Использование аскорбата хитозана в мембранном дренировании гнойных ран

Карапетян, Геворк Эдуартович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование аскорбата хитозана в мембранном дренировании гнойных ран

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Карапетян, Геворк Эдуартович Красноярск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Использование аскорбата хитозана в мембранном дренировании гнойных ран

На правах рукописи

КАРАПЕТЯН ГЕВОРК ЭДУАРТОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АСКОРБАТА ХИТОЗАНА В МЕМБРАННОМ ДРЕНИРОВАНИИ ГНОЙНЫХ РАН

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2005

Работа выполнена на кафедре общей хирургии и кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии «Красноярская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Якимов Сергей Владимирович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Большаков Игорь Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Селезов Евгений Афанасьевич доктор медицинских наук, профессор Попов Виктор Олегович

Ведущая организация

Российский университет дружбы народов (г. Москва)

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел.(3912) 20-13-95)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1;

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Л.В.

Актуальность проблемы

Увеличение числа гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений, учащение случаев генерализации инфекции и различного рода токсико-аллергических реакций, неудовлетворительные результаты лечения больных с этой патологией свидетельствует о нерешенности проблемы гнойной инфекции в хирургии, которая приобретает все большую социально-экономическую значимость (СМ. Баженов с соавт., 1997; Б.С. Брискин с соват., 1996; П.Г. Брюсов, 1996; В.К. Гостищев, 1996; М.И. Кузин, 1990). В структуре больных общехирургических стационаров лица с гнойной инфекцией составляют 30 - 35% (Б.М. Даценко с соавт., 1991).

В профилактике и лечении раневой инфекции, несомненно, решающую роль играет ранняя радикальная хирургическая обработка ран (А.А. Глухов с соавт. 1996; G. Kratz et al., 1998). Эффективность первичной хирургической обработки подкрепляется и последующим вакуумированием и лаважем раны антибактериальными препаратами, антисептиками, окислителями (Н.М. Бондаренко, 1985; В.К. Гостищев с соавт., 2000; В.КЕгиев с соавт., 1991; М.И. Кузин, 1990).

Однако опыт хирургической обработки ран показал, что полностью удалить нежизнеспособные и инфицированные ткани во многих случаях не удается из-за отсутствия четких границ патологического очага и распространенности процесса на важные анатомические и функциональные образования. Так же, необходимо отметить, что при нерадикальной хирургической обработке в результате нарастающего воспалительного отека, спазма и тромбоза сосудов при обширных гнойных процессах или гиперреактивности макроорганизма некоторые участки патологического очага могут погибать уже после хирургической обработки, создавая благоприятные условия для формирования инфекционных осложнений в ране (В.Н. Грязное с соавт., 1990; М. Джонс,

1998; М.И. Кузин, 1996; А.В. Мелешевич, 1996). В связи с этим, помимо хирургического пособия при гнойно--воспалительных заболеваниях важная роль принадлежит последующему локальному воздействию на раневую поверхность (И.П. Мошуров с соавт., 1996).

Понятно, что проблема раневой инфекции не может быть решена за счет новых лекарственных средств, так как основное значение в борьбе с хирургической инфекцией принадлежит защитным способностям самого организма, его реактивности и созданию ранних оптимальных условий для жизнедеятельности клеток и тканей (Ю.А. Амирасланов с соавт., 1990; B.C. Савельев с соавт., 2000; S.M. Hwang et al., 2000).

Использование диффузно-разделительных мембранных процессов в лечении гнойно-воспалительных заболеваний позволяет осуществлять коррекцию метаболического дисбаланса в тканях, удалять низкомолекулярные и наиболее токсические соединения и, в то же время, сохранять факторы регенерации и защиты организма и раневой поверхности от инфекции (Б.С. Граков с соавт., 1988).

В Красноярской государственной медицинской академии метод раневого диализа нашел применение в офтальмологии, травматологии, хирургии, урологии, колопроктологии (Н.В. Наумов с соавт., 1999; ЕА Селезов, 1986; Г.М. Сычев, 1988). Были изучены основные характеристики целлюлозной мембраны марки ТУ-606 и И-3978.

Повышение эффективности мембранного диализа в лечении гнойно-воспалительных заболеваний связано с разработкой системы проточного диализа на основе высокопоточных биосовместимых мембран, полученных путем плазмохимической модификации поверхности исходного материала (О.В. Анишина, 2003). Однако, использование проточного диализа в лечении гнойных ран клинически нецелесообразно из-за материальных и технических затруднений.

Одним из перспективных направлений повышения эффективности мембранного диализа при лечении гнойных ран является поиск новых компонентов гидрофильного полимера для заполнения мембранной капсулы.

Высокая адсорбирующая активность, биосовместимость, нетоксичность, биодеградабельность природного полимера хитозана и его химических производных открывает широкие возможности для использования их в качестве осмотически активных диализирующих растворов при раневом диализе.

Цель исследования: разработать метод лечения гнойных ран, основанный на применении мембранных конструкций, заполненных аскорбатом хитозана.

Задачи исследования:

1. В стендовых опытах провести сравнительный анализ эффективности мембранного диализа с поливинилпирролидоном и аскорбатом хитозана.

2. Изучить в эксперименте влияние мембранного дренирования с поливинилпирролидоном и аскорбатом хитозана на течение раневого процесса.

3. Исследовать количественный и качественный состав микрофлоры, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, морфологию раневого процесса у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.

4. Провести сравнительный анализ результатов при традиционном лечении больных с обширными гнойно-воспалительными процессами мягких тканей и при мембранном дренировании с аскорбатом хитозана.

Научная новизна работы

Впервые в эксперименте проведена оценка диффузно-разделительных мембранных процессов при использовании трубчатой

мембраны из синтетически модифицированной целлюлозы и осмотического геля аскорбата хитозана.

Впервые в эксперименте показано, что наиболее эффективным способом дренирования гнойных ран является мембранный диализ с применением аскорбата хитозана.

Представлены результаты комплексного, динамического исследования микробного пейзажа у больных с обширными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей. Показано, что уже в ранние сроки происходит присоединение антибиотикорезистентных нозокомиальных штаммов микроорганизмов. Это способствует прогрессированию дегенеративно-воспалительных процессов и снижает эффективность лечения.

Впервые доказана целесообразность мембранного дренирования ран с аскорбатом хитозана при лечении больных с обширными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей.

Практическая значимость

Установлена сравнительно высокая удельная производительность мембраны из SMC при использовании в качестве осмотического геля аскорбат хитозана.

Микробиологический и морфологический контроль при лечении больных с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей позволяет объективно оценить эффективность проводимого лечения и прогнозировать течение раневого процесса в зависимости от сроков пребывания больных в стационаре.

Лечение обширных гнойно-некротических поражений мягких тканей с использованием мембранного дренирования и аскорбата хитозана позволяет сократить период очищения раны, стимулирует формирование зрелой грануляционной ткани, уменьшает частоту гнойно-септических осложнений и длительность пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основным возбудителем гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей является стафилококк. В более поздние сроки возрастает роль грамотрицательных бактерий и микробных ассоциаций, что связано с контаминацией ран госпитальными штаммами на фоне снижения реактивности организма.

2. Низкая эффективность традиционных способов лечения гнойных ран обусловлена высокой резистентностью микроорганизмов к воздействию антибактериальных препаратов, а также микроциркуляторными и регенераторными расстройствами в ране и окружающих тканях.

3. Мембранное дренирование гнойных ран с использованием аскорбата хитозана позволяет улучшить результаты лечения больных с обширными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей благодаря снижению бактериальной обсемененности, купированию воспаления и активизации регенерации.

Внедрение в практику

Клиническая апробация метода проведена в Правобережном гнойно-септическом центре г. Красноярска, результаты исследования нашли применение в условиях хирургических отделений ГКБ№7, дорожной больницы ст.Красноярск и могут быть рекомендованы для использования в учреждениях здравоохранения, отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе кафедры общей хирургии КрасГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на Межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции» (Ярославль - Москва, 2003 г.), Всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск, 2003 г.), Седьмой международной конференции

«Современные перспективы в исследовании хитина и хитозана» (Санкт-Петербург - Репино, 2003 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Молодежь Сибири - науке России» (Красноярск, 2003 г.), Второй международной конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти академика Б.С.Гракова (Красноярск, 2003 г.), IX международном симпозиуме «Гомеостаз и экстремальные состояния организма» (Красноярск, 2003 г.), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина (Москва, 2003 г.), Научно-практической конференции посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» (Красноярск, 2003 г.), IX международном конгрессе «Проблемы иммунореабилитации: физиология и патология иммунной системы» (Анталия, 2003 г.), 1У-ой Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2003 г.), Международной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика Б.С.Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии» (Красноярск, 2004г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 в международной печати и 5 в центральной печати, монография, зарегистрированы в КрасГМА 6 рационализаторских предложений. Получено 2 патента Российской Федерации на изобретение №2228758 от 20.05.2004, приоритет изобретения 17.02.2003 «Способ мембранного диализа гнойно-воспалительных заболеваний», на изобретение №2233674 от 10.08.2004, приоритет изобретения 20.03.2003 «Лечебная мембранно-контролируемая повязка».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 53 рисунками.

Диссертация включает в себя список цитированной литературы, который содержит 179 отечественных и 55 зарубежных источников.

Отдельные этапы работы выполнены на кафедрах микробиологии КрасГМА (зав. кафедрой к.б.н., доцент Перьянова О.В.), медицинской химии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Салмина А.Б.), патологической анатомии человека (зав. кафедрой д.м.н., профессор Зыкова Л.Д.), гистологии, цитологии и эмбриологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Пуликов А.С.), виварии научно-исследовательского сектора КрасГМА.

Материал и методы исследования

Работа носила экспериментально-клинический характер. В стендовом опыте проводилась сравнительная оценка удельной производительности трубчатой мембраны из синтетически модифицированной целлюлозы (SMC) с диаметром просвета 20 мм производства Sigma-Aldrich Fine Chemicals (США), при использовании в качестве диализата аскорбата хитозана. Аскорбат хитозана получали из низкомолекулярного хитозана (молекулярной массой 15ООО±5ООО дальтон и степенью деацетилирования 96%) и аскорбиновой кислоты. Изучение проницаемости мембраны для аскорбата хитозана проводилось с использованием хитозана меченного FITC и последующей флуоресцентной микроскопией.

Химический синтезгелевыхформхитозана

Для получения мелкодисперстной и хлопьевидной форм хитозана растворяли 1 г сухого хитозана в 6 % уксусной кислоте, тщательно фильтровали и осаждали двумя способами:

а) Титрованием раствора хитозана 1н раствором NaOH.

б) Титрованием раствором хитозана 1н раствора щелочи.

В первом случае образуется мелкодисперсная форма геля, во втором случае - хлопьевидная форма хитозана. Обе формы образуют устойчивые суспензии в водно-солевых средах.

Для получения аскорбата хитозана в отмытую дистиллированной водой суспензию хитозана добавляли эквивалентное количество сухой аскорбиновой кислоты, перемешивали до полного растворения осадка (Рис. 1).

он он

Л. з

он-сн^о-^ — сн^он

о- он

о-

ОН-СН

СНаОН Ь-»скорбет ■ аннон

н+

Т-/ +

МНз

О- ОН "

"О

снЬн

рК 1-4.23

ОТз

хитозан

О- ОН '

•о

СЯ20Н

хнгозан-аскорбн диссоцнрующая соль 1 воде

Рис. 1. Реакция синтеза аскорбата хитозана.

