченных гемангиом хориоидеи // Клиническая офтальмология. 2003. Том 4. № 4. С. 165 -167.

7. Бровкина А.Ф., Амирян А.Г., Карпочев М.В., Лелюк В.Г. О ретино-туморальных шунтах и дистрофии сетчатки // Офтальмология. 2004. Том 1. № 1. С. 47 — 51.

8. Амирян А.Г., Карпочев М.В., Лелюк СВ., Лелюк В.Г. Изменения кровообращения в магистральных сосудах глаза при увеальной меланоме // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. № 2. С. 51-56.

9. Бровкина А.Ф., Амирян А.Г., Лелюк В.Г. Оценка эффективности брахитерапии увеальной меланомы методом дуплексного сканирования // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН РФ. Сборник статьей юбилейной конференции, посвященной 15-летию открытия филиала МНТК ГУ «Микрохирургия глаза» «Патогенетически обоснованные методы диагностики, лечения и реабилитации в офтальмологии». Иркутск, 2 — 6 сентября, 2004 г.

10. Амирян А.Г. Гемодинамика в увеальной меланоме по данным дуплексного сканирования // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН РФ. Сборник статьей юбилейной конференции, посвященной 15-летию открытия филиала МНТК ГУ «Микрохирургия глаза» «Патогенетически обоснованные методы диагностики, лечения и реабилитации в офтальмологии». Иркутск, 2 — 6 сентября 2004 г.

11. Бровкина А.Ф., Амирян А.Г., Лелюк ВТ. Гемодинамические показатели и морфологический тип увеальной меланомы // Тезисы научно-практической конференция с международным участием «Современные возможности диагностики и лечения витрео-ретинальной патологии». Москва, 27 мая 2004 г. С. 79 — 81.

12. Лелюк В.Г., Бровкина А.Ф., Амирян АГ., Лелюк С.Э., Скворцов А.Е., Карпочев М.В., Головин ДА.). Комплексное ультразвуковое исследование при реальной меланоме // Эхография. 2004. Т 5. № 2. С. 166 -190.

13. Лелюк В.Г., Бровкина А.Ф., Амирян АГ., Лелюк С.Э., Скворцов А.Е., Головин ДА. Применение высокоразрешающего дуплексного сканирования в диагностике отграниченных гемангиом хориоидеи // Эхография. Т 5. № 2. С. 114 —128.

14. Бровкина А.Ф., Амирян А.Г., Лелюк В.Г. Характер васкуляризации юкстапапиллярных

увеальных меланом // Материалы симпозиума с международным участием «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии». Москва, 2004 г. С. 34.

15. Амирян А.Г. Дуплексное сканирование в дифференциальной диагностике увеальных меланом и отграниченных гемангиом хориоидеи // Материалы симпозиума. с международным участием «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии». Москва, 2004 г. С. 94.

16. Бровкина А.Ф., Амирян А.Г., Лелюк В.Г. Роль дуплексного сканирования в комплексной оценке эффективности брахитерапии увеальной меланомы // Материалы симпозиума с международным участием «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии». Москва, 2004 г. С. 111.

17. Бровкина А.Ф., Амирян А.Г., Лелюк В.Г Особенности кровоснабжения юкстапапиллярных увеальных меланом // Клиническая офтальмология. 2004. (в печати).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

ГНЦ-ИБФ Государственный научный центр — Институт биофизики

ЗЦА задние цилиарные артерии

УМ реальная меланома

ЦАС центральная артерия сетчатки

ЦВС центральная вена сетчатки

ЦДК. цветовое допплеровское кодирование

PI индекс пульсации (Pourcelot)

RI индекс периферического сопротивления (Gosling)

