Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение сфинктеротомии в лечении тяжелых форм тромбоза геморроидальных узлов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Результаты сфинктероманометрических исследований.

Для изучения клинических особенностей и изменения функции сфинктера при тяжелом тромбозе геморроидальных узлов мы провели динамическое обследование группы больных с циркулярным комбинированным тромбозом (3 степень). Результаты исследования сравнивались с контрольной группой, в качестве которой мы использовали пациентов с солитарным тромбозом (1 степень).

С этой целью из пациентов, давших согласие для проведения исследования, нами были сформированы две клинические группы: с солитарным тромбозом наружного или внутреннего узла (1 степень) 19 человек и с циркулярным комбинированным тромбозом (3 степень) 32 человека. Обе группы были сходными по половому и возрастному составу. Соответствующие данные приведены в главе «Материалы исследования».

Сроки наблюдения в стационаре составляли 10-12 дней для пациентов с циркулярным комбинированным тромбозом, пациенты с солитарным тромбозом находились в стационаре более короткое время, и контрольные осмотры в этой группе производились амбулаторно в консультативном диагностическом центре ГКБ№67. В течение этого времени проводились стандартные консервативные мероприятия: диетическое питание, ограничение физической активности, назначались флеботропные препараты (детралекс, троксерутина и др.), аналгетики, спазмолитики, местно применялись свечи и мази, содержащие гепарин, анестезирующие и противовоспалительные компоненты (гегтатромбин Г, гепароид, леотон 1000). При наличии активного кровотечения из тромбированного узла пациентам с солитарным тромбозом производилась тромбэктомия и остановка кровотечения. 11 пациентов из первой группы и 24 пациента из второй имели клинически выраженные признаки хронического геморроя, 27 из них (6 из первой группы и 21 из второй) были радикально оперированы после разрешения явлений тромбоза. Оценку клинических признаков мы проводили при поступлении, на 5-7 и 1012 день исследования.

Чтобы оценить прессорную функцию внутреннего и наружного анального сфинктера мы изучили анальное давление у пациентов с острым тромбозом геморроидальных узлов в основной и контрольной группе, используя метод аноректальной манометрии. Результаты этого манометрического исследования, мы также использовали и как объективный критерий восстановления функции анального канала, т.е. выздоровления пациента.

Манометрическое исследование выполнялось при поступлении (или на следующий день, если больной поступал ночью) и в течение проводимого курса консервативного лечения (на 5-7 день и 10-12 день). Исследование выполнялось после дефекации, без предшествующей подготовки. Мы старались избегать назначения аналгетических и спазмолитических препаратов перед исследованием, а также аппликаций мазей содержащих местные анестетики.

В группе больных с солитарным тромбозом было выявлено повышение тонуса сфинктера по сравнению с нормой. Повышенный тонус сфинктера был отмечен у 14 пациентов, что составляет 73,7%. У 4 пациентов показатели тонического напряжения были в пределах нормы 21,1%. У одного из пациентов тонус оказался снижен по отношению к норме.

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 Номер анкеты

Рис.3 Распределение значений тонуса по отношению к норме (3-9) и

S X

01 с; m л Ч 0) о

X J К и»

X <

700 600 500 400 300 200 100 0 ваий» , ^ иг

- ~ о

I '"f "Ч. .r.r.| .^.f.

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 Номер анкеты

Рис.4 Распределение значений тонуса по отношению к норме (6-12)

На представленных рисунках 3 и 4 показано распределение полученных значений по отношению к норме (диапазон нормальных значений представлен горизонтальными линиями) Средние величины составили 5l8±l5,7i и 479±I7,I i для положений 3-9 и 6-12 Проверка достоверности различия средних по группе (518± 15,7 и 479±17,1) от верхней границы нормы проведенная по критерию Стьюденга дала значение 1=3,06 и t=3,46 (соответственно), что соответствует Р=0.007 и Р=0,003 Полученные значения позволяют считать различие достоверным Из графиков видно, что более заметное повышение тонуса сфинктера нами было отмечено при положении датчика 3-9 На основании сопоставления данных анкет и манометрических измерений было отмечено, что более высокие показатели анальною давления были выявлены у пациентов поступивших в начале заболевания (в первые двое суток после появления тромбоза) Высокий тонус анального сфинктера клинически совпадал с выраженным болевым синдромом у 81% пациентов.

На представленном ниже рисунке №5 отражены показатели тонуса у больных, поступивших в разные сроки от начала заболевания. Среднее значение тонуса в группе поступивших в первые 12 часов от начала заболевания составило 560±20,1 г, в группе пациентов поступивших от 12 часов до суток 530±16,8 г., у поступивших в интервале 24-72 часа и более 72 часов средние значения составили 518±34,8 и 443±20,0 г. соответственно.

700 600 ф i 500 <и ш 400 л

§ 200 с 100 о

12час 12-24час 24-48 час > 72час

Рис.5 Величина тонуса и максимального усилия у пациентов 1 группы с различной длительностью заболевания.