Изучение проницаемостимембраны из 8МСаскорбатахитозана

Для исследования проницаемости аскорбата хитозана с молекулярной массой 10-15 кДа через поры мембраны, осуществляли инкубацию раствора хитозана меченного ЕГГС (флуоресцеинизотиоцианат) при 37 ОС в мембранной капсуле погруженной в стеклянную колбу с физиологическим раствором. По истечению 48 часов производили флуоресцентную микроскопию диализата и физиологического раствора.

Экспериментальные исследования выполнены на 80 кроликах породы «шиншилла» весом от 2,2 кг до 3,0 кг, без признаков сопутствующей патологии, с одинаковыми условиями содержания. С целью сравнительной оценки эффективности различных способов лечения были проведены четыре серии опытов (таб. 1).

Таблица 1

Распределение животных по сериям

№ серии Кол-во животных Характер эксперимента Способ лечения

1 11 Моделирование гнойной раны Контроль (без лечения)

2 20 Традиционное лечение

3 24 Мембранное дренирование с поливинилпирролидоном

4 25 Мембранное дренирование с аскорбатом хитозана

Моделирование гнойной раны проводили по методике Б.С. Гракова (Б.С. Гракова с соавт., 1985). В стерильных условиях под местным обезболиванием с помощью 10мл 0,25%-ого раствора новокаина наносили стандартную рану размерами 7 см х 4 см рассечением мягких тканей до фасции, покрывающей мышцы межлопаточной области. Для инфицирования ран использовали 3-х млрд. суточную культуру Staphylococcus aureus штамм 209Р, обладающую лецитиназной, гемолитической активностью и дающую положительную дерматонекротическую пробу. Микробную взвесь объемом 3 мл вводили в мышцы на дне раны на глубину 2-3 мм.

В первой контрольной серии (11 кроликов) опытов изучали течение раневого процесса; во второй серии (20 кроликов) после формирования гнойной раны проводили традиционное лечение. Во второй (24 кролика) и третьей (25 кроликов) сериях, после формирования гнойной раны, на фоне традиционного лечения проводили мембранный диализ с использованием поливинилпирролидона и аскорбат хитозана соответственно.

У всех животных проводили клинический анализ крови, биохимический анализ крови и морфологическое исследование раны в различные фазы заживления.

Клиническая часть работы выполнена на базе Правобережного гнойно-септического центра города Красноярска в период с 2001 по 2003 годы.

С учетом цели и задач исследования нами произведено комплексное обследование и лечение 82 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Распределение больных по нозологии представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по нозологии

Нозология 1 группа 2 группа Всего

муж. жен. муж. жен.

Обширные флегмоны различной этиологии и локализации 10 9 14 И 44 (53,7%)

Рожистое воспаление, флегмонозно-некротические формы 7 6 6 5 24 (29,3%)

Инфицированные укусы животных 4 3 4 3 14 (17,1%)

Итого 21 18 24 19 82

39 43

Исследуемые группы и группа сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести основной патологии, наличию сопутствующих заболеваний.

При поступлении в стационар всем больным с гнойными поражениями кожи и мягких тканей в условиях операционной проводилась хирургическая обработка ран, заключающаяся в широком раскрытии гнойной полости с максимально допустимой некрэктомией. В группе сравнения (39 пациентов) осуществляли традиционное дренирование гнойной полости, с помощью силиконовых трубок. В послеоперационном

периоде проводилась антибиотикотерапия, общее лечение (инфузионное, детоксикационное, противовоспалительное, анальгезирующее), перевязки с антисептиками (пливасепт, хлоргексидин, диоксидин). После очищения ран и формирования грануляций при необходимости накладывались вторичные швы.

Во второй группе - (43 пациента), после радикально произведенной хирургической обработки очага гнойной инфекции, осуществляли дренирование гнойной полости с помощью трубчатой полупроницаемой мембраны заполненной гелем 20%-го аскорбата хитозана и лекарственным составом (раствор Рингера Локка, хлоргексидин). Мембранный дренаж укладывался на дно раны. Концы дренажа выводились наружу. На рану накладывалась асептическая повязка, на поверхности которой оставлялась хлорвиниловая микротрубка, закрытая канюлей с заглушкой. Последующее лечение состояло из ежедневной замены диализата в течение 5-7 суток. Антибиотикотерапия и общее лечение проводились аналогично группе сравнения. Распределение больных по группам в зависимости от метода лечения представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение больных по группам

№ Группы количество больных Метод лечения

1 Группа сравнения (1 группа) 39 Традиционное лечение

2 2 группа 43 Мембранное дренирование с аксорбатом хитозана + традиционное лечение

Лечение больных проводили под динамическим контролем клинико-лабораторных, бактериологических и морфологических методов.

Данные, обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (т) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях. Математическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «Stat Graf» на персональном компьютере с процессором Celeron 2400 (С. Гланц, 1999).

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе стендового опыта по изучению проницаемости SMC-мембраны для хитозана с молекулярной массой 15±5 кДа при микроскопии в содержимом мембранной капсулы обнаружена множественная флуоресценция, а в образцах раствора из колбы, куда помещалась мембранная капсула с раствором хитозан-FITC, флуоресценция отсутствовала. Это свидетельствует о полной непроницаемости мембраны для хитозана с молекулярной массой более 10 кДа.

При исследовании удельной производительности полупроницаемой мембраны установлено, что осмотический гель аскорбата хитозана увеличил коэффициент диализа, что в свою очередь привело к повышению производительности SMC-мембраны для мочевины в 4 раза по сравнению с поливинилпирролидоном. За счет сохранения осмотической активности аскорбата хитозана в течение продолжительного времени объем раствора в колбе через 20 часов уменьшился на 50%, в то время как при использовании поливинилпирролидона с заменой диализата через 12 часов объем раствора в колбе уменьшился только на 36,5%. Диализирующая активность 20% раствора поливинилпирролидона сохраняется в течение первых 6-8 часов, в то время как аскорбат хитозана сохраняет свою осмотическую активность в течение 18-22 часов.

В эксперименте на животных, спустя 72 часа после моделирования гнойной раны производили ее хирургическую обработку и осуществляли мембранное дренирование с аскорбатом хитозана (4-я группа) и

поливинилпирролидоном (3-я группа). Контролем служили животные 2-й группы с моделью гнойной раны, у которых ограничивались пассивным дренированием и традиционной терапией в послеоперационном периоде, и животные 1-й группы (11 кроликов), которые не получали лечения.

К 9-м суткам отмечалась 100% летальность среди животных 1-й группы, что свидетельствовало о генерализации гнойно-некротического процесса. При морфологическом изучении аутопсийного материала были выявлены множественные очаги инфекционного поражения внутренних органов.

Значительные изменения клинико-лабораторных показателей на фоне традиционного лечения (2-я группа) отмечали лишь на 10-е сутки. Лейкоцитоз снижался на 46%, люциферазный индекс - на 41%. Локально сохранялось скудное гнойное отделяемое из ран. Раневой экссудат был представлен фибрином с небольшим количеством клеточных элементов, лейкоцитарный вал был узким. По краям раны под слоем фибрина формировался пласт эпидермиса. Рубцевание и эпителизация ран у животных этой группы заканчивалась к 30 дню лечения. Однако при гистологическом исследовании в ранах в эти сроки обнаруживались значительные скопления лимфоидных элементов, что свидетельствует о продолжающемся хроническом воспалении.

Уже на вторые сутки раневого диализа отмечали существенные локальные изменения, наиболее выраженные в 4-й группе животных. Заметно снижалась экссудация и уменьшалось перифокальное воспаление. Гистологически сохранялась картина гнойного воспаления, которая была более выражена в ранах кроликов 3-й группы, в то время как у животных 4-группы уже появлялись элементы грануляционной ткани и слабо выраженной краевой эпителизации.

Нормализация клинико-лабораторных показателей в 4-й группе животных отмечалась уже к 6 - 7 суткам лечения, в то время у кроликов 3-й группы компенсация наступала лишь на 10 - 12 сутки.

В ранах, где мембранное дренирование осуществляли с аскорбатом хитозана, происходило более быстрое развитие слоя горизонтально расположенных фибробластов. Очищение ран при мембранном диализе с аскорбатом хитозана заканчивалось на 5 сутки лечения, а при использовании поливинилпирролидона - на 8 сутки (таб.4).

Таблица 4.

Динамика раневого процесса у животных_

Состояние раны 3-я группа (п=24) 4-я группа (п=25)

Очищение ран от гнойно-некротического отделяемого 8,6 ±0,3 5,1 ±0,4

Исчезновение перифокального воспаления 6,7 ±0,5 3,4 ± 0,8

Заполнение ран зрелой грануляционной тканью 9,5 ±0,7 6,2 ±0,5

Окончательная эпителизация и рубцевание 20,3 ± 1,6 14,7 ±0,9

Таким образом, сравнивая различные способы дренирования при лечении гнойной раны в эксперименте, установлено, что наиболее эффективным из предложенных методов дренирования является мембранный диализ с использованием аскорбата хитозана. Эта методика позволяет эффективно уменьшить уровень эндогенной интоксикации за счет высокого клиренса средне- и низкомолекулярных метаболитов, и способствует сокращению сроков заживления ран в среднем на 6,5 суток.

На базе Правобережного гнойно-септического центра г.Красноярска произведено комплексное обследование и лечение 82 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

В момент поступления отмечалась высокая бактериальная обсемененность ран. При первичном посеве у 36-ти (92%) больных группы

сравнения бактериальная обсемененность ран была выше критического уровня (105), что свидетельствовало о роли микробного фактора в развитии воспаления. Во 2-й группе результаты первичного посева существенно не отличались от группы сравнения.

Степень обсемененности ран у больных группы сравнения при первичном, вторичном и третичном посевах, составила в среднем 2,6±0,06х108, 2,0±0,05х108, 1,9±0,04х108 соответственно, что свидетельствовало об этиологической роли выделенной микрофлоры в инфекционном процессе.

Среднее количество микроорганизмов в 1 гр. ткани у пациентов второй группы в результате первичного, вторичного и третичного посевов составило 2,4±0,06х108, 2,01±0,05х106, 2,14±0,05х105 соответственно. Средний показатель обсемененности по результатам третичного посева свидетельствует, что выделенная микрофлора не имеет этиологического значения, и подтверждает эффективность лечебных мероприятий.

Изучение микробного пейзажа показало, что при поступлении основным возбудителем гнойно-воспалительных заболеваний является стафилококк, реже высевался энтерококк. В более поздние сроки доля стафилококка уменьшалась и увеличивалась частота встречаемости энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий. Необходимо также отметить, что в ранние сроки микрофлора гнойных ран была представлена, в основном, монокультурой, но уже на 10 сутки в 39%, а на 18 сутки в 58% посевов выявлены микробные ассоциации.

При исследовании антибиотикочувствительности возбудителей хирургической инфекции было установлено, что стафилококки наиболее чувствительны к цефалоспоринам, фторхинолонам и линкозаминам. Большое влияние на чувствительность микроорганизмов к антибиотикам оказывают сроки пребывания больных в стационаре. Стафилококк,

выделенный на 18 сутки с момента госпитализации, был полирезистентен к наиболее распространенным антибиотикам.

Штаммы энтеробактерий были чувствительны к фторхинолонам, цефалоспоринам 3 поколения, аминогликозидам, неферментирующие грамотрицательные бактерии - к меропенему, полимиксину, цефепиму, цефтазидиму.