S/D систоло-диастолическое соотношение

ТАМХ усредненная по времени максимальная скорость кровотока

Ved конечная диастолическая скорость кровотока

Vmax максимальная скорость кровотока

Vmin минимальная скорость кровотока

Vps пиковая систолическая скорость кровотока

Заказ №834. Объем 1 Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

04- 1 58 1 1

Увеальная меланома (УМ) - наиболее часто встречающаяся внутриглазная опухоль, обычно диагностируемая у лиц в возрасте 50-60 лет [26]. Тем не менее, в 4-6% случаев УМ может выявляться у молодых пациентов (20-30 лет) [96]. В России заболеваемость УМ (по обращаемости) в различных географических регионах различна и составляет от 6,23 до 8 человек на 1 млн. взрослого населения в год [24, 26, 39]. В последние годы значительно увеличилась частота выявления данной злокачественной опухоли и по последним данным в Московском регионе составляет 13,3 случаев на 1 млн. взрослого населения в год [39].

Результаты многочисленных экспериментальных, клинических и патоморфологических исследований [23, 101, 128, 129, 223], осуществленных к настоящему времени, свидетельствуют о том, что увеальные меланомы характеризуются высокой степенью злокачественности, прогрессирующим течением, часто приводя к генерализации процесса и смерти больных от метастатической болезни. Разработанные методы лечения УМ предусматривают либо удаление пораженного глаза (энуклеацию), либо комплекс органосохраняющих методов терапии (брахитерапия, лазерная коагуляция, термотерапия, протонотерапия и т.д.) [16, 19, 21, 25, 34, 60, 79, 226]. Успех всех означенных лечебных мероприятий зависит от сроков выявления УМ, что делает раннюю адекватную диагностику этих новообразований одной из наиболее актуальных задач современной офтальмологии [24,29,223].

Диагностика увеальной меланомы осложняется схожестью ее клинической картины с рядом других патологических состояний (как опухолевых, так и неопухолевых). Серьезные затруднения возникают также в тех случаях, когда офтальмоскопическое исследование оказывается малоинформативным (в частности, при нарушении прозрачности оптических сред, псевдотуморозных интраокулярных образованиях) [26, 194, 231]. В связи с этим диагностические подходы при увеальных меланомах являются комплексными, сочетающими результаты клинических и инструментальных методов исследования. Среди последних основное место занимают лучевые методы диагностики (ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопные методы) [20, 31, 43, 84, 86 - 88, 120, 183,232].

Широкое применение в диагностике увеальных меланом ультразвуковых методов исследования объясняется рядом их общеизвестных достоинств (неинвазивностью, безболезненностью, отсутствием необходимости предварительной подготовки больного и др.), позволяющих использовать их многократно без риска возникновения каких-либо нежелательных последствий [4, 64, 88]. Все это способствует активному внедрению ультразвукового сканирования в клиническую офтальмоонкологию.

Эхографические представления об УМ существенно расширились с развитием и внедрением двумерной серошкальной эхографии (B-метода), предусматривающей возможность получения информации о топометрических характеристиках патологического очага (проминенции, радиальном и меридиональном диаметрах основания), эхогенности и структуре опухолевой ткани, контуре и форме опухоли, отношении новообразования к структурам глаза [26, 105].

К настоящему времени определены эхографические признаки, характерные для УМ [87, 120, 121, 239, 242]. Среди них выделяют экскавацию хориоидеи, наличие или отсутствие которой зависит от степени различий «плотности» нормальной хориоидеи и опухолевой ткани. Изображение увеальной меланомы в B-режиме может иметь различные формы: в виде «чечевицы» или бифокальной линзы, «грибовидную», двугорбую или неправильную, что зависит от размеров и локализации патологического очага. Частота той или иной формы увеальной меланомы, регистрируемой при ультразвуковом исследовании, по данным различных авторов неодинакова, что, вероятно, связано с различными стадиями развития опухоли (на момент исследования) [239, 242].

В последние 12-15 лет в офтальмологии все шире используется дуплексное сканирование - неинвазивный и высокоинформативный метод исследования, позволяющий одновременно с серошкальной визуализацией оценивать состояние кровообращения глаза, а также получать количественные допплеровские характеристики кровотока в его сосудах [109,126,132, 155,157,176,178,181].