При сопоставлении этих данных отмечается монотонная тенденция к уменьшению средних значений тонуса с увеличением срока от начала заболевания При проверке этой гипотезы методом ранговой корреляции Спиринга установлена почти достоверная отрицательная монотонная связь между сроками госпитализации и значением средних Р=0,06, р=-0,45

При изучении возможности произвольных сокращений у пациентов с солитарным тромбозом геморроидальных узлов нами не было отмечено существенных отклонений от нормальных величин. Величина максимального усилия оставалась в пределах нормы у 15 пациентов (78,9%) А у остальных 4 незначительно отклонялась от нижней границы нормы Средние величины максимальной силы сокращений составили 594,1 ±7,4 и 542± 10.3 г соответственно для положений 3-9 и 6-12 Также не было отмечено достоверного различия показателей максимального давления между пациентами, поступившими в различные сроки от начала заболевания и между пациента с различным исходным тонусом сфинктера

Полученные нами данные представлены на рисунках 6 и 7

Норма Тонус

Эксперимент

Эксперимент

Рис.6 Соотношение максимального и тонического усилия (1группа, 3-9)

Рис.7 Соотношение максимального и тонического усилия (1группа, 6-12)

Среди больных с циркулярным комбинированным громбозом геморроидальных у шов согласие для проведения исследования было получено у 32 пациентов

Результаты измерения тонуса сфинктера у большинства больных располагались в пределах нормы или были несколько ниже

Так нормальные показатели были отмечены у 20 пациентов, что составляет 62.5%. у остальных 12 (37,5%) регистрируемый тонус был несколько снижен и находился в пределах 320 - 360 г. и X X

Ф Ц m 5 Ф о X л с; га х < t 1* £ est й»* а 0в»а

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 Номер анкеты

Рис.8 Распределение значений тонуса по отношению к норме (3-9) ф S X ф s; и 5 ф о

X J с; га

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 в а V "" ~ |".^ к.;- Aft"^

VV'VTy'f.I

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 Номер анкеты

Рис.9 Распределение значений тонуса по отношению к норме (6-12)

В 51 ой ipume пациешов различия измерений в положениях 39 и 6-12 сущесчвенно не оыичались oi нормы (среднее значение 380±8,8 и 353,4±8,0 i соопкмавенно)

При сравнении исходных показателей тонуса среди поступивших в различные сроки от начала заболевания с помощью дисперсионного анализа отмечено отсутствие достоверных

600 менее 12 час 12-24 час 24-72 час более 72 час

Рис.10 Величина тонуса и максимального усилия у больных 2 группы с различной давностью заболевания. различий между группами (р=0,97): средние величины тонического давления в группе поступивших в первые 12 часов составили 370± 24,8 г., среди поступивших в интервале 12-24 часа 385+19,7г., 24-72 часа 378,1±17,9г., более 72 часов 382,3±14,8г. (см. рисунок 10).

Таким образом, изменение тонуса сфинктера у пациентов второй группы имеет характерное отличие. На фоне нарастания явлений тромбоза, отека и ишемии тканей анальной области регистрируемое анальное давление парадоксально снижается. Отсутствие достоверной разницы между показателями анального давления с первых часов и до 3 суток от начала заболевания свидетельствует о быстром развитии изменений и их устойчивости во времени.

При сопоставлении данных сфинктерометрии в данном случае можно отметить совпадение с клинической картиной и местными признаками заболевания. Так для больных с солитарным тромбозом характерна более быстрая динамика клинических и локальных симптомов: пик болевых ощущений отмечался в первые сутки от начала заболевания, на 2-3 день боли постепенно стихали, уменьшался отек и воспалительные явления вокруг тромбированного узла. Для нациенгов тгой группы поступивших позднее 72 часов основной причиной обращения было, как правило, осложнение тромбоза в виде кровотечения. Что касается динамики состояния пациентов второй группы в первые трое суток заболевания, то она либо была отрицательной и характеризовалась нарастанием явлений тромбоза, усилением болей и присоединением осложнений, либо состояние оставалось без существенных перемен.

Специфическими во второй группе оказались и результаты исследования максимального сокращения сфинктера. У всех обследованных больных было выявлено снижение силы произвольных сокращений (средние значения 464±15,8г и 434±14,7г для положений 3-9 и 6-12), причем у 50 % больных разница между регистрируемым давлением и нормой составляла более 30% (таблица №7). Статистически данное отличие представляется высоко достоверным Р<0,01.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Актуальность проблемы лечения больных с тяжелыми формами геморроидального тромбоза определяется распространенностью этой патологии, тяжестью течения, частыми сопутствующими осложнениями. Целью настоящей работы являлось улучшение неотложной помощи больным с тяжелыми формами тромбоза геморроидальных узлов.

Для изучения клинических особенностей тяжелых форм тромбозов геморроидальных узлов и особенностей изменений функции сфинктера, мы провели обследование группы из 151 больного с острым тромбозом геморроидальных узлов, находившихся на лечении в отделении проктологии ГКБ №67 с января по декабрь 1999г. Большинство больных (72,5%) были в возрасте 31-60 лет, мужчин в 4,6 раза больше, чем женщин. Все больные (151 человек) проходили общеклиническое обследование. Полученные данные обобщались в виде анкет, в которых отражались изучаемые клинические признаки: жалобы и анамнез заболевания, общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний и осложнения течения, данные осмотра области заднего прохода и пальцевое исследование, проведенное лечение и его результаты. По тяжести заболевания пациенты были разделены на три группы. В первую группу были включены пациенты с солитарным тромбозом наружного или внутреннего узла. Во вторую пациенты, имевшие тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов полуокружности ануса. Основной контингент 78 пациентов (51,7%) были включены в третью группу и имели тяжелую форму заболевания представленную комбинированным циркулярным тромбозом наружных и внутренних