Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированные методы хирургического лечения геморроидальной болезни

2 7:.::..;;:;>

На правах рукописи

ГРАБИЛОВ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ

Дифференцированные методы хирургического лечения геморроидальной болезни

14.00.27- хнрургня

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Уфа- 2002г.

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете..

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ф.М. Гайнутдинов Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор М.А.Галеев. Кандидат медицинских наук, зав.колопроктологическим

отделением ГКБ №21 A.B. Куляпин

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет (г.Самара) Защита диссертации состоится "26 " апреля 2002г. в 10 часов.

на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Башкирском государственном медицинском университете ( 450000, г.Уфа, ул.Ленина, 3.)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Башкирского государственногс медицинского университета.

Автореферат разослан " 25 " марта 2002г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

д.м.н.профессор Р.Т.Нигматуллин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы Среди заболеваний прямой кишки и заднего прохода наиболее распространенным является - геморрой. Взрослое население данной патологией страдает до 10%, причем от 10-50% больных нуждаются в лечении. Около 30% больных нуждаются в оперативном лечении.

А.М.Копиадзе, Ю.А.Бондарев, М.А.Камалов (1998г.) отмечают что, обострение заболевания повторяется от 2 до 6 раз в год, причем каждый раз временная нетрудоспособность продолжается от 21 до 35 дней. Наиболее часто им страдают люди трудоспособного возраста, что обуславливает большие экономические затраты. Лечению геморроя посвящено большое количество научных работ, в которых авторами предлагаются те или иные способы лечения исходя из своих наблюдений. Существующие способы хирургического лечения и методы послеоперационного ведения и в настоящее время сопровождаются достаточным большим числом послеоперационных осложнений, приносящих дополнительные страдания, а в ряде случаев требующих интенсивного и длительного лечения, удлиняющие сроки временной нетрудоспособности.

По данным литературы (1990г.; А.М.Аминев, 1971г.), имеются сведения о более чем 250 способах хирургического лечения геморроя, однако ни один из методов нельзя признать в достаточной степени оптимальным, лишенным как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений.

Очевидно, этим объясняется то, что в литературе до сих пор нередко встречаются весьма противоречивые данные о результатах лечения (Д.Е.Грабовецкий, 1987г.; Ю.Б. Дульцев, 1981г.; В.Ф.Игнатьев, 1991г.).

Представляет интерес вопрос о тактике лечения больных с острым аноректальным тромбозом. Одни авторы придерживаются активной хирургической тактике, то есть больным в стадии обострения геморроя проводят оперативное лечение, другие ученые рекомендуют откладывать хирургическое лечение на более поздние сроки, после стихания острого воспалительного процесса (Р.В.Зиганшин, А.И. Кечерупов, 1980г.; Г.А.Серопян, 1995г.).

Представляет большой интерес послеоперационное медикаментозное

1

(местное, общее) и физиотерапевтическое лечение, которое позволяют сократить сроки заживления ран анального канала и перианальной области.

Наличие разногласий и отсутствие четких рекомендаций по отношению к хирургической тактике и послеоперационного ведению после геморроидэктомии требует дальнейшего изучения этой проблемы, выработки рациональных методов лечения.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является улучшения методов хирургического лечения больных с геморроидальной болезнью. Задачи исследования:

1. Провести сравнительный ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с геморроидальной болезнью с 1990 по 1999 гг., оперированных классическим способом.

2. Усовершенствовать методы хирургического лечения больных с хроническим геморроем.

3. Изучить эффективность лазеротерапии влечении геморроидальной болезни.

4. Оценить результаты комплексного метода лечения больных с геморроидальной болезнью.

Решение поставленных задач ,по нашему мнению, позволит улучшить результаты лечения больных с геморроидальной болезнью.

Настоящее исследование основано на изучении данных лечения 240 больных с хроническим геморроем и острым аноректальным тромбозом оперированных в ГБ№ 1 г.Октябрьский за период с 1990—1999г.

Отдаленные результаты лечения больных геморроидальной болезнью прослежены в сроки до 9 лет. Научная новизна

Впервые с целью хирургической коррекции геморроидальной болезни разработано оперативное вмешательство-иссечение геморроидальных узлов с применением "П" образных подслизистых швов, а также погружение культи сосудистой ножки геморроидального узла в "полукисетный" шов. Впервые разработан метод лазеротерапии в предоперационном периоде, при аноректальных тромбозах. Впервые использована контактная

лазеротерапия для лечения ран анального , канала и перианальной области при экстренных и плановых геморроидэктомиях. Впервые изучены особенности регенерации ран анального канала после 2

плановых и экстренных геморроидэктомиях , при выполнении вышеуказанных лечебных пособий.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в том , что предлагаемый способ геморроидэктомии с наложением "П" образных подслизистых швов, погружением культи сосудистой ножки геморроидального узла в "полукисетный" шов, а так же предоперационная и послеоперационная контактная лазеротерапия предупреждает ранние послеоперационные осложнения такие как, выраженный болевой синдром, кровотечение, задержка мочеиспускания и т.д.

