Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение сорбционного трансмембранного диализа в лечении поверхностных гнойных ран

На правах рукописи

ТЮРЮМИН ВАСИЛИЙ СЕРГЕЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ СОРБЦИОННОГО ТРАНСМЕМБРАННОГО ДИАЛИЗА В ЛЕЧЕНИИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ГНОЙНЫХ РАН

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ЯИВ 2013

Красноярск - 2012

005048411

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО "Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Винник Юрий Семенович

Официальные оппоненты:

Дыхно Юрий Александрович

Волков Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии с курсом ПО

доктор медицинских наук, профессор, заведующий IХО НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск»

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет" Минздрава России

Защита диссертации состоится «0» ^^Я-О^Ъ,г. в_часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 2^8.03^02 при ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздрава России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, тел. 8 (391) 228-08-60).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздрава России

Автореферат разослан ЛА^ои^и 0_ 2012 г.

Ученый секретарь С/у^^ "*'

диссертационного совета Д208.037.02

кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

Актуальность проблемы

Лечение ран различного генеза относится к числу наиболее древних и не стареющих проблем практической хирургии. Не вызывает сомнений, что основным в комплексе лечебных мероприятий при гнойных процессах является хирургическое воздействие на очаг поражения, однако значительную роль в лечении хирургической инфекции играет и общая медикаментозная терапия -антибактериальная, детоксикационная, иммунокоррегирующая, синдромная (В.И. Стручков с соавт., 1988; JI.T. Киричек, 2000; В.К. Гостищев, 2003; A. Chen et al., 1998). Рост числа гнойно-септических заболеваний кожи и мягких тканей, учащение случаев послеоперационных осложнений и генерализации инфекции, а так же различного рода аллергических реакций свидетельствуют о нерешенности проблемы гнойной инфекции в хирургии, которая в последние десятилетия приобрела высокую социально-экономическую значимость (А.Ю. Пономарев, 1995; И.И. Затевахин, 2002; Ю.К. Абаев, 2003; J. Niinikoski, 1973). В связи с этим дальнейшее совершенствование методов лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей остается одним из актуальных направлений современной хирургии.

В структуре численности больных общехирургических стационаров, больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют порядка 35%, при этом более 70 % из них - это люди трудоспособного возраста. В условиях увеличивающейся антибиотикорезистентности вне- и внутрибольничной микрофлоры проблема профилактики и лечения раневой инфекции становится все более актуальной и сложной (М.И. Кузин, 1990; В.К. Август, 1995; G. Sganga, 2002). Высокий уровень летальности больных с гнойными заболеваниями приводит к необходимости разработки более совершенных методов борьбы с этой тяжелой патологией (П.И. Толстых, 2000; А.Н. Минченко, 2003; G. Kratz, 1998).

Эффективность хирургического лечения гнойных ран предусматривает хирургическую обработку с полным удалением некротизированных тканей, адекватным дренированием, гидровакуумной обработкой, лаважом озонированными растворами, антибиотиками, антисептиками, ультразвуковой кавитацией, ультрафиолетовым облучением, лучами лазера и т.д. (В.И. Малярчук с соавт., 2000; H.A. Кузнецов с соавт., 2002; B.C. Савельев, 2003; W.K. Loke et al., 2000).

Однако многолетний опыт хирургической обработки ран показал, что полностью удалить нежизнеспособные и инфицированные ткани во многих случаях не удается из-за отсутствия четких границ патологического очага и распространенности процесса на важные анатомические образования. Кроме того, при нерадикальной хирургической обработке в результате нарастающего отека, спазма и тромбоза сосудов при обширных гнойных процессах или гиперреактивности макроорганизма некоторые участки патологического очага могут погибать уже после хирургической обработки. В связи с этим, помимо хирургического пособия при гнойно-воспалительных заболеваниях, важная роль принадлежит последующему локальному лечению патологии (М.И. Кузин, 1990; Г.И. Назаренко с соавт., 2002; B.C. Савельев, 2003; A.B. Николаев, 2007).

Применение трансмембранных диффузно-разделительных процессов в местном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей позволяет осуществлять коррекцию метаболического дисбаланса в тканях, удалять низко-и среднемолекулярные токсические соединения и, одновременно с этим сохранять местные факторы регенерации и защиты организма от инфекции (Б.С. Граков с соавт., 1988; В.П. Туманов, 2000; H.A. Карпун, 2001; Ю.С. Винник с соавт., 2007).

Перспективным направлением повышения эффективности лечения поверхностных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей является применение раневого диализа, позволяющего проводить сорбционный трансмембранный диализ гнойных ран. Адаптация этого метода лечения составила основное содержание работы.

Цель исследования: разработать способ лечения поверхностных гнойных ран, основанный на применении сорбционного трансмембранного диализа.

Задачи исследования:

1. Разработать диализирующий раствор и мембранную повязку, предназначенные для проведения сорбционного трансмембранного диализа поверхностных гнойных ран площадью до 1% поверхности тела.

2. В условиях стендовых испытаний провести анализ эффективности трансмембранного диализа смесью поливинилпирролидона и полифепана и смесью полисорба и октенисепта.

