Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение различных систем апекс-локаторов в эндодонтии

На правах рукописи УДК:616.314.615.47

АНТАНЯН АРТАК АЗАТОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СИСТЕМ АПЕКС-ЛОКАТОРОВ В

ЭНДОДОНТИИ

14.00.21 - «Стоматология»

АФТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Барер Гарри Михайлович

Официальные оппоненты:

засл. деятель науки РФ, профессор Иванов Владимир Сергеевич д. м. н., профессор Пожарицкая Марина Михайловна

Ведущее учреждение - ЦНИИС

Защита состоится «_ П _»__2003года в часов на

заседании диссертационного совета МЗ РФ Д208.041.03 при Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (109021, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10

Автореферат разослан «_»_2003 года

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Н.В. Шарагин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

При лечении пульпита и периодонтита препарирование корневого канала должно завершаться у физиологической верхушки (дентиноцементное соединение) (Altman et al. 1970, Bureh & Hulen 1972, Dummer et al. 1984, Kuttler 1995). Одно из главных условий для успешного зндодонтического лечения - точное определение рабочей длины зуба (Weine 1982; Sjögren et al. 1990; Katz et al. 1991; West et al. 1994). Самым распространённым и надёжным методом для определения рабочей длины долгие годы считали рентгенологический. Последнее время альтернативой рентгенограмме стал электрометрический метод определения рабочей длины зуба, который интенсивно развивается и внедряется в практическую эндодонтию. Существуют много моделей зарубежных апекс-локаторов, число которых дополняется аппаратами российского производства. В таких условиях возникла необходимость исследования новых аппаратов, сравнения с уже существующими. В литературе имеются разные данные о точности и надёжности рентгенологического метода при определении рабочей длины зуба. Точность метода по данным разных авторов колеблется от 50,6% до 86% (Olson et al. 1991; Martinez-Lozano et al. 2001).

По данным Abbott (1994), эндодонтическое лечение требуется в 21,7% стоматологических процедур.

Качество и надежность лечения пульпита и периодонтита обеспечивается полноценной инструментальной обработкой корневого канала по всей его длине и последующей трехмерной обтурацией (Tronstad 1991).

Наиболее частой ошибкой зндодонтического лечения является частичное заполнение корневого канала, что связано с неполным его прохождением, или избыточное выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие. В случае прохождения и расширения канала на неполную длину заполнить его до верхушки не представляется возможным. Если же канал проходим, а при его пломбировании не учитывается рабочая длина, то возможно избыточное выведение пломбировочного материала через верхушечное отверстие. Встречаются случаи попадания пасты в нижнечелюстной канал, верхнечелюстную пазуху. Также могут возникать осложнения, связанные с неполной обработкой корневого канала (чувствительность зубов, неудача при лечении периодонтита) или с избыточным выведением инструментов, ирригантов и пломбировочных материалов за верхушку (послеоперационная боль, обострение хронических процессов, отёк, парестезия и т д.).

Чтобы избежать указанных осложнений, необходимо препарировать и пломбировать корневой канал строго до физиологической верхушки (Dummer et al. 1984, Kuttler 1995).

Надежным способом добиться указанной цели является измерение расстояния от физиологического отверстия до режущего края или жевательной поверхности. Это расстояние носит название «рабочая длина зуба» (РДЗ). Одно из главных условий для успешного зндодонтического лечения - это точное определение РДЗ (Weine 1982, Sjögren et al. 1990, Katz et al. