Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение системной энзимотерапии в хирургии катаракт при сахарном диабете

На правах рукописи

ПРОШИНА

Екатерина Яковлевна

ПРИМЕНЕНИЕ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ В ХИРУРГИИ КАТАРАКТ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005

Работа выполнена в ГУ Межотраслевой научно-техническом комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки России доктор медицинских наук, профессор Гундорова Роза Александровна

Заслуженный деятель науки России доктор медицинских наук, профессор Егорова Элеонора Валентиновная

Ведущее учреждение - ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится « 7 » февраля 2005 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д 208.014.01. при ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс им. акад. С.Н. Федорова «Микрохирургия глаза» МЗ РФ по адресу:

127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» Автореферат разослан 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

М.В.Косточкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современная технология хирургии катаракты обеспечивает достижение ранней и стабильной клинико-функциональной реабилитации у подавляющего большинства больных (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004). Однако, в ряде случаев, функциональные исходы операции существенно снижаются при наличии осложненной катаракты, в частности, на фоне сахарного диабета, для которого общей патофизиологической основой является комплекс взаимосвязанных изменений местного и общего гомеостаза

По данным различных авторов (Curtin, 1995; Richman-Barger, 1991; Koch, 1991) частота развития интра- и послеоперационных осложнений в хирургии диабетических катаракт существенно выше по сравнению с возрастной катарактой; удлиняется период послеоперационной реабилитации, позже стабилизируются функциональные показатели, уровень которых, в ряде случаев, остается намного ниже (R.F. Steinert et al., 1998, Бочаров В.Е и соавт., 2001 ).

Доказанным научным фактом является замедление репаративных послеоперационных процессов на фоне сахарного диабета (С.Н.Федоров, Э.В.Егорова, 1992; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004; Rehman H.U., 2002). Отмечается, что в основе формирования ответной воспалительной реакции на операционное вмешательства лежит патологическая экссудативно-геморрагическая реакция.

По многочисленным данным, сахарный диабет имеет многочисленные признаки, позволяющие отнести его к аутоиммунным заболеваниям. На фоне аутоиммунных нарушений значительно возрастает активность адгезивных молекул (Ehnis Т., Reilly J., Kuhn СМ., et al., 1997).

Нарушаются процессы регуляция иммунокомпетентных клеток и цитокинов, в частности, уровень активности и деградации ключевых цитокинов (Creutzfeldt W.O., Kleine N., Willms B. et al., 1998).

Дисбаланс иммунной системы сопровождается образованием избыточного количества иммунных комплексов. При избыточном количестве иммунных комплексов процесс их удаления затрудняется, и они, циркулируя в кровотоке, начинают откладываться в тканях, а увеличивающиеся их концентрации, блокируют фагоцитарную активность макрофагов. При участии системы комплемента иммунные комплексы способствуют дальнейшему повреждению тканей и развитию реакции хронического воспаления с постоянным выделением продуктов распада и токсинов.

Исходя из сказанного, становится очевидным, что исходный фон и уровень иммунологической реактивности при СД отягощает характер развития послеоперационной воспалительной реакции. Результатами проведенных иммунологических и офтальмологических исследований

установлено, что у больных сахарным диабетом имеет место снижение неспецифических и специфических механизмов иммунологической защиты, в результате чего у данного контингента больных значительно чаще встречаются тяжелые послеоперационные осложнения, в ряде случаев, препятствующие достижению реабилитации и восстановлению функций (Дегтяренко Т. В., Перетягин О. А., Керимов М. И., 2000).

Дальнейший поиск путей повышения уровня реабилитации больных с катарактой на фоне сахарного диабета должен охватывать вопрос изучения возможности использования медикаментозных средств для оптимизации и повышения надежности, безопасности всех этапов хирургии и послеоперационной реабилитации больных. Анализ медицинской литературы показывает, что в целях защиты биологических тканей от хирургически индуцированных воздействий, повышения их репаративно-регенераторных свойств целесообразно применение соединений, обладающих комплексным воздействием, сочетающим протекторные, стимулирующие и противовоспалительные свойства. К таким препаратам, в первую очередь, следует отнести системные полиферменты. Системные полиэнзимы являясь протеолитическими ферментами участвуют течении всех форм патологических изменений органа зрения воспалительного, дегенеративного, травматического генеза (Даниличев В.Ф., 2000)

В современной медицинской литературе, как правило, под термином системная энзимотерапия, подразумевается базисный препарат - вобэнзим. Вобэнзим (Wobenzym), представляет собой сбалансированную смесь гидролаз животного и растительного происхождения, в которую включен рутин (№ гос. регистрации 041-Д/96 и № 042-Д/96). В последние годы в специальной литературе накоплен значительный клинический опыт, свидетельствующий об успешном применении базисного препарата системной энзимотерапии — вобэнзима при различных офтальмологических заболеваниях (Alio J.L., Sayans J.A., 1996; Loftfield К. et al. 1998). Имеются сообщения о сокращении репаративного периода после хирургических операций при глаукоме (Вышегуров Я.Х., 2000). Наибольший опыт накоплен по применению системной энзимотерапии при дистрофических, сосудистых и воспалительных заболеваниях органа зрения (Мошетова Л.К., 1997; Алексеев И.Б., 1998, 2000). Применение вобэнзима приводит к уменьшению инфильтрации плазматическими белками интерстиция, увеличению эвакуации белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, что обеспечивает восстановление микроциркуляции, утилизацию продуктов воспаления, оксигенацию и трофику тканей, появление анальгезирующего эффекта. Ферменты способствуют физиологическому ходу воспалительного процесса, предупреждая развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов. Энзимы оказывают и иммуномодулирующее действие.

Несмотря на общую позитивную оценку эффективности применения полиэнзимной терапии в офтальмологии прицельных исследований,

посвященных оценке терапевтического эффекта препарата в хирургии катаракт на фоне сахарного диабета не проводилось.

Цель исследования

Цель работы - изучить эффективность применения базисного препарата системной энзимотерапии вобэнзима для коррекции послеоперационного периода и профилактики осложнений в хирургии диабетических катаракт.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. На основании экспериментально-морфологических исследований оценить влияние полиэнзимного препарата на процессы заживления операционного разреза.

2. Изучить характер влияния вобэнзима на клинические особенности послеоперационной реакции глаза после факоэмульсификации и тоннельной экстракции катаракты у больных сахарным диабетом.

3. На основании повторных ультразвуковых биомикроскопических исследований провести сравнительное изучение характера формирования рубца после хирургии катаракты, выполненной на фоне проведения энзимной терапии.

4. Изучить и сопоставить результаты до- и послеоперационных ультразвуковых биомикроскопических исследований цилиарного тела, а также электрофизиологических и оптически-когерентных исследований центральной зоны сетчатки пациентов с диабетической катарактой, получавших полиэнзимную терапию.

5. На основании полученных данных представить клинико-патогенетическое обоснование целесообразности назначения вобэнзима и выбор его оптимальной дозировки в хирургии диабетической катаракты

Научная новизна и практическая значимость

1. Впервые установлена и обоснована реабилитационная эффективность применения системной энзимотерапии в хирургии диабетической катаракты.

2. Впервые на основании сравнительных экспериментально-морфологических, клинических и ультразвуковых биомикроскопических исследований показано более быстрое и физиологичное заживление операционного разреза при применении полиэнзимного препарата.

3. Доказано, что клиническая послеоперационная реакция глаза существенно ниже на фоне полиэнзимной терапии и выражается меньшей выраженностью проявления экссудативно-геморрагической реакции и более быстрым нивелированием ее проявлений.

4. Системная энзимотреапия способствует снижению ответной микрососудистой реакции функциональных структур глаза, объективным свидетельством чего является меньший отек цилиарного тела и более быстрое восстановление его исходных акустических характеристик по

данным ультразвуковой биомикроскопии. Со стороны функциональных структур заднего отрезка - центральных отделов сетчатки по данным оптической когерентной томографии на фоне приема вобэнзима показано снижение градиента утолщения макулярной области, имевшего место при избыточных объемах хирургической инвазии (плотные катаракты), что коррелировало с данными электрофизилогических исследований. 5. Показано, что системная энзимотерапия является лечебной и профилактической мерой в комплексной реабилитации больных с катарактой при сахарном диабете.

Положения, выносимые на защиту.

1. Полиэнзимный препарат вобэнзим благодаря кооперативному действию входящих в ее состав полиферментов оказывает положительное воздействие на репаративно-регенераторные процессы у больных СД после хирургии катаракты, которое выражается в более быстром и физиологическом заживлении операционного разреза.

2. Вобэнзим повышает порог развития ответной послеоперационной воспалительной и отечно-геморрагической реакции всех основных структур глаза, способствуя ареактивному или со слабовыраженной реакцией клиническому течению.

3. Препарат способствует профилактике хирургически индуцированных осложнений; в случаях развития операционных осложнений их купирование происходит значительно быстрее.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н.Федорова Минздрава России и кафедры глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2002, 2003), на Международной научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты - 2003» (Москва, 2003), на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2002), на III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2003). Основные положения диссертации также были доложены и обсуждены на заседании клинической проблемной комиссии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Подана заявка на изобретение (получена приоритетная справка)

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отражающих собственные экспериментальные и клинические исследования, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 23 рисунка, 20 таблиц. Указатель литературы содержит 190 источников, из их числа 53 на русском и 163 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

С целью изучения характера заживления тканей глаза в зоне склерокорнеального тоннельного разреза на фоне применения базисного препарата системной энзимотерапии - вобэнзима были проведены экспериментальные исследования на 6 кроликах породы Шиншилла массой 2,0-2,5 кг. Опытную группу составили 3 кролика (6 глаз), контрольную - также 3 кролика (6 глаз).

Всем животным опытной и контрольной групп было проведено хирургическое вмешательство, заключавшееся в проведении склерокорнеального тоннельного разреза. Операция включала удаление третьего века, проведение разреза склеры с помощью металлического ножа-копья фирмы Alcon (США) на расстоянии 2,0 мм от лимба (центр дуги) и 3-3.5 мм (края дуги) длиной 5,0 мм. Далее производили расслаивание склеры на 1/2 глубины по направлению к роговице с расширением разреза до 6.5-7.0 мм в прозрачных слоях роговицы на 2,0 мм до входа в переднюю камеру.

Кролики опытной группы получали

вобэнзим per os из расчета 5,0 мг на 1 кг веса 2 раза в день (суточная доза 30 мг) в течение 5 суток. Режим дозировки и длительность приема выбраны на основании проведенных расчетов оптимальной дозировки вобэнзима для кроликов (H.Wrba и соавт., 1996). Кроликам контрольной группы медикаментозная терапия не проводилась.

Животные опытной и контрольной групп были выведены из эксперимента в сроки 3, 7, и 14 сутки после операции. Гистологические препараты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, после чего заливали в целлоидин и парафин. Серийные меридиональные срезы окрашивались гематоксилин-эозином. Анализ патоморфологических изменений был произведен на основании изучения светооптических препаратов.

Клинические исследования основывались на результатах всестороннего обследования и лечения 265 пациентов (298 глаз) с

осложненной катарактой и непролиферативной диабетической ретинопатией, которым была выполнена факоэмульсификация и тоннельная экстракция катаракты с удалением ядра целиком или фрагментарно после механического разделения по общепринятой методике (Малюгин Б.Э., 2001; Фечин О.В., 2003). Всем больным проводилась одномоментная интраокулярная коррекция. В соответствии с целями и задачами проводимого исследования больные были разделены на основную и контрольную группы

Основную группу составили 137 пациентов (154 глаза), которым хирургическое лечение катаракты проводилось на фоне назначения СЭТ.

Курс системной энзимотерапии включал назначение per os: вобензима по 5 др. три раза в день за 2 недели до операции. Большинство пациентов побочных жалоб при приеме вобэнзима не предъявляло. Исключение составили 3 пациента, у которых имели место кожные проявления (2 случая) и диспепсические нарушения (1 случай).

Из числа наблюдавшихся пациентов основной группы у 104 (117 глаз) диагностирован инсулиннезависимый тип СД (2 тип), у 33 пациентов (37 глаза) - инсулинзависимый тип СД (1 тип).

Контрольную группу составили 128 пациентов (144 глаза) с катарактой на фоне инсулиннезависимого (97 пациента, 109 глаз) и инсулинзависимого сахарного диабета (31 пациент, 35 глаз) без пролиферативного компонента.

Подавляющее большинство пациентов исследуемых групп (240 случаев - 97,7%) имело низкую остроту зрения: от светоощущения до 0,1.

С целью репрезентативности исследования контрольная группа была сформирована по принципу парной однородности (В.Ю. Урбах, 1975). Принцип парной однородности заключался в строгом соответствии сравниваемых групп не только по половозрастному характеру, давности основного заболевания, его клинической формы и степени тяжести, клиническим особенностям больного и парного глаза, но и по методам хирургического вмешательства (Табл. 1,2)

Таблица 1

Распределение пациентов (оперированных глаз) в зависимости от клинической формы СД и метода хирургии катаракты, [ п (%)]

Клиническая Основная группа Контр, группа

форма СД

ФЭ ТЭК ФЭ ТЭК

1 тип 11(20,7%) 26 (25,7%) 12 (24%) 23 (24,4%)

2 тип 42 (79,3%) 75 (74,3%) 38 (76%) 71 (75,6%)

Всего: 53 (100%) 101 (100%) 50 (100%) 94 (100%)

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести СД и

метода хирургии катаракты

Степень Основная группа Контр, группа

тяжести СД

ФЭ ТЭК ФЭ ТЭК

Легкая ст. 22(41,5%) 44 (43,5%) 18 (36%) 40 (42,5%)

Средняя ст. 31 (58,5%) 57 (56,5%) 32 (64%) 54 (57,5%)

Всего: 53 (100%) 101 (100%) 50 (100%) 94 (100%)

Возраст больных в сравниваемых группах был в большинстве случаев паритетным, составив в среднем, соответственно - 66,5+8,4 лет в основной и 64,3+8,2 лет - в контрольной группах. Следует отметить, что подавляющее большинство пациентов как в основной, так и в контрольной группе (более 63,5%) соответствовали общественно наиболее трудоспособному возрасту.

Актуальность научной направленности настоящего исследования обусловлена проблемой безопасного и эффективного удаления катаракты. Наличие плотного и большого ядра требует увеличения мощности и продолжительности экспозиции ультразвука при факоэмульсификации, а при бимануальной технике тоннельной экстракции - увеличения линейных параметров разреза и объема манипуляций, адекватных для фрагментации ядра. С целью достоверности сравнительного анализа и оценки эффективности системной энзимотерапии при формировании групп также учитывалась плотность катаракты (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных в основных и контрольных группах в зависимости от плотности катарактального ядра [п (%)]

Группа Плотность ядра (степень) Всего

2 ст. 3 ст. 4 ст. (100%)

Основная группа 11(7) 94(61) 49 (32) 154

ФЭ 6(11) 32(61) 15 (28) 53

ТЭК (МФФК) 5(5) 62(61) 34 (34) 101

Контрольн. группа 9(6) 92(64) 43 (30) 144

ФЭ 6(13) 32 (64) 12 (23) 50

ТЭК (МФФК) 3(4) 60 (63) 31 (33) 94

Плотность катаракты явилась основным клиническим критерием, определявшим выбор оперативного лечения, который в сравниваемых группах также был идентичным (Табл. № 4)

Таблица 4

Распределение пациентов (оперированных глаз) в зависимости от метода хирургии катаракты, [ п (%)]

Метод Основная группа Контрольная

хирургии группа

ФЭ 53 (34,4%) 50 (34,7%)

ТЭК 101 (65,6%) 94 (653%)

Всего: 154 (100%) 144 (100%)

Комплекс предоперационного обследования включал традиционный набор клинико-лабораторных исследований больных сахарным диабетом.

Для исследования состояния глаз пациентов были использованы следующие диагностические методики. Визометрия (комбайн «MR-Combi» фирмы RODENSTOK (Германия); периметрия (периметр Маджиора), кератопахиметрия («A-scan-803» фирмы HUMPHREY INSTRUMENTS INC. (США); тонография (тонограф конструкции А.П. Нестерова-Ю.И. Сахарова), пневмотонограф фирмы Alcon (США), тонометрия (по Маклакову); биомикроскопия (щелевые лампы «20-SL» фирмы «Opton» (Германия), офтальмоскопия (прямые электрические офтальмоскопы фирм KEELER (Англия) и HEINE (Германия); одно- и двухмерная эхография («А-B-scan system-835» фирмы HUMPHREY INSTRUMENTS INC. (США). Регистрацию ЭРГ и цЭОГ осуществляли на аппарате «МК-15» фирмы AMPLAND (Италия). Кроме того, электроретинограмму производили на электроретинографе «АТАС-350» фирмы Nicon-Kohden с фотостимулятором «Retineclat» фирмы Alvar. Для определения порога электрической чувствительности и лабильности нами использовался автоматический офтальмостимулятор «АС-02» (производство ГУ МНТК «Микрохирургия глаза»).

Наряду с общепринятыми были использованы также специальные методы исследования (ЭФИ, ФАГ, эндотелиальная микроскопия), а также -новейшие диагностические технологии прижизненной визуализации тканей глаза - ультразвковая биомикроскопия и оптическая когерентная томомграфия.

Флюоресцентная ангиография заднего отрезка глаза выполнялась на фундус-камере фирмы Opton-1 (Германия) с частотой съемки 1 кадр в 0,6 секунды. Эндотелиальная микроскопия проводилась при помощи эндотелиального микроскопа контактного типа модель HS-CEM-3 фирмы Heyer-Shulte и HS-CEM-4 фирмы Prodact Research Organisation (США) по

общепринятой методике (Егорова Э.В., Зубарева Л.Н., Толчинская А.И. и др., 1985, Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992).

Ультразвковая биомикроскопия проводилась на аппарате Humphrey 840 (США) с частотой генерируемого ультразвука 50-70 МГц. Глубина исследования 0,4-0,5 см., разрешающая способность 0,5 х 0,5 мм.

Оптическая когерентная томография выполнена на аппарате ОСТ-3 (ZEISS, Германия), позволяющим получить томограммы сетчатки с аксиальным разрешением менее 10 мкм.

Результаты экспериментальных исследований.

Сравнительное сопоставление особенностей заживления операционного разреза в опытной и контрольной группах выявило отличия в характере формирования рубца и местной воспалительной реакции уже на 3-и сутки эксперимента. Морфологические исследования выявили минимизацию воспалительной реакции на травму в опытной группе по сравнению с контролем. Результаты морфологических исследований выявили существенное различия уже в первые трое суток. В опытной группе на 3-и сутки морфологическая картина характеризовалась признаками формирования молодой грануляционной ткани с большим количеством юных фибробластов, богатых протоплазмой, недифференцированными гематогенными и гистиогенными клетками, что свидетельствует о доминировании физиологических процессов заживления. В контрольной группе в аналогичные сроки выявлялась адаптация краев раны с фибробластической активностью пограничных слоев роговицы и склеры на фоне выраженной воспалительной реакции с характерной макрофагальной реакцией и миграцией клеток. Скопление фибробластов отмечалось и в раневом канале. Массивная эпителиальная пробка прикрывала наружную поверхность формирующегося рубца с увеличением эпителиальных слоев в пограничных участках.

В основной группе на 7 сутки эксперимента раневой канал был заполнен организованной коллагеновой структурой. В контрольной группе в указанные сроки отмечалась выраженная воспалительная реакция (нейтрофилов в 2 раза больше) сопровождавшаяся врастанием сосудов капиллярного типа в зону рубца, наличием молодого неорганизованного матрикса.

В опытной группе через две недели на фоне слабовыраженной клеточной реакции определялось полное закрытие раневого канала. Коллагеновые волокна организованные и зрелые. Дифференцировались единичные новообразованные сосуды. В контрольной группе в указанные сроки раневой канал закрыт не полностью, присутствуют и

молодые и зрелые коллагеновые волокна. Клеточная реакция умеренно выражена. Имеется большое количество новообразованных сосудов.

Полученные экспериментальные результаты позволяют сделать вывод о существенном влиянии препарата вобэнзим на нормализацию репаративных процессов в области проведения тоннельного корнеосклерального разреза глаза кролика. Применение препарата стимулирует и ускоряет нормальную организацию коллагеновых фибрилл в области дефекта, снижает уровень воспалительной реакции, ускоряет закрытие дефекта клетками эндотелия.

Результаты клинических исследований

В большинстве случаев интраоперационный период как при ФЭ так и ТЭК у пациентов основной и контрольной групп характеризовался неосложненным течением. Наиболее частым осложнением в сравниваемых группах больных было кровоизлияние из сосудов радужки в переднюю камеру, а также геморрагия в области операционного разреза. Сравнительный анализ частоты геморрагических осложнений не показал статистически достоверной их разницы в сравниваемых группах (р>0,05). Однако в динамике течения четко выявлена закономерность их более быстрого рассасывания в группе больных, получавших СЭТ (р<0,05)

Для большинства оперированных больных основной и контрольной групп было характерно неосложненное течение послеоперационного периода со слабо и умеренно выраженной реакцией на операционную травму. При этом удельный вес больных с ареактивным течением или слабовыраженной реакцией в основной группе (129 глаз, 83% случаев) превышал аналогичный показатель в контроле (111 глаз 77% случаев). Главным отличием раннего послеоперационного течения в сравниваемых группах являлась высокая частота развития отека роговицы до 1/2 и более протяженности, отмеченная чаще в контрольной группе (11,5 и 4,2%%, соответственно; (р < 0,05). Сопоставление до и послеоперационных корнеометрических измерений в сравниваемых группах продемонстрировало превалирование среднегруппового градиента утолщения роговицы у больных, не получавших СЭТ на 4,1%.

В основе высокого риска развития отека роговицы у больных сахарным диабетом лежит повышенная проницаемость эпителиального барьера роговицы. С помощью автоматической флюорофотометрии (Gobbels M. и соавт., 1989) установлено, что у больных диабетом с непролиферативной ретинопатией проницаемость диффузного барьера роговицы для воды и флюоресцеина повышена в 5,4 раза по сравнению с таковой у лиц без диабета. Усиленная проницаемость капиллярной стенки является следствием сочетанного действия увеличенного количества свободных радикалов, влияния конечных продуктов гликозилирования на повышение экспрессии в сосудистой стенке генов, ответственных за синтез и местное

высвобождение кининов, простагландинов и различных адгезивных белков. Очевидно, что привнесенная хирургическая инвазия в подобных условиях детерминирует ответную реакцию на фоне резкой активности системы комплемента, стимулирующей синтез патогенных иммунных комплексов. Способность энзимов подавлять образование иммунных депозитов в тканях, снижать продукцию патогенных иммунных комплексов за счет усиления фагоцитоза, а также подавлять активность системы комплемента может рассматриваться как патогенетический механизм профилактики индуцированного роговичногто отека (Плэйфэр Дж., 2000; Мазуров В.И., 1999; Steffen С, Menzel E.J., 1983; Ward P.A., Mulligan M.S., 1993).

При сравнительной оценки состояния оперированных глаз выявлено превалирование частоты распыления пигмента на передней поверхности ИОЛ у пациентов контрольной группы, по сравнению с основной, соответственно в 79% против 40%. Данная закономерность также укладывается в рамках протеолитического, противовоспалительного и иммунокорригирующего действия энзимов.

Частота интраоперационных геморрагий в сравниваемых группах была однородной, однако их клиническое течение в послеоперационном периоде резко разнилось. Так гифема в группе пациентов, получавших СЭТ рассосалась на 3-5 сутки, в то время как в контрольной группе резорбция кровоизлияния завершалась к 7-10-м суткам. Положительный рассасывающий эффект вобэнзима связан с активацией тканевого плазминогена и переводом его в активную форму - плазмин, что согласуется с ранее полученными результатами Ефремовой Л.Л. (2000); Крупчатниковой О.В., Саксоновой Е.О., Денисовым Л.Н. (1999,2001).

Для углубленного изучения влияния СЭТ на характер послеоперационного течения наряду с рутинными методами исследования была выполнена динамическая оценка состояния раневого канала по данным ультразвуковой биомикроскопии.

При проведении УБМ на 3 сутки выраженность отека тканей раневого канала была выше в контрольной группе, чем в основной и сохранялась до 7-10 суток. Склеральная часть канала имела низкую акустическую плотность, что свидетельствует о незавершенности его соединительнотканной организации и формировании зрелых коллагеновых волокон (Рис. 1).

В основной группе по данным УБМ в области раневого канала уже на 3 сутки формировалась акустически гомогенная ткань, которая к 7 суткам полностью заполняла склеральную часть канала (Рис. 2).

При этом раневой канал в склеральной и роговичной частях характеризовался четкими линейными контурами и равномерным

Рис. 1. УБМ пациента контрольной группы на 7 сутки после операции. А - склеральная часть раневого канала: низкая акустическая плотность, утолщение акустического контура склеры, стушеванность границ; Б -роговичнгя часть раневого канала: повышение акустической плотности, неровность контуров.

Рис. 2. УБМ пациента основной группы на 7 сутки после операции. А -склеральная часть раневого канала: сохранность акустического контура склеры, четкость границ; Б - роговичная часть раневого канала: умеренное повышение акустической плотности, линейность контуров.

характером распределения акустической плотности, что указывает на тканевую однородность сформированного рубца.

Толщина рубца в контроле к 14 дню была 0,08мм, у пациентов применявших СЭТ толщина рубца в среднем составила 0,04мм (р<0,05).

Данные, полученные на основании повторных УБМ-исследований полностью соответствуют раннее выявленным нами экспериментально-морфологически закономерностям заживления операционного разреза.

Противовоспалительное действие вобэнзима основано на их способности снижать концентрацию белков острой фазы воспаления, макроглобулина и фибриногена, кроме того, они ограничивают чрезмерную активность молекул адгезии, подавляют возникновение иммунных комплексов и нормализуют их метаболизм (Daha M.R., 1993).

Общеизвестно, что ведущей причиной формирования ответной экссудативно-отечной реакции структур глаза в ответ на оперативное вмешательство при СД является нарушение целостности микрососудистой стенки. Поэтому практический интерес представляет сравнительное изучение по данным повторных УБМ-исследований ответной реакции ЦТ -сосудистого образования глаза на операционную травму.

Сопоставление послеоперационных параметров ЦТ у пациентов, получавших СЭТ, с группой сравнения показало приблизительно одинаковую реакцию ЦТ не зависимо от метода хирургии в контингенте больных с катарактой низкой плотности. Однако изучение ультразвуковых характеристик ЦТ в группе пациентов с плотностью катаракты, соответствовавшей в основном 3 и 4 ст. продемонстрировало значительные отличия. Так, на 3-и сутки после операции эхобиометрические параметры ЦТ колебались в основной группе пределах: переднезадний размер от 5,1 до 5,9 мм, назально-височный - от 6,0 до 6,9 мм; в группе сравнения -переднезадний размер от 5,5 до 6,1 мм, назально-височный - от 6,5 до 7,3 мм (Рис.3 а,б). Проведенные расчеты продемонстрировали увеличение размеров ЦТ за счет отека в основной гр. на - 0,47±0,03мм; в контрольной гр. - на 0,81±0,03мм (р<0,001).

Средняя высота отростков ЦТ в указанные сроки по сравнению с дооперационным периодом составила: в группе пациентов, получавших СЭТ - 0,89±0,03мм против 0,76+0,09мм в контрольной группе -1,05±0,08мм против 0,73±0,07мм. Таким образом отек отростков ЦТ также был достоверно более выраженным в сравниваемой группе пациентов, не получавших вобэнзим (р<0,05).

Регрессия индуцированных изменений ЦТ по данным УБМ наблюдалась в контроле до 4-6 нед. У пациентов основной группы в подавляющем большинстве случаев размеры ЦТ соответствовала дооперационным уже к 14 суткам (Рис 4 а,б).

В обеих сравниваемых группах ЦТ до и после операции характеризовалось равномерной акустической плотностью. Однако анализ

количественных показателей плотности показал более выраженную тенденцию к ее снижению в контрольной группе, что, очевидно, связано с явлениями стаза и гидратации в ЦТ.

За 36

Рис. 3. УБМ 3 сутки после операции.

Существенное увеличение размеров ЦТ (1) и его отростков (2) в контрольной группе (36) по сравнению с основной (За).

4а 46

Рис. 4. УБМ 14 сутки после операции.

Акустическая плотность ЦТ в основной группе соответствует исходным значениям (4а). В контроле (46) снижение акустической плотсности и размытость контуров, свидетельствует о сохраняющемся отеке.

Таким образом, в группе СЭТ отек ЦТ развивается реже, в меньшей степени, и быстрее устраняется. Вобэнзим ускоряет распад медиаторов воспаления, способствует удалению экстравазально выделенного фибрина, улучшает микроциркуляцию в пораженной ткани, ограничивает явления экссудации и ускоряет рассасывания отеков (Blonstein J.L., 1967; Emele J.F., et в1., 1966; Ноуза К., 1994).

Учитывая, что основной контингент катарактальных больных имеет плотность ядра хрусталика соответствующую 3 и 4 ст. полученный эффект СЭТ, обеспечивающий стабилизацию ответной реакции со стороны реактивных сосудистых структур глаза, имеет большое практической значение.

В отдаленном послеоперационном периоде выявлено, что у пациентов, получавших СЭТ частота и выраженность прогрессирования ДР достоверно ниже по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе пациентов, не получавших СЭТ.

Наибольший эффект СЭТ проявлялся в рассасывании мелкоточечных геморрагий, в обратном развитии твердых транссудатов, снижении отека сетчатки.

Следует отметить, что положительная динамика изменений офтальмоскопической картины отмечалась на дооперационном этапе назначения СЭТ и имела те же закономерности, что и в послеоперационном периоде.

По сравнению с исходным состоянием количество микроаневризм уменьшилось на 9%; мелкие кровоизлияния рассосались в 15% случаях, количество твердых транссудатов уменьшилось в 14% случаев, практически у УА пациентов уменьшились явления отека сетчатки.

В более отдаленном периоде наблюдений (1-2,5 года) отмечалось развитие фиброза и неоваскуляризации у 3 пациентов контрольной группы. Переход в пролиферативную стадию ретинопатии в основной группе выявлен не был. В контроле значительно чаще выявлялись признаки прогностически неблагоприятные в плане развития пролиферации: преретинальные кровоизлияния, а также крупные кровоизлияния. Указанные признаки имели четкое обратное развитие в основной группе.

Учитывая, что в исследуемых группах преобладали пациенты с 2 типом СД, выявляемые признаки явились более патогномоничными именно для инсулиннезависимой формы диабета. Сравнительный анализ показал, в частности, что твердый экссудат был более свойственен 2 типу СД. Мягкий экссудат и зоны ишемии были более характерными для СД 1 типа.