3. Исследовать количественный и качественный состав микрофлоры, морфологию гнойных ран и клиническое течение раневого процесса у больных с поверхностными гнойными ранами в условиях проведения сорбционного трансмембранного диализа.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с поверхностными гнойными ранами при традиционном методе лечения и при использовании сорбционного трансмембранного диализа.

Научная новизна

Разработана мембранная повязка и диализирующий раствор, предназначенный для проведения сорбционного трансмембранного диализа поверхностных гнойных ран.

Экспериментально определены показатели трансмембранных диффузно-разделительных процессов при использовании мембранной повязки из синтетически модифицированной целлюлозы и сорбционного диализирующего раствора, состоящего из смеси полисорба и октенисепта.

Представлены результаты комплексной оценки течения раневого процесса на основе морфологического, бактериологического и планиметрического методов исследования при лечении поверхностных гнойных ран.

Клинически подтверждена целесообразность применения сорбционного трансмембранного диализа в лечении больных с поверхностными гнойными ранами при помощи мембранной повязки, заполненной сорбционным диализирующим раствором.

Практическая значимость

Экспериментально установлена относительно высокая удельная производительность мембранной повязки с мембраной из полупроницаемой БМС-мембраны при использовании смеси, состоящей из 3 грамм полисорба, 50 мл октенисепта и 20 мл раствора Рингера-Локка.

Для определения эффективности проводимого лечения больным с поверхностными гнойными заболеваниями мягких тканей наиболее целесообразно применять планиметрический, микробиологический и морфологический методы исследования.

Применение мембранной повязки, заполненной сорбционным диализирующим раствором, состоящим из смеси полисорба и октенисепта, в лечении больных с поверхностными гнойными ранами способствует уменьшению отека и гиперемии раневой поверхности, стимулирует рост зрелой грануляционной ткани, сокращает частоту гнойно-септических осложнений и сроки пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для лечения больных с поверхностными гнойными ранами можно использовать мембранную повязку, заполненную диализирующим раствором, состоящим из 3 грамм энтеросорбента «Полисорб», 50 мл антисептика «Октенисепт» и 20 мл раствора Рингера-Локка.

2. Эффективность лечения проводимого больным с поверхностными гнойными ранами следует оценивать по данным морфологического, бактериологического и планиметрического методов исследования.

3. Применение сорбционного трансмембранного диализа в лечении больных с поверхностными гнойными ранами, благодаря высокой осмолярности диализирующего раствора и особенностям конструкции мембранной повязки способствует более быстрому очищению и заживлению гнойных ран, снижению риска прогрессирования гнойного процесса и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Внедрение в практику

Клиническая апробация способа проведена в период с 2008 по 2011 год на базе хирургического отделения № 2 МБУЗ ГКБ № 7 г. Красноярска. Изданы методические рекомендации «Применение сорбционного трансмембранного диализа в лечении поверхностных гнойных ран». Результаты исследования нашли применение в лечебной практике хирургических отделений МБУЗ ГКБ № 7, НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск и могут быть рекомендованы для внедрения в учреждениях здравоохранения. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в учебно-методическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на всероссийских научно-практических конференциях («Молодежь и наука - третье тысячелетие», г. Красноярск, 2007г; Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя», г. Санкт-Петербург, 20 Юг; VIII международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых, посвященной памяти академика Б.С. Гракова, г. Красноярск, 2010г.), ежегодных итоговых научно-практических конференциях КрасГМУ 2007-2008гг., научно-практической конференции студентов и молодых ученых посвященной памяти профессора В.К. Сологуба, г. Красноярск, 2010г., научно-практической конференции посвященной 80-летию со дня рождения профессора М.И. Гульмана, г. Красноярск, 2011г., Диссертационная работа удостоена Государственной премии Красноярского края в 2011г.; VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии», г. Красноярск, 2012г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 6 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ, и 5 - в центральной печати. В КрасГМУ имени В.Ф. Войно-Ясенецкого зарегистрировано 3 рационализаторских предложения. Патент РФ на изобретение № 2336912 от 27.10.2008г. «Дренажное устройство». Патент РФ на изобретение № 2433839 от 20.11 2011 г. «Способ трансмембранного диализа гнойных ран». Патент РФ на полезную модель № 101925 от 10.02.2011 г. «Мембранная повязка». Патент РФ на полезную модель № 116354 от 17.11.2011 г. «Сорбционное диализирующее устройство».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 31 рисунком. Список литературы содержит 166 отечественных и 36 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

С целью изучения осмолярной активности сорбционного диализирующего раствора в стендовом опыте была проведена сравнительная оценка удельной производительности трубчатой полупроницаемой мембраны из синтетически модифицированной целлюлозы с диаметром просвета 22 мм, размерами пор 2,73,0 нм., при использовании в качестве диализирующего раствора смеси, состоящей из энтеросорбента «Полисорб», антисептика «Октенисепт» и раствора Рингера-Локка.