Предлагаемый комплексный метод лечения геморроидальной болезни позволяет сократить сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности в среднем на 6-7 дней.

Разработанный способ комплексно-восстановительных лечебных мероприятий в послеоперационном периоде позволяют предотвратить такие поздние послеоперационные осложнения как рубцовая деформация, формирование рубцовых стриктур анального канала, рецидива заболевания, а так же способствуют ранней реабилитации больных и возвращении их к трудовой деятельности

На защиту выносятся следующие положения :

- Геморроидэктомия с наложением "П" образных подслизистых швов и погружением культи сосудистой ножки геморроидального узла в "полукисетный" шов способствует снижению частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений и уменьшает сроки временной нетрудоспособности

- Использование предоперационной и послеоперационной контактной лазеротерапии позволяют ускорить регенерацию и эпителизацию ран анапьного канала и перианальной области.

- Предлагаемый метод хирургической коррекции и послеоперационной реабилитации сокращает сроки лечения и социальной и трудовой реабилитации больных оперированных по поводу геморроидальной болезни

Реализация работы

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику: 1 хирургическое отделение ГБ.№1 г. Октябрьский, хирургическое отделение БСМП г.Уфы колопроктологическое отделение ГКБ№21.г.Уфы.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на профильно« межкафедральном совещании БГМУ (14.11.2000), заседаниях ассоциации хирурго: республики Башкортостан (1999, 2000гг), доложены на Всероссийском симпозиум' "Новые технологии в хирургии" (г. Уфа 30.05-01.06.2001г.)

По теме диссертации опубликовано 4 работы, получено 3 рационализаторски: предложений.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практически: рекомендаций, и списка литературы содержащего 147 отечественных и 63 зарубежны: источника. Общий объём 122 страниц машинописного текста, содержит 20 таблиц и 1 рисунков.

Содержание диссертации материалы и методы исследования.

Работа основана на результатах обследования и лечения 240 больных геморроев находившихся в 1-ом хирургическом отделении МСЧ НГДУ «ТН» г.Октябрьского с январ 1990 по декабрь 1999 гг., с последующим долечиванием и диспансерным наблюдением колопроктологов поликлиник города.

Среди больных с геморроем мужчин было 142 (59%), женщин 98 (41%' соотношение 1,4 : 1. Большинство пациентов находилось в возрасте от 21 года до 60 лет - 21 больных (87,5%), т.е. в период наибольшей трудовой активности. Средний возраст состави 43,1 лет.

Анализ длительности заболевания свидетельствует, что оперативному лечению основном были подвергнуты больные длительно страдающие геморроем: до 5 лет - 5 пациентов, 5-10 лет - 76 больных, 10-15 лет - 33 человека, свыше 15 лет - 81 больной.

Необходимо указать, что около 30% больных лечилось у колопроктолога с временным успехом.

Основными симптомами заболевания у больных, подвергнутых оперативному лечению в 218 случаях (90,8%) было кровотечение из геморроидальных узлов, у 133 больных (55,4%), постоянное как в покое так и при ходьбе, физической нагрузке, выпадение геморроидальных узлов, а боли в анальном канале отмечал 121 больной (50,4%). Частота обострения геморроя практически одинакова, у больных с различными сроками заболевания, и составляет в среднем 2-3 раза в год. Прослеживается закономерность - с увеличением продолжительности заболевания более часто проявляется одно из осложнений хронического геморроя -выпадение внутренних геморроидальных узлов. Выпадение внутренних геморроидальных узлов наблюдаются после акта дефекации, поднятия тяжестей, во время ходьбы или после употребления алкоголя или острых блюд. Следует отметить, что наряду с перечисленными симптомами заболевания, при опросе больных, выявлены другие признаки (53%): анальный зуд, выделение слизи, запоры (соответственно 32,2%, 18,7%, 34,6%).

Наиболее часто возникновение геморроя мужчины связывали с длительным пребыванием в положении, сидя (29,6%) или тяжелой физической работой (16,2%) (водители грузовых машин, строители и др.), а женщины с родами (10%) и запорами (12,9%), причем запорами в 1,5 раза чаще страдают женщины.

При обследовании 240 больных у 149 (62%) выявлены сопутствующие заболевания. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями явились заболевания толстой кишки (простосигмоидит, колит, дисбактериоз) - у 42 больных (28%).

Хирургическое лечение геморроидальной болезни проводилось в зависимости от стадии и формы заболевания (см. таблицу 1).