Выявленные, тенденции позволили обосновать оптимальную антибактериальную терапию для больных с обширными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей.

Анализ лабораторных данных позволил зарегистрировать высокий уровень эндогенной интоксикации у больных уже при поступлении. Снижение суммарной токсичности крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, уменьшение количества лейкоцитов в крови отмечалось на 5 сутки лечения. Нормализация значений клинико-лабораторных показателей под воздействием традиционной интенсивной терапии наблюдалась в среднем к 12 суткам послеоперационного периода.

У больных группы сравнения уменьшение болей, перифокального отека наблюдалось только на 7-10 сутки. В эти же сроки появлялись первые грануляции, уменьшалось количество некротических тканей и фибрина. Полное очищение раны происходило к 13 суткам, а заполнение ран грануляционной тканью - к 16 суткам.

При морфологическом исследовании биопсийного материала на 1012 сутки стационарного лечения в препаратах отмечались поверхностные участки некрозов и воспаления, но края раны были утолщены и по окружности раневой полости формировались немногочисленные островки грануляционной ткани с большим количеством коллагеновых волокон и скудным содержанием клеточных элементов и сосудов.

На фоне мембранного дренирования с аскорбатом хитозана больные второй группы уже на 2-е сутки после операции отмечали улучшение

общего состояния, уменьшение болей, отека и гиперемии вокруг ран.

Достоверное снижение показателей эндотоксикоза отмечали уже к третьим суткам лечения. Так количество лейкоцитов крови у больных этой группы снижалось на 23%, а к 9-м суткам лечения этот показатель не превышал нормального уровня.

У больных второй группы уже на 3-е сутки послеоперационного периода раневое отделяемое приобретало серозный характер и отмечался активный рост грануляций. Продолжительность первой фазы раневого процесса составила 7,1 ±1,7 дней, тогда как при традиционном лечении она была равна 13,3 ± 1,5 суток (рис.). Одновременно с образованием грануляций начиналась краевая эпителизация и контракция.

Рис. 2. Сравнительная динамика течения раневого процесса у больных 1-й и 2-й групп.

При морфологическом исследовании на 8 сутки края ран по всей ее окружности были значительно сближены вследствие дальнейшего роста грануляционной ткани и контракции раны. Грануляционная ткань имела типичное строение, инфильтрация лейкоцитами была незначительной, обращало внимание умеренное количество межуточного вещества и

■ 1-я группа ¡0 2-яфупгч

достаточно большое число клеточных элементов. Полное завершение раневого процесса происходило на 15 сутки лечения.

Морфологическое исследование также подтверждало факт завершения процесса заживления раны уже к 10 суткам после операции. Последующие структурные преобразования касались полного созревания соединительной ткани, некоторого огрубления ее фибриллярного каркаса и дифференцировки эпидермального пласта.

Использование мембранного дренирования ран с аскорбатом хитозана позволило сократить средние сроки стационарного лечения больных второй группы на 8 суток (18,6±2,4 койко-дней), по сравнению с больными первой группы - 26,4±3,1 койко-дней.

Таким образом, при использовании традиционного метода лечения наблюдается медленная динамика воспалительного процесса, характеризующаяся выраженной экссудативной реакцией. Затягивается время формирования грануляций, образуется неполноценная грануляционная ткань с большим количеством межуточного вещества и соединительно-тканных волокон и с меньшим количеством клеточных элементов. Это приводит к неудовлетворительным результатам лечения и необходимости повторных хирургических обработок, что увеличивает время пребывания больного в стационаре, ухудшает функциональные и косметические результаты.

Способ мембранного дренирования гнойных ран с использованием аскорбата хитозана является эффективным способом лечения, позволяющим быстро купировать период эндотоксикоза, ускорить очищение раны от гнойно-некротических масс и формирование зрелых грануляций, уменьшить частоту гнойно-септических осложнений и сократить продолжительность пребывания больных в стационаре.

выводы

1. Использование аскорбата хитозана в качестве осмотического геля в мембранном диализе повышает удельную производительность SMC-мембраны для мочевины в 4 раза, сохраняя осмотическую активность диализатора в течение 22 часов по сравнению с поливинилпирролидоном.

2. Сравнивая различные способы дренирования экспериментальной гнойной раны, установили, что мембранный диализ с использованием аскорбата хитозана является эффективным методом дренирования экспериментальной гнойной раны. Он способствует уменьшению уровеня эндогенной интоксикации за счет высокого клиренса средне- и низкомолекулярных метаболитов, и способствует сокращению сроков заживления ран в среднем на 6,5 суток по сравнению с мембранным дренированием поливинилпирролидоном.

3. Основными возбудителями гнойной хирургической инфекции являются микроорганизмы рода Staphylococcus, в поздние сроки (более 18 суток) этиологическая значимость грамотрицательной микрофлоры и микробных ассоциаций повышается до 58%. При исследовании количественного состава микрофлоры выявлено, что у 85,2% больных исследуемой группы при вторичном посеве этот показатель не превышал 105 микр.клЛгр.ткани. В группе сравнения такие результаты отмечались у 38,5% больных. Выявлена высокая резистентность микроорганизмов к большинству из распространенных антибиотиков.

4. Мембранное дренирование гнойных ран с использованием аскорбата хитозана обеспечивает быстрое купирование эндотоксикоза, ускоряет очищение раны от гнойно-некротических масс, способствует формированию зрелых грануляций, уменьшает частоту гнойно-септических осложнений и сокращает продолжительность пребывания больных в стационаре в среднем на 8 суток.

Практические рекомендации

1. Оперативное вмешательство по поводу обширных гнойно-некротических поражений мягких тканей целесообразно завершать мембранным дренированием устройством из SMC-мембраны с аскорбатом хитозана. В течение 5-8 суток послеоперационного периода необходимо проводить ежесуточную замену диализата, состоящего из 20%-го геля аскорбата хитозана, основных электролитов сбалансированных с плазмой крови и антисептика (водный раствор хлоргексидина).

2. Так как основным микробным фактором при возникновении гнойных поражений мягких тканей продолжают оставаться микроорганизмы рода Staphylococcus, для проведения антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования целесообразно использовать цефалоспорины, фторхинолоны и линкозамины.

3. Для объективного контроля лечебных мероприятий и клинического прогноза течения гнойных поражений мягких тканей в клинике необходимо применять бактериологические и морфологические методы исследования раневого процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аскорбат хитозана в мембранном диализе гнойных ран / Ю.С. Винник, И.Н. Большаков, Г.Э. Карапетян и др. // Современные перспективы в исследовании хитина и хитозана: Матер. Седьмой междунар. конференции.-М.: ВНИРО,2003.-С. 157-161.

2. Возможность использования гидрогеля аскорбата хитозана в профилактике и лечении хирургической инфекции / Ю.С. Винник, И.Н. Большаков, Г.Э. Карапетян и др. // Матер. Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина. - Москва, 2003. - С. 288-291

3. Карапетян, Г.Э. Возможность использования гидрогеля аскорбата хитозана в профилактике и лечении хирургической инфекции / Г.Э. Карапетян // Актуальные вопросы медицины и новые технологии -2004: Сб. науч. ст., посвящ. конференции им. акад. Б.С.Гракова. -Красноярск, 2004. - С. 102-108.

4. Мембранно-контролируемая диализная повязка с ксерогелем аскорбата хитозана / Ю.С. Винник, И.Н. Большаков, Г.Э. Карапетян и др. // Гомеостаз и экстремальные состояния организма: Тез. докл. IX междунар. симп. - Красноярск, 2003. - С. 29-30.

5. Мембранный диализ гнойных ран с использованием аскорбата хитозана / Ю.С. Винник, СВ. Миллер, И.Н. Большаков и др. // Гомеостаз и экстремальные состояния организма: Тез. докл. IX междунар. симп. - Красноярск, 2003. - С. 30-31.

6. Научно-практической конференции посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице». (Красноярск, 2003 г.).

7. Применение аскорбат хитозана в мембранном диализе гнойных ран / Г.Э. Карапетян, ОА Жабрович. О.С. Мешкова и др. // Молодежь Сибири - науке России: Матер. Межрегиональной научно-практической конференции. - Красноярск, 2003. - С. 260-262.

8. Применение озонированного физиологического раствора в лечении гнойных ран / Ю.С. Винник, СВ. Якимов, О.В. Анишина, Г.Э. Карапетян // Лечение ран и раневой инфекции (научный альманах): Матер. Межрегиональной конференции специалистов по хирургической инфекции. - Москва, 2003. - С. 15-16.

9. Применение полупроницаемой целлюлозной мембраны и хитозана в лечении гнойных ран / Ю.С. Винник, И.Н. Большаков, Г.Э.

Карапетян и др. // Физиология и патология иммунной системы: Матер. IX международного конгресса по проблемам иммунореабилитации. - Анталия, 2003. - С. 63. Ю.Проточный трансмембранный диализ сальниковой сумки в комплексном лечении больных панкреонекрозом / Ю.С. Винник, СВ. Якимов, О.В. Анишина, Г.Э. Карапетян // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: Матер. Всероссийской конференции хирургов, посвящ. памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого. - Красноярск, 2003.-С. 70-72.

11. Экспериментальная апробация метода проточного трансмембранного диализа брюшной полости при остром первично-гнойном панкреатите / СВ. Якимов, О.В. Анишина, Г.Э. Карапетян, О.С Мешкова // Актуальные вопросы медицины и новые технологии

- 2003: Сб. науч. ст., посвящ. конференции им. акад. Б.СГракова. -Красноярск, 2003. - С. 307-311.

12.The use of semi-permeable membrane and ascorbat-chitozan in the purulent wounds management / Yu. S. Vinnik, I.N. Bolshakov, G.E. Karapetyan et al. // Здоровье и образование в XXI веке: Матер. IV-ой Международной научно-практической конференции. - Москва, 2003.

- С 129.

Рационализаторские предложения и изобретения

1. «Способ повышения эффективности диффузии через полупроницаемую целлюлозную мембрану при помощи перистальтического насоса». Удостоверение на рационализаторское предложение №2206 от 17.10.2002 г., выдано Красноярской государственной медицинской академией.

2. «Способ повышения эффективности лечения экспериментального гнойно-воспалительного процесса». Удостоверение на

рационализаторское предложение №2207 от 17.10.2002 г., выдано Красноярской государственной медицинской академией.

3. «Повышение эффективности лечения ран низкоампутированных нижних конечностей на фоне диабетической ангиопатии». Удостоверение на рационализаторское предложение №2215 от 25.12.2002 г., выдано Красноярской государственной медицинской академией.

4. «Повышение эффективности трансмембранного лечения гнойно-воспалительных процессов». Удостоверение на рационализаторское предложение №2216 от 25.12.2002 г., выдано Красноярской государственной медицинской академией.

5. «Повышение эффективности лечебной мембранно-контролируемой повязки». Удостоверение на рационализаторское предложение №2228 от 25.02.2003 г., выдано Красноярской государственной медицинской академией.

6. «Повышение эффективности лечения ран во 11-ой фазе раневого процесса». Удостоверение на рационализаторское предложение №2233 от 18.03.2003 г., выдано Красноярской государственной медицинской академией.

7. «Способ мембранного диализа гнойно-воспалительных заболеваний». Патент РФ на изобретение №2228758 от 20.05.2004, приоритет от 17.02.2003 (соавт. Ю.С. Винник, И.Н. Большаков, СВ. Якимов, Л.К. Кухарская).