Энтеросорбент «Полисорб» создан на основе высокодисперсного кремнезема (БЮ2), обладает высокими сорбирующими свойствами, как при наружном, так и при внутреннем применении. Препарат выпускается в виде рыхлого порошка белого цвета, без запаха. Активная сорбционная поверхность составляет около 300 м2/г, насыпная плотность 40-60 г/л, размеры частиц от 5 до 20 нм. Осмолярная активность этого препарата превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течение 20-24 часов.

Антисептик «Октенисепт» создан на основе октенидина, относящегося к ряду биспиридинов. В 100 г раствора октенисепта содержится 0,1 г октенидиндигидрохлорида, 2 г 2-феноксиэтанола, функциональные добавки. Октенисепт обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, а так же возбудителей внутрибольничных инфекций.

Для проведения сорбционного трансмембранного диализа поверхностных гнойных ран нами была разработана мембранная повязка (рис. 1), которая состоит из двух полупроницаемых трубчатых мембран (2), герметично закрепленных на полихлорвиниловой трубке (1) диаметром 4 мм. В части трубки, находящейся в полости мембран, сделано по 4 отверстия (3), через которые полости мембранных капсул заполняли диализирующим раствором. Свободные концы полихлорвиниловой трубки соединяли между собой тройным переходником, на свободном конце которого был закреплен отрезок полихлорвиниловой трубки с установленным на ней зажимом (4), через которую осуществляли замену диализирующего раствора при помощи шприца.

Рис. 1. Мембранная повязка.

Для определения диализирующего раствора, наиболее подходящего для проведения сорбционного трансмембранного диализа, проведены стендовые испытания, целью которых был выбор диализирующего раствора с наибольшей осмолярной активностью. Проведено исследование двух диализирующих растворов: 1) контрольный - 70 мл 3% медицинского «Поливинилпирролидона» и 3 грамма энтеросорбента «Полифепан»; 2) исследуемый - 3 грамма энтеросорбента «Полисорб», 50 мл антисептика «Октенисепт» и 20 мл раствора Рингера-Локка.

Герметично закрытую мембранную капсулу погружали в стеклянную колбу с известной концентрацией раствора мочевины. Концентрацию мочевины в колбе и в диализирующем растворе определяли каждый час в течение первых

6 часов и с интервалом в 3 часа в течение суток, а так же определяли объем раствора, элиминированного из колбы за все время диализа.

Клиническая часть работы выполнена на базе хирургического отделения №2 МБУЗ ГКБ № 7 города Красноярска в период с 2008 по 2011 годы.

В соответствии с целью и задачами исследования нами произведено комплексное обследование и лечение 96 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Распределение больных по нозологии представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по нозологии

Нозология 1 гр; упиа 2 гр упна Всего

муж. жен. муж. жен.

Рожистое воспаление, флегмонозно-некротическая форма 4 (4,1%) 4 (4,1%) 2 (2,8%) 1 (1,04%) 11 (11.45%)

Инфицированные раны мягких тканей, карбункулы 5 (5,2) 11 (11,4%) 24 (25%) 12 (12,5%) 52 (54.16%)

Флегмоны различной этиологии 12 (12,5%) 9 (9,4%) 4 (4,1%) 8 (8,3%) 33 (34.37%)

Итого 21 (21,8%) 24 (25%) 30 (31,2%) 21 (21,8%) 96 (100%)

45 (46,9%) 51 (53,1%)

Перед помещением на раневую поверхность, проводили стерилизацию мембранной повязки в течение 1 часа в 1% растворе формалина. После стерилизации мембранную повязку заполняли диализирующим раствором, укладывали на заранее обработанную раневую поверхность. Поверх мембранной повязки накладывали марлевые салфетки и фиксировали к поверхности кожи при помощи лейкопластыря или марлевого бинта.

Больные контрольной и исследуемой групп были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести основной патологии, наличию сопутствующих заболеваний. При поступлении в стационар всем больным с гнойными заболеваниями мягких тканей в условиях операционной по экстренным показаниям проводилась хирургическая обработка ран, включавшая вскрытие гнойников с максимально

допустимой некрэктомией. Все раны были поверхностными, площадью до 1 % поверхности тела и глубиной до 25 мм.

Больным контрольной группы, состоящей из 45 пациентов, хирургическую обработку завершали дренированием ран резиновыми выпускниками, наложением марлевых салфеток с антисептиками и раневыми мазями. В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия, инфузионная терапия, обезболивание и перевязка с антисептиками (пливасепт, хлоргексидин).

В исследуемой группе (51 пациент), после хирургической обработки проводили трансмембранный диализ мембранной с помощью повязки, заполненной сорбционным диализирующим раствором. Стерильную мембранную повязку укладывали на заранее обработанную раневую поверхность, ее свободный конец выводили за пределы раны. При помощи шприца заполняли мембранную повязку диализирующим раствором, после чего ее фиксировали к поверхности кожи. Последующее лечение состояло в ежедневной замене диализирующего раствора в течение 5-9 суток. Антибактериальная терапия и общее лечение были такими же, как и в контрольной группе (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных по группам

№ Группы Количество больных Метод лечения

1 Контрольная группа (1) 45 Традиционное лечение

2 Исследуемая группа (2) 51 Традиционное лечение + сорбционный трансмембранный диализ

Определение эффективности проводимых методов лечения осуществляли с учетом общего состояния больного, температуры тела, развернутого анализа крови, биохимического анализа крови, изменения площади раневой поверхности, внешнего вида раны, количества и характера раневого отделяемого, наличия гиперемии кожи и инфильтрации краев раны, времени очищения раны от гнойно-некротических масс, заполнения раны грануляционной тканью и появления краевой эпителизации, определения рН раневого отделяемого, длительности

пребывания больных в стационаре. В процессе лечения осуществляли динамическое клиническое и лабораторное наблюдение за течением раневого процесса.

