Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение современных хлоргексидинсодержащих препаратов в комплексном лечении пародонтита

На правах рукописи УДК 616.314.17-008.1.-085.25

НОВИКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ХЛОРГЕКСИДИНСОДЕРЖАПЩХ ПРЕПАРАТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ.

Научный руководитель - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дмитриева Лидия Александровна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, Иванов Владимир Сергеевич

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пожарицкая Мария Михайловна

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ

[ 2004г. в

Защита состоится на

заседании диссертационного Совета 208.041.03 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ ( 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетитча, д. 10а ).

Автореферат разослан 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Доцент Н.В.Шарагин

Актуальность проблемы:

Возникновению и прогрессированию заболеваний пародонта во многом способствует патогенная микрофлора полости рта, что постоянно побуждает к поиску и разработке новых антибактериальных препаратов. Как известно, важнейшим компонентом терапии воспалительных заболеваний пародонта, является применение антибактериальных средств (А.Е.Царев, А£.Романов 1997-2004г.г.).

На сегодняшный день доказана целесообразность использования хлоргексидинсодержащих препаратов (ХГСП) в виде- полосканий, традиционно для этих целей в пародонтологической практике используют растворы хлоргексидина биглюконата низкой концентрации (0,02-0,05%) т.к. были выявлены повреждающие свойства хлоргексидина концентрации выше 0,5%.

В конце 80-х годов началось производство ХГСП других форм выпуска, в частности гелей, что позволило увеличить время - контакта препарата с тканями пародонта. Однако проблема снижения концентрации антисептика и его смываемость в области нанесения, до недавнего времени оставалась нерешенной, что способствовало формированию устойчивых штаммов микроорганизмов.

В 90-ые годы начался промышленный выпуск ХГСП на основе современных технологий, предусматривающих введение в рецептуру поверхностно активных детергентов и компонентов, пролонгирующих сохранность концентрации на слизистой оболочке полости рта.

Сравнительного изучения традиционных ХГСП и лекарственных средств на основе современных технологий до настоящего времени не проводилось.

До настоящего времени не решен вопрос о возможности и целесообразности сочетанного использования ХГСП различных форм выпуска — зубных паст, полосканий, гелей, в комплексе лечебных мероприятий при лечении пародонтита, начиная с гигиеническх мероприятий и заканчивая манипуляциями в послеоперационный период.

Среди современных хлоргексидинсодержащих лекарственных препаратов хорошо зарекомендовали себя- «Элюдрил» - раствор для полоскания полости:рта, «Эльгидиум» - антибактериальная зубная паста, «Пародиум» - гель нового поколения, обладающим повышенной вязкостью и устойчивостью к смыванию внутриротовой жидкостью и потому характеризующийся не только антисептическим, но изолирующим и фиксирующим эффектом.

Последнее свойство, очевидно, может расширить область применения «Пародиума», позволив использовать его в качестве пародонтальных повязок и как альтернативу или дополнение к традиционным фиксирующим шовным материалам при хирургических

I БИБЛИОТЕКА | 1

Учитывая вышеизложенное целью работы явилось повышение эффективности лечения заболеваний пародонта воспалительной природы с применением современных хлоргексидинсодержащих препаратов в виде раствора для полоскания полости рта «Элюдрил», геля для десен «Пародиум» и зубной пасты «Эльгидиум».

Для решения вышеобозначенной цели поставлены следующие задачи:

1. В сравнительном аспекте по данным микробиологических и клинических исследований изучить эффективность традиционных и современныххлоргексидинсодержащих препаратов «Элюдрила», «Пародиума», «Эльгидиума» в комплексе лечения заболеваний пародонта воспалительной природы.

2. Провести сравнительное изучение органолептических свойств традиционных и современных хлоргексидинсодержащих препаратов -«Элюдрила», «Пародиума» и «Эльгидиума».

3. Определить оптимальное сочетание различных форм современных хлоргексидинсодержащих препаратов ( зубных паст, гелей, полосканий) в комплексе лечения пародонтита в стадии обострения.

4. Определить возможность и целесообразность применения геля «Пародиум» в качестве средства для дополнительной фиксации лоскута при проведении хирургических операций на пародонте и его применение в послеоперационный период.

5. На основе микробиологических, морфологических, клинических и функциональных методов определить эффективность сочетанного применения медицинского клея МК-8 и хлоргексидинсодержащего геля «Пародиум» в качестве пародонтальных повязок.

Научная новизна исследования

Впервые, на основании данных микробиологических исследований с использованием методики анаэробного культивирования установлено, что наилучший антимикробный эффект обеспечивает сочетанное применение зубной пасты, полоскания и геля, содержащих хлоргексидин биглюконат, особенно при использовании во время профессиональной гигиены в предоперационный период лечения пародонтита. Адгезия хлоргексидинсодержащего геля значительно снижает количество пародонтопатогенной флоры в пародонтальном кармане по сравнению с традиционными препаратами на основе хлоргексидина, ранее применявшимися в комплексном лечении заболеваний пародонта.