8. «Лечебная мембранно-контролируемая повязка». Патент РФ на изобретение №2233674 от 10.08.2004, приоритет от 20.03.2003 (соавт. Ю.С. Винник, И.Н. Большаков, СВ. Якимов, Г.М. Сычев).

Монография

1. Атлас дренирования в хирургии / М.И. Гульман, Ю.С. Винник, СВ.

Миллер и др. - Красноярск, 2004. - 76 с.

Заказ №.

Тираж

Отпечатано ИПЦ «Версо» г. Красноярск, ул. Аэровокзальная, 19. Тел 297482 Издат. лицензия № 06237, полиграф, лицензия № 16-005 и

-1Г '

2 2 ДПР 2005 M* 1366 * i * / ■

4 . * У

Оглавление диссертации Карапетян, Геворк Эдуартович :: 2005 :: Красноярск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.14

1.1. Современные представления о патогенезе раневого процесса.

1.2. Этиопатогенез раневой инфекции.

1.3. Клиническая картина раневой инфекции.

1.4. Современные способы дренирования гнойных ран.

1.5. Хитозан и его производные.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.41

2.1. Характеристика экспериментального материала.

2.2. Характеристика клинического материала.

2.3. Основные методы исследования.

2.3.1. Клинические исследования.

2.3.2. Морфологические исследования.

2.3.3. Микробиологические исследования.

2.4. Химический синтез гелевых форм хитозана.

2.5. Сравнительная оценка удельной производительности полупроницаемой мембраны из SMC.

Глава 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ АПРОБАЦИЯ

РАНЕВОГО ДИАЛИЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АСКОРБАТА

ХИТОЗАНА.59

3.1. Стендовые исследования.

3.2. Особенности заживления гнойной раны в эксперименте.

Глава 4. МИКРОФЛОРА РАН ПРИ ГНОЙНО

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.81

4.1. Количественный состав микрофлоры гнойных ран у больных с гнойно-воспалительными поражениями кожи и мягких тканей.

4.2. Качественный состав микрофлоры гнойных ран у больных с гнойно-воспалительными поражениями кожи и мягких тканей.

4.3. Антибиотикочувствительность микрофлоры гнойных ран у обследованных больных в зависимости от способа лечения.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ МЕМБРАННОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ГНОЙНЫХ РАН С АСКОРБАТОМ ХИТОЗАНА. 100

5.1. Результаты хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей при проведении традиционной терапии.

5.2. Результаты клинического применения мембранного дренирования гнойных ран с использованием аскорбата хитозана.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Карапетян, Геворк Эдуартович, автореферат

Актуальность проблемы

Увеличение числа гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений, учащение случаев генерализации инфекции и различного рода токсико-аллергических реакций, неудовлетворительные результаты лечения больных с этой патологией свидетельствует о нерешенности проблемы гнойной инфекции в хирургии, которая приобретает все большую социально-экономическую значимость [1, 3, 32, 43, 60, 69, 103, 128, 137, 191, 203, 223, 225]. Поэтому дальнейшее совершенствование методов лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей и их осложнений остается одним из актуальных направлений современной практической хирургии.

В структуре больных общехирургических стационаров пациенты с гнойной инфекцией составляют 30 — 35% [93, 153, 157].

В условиях прогрессирования хирургического госпитализма и непрерывно меняющейся антибиотикорезистентности гноеродной микрофлоры проблема профилактики и лечения гнойной раны становится все более сложной [2, 29, 31, 35, 61, 81, 82, 88, 93, 186, 197]. Высокий уровень летальности среди больных с гнойно-септическими заболеваниями диктует необходимость разработки более совершенных путей борьбы с этой тяжелой патологией [22, 122, 166, 198, 240].

В профилактике и лечении раневой инфекции, несомненно, решающую роль играет ранняя радикальная хирургическая обработка ран [12, 49, 55, 66, 174, 224]. Многочисленные работы последних лет показали, что ее эффективность может быть существенно усилена за счет обработки раны пульсирующей струей антибактериальных препаратов и озонированных растворов, ультрафиолетовым излучением, кавитирующим ультразвуком, лазерным облучением, криовоздействием, магнитным полем и т.д. [14, 28, 30, 38, 44, 54, 94, 123, 135, 136, 150, 206, 210, 241]. Эффективность первичной хирургической обработки подкрепляется последующим вакуумированием и лаважом раны антибактериальными препаратами, антисептиками, окислителями [52, 72, 78, 125, 127].

Однако опыт хирургической обработки ран показал, что полностью удалить нежизнеспособные и инфицированные ткани во многих случаях не удается из-за отсутствия четких границ патологического очага и распространенности процесса на важные анатомические и функциональные образования [37, 90, 157, 168]. Так же, необходимо отметить, что при нерадикальной хирургической обработке в результате нарастающего воспалительного отека, спазма и тромбоза сосудов при обширных гнойных процессах или гиперреактивности макроорганизма некоторые участки патологического очага могут погибать уже после хирургической обработки, создавая благоприятные условия для формирования инфекционных осложнений в ране [7, 24, 34, 51, 62, 91, 155, 184]. В связи с этим, помимо хирургического пособия при гнойно-воспалительных заболеваниях, важная роль принадлежит последующему локальному лечению патологии.

При углубленном изучении раневого процесса возникает необходимость в объективных критериях оценки эффективности лечения. Такие клинические признаки, как общее состояние больного, вид раны, сроки ее заживления, - понятия субъективные. Из наиболее объективных критериев в клинической практике применяются бактериологическое и морфологическое исследования, рН-метрия, планиметрия [18, 85, 93, 144, 171,215,234].

Известно, что традиционные методы профилактики и лечения раневой инфекции с помощью антибиотиков себя не оправдали. Использование общей антибактериальной терапии для подавления микрофлоры в ране ограничено необходимостью введения больших доз антибиотиков, так как наряду с воздействием на бактериальную клетку, они оказывают отрицательное влияние и на организм больного — нарушают иммунитет, вызывают дисбактериоз, микозные поражения [10, 13, 41, 48, 87, 102, 190, 204]. Даже внутривенный способ введения не обеспечивает достаточной концентрации антибиотиков в ране на длительное время, из-за гемодинамических и морфологических изменений в патологическом очаге и окружающих тканях [5, 74, 115, 116].

Таким образом, для эффективного проникновения антибактериальных препаратов в патологический очаг необходимо в максимально короткие сроки купировать отек и восстановить микроциркуляцию. При использовании современных способов ведения гнойных ран период восстановления микроциркуляции в очаге может длиться от 5 до 14 суток, что отрицательно влияет на ход раневого процесса и повышает риск возникновения осложнений [56, 90, 98, 101, 136, 146].

Необходимая концентрация антибиотиков в ране может быть создана путем длительного проточного орошения через систему перфорированных трубчатых дренажей [55, 91, 132]. Однако при таком промывании из раны удаляются клеточные элементы, необходимые ферменты, антитела, плазменные белки, электролиты. При отсутствии барьера из грануляционной ткани это может привести к гнойно-септическим осложнениям [1, 33, 40]. К тому же, если промывной раствор не обеспечивает высокой коллоидно-осмотической разницы давления с межтканевой жидкостью, то резко снижается эффективность удаления высокоактивных и токсических соединений из отечной ткани воспалительного очага. Использование антибактериальных средств непосредственно в очаге гнойной инфекции, в условиях ацидоза и высокой концентрации низко- и средне-молекулярных продуктов биодеградации, неэффективно [11, 50, 102, 226].

В Красноярской государственной медицинской академии метод раневого диализа нашел применение в офтальмологии, травматологии, хирургии, урологии, колопроктологии [9, 56, 80, 101, 131, 147, 159, 185]. Были изучены основные характеристики целлюлозной мембраны марки ТУ-606 и И-3978.

Повышение эффективности мембранного диализа в лечении гнойно-воспалительных заболеваний связано с разработкой системы проточного диализа на основе высокопоточных биосовместимых мембран, полученных путем плазмохимической модификации поверхности исходного материала [9, 101, 112]. Однако, использование проточного диализа в лечении гнойных ран клинически нецелесообразно из-за материальных и технических затруднений.

Задачи исследования:

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в эксперименте проведена оценка диффузно-разделительных мембранных процессов при использовании трубчатой мембраны из синтетически модифицированной целлюлозы (SMC) и осмотического геля аскорбата хитозана.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Основные положения, выносимые на защиту

Внедрение в практику

Клиническая апробация метода проведена в Правобережном гнойно-септическом центре г. Красноярска, результаты исследования нашли применение в условиях хирургических отделений ГКБ№7, дорожной больницы ст.Красноярск и могут быть рекомендованы для внедрения в учреждениях здравоохранения, отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе кафедры общей хирургии КрасГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

1. Межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции». (Ярославль - Москва, 2003 г.).

2. Всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии». (Красноярск, 2003 г.).

3. Седьмой международной конференции «Современные перспективы в исследовании хитина и хитозана» (Санкт-Петербург — Репино, 2003 г.).

4. Межрегиональной научно-практической конференции «Молодежь Сибири - науке России». (Красноярск, 2003 г.).

5. Второй международной конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти академика Б.С.Гракова. (Красноярск, 2003 г.).

6. IX международном симпозиуме «Гомеостаз и экстремальные состояния организма». (Красноярск, 2003 г.).

7. Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина. (Москва, 2003 г.).

8. Научно-практической конференции посвященной 100-летию со дня рождения 1 главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Елизаветы Ивановны

Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице». (Красноярск, 2003 г.).

9. IX международном конгрессе «Проблемы иммунореабилитации: физиология и патология иммунной системы». (Анталия, 2003 г.).

10.IV-ой Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке". (Москва, 2003 г.).

11 .Международной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика Б.С.Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии». (Красноярск, 2004 г.).

Публикации

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 161 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Заключение диссертационного исследования на тему "Использование аскорбата хитозана в мембранном дренировании гнойных ран"

выводы

3. Основными возбудителями гнойной хирургической инфекции являются микроорганизмы рода Staphylococcus, в поздние сроки (более 18 суток) этиологическая значимость грамотрицательной микрофлоры и микробных ассоциаций повышается до 58%. При исследовании количественного состава микрофлоры выявлено, что у 85,2% больных исследуемой группы при вторичном посеве этот показатель не превышал 105 микр.кл.Лгр.ткани. В группе сравнения такие результаты отмечались у 38,5% больных. Выявлена высокая резистентность микроорганизмов к большинству из распространенных антибиотиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Карапетян, Геворк Эдуартович

1. Август, В.К. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургическом отделении: Метод. Пособие / В.К. Август, И.И. Хусаинов; Ульянов.мед.ун.-т. Ульяновск, 1995. - 20 с.

2. Агеев, А.К. Современная госпитальная инфекция / А.К. Агеев. Л.: Медицина, 1980.-386 с.

3. Активная хирургическая тактика в гнойной хирургии / A.M. Светухин, В.А. Карлов, Ю.А. Амирасланов и др. // Кожная пластика в гнойной хирургии: Тез. докл. Всесоюз. симп. М., 1990. - С. 73-74.

4. Александер Дж.У., Гуд P.P. Иммунология для хирургов: Пер. с англ. / Дж.У. Александер, P.P. Гуд. М: Медицина, 1974. - 191 с.

5. Александрова, Н.П. Нарушение реологических свойств крови у хирургических больных (обзор лит.) / Н.П. Александрова, Е.Б. Петухов //Хирургия. 1979. -№8. - С. 108-112.