ЭФИ-показатели больных с диабетической катарактой на фоне непролиферативной ретинопатии характеризовались увеличением амплитуды волн ЭРГ, особенно волны А. Также определялось повышение коэффициента Ардена и постоянного потенциала, снижение электрической лабильности и чувствительности.

Снижение ЭЛ свидетельствует о затруднении проводимости по аксиальному пучку зрительного нерва. У больных обеих групп в дооперационном периоде наблюдалось увеличение коэффициента Ардена, что может быть связано с появлением воспалительного и отечного компонента в пигментном эпителии и сетчатке при относительной сохранности межклеточных контактов пигментного эпителия. На фоне применения СЭТ уже на дооперационном этапе формировалась тенденция к нормализации ЭФИ параметров. В послеоперационном периоде также прослеживалась тенденция достижения показателей близких к исходным

Результаты повторных ОКТ-исследований показали, что в группе больных, получавших СЭТ независимо от вида хирургии катаракты имеет место достоверно меньшее послеоперационное увеличение толщины сетчатка в области макулы по сравнению с группой сравнения. По данным результатов дооперационных исследований толщина сетчатки в макулярной области у пациентов основной группы составила 211±2,6 мкм, у пациентов контрольной группы - 208±2,9 мкм, что свидетельствует об отсутствие статистически достоверной разницы в сравниваемых показателях. Достоверной разницы в послеоперационных показателях ОСТ у больных с мягким и умеренно плотным ядром обеих групп не было. Однако сравнение величины утолщения центральной зоны сетчатки в контингенте больных с плотной катарактой (4 ст.), потребовавшей использования большего объема хирургической инвазии (более высокие значения мощности и продолжительности ФЭ), показали значительную разницу. Градиент утолщения сетчатки в группе пациентов с катарактой 4 ст., получавших, СЭТ составил 20,1 ±2,6 мкм. Аналогичный показатель в группе сравнения был значительно выше и составил 68,4±1,9 мкм (р<0,001). Прослеживалась четкая тенденция более быстрого регрессирования утолщения в группе больных, получавших СЭТ.

Задняя флюоресцентная аниография была выполнена 14 больным с целью оценки влияния СЭТ на проницаемость сосудистой стенки. Результаты проведенных исследований показали, что у большинства пациентов обеих групп в отделенном периоде от 3 до 9 мес. после интраокулярной коррекции не отмечалось отклонений в ангиоархитектоннике и микроциркуляции сетчатки по сравнению с практически здоровыми пациентами после аналогичной операции. У пациентов на глазном дне не было видимых изменений, либо отмечались единичные мелкие экссудаты, кровоизлияния в сетчатку, микроаневризмы. Послеоперационная острота зрения у таких пациентов колебалась от 0,5 до 1,0

В 4-х случаях на фоне транссудативно-геморрагической формы НДР определялась кистозная макулодистрофия сетчатки. Пациентам была проведена паравазальная лазеркоагуляция. Результаты ФА после лазерного вмешательства соответствовали общепринятым характеристикам и зависели от исходного состояния глаза (J.W. Berkow., 2000).

Таким образом результаты ангиографических исследований подтвердили ранее полученные сведения об отсутствии повреждающего побочного действия СЭТ на сосудистую стенку (Системная энзимотерапия В.И.Мазуров и др., 1999; Heidland A., 1992).

Все закономерности, выявленные в ходе проведенных клинико-инструментальных исследований, нашли отражение в функциональных результатах, анализ которых показал, что в группе больных, получавших СЭТ, имело место более быстрое и стабильное восстановление остроты зрения.

Исследование зрительных функций проводили перед выпиской из стационара, а также в период амбулаторного наблюдения (табл. 5). Следует отметить, что острота зрения в динамике претерпевала изменения в сторону повышения и стабилизировалась в большинстве случаев в сроки 1-2 месяца после операции.

Таблица № 5

Результаты определения остроты зрения в послеоперационном периоде

Острота зрения 3-4 мес.

СЭТ Контрольная группа

0,1-0,2 11(7,1%) 15 (10,5%)

0,3-0,4 46 (29,8%) 57 (39,5%)

0,5-0,6 72 (46,7%) 66 (45,8%)

0,7-1,0 42 (27,3%) 28 (19,4%)

Всего 154(100) 144(100)

Из данных, отраженных в таблице, прослеживается стабильная закономерность более высокого восстановления зрительной функции у больных основной группы по сравнению с контролем. К моменту курации в период 2-4 мес. после операции острота зрения 0,5 и выше зафиксирована в 114 случаях (более 74%) в основной группе и в 94 случаях (65%) во контрольной группе. При этом качественный анализ функциональных исходов показал, что, если разницы в соотношении пациентов с остротой зрения 0,5-0,6 статистически достоверной не было, то острота зрения 0,7 и выше была достигнута в основной группе на 7,9% чаще по сравнению с контрольной.

Полученные результаты комплексного влияния вобэнзима на реабилитационную эффективность ультразвуковой и бимануальной хирургии катаракты у больных сахарным диабетом убедительно свидетельствуют о целесообразности включения полиэнзимов в лечебный комплекс данного контингента больных

ВЫВОДЫ:

1. На основании морфологических исследований установлено, что вобэнзим снижает выраженность воспалительной реакции (в два раза) и ускоряет процессы заживления операционного разреза с формированием зрелой организованной коллагеновой ткани.

2. Показано, что применение вобэнзима по сравнению с контролем существенно повышает порог развития воспалительных и отечно-геморрагических изменений, что клинически проявлялось большим удельным весом пациентов с ареактивным или со слабовыраженным течением раннего послеоперационного периода (86% против 74%), меньшей частотой развития отека роговицы (на 5,2%) с меньшим градиентом ее утолщения (4,7% против 10,2%) и быстрым (в два раза) рассасыванием интраоперационных гифем.

3.Установлено, что системная энзимотерапия обеспечивает более быстрое формирование акустически однородного с четкими линейными контурами рубца в зоне склерокорнеального тоннельного раневого канала

4. Вобэнзим способствует снижению ответной микрососудистой реакции функциональных структур глаза по сравнению с контролем, объективным свидетельством чего является значительно меньший отек цилиарного тела (в ср. 0,47±0,03мм против 0,81 ±0,03мм, р<0,01) и более быстрое (до 2-х недель) восстановление его исходных акустических характеристик по данным ультразвуковой биомикроскопии.

5.По данным оптической когерентной томографии на фоне системной энзимотерапии по сравнению с контролем показано более двукратное снижение градиента утолщения макулярной области, имевшее место при избыточных объемах хирургической инвазии (плотные катаракты) при существенно быстрых темпах восстановления исходных значений (р<0,05). При этом динамика показателей оптической когерентной томографии коррелировала с данными электрофизиологических, продемонстрировавших положительную динамику во всех случаях.

6. Дооперационный двухнедельный курс энзимотерапии является эффективным методом медикаментозной коррекции и профилактики послеоперационных осложнений в хирургии катаракт при сахарном диабете.

Список основных работ опубликованных по теме диссертации

1. Ходжаев Н.С., Новиков СВ., Пропшна Е.Я. Применение системной энзимотерапии в хирургии катаракт при сахарном диабете. //Материалы III Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2003. - часть I. - С.47-48.

2. Ходжаев Н.С., Прошина Е.Я. Клиническая оценка эффективности системной энзимотерапии (СЭТ) в хирургии катаракт на фоне сахарного диабета. //Актуальные проблемы офтальмологии. Тезисы докладов. - Москва, 2003. - С. 431-432.

3. Ходжаев Н.С., Узунян Д.Г., Прошина Е.Я. Клинико-акустическая оценка состояния цилиарного тела после экстракции осложненной катаракты на фоне системной энзимотерапии. //Современные технологии хирургии катаракты - 2003. Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции. - Москва, 2003. -С.320-322.

4. Ходжаев Н.С., Прошина Е.Я., Пожарицкий М.А. Клинический опыт применения ангиопротектора Докси-хем при диабетической ретинопатии. //Клиническая офтальмология. - Москва, 2003. - Том 4,№3,С.129-131.

5. Ходжаев Н.С., Узунян Д.Г., Прошина Е.Я. Клинико-акустическая оценка состояния цилиарного тела после экстракции осложненной катаракты на фоне системной энзимотерапии. //Современные технологии хирургии катаракты - 2003. Стендовый доклад. -Москва, 2003.

6. Прошина Е.Я., Ходжаев Н.С., Семенов А.Д., Шацких А.В., Новиков СВ. //Влияние системной энзим отерапии на репаративные процессы роговицы у больных сахарным диабетом после хирургии катаракты. //Офтальмохирургия. - Москва, 2005. - №1, С.34-39

7. Прошина Е.Я. //Способ профилактики отслойки беспигментного эпителия. Заявка на изобретение РФ №2004102748 от 3.02.04.

Список сокращений

1. ВГД - внутриглазное давление

2. ЗЭР - задний эпителий роговицы

3. ИОЛ - интраокулярная линза

4. К -калликреин

5. МФФ - механическая факофрагментация

6. ОКТ - оптическая когерентная томография

7. ПК - прекалликреин

8. ПП - постоянный потенциал

9. ПШЖ - профилактическая периферическая лазеркоагуляция

10.ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

11. Ро - истинное внутриглазное давление

12. С - коэффициент легкости оттока

13. СД - сахарный диабет

14. СЭТ - системная энзимотерапия

15.ТЭК - тоннельная экстракция катаракты

16. УБМ — ультразвуковая биомикроскопия

17. УЗ - ультразвук

18. ФЭ—факоэмульсификация

19. ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

20. ЭЛ - электрическая лабильность

21. ЭОГ - электроокулография

22. ЭРГ - электроретинограмма

23. ЭФИ - электрофизиологические исследования

24. ЭЧ - электрическая чувствительность

25. ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

ПРОНИНА ЕКАТЕРИНАЯКОВ ЛЕВНА Прошина Екатерина Яковлевна 1975г.р. с 1992г. по 1998г. обучалась в Астраханской Государственной медицинской академии (АГМА) на лечебном факультете. С 1998г. по 2000г. проходила подготовку в клинической ординатуре по офтальмологии АГМА. С 2000г. работает врачом-офтальмологом глазного отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани.