Практическая значимость работы

Для практической стоматологии разработаны рекомендации по выбору оптимального сочетания хлоргексидинсодержащих препаратов для использования в клинической практике лечения хронического пародонтита.

Существенное сокращение сроков предоперационной подготовки (в два раза) достигается при орошении пародонтального кармана «Элюдрилом» с последующим введением геля «Пародиум» внутрь пародонтального кармана, при проведении профессиональной гигиены с одновременным назначением хлоргексидинсодержащей зубной пасты «Эльгидиум».

Рекомендуется использовать гель «Пародиум» и «Пародиум» в сочетании с клеем МК-8 в качестве послеоперационной повязки для лучшей фиксации лоскута и антисептической зашиты операционного поля.

На зашрту выносятся следующие положения:

1. Эффективность современных гелевых форм хлоргексидисодержащих препаратов (ХГСП) выше, чем традиционных средств на основе хлоргексидина биглюконата;

2. Сочетанное использование хлоргексидинсодержащих препаратов в виде зубной пасты, полоскания и геля обеспечивает высокий результат при лечении пародонтита в стадии обострения;

3. Применение геля «Пародиум» и сочетанное использование геля «Пародиум» с медицинским клеем МК-8 эффективно в качестве дополнительного средства фиксации лоскута и в качестве пародонтальной повязки в постоперационном периоде.

4. Использование ХГСП, во время профессиональной гигиены полости рта в два раза сокращает период предоперационной подготовки.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Стоматология - 2002» ( Москва, Гостиный двор) и на совещании кафедры терапевтической стоматологии ФПКС ГОУ МГМСУ 17 февраля 2004г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в том числе методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы», «Собственные исследования», «Обсуждение и заключение», выводов, практических рекомендаций и списка литературы (112 источников на русском, 183 на иностранном языках)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа включала 3 этапа: клинический, микробиологический и морфологический.

Для оценки эффективности использования ХГСП в период подготовки к хирургическому лечению обследованы 85 человек в возрасте от 21 до 46 лет, получавших лечение в клинико-диагностическом центре МГМСУ, центре «Президент», ООО «Росдент» по поводу хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени.

В работе использованы данные, полученные у пациентов контрольной группы ( 28 человек ) и четырех групп сравнения ( 57 человек ). Пациенты контрольной группы до и в процессе гигиены полости рта применяли 0,2 % р-р хлоргексидина в виде полосканий.

Пациенты, включенные в группы сравнения, получали изучаемые препараты хлоргексидина, в том числе, в комбинациях:

1-я группа - назначали раствор «Элюдрил», который использовали амбулаторно путем полосканий после приема пищи 4-5 раз в сутки;

2-я группа - назначали «Пародиум» - гель на дом для нанесения на поверхность десен 3-4 раза в день ( после приема пищи).

3-я группа - назначали одновременно «Элюдрил», «Пародиум» для домашнего использования и зубную пасту «Эльгидиум» - в комплексе с двумя вышеназванными препаратами по вышеуказанным схемам, 2 раза в сутки утром и вечером.

4-я группа - в лечении использовали «Элюдрил» и гель «Пародиум», которые из шприца вводили в пародонтальные карманы, во время профессиональной гигиены полости рта — не менее 3-х раз: ежедневно, каждый день.

Препараты назначали до стихания явлений обострения, а пасту «Эльгидиум» в течении всего периода лечения.

Всех пациентов обучали правилам гигиены полости рта, лечили кариес зубов и его осложнения, устраняли дефекты пломб, восстанавливали нарушенные контактные пункты.

Супраконтакты устраняли с помощью функционального избирательного пришлифовывания по Дженкельсону, назначали витамины в профилактических дозах. При необходимости - проводили вестибулопластику. После проведения всего комплекса предварительного лечения и по достижении пациентами стабильно хорошей гигиены приступали к операции.

Для объективной оценки состояния пародонта и гигиены полости рта использовали следующие индексы : Грина-Вермильона ( ОШ ), индекс зубных бляшек (PII) Silness - Loe, пародонтальный индекс, индекс кровоточивости Muhlemanna, оценку количества десневой жидкости.

Для оценки эффективности применения геля «Пародиум» в послеоперационный период было обследовано 76 человек (14 женщин и 7 мужчины) в возрасте от 21 до 56 лет. Обследованные были разделены на 4 группы.

В первой группе- лоскут фиксировался клеем МК-8, который представляет собой смесь мономеров цианакриловой кислоты;

Во второй - лоскут фиксировался шёлком, без использования каких-либо повязок.