Одними из первых, кто применил дуплексное сканирование в офтальмоонкологии, были R. Guthoff и соавт. (1989 г) и W. Lieb и соавт. (1990 г). Им удалось исследовать гемодинамику в новообразованных сосудах увеальной меланомы, впервые неинвазивно подтвердить обильную васкуляризацию опухоли [154, 155, 176]. В последующем в связи с развитием ультразвуковых технологий появилась возможность раздельной оценки допплеровских характеристик кровотока в более мелких собственных сосудах УМ [162, 245, 253, 257]. При этом основным ограничением являлась относительно низкая частота сканирования (около 7 МГц), что делало невозможной ультразвуковую детекцию кровотока в опухолях с небольшой проминенцией. Еще в 2000 году признавали, что использование цветового допплеровского картирования в дифференциальной диагностике объемных внутриглазных образований ограничено размерами последних, так как при проминенции их в стекловидное тело менее 1,5 - 3,0 мм достоверно судить о наличии собственной сосудистой сети не представляется возможным [72]. В настоящее время это положение может быть подвергнуто сомнению, поскольку широко используются датчики, работающие с высокой (10 МГц и выше) частотой. Последнее позволило значительно увеличить пространственное разрешение метода [58].

В то же время, не представляет сомнений, что изучение васкуляризации увеальных меланом и других внутриглазных новообразований имеет существенное значение как для понимания некоторых аспектов неоангиогенеза как части онкогенеза, а также и для разработки лечебной тактики и определения прогноза дальнейшего течения заболевания.

Таким образом, с использованием метода ультразвукового дуплексного сканирования могут быть осуществлены диагностические и научные исследования, направленные на изучение увеальных меланом, прежде всего связанные с высокоточной неинвазивной оценкой опухолевого кровотока.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей гемодинамики увеальных меланом с использованием дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом на этапах органосохраняющего лечения.

Для достижения означенной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер кровообращения в собственных сосудах увеальной меланомы.

2. Исследовать особенности кровообращения в магистральных сосудах пораженного опухолью глаза в сравнении с контралатеральной (интактной) стороной.

3. Определить состояние кровотока в магистральных сосудах глаза и внутриопухолевых сосудах после проведения брахитерапии увеальных меланом, сравнить полученные данные с таковыми до начала лечения.

4. Оценить характер кровотока в магистральных сосудах глаза и опухолевых сосудах при отграниченной гемангиоме хориоидеи в сопоставлении с данными, полученными для увеальных меланом.

Научная новизна исследования. Впервые с использованием высокоразрешающего дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом обследована значительная группа больных с опухолями хориоидеи. На основании результатов исследования выделены типы васкуляризации увеальных меланом с учетом размеров, локализации, эхографической конфигурации и клеточного типа опухолевого очага. Установлена взаимосвязь кровообращения увеальной меланомы (ангиоархитектоники, скоростных и спектральных характеристик кровотока) во внутриопухолевых сосудах и морфологического типа опухоли. Доказано «двойное» кровоснабжение увеальных меланом (из системы задних цилиарных артерий и центральной артерии сетчатки). Выявлены зависимости между показателями кровотока в магистральных сосудах глаза и в опухолевых сосудах увеальных меланом. Впервые продемонстрированы связи показателей кровотока во внутриопухолевых сосудах с возрастом обследованных больных и фактом наличия у них повышения системного артериального давления (артериальной гипертензии).

Теоретическая значимость. Имеются доказательства прямой взаимосвязи гемодинамических показателей в интактном и пораженном опухолью глазах при достоверных отличиях основных допплеровских характеристик потоков в их магистральных сосудах. Показатели кровотока в магистральных сосудах глаза и внутриопухолевых сосудах зависят от возраста, наличия артериальной гипертензии. Имеется тесная связь параметров, характеризующих внутриопухолевый кровоток, с показателями, отражающими кровообращение в магистральных сосудах пораженного и интактного глаза. Основными источниками кровоснабжения увеальных меланом и отграниченных гемангиом хориоидеи являются задние цилиарные артерии, а в ряде случаев - и центральная артерия сетчатки (при этом имеет место «двойное» кровоснабжение опухоли). В некоторых случаях после проведения высокодозной брахитерапии наблюдается относительная неизменность сосудистого русла опухоли.