С 2002 г. - соискатель ученой степени кандидата медицинских наук ГУ МНТК «МГ» имени академика С.Н. Федорова.

f / ^ . «•"•

16 0F^5el У

/ rv rj

Состояние вопроса и актуальность темы.

Значительная распространенность катаракты, являющейся одной из основных причин, приводящих к слепоте, слабовидению и инвалидности, определяет интерес к поиску эффективных и атравматичных методов удаления мутного хрусталика и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). Современная технология хирургии катаракты обеспечивает достижение ранней и стабильной клинико-функциональной реабилитации у подавляющего большинства больных. Согласно статистическим данным, остроты зрения 0,5 и выше после ФЭ, являющейся базовым методом удаления катаракты, удается достичь, соответственно, в 89,7 и 84,2%% случаев среди всех прооперированных больных, и в 95,5 и 92,1%% случаев - среди больных без наличия исходной сопутствующей офтальмопатологии (159).

Однако, в ряде случаев, функциональные исходы операции значительно снижаются при наличии осложненной катаракты, в частности, на фоне диабета, для которой общей патофизиологической основой является комплекс взаимосвязанных системных и местных изменений, представляющихся звеньями единого патологического процесса.

По данным различных авторов частота развития интра- и послеоперационных осложнений в хирургии диабетических катаракт выше по сравнению с возрастной катарактой: удлиняется период послеоперационной реабилитации, позже стабилизируются функциональные показатели, уровень которых, в ряде случаев, остается намного ниже (5, 76, 79, 87,108,124, 132,148). Наиболее частым осложнением хирургии катаракты больных СД является отечно-геморрагические проявления в переднем отрезке (27,145,154,171)

Основными причинами, отрицательно влияющими на исходы экстракции катаракты у пациентов, страдающих СД являются общие изменения, обусловленные аутоиммунным характером заболевания; нарушение общего (нейрогуморального) и локального (клеточного) гомеостаза, в результате чего происходит диссоциация клеточных взаимоотношений в соединительной ткани, что обуславливает несостоятельность ее репаративной функции; нарушение функции сосудов, сопровождающееся патологическими изменениями транспорта кислорода и степени напряжения кислорода в тканях ( 4,25, 81, 99,109).

Очевиден вопрос: как реагируют измененные структуры глаза на энергетические и механические факторы, являющиеся неотъемлемыми составляющими хирургии катаракты?

Ранее проведенными исследованиями было показано, что при факоэмульсификации в реактивных структурах глаза индуцируются процессы кавитации, а также звукохимические реакции, которые обуславливают изменения на уровне внутриклеточных биохимических функциональных систем (26, 56, 58).

Очевидно, в условиях угнетения функциональных показателей при диабете порог ультразвуковой индукции цитохимических изменений в тканях глаза значительно снижен (4, 66). Кроме того, общеизвестным и многократно доказанным научным фактом является замедление репаративных послеоперационных процессов при наличии исходной осложненной катаракты (57, 60, 93, 117)

Имеются указания о прогрессировании пролиферации после неосложненной ФЭ (144, 124). В частности, Schrey S. с соавторами (2002) показали, что после успешно проведенной ФЭ в течение последующих 3 лет ДР прогрессировала в 16,4% случаев (166).

Krepler К. с соавторами (2002) на репрезентативном количестве случаев оценено влияние ФЭ на частоту прогрессирования ДР в сравнении с идентичным контингентом больных, которым операция не была выполнена (139). Через 18 мес. после ФЭ в группе оперированных больных ДР прогрессировала в 13%, в группе без хирургии этот показатель составил

10,2%. Авторы отмечают также, что клинически диагностированный отек макулы имел место в 31,6% случаев у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, и - в 13,5% случаях в группе нехирургических больных.

Не вызывает сомнения, что решение вопроса полновесной медицинской реабилитации больных с осложненной катарактой следует трактовать значительно шире проблемы поиска и создания высококачественной аппаратуры, инструментария, разработки новых хирургических методов. Дальнейший поиск путей повышения безопасности и эффективности хирургии осложненных катаракт должен охватывать возможности использования медикаментозных средств для оптимизации и повышения надежности и безопасности всех этапов хирургии и послеоперационной реабилитации больных.

Анализ медицинской литературы показывает, что в целях защиты биологических тканей от хирургически индуцированных воздействий, повышения их репаративно-регенераторных свойств целесообразно применение соединений, обладающих комплексным воздействием, сочетающим протекторные, стимулирующие и противовоспалительные свойства. К таким препаратам, в первую очередь, следует отнести системные полиферменты.

В последние годы в специальной литературе накоплен значительный клинический опыт, свидетельствующий об успешном применении системной энзимотерапии, - основным препаратом которой является вобэнзим, при различных офтальмологических заболеваниях (14, 82, 101, 177). Наибольший опыт накоплен по применению системной энзимотерапии при дистрофических, сосудистых и воспалительных заболеваниях органа зрения (29,32,129). Имеются сообщения о сокращении периода реабилитации на фоне системной энзимотерапии после хирургических операций при глаукоме, катаракте (6, 23, 24). В основе терапевтических эффектов СЭТ лежат тонкие процессы воздействия на различные патогенетические звенья. В частности, установлено, что применение СЭТ приводит к уменьшению инфильтрации плазматическими белками интерстиция, увеличению эвакуации белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, что обеспечивает восстановление микроциркуляции, утилизацию продуктов воспаления, оксигенацию и трофику тканей, появление анальгезирующего эффекта (54, 84, 146). Ферменты способствуют физиологическому ходу воспалительного процесса, предупреждая развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов. Энзимы оказывают и иммуномодулирующее действие: снижают количество циркулирующих иммунных комплексов, уменьшают активность адгезивных клеток, повышают цитотоксическую активность макрофагов и NK-клеток, количество Т-лимфоцитов, активность розеткообразования Т-лимфоцитов (35,, 37, 38, 48, 49, 99, 176).

Использование системной энзимотерапии приводит к снижению вязкости крови, повышению эластических свойств эритроцитов, усилению фибринолиза, снижению агрегации тромбоцитов и эритроцитов, снижению адгезии форменных элементов крови к стенкам сосудов и профилактике тромбообразования (122).

Дополнительным методологическим обоснованием для прицельного изучения нами эффективности СЭТ у больных СД, перенесших плановую хирургию катаракты также явились сообщения об успешном применении СЭТ у хирургического контингента больных с различными эндокринными нарушениями (47, 55, 124). Авторы указывают на депривацию болевого синдрома и снижение воспалительной реакции в послеоперационном периоде, сокращение его сроков за счет ускорения процессов репарации и регенерации.

В целом, резюмируя анализ литературных данных, следует отметить, что проблема повышения реабилитации хирургического лечения больных с катарактой на фоне СД в настоящее время далека до своего окончательного решения. В то же время, в литературе, в основном, общемедицинского направления накоплен достаточный опыт успешного использования системной энзимотерапии как в лечении СД и обусловленных им осложнений, так и -в повышении реабилитационного эффекта в контингенте больных, перенесших хирургические вмешательство. В офтальмологической литературе работы по применению СЭТ в целях повышения репаративного ответа, сокращения послеоперационного периода реабилитации и достижения скорейшей стабилизации функциональных показателей носят единичный, констатирующий характер и не отражают в достаточном объеме вопросы патогенетического обоснования выбора метода медикаментозной коррекции на основе СЭТ и механизма его действия.

Цель работы - изучить эффективность применения базисного препарата системной энзимотерапии вобэнзима для коррекции послеоперационного периода и профилактики осложнений в хирургии диабетических катаракт.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. На основании экспериментально-морфологических исследований оценить влияние полиэнзимного препарата на процессы заживления операционного разреза.

2. Изучить характер влияния вобэнзима на клинические особенности послеоперационной реакции глаза после факоэмульсификации и тоннельной экстракции катаракты у больных сахарным диабетом.

3. На основании повторных ультразвуковых биомикроскопических исследований провести сравнительное изучение характера формирования рубца после хирургии катаракты, выполненной на фоне проведения энзимной терапии.

4. Изучить и сопоставить результаты до- и послеоперационных ультразвуковых биомикроскопических исследований цилиарного тела, а также электрофизиологических и оптически-когерентных исследований центральной зоны сетчатки пациентов с диабетической катарактой, получавших полиэнзимную терапию.

5. На основании полученных данных представить клинико-патогенетическое обоснование целесообразности назначения вобэнзима и выбор его оптимальной дозировки в хирургии диабетической катаракты Научная новизна и практическая значимость

1. Впервые установлена и обоснована реабилитационная эффективность применения системной энзимотерапии в хирургии диабетической катаракты.

2. Впервые на основании сравнительных экспериментально-морфологических, клинических и ультразвуковых биомикроскопических исследований показано более быстрое и физиологичное заживление операционного разреза при применении полиэнзимного препарата.

3. Доказано, что клиническая послеоперационная реакция глаза существенно ниже на фоне полиэнзимной терапии и выражается меньшим проявлением экссудативно-геморрагической реакции и более быстрым нивелированием ее проявлений.

4. Системная энзимотреапия способствует снижению ответной микрососудистой реакции функциональных структур глаза, объективным свидетельством чего является меньший отек цилиарного тела и более быстрое восстановление его исходных акустических характеристик по данным ультразвуковой биомикроскопии. Со стороны функциональных структур заднего отрезка - центральных отделов сетчатки по данным оптической когерентной томографии на фоне приема вобэнзима показано снижение градиента утолщения макулярной области, имевшего место при избыточных объемах хирургической инвазии (плотные катаракты), что коррелировало с данными электрофизилогических исследований.

5. Показано, что системная энзимотерапия является лечебной и профилактической мерой в комплексной реабилитации больных с катарактой при сахарном диабете.

Положения, выносимые на защиту.

1. Полиэнзимный препарат вобэнзим благодаря кооперативному действию входящих в ее состав полиферментов оказывает положительное воздействие на репаративно-регенераторные процессы у больных СД после хирургии катаракты, которое выражается в более быстром и физиологическом заживлении операционного разреза.

2. Вобэнзим повышает порог развития ответной послеоперационной воспалительной и отечно-геморрагической реакции всех основных структур глаза, способствуя ареактивному или со слабовыраженной реакцией клиническому течению.

3. Препарат способствует профилактике хирургически индуцированных осложнений; в случаях развития операционных осложнений их купирование происходит значительно быстрее.