Статистическая обработка полученных результатов была проведена методом вариационной статистики. Точечные характеристики представлены средним значением вариационных рядов, интервальная характеристика стандартной ошибкой (М±ш). Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Оценка значимости различий между группами определялась с помощью критерия Стьюдента, с учетом равенства дисперсий. Критический уровень значимости (р) при проверке нулевых гипотез принимался ниже 0,05. Описательные статистики для качественных признаков представлены процентными долями и стандартной ошибкой. Математическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов анализа MS Office Excel 2007 и Statistica for Windows 6.0 на персональном компьютере с процессором Pentium-IV.

Диссертационная работа была выполнена при поддержке мега-гранта Правительства РФ (постановление Правительства РФ от 09.04.2010 № 219) «Биотехнологии новых биоматериалов» для государственной поддержки научных исследований в учреждениях ВПО (грант СФУ ВУ-1 договор № 11.G34.31.0013).

Результаты и их обсуждение В ходе стендовых испытаний было установлено, что применение диализирующего раствора №2, вследствие длительно сохраняющейся осмолярной активности в мембранной капсуле смеси полисорба и октенисепта, объем раствора NaCl в колбе уменьшался на 50 % через 20 часов, в то время, как при использовании диализирующего раствора №1, в течение 20 часов объем раствора в колбе уменьшался только на 26,8 %. Кроме того, применение диализирующего раствора №2 привело к увеличению удельной производительности полупроницаемой SMC-мембраны для мочевины в 3 раза, за счет большей продолжительности диализа, а так же более высокой сорбционной активности диализата и высокой осмолярности раствора по сравнению с диализирующим раствором №1. После 24 часов раневого диализа, концентрация МСМ в диализирующем растворе №2 в мембранной капсуле оставалась выше в 2 раза, по сравнению с диализирующим раствором №1.

В ходе сравнения различных диализирующих растворов, предназначенных для раневого диализа, установлено, что наиболее эффективным из сравниваемых диализирующих растворов является смесь, состоящая из 3 грамм энтеросорбента «Полисорб», 50 мл антисептика «Октенисепт» и 20 мл раствора Рингера-Локка. в сочетании с повязкой из БМС-мембраны.

С учетом поставленных целей и задач проведено комплексное клиническое обследование и лечение 96 больных (45 пациентов - 1-й группы и 51 пациент - 2-й группы) с поверхностными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, в процессе которого был исследован количественный и качественный состав микрофлоры гнойных ран, изучена морфологическая картина раневого процесса, проведена рН-метрия раневого экссудата и динамическое планиметрическое исследование изменения площади раневых поверхностей на фоне сорбционного трансмембранного диализа.

В результате микробиологических исследований было установлено, что при поступлении в стационар у 39 пациентов (86,6 %) контрольной группы бактериальная обсемененность ран была выше этиологического уровня - 105 КОЕ/г ткани, что подтверждает роль микробного фактора в развитии воспаления. При вторичном посеве у 28 больных (62,2 %) контрольной группы отмечено превышение этиологического уровня обсемененности ран, а на 16-18 сутки лечения только у 9 больных (20,0 %) контрольной группы обсемененность раневой поверхности превышала этиологический уровень.

В исследуемой группе результаты первичного посева существенно не отличались от контрольной группы. У 45 пациента (88,2 %) бактериальная обсемененность ран была выше этиологического 105 КОЕ/г ткани, у 6 больных (11,8 %) она не превышала этиологический уровень. При вторичном посеве у 13 больных (25,5 %) исследуемой группы отмечено превышение этиологического уровня обсемененности ран и у 23 больных (45,1 %) исследуемой группы обсемененность раневой поверхности не превышала уровень 105 КОЕ/г ткани. Лишь у 2 больных (3,9 %) обсемененность ран на 16-18 сутки была выше этиологического уровня, что свидетельствуют об эффективности проводимого лечения.

Изучение микробного пейзажа показало, что при поступлении основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний являются представители рода Staphylococcus, реже высевались представители рода Enterococcus. В более поздние сроки доля стафилококка уменьшалась и увеличивалась частота встречаемости представителей рода Enterobacteriaceae и неферментирующих грамотрицательных бактерий. Необходимо также отметить, что при длительном пребывании больных контрольной группы в стационаре (более 16-18 суток) происходят изменения, характеризующиеся уменьшением частоты высеваемости грамположительных бактерий и увеличением доли грамотрицательных микроорганизмов (рис. 2).