Таблица №1

Виды хирургического лечения больных с геморроем

Группа больных Диагноз Виды оперативного и дополнительного послеоперац. лечения Число в абс.числах в%

Контрольная группа Аноректальн. тромбоз Геморроидэктомия по Миллиган-Моргану во II модификации НИИ проктологии 43 17,9

Хронический геморрой с выпадением гемор. узлов и кровотечениями Геморроидэктомия по Миллиган-Моргану во II модификации НИИ проктологии 88 36,7

Основная группа Аноректальный тромбоз Геморроидэктомия по Миллиган-Моргану во II модификации с послеоперационной лазеротерапией 38 15,8

Хронический геморрой с выпадением гемор.узлов и кровотечениями Геморроидэктомия по Миллиган-Моргану собственной модификации с послеоперационной лазеротерапией 71 29,6

ИТОГО 240 100

Оперативному лечению (240 человек) подвергались больные как с хроническим геморроем (159 человек), так и в стадии тромбоза (81 больной). Экстренное оперативное лечение в стадии острого тромбоза геморроидальных узлов производили без предварительной лазеротерапии до операции и после операции всего 43 человека (контрольная группа). С предоперационным лазерным лечением и последующим лазерным облучением ран анального канала-38 пациентов (основная группа).

Плановые операции производили у 159 больных с хроническим геморроем, в том числе 88 больных оперированных по Миллиган-Моргану во второй модификации НИИ проктологии МЗ РФ (контрольная группа), 71 больным произведена операция по Миллиган - Моргану с наложением глухих "П"-образных подслизистых швов или с погружением культи сосудистой ножки в "полукисет" с последующим лазерным облучением ран анального канала (основная группа).

Показанием к плановой операции геморроидэктомии явились в контрольной группе:

1. Хронический геморрой с выпадением узлов - 33 больных.

2. Хронический геморрой с частыми обострениями - 28 больных.

3. Хронический геморрой с профузными кровотечениями - у Юпациентов. В основной фуппе показанием к операции было:

1. Хронический геморрой с выпадением узлов - 43 пациентов.

2. Хронический геморрой с частыми обострениями - 28 больных.

3. Хронический геморрой с профузными кровотечениями - 17 больных.

Экстренное оперативное пособие по поводу острого аноректалыюго тромбоза осуществлялось при всех стадиях тромбоза, в контрольной группе - 43 больных, а в основной -38 пациентов.

В контрольной группе с тромбозом 1-ой степени было 5 больных, 2-ая степень у 12 пациентов, с 3-ей 21 больной, у 5-ти человек 4-ая степень тромбоза.

В основной группе больные от степени аноректального тромбоза распределялись следующим образом : 1 степень у 4 больных, 2-ая у 11 пациентов, с тромбозом 3-ей степени 20 больных, а у 3-ох больных тромбоз 4 степени.

Все больные в анализируемой группе проходили обследование по установленной схеме. После тщательного сбора анамнестических данных, больные подвергались клинико-инструментальному обследованию.

Больным проводилось лабораторное обследование: общий анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови, инструментальное обследование сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также пищеварительного канала.

Специальные методы исследования включали пальпацию перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, исследование ректальным зеркалом.

Обязательным методом исследования являлось также выполнение всем больным ректороманоскопии на глубину не менее 25 сантиметров. Ректороманоскопия дает возможность оценить состояние слизистой оболочки кишки и дистального отдела сигмовидной кишки, выраженность сосудистого рисунка слизистой оболочки, наличие полипов, язв, эрозий, контактной кровоточивости.

При первичном приеме больного, когда выявились воспалительные изменения в толстой кишке, нами проводилась исследование микрофлоры кишечника

для изучения наличия и степени выраженности дисбактериоза. При геморрое дисбактериоз 1-2 степени выявляется до 35% больных. Всем этим больным назначалось противовоспалительное лечение.

Для суммарной оценки сократительной способности анальных сфинктеров применялась сфинктерометрия. Нами использован сфинктерометр, на которое получено удостоверение на рацпредложение № 1353 от 17.10.90г., выданное БГМИ. Манометрическим методом обследованы 50 больных. При изучении внутрианального давления четко выделялись две группы больных.

Первую группу составили 12 больных (24%), у которых давление в проекции внутреннего сфинктера было резко повышено, и соответственно, в среднем 15,892+/-2,189 кПа у мужчин и 11,935+/- 2,011 кПа у женщин, что превышало норму на 29,6%.

Вторая группа состояла из 38 больных (76 %) с показателями внутрианального давления па уровне внутреннего сфинктера, практически не отличающихся от нормы и соответствовала 12,879 кПа при норме 12,260 кПа. Давление на уровне наружного сфинктера в обеих группах было соответственно 5,108 и 5,069 кПа, при норме 4,904 кПа.