В третьей- лоскут фиксировался также шёлком, после чего наносился гель «Пародиум», а пациенты применяли гель «Пародиум» в качестве аппликации 3 раза в день в течении 7 дней.

В четвертой группе лоскут фиксировался шелком после чего рану изолировали пародонтальной повязкой «Пародиум» + клей МК-8 в соотношении 5:1.

После проведенного курса лечения производили опрос 180 пациентов, которые проходили лечение по поводу хронического генерализованного пародонтита с использованием хлоргексидинсодержащих препаратов по 5-балльной системе, содержащей следующие критерии: удобство формы применения; изменение цвета зубов; появление окрашенного налета на языке; расстройство вкусовой чувствительности и слущивание эпителия слизистой оболочки полости рта.

Микробиологическое исследование проведенное на. кафедре микробиологии МГМСУ ( зав. кафедрой В.Н.Царев), включало выделение микрофлоры пародонтального кармана у больных пародонтитом или десневого желобка у лиц после операции с помощью стандартного тампона фирмы Orion (Finland), а также микрофлоры зубной бляшки с помощью стерильного скейлера.

Морфологические исследования проведены на 24 беспородных крысах весом 180-250 г., содержащихся в стандартных условиях, которым создавали разрез тканей в области маргинальной десны или щеки длиной до 5мм. Экспериментальные животные были распределены на 4 группы: в 1-ой (контрольной) группе лечение не проводилось. Во 2-ой, 3-ей и 4-ой опытных

группах после медикаментозной обработки рану покрывали клеем МК-8, гелем «Пародиум» и гелем «Пародиум» в сочетании с клеем МК-8( 1:5). Материал заливали в парафиновые срезы, окрашивали гематоксилином и эозином.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При клинической оценке влияние различных антисептических препаратов на состояние тканей пародонта, при лечении хронического генерализованного пародонтита, в контрольной группе индекс гигиены Грина-Вермильона достоверно снижался и к 7 дню составлял 1,8+0,1. Также уменьшился индекс Силнесса-Лое, который составил 1,86+0,2 по сравнению с началом лечения (2,01+0,3)- Кровоточивость десен и выделение экссудата уменьшались к 7 дню, но полностью не исчезали. Глубина пародонтальных карманов достоверно не уменыпалась. В то же время все наблюдаемые - параметры мало отличались от контроля на 3 день (индекс Грин-Вермильона - 2,4+ 0,2. индекс Силнесс-Лое - 1,9 + 0,2), что свидетельствует о недостаточной экспозиции действия полоскания.

Таким образом, клинически отмечалось уменьшение воспалительной реакции в области всех зубов даже при незначительном снижении показателей индексов гигиены, что свидетельствует об имеющемся антимикробном действии препаратов первой группы исследования. Однако, отсутствие положительной динамики в глубине пародонтальных карманов требовало хирургического вмешательства для их ликвидации.

Для оценки эффективности местного лечения

хлоргексидинсодержащими препаратами, проводили индексную оценку у пациентов трех групп сравнения. В 1-ой группе сравнения проводили местное лечение лекарственной формой «Элюдрил» в виде полоскания 4-5 раз в сутки.

При этом индекс гигиены, в среднем, уменьшился, и составил 1,6+0,1, индекс Силнесса-Лое уменьшился в 2 раза.

Глубина пародонтальных карманов уменьшилась незначительно, достигая величин 5,1+0,2 на 7 день. Разница по сравнению с данными до лечения и материалом контрольной группы была недостоверной.

Кровоточивость в области десневого края и выделение экссудата из пародонтальных карманов уменьшилась до 333 ( с 52,5) на 7 день, а на 3-ий день - показатели равнялись 36,4. Индексы гигиены Грина-Вермильона и Силнесса-Лое по окончании курса лечения составили 1,6+0,1 и 1,5+0,2 соответственно.

Следовательно, в целом эффективность современного ХГСП «Элюдрил» выше, чем у традиционного р-ра 0,2% хлоргексидина биглюконата, однако не по всем параметрам данные достоверны и нельзя говорить однозначно о стихании воспаления к 7 дню назначения лекарства.

Во второй группе сравнения где для домашнего использования назначали «Пародиум», у пациентов на 7 день лечения индекс гигиены уменьшился и составил 1,3+0,1, по сравнению с исходными данными, в которых значение этого индекса составило 2,5 ± 0,2. Индекс Силнесса-Лое составил 0,9+0,1 на 7день.

Нами была отмечена также тенденция к сокращению глубины пародонтальных карманов, которая составила через на 7 день в этой группе 4,9+_0,2 мм при исходном значении 5,2+ 0,2 мм. При этом кровоточивость и выделение экссудата из пародонтальных карманов достоверно снижались и составили 243 и 143 по сравнению с началом лечения.