На фоне сорбционного трансмембранного диализа качественный состав микрофлоры гнойных ран характеризовался большей частотой высевания грамположительных микроорганизмов и уменьшением частоты высевания грамотрицательных микроорганизмов. Кроме того, у больных контрольной группы при поступлении в стационар микрофлора ран была представлена, в основном, монокультурами.

Рис. 2. Численность больных, у которых бактериальная обсемененность ран была выше этиологического уровня.

□ Третичный □ Вторичный □ Первичный

основна нения я

группа

В динамике наблюдения микробного пейзажа ран отмечено, что на 4-10 сутки лечения доля монокультур уменьшилась до 62%, а на 16-18 сутки доля монокультур составляла 45%. У больных исследуемой группы при динамическом изучении микробного пейзажа гнойных ран на 4-10 сутки лечения доля монокультур уменьшилась до 72 %, а на 16-18 сутки с момента поступления в стационар доля монокультур составляла только 59%.

Таким образом, изменение микробного состава гнойных ран у обследованных больных обеих групп напрямую зависит от проводимого лечения и сроков пребывания больных в стационаре. Применение сорбционного трансмембранного диализа позволило снизить микробную обсемененность гнойных ран и повысить эффективность проводимого лечения, в с равнении с традиционными методами.

При проведении первичного морфологического исследовании биоптаты из дна и краев гнойных ран больных первой группы после вскрытия гнойного очага были с большим содержанием гноя и участками некроза. Ткани были отечными, представляли собой элементы кожи и подкожно-жировой клетчатки, инфильтрированные нейтрофилами и полиморфно-ядерными лейкоцитами. Сосуды были паретично расширены и тромбированы. На 6 сутки лечения сохранялась полиморфноядерная лейкоцитарная инфильтрация тканей дна и краев раны. К 12 суткам лечения определялись признаки воспаления с участками поверхностных некрозов и островками юной грануляционной ткани с большим количеством кол-лагеновых волокон и низким содержанием сосудов. На грануляционной ткани располагался слой фибробластов, не имеющий венул и капилляров, с большим количеством межуточного вещества. К 14 суткам на поверхности зрелой грануляционной ткани, расположенной по краям раны, определялся слой грубоволокни-стой фиброзной ткани с клетками воспалительного ряда, а по краям раны появлялись эпителиальные клетки. На 15-17 сутки на поверхности грануляционной ткани скапливались эпителиальные клетки, под которым определялся слой грубоволок-нистой фиброзной ткани с клетками воспалительного ряда.

Использование традиционного метода лечения характеризовалось преобладанием экссудативной тканевой реакцией, связанной с гипертрофией грануляционной ткани, содержащей большое количеством межуточного вещества

и малое количество клеточных элементов, при этом удлинялось время созревания грануляционной ткани и начало эпителизации раневой поверхности.

У больных второй группы при поступлении морфологическая картина была такой же, как и у больных первой группы. К 3 суткам лечения, на фоне сорбцион-ного трансмембранного диализа отмечалось уменьшение количества гнойного отделяемого, а так же снижение инфильтрации тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и нейтрофилами. В поле зрения появлялись очаги юной грануляционной ткани, состоящей из горизонтально расположенных фибробластов, капилляров и блуждающих клеток. На 5 сутки лечения наблюдалась выраженная контракция краев ран, инфильтрация лейкоцитами и нейтрофилами значительно уменьшалась. В тканевых структурах было умеренное количество клеточных элементов, сосудов и межуточного вещества. На 8-10 сутки лечения у больных второй группы формировались зрелые грануляции, и начиналась активная эпителизация раневой поверхности. Окончательное завершение эпителизации и формирование рубца наступало на 11-14 сутки лечения (рис. 3).

Рис. 3. Динамика течения раневого процесса у больных обеих групп.

Таким образом, анализ полученных результатов динамического морфологического исследования биоптатов гнойных ран больных обеих групп с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей свидетельствуют о существенных преимуществах, создающихся под влиянием сорбционного трансмембранного диализа.

Результаты клинико-лабораторных исследований показали, что у больных первой группы уровень лейкоцитов крови при поступлении достигал 18,8±2,7х109/л., к 12-м суткам лечения этот показатель снижался до 8,4±0,48х109/л (р<0,05), а нормализация уровня лейкоцитов крови наступала лишь к 17-м суткам лечения - 6,5±0,5 х109/л (р<0,05). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) у больных первой группы в первые сутки лечения составлял 5,21±1,2ед., на пятые сутки - 4,17±0,43ед. (р<0,05), а к 10 суткам лечения он уменьшился в 2 раза. Нормализация ЛЛИ наступала лишь на 17 сутки лечения - 1,52±0,34ед. (р<0,05).

Несмотря на проводимую терапию, в первые сутки после хирургической обработки практически у всех больных в сыворотке крови наблюдали повышение внутриклеточных аминотрансфераз, в частности АлТ - 0,72±0,14 ммоль/чл., нормализация которых наступала на 17 сутки лечения (0,55±0,06 ммоль/чл.) (р<0,05). Уровень мочевины при поступлении составил 10,3±0,6ммоль/л, а клинически значимое снижение концентрации мочевины сыворотки крови отмечали лишь на 12 сутки лечения - 7,5±0,8 ммоль/л (р<0,05). Показатели гемоглобина, общего белка и уровень эритроцитов были в пределах нормы.