Практическая значимость. Обоснована необходимость использования высокоразрешающего дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом в комплексной диагностике увеальных меланом и отграниченных гемангиом хориоидеи. Разработана методика исследования, определен объем необходимых измерений. Выделены основные диагностические и дифференциально-диагностические критерии увеальных меланом и отграниченных гемангиом хориоидеи. Выделены типы васкуляризации увеальных меланом, что может иметь существенное значение как в отношении определения характера течения и витального прогноза, так и при выборе метода адекватного органосохраняющего лечения. Определение характера гемодинамики увеальных меланом после проведения ее локального облучения (брахитерапии) позволяет использовать полученные данные при осуществлении комплексной оценки эффективности проводимой терапии.

Внедрение основных результатов работы в практику. Метод дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом с целью изучения гемодинамики увеальных меланом и отграниченных гемангиом хориоидеи широко внедрен в повседневную практику работы в Клинике ГНЦ РФ - Института биофизики и Клинической больницы №6 МЗСР РФ, Московской офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения Москвы, Отдела офтальмоонкологии и радиологии МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца МЗСР РФ и является обязательным при обследовании пациентов с внутриглазными новообразованиями. Результаты исследования были опубликованы в научно-практических журналах в виде статей, а также используются в процессе преподавания на Кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии РМАПО МЗСР РФ. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым кодированием и спектральным допплеровским анализом позволяет выявить ряд качественных и количественных признаков увеальных меланом, определяемых типом преимущественного распределения сосудов в опухолевой ткани, размерами, локализацией, формой, клеточным составом опухоли, а также возрастом больных и наличием сопутствующей артериальной гипертензии.

2. Увеальные меланомы имеют «двойное» кровоснабжение - из задних цилиарных артерий и центральной артерии сетчатки.

3. Локальное облучение (брахитерапия) увеальных меланом в большинстве случаев приводит к изменению гемодинамических показателей опухоли, которые могут рассматриваться как критерии объективного подтверждения эффективности проведенного лечения.

4. Существуют дифференциально-диагностически значимые различия гемодинамических показателей в магистральных сосудах пораженного глаза, а также во внутриопухолевых сосудах при увеальных меланомах и отграниченных гемангиомах хориоидеи.

выводы

1. При изучении увеальных меланом с использованием ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием могут быть условно выделены аваскулярный, гиповаскулярный и гиперваскулярный типы кровоснабжения ткани опухоли. Распределение цветовых картограмм потоков собственных сосудов опухоли характеризуется выраженной неравномерностью, степень которой зависит от размеров новообразования.

2. Зарегистрированы визуальные признаки участия центральной артерии сетчатки в формировании неоваскулярной сети опухоли (по результатам исследования в цветовом допплеровском режиме), а также тесные линейные корреляционные зависимости между допплеровскими характеристиками потоков во внутриопухолевых сосудах и в магистральных артериях глаза, доказывающие наличие «двойного» кровоснабжения увеальных меланом - из задних цилиарных артерий и центральной артерии сетчатки.

3. Допплеровские характеристики кровотока, измеренные и рассчитанные при повторных определениях в сосудах, располагающихся в различных участках опухоли, статистически достоверно не отличаются друг от друга, хорошо воспроизводятся, тесно связаны между собой и с соответствующими параметрами в магистральных сосудах пораженного глаза, зависят от типа преимущественного распределения сосудов в опухолевой ткани, размеров, локализации, формы, клеточного состава опухоли, а также возраста больных и наличия сопутствующей артериальной гипертензии.