Следовательно, назначение геля «Пародиум» более эффективно по сравнению с ХГСП в виде полоскания, однако полной нормализации к 7 дневному сроку не наблюдается.

В третьей группе сравнения ( при применении комбинации препаратов «Элюдрил», «Пародиум» и «Эльгидиум» для домашнего использования) отмечали положительную динамику всех показателей клинических результатов, хотя основной диагностический критерий результативности лечения хронического генерализованного пародонтита -глубина пародонтального кармана, уменьшился не значительно (не более 0,5 мм).

Индексы гигиены (Грина-Вермильона и Силнесса-Лое) приходили в норму. на 5-7 день от начала лечения и составили 1,4+0,2 и 1,2+0,1 соответственно. При этом кровоточивость и выделение экссудата из пародонтальных карманов достоверно снижались ( и составили 263 и 123 по сравнению с началом лечения).

На 7 день выделение экссудата и кровоточивость прекращались полностью при неизмененных показателях индексов гигиены и при сохранении тенденции к уменьшению глубины пародонтальных карманов.

Таким образом, сочетанное использование ХГ в виде геля, полоскания, зубной пасты к 7 дню назначения терапии позволяет переходить к следующему этапу лечения - хирургическому, т.к. полностью купируются все признаки воспаления, хотя глубина пародонтального кармана требует радикального вмешательства.

В четвертой группе сравнения, когда проводилось 3-х кратное ( 3 дня подряд) орошение пародонтального кармана с последющим введением из шприца, геля «Пародиум» на фоне назначения хлоргексидинсодержащей зубной пасты «Эльгидиум» отмечено купирование воспаления и нормализация всех индексов и показателей уже на 3 день наблюдения.

Таким образом, клиническое исследование продемонстрировало, что путем использования различных по форме выпуска ХГСП в целях профессиональной гигиены для предоперационной подготовки возможно добиться благоприятного результата уже на 3 день лечения, что позволяет, в целом, сократить срок терапии пациентов, страдающих пародонтитом в два раза.

В работах последних лет продемонстрирована постоперационная клиническая эффективность использования клея МК-8 и геля «Пародиум» в качестве пародонтальных аппликаций. Это послужило обоснованием для изучения возможности и целесообразности сочетанного применения пародонтальной повязки на основе «Пародиума» и медицинского клея МК-8, в постоперационный период

В связи с этим целью данного этапа нашего исследования было проведение оценки влияния предложенной повязки на течение постоперационного периода по клиническим, функциональным и микробиологическим показателям.

Всем пациентам была проведена лоскутная операция или открытый кюретаж без использования остеотропных препаратов.

Клиническое обследование пациентов показало, что у 94 % пациентов индексы гигиены полости рта на момент первого осмотра были неудовлетворительными, глубина пародонтальных карманов составляла от 4 до 10 мм. Кровоточивость чаще всего возникала сразу же после проведения кончиком зонда по стенке кармана, индекс Muhlemann составлял 1,8±0,5.

В послеоперационном периоде болевую реакцию в первые сутки после операции наблюдали у 30% пациентов 1 группы, 28% - 2 группы, 29% - 3 группы, 27% - 4 группы. На вторые сутки боль отмечали соответственно 15%,14%,10%, и 10% пациентов, а на третьи сутки - менее 3% пациентов всех четырех групп.

Коллатеральный отек мягких тканей лица в области операции развивался и протекал по классическому варианту с пиком на 2-3 сутки и постепенным снижением к 5 суткам. На 7 сутки после операции коллатеральный отек отсутствовал.

Непосредственно в области вмешательства динамика отека тканей имела свои особенности. В целом она характеризовалась тем, что в группах 3 и 4 отек тканей уменьшался и купировался быстрее, чем в группе, где использовали клей. В любом случае к 5 - 7 суткам отек исчезал практически полностью во всех группах.

Эту картину подтверждают данные исследований регионарного кровотока, проведенные с помощью функциональных методов исследования.

При микробиологическом исследовании материала, взятого при первичном посещении врача-стоматолога у пациентов контрольной группы

обнаружены представители основных пародонтопатогенных видов бактерий. При этом наиболее часто и в большем количестве встречались Actinomyces naesludii ( 79,3% у 21 пациента); Fusobacterium spp. ( 84,3% У 23 пациентов); Streptococcus intermedius ( 82,4% у 22 пациентов). Около половины от всех высеваемых микробов составляли бактероиды, пептострептококки и актиномицеты.

У 3 пациентов удалось выделить из пародонтального кармана Candida spp., что составило 23,8 % от числа всех выделенных пародонтопатогенных видов бактерий.

После местного применения 0,2% р-ра хлоргексидина биглюконата у пациентов в течение 7 дней качественный состав бактерий пародонтального

кармана мало изменился. Общее их количество также оставалось довольно высоким: lg КОЕ/мл= 8,5± 0,7.