На 3 сутки после поступления в стационар, раневая поверхность была покрыта экссудатом и элементами тканевого распада. К 5 суткам наступало уменьшение перифокального отека, а полное его исчезновение происходило к 5,5±1,1 суткам послеоперационного периода. В эти же сроки появлялись первичные грануляции, уменьшалось количество некротических тканей и фибрина. Полное очищение раны от гнойно-некротических масс наступало на 7,8±1,6 сутки, появление в ранах островков свежей грануляционной ткани наступало на 11,5±1,1 сутки лечения. На 13,8±1,3 сутки лечения макроскопическая картина характеризовалась заполнением раневой полости зрелой грануляционной

тканью и появлением эпителиальных клеток по краям раны. Полное завершение процесса эпителизации раны наступало на 16,7±2,1 сутки лечения.

Показатели рН раневого экссудата у больных первой группы к 6-м суткам послеоперационного периода составляли в среднем 6,0±0,4 ед., что связано с кислой реакцией среды. К началу 12 суток лечения наступало смещение рН в щелочную сторону, до 6,5±0,2ед. (р<0,05). К 14 суткам лечения по мере заполнения раны зрелой грануляционной тканью, продолжалось смещение уровня рН в щелочную сторону до 6,9±0,6ед. (р<0,05), а к 16 суткам лечения уровень водородного показателя достигал 7,8±0,3ед. (р<0,05).

Определение динамики уменьшения площади раневой поверхности путем подсчета Индекса Поповой (ИП) показал, что к моменту исчезновения трифокального отека, соответствовавшему 6 суткам лечения, ИП составлял в среднем 12,9±1,1%. К концу 9 суток лечения ИП составлял уже 10,2±1,2% (р<0,05). К началу эпителизации краев раны величина ИП уменьшалась до 5,3±0,4% (р<0,05), что соответствовало 14 суткам с момента госпитализации, а к 16 суткам лечения, на этапе завершения эпителизации раны ИП уменьшился до 3,7±0,3% (р<0,05).

У больных второй группы уже на 3 сутки после операции отмечалось снижение температуры тела, а к 6-7 суткам послеоперационного периода температура тела не превышала 37°С. Достоверное снижение показателей эндо-токсикоза отмечено уже на третьи сутки лечения. Лейкоцитарный индекс интоксикации крови у больных второй группы составлял 1б,1±1,2х109/л (р<0,05), а к 10 суткам лечения этот показатель не превышал нормального уровня -7,8±1,2х109/л (р<0,05). В первые сутки лечения ЛИИ был на уровне 5,26±2,13 ед., на фоне проводимого лечения снижение ЛИИ происходило к 5 суткам 2,97±0,46 ед. (р<0,05), а его нормализация наступала на 10-11 сутки лечения (рис. 4).

В первые сутки после хирургической обработки практически у всех больных в сыворотке крови наблюдали повышение внутриклеточных аминотрансфераз, в частности АлТ - 0,88±0,3ммоль/ч'л., достоверное снижение которых наступало уже на 7 сутки лечения - 0,32±0,06 ммоль/чл (р<0,05), а нормализация - на 12 сутки с момента госпитализации - 0,15±0,03 ммоль/ч л. (р<0,05).

6 5 4

с

2 1 О

О 1 3 5 7 10 12 15 17

сутки

-ш— 1-ая группа -*-2-ая группа

Рис. 4. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации у больных контрольной и исследуемой групп.

Показатели белкового обмена были изменены в сторону катаболизма, так уровень мочевины при поступлении составил - 10,1±1,2ммоль/л., а снижение концентрации мочевины сыворотки крови отмечали на 7 сутки лечения -6,1±0,8ммоль/л (р<0,05).

У больных второй группы уже на 2-й сутки после хирургической обработки наступало уменьшение перифокального отека, а полное его исчезновение - на 3,4±1,3 сутки. В это же время раневая поверхность начинала очищаться от гнойно-некротических масс, при этом завершение процесса очищения происходило на 4,2±0,7 сутки (р<0,05). Продолжительность первой фазы раневого процесса составила 7-8 суток, тогда как при традиционном лечении она достигала 12-13 суток. К 5,5±1,2 суткам (р<0,05) лечения появлялись первичные грануляции. С началом эпителизации краев раны на 8,4±1,5 сутки раневая полость начинала заполняться зрелой грануляционной тканью, которое заканчивалось на 11,4±1,6 сутки (р<0,05). На 11-12 сутки лечения завершался процесс эпителизации раневой поверхности с концентрическим сокращением краев ран.

Показатели рН раневого экссудата у больных второй группы на 3-й сутки лечения составляли в среднем 6,2±0,4 ед. (р<0,05), что соответствует кислой реакции среды. На фоне проводимого лечения наступало смещение водородного показателя в щелочную сторону. Так, к 5 суткам лечения уровень рН составлял в среднем 6,9±1,1 ед. (р<0,05), что соответствует нормальному уровню кислотности здоровой кожи. На 8 сутки лечения уровень рН продолжал смещаться в щелочную сторону, что объясняется заполнением раны зрелой грануляционной тканью и составляло до 7,3±0,7 ед. (р<0,05). К 11 суткам лечения уровень рН достигал 8,0±0,5 ед. (р<0,05), что совпадало с завершением эпителизации раны.