6. Аллилхитозан новое реакционноспособное производное хитозана / Л.А. Нудьга, В.А. Петрова, A.M. Бочек, Б.Г. Ершов // Производство и применение хитина и хитозана: Тез. IV Всерос. конф. - М., 1995. — С. 35-37.

7. Альперин, Д.Е. Воспаление (вопросы патогенеза) / Д.Е. Альперин. — М.: Медгиз, 1959.- 146 с.

8. Аничков, И.П. Морфология заживления ран / И.П. Аничков, К.Г. Волкова, В.Г. Гаршин. -М.: Медгиз, 1951. 123 с.

9. Анишина, О.В. Проточный трансмембранный диализ сальниковой сумки и энтеральная озонотерапия в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом: Дис. . канд. мед. наук / О.В. Анишина. Красноярск, 2003.-150с.

10. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии. Метод. Рекомендации / В.К. Гостищев, С.Н. Буянов, Э.И. Гальперин, О.И. Затевахин и др. М., 2000. — 18 с.

11. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных форм хирургических инфекций: Метод, рекомендации / ГВМУ МО РФ; Н.А. Ефименко, В.И. Хрупкин, П.Ф. Хвещук и др. — М., 2002. — 50с.

12. Антипенко, B.C. Первичная хирургическая обработка раны как восстановительная операция / B.C. Антипенко // Хирургия. — 1970. -№9.-С. 97-102.

13. Афиногенов, Г.Е. Предупреждение формирования лекарственной устойчивости популяций бактерий применением биологически активных веществ / Г.Е. Афиногенов Г.Е.// Антибиотики. 1984. - № 6. -С. 417-420.

14. Бактериологический контроль в профилактике гнойных осложнений в хирургии / С .В. Олейник, M.JI. Лихтер, Н.А. Баулин др. // Хирургия. — 1989 . -№8.-С. 104-106.

15. Балябин, Н.А. Патоморфология современных острых гнойных инфекций / Н.А. Балябин // Труды 30-го Всесоюзного съезда хирургов. -Минск, 1981.-С. 110.

16. Барашков, В.Г. Оценка некоторых иммунных показателей при гнойной хирургической инфекции / В.Г. Барашков, Т.Т. Шемеровская, Ю.М. Юсупов // Вестн. хирургии. 1984. - №2. - С. 7-11.

17. Белоглядова, Н.И. Функциональное состояние и морфологические изменения трансплантата кожи (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.И. Белоглядова. — М., 1971.-33 с.

18. Белоцкий, С.М. Возможности иммунодиагностики гнойной инфекции / С.М. Белоцкий, Т.И. Снастина // Журн. Микробиологии, 1984. № 8. — С. 17-24.

19. Белоцкий, С.М. Иммунология хирургической инфекции / С.М. Белоцкий. М.: Медицина, 1980. - 102 с.

20. Беляков, Н.А. Адсорбенты. Каталог-справочник / Н.А. Беляков, С.В. Королькова. СПб: СПбМАПО, 1997. - 80 с. •

21. Берлин, Л.Б. Морфология колеи после ожогов и свободной пересадки / Л.Б. Берлин. Л.: Медицина, 1966. - 222 с.

22. Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран: Метод, рекомендации / Под ред. Б.Д. Федорова, И.М. Чижа; Краснояр.мед.акад. Железногорск, 2000. - 36 с.

23. Блохин, Н.Н. Кожная пластика / Н.Н. Блохин. М: Медгиз, 1955. - 97 с.

24. Большаков, И.Н. Клеточный, ионный и газовый состав крови при перитоните в'условиях применения сорбентов на жидких матрицах А И.Н. Большаков ИГомеостаз и инфекционный процесс: Матер.2 Всерос. науч. конф.- Саратов, 1998.- С. 13.

25. Большаков, И.Н. Применение хитозана в лечении воспалительного спаечного процесса в брюшной полости / И.Н. Большаков, С.П. Федякина, Е.В. Чуян // Сиб. мед. обозрение. 2002. - №2. - С.36-44.

26. Большаков, И.Н. Экстракорпоральная и корпоралъная иммуно-аффинная сорбция при ' экспериментальном разлитом остром перитоните: Автореф. дисс. докт. мед. наук / И.Н. Большаков. — М., 1992.

27. Бондаренко, Н.М. Применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении острых гнойных заболеваний пальцев и кисти / Н.М. Бондаренко, Н.Н. Головченко//Хирургия. 1985. № 5.-С. 38-40.

28. Боровков, С.А. Лечение трофических язв нижних конечностей / С.А. Боровков, М.Д. Василюк // Хирургия. 1979. - №1. - С. 49-52.

29. Брехов, Е.И. Клинико-морфологическое обоснование применения углекислотного лазера при пластике кожи / Е.И.Брехов // Хирургия. -1984.-№11.-С. 67-72.

30. Брискин, Б.С. Панкреонекроз в свете современных представлений диагностики и лечения / Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков, О.Х. Халидов // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Матер, съезда. Волгоград, 2000.-С. 20.

31. Брюсов, П.Г. Военно-полевая хирургия / П.Г. Брюсов, Э.А. Нечаев. — М.: Медицина, 1996. 286 с.

32. Булынин, В.И. Применение гипербарической оксигенации в многопрофильной хирургической клинике / В.И. Булынин // Гипербарическая оксигенация в хирургической клинике: Сб. науч. тр. — Воронеж, 1989.-С. 4-9.

33. Бурденко, Н.Н. Обозрение современных способов лечения ран / Н.Н. Бурденко // Собрание сочинений. Т.2. М., 1952. - С. 179 - 254. • ,

34. Бухарин, О.В. Динамика видового состава, антилизоцимная активность и антибиотикорезистентность возбудителей хирургической инфекции мягких тканей / О.В. Бухарин // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 1997. №4. — С. 51-54.

35. Бушмелев, В.А. Метод количественного определения микробной обсемененности послеоперационных ран у детей / В.А. Бушмелев, Г.В. Тимонов, Г.В. Егоркин // Лаб. дело. 1987. - №2. - С. 60-63.

36. Вайнштейн, В.Т. Кожная пластика при первичной хирургической обработке открытых повреждений / В.Т. Вайнштейн, М.И. Лыткин. — Л.: Медицина, 1965. 203 с.

37. Вакуумная обработка гнойных ран / Б.М. Костюченок, В.А. Карлов, М.В. Герасимов и др. // Сов. медицина. 1984. - № 2. - С. 108-112.

38. Венштейн, С.Г. Пищевые волокна природные многоцелевые энтеросорбенты / С.Г, Венштейн, A.M., Масик, И.В. Жулкович //

39. Пленум правления республиканского научного общества терапевтов УССР: Тез. докл. Киев, 1989. - С. 109-110.

40. Верхнев, В.А. Сочетанное применение ксеноселезенки и гипохлорита натрия у больных с термической травмой: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Верхнев. М, 1996. - 21 с.

41. Веселов, А.Я. Микрофлора гнойно-воспалительных очагов хирургических больных и чувствительность ее к антибиотикам // Антибиотики и химиотерапия / А .Я. Веселов. — 1990. №1. - С. 40-43.

42. Взнуздаева, О.А. Влияние хитозана на IgM и IgG антителообразующие клетки у мышей / О.А. Взнуздаева, Г.А. Зверева, Н.В. Молрдцов // Иммунология. 1984. - № 1. - С. 53-55.

43. Видеолапароскопические вмешательства в лечении панкреатита / И.В. Ярема, Н.Н. Сильманович, В.П. Шевченко и др. // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Матер, съезда. Волгоград, 2000. - С. 136.

44. Винник, Ю.С. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения / Ю.С Винник, М.И. Гульман, В.О. Попов. — Зеленогорск: Муниципальная типография, 1997. 208 с.

45. Виноградов, В.М. Заживление операционных ран с помощью комплекса лекарственных препаратов / В.М. Виноградов // Местное лечение ран: Матер. Всесоюз. конф.-М., 1991. С. 199-200.

46. Вихриев, Б.С. Ожоги / Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров. Л.: Медицина, 1981. - 427 с.

47. Вишневский, Л.А. Лечение ран и раневая инфекция (обзор лит.) / Л.А. Вишневский, К.М. Костюченок, A.M. Маршак // МРЖ. IV. Хирургия / НПО «Союз мединформ». 1974. - №1. - С. 1-12.

48. Влияние гипохлорита натрия на микрофлору ран / Н.Д. Казанцев, А.Г. Баимдурашвили, Ю.М. Гире и др. // Вестн. хирургии. 1986. - №5. — С. 83-87.

49. Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий. -М.: Медгиз, 1946. 544 с.

50. Генчиков, J1.A. Эпидемиологические аспекты антибиотико-резистентных госпитальных микроорганизмов / JI.A. Генчиков, С.В. Прозоровский, Г.Г. Гагаев // Антибиотики. 1984. - №2. — С. 99-104.

51. Гирголав, С.С. Огнестрельная рана / С.С. Гирголав. — Л.:Медгиз, 1956. -331 с.

52. Глухов, А.А. Применение новых технологий при лечении раневого процесса / А.А. Глухов, В.П. Глянцев, И.П. Мошуров // Воронежская областная клиническая больница: специализированная медицинская помощь: Сб. науч. ст. Воронеж, 1996. - С. 360-364.

53. Горяйнов, Г.И. Результаты сравнительного исследования ряда природных сорбентов / Г.И. Горяйнов, А.Г. Горяйнов // Производство и применение хитина и хитозана: Тез. IV Всерос. конф. М., 1995. — С. 159-161.

54. Гостищев, В.К. Непрямая электрохимическая детоксикация в комплексном лечении гнойных заболеваний в хирургии / В.К. Гостищев, Н.М. Федоровский // Хирургия. 1994. - №4. - С. 48-50.

55. Гостищев, В.К. Оперативная гнойная хирургия: Руководство для врачей / В.К. Гостищев. М.:Медицина, 1996. - 416 с.

56. Граков, Б.С. Полупроницаемые мембраны в лечении и профилактике хирургической инфекции (управление раневым процессом) / Б.С. Граков, Е.А. Селезов, А.Г. Швецкий. Красноярск: Изд-во Краснояр. ун-та, 1988.- 160 с.

57. Григорьев, В.В. Морфология заживления огнестрельной раны после первичной хирургической обработки в эксперименте / В.В. Григорьев, К.К. Зайцева, И.Д. Косачев // Арх. патологии. 1983. - № 8. - С. 64-72.

58. Грязнов, В.Н. Использование гелевых сорбентов в экспериментальной и клинической хирургии / В.Н. Грязнов, Е.Ф. Чередняков, А.В. Черных. -Воронеж, 1990.-88 с.

59. Даценко, Б.М. Гнойная рана / Б.М. Даценко, С.Г. Белов, Т.И. Тамм. -Киев: Здоровья, 1985. 123 с.

60. Деллинджер, Э.П. Профилактическое применение антибиотиков в хирургии / Э.П. Деллинджер // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. -N 3. - С. 260-265.

61. Дерябин, И.И. Профилактика и лечение гнойных осложнений тяжелой механической травмы / И.И. Дерябин, А.С. Рожков, Э.В. Чернов // Вестн. хирургии. 1981 . - №7. - С. 70-73.

62. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский и др. // Анналы хирургии. 1999. - №5. - С. 26-29.

63. Джонс, М. Грамположительные возбудители нозокомиальной инфекции / М. Джонс // Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии: Матер, междунар. конф. Стокгольм, 1998. — С. 11-12.