В то же время в контрольной группе наблюдали достоверное снижение обсемененпости до7,8 +0,3 к 3 дню и 7.2±0.8 к 7 дню лечения.

Частота выделения пародонтопатогенных видов бактерий при применении «Элюдрила» снижалась к 7 дню примерно также как в контрольной группе ( 7,0 + 0,3 и 7,2 + 0,8 соответственно), т.е. в 3 раза (от 100% до 31,8%). Однако обнаружено, что до лечения в 1 группе Candida spp. обнаруживалась в 31,8% случаев, частота выявления ее снизилась к 7 дню до 13,6%, а в контрольной группе - напротив несколько увеличилась.

При домашнем использовании «Пародиум» отмечали более выраженную динамику снижения количества микробов, содержащихся в пародонтальном кармане у больных генерализованным пародонтитом.

Также как в контроле, в 1 и во 2-ой группе до лечения присутствовали: бактероиды, актиномицеты, стрептококки, пептострептококки, фузобактерии икандида.

Однако уже после 3 -дневного лечения пациентов 2-ой группы общая высеваемость вышеперечисленных микробов снижалась по сравнению с контролем: lg КОЕУмл = 7,6 + 0,4, и 8,7 + 0,6 соответственно (РО.05), а некоторые из них выделялись в небольшом количестве.

Резко ( в 2 раза к 3 дню ) снижалась частота выделения Prevoiella intermedia, a Peptostreptoccus micros к 3 дню в 2,5 раза, Actinomyces israelii-к 7 дню - в 2 раза.

Выраженное антибактериальное действие «Пародиума» отмечалось также и в отношении Actinomyces naseilundii, Streptococcus intermedium, частота выделения которых из исследуемого материала уменьшилась более чем в 2 раза.

Частота выделения Candida spp, также несколько снижалась при применении данного препарата: от 43,8% (от 5-и пациентов) до лечения до 25,0% (от 3-х пациентов) после 7-дневного курса лечения.

После 7-дневного применения «Пародиума.» общая высеваемоегь микробов данных видов достоверно снижалась: lg КОЕ/мл = 7,1±0,3 (Р<0.05) по сравнению с контролем (lg КОЕ/мл = 8,7±0,6 ).

Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, фузобактерии (Fusobacterium spp.), пептострептококки (Peptostreptococcus micros), актиномицеты вида Actinomyces Israelii, Candida spp. при обследовании 9 пациентов, леченных «Пародиумом» на протяжении 7-и дней, выявляли устойчивую тенденцию к снижению частоты высеваемости.

Actinomuces naeslundii к 7 дням выделяли у 6-и пациентов, что было в 2 раза ниже, чем в контрольной группе, a Streptococcus intermedius - от 4-х пациентов у 9 обследованных, что более чем в 2,5 раза ниже, чем в контрольной группе.

Далее нами составлена микробиологическая картина эффективности местного лечения хронического пародонтита в стадии обострения с применением «Элюдрила» , «Пародиума» и «Эльгидиума»( 3-я группа сравнения),которые рекомендовали для домашнего использования.

Анализ данных позволяет утверждать, что результаты практически не отличаются от материала предыдущей группы. Это позволяет заключить, что гель «Пародиум» определяет антимикробные свойства комплекса лечения, а полоскание дополнительно практически не усиливает этого эффекта.

Результаты микробиологических исследований материала 4 группы сравнения показали, что до лечения индекс частоты выделения пародонтопатогенных видов равен 100%, как и в контрольной группе.

Во время курса лечения в 4-ой группе на 7 день частота выделения пародонтопатогенных видов значительно снижалась с 8,8 + 0,6 до 6,6 + 0,4 по lgKOE.

При рассмотрении динамики у отдельных пародонтопатогенных видов было отмечено значительное снижение частоты выделения уже на 3 день после лечения с применением «Элюдрила», «Пародиума», в условиях стоматологического приема с дополнительным использованием ХГС пасты «Эльгидиум» в домашних условиях. Частота выделения грибов Candida spp. снижалась с 36,7% до 11,2% на 3-й день и до 11,1% на 5-7 день, чего не наблюдалось в контрольной группе.

Сравнительное изучение влияния современных лекарственных форм хлоргексидина выявило достоверно выраженный антимикробный эффект, особенно против представителей грамотрицательной пародонтопатогенной флоры.

При одновременном использовании полоскания, геля и зубной пасты ( 4 группа) на 3-й день лечения только у 3-х пациентов были выявлены Р. intermedia при отсутствии роста других грамотрицательных видов, а к 7 дню представители пародонтопатогенной грамотрицательной флоры вообще не выявлялись.