Определение Индекса Поповой у больных второй группы показало, что к моменту исчезновения перифокального отека ИП составлял в среднем 12,8±1,4% (р<0,05), к 4 суткам лечения, соответствовавшим моменту очищения ран от гнойно-некротических масс, ИП равнялся 7,8±1,6% (р<0,05), а к моменту заполнения раны зрелой грануляционной тканью и началу эпителизации, величина ИП уменьшалась до 4,4±0,5% (р<0,05), что соответствовало 8 суткам лечения, в то время, как у больных первой группы показатели ИП приходили к тем же величинам на 16-18 сутки лечения. К началу 11 суток величина ИП была 3,5±0,3% (р<0,05), что соответствовало началу формирования рубца (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика изменения площади раневой поверхности (Индекс Поповой, %)

Критерии заживления раны 1 группа (п=45) 2 группа (п=51)

Исчезновение перифокального отека 12,9 ± 1,1 12,8 ± 1,4

Очищение ран от гнойно-некротических масс 10,2 ±1,2 7,8 ±1,6*

Появление грануляций 7,6 ± 0,9 6,5 ±1,5

Заполнение раны зрелой грануляционной тканью 5,3 ± 0,4 4,4 ± 0,5*

Начало эпителизации краев раны 3,7 ± 0,3 3,5 ±0,3*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с показателями первой группы больных р<0,05.

Средние сроки пребывания в стационаре больных второй группы (11,4±1,6 койко-дней), в среднем на 5±1,4 суток меньше, чем у больных первой группы (16,7±1,2 койко-дней).

Таким образом, применение сорбционного трансмембранного диализа поверхностных гнойных ран повышает эффективность лечебных мероприятий за счет быстрого снижения эндотоксикоза, уменьшения отека, ускорения очищения ран от гнойно-некротических масс, благодаря чему снижается частота гнойных осложнений и сокращаются сроки пребывания больных в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. В качестве мембранного дренажа, предназначенного для лечения поверхностных гнойных ран, площадью до 1 % поверхности тела, следует применять мембранную повязку, заполненную сорбционным диализирующим раствором.

2. Диализирующий раствор, состоящий из смеси полисорба и октенисепта за счет высокой осмолярности в 3 раза повышает удельную производительность полупроницаемой SMC-мембраны для мочевины и в 2 раза увеличивает сорбционную активность диализирующего раствора по сравнению со смесью поливинилпирролидона и полифепана.

3. Среди возбудителей гнойной хирургической инфекции основными являются микроорганизмы рода Staphylococcus, при этом в поздние сроки лечения (более 16 суток) повышается этиологическая значимость грамотрицательной микрофлоры и микробных ассоциаций. Количественный анализ состава микрофлоры показал, что при вторичном посеве у 74,5 % больных исследуемой группы этот показатель не превышал 105 КОЕ/г ткани, в то время, как в контрольной группе такой результат отмечался лишь у 37,8 % больных.

4. Сорбционный трансмембранный диализ поверхностных гнойных ран с применением мембранной повязки, заполненной смесью, состоящей из 3 грамм энтеросорбента полисорб, 50 мл антисептика октенисепт и 20 мл раствора Рингера-Локка, является эффективным способом лечения, способствующим очищению и заживлению гнойных ран, снижению на 7 % риска прогрессирования гнойных осложнений и сокращению на 22 % продолжительности пребывания больных в стационаре.

Практические рекомендации:

1. Больным с поверхностными гнойными ранами в течение 5-9 суток после хирургической обработки необходимо ежедневно проводить сорбционный трансмембранный диализ с помощью мембранной повязки из синтетически модифицированной целлюлозы, заполненной сорбционным диализирующим раствором.

2. В качестве сорбционного диализирующего раствора следует применять смесь, состоящую из 3 грамм энтеросорбента полисорб, 50 мл раневого антисептика октенисепт и 20 мл раствора Рингера-Локка.

3. Для объективного контроля за клиническим течением раневого процесса у больных с поверхностными гнойными ранами необходимо использовать результаты морфологического, бактериологического и планиметрического методов исследования.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тюрюмин, B.C. Дренажная установка / B.C. Тюрюмин, А.Б. Мал-ков, Н.С. Горбунов и др. // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск, 2008. - №2. - С. 54-56.

2. Тюрюмин, B.C. Проточный трансмембранный диализирующий комплекс / B.C. Тюрюмин, А.Б. Малков, Н.С. Горбунов и др. // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск, 2007. - №4. - С. 45- 47.

3. Тюрюмин, B.C. Способ проведения проточного трансмембранного диализа сальниковой сумки / B.C. Тюрюмин // Сборник материалов 71-й итоговой науч.-практич. конф. с международным участием, посвященной 130-летию со дня рождения проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. - Красноярск, 2007. - С. 554-557.