64. Дорохин, К.М. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации / К.М. Дорохин, В.В. Спас // Анестезиология и реаниматолия. 1994. - №1. - С.56-60.

65. Дудкин, В.В. Местное лечение поверхностных ожогов растворами гипохлорита натрия / В.В. Дудкин, А.С. Саакян, А.Н. Костин // Кубан. науч.-мед. вестн. 1995. - №2-3. - С. 62-64.

66. Елисеенко, И.И. Морфология гнойной раны при лечении углекислотным лазером / И.И. Елисеенко, O.K. Скобелкин, К.И. Брехов // Арх. патологии. 1984. - № 9. - С. 56-92.

67. Жоголев, К.Д. Изучение влияния препаратов хитина и хитозана на течение раневого процесса / К.Д. Жоголев, В.Ю. Никитин, Ю.И. Буланьков // Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций. — СПб., 1996.-С. 36-37.

68. Жоголев, К.Д. Экспериментально-лабораторное изучение иммуно-модулирующих свойств препаратов хитина и хитозана / К.Д. Жоголев, В.Ю. Никитин // Иммунология. 1998. - № 6. - С. 53-54.

69. Затевахин, И.И. Оценка объема органных и внеорганных поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность / И.И. Затевахин // Анналы хирургии. 2002. - №1. - С. 35-42.

70. Затолокин, В.Д. Цитологическое обоснование энзимотерапии и наложения вторичного шва у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей / В.Д. Затолокин, С.З. Шкляров, С.И. Лемешко // Местное лечение ран: Матер. Всесоюз. конф. М., 1991. - С. 72.

71. Золтан, Я. Пересадка кожи: Пер. с венг. / Я. Золтан. Будапешт: Изд-во АН Венгрия, 1984.-303 с.

72. Идов, И.Э. Аспекты применения озона в медицине / И.Э. Идов // Анестезиология и реаниматология. 1997. - №1. - С. 90-94.

73. Изучение гемокоагуляции у больных с локальной гнойной инфекцией методами микрокалориметрии и спектрофотометрии / Л.Л. Шимкевич, ЮА. Амирасланов, М.И. Титова, М.А Розенфельд // Клинич. медицина. 1978. -№11.-С. 107-111.

74. Изучение факторов гемостаза грануляционной ткани гнойных ран / М.И. Кузин, Л.Л. Шимкевич, Б.М. Костюченок и др. // Сов. медицина. 1981. -№ 4.-С. 67-72.

75. Иммуномодулятор "Полиоксидоний" в профилактике и лечении гнойной хирургической инфекции / P.M. Хаитов, Т.Л. Щельцина, А.А. Бутаков и др. // Хирургия. 1997. - № 1. - С. 49-51.

76. Кальф-Калиф, Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачеб. дело. 1941. -№1.-С. 31-34.

77. Камаев, М.Ф. Инфицированная рана / М.Ф. Камаев. М.: Медицина, 1970.- 159 с.

78. Каншин, Н.Н. Постоянная аспирация в профилактике нагноения послеоперационных ран / Н.Н. Каншин, Ю.М. Максимов, А.В. Валенко // Вестн. хирургии. 1983. - № 7. - С. 15-18.

79. Каплан, А.В. Гнойная травматология костей и суставов / А.В. Каплан, Н.Е. Махсон, В.М. Мельникова. М.: Медицина, 1985. - 384 с.

80. Капсаргин, Ф.П. Использование раневого трансмембранного диализа и внутривенного лазерного облучения крови в лечении первичного острого гнойного пиелонефрита: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Ф.П. Капсаргин. Красноярск, 2000. — 22 с.

81. Карлов, В.А. Раны и раневая инфекция. Вып.1. Вопросы морфологии и метаболизма раневого процесса: Научный обзор. Вып.1. / В.А. Карлов, В.А. Думчев. М.: ВНИИМИ, 1975.- 117 с.

82. Кожная пластика в гнойной хирургии / Ю.А. Амирасланов, A.M. Светухин, В.В. Якоми и др. // Актуальные вопросы клинической медицины: Тез. докл. Всесоюз. симп. М., 1990. - С. 6-7.

83. Козлов, В.И. Современные тенденции развития лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции крови / В.И. Козлов // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: Матер. 1 -го Всерос. симп. — М., 1996. — С. 3-12.

84. Колесов, А.П. Особенности современного этапа изучения хирургической инфекции / А.П. Колесов, В.И. Темченко, А.В. Столбовой // Вести, хирургии. 1984. - №12. - С. 3-6.

85. Количественный метод определения обсемененности гнойных ран / П.И. Острин, К.Ю. Данилов, Г.В. Родоман и др. // Сов. медицина. -1985. -№10.-С. 99-103.

86. Колкер, И.И. Бактериальный контроль микрофлоры ран при аутодермопластике у больных с термическими ожогамии / И.И. Колкер, С.М. Вишневская, Ю.М. Панова // Хирургия. 1984. - №1. - С. 95-98.

87. Колкер, И.И. Протейная инфекция гнойных ран и ее антибактериальная терапия / И.И. Колкер, Б.М. Костюченок, Т.Д. Самыкина // Сов. медицина. 1984. - №5. - С . 118-120.

88. Костюченок, Б.М.Активное хирургическое лечение гнойной раны / Б.М. Костюченок, В.А. Карлов, И.М. Медетбеков. Нукус: Каракалпакстан, 1981. - 207 с.

89. Кратасюк, В.А. Бактериальная биолюминесценция и биолюминесцентный анализ / В.А. Кратасюк, И.И. Гительзон // Биофизика. 1982. - Вып. 6. - С .937-953.

90. Кузин, М.И. Актуальные вопросы хирургической обработки ран / М.И. Кузин, Б.М. Кастюченок, B.JT. Карлов // Хирургия. 1985. - № 5. - С. 152-153.

91. Кузин, М.И. Общие принципы лечения гнойных ран / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, И.И. Колкер // Вестн. АМН СССР. 1983. - № 8. - С. 4549.

92. Кузин, М.И. Принципы активного хирургического лечения гнойных ран / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок // Тезисы докладов 1-й Всесоюзной конференции по ранам и раневой инфекции. М., 1977. — С.96-98.

93. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. М.: Медицина, 1990. - 592 с.

94. Кузьмина, Е.В. Применение плазменного потока аргона в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Кузьмина. Смоленск, 1997. — 20 с.

95. Куклин, Е.Ю. Энгеросорбция хитозаном при острой почечной недостаточности: Дис. . канд. мед. наук / Е.Ю. Куклин. Красноярск, 2002.- 182 с.

96. Куконков, В.А. Применение окислительных методов и кожной пластики в лечении гнойных ран: Дис. . канд. мед. наук / В.А. Куконков. Красноярск, 2003. - 156 с.

97. Кулаев, Д.В. Лекарственный препарат «Тимо-хитон» на основе хитозана для лечения ран, ожогов и трофических язв: Итог, отчет по НИР НИИ ФХМ МЗ РФ ( Договор № ИФ-16/34-95) / Д.В. Кулаев, С.М. Насибов.-М., 1996.-21 с.

98. Кулиев, Р.А. Применение низкочастотной ультразвуковой кавитации при лечении острых гнойных заболеваний у детей / Р.А. Кулиев // Хирургия.- 1985.7.-С. 100-104.

99. Курбангалеев, С.М. Гнойная инфекция в хирургии / С.М. Курбангалеев. М.: Медицина, 1985. - 272 с.

100. Лабораторные исследования в клинике: Справочник / В.В. Меньшиков, Л.Н. Делеторская, Р.П. Золотницкая и др. М.: Медицина, 1987. - 368 с.

101. Лака, А.А. Лечение повреждений, нанесенных железнодорожным транспортом с использованием трансмембранного диализа: Дисс. . канд. мед. наук / А.А. Лака. Красноярск, 1991. - 187 с.

102. Ланчини, Д. Антибиотики: Пер. с англ. / Д. Ланчини, Ф. Паренти. М.: Мир, 1985.-272 с.

103. Лечение гнойных ран / Э.А. Аптасаров, С.А. Жамалов, А.К. Амимжанов и др. // Актуальные вопросы хирургической инфекции. -Семипалатинск, 1991. С. 16—17.

104. Лечение гнойных ран некрэктомией и иммобилизированными протеолитическими ферментами / А.С. Коган, Л.К. Куликов, С.А. Морозов и др. // Хирургия. 1984. - № 11. - С. 54-58.

105. Лечение постинъекционных флегмон методом активного дренирования / А.Ф. Холодов, М.И. Джус, С.С. Швыдкий и др. // Клинич. хирургия. -1984. -№ 1.-С. 75-76.

106. Лещенко, И.Г. К оценке динамики сывороточных иммуноглобулинов при гнойных хирургических заболеваниях и тяжелых травмах / И.Г. Лещенко, Б.М. Сафронов, И.И. Дочкин // Вестн. хирургии. 1987. -№5. - С. 57-58.

107. Малахова, М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации / М.Я. Малахова. СПб.: СПбМАПО, 1995. - 34 с.

108. Малиновский, Н.Н. Иммунотерапия хирургического сепсиса / Н.Н. Малиновский, Е.А. Решетников // Хирургия. 1997. - № 1. - С. 4-5.

109. Медико-биологическая статистика: Пер с англ. / С. Гланц М.: Практика, 1999. -460 с.

110. П.Мелешевич, А.В. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений травм кисти: Дис. . д-ра мед. наук / А.В. Мелешевич. — М., 1996.-32 с.

111. Мембраны-95: Российская конференция по мембранам и мембранным технологиям. М.: Изд-во АН РФ, 1995. - 205 с.

112. Методика количественного определения микробной обсемененности ожоговых и гнойных ран / Ю.В. Филиппович, В.А. Наумов, С.И. Уманский и др. // Лаб. дело. 1983. - №8. - С. 56-57.

113. Мирадимов, Б.М. Восстановительная хирургия ожоговых деформаций конечностей / Б.М. Мирадимов, Н.М. Шаматов. — Ташкент: Медицина, 1978.- 150 с.

114. Мовэт, Т. Воспаление, иммунитет и гиперчувствительность: Пер. с англ. / Т. Мовэт. М.: Медицина, 1975. - 560 с.

115. Морфология гнойной раны в процессе лечения в регулируемой среде / Д.С. Саркисов, Б.М. Костюченок, Л.И. Музыкант и др. // Арх. патологии. 1981. - .Na 8. - С. 83-89.

116. Мошуров, И.П. Озоновоультразвуковая терапия гнойных ран / И.П.- Мошуров, А.А. Глухов // Новое в диагностике и лечении заболеваний:

117. Сб. науч. тр. Воронеж, 1994.-С. 132-133.

118. Мошуров, И.П. Применение метода гидропрессивного озонового воздействия при лечении ран: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.П. Мошуров. Воронеж, 1995.—25 с.

119. Насибов, С.М. Интерполимерные комплексы хитозана с сульфополисахаридами и аффинные сорбенты на их основе: Дис. . канд. хим. Наук / С.М. Насибов. М., 1990. - 192 с.

120. Низкочастотный ультразвук при первичной хирургической обработке гнойных ран мягких тканей / В.К. Гостищев, A.M. Хохлов, Э.Х. Байгоров и др. // Хирургия. 1985. - № 5. - С. 29-33.

121. Нобл, У.К. Микробиология кожи человека: Пер. с англ. / У.К. Нобл -М.: Медицина, 1986. 496 с.