Несколько иной была динамика представителей грамположительной микробной флоры в процессе лечения. Так, при применении «Элюдрила» в сочетании с «Пародиумом» и «Эльгидиумом» частота выделения пародонгопатогенных видов грамположительной группы снижалась в 2-3 раза уже на 3 день лечения.

На 7день лечения отмечалось достоверное снижение частоты высеваемости представителей грамположительных анаэробных видов при сочетанном применении всех лекарственных форм хлоргексидина (4-я группа сравнения).

В тоже время, при применении только полоскания или геля, содержащего хлоргексидин, частота выделения Streptococcus intennedius и Actinomyces naeslundii оставалась довольно значительной. Количественная обсемененность пародонтальных карманов достоверно снижалась при применении любых комбинаций лекарственных форм хлоргексидина. Особого внимания заслуживают данные по оценке динамики выделения дрожжеподобных грибов кандида в сравниваемых группах. Исходная частота выделения грибов кандида составляла 36-40%. В результате проведённого местного лечения различными лекарственными формами хлоргексидина у всех больных пародонтитом наблюдали постепенное сокращение частоты выделения грибов вплоть до их полного исчезновения.

Хотя, в целом, хлоргексидин обладает выраженным фунгицидным действием, наилучший эффект в отношении грибов кандида мы наблюдали в случае сочетанного применения полоскания, геля и пасты содержащих хлоргексидин ( полное отсутствие выделения грибов).

В контрольной группе частота находок грибов в отдельные сроки не изменялась или увеличивалась, что может быть связано с технической погрешностью.

Для микробиологической оценки эффективности использования «Пародиума» в постоперационный период материал для микробиологического исследования брали из зоны маргинального участка вновь сформированного десневого желобка, путем пропитывания фитилька экссудатом и фибринозным субстратом в участке операции.

При первичном посещении у пациентов всех групп были выделены представители основных пародонтопатогенных видов бактерий.

К 7-м суткам у пациентов 1 группы количество большинства представителей нормальной стрептококковой флоры и дифтероидов существенно снижалось.

К 14-м суткам уменьшение обсемененности материала представителями резидентной микрофлоры становилось более явным. Существенно снижалось количество S. sangius, S.salivarius, S.mitis , полностью исчезали представители вида S. milleri. Произошло исчезновение анаэробных кокков: S. intermedius, P. anaerobius и представителей такого важного рода как Veillonella.

Следовательно при применении клея МК-8 наблюдается выраженное снижение количества некоторых резидентных видов.

У пациентов 2 группы, где применялся шелк, на 7-е сутки количество представителей стабилизирующих бактерий резко снижалось по сравнению с 1-ой группой и контролем.

На 7 и 14-й день не выявлялись представители гемолитических стрептококков S. milleri, продолжало существенно снижаться количество актиномицетов и дрожжеподобных грибов, a S. intermedins - не обнаруживались вовсе.

В 3-ей группе с использованием «Пародиума» спустя неделю практически не наблюдались пародонтопатогенные штаммы. На 14-ый день отмечалось восстановление большинства стабилизирующих резидентных видов. Так, количество S. safhgms и S.salivarius почти восстановилось, и в целом через 2 недели изменения количества и состава стабилизирующей микробной флоры были минимальными по сравнению с первой группой.

У пациентов 4-ой группы, которым применяли повязку «Пародиум» +МК-8, отмечали более выраженную динамику снижения количества микробов, содержащихся в области маргинального края. На 7-ые сутки, как и в предыдущей группе, отмечали значительное уменьшение количества резидентных видов. Вместе с тем представители стабилизирующей стрептококковой флоры ( S. sangius, S. salivarius, S. mitis ) выделены и идентифицированы практически у всех пациентов. Анаэробные кокки не выделены.

Примечательно, что полностью исчезли представители такие виды как S. intermedins и Candida albicans.

Хотя, в целом, хлоргексидин обладает выраженным фунгицидным действием, наилучший эффект в отношении грибов Candida мы наблюдали в случае сочетанного применения полоскания геля и зубной пасты» содержащих хлоргексидин ( полное отсутствие грибов).

При проведении клинической оценки органолептических свойств хлоргексидинсодержащих препаратов проводили опрос и анкетирование пациентов по разработанной схеме.

При опросе пациентов обращалось внимание также на субъективные ощущения при использовании препарата, такие как:

-освежающее (дезодорирующее) действие - насколько сильно-слабо препараты маскируют неприятный запах из полости рта, сопровождающий заболевания пародонта.

-вкусовые ощущения пациента при использовании препаратов, которые базируются на использовании отдушки, демульцентов и астригентов послевкусие.