Изучение регионального кровообращения прямой кишки проводилось с использованием метода реографии. Для этой цели использовался разработанный клиникой ФУВ на базе городской больницы № 21 устройство для реографии прямой кишки удостоверение на рац. предложение № 798 (от10.04.85г.выданное БГМИ).

Данные реографии прямой кишки свидетельствуют, что при хроническом геморрое имеются выраженные нарушения кровообращения в дистальном отделе прямой кишки.

Для объективной оценки результатов хирургического лечения и послеоперационного ведения в динамике проведены цитологические и бактерилогические исследования раневого отделяемого у оперированных больных по поводу геморроидальной болезни. Мы выполняли микробиологичекие исследования через 3,5,7,9 и 11 дней после операции. Выполнено 32 исследования микрофлоры ран после операции при различных видах послеоперационного ведения. Для цитологических исследований раневого отделяемого во время перевязок получали отпечатки с поверхности раны, готовя мазки, окрашиваемые по способу Паппенгейма. Материалом, для взятия мазков служили стерильные поролоновые 8

тампоны. При микроскопическом исследовании мазков определяли состав раневого отделяемого и тканевой реакции. Обращали внимание на наличие микробной флоры в мазках и фагоцитарную активность нейтрофилов. Целью цитологического исследования являлось определение течения и смен фаз раневого процесса под воздействием на рану гелий-неоновых лазерных лучей. Больные первой группы получали ежедневные перевязки с использованием водорастворимых мазей (традиционный метод). Во второй группе, в послеоперационном периоде проводилось облучение ран анального канала гелий-неоновым лазером.

В целях изучения количественного и качественного состава микрофлоры отделяемого раны выполнялись бактериологические исследования на фоне применения лазерного облучения. Содержимое раны собирали методом отпечатка, используя стерильный поролоновый тампон "1смЗ". Тампон промывали в 1 мл. буферного раствора Рн=6,8 в течении 3-5 минут. Высев из смыва осуществляли с помощью калиброванной петли по методу Гоулда в модификации Ю.М.Фельдмана 1984г. Петлей производили посев исследуемого материала на чашке Петри с мясно-пептонным агаром. Инкубировали при температуре 37С в течении 24 часов и подсчитывали число колоний, а количество бактерий определяли по расчетной таблице.

Методы хирургического лечения хронического геморроя в стадии тромбоза и периоде ремиссии.

Основным и наиболее распространенным методом хирургического лечения геморроя является операция по Миллиган—Моргану в модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР. Существует относительно большое число осложнений как в раннем так и в позднем послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде такие осложнения как длительный выраженный болевой синдром, связанные с ним нарушения мочеиспускания, кровотечения в послеоперационном периоде, инфицирование раны с последующим заживлением раны вторичным натяжением. А в позднем послеоперационном периоде.грубый деформирующий анальный канал рубец, а при неадекватной перевязке в амбулаторных условиях у определенного количества пациентов формируются параректальные свиши. которые в дальнейшем требуют повторного хирургического вмешательства.

Все это послужило поводом к дальнейшему усовершенствованию некоторых этапов геморроидэктомии, сохраняя принцип операции Миллиган— Моргана, как патогенетически обоснованной, но предусматривающей уменьшение размеров открытой раны и снижение инфицированное™ ее кишечной микрофлорой.

Кроме того, с целью быстрейшего купирования до и послеоперационного отека перианальных тканей, снятию болевого синдрома, снижению инфицированное™ раны, формирования нежного безболезненного рубца представлялось важным, применение лазеротерапии в предоперационном и в раннем послеоперационном периоде.

С этой целыо, начиная с 1996 года, применяется следующая тактика лечения геморроя: 38 пациентов с острым аноректальном тромбозом в предоперационном и послеоперационном периодах (удостов. на рац. предложение №2328 от 05.04.2001г., выданное БГМУ), и 71 больной хроническим комбинированным геморроем в раннем послеоперационном периоде получали лазеротерапию гелий-неоновым лазером установки "Адент" (удостов. на рац. предложение №2327 от 05.04.2001г., выданное БГМУ). Пациентам с острым аноректальным тромбозом выполнялась операция по Миллиган-Моргану во 2-ой модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР. Больные с хроническим геморроем оперированы по предложенному усовершенствованному методу (удостов. на рацпредложение №2336, выданное 05.04.2001г. БГМУ) по Миллиган-Моргану с наложением глухих по типу "П" образных подслизистых швов, или с погружением культи сосудистой ножки в " полукисет". Контрольная группа больных (131 ) оперированы по Миллиган-Моргану во 2-ой модификации НИИ проктологии.