4. Тюрюмин, B.C. Активная проточно - аспирационная дренажная установка / B.C. Тюрюмин, А.Б. Малков // Молодежь и наука - третье тысячелетие: Сборник материалов Всерос. науч. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых. - Красноярск, 2007. - 4.1. - С. 372-375.

5. Тюрюмин, B.C. Лабораторные показатели эффективности работы перистальтического дренажного устройства / B.C. Тюрюмин, А.Б. Малков // Сборник материалов 72-й итоговой научно-практич. конф. с международным

-22-

участием им. проф. В.Ф. Войио-Ясенецкого, посвященной 100-летию со дня рождения проф. П.Г. Подзолкова. - Красноярск, 2008. - С. 546-549.

6. Тюрюмин, B.C. Способ проточно-аспирационного дренирования закрытых раневых полостей / B.C. Тюрюмин, А.Б. Малков, Ю.С. Винник и др. // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск, 2008. - №6. - С. 58-61.

7. Тюрюмин, B.C. Лечение гнойных ран с помощью трансмембранной диализирующей повязки / Ю.С. Винник, Н.М. Маркелова, B.C. Тюрюмин // Пироговская хирургическая неделя: Сборник материалов Всероссийского форума, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - Санкт-Петербург, 2010.-С. 740-741.

8. Тюрюмин, B.C. Сорбционный трансмембранный диализ в лечении поверхностных гнойных ран / B.C. Тюрюмин // Молодой организатор здравоохранения: Сборник науч. статей студентов и молодых ученых, посвященный памяти проф. В.К. Сологуба. - Красноярск, 2010. - С. 446-451.

9. Тюрюмин, B.C. Применение сорбционного трансмембранного диализа в лечении поверхностных гнойных ран / Ю.С. Винник, Н.М. Маркелова,

B.C. Тюрюмин // Московский хирургический журнал. - Москва, 2012. - JV® 6 -

C.5-8.

10. Тюрюмин, B.C. Мембранная повязка / B.C. Тюрюмин, Ю.С. Винник, Н.М. Маркелова // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск, 2011. -№1.-С. 48-49.

11. Тюрюмин, B.C. Применение сорбционного трансмембранного диализа в лечении гнойных ран / B.C. Тюрюмин // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск, 2011. - №3. - С.89-91.

12. Тюрюмин, B.C. Сравнение трансмембранной активности сорбционных диализирующих смесей / B.C. Тюрюмин, Ю.С. Винник, Н.М. Маркелова // Сборник научно-практических работ, посвященный 80-летию со дня рождения профессора М.И. Гульмана. - Красноярск: Версо, 2011. - С.322-323.

13. Тюрюмин, B.C. Лечение поверхностных гнойных ран с применением сорбционного трансмембранного диализа / B.C. Тюрюмин // Сборник научно-

практических работ, посвященный 80-летию со дня рождения профессора М.И. Гульмана. - Красноярск, 2011. - С.323-326.

14. Тюрюмин, B.C. Применение метода сорбционного трансмембранного диализа поверхностных гнойных ран / B.C. Тюрюмин // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. - Красноярск: Версо, 2012. - С.803-806.

Патенты и рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Тюрюмин B.C., Горбунов Н.С., Самотесов П.А. и др. «Дренажное устройство». Патент РФ на изобретение № 2336912 от 27.10.2008 г.

2. Тюрюмин B.C., Винник Ю.С., Маркелова Н.М. и др. «Мембранная повязка». Патент РФ на полезную модель № 101925 от 10.02.2011г.

3. Тюрюмин B.C., Винник Ю.С., Маркелова Н.М. и др. «Сорбционное диализирующее устройство». Патент РФ на полезную модель № 116354 от 17.11.2011г.

4. Тюрюмин B.C., Винник Ю.С., Маркелова Н.М. и др. «Способ трансмембранного диализа гнойных ран». Патент РФ на изобретение № 2433839 от 20.11.2011 г.

5. Тюрюмин B.C., Первова О.В., Малков А.Б. «Дренажное устройство» (уд. рац. пред. № 2428 от 20.11.2007г., выдано в КрасГМА).

6. Тюрюмин B.C., Первова О.В., Малков А.Б. «Способ повышения эффективности работы проточного трансмембранного диализирующего комплекса» (уд. рац. пред. № 2440 от 19.02.2008г., выдано в КрасГМА).

7. Тюрюмин B.C., Маркелова Н.М. «Способ повышения фагоцитарной активности лейкоцитов у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей» (уд. рац. пред. № 2487 от 15.01.2010г., выдано в КрасГМУ).

Методические рекомендации

1. Тюрюмин, B.C. Применение сорбционного трансмембранного диализа в лечении поверхностных гнойных ран: метод, рекомендации / Ю.С. Винник, Н.М. Маркелова, B.C. Тюрюмин и др. - Красноярск: Версо, 2011. - 24 с.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Тюрюмин Василий Сергеевич Применение сорбционного трансмембранного диализа в лечении поверхностных гнойных ран Автореф. дисс____канд. мед. наук

Подписано в печать 23.11.2012 Усл. печ. лист 1,51 Бумага офсетная. Заказ № 3581. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Версо» 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк тел. (391) 235-04-89