При анализе полученных анкетных данных, выявлено, что у 82% опрошенных (146 человек) отмечено появление пигментированного налета на поверхности зубов в пришеечной области (что соответствовало 2 баллам) после использования только полоскания «Элюдрил» в течение 12-14 дней. Такой высокий показатель может быть связан с недостаточным соблюдением правил гигиены полости рта и недостаточным очищением имешю пришеечной области зубов самими пациентами.

В группе пациентов использовавших полосканием «Элюдрил» в комплексе с гелем для десен «Пародиум» появление окрашенного налета в пришеечной области отметили 64 % опрошенных (115) человек, что может быть объяснено меньшим количеством полосканий или снижением времени экспозиции препарата на поверхности зубов.

В группе пациентов, использовавших весь комплекс исследуемых препаратов- «Элюдрил», «Пародиум» и «Эльгидиум» - количество пациентов, зафиксировавших появление налета составило 27% (48 человек) . Это объясняется хорошими абразивными свойствами зубной пасты и качественной чисткой зубов.

13% опрошенных (23 человека) отметили появление пигментированного налета на языке, что связано с недостаточным или вообще отсутствием очищения поверхности языка при выполнении гигиенических процедур самим пациентов.

О расстройстве вкусовой чувствительности сообщили 2% опрошенных ( 3 человека), однако это не представляется настолько серьезным осложнением и препятствием для дальнейшего использования препарата, поскольку расстройства такого рода быстро проходили и со временем у пациентов наступала адаптация.

100 % опрошенных (180 человек) отметили хорошее освежающее действие полоскания «Элюдрил», и особенно отмечалось исчезновение неприятного запаха изо рта после использования всего комплекса препаратов, включающего гель «Пародиум» и зубную пасту

«Эльгидиум». В проведенном исследовании нами выявлены в 3% случаев жалобы на раздражение слизистой оболочки полости рта в области десен ( 2 пациента), из третьей группы сравнения, в которой применялись все три хлоргексидинсодержащих препарата. Возникшие жалобы исчезли сразу после отмены препаратов. Воспаления околоушных слюнных желез, описанное в литературе, нами не было выявлено.

Интересно отметить, что наиболее часто на появление окрашенного налета на поверхности зубов жаловались пациенты, имеющие в полости рта большое количество пломб и реставраций из композитных материалов в области фронтальной группы зубов по V, Ш и IV классам по Блэку, на которых аккумулировался микробный налёт.

Следовательно, имеются все основания считать, что современные ХГСП «Элюдрил», «Пародиум» и «Эльгидиум» - являются достойными средствами выбора и могут быть рекомендованы в клинике пародонтологии.

При гистоморфологическом исследовании поврежденного участка слизистой оболочки маргинальной десны и щеки в 1-ой группе через 3-е суток после начала эксперимента наблюдалась картина острого гнойного воспаления, в виде инфильтрации сегментоядерных лейкоцитов с примесью единичных лимфоцитов и плазматических клеток по краю дефекта.

В пригранично расположенных эпителиальных клетках по отношению к дефекту обнаруживались явления некроза, карионекроз, кариорексис и кариолизис. Сосуды микроциркуляторного русла соединительно-тканной

основы находились в состоянии полнокровия с признаками отека ткани и эритродиапедеза вокруг них.

В последующие сроки эксперимента в области раневого дефекта происходило постоянное очищение его от гнойной массы и наблюдались процессы начинающегося ускорения репаративных процессов как со стороны эпителия, так и нижележащей собственной пластинки слизистой оболочки десны.

К последнему сроку наблюдений ( 14 суток) при гистоморфологическом изучении тканевого материала размеры раневого участка незначительно уменьшались, сохранялась тенденция ускоренной пролиферации клеток со стороны эпителия, так и со стороны собственной пластинки слизистой оболочки десны. При этом в данные сроки было отмечено появление единичных лимфоплазмоцитарных инфильтратов в собственном слизистом слое.

В тоже время на 14-ые сутки у животных 2-ой группы язвенный дефект полностью эпителизировался. В большинстве случаев дефект был перекрыт плоским неороговевающим эпителием. На нижней поверхности пласта формировались эпителиальные сосочки, вдающиеся в собственную пластинку слизистой оболочки щеки.

В 3-ей группе спустя трое суток после создания операционной раны и проведения лечебных процедур поверхность дефекта была закрыта струпом меньшей величины, чем у животных предыдущих групп. По краю дефекта-происходило интенсивное наползание эпителия клиновидной формы. Послойной дифференцировки клеток в этом участке не наблюдалось.

На 7-ые сутки продолжалась активная эпителизация дефекта.

На 14-ые сутки после операции и проведения лечебных процедур зона дефекта полностью эпителизировалась. Вновь образованный пласт эпителия дифференцировался на слои.