122. Новые возможности местного лечения ран, осложненных анаэробной инфекцией / И.М. Перцев, В.Г. Гунько, В.В. Петрусенко и др. II Местное лечение ран: Матер. Всесоюз. конф. М ., 1991. - С. 44-46.

123. Обработка гнойной раны пульсирующей струей антисептика / Б.М. Костюченок, В.А. Карлов, В.А. Голобородысо и др. // Хирургия. 1982. - № 8. - С. 16-19.

124. Опыт применения сорбента CKH-IK в лечении гнойных ран / Л.Д. Тараненко, В.И. Бондарев, Г.П. Нефедов и др. // Клинич. хирургия. -1984. № 1.-С. 44-46.

125. Охотский, В.Н. Применение метода вакуумирования при первичной хирургической обработке открытых повреждений конечностей / В.Н. Охотский, Д.Р. Каулен, Л.Г. Клопов // Сов. Медицина. 1973. - № 1. -С. 15-18.

126. Петровская, В.Г. Микрофлора человека в норме и патологии / В.Г. Петровская, О.Л. Марко. М.: Медицина, 1998. - 317 с.

127. Покровская, В.И. Проблема внутрибольничных инфекций / В.И. Покровская // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1996. №2. — С. 4-9.

128. Полиаминосахаридсодержащие сорбенты из отходов микробиологических производств / JI.H. Кириллова, М.Б. Муравьева, А.И. Козин и др. // Новые перспективы в исследовании хитина и хитозана: Матер. V науч. конф. М. - Щелково, 1999. - С. 31-34.

129. Полупроницаемая мембрана в колопроктологии / Н.В. Наумов, А.Г. Швецкий, И.В. Рункелов, Е.Б. Наумова. Красноярск: Сибмед, 1999. — 90 с.

130. Поляков, Н.Г. Дренирование в хирургии / Н.Г. Поляков. Киев: Здоровье, 1978,- 127 с.

131. Практические аспекты современной клинической микробиологии / JI.3. Скала, С.В. Сидоренко, А.Г. Нехорошева и др. М.: Лабинформ, 1997. -105 с.

132. Применение биологически активных дренажей в лечении панкреонекроза / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, А.А. Вахрунин и др. // Проблемы клинической лимфологии и эндоэкологии: 1-ая Рос. конф. с междунар. участием. М. - Сочи, 1997. - С.97.

133. Применение метода гидропрессивного озонового воздействия при лечении гнойных ран: Метод, рекомендации МЗ Рос. Федерации / В.И. Булынин, А.-И. Ермакова, А.А. Глухов, И.П. Мошуров. Воронеж, 1996.- 17 с.

134. Прогнозирование инфекционных осложнений у хирургических больных / А.П. Колесов, А .Я. Холодный, О.В. Шулева и др. // Вестн. хирургии. 1984. - №2. - С. 3-6.

135. Разработка и изучение некоторых лекарственных форм препаратов на основе хитозана / К.Д. Жоголев, В.Ю. Никитин, В.Н. Цыган, В.Н. Егоров // Производство и применение хитина и хитозана: Тез. IV Всерос. конф. М., 2001 .- С.163-167.

136. Роговин, З.А. Химия целлюлозы / З.А. Роговин. М.: Химия, 1972. -519 с.

137. Роговина, С.З. Изучение экструзионного размола хитозана / С.З. Роговина, Т.А. Акопова, С.Н. Зеленецкий // Производство и применение хитина и хитозана: Тез. IV Всерос. конф. М.,1995. - С. 27-28.

138. Рональд, А. Определение и диагностика критерий нозокомиальных инфекций Г А. Рональд // Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии: Матер, междунар. конф. М 1998 - G. 3-4.

139. Росс, Р. Заживление ран / Р. Росс // Молекулы и клетки: Пер. с. англ. -М., 1970. Вып. 5. - С. 134-152.

140. Савельев, B.C. Септический шок у хирургических больных / B.C. Савельев, В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд // Хирургия. 1976. - № 6. — С. 76-82.

141. Сафин, И.А. Местное лечение гнойных ран в фазе воспаления и регенерации раневого дефекта / И.А. Сафин, М.А. Нартайлаков, Р.З. Хусаинов // Местное лечение ран: Матер. Всесоюз. конф. — М., 1991. — С. 177-178.

142. Селезов, Е.А. Профилактика и лечение раневой инфекции при открытых и огнестрельных переломах трубчатых костей с использованием диффузионно-разделительных мембранных процессов: Автореф. дис. д-ра. мед. наук / Е.А. Селезов. — JL, 1986. 36 с.

143. Серов, В.В. Соединительная ткань / В.В. Серов, А.Б. Шехтер. — М.: Медицина, 1981. 312 с.

144. Симоненков, А.П. О генезе нарушений микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови / А.П. Симоненков, В.Д. Федоров // Анестезиология и реанимация 1998. - №3. - С. 32-35.

145. Скобелкин, O.K. Применение лазера в хирургии / O.K. Скобелкин, Е.И. Брехов, В.И. Корепанов // Хирургия. 1983. - № 3. - С. 15-18.

146. Скрябин, К.Г. Предисловие / К.Г. Скрябин, Б.Н. Котенев // Новые достижения в исследовании хитина и хитозана: Матер. 6-ой междунар. конф. — М., 2001.-С. 3-4.

147. Смольянников, А.В. Новые данные к проблеме гистогенеза опухолей соединительной ткани / А.В. Смольянников, Ц.С. Саркисов, А.А. Пальцын // Арх. патологии. 1984. - № 1. - С . 3-13.

148. Современные возможности и перспективы местного медикаментозного лечения гнойных ран / Б.М. Даценко, Я.А. Блатун, И.М. Перцев и др. // Раны и раневая инфекция: Матер. Всесоюз. конф. М., 1991. - С. 2023.

149. Стручков, В.И. Асептика и антисептика в современных условиях / В.И. Стручков, В.К. Гостищев // Вестн. хирургии. 1982. - №1. - С. 10-15.

150. Стручков, В.И. Гнойная рана / В.И. Стручков, А.В. Григорян, В.К. Гостищев. М.: Медицина, 1975. - 311 с.

151. Стручков, В.И. Иммунология в профилактике и лечении гнойных хирургических заболеваний / В.И. Стручков, К.Н. Прозоровская, JI.M. Медвецкая. М.: Медицина, 1978. - 311 с.

152. Стручков, В.И. Руководство по гнойной хирургии / В.И. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков. М.: Медицина, 1984. - 507 с.

153. Сульфатированные производные хитозана как ингибиторы ВИЧ-инфекции / Г.В. Корнилаева, Т.В. Макарова, А.И. Гамзазаде и др. // Иммунология. 1995. -№ 1. - С. 13-14.

154. Сычев, Г.М. Экспериментально-клиническая разработка экстраокулярного трансмембранного диализа: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.М. Сычев. Красноярск, 1988. - 23 с.

155. Т- и В- системы иммунитета при острой гнойной хирургической инфекции. / М.И. Кузин, С.М. Белоцкий, Б.М. Костюченок и др. // Клинич. медицина. 1981. - № 5. - С. 81-85.

156. Тарасенко, Г. А. Экспериментальное обоснование гипохолестери-немического действия хитозана из панцыря камчатского краба / Г.А. Тарасенко // Новые перспективы в исследовании хитина и хитозана: Матер. V-ой конф. -М., 1999. 198 с.

157. Тец, В.В. Справочник по клинической микробиологии / В.В. Тец. -СПб.: Стройлеспечать, 1994. 224 с.

158. Тимаков, В.Д. Актуальные проблемы медицинской микробиологии: достижения, задачи и перспективы / В.Д. Тимаков, В.Г. Петровская // Журн. микробиологии, эмбриологии и иммунологии. 1977. - №9. - С. 3-12.

159. Тица, Н.У. Клиническая оценка лабораторных тестов / Н.У. Тица. — М.: Медицина, 1989. 114с.

160. Толстых, П.И. Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении длительно незаживающих ран и трофических язв у больных сахарным диабетом II типа / П.И. Толстых, А.С. Тепляшин, В.Т. Кривихин // Лазер, медицина. 2000. - №1. - С. 7-12.

161. Тучин, В.Е. Лечение гнойных ран суммарным эфирным маслом сосны: Автореф. дис. .канд. мед. наук / В.Е. Тучин. Барнаул, 1986. — 28 с.

162. Ультразвуковая диагностика панкреонекроза / В.И. Малярчук, Ф.В. Базилевич, В.А. Иванов и др. // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Матер, съезда. Волгоград, 2000. - С. 80.

163. Фадеев, С.Б. Микробиологические особенности хирургической инфекции мягких тканей / С.Б. Фадеев, О.В. Бухарин // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1999. - №5. - С. 1114.

164. Фельдман, Ю.М. Количественное определение бактерий в клинических материалах / Ю.М. Фельдман, Л.Г. Махонева // Лаб. дело. 1984. -№10.-С. 180-183.

165. Фенчин, К.М. Заживление ран / К.М. Фенчин. Киев: Здоровье, 1979. -168 с.

166. Ферментативный тест обсемененности раны микроорганизмами / М.Ф. Камаев, Н.Д. Казанцев, Ю.М. Гире и др. // Лаб. дело. 1986. - №2. - С. 118-119.

167. Фукс, Б.Б. Биохимия и гистохимия ран кожи / Б.Б. Фукс // Очерки по проблеме регенерации. М., 1966. - С. 56 -74.

168. Фурманчук, В.М. О возможности наложения швов после хирургической обработки ран, возникших при вскрытии гнойников: Автореф дис. . канд. мед. наук / В.М. Фурманчук. Минск, 1970. - 18 с.

169. Хотимченко, Ю.С. Применение энтеросорбентов в медицине / Ю.С.Хотимченко, А.В.Кропотов // Тихоокеанский мед. журн. 1999. -№2. - С. 84-89.

170. Цыган, В.Н. Хитозан как компонент парафармацевтиков в иммуноориентированной терапии / В.Н. Цыган, К.Д. Жоголев, В.Ю. Никитин // Концептуальные вопросы питания населения и военнослужащих. СПб., 2001. — Т. 2 — С. 37—43.

171. Чадаев, А.П. Гнойные заболевания пальцев и кисти / А.П. Чадаев, А.Ц Буткевич, Г.Г. Савзян. М.:Геликон, 1996. — 280 с.

172. Черкасская, Р.С. Микробиологическая характеристика гнойной раны при лазерном облучении / Р.С. Черкасская, С.М. Нестерова // Хирургия. 1994. - №6.-С. 32-35.

173. Чернух, A.M. Воспаление / A.M. Чернух. М.Медицина, 1979. - 448 с.

174. Шевченко, Ю.Л. Алгиогенный сепсис / Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шихвердиев. М.: Мед.книга, 1996. — 310 с.

175. Шехтер, А.Б. Заживление ран как ауторегуляторный процесс / А.Б. Шехтер, Г.Н. Берченко, А.В. Николаев // Арх. Патологии. 1977. - № 5. -С. 25-38.

176. Экспериментальная модель гнойно-раневого процесса / Б.С. Граков, А.Г. Швецкий, А.Г. Лужнов и др. // Бюл. СО АМН СССР. 1985. - №6. -С. 49-54.

177. Экспериментальное изучение влияния на репаративный остеогенез препарата на основе хитозана / А.К. Иорданишвили, Д.Ю. Мадай, В.Г. Голобов, К.Д. Жоголев и др. // Современные принципы и методы лечения стоматологических больных. — СПб., 1994. — С. 32—33.