Все применяемые нами методы геморроидэктомии выполнялись под общей или перидуральной анестезией, в положении лежа на спине с ногами, уложенными на специальные подставки, согнутыми в коленях и тазобедренных суставах.

Геморроидэктомии наложением глухого подслизистого шва по типу "П-образного" , без оставления культи сосудистой ножки.

Геморроидэктомия наложением глухого подслизистого шва по типу "П-образного" на зажиме, без оставления культи сосудистой ножки.(удостов. на рац. предложение №2336 от 05.04.2001г., выданное БГМУ). 10

После обработки операционное поле обкладывания стерильными простынями и производили умеренную дивульсию анального сфинктера ректальным зеркалом. Клеммами Алиса растягивали в стороны анальный канал, внутренний геморроидальный узел на 7 часах подтягивали зажимом Люэра, наложенным на верхушку узла. На основание узла, в радиальном направлении в плотную к стенке анального канала накладывали зажим Кохера, захватывая при этом сосудистую ножку непосредственно над зажимом Кохера отсекали геморроидальный узел, и избыток слизистой оболочки анального канала. Раневую поверхность в стенке анального канала, фиксированную в зажиме, обрабатывали 3% раствором иодоната.

Швы накладывали, не снимая зажима, начиная с дистального конца раны, при этом вкол лигатуры производили под зажимом Кохера , на другой стороне зажима нить проводили под слизистой прямой кишки. Лигатура выкалывалась на стороне вкола на расстояние 0,5-0,7 см. Когда швы были наложены на всем протяжении раневой поверхности, лигатуры натягивали и извлекали зажим. Держа лигатуры в натянутом состоянии, их поочередно завязывали. Таким образом, образовалась линейная рана в радиальном направлении без формировании культи сосудистой ножки. Аналогичным образом иссекались внутренние геморроидальные узлы на 3 и 11 часах. Наружные геморроидальные узлы иссекались по типу «лепестков». Операцию заканчивали введением в анальный канал газоотводной трубки, обернутой марлевой салфеткой пропитанной мазью «Левомиколь».

Геморроидэктомия с погружением в "полукисет" сосудистой ножки.

Обработку операционного поля производим, таким же образом как описано выше. Верхушку внутреннего геморроидального узла захватываем зажимом Люэра и подтягиваем наружу. На основание натянутого узла в радиальном направлении накладывают прямой зажим Кохера до сосудистой ножки снаружи внутрь, а второй зажим Кохера накладывают на сосудистую ножку снутри кнаружи, сосудистую ножку перевязываем кетгутом №4 , отсекаем сосудистую ножку, дистальние лигатуры, культю обрабатывали 3% р-ром йоданата , накладывали «полукисет» вокруг культи сосудистой ножки отсекаем лигатуру и затягивая «полукисет» погружаем культу сосудистой ножки под слизистую оболочку.

В дальнейшем по проксимальному краю первого зажима Кохера накладывали кетгутовые лигатуры через 0,4-0,5 см., узел отсекали по дистальному краю зажиму Кохера, наложенные кетгутовые лигатуры завязывали.

Необходимо отметить, что геморроидэктомия больным с острым аноректальным тромбозом производилась по Миллиган-Моргану во 2-ой модификации НИИ проктологии, всего 81 пациент.

Больных с хроническим геморроем в стадии ремиссии 159: оперированы по Миллиган—Моргану во 2—ой модификации 88 больных, по Миллиган—Моргану с наложением глухого шва по типу "П" образного без оставления культи сосудисто й ножки 57пациентов, либо выполнялась геморроидэктомия по Миллиган—Моргану с погружением в "полукисет" сосудистой ножки 14 больных, (см. таблицу № 2)

Таблица № 2

Оперативные способы лечения геморроя.

№ п/п Виды оперативных вмешательств Абс.число больных в%

1. Миллиган-Моргану II модификации НИИ проктологии (плановые) 88 36,7

2. Миллиган-Моргану II модификации НИИ проктологии (экстренные) 81 33,6

3. Миллиган-Моргану с налож. глухого "П" образного подслизистого шва без оставления культи сосудистой ножки 57 23,7

4. Миллиган-Моргану во II модификации с погружением в "полукисет" сосудистой ножки 14 6

ВСЕГО 240 100

Послеоперационное ведение больных.

В послеоперационном периоде больные для дифференцированного лечения были разделены на две группы:

в основной группе 109 больных из них 38 пациентов оперированы в стадии острого тромбоза, и 71 больной которым проводилась пред и послеоперационная лазеротерапия. Больные в стадии острого тромбоза оперированы по Миллиган-Моргану по 2-ому способу НИИ проктологии. Больные оперированные в плановом порядке либо с наложением глухих "П" образных швов без оставления культи сосудистой ножки, либо с погружением сосудистой ножки в" полукисет" или по Миллиган—Моргану во 2-ой модификации. 12

контрольная группа 131 человек получала консервативную терапию без применения гелий-неоновового лазера(традиционное лечение). Первая перевязка осуществлялась на следующий день после операции. Из прямой кишки удаляли газоотводную трубку, после предварительного введения 10мл водорастворимой мази «Левосин» или «Левомиколь».