При создании линейного разреза с последующим склеиванием краев раны клеем МК-8 ( 4-ая группа) через 3 суток после оперативного вмешательства область раневого дефекта с поверхности закрывалась струпом, который как и в предыдущих группах имел слоистую структуру за счет включившихся в его состав лейкоцитов. Происходило постепенное наползание эпителиальных клеток на область дефекта.

В приграничных со струпом областях поверхность дефекта отмечалась лейкоцитарная инфильтрация. В более глубоких слоях сохранной ткани собственной пластинки щеки отмечались макрофаги и фибробласты с различной степенью дифференцировки. Волокнистые элементы в зоне дефекта отсутствовали. Кровеносные сосуды в зоне дефекта были полнокровными, однако типичной картины грануляционной ткани к данному сроку не наблюдалось.

На 14-ые сутки у животных этой группы еще сохранялся дефект, но без нахождения на него поверхности струпа. Эпителий был образован 2-3 слоями клеток. Зона дефекта была заполнена типичной грануляционной тканью.

Постепенно под грануляционной тканью начиналась активная пролиферация фибробластов с выработкой коллагеновых волокон.

Следовательно, использование «Пародиума» и клея МК-8 не препятствует заживлению в зоне экспериментальной травмы, что вкупе с клиническими и микробиологическими данными позволяет рекомендовать их для использования на практике.

ВЫВОДЫ:

1. Хлоргексидинсодержащие препараты нового поколения - «Элюдрил», «Пародиум» и «Эльгидиум» обладают выраженным антимикробным действием в отношении всех видов пародонтопатогенных микроорганизмов, и фунгицидным действием в отношении грибов Candida spp.

2. Установлена высокая клиническая эффективность применения гелевой формы хлоргексидинсодержащего препарата «Пародиум» по сравнению с полосканием.

3. Обеспечение высокого терапевтического эффекта и сокращение сроков предоперационной подготовки достигается за счет использования геля «Пародиум» в комплдексе с полосканием «Элюдрил» и зубной пастой «Эльгидиум».

4. Применение хлоргексидинсодержащих препаратов в комплексе профессиональной гигиены полости рта позволяет сократить время предоперационной подготовки вдвое.

5. На основании данных клинического, микробиологического и морфологического исследований продемонстрирована целесообразность использования геля «Пародиум» в послеоперационном периоде в комплексном лечении пародонтита.

6. Доказана высокая эффективность сочетанного применения медицинского клея МК-8 и геля «Пародиум» в качестве пародонтальной повязки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

В комплексе лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях пародонта рекомендовано:

1. Использовать «Элюдрил» в разведении из расчета 2-3 чайных ложки на полстакана воды. Назначать 3-4 раза в день в виде полосканий полости рта.

2. Использовать зубную пасту «Эльгидиум» в течении 2-3 минут не мене 2-х раз в день.

3. Гель «Пародиум» наносить пальцем или специальным аппликатором на поверхность воспаленной десны 3 раза в день без последующего полоскания. При хирургическом лечении заболеваний пародонта применять «Пародиум» для обработки постоперационных ран.

4. Для лечения целесообразно использование «Элюдрила», «Пародиума» и «Эльгидиума» в комплексе.

5. Рекомендовано применение «Пародиума» в качестве пародонтальной повязки, в сочетании с медицинским клеем МК-8 в соотношении 5:1. Смешивание компонентов надо проводить на стекле добавлением клея в гель быстрым перемешиванием металлическим шпателем, после чего готовую повязку наносить на рану.

6. Рекомендовано использование пародонтальной повязки «Пародиум» в сочетании с клеем МК-8 как защитной повязки после оперативных вмешательств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. ЛАДмитриева, ВЛЦарев, А.СНосик, А.Е.Романов, М.М.Давыдова, ОАХусева, Е.Н.Новикова. Клинико-микробиологическая оценка эффективности применения хлоргексидинсодержащих форм «Элюдрил», «Пародиум» и «Эльгидиум» в комплексном лечении пародонтита // Методическое пособие для врачей-стоматологов, Москва -2003

2. Е.Н.Новикова, В.Н.Царев, А.Е.Романов, О.М.Васюкова, ДА.Кострюков. Оценка эффективности использования пародонтальных повязок на основе «Пародиума» в комплексном лечении пародонтитаУ/ Медицинский алфавит №1 2004г. стр. 8-11.

3. ЛАДмитриева, В.1\Атрушкевич, Е.Н.Новикова. Влияние хлоргексидинсодержащего геля «Пародиум» на заживление ран после пародонтальной хирургии. // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва 2004г. стр. 115-116

4. Д-АЛСострюков, Е.Н.Новикова» ЛАДмитриева, А.Е.Романов, В.Н.Царев. Применение хлоргексидинсодержащего геля «Пародиум» в сочетании с медицинским клеем МК-8 в комплексном лечении пародонтита //Журнал «Пародонтология» 1(30) 2004, стр. 33-37

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

>41228