178. Электронно-радиоавтографическое изучение инфицированной раны человека / Д.С. Саркисов, А.А. Пальцын, К.Г. Колокольчикова и др. // Арх. патологии. 1984. - №9. - С. 16-24.

179. Явися, A.M. Использование диффузионно-разделительных процессов на полупроницаемой мембране в лечении перитонита: Автореф. дис. . канд. мед. наук / A.M. Явися. Красноярск, 1993. - 28 с.

180. Яфаев, Р.Х. Эпидемиология внутрибольничной инфекции / Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева. Л.:Медицина, 1989.-165 с.

181. A skin equivalent model for cosmetological trials: an in vitro efficacy study of a new biopeptide / C. Augustin, V. Frei, E. Perrier, et al. // Skin Pharmacol. 1997. - Vol. 11, № 2. - P. 63-70.

182. Alveolar macrophage priming by intravenous administration of chitin particles, polymers of N-acetyl-D-glucosamine, in mice / Y. Shibata, L.A. Foster, W.J. Metzger et al. // Infect. Immun. 1997. - Vol. 65, № 5. - P. 1734-1741.

183. Amiji, M.M. Surface modification of chitosan membranes by complexation-interpenetration of anionic polysaccharides for improved blood compatibility in hemodialysis / M.M. Amiji // J. Biomater. Sci. Polym. Ed. -1996. Vol.8, №4. - P.281-298.

184. Augustin, C. Pharmacotoxicological applications of an equivalent dermis: three measurements of cytotoxicity / C. Augustin, O. Damour // Cell. Biol. Toxicol. 1995. - Vol.11, №3-4. - P.167-171.

185. Burke, A. Antibiotic essentials. Physicians' Press / A. Burke, M.D. Cunha.i2003.-406 p.

186. Chandy, T. Polylysine-immobilized chitosan beads as absorbents for bilirubin / T. Chandy, C.P. Sharma // Artif. Organs. 1992. - Vol.l6, №6. -P. 568-576.

187. Chen, A. Clinical study of gentamycin-loaded chitosan drug delivery system / A. Chen, C. Hou, J. Bao // Chung Kuo Hsiu Fu-Chung Chien Wai-Ko-Tsa Chih. 1998. - Vol.12, №6. - P. 355-358.

188. Chitosan and chitosan sulfate have opposing effects on collagen-fibroblast interactions / M.R. Mariappan, E.A. Alas, J.G. Williams et al. // Wound Repair. Regen. 1999. - Vol.7, №5. - P. 400-406.

189. Chitosan-mediated stimulation of macrophage function / G. Peluso, O. Petillo, M. Ranieri et all. // Biomaterials. 1994. - Vol.15, №15. - P. 12151220.

190. Chitosans as absorption enhancers of poorly absorbable drugs. 3: Influence of mucus on absorption enhancement / N.G. Schipper, K.M. Varum, P. Stenberg et al. // Eur. J. Pharm. Sci. 1999. - Vol.8, №4. - P. 335-343.

191. Demello, E.Y. Evaluation of Hyperbaric oxygen antibiotics and surgery in experimental gas gangrene / E.Y. Demello, C.R. Hitchock, J.J. Haglin // 5-th International Congress of Hyperbaric Medicine: Proc. — Vancouver, 1974. — Vol.2.-P. 554-561.

192. Die Anwendung des Ul-traschalls in der operativen Behandlung der posttraumatischen Osteomyelitis: Factum oder Fiction / L.I. Ejubs, A.B. Gromak, V.R. Ose, L.M. Birzhiek // Eur. J. Anaesthesiol. 1996. - Vol. 13. -P. 219-234.

193. Effect of chitosan implantation on activation of canine macrophages and polymorphonuclear cells after surgical stress / T. Kosaka, Y. Kaneko, Y. Nakada et al.// J. Vet. Med. Sci. 1996. - Vol. 58, № 10. - P. 963-967.

194. Effects of chitin and its derivatives on the proliferation and cytokine production of fibroblasts in vitro / T. Mori, M. Okumura, M. Matsuura et al. // Biomaterials. 1997. - Vol. 18, № 13. - P. 947-951.

195. Elcin, Y.M. Hepatocyte attachment of biodegradable modified chitosanmembranes: in vitro evaluation for the development of liver organoids /i

196. Y.M. Elcin, V. Dixit, G. Gitnick // Artif. Organs. 1998. - Vol.22, №10. -P. 837-846.

197. Epstein, E. Recent experience with routine path test screening / E. Epstein, I.F. Rees, H.I. Maibach // Arch. Derm. 1968. - Vol. 98. - P. 18-20.

198. Gould, I.C. Quantity and quality in the diagnosis of urinary tract infections / I.C. Gould // Brit. J. Urol. 1965. - Vol.37. - P. 7-12.

199. Heparin-chitosan complexes stimulate wound healing in human skin / G. Kratz, C. Amander, J. Swedenborg et al. // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. 1997. - Vol.31, №2. - P. 119-123.

200. Hunt, Т.К. Surgery in experimental gas gangrene / Т.К. Hunt, J.E. Danphy // Brit. J. Surg. 1969. - Vol.56. - P. 705.

201. Hunt, Т.К. Surgical wound infections, an overview / Т.К. Hunt // Am. J. Med. 1981. - Vol.70, №3. - P. 712-718.

202. Hwang, S.M. Chitinous materials inhibit nitric oxide production by activated RAW 264.7 macrophages / S.M. Hwang, C.Y. Chen, S.S. Chen // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2000. - Vol.271, №1. -P.229-233.

203. Ilango, R. Dissolution studies on tablets of ibuprofen using chitosan / R. Ilango, S. Kavimani, B. Jaykar // Indian. J. Exp. Biol. 1999. - Vol.37, №5. - P.505-508.

204. Illium, L. Chitosan as a novel nasal delivery system for peptide drugs / L. Illium, N.F. Farraj, S.S. Davis // Pharm. Res. 1994. - Vol.11, №8. - P. 1186-1189.

205. Immobilised beparin accelerates the healing of human wounds in vivo / G. Kratz, M. Back, C. Arnander, O. Larm // Scand.J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. 1998. - Vol. 32. - №4. - P. 381-385.

206. Immunological activity of chitosan and its derivatives / V.Yu. Nikitin, K.D. Zhogolev, Yu.I. Bulankov, L.A. Nudga // Int. J. of Immunorehabilitation. -1994. -№ l.-P. 254-255.

207. Kichemasov, S.K. Current prospects of plastic surgery for skin / S.K. Kichemasov, A.E. Belousov, A.Y. Kochish. Stockholm: Med. Orion, 1994.-293 p.

208. Lee, K.Y. Blood compatibility and biodegradability of partially N-acylated chitosan derivatives / K.Y. Lee, W.S. Ha, W.H. Park // Biomaterials. 1995. -Vol.16, №16.-P. 1211-1216.

209. Lewis, G.H. Kinius / G.H. Lewis // Physiol. Rev. 1960. - V.40. - P. 647652.

210. Morphological study of the capsular organization around tissue expanders coated with N-carboxybutyl chitosan / G. Biagini, A. Pugnaloni, A. Damadei et al. // Biomaterials. 1991. - Vol. 12, №3. - P.287-291.

211. Murata, J. Inhibition of tumor cell arrest in lungs by antimetastatic chitin heparinoid / J. Murata, I. Saiki, K. Matsuno // Jpn. J. Cancer Res. 1990. -Vol. 81, №5.-P. 506-513.

212. Muzzarelli, R.A.A. Chitin / R.A.A. Muzzarelli. Oxford: PergamonPress, 1977.-P. 305-310.

213. Muzzarelli, R.A.A. Chitin in nature and technology / R.A.A. Muzzarelli, C. Jeuniaux, G.W. Gooday. New York: Plenum Press, 1986. - 420 p.

214. N-carboxymethylchitosan-N, O-sulfate as an anti-HIV-1 agent / M.A. Sosa, F. Fazely, J.A. Koch et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. -1991.-Vol. 174, №2.-P. 489^196.

215. Niinikoski, J. Oxygen and wound healing / J. Niinikoski // Clin. Plast. Surg. 1977. - Vol.4, №3. p. 361-374.

216. Niinikoski, J. Radical mastectomy wound as model for studies of human wound metabolism / J. Niinikoski, P. Jussila, T. Vihersaari // Am. J. Surg. -1973.-Vol. 12, №4-P. 53-58.

217. Niinikoski, J. Respiratiry gas tension and an callagen in infected wounds / J. Niinikoski, G. Grislis, F.K. Hunt // Ann. Surg. 1972. - Vol. 175, №4. - P. 588.

218. Nishimura, K. Immunological activity of chitin and its derivatives / K. Nishimura, S. Nishimura, N. Nishi // Vaccine. 1984. - Vol. 2, № 1. - P. 93-99.

219. Onishi, Y. Biodegradation and distribution of water-soluble chitosan in mice / Y. Onishi, Y. Machida // Biomaterials. 1999. - Vol.20, №2. - P. 175-182.

220. Properties of the poly (vinyl alcohol) /chitosan blend and its effect on the culture of fibroblast in vitro / W.Y. Chuang, W. Young, C.H. Yao, W.Y. Chiu // Biomaterials. 1999. - Vol. 20, № 16. - P. 1479-1487.

221. Rao, S.B. Sterilization of chitosan: implications / S.B. Rao, C.P. Sharma // J. Biomater. Appl. 1995. - Vol.10, №2. - P. 136-143.

222. Rao, S.B. Use of chitosan as a biomaterial: studies on its safety and haemostatic potential / S.B. Rao, C.P. Sharma // J. Biomed. Mater. Res. -1997. Vol.34, №1.-P. 21-28.

223. Sashiwa, H. Lysozyme susceptibility of partially deacetylated chitin / H. Sashiwa, H. Saimoto, Y. Shigemasa // Int. J. Biol. Macromol. 1990. - Vol. 12, №5.-P. 295-296.

224. Sganga, G. New perspectives in antibiotic prophylaxis for intra-abdominal surgery / G. Sganga // J. Hosp. Infect. 2002. - Vol.50. (Supplement A). -P. 17-21.

225. Study of molybdate ion sorption on chitosan gel beads by different spectro-metric analyses / E. Guibal, C. Milot, O.Eterradossi et al. // Int. J Biol. Macromol. 1999. - Vol. 24, №1. - P. 49-59.

226. Taravel, M. Relation between the physicochemical characteristics of collagen and its interactions with chitosan / M. Taravel, A. Domard // Biomaterials. 1993. - Vol.14, №12. - P. 930-938.

227. Tomihata, K. In vitro and vivo degradation of films of chitin and its deacetylated derivatives / K. Tomihata, Y. Ikada // Biomaterials. — 1997. — Vol.18, №7.-P. 567-575.

228. Venkatesh, S. Chitosan-membrane interactions and their probable role in chitosan-mediated transfection / S. Venkatesh, T.J. Smith // Biotechnol. Appl. Biochem. 1998. - Vol.27, №3. - P. 265-267.

229. Winkle, van W. The fibroblast in wound healing / W. van Winkle // Surg. Gynec. Obstet. 1967. - Vol. 124. - P. 369-386.

230. Wound dressing with sustained anti-microbial capability / W.K. Loke, S.K. Lau, L.L. Yong et al. // J. Biomed. Mater. Res. 2000. - Vol.53, №1. - P. 817.

231. Wound management with N-carboxybutyl chitosan / G. Biagini, A. Bertani, R. Muzzarelli et al. // Biomaterials. 1991. - Vol. 12, № 3. - P.281 -286.