Реализация работы

Разработанная методика с применением вобэнзима в комплексном лечении больных с катарактой на фоне сахарного диабета внедрена в хирургическую практику ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и ряда его филиалов. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н.Федорова Минздрава России и кафедры глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2002, 2003), на Научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты - 2003» (Москва, 2003), на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2002), на Ш Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2003). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании клинической проблемной комиссии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (2004).

ВЫВОДЫ:

1. На основании морфологических исследований установлено, что вобэнзим снижает выраженность воспалительной реакции (в два раза) и ускоряет процессы заживления операционного разреза с формированием зрелой организованной коллагеновой ткани.

2. Показано, что применение вобэнзима по сравнению с контролем существенно повышает порог развития воспалительных и отечно-геморрагических изменений, что клинически проявлялось большим удельным весом пациентов с ареактивным или со слабовыраженным течением раннего послеоперационного периода (86% против 74%), меньшей частотой развития отека роговицы (на 5,2%) с меньшим градиентом ее утолщения (4,7% против 10,2%) и быстрым (в два раза) рассасыванием интраоперационных гифем.

3.Установлено, что системная энзимотерапия обеспечивает более быстрое формирование акустически однородного с четкими линейными контурами рубца в зоне склерокорнеального тоннельного раневого канала.

4. Вобэнзим способствует снижению ответной микрососудистой реакции функциональных структур глаза по сравнению с контролем, объективным свидетельством чего является значительно меньший отек цилиарного тела (в ср. 0,47±0,03мм против 0,81±0,03мм, р<0,01) и более быстрое (до 2-х недель) восстановление его исходных акустических характеристик по данным ультразвуковой биомикроскопии.

5.По данным оптической когерентной томографии на фоне системной энзимотерапии по сравнению с контролем показано более двукратное снижение градиента утолщения макулярной области, имевшее место при избыточных объемах хирургической инвазии (плотные катаракты) при существенно быстрых темпах восстановления ее исходных значений (р<0,05). При этом характер изменений показателей оптической когерентной томографии коррелировал с данными электрофизиологических исследований, также продемонстрировавших положительную динамику во всех случаях.

6. Дооперационный двухнедельный курс энзимотерапии является эффективным методом медикаментозной коррекции и профилактики послеоперационных осложнений в хирургии катаракт при сахарном диабете.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность проблемы. Современная технология хирургии катаракты обеспечивает достижение ранней и стабильной клинико-функциональной реабилитации у подавляющего большинства больных (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004). Однако, в ряде случаев, функциональные исходы операции существенно снижаются при наличии осложненной катаракты, в частности, на фоне сахарного диабета, для которого общей патофизиологической основой является комплекс взаимосвязанных изменений местного и общего гомеостаза.

По данным различных авторов (Curtin С., 1995; Richman-Barger В., 1991; Koch, 1991) частота развития интра- и послеоперационных осложнений в хирургии диабетических катаракт существенно выше по сравнению с возрастной катарактой; удлиняется период послеоперационной реабилитации, позже стабилизируются функциональные показатели, уровень которых, в ряде случаев, остается низким (Steinert R.F. et al., 1998, Бочаров В.Е. и соавт., 2001 ).

Доказанным научным фактом является замедление репаративных послеоперационных процессов на фоне сахарного диабета (Адо А.Д. 1989, 1991, 2001; Балаболктн М.И., 1996, 2000; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004; Rehman H.U., 2002). Отмечается, что в основе формирования ответной воспалительной реакции на операционное вмешательство лежит патологическая экссудативно-геморрагическая реакция.

По многочисленным данным, сахарный диабет имеет многочисленные признаки, позволяющие отнести его к аутоиммунным заболеваниям. На фоне аутоиммунных нарушений значительно возрастает активность адгезивных молекул (Ehnis Т., Reilly J., Kuhn С.М. et al., 1997).

Нарушаются процессы регуляция иммунокомпетентных клеток и цитокинов, в частности, уровень активности и деградации ключевых цитокинов (Creutzfeldt W.O., Kleine N., Willms В. et al., 1998).

При избыточном количестве иммунных комплексов процесс их удаления затрудняется, и они, циркулируя в кровотоке, начинают откладываться в тканях, а увеличивающиеся их концентрации, блокируют фагоцитарную активность макрофагов. При участии системы комплемента иммунные комплексы способствуют дальнейшему повреждению тканей и развитию реакции хронического воспаления с постоянным выделением продуктов распада и токсинов.

Из сказанного становится очевидным, что исходный иммунологический фон при СД отягощает характер развития послеоперационной воспалительной реакции. Результатами проведенных иммунологических и офтальмологических исследований установлено, что у больных сахарным диабетом имеет место снижение неспецифических и специфических механизмов иммунологической защиты, в результате чего у данного контингента больных значительно чаще встречаются тяжелые послеоперационные осложнения, в ряде случаев, препятствующие достижению полноценной реабилитации и восстановлению функций (Дегтяренко Т. В., Перетягин О. А., Керимов М. И., 2000).

Дальнейший поиск путей повышения уровня реабилитации больных с катарактой на фоне сахарного диабета должен охватывать вопросы изучения возможности использования медикаментозных средств для оптимизации и повышения надежности, безопасности всех этапов хирургии и послеоперационной реабилитации больных. Анализ медицинской литературы показывает, что в целях защиты биологических тканей от хирургически индуцированных воздействий, повышения их репаративно-регенераторных свойств целесообразно применение соединений, обладающих комплексным воздействием, сочетающим протекторные, стимулирующие и противовоспалительные свойства. К таким препаратам, в первую очередь, следует отнести системные полиферменты. Системные полиэнзимы являясь протеолитическими ферментами участвуют течении всех форм патологических изменений органа зрения воспалительного, дегенеративного, травматического генеза (Даниличев В.Ф., 2000)

В современной медицинской литературе, как правило, под термином системная энзимотерапия, подразумевается базисный препарат -вобэнзим. Вобэнзим (Wobenzym), представляет собой сбалансированную смесь гидролаз животного и растительного происхождения, в которую включен рутин (№ гос. регистрации 041-Д/96 и № 042-Д/96). В последние годы в специальной литературе накоплен значительный клинический опыт, свидетельствующий об успешном применении вобэнзима при различных офтальмологических заболеваниях (Alio J.L., Sayans J.А., 1996; Loftfield К. et al. 1998). Имеются сообщения о сокращении репаративного периода после хирургических операций при глаукоме (Должич С.И. и соавт., 1999, Вышегуров Я.Х., 2000). Наибольший опыт накоплен по применению системной энзимотерапии при дистрофических, сосудистых и воспалительных заболеваниях органа зрения (Мошетова Л.К., 1997; Алексеев И.Б., 1998, 2000). Применение вобэнзима приводит к уменьшению инфильтрации плазматическими белками интерстиция, увеличению эвакуации белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, что обеспечивает восстановление микроциркуляции, утилизацию продуктов воспаления, оксигенацию и трофику тканей, появление анальгезирующего эффекта. Ферменты способствуют физиологическому ходу воспалительного процесса, предупреждая переход его в хроническое рецидивирующее течение. Энзимы включаются в звенья регуляции иммунологической системы организма, оказывают иммунокорригирующее действие (Мазуров В.И., 1999, 2000, 2003)

Несмотря на общую позитивную оценку эффективности применения полиэнзимной терапии в офтальмологии целевых исследований, посвященных оценке терапевтического эффекта препарата в хирургии катаракт на фоне сахарного диабета не проводилось.

Цель исследования

Цель работы — изучить эффективность применения базисного препарата системной энзимотерапии вобэнзима для коррекции послеоперационного периода и профилактики осложнений в хирургии диабетических катаракт.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. На основании экспериментально-морфологических исследований оценить влияние полиэнзимного препарата на процессы заживления операционного разреза.

2. Изучить характер влияния вобэнзима на клинические особенности послеоперационной реакции глаза после факоэмульсификации и тоннельной экстракции катаракты у больных сахарным диабетом.

3. На основании повторных ультразвуковых биомикроскопических исследований провести сравнительное изучение характера формирования рубца после хирургии катаракты, выполненной на фоне проведения энзимной терапии.

4. Изучить и сопоставить результаты до- и послеоперационных ультразвуковых биомикроскопических исследований цилиарного тела, а также электрофизиологических и оптически-когерентных исследований центральной зоны сетчатки пациентов с диабетической катарактой, получавших полиэнзимную терапию.

5. На основании полученных данных представить клинико-патогенетическое обоснование целесообразности назначения вобэнзима и выбор его оптимальной дозировки в хирургии диабетической катаракты

С целью изучения характера заживления тканей глаза в зоне склерокорнеального тоннельного разреза на фоне применения базисного препарата системной энзимотерапии — вобэнзима были проведены экспериментальные исследования на 6 кроликах породы Шиншилла массой 2,0-2,5 кг. Опытную группу составили 3 кролика (6 глаз), контрольную - также 3 кролика (6 глаз).

Всем животным опытной и контрольной групп было проведено хирургическое вмешательство, заключавшееся в выполнении склерокорнеального тоннельного разреза. Операция включала удаление третьего века, проведение разреза склеры с помощью металлического ножа-копья фирмы Alcon (США) на расстоянии 2,0 мм от лимба (центр дуги) и 3-3.5 мм (края дуги) длиной 5,0 мм. Далее производили расслаивание склеры на 1/2 глубины по направлению к роговице с расширением разреза до 6.5-7.0 мм в прозрачных слоях роговицы на 2,0 мм до входа в переднюю камеру.

Кролики опытной группы получали вобэнзим per os из расчета 5,0 мг на 1 кг веса 2 раза в день (суточная доза 30 мг) в течение 5 суток. Режим дозировки и длительность приема выбраны на основании проведенных расчетов оптимальной дозировки вобэнзима для кроликов (H.Wrba и соавт., 1996). Кроликам контрольной группы медикаментозная терапия не проводилась.

Животные опытной и контрольной групп были выведены из эксперимента в сроки 3, 7, и 14 сутки после операции. Гистологические препараты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, у обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, после чего заливали в целлоидин и парафин. Серийные меридиональные срезы окрашивались гематоксилин-эозином. Анализ патоморфологических изменений был произведен на основании изучения светооптических препаратов.