Турунду из прямой кишки перед удалением на вторые сутки, предварительно пропитывали 3% -ным раствором перекиси водорода, для профилактики кровотечения. После обработки раны перианалыюй области раствором йоданата, в анальный канал вставляли турунду, пропитанную мазью «Левосин» или «Левомеколь». Наркотические средства использовали только перед первой перевязкой у некоторых больных, в зависимости от выраженности болевого синдрома. Пальцевое исследование анального канала производили на 3—7 дни после операции с целью выявления осложнений со стороны раны анального канала и для контроля за заживлением раны. В местное лечение раны дополнительно включали ежедневные сеансы УФО И УВЧ. Послеоперационное лечение ран анального канала лазером у 109 больных основной группы начиналось на 2-е сутки.

Применяемая нами лазерная установка «Адент» имеет непрерывный режима работы, красного спектра длинной волны 0 ,63 мкм. Луч лазера подавался в проводник с помощью волоконного световода диаметром Змм. Длительность облучения составила от 3-х до 5 минут. При этом сама методика подведения излучения крайне проста, нетравматична и не требует анестезии.

Лазеротерапию ран анального канала пациентам с аноректальным тромбозом и выраженным послеоперационным болевым синдромом проводилось сканирующим методом первые 1—2 сеанса, а затем по мере стихания болей облучение лазером проводили внутриректально. Перианальную область обрабатывали 5% спиртовым раствором хлоргекседина, а затем ректально на глубину 4см вводили стеклянный проводник с волоконным световодом. Данная категория больных получала лазеротерапию на 2-е, 4-е, 6-е сутки ( удост. на рац. предложение №2327 от 05.04.2001 г., выданное БГМУ).

Результаты исследований и обсуждение полученных данных.

При анализе ближайшего послеоперационного периода были получены

результаты в пользу геморроидэктомии с наложением глухих подслизистых "П" образных швов без оставления культи сосудистой ножки, либо с погружением сосудистой ножки в " полукисет" а так же до и послеоперационное облучение перианальной области гелий-неоновым лазером .

С целью оценки эффективности предложенных нами методов комплексного лечения геморроидальной болезни, проведен подробный анализ и характер течения раннего послеоперационного периода в контрольной и основной группах.

Проводя анализ течения раннего послеоперационного периода у оперированных больных, по поводу острого аноректального тромбоза и хронического геморроя рассматриваемыми методами, мы отметили наличие в обеих группах таких осложнений, как выраженный болевой синдром, нарушение функции мочеиспускания, атония мочевого пузыря, кровотечения и др.

Из представленных данных следует, что процент ранних послеоперационных осложнений высокий, однако такой кажущийся большой процент объясняется осложнением у одних и тех же пациентов. С учетом этих осложнений послеоперационные осложнения отмечены у 41 больного: у 16 (14,7%) в основной и 25 (19%) в контрольной группе. Ниже приводится подробный анализ осложнений у оперированных больных.

При анализе ранних послеоперационных осложнений у основной и контрольной групп больных получены следующие результаты: у больных основной группы оперированных по поводу острого аноректального тромбоза с предоперационной лазеротерапией наблюдались следующие осложнения - болевой синдром у 2-х больных 5,2%, атония мочевого пузыря 1 (2,6%), рефлекторная задержка мочеиспускания 3 (7,8%), цистит 1 (2,6%), температурная реакция 5 (13%), кровотечения 3 (7,8%), реактивный отек 2 (5,2%) .Эти осложнения наблюдались у 6 больных, т.е. в 15,6% случаев.

Анализ больных контрольной группы показал, что больные имели следующие осложнения (больные, экстренно оперированные в стадии аноректального тромбоза без проведения лазеротерапии): болевой синдром у 4-х больных (9,2%), атония мочевого пузыря у 2-х (4,6%), рефлекторная задержка мочеиспускания -9 (21%), цистит - 4 (9.2%). температурная реакция - 13 (30,8%). кровотечения - 4 (9,2%), реактивный отек- 8 (18,4%). Эти осложнения наблюдались у 9 больных (21%). 14

У больных основной группы, оперированных в плановом порядке (операция геморроидэктомия по Миллиган Моргану с "П"образными подслизистыми швами или с погружением культи сосудистой ножки геморроидального узла "полукисет" с послеоперационной лазеротерапией), наблюдались следующие осложнения: болевой синдром у 2 больных (2,8%), атония мочевого пузыря 1 (1,4%), рефлекторная задержка мочеиспускания 3 (4,2%), цистит 1 (1,4%), температурная реакция 9(12,6%), кровотечения 3 (4,2%), реактивный отек 3 (4,2%). Следует отметить эти ранние послеоперационные осложнения наблюдались 22 раза у 10 больных ( 14%).