4. Рост увеальной меланомы сопровождается изменениями определяемых с использованием ультразвукового дуплексного сканирования гемодинамических показателей в магистральных сосудах глаза, заключающимися в снижении линейных скоростей кровотока и повышении уровня периферического сопротивления в центральной артерии сетчатки и задних цилиарных артериях с одновременным уменьшением кровотока в центральной вене сетчатки пораженного глаза в сравнении с интактным.

5. После проведения локального облучения (брахитерапии) увеальных меланом имели место признаки ухудшения кровоснабжения опухоли: обеднение эхографически определяемой васкуляризации, снижение линейных скоростных показателей кровотока и уровня периферического сопротивления во внутриопухолевых сосудах.

6. Результаты ультразвукового исследования гемодинамики в магистральных сосудах пораженного глаза, а также во внутриопухолевых сосудах при увеальных меланомах и отграниченных гемангиомах хориоидеи позволяют выделить комплекс качественных и количественных эхографических признаков, имеющих дифференциально-диагностическое значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При подозрении на внутриглазные опухоли алгоритм диагностического поиска должен включать ультразвуковое исследование с использованием цветового допплеровского кодирования и спектрального допплеровского анализа для оценки (помимо общепринятых характеристик - локализации, размеров, структуры и эхогенности новообразования, наличия и вида отслойки сетчатки и т.д.) гемодинамических показателей (для артерий -пиковой систолической, максимальной конечной диастолической, усредненной по времени максимальной скоростей кровотока, индексов периферического сопротивления -Pourcelot и Gosling, для вен - минимальной и максимальной скоростей кровотока за сердечный цикл) в магистральных артериях и венах пораженного опухолью и интактного глаза, а также во внутри опухолевых сосудах.

2.Ультразвуковое исследование с использованием комплекса допплеровских технологий (цветового допплеровского кодирования и спектрального допплеровского анализа) при увеальных меланомах необходимо проводить в определенных условиях, минимизирующих воздействие факторов, оказывающих влияние на показатели кровотока (затемненное помещение с постоянной температурой воздуха около 21°С) во внутриопухолевых сосудах и магистральных сосудах глаза.

3.Методология оценки допплеровских показателей кровотока при рассматриваемом виде исследований не отличается от таковой при изучении других сосудистых бассейнов и включает обязательную коррекцию допплеровского угла.

4.При оценке полученных допплеровских параметров необходимо учитывать возраст больного, а также наличие артериальной гипертензии, оказывающих влияние на их абсолютные величины.

5.При прочих равных условиях качество визуализации и чувствительность в цветовом допплеровском режиме зависят от используемой частоты датчика и класса ультразвукового сканера, в связи с чем все качественные характеристики, оцениваемые с использованием данного режима являются косвенными.

6.Для увеальных меланом характерно снижение линейных скоростей кровотока в магистральных сосудах пораженного глаза в сравнении с интактным при сопоставимых уровнях периферического сопротивления. Васкуляризация увеальных меланом, оцененная по плотности и равномерности распределения цветовых картограмм потоков внутриопухолевых сосудов, отличается многообразием и зависит от размеров, формы, локализации и клеточного типа опухоли. Допплеровские характеристики кровотока в собственных сосудах увеальных меланом вариабельны.

7-Основными дифференциально-диагностическими отличиями увеальных меланом и отграниченных гемангиом хориоидеи являются скоростные показатели кровотока в магистральных артериях глаза (при увеальных меланомах - снижены на стороне поражения в сравнении с интактной, при гемангиомах - повышены), равномерность и плотность распределения цветовых картограмм опухолевых сосудов (при увеальных меланомах - различное, при гемангиомах - равномерное), присутствие визуальных признаков наличия ретино-туморальных анастомозов (при увеальных меланомах -имеются, при гемангиомах - отсутствуют). Следует учитывать, что ни один из приведенных дифференциально-диагностических признаков не является абсолютным.

8.Обеднение неоваскулярной сети опухоли (по данным цветового допплеровского кодирования), снижение линейных скоростей кровотока и уровня периферического сопротивления во внутриопухолевых сосудах после проведения брахитерапии увеальных меланом должны рассматриваться как подтверждение эффективности лечения.