Клинические исследования основывались на результатах всестороннего обследования и лечения 265 пациентов (298 глаз) с осложненной катарактой и непролиферативной диабетической ретинопатией, которым была выполнена факоэмульсификация и тоннельная экстракция катаракты с удалением ядра целиком или фрагментарно после механического разделения по общепринятой методике (Малюгин Б.Э., 2001; Фечин О.В., 2003). Всем больным проводилась одномоментная интраокулярная коррекция. В соответствии с целями и задачами проводимого исследования больные были разделены на основную и контрольную группы

Основную группу составили 137 пациентов (154 глаза), которым хирургическое лечение катаракты проводилось на фоне назначения СЭТ.

Курс системной энзимотерапии включал назначение per os: вобензима по 5 др. три раза в день за 2 недели до операции. Большинство пациентов побочных жалоб при приеме вобэнзима не предъявляло. Исключение составили 3 пациента, у которых имели место кожные проявления (2 случая) и диспепсические нарушения (1 случай).

Из числа наблюдавшихся пациентов основной группы у 104 (117 глаз) диагностирован инсулиннезависимый тип СД (2 тип), у 33 пациентов (37 глаза) - инсулинзависимый тип СД (1 тип).

Контрольную группу составили 128 пациентов (144 глаза) с катарактой на фоне инсулиннезависимого (97 пациента, 109 глаз) и инсулинзависимого сахарного диабета (31 пациент, 35 глаз) без пролиферативного компонента.

Подавляющее большинство пациентов исследуемых групп (240 случаев - 97,7%) имело низкую остроту зрения: от светоощущения до 0,1.

С целью достоверности исследования контрольная группа была сформирована по принципу парной однородности (Урбах В.Ю., 1985). Принцип парной однородности заключался в строгом соответствии сравниваемых групп по половозрастному характеру, давности основного заболевания, его клинической формы, степени тяжести, клиническим особенностям больного и парного глаза, по методам хирургического вмешательства и др. сравниваемым признакам.

Возраст больных в сравниваемых группах был в большинстве случаев паритетным, составив в среднем, соответственно - 66,5±8,4 лет в основной и 64,3+8,2 лет - в контрольной группах. Следует отметить, что подавляющее большинство пациентов как в основной, так и в контрольной группе (более 63,5%) соответствовали общественно наиболее трудоспособному возрасту.

Актуальность научной направленности настоящего исследования обусловлена проблемой безопасного и эффективного удаления катаракты. Наличие плотного и большого ядра требует увеличения мощности и продолжительности экспозиции ультразвука при факоэмульсификации, а при бимануальной технике тоннельной экстракции - увеличения линейных параметров разреза и объема манипуляций.

Как было отмечено выше, для достоверности сравнительного анализа и оценки эффективности системной энзимотерапии при формировании групп также учитывалась плотность катаракты .

Плотность катаракты явилась основным клиническим критерием, определявшим выбор оперативного лечения, который в сравниваемых группах также был идентичным.

Комплекс предоперационного обследования включал традиционный набор клинико-лабораторных исследований больных сахарным диабетом.

Для исследования состояния глаз пациентов были использованы следующие диагностические методики. Визометрия (комбайн «MR-Combi» фирмы RODENSTOK (Германия); периметрия (периметр Маджиора), кератопахиметрия («A-scan-803» фирмы HUMPHREY INSTRUMENTS INC. (США); тонография (тонограф конструкции А.П. Нестерова-Ю.И. Сахарова), пневмотонограф фирмы Alcon (США), тонометрия (по Маклакову); биомикроскопия (щелевые лампы «20-SL» фирмы «Opton» (Германия), офтальмоскопия (прямые электрические офтальмоскопы фирм KEELER (Англия) и HEINE (Германия); одно- и двухмерная эхография («А-B-scan system-835» фирмы HUMPHREY INSTRUMENTS INC. (США). Регистрацию ЭРГ и цЭОГ осуществляли на аппарате «МК-15» фирмы AMPLAND (Италия). Кроме того, электроретинограмму производили на электроретинографе «АТАС-350» фирмы Nicon-Kohden с фотостимулятором «Retineclat» фирмы Alvar. Для определения порога электрической чувствительности и лабильности нами использовался автоматический офтальмостимулятор «АС-02» производство ГУ МНТК «Микрохирургия глаза»).

Наряду с общепринятыми были использованы также специальные методы исследования (ЭФИ, ФАГ, эндотелиальная микроскопия), а также — новейшие диагностические технологии прижизненной визуализации тканей глаза - ультразвуковая биомикроскопия и оптическая когерентная томография.

Флюоресцентная ангиография заднего отрезка глаза выполнялась на фундус-камере фирмы Opton-1 (Германия) с частотой съемки 1 кадр в 0,6 секунды. Эндотелиальная микроскопия проводилась при помощи эндотелиального микроскопа контактного типа, модель HS-CEM-3 фирмы

Heyer-Shulte и HS-CEM-4 фирмы Prodact Research Organisation (США) no общепринятой методике (Егорова Э.В., Зубарева Л.Н., Толчинская А.И. и др., 1985, Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992).

Ультразвковая биомикроскопия проводилась на аппарате Humphrey 840 (США) с частотой генерируемого ультразвука 50-70 МГц. Глубина исследования 0,4-0,5 см., разрешающая способность 0,5 х 0,5 мм.

Оптическая когерентная томография выполнена на аппарате ОСТ-3 (ZEISS, Германия), позволяющим получить томограммы сетчатки с аксиальным разрешением менее 5 мкм.

Результаты экспериментальных исследований.

Сравнительное сопоставление особенностей заживления операционного разреза в опытной и контрольной группах выявило отличия в характере формирования рубца и местной воспалительной реакции уже на 3-й сутки эксперимента. Морфологические исследования выявили минимизацию воспалительной реакции на травму в опытной группе по сравнению с контролем. В опытной группе на 3-й сутки морфологическая картина характеризовалась признаками формирования молодой грануляционной ткани с большим количеством юных фибробластов, богатых протоплазмой, недифференцированными гематогенными и гистиогенными клетками, что свидетельствует о доминировании физиологических процессов заживления. В контрольной группе в аналогичные сроки выявлялась адаптация краев раны с фибробластической активностью пограничных слоев роговицы и склеры на фоне выраженной воспалительной реакции с характерной макрофагальной реакцией и миграцией клеток. Скопление фибробластов отмечалось и в раневом канале.

В основной группе на 7 сутки эксперимента раневой канал был заполнен организованной коллагеновой структурой. В контрольной группе в указанные сроки отмечалась выраженная воспалительная реакция (нейтрофилов в 2 раза больше), сопровождавшаяся врастанием сосудов капиллярного типа в зону рубца, наличием молодого неорганизованного матрикса.

В опытной группе через две недели на фоне слабовыраженной клеточной реакции определялось полное закрытие раневого канала. Коллагеновые волокна организованные и зрелые. Дифференцировались единичные новообразованные сосуды. В контрольной группе в указанные сроки раневой канал закрыт не полностью, присутствуют и молодые и зрелые коллагеновые волокна. Клеточная реакция умеренно выражена. Имеется большое количество новообразованных сосудов.

Полученные экспериментальные результаты позволяют сделать вывод о существенном влиянии препарата вобэнзим на нормализацию репаративных процессов в области проведения тоннельного корнеосклерального разреза глаза кролика. Применение препарата стимулирует и ускоряет нормальную организацию коллагеновых фибрилл в области дефекта, снижает уровень воспалительной реакции.

Результаты клинических исследований

В большинстве случаев интраоперационный период как при ФЭ, так и ТЭК у пациентов основной и контрольной групп характеризовался неосложненным течением. Наиболее частым осложнением в сравниваемых группах больных было кровоизлияние из сосудов радужки в переднюю камеру, а также геморрагия в области операционного разреза. Сравнительный анализ частоты развития геморрагических осложнений не показал статистически достоверной их разницы в сравниваемых группах р>0,05). Однако в динамике течения четко выявлена закономерность их более быстрого рассасывания в группе больных, получавших СЭТ (р<0,05)

Для большинства оперированных больных основной и контрольной групп было характерно неосложненное течение послеоперационного периода со слабо и умеренно выраженной реакцией на операционную травму. При этом удельный вес больных с ареактивным течением или слабовыраженной реакцией в основной группе (129 глаз, 83% случаев) превышал аналогичный показатель в контроле (111 глаз 77% случаев).

Главным отличием раннего послеоперационного течения в сравниваемых группах являлась высокая частота развития отека роговицы до 1/2 и более протяженности, отмеченная чаще в контрольной группе (11,5 и 4,2%%, соответственно; (р < 0,05). Сопоставление до и послеоперационных корнеометрических измерений в сравниваемых группах продемонстрировало превалирование среднегруппового градиента утолщения роговицы у больных, не получавших СЭТ на 4,1%.

В основе высокого риска развития отека роговицы у больных СД лежит повышенная проницаемость эпителиального барьера роговицы. С помощью автоматической флюорофотометрии (Gobbels М. и соавт., 1989) установлено, что у больных диабетом с непролиферативной ретинопатией проницаемость диффузного барьера роговицы для воды и флюоресцеина повышена в 5,4 раза по сравнению с таковой у лиц без диабета. Усиленная проницаемость капиллярной стенки является следствием сочетанного действия увеличенного количества свободных радикалов, влияния конечных продуктов гликозилирования на повышение экспрессии в сосудистой стенке генов, ответственных за синтез и местное высвобождение кининов, простагландинов и различных адгезивных белков. Очевидно, что привнесенная хирургическая инвазия в подобных условиях детерминирует ответную реакцию на фоне резкой активности системы комплемента, стимулирующей синтез патогенных иммунных комплексов. Способность энзимов подавлять образование иммунных депозитов в тканях, снижать продукцию патогенных иммунных комплексов за счет усиления фагоцитоза, а также подавлять активность системы комплемента может рассматриваться как патогенетический механизм профилактики индуцированного роговичногго отека (Мазуров В.И., 1999; Steffen С., Menzel E.J., 1983; Ward Р.А., Mulligan M.S., 1993).

При сравнительной оценки состояния оперированных глаз выявлено превалирование частоты распыления пигмента на передней поверхности ИОЛ у пациентов контрольной группы, по сравнению с основной, соответственно в 79% против 40%. Данная закономерность также укладывается в рамках протеолитического, противовоспалительного и иммунокорригирующего действия энзимов.