У контрольной группы больных оперированных в плановом порядке (операция геморроидэктомия по Миллиган-Моргану по второму способу НИИ проктологии МЗРФ), ранние послеоперационные осложнения распределялись следующим образом: болевой синдром 4 (4,5%), атония мочевого пузыря 4 (4,5%), рефлекторная задержка мочеиспускания 6 (6,8%), цистит 4 (4,5%), температурная реакция 12 (13,6%), кровотечения 6 (6,8%), реактивный отек 7 (7,9%). Эти осложнения встречались всего 43 раза у 16 больных (18,1%).

Выраженные боли в области послеоперационной раны были отмечены у 12 больных, что составило 5% из числа всех оперированных больных. У больных основной группы выраженный болевой синдром наблюдался у 4 больных (1,6%), а у больных контрольной группы (без дооперационной и последующей лазеторерапией) у 8 больных (3,3%).

Вероятно, наличие различий данного осложнения в двух группах больных можно объяснить противовоспалительными действием лазерного облучения ран в анальном канале и менее грубых послеоперационных рубцов.

Следующим ранним послеоперационным осложнениям являлось нарушение мочеиспускания, которое отмечалось у 21 больного (8,7%) из общего числа оперированных. Рефлекторная задержка мочеиспускания в основной групп отмечено у 6-ти больных (2,5%), а в контрольной группе этот показатель составляет 15 больных (6,4%).

Реактивный отек перианальной области как естественный результат каждого оперативного вмешательства, наблюдался в первые три дня после операции у 20 больных, в том числе у 5 больных основной группы и 15 в контрольной группе. Традиционный усовершенствованный метод удаления геморроидальных узлов и

15

предоперационная и последующая лазеротерапия способствовали уменьшению данного раннего послеоперационного осложнения в три раза.

Самым неприятным осложнением раннего послеоперационного периода, после геморроидэктомии являлось кровотечение из раны. Оно возникало у 16 больных, в том числе у больных контрольной группы 10 (4%), а у больных основной группы 6 (2,5%).

Следует отметить, что при сравнении средних сроков стационарного лечения больных, в зависимости от применяемой методики и тактики лечения в послеоперационном периоде, длительность пребывания больных в стационаре значительно отличаются. После операции по традиционной методике иссечения тромбированных геморроидалных узлов 10,5 +/- 1,3 дня, а после операции иссечения тромбированных узлов с дооперационной и послеоперационной лазеротерапией 8,9 +/-1.1 дня (Р<0,01), после операции геморроидэктомии по Миллиган-Моргану по второму способу НИИ проктологии 9,7 +/- 1,2 дня, а после геморроидэктогмии по Миллиган-Моргану с нашей модификацией и лазеротерапией 8,5+/- 0,9 дня (Р< 0.01).

Для объективной оценки результатов хирургического лечения и послеоперационного ведения, в динамике проведены цитологические и бактериологические исследования раневого процесса у оперированных больных.

При сравнительном анализе течения раневого процесса в двух группах больных отмечено, что у больных основной группы оперированных по предложенной нами методике и послеоперационного ведения наблюдается неосложненное течение раневого процесса с последующей быстрой сменой фаз клеточной реакции , а так же снижение микробного ценоза и в частности патогенной и условно- патогенной флоры.

С целью оценки эффективности предложенных способов хирургического лечения больных геморроем, прослежены результаты от 3-х до 9-ти лет у 186 больных, что составило 77,5% от общего числа оперированных в сроки свыше года, результаты хирургического лечения оценены у 141 больных.

Результаты лечения оценены как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошим мы считали полное излечение больных, удовлетворительным тоже полное излечение больных, но с длительным заживлением раны или образованием болезненного послеоперационного рубца в месте . удаленных геморроидальных узлов. В группу с неудовлетворительными результатами лечения были включены больные с рецидивом геморроя или послеоперационными осложнениями, такими как рубцовая стриктура анального канала, параректальные свищи.

Из 131 больного оперированных в контрольной группе обследовано 88 больных (67.1%) из основной группы обследовано 98 больных (90.7%).

В основной группе хорошие результаты получены у 95 больных, причем эти результаты у больных с аноректальным тромбозом у 97,2%, а после плановой геморроидэктомии у 97% больных, удовлетворительные результаты у больных с аноректальным тромбозом 2,9%,а после плановой геморроидэктомии 1.6%. Неудовлетворительные результаты получены у 1 больного (1,6%). У этого больного сформировался интрасфинктсрный параректальный свищ (дефект амбулаторного долечивания).

В контрольной группе неудовлетворительные результаты получены у 3 больных (7,1%). У 1-го больного наблюдалось рецидив заболевания. У другого больного наблюдалась послеоперационная рубцовая стриктура, и у одного больного сформировался интрасфинктерный параректальный свищ.

Заживление ран стенок анального канала и перианалыюй области происходит от 20 до 45 суток, а в среднем в контрольной группе 28,8 +/-1,1 суток (Р<0,01), в том числе после операции по поводу аноректалыюго тромбоза 28,02+\-1,1, а после плановой геморроидэктомии 29,6+/-0,3.

В основной группе 24,5 +/- 1,1 суток (Р< 0,01), в том числе после операции по поводу аноректалыюго тромбоза - 26+/-0,9, и после операции модифицированным способом 22,9+/-0,7 (Р<0.01).

Таким образом, сроки заживления ран анального канала и перианалыюй области после операции, по предложенной нами методике составляет на 3,3 суток меньше, чем после операции классическим способом. При анализе отдаленных

результатов лечения установлено, что хорошие и удовлетворительные результаты получены в среднем у 93,5% больных. Из них хорошие и удовлетворительные результаты в основной группе составили 95,5%, а в контрольной группе 90,91%.

ВЫВОДЫ

1. При хирургическом лечении геморроидальной болезни классическим способом (геморроидэктомия по Миллиган-Моргану II способ НИИ проктологии МЗ РФ) отдаленные неудовлетворительные результаты составили 3.4%.

2. Усовершенствованный способ хирургического лечения ( наложение глухих "П" образных подслизистых швов и погружение культи сосудистой ножки в "полукисет") уменьшает ранние послеоперационные осложнения в 1,5-1,8 раза по сравнению с классическим способом.

3. Лазеротерапия до и после операции у больных с аноректальным тромбозом уменьшает сроки пребывания больных в стационаре 1,6 +/- 0,3 дня (Р=0,01) и на 1,2 +/- 0,6 после плановой геморроидэктомии.

4. Сроки заживления ран анального канала после комплексного метода лечения на 4,3+/-1,1 суток (Р<0,01) меньше, чем при классическом способе, а неудовлетворительные результаты составили 1,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При аноректальном тромбозе, перед операцией рекомендуется контактная лазеротерапия перианальной области.

2. Для снижения ранних послеоперационных осложнений предлагается наложение глухих "П" образных подслизистых швов без оставления культи сосудистой ножки или погружения культи сосудистой ножки в "полукисет".

3. Для ускорения процессов регенерации ран анального канала и перианальной области, уменьшения воспалительных процессов в раннем послеоперационном периоде рекомендуется применение лазеротерапии гелий-неоновым лазером.

Список работ, рационализаторских предложений, опубликованных по теме

диссертации

1. Ф.М.Гайнутдинов, Р.Г.Каланов, В.В.Грабилов, "Дифференцированные методы лечения геморроидальной болезни" // Хирургия №5 2000 год стр.31-33.//

2. Ф.М.Гайнутдинов, Д.И.Мехдиев, В.В.Грабилов "Руководство районного хирурга. Неотложная колопроктология." г.Уфа Изд-во БГМУ-2000г. стр.309318

3. Р.Г.Каланов, Ф.М.Гайнутдинов, Р.Р.Фаязов .В.В.Грабилов "Лазеротерапия в лечении ран после геморроидэктомии" //Сборник тезисов 5-ой Всероссийской научно-проктической конференции " Новые технологии в хирургии" и симпозиум правления Ассоциации колопроктологов России г.Уфа 2001г. стр.181-183.

4. Ф.М.Гайнутдинов, Р.Г.Каланов, В.В.Грабилов "Руководство районного хирурга" Изд.БГМУ 2000г. стр.318-320.

5. Ф.М.Гайнутдинов, Р.Г.Каланов ,Ф.М.Фаязов, Р.Т.Хайруллин, В.В.Грабилов "Способы геморроидэктомии." Удостоверение на рацпредложение № 2336 от 05.04.2001г. выданное БМУ.

6. Ф.М.Гайнутдинов, Р.Г.Каланов, Ф.М.Фаязов, В.В.Грабилов, Р.Т.Хайруллин, "Способ лазеротерапии ран анального канала после геморроидэктомии." Удостоверение на рацпредложение № 2327 от 05.04.2001г., выданное БМУ.

7 Ф.М.Гайнутдинов, Р.Р.Фаязов, В.В.Грабилов, Р.Г.Каланов, Р.Т.Хайруллин "Способ лазеротерапии при остром тромбозе геморроидальных узлов" Удостоверение на рацпредложение 2328 от 05.04.2001г., выданное БГМУ.