Если частота интраоперационных геморрагий в сравниваемых группах была однородной, то их клиническое течение в послеоперационном периоде резко разнилось. Так гифема в группе пациентов, получавших СЭТ рассосалась на 3-5-е сутки, в то время как в контрольной группе резорбция кровоизлияния завершалась к 7-10-м суткам. Положительный рассасывающий эффект вобэнзима связан с активацией тканевого плазминогена и переводом его в активную форму -плазмин, что согласуется с ранее полученными результатами Ефремовой Л.Л. (2000); Крупчатниковой О.В., Саксоновой Е.О., Денисовым Л.Н. (1999, 2001).

Для углубленного изучения влияния СЭТ на характер послеоперационного течения наряду с рутинными методами исследования была выполнена динамическая оценка состояния раневого канала по данным ультразвуковой биомикроскопии.

При проведении УБМ на 3-й сутки выраженность отека тканей раневого канала была выше в контрольной группе, чем в основной и сохранялась до 7-10 суток. Склеральная часть канала имела низкую акустическую плотность, что свидетельствует о незавершенности его соединительнотканной организации и формирования зрелых коллагеновых волокон .

В основной группе по данным УБМ в области раневого канала уже на 3 сутки формировалась акустически гомогенная ткань, которая к 7-м суткам полностью заполняла склеральную часть канала.

При этом раневой канал в склеральной и роговичной частях характеризовался четкими линейными контурами и равномерным характером распределения акустической плотности, что указывает на тканевую однородность сформированного рубца.

Толщина рубца в контроле к 14 дню была 0,08мм, у пациентов применявших СЭТ толщина рубца в среднем составила 0,04мм (р<0,05).

Данные, полученные на основании повторных УБМ-исследований полностью соответствуют раннее выявленным нами экспериментально-морфологически закономерностям заживления операционного разреза.

Противовоспалительное действие вобэнзима основано на способности снижать концентрацию белков острой фазы воспаления, а2-макроглобулина и фибриногена, кроме того, они ограничивают чрезмерную активность молекул адгезии, подавляют возникновение иммунных комплексов и нормализуют их метаболизм (Daha M.R., 1993).

Общеизвестно, что ведущей причиной формирования ответной экссудативно-отечной реакции структур глаза в ответ на оперативное вмешательство при СД является нарушение целостности микрососудистой стенки. Поэтому практический интерес представляет сравнительное изучение по данным повторных УБМ-исследований ответной реакции ЦТ — сосудистого образования глаза на операционную травму.

Сопоставление послеоперационных параметров ЦТ у пациентов, получавших СЭТ, с группой сравнения показало приблизительно одинаковую реакцию ЦТ не зависимо от метода хирургии в контингенте больных с катарактой низкой плотности. Однако изучение ультразвуковых характеристик ЦТ в группе пациентов с плотностью катаракты, соответствовавшей в основном 3 и 4 ст. продемонстрировало значительные отличия.

Так, на 3-й сутки после операции эхобиометрические параметры ЦТ колебались в основной группе в пределах: переднезадний размер от 5,1 до 5,9 мм, назально-височный - от 6,0 до 6,9 мм; в группе сравнения -переднезадний размер от 5,5 до 6,1 мм, назально-височный - от 6,5 до 7,3 мм. Проведенные расчеты продемонстрировали увеличение размеров ЦТ за счет отека в основной гр. на - 0,47+0,03мм; в контрольной гр. - на 0,81±0,03мм (р<0,001).

Средняя высота отростков ЦТ в указанные сроки по сравнению с дооперационным периодом составила: в группе пациентов, получавших СЭТ . 0,89±0,03мм против 0,76±0,09мм в контрольной группе -1,05±0,08мм против 0,73±0,07мм. Таким образом отек отростков ЦТ также был достоверно более выраженным в сравниваемой группе пациентов, не получавших вобэнзим (р<0,05).

Регрессия индуцированных изменений ЦТ по данным УБМ наблюдалась в контроле до 4-6 нед. У пациентов основной группы в подавляющем большинстве случаев размеры ЦТ соответствовала дооперационным уже к 14-м суткам .

Анализ количественных показателей плотности показал более выраженную тенденцию к ее снижению в контрольной группе, что, очевидно, связано с явлениями стаза и гидратации в ЦТ.

Таким образом, в группе СЭТ отек ЦТ развивается реже, в меньшей степени, и быстрее устраняется. Полученные данные, с точки зрения патогенетического обоснования, базируются на способности вобэнзима ускорять распад медиаторов воспаления, удалять экстравазально выделенный фибрин, улучшать микроциркуляцию в пораженной ткани, ограничивать явления экссудации и ускорять рассасывание отеков (Blonstein J.L., 1967; Emele J.F., et al., 1966; Ноуза К., 1994).

Учитывая, что основной контингент катарактальных больных имеет плотность ядра хрусталика соответствующую 3 и 4 ст. полученный эффект СЭТ, обеспечивающий стабилизацию ответной реакции со стороны реактивных сосудистых структур глаза, имеет большое практической значение.

В отдаленном послеоперационном периоде выявлено, что у пациентов, получавших СЭТ частота и выраженность прогрессирования ДР достоверно ниже по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе пациентов, не получавших СЭТ.

Наибольший эффект СЭТ проявлялся в рассасывании мелкоточечных геморрагий, в обратном развитии твердых транссудатов, снижении отека сетчатки.

Следует отметить, что положительная динамика изменений офтальмоскопической картины отмечалась на дооперационном этапе назначения СЭТ и имела те же закономерности, что и в послеоперационном периоде.

По сравнению с исходным состоянием количество микроаневризм уменьшилось на 9%; мелкие кровоизлияния рассосались в 15% случаях, количество твердых транссудатов уменьшилось в 14% случаев, практически у 1Л пациентов уменьшились явления отека сетчатки.

В более отдаленном периоде наблюдений (1-2,5 года) отмечалось развитие фиброза и неоваскуляризации у 3 пациентов контрольной группы. Переход в пролиферативную стадию ретинопатии в основной группе выявлен не был. В контроле значительно чаще выявлялись признаки прогностически неблагоприятные в плане развития пролиферации: преретинальные кровоизлияния, а также крупные кровоизлияния. Указанные признаки имели тенденцию к стабилизации и/или обратному развитию в основной группе.

Сравнительный анализ показал, что твердый экссудат был более свойственен 2 типу СД. Мягкий экссудат и зоны ишемии были более характерными для СД 1 типа.

ЭФИ-показатели больных с диабетической катарактой на фоне непролиферативной ретинопатии характеризовались увеличением амплитуды волн ЭРГ, особенно волны А. Также определялось повышение коэффициента Ардена и постоянного потенциала, снижение электрической лабильности и чувствительности.

Снижение ЭЛ свидетельствует о затруднении проводимости по аксиальному пучку зрительного нерва. У больных обеих групп в дооперационном периоде наблюдалось увеличение коэффициента Ардена, что может быть связано с появлением воспалительного и отечного компонента в пигментном эпителии и сетчатке при относительной сохранности межклеточных контактов пигментного эпителия. На фоне применения СЭТ уже на дооперационном этапе формировалась тенденция к нормализации ЭФИ параметров. В послеоперационном периоде также прослеживалась тенденция достижения показателей близких к исходным

Результаты повторных ОКТ-исследований показали, что в группе больных, получавших СЭТ независимо от вида хирургии катаракты имеет место достоверно меньшее послеоперационное увеличение толщины сетчатка в области макулы по сравнению с группой сравнения. По данным результатов дооперационных исследований толщина сетчатки в макулярной области у пациентов основной группы составила 211±2,6 мкм, у пациентов контрольной группы - 208±2,9 мкм, что свидетельствует об отсутствие статистически достоверной разницы в сравниваемых показателях. Достоверной разницы в послеоперационных показателях ОСТ у больных с мягким и умеренно плотным ядром обеих групп не было. Однако сравнение величины утолщения центральной зоны сетчатки в контингенте больных с плотной катарактой (4 ст.), потребовавшей использования большего объема хирургической инвазии (более высокие значения мощности и продолжительности ФЭ), показали значительную разницу. Градиент утолщения сетчатки в группе пациентов с катарактой 4 ст., получавших, СЭТ составил 20,1±2,6 мкм. Аналогичный показатель в группе сравнения был значительно выше и составил 68,4±1,9 мкм (р<0,001). В послеоперационном периоде прослеживалась четкая тенденция более быстрого регрессирования утолщения в группе больных, получавших СЭТ.

Задняя флюоресцентная аниография была выполнена 14 больным с целью оценки влияния СЭТ на проницаемость сосудистой стенки. Результаты проведенных исследований показали, что у большинства пациентов в отделенном периоде от 3 до 9 мес. после операции не отмечалось большой разницы в ангиоархитектоннике и микроциркуляции сосудов сетчатки по сравнению с идентичным контингентом больных, не получавших СЭТ. Очевидно, для статистически достоверного анализа, необходимо более репрезентативное исследование, что может быть предметом последующих исследований.

Таким образом, результаты ангиографических исследований подтвердили ранее полученные сведения об отсутствии повреждающего побочного действия СЭТ на сосудистую стенку (Мазуров В.И.и др., 1999; Heidland А., 1992).

Все закономерности, выявленные в ходе проведенных клинико-инструментальных исследований, нашли отражение в функциональных результатах, анализ которых показал, что в группе больных, получавших СЭТ, имело место более быстрое и стабильное восстановление остроты зрения.

Исследование зрительных функций проводили перед выпиской из стационара, а также в период амбулаторного наблюдения. Следует отметить, что острота зрения в динамике претерпевала изменения в сторону повышения и стабилизировалась в большинстве случаев в сроки 1-2 месяца после операции.

Прослеживается стабильная закономерность более высокого восстановления зрительной функции у больных основной группы по сравнению с контролем. К моменту курации в период 2-4 мес. после операции острота зрения 0,5 и выше зафиксирована в 114 случаях (более 74%) в основной группе и в 94 случаях (65%) во контрольной группе. При этом качественный анализ функциональных исходов показал, что, если разницы в соотношении пациентов с остротой зрения 0,5-0,6 статистически достоверной не было, то острота зрения 0,7 и выше была достигнута в основной группе на 7,9% чаще по сравнению с контрольной.

Полученные результаты комплексного влияния вобэнзима на реабилитационную эффективность ультразвуковой и бимануальной хирургии катаракты у больных сахарным диабетом убедительно свидетельствуют о целесообразности включения полиэнзимов в лечебный комплекс данного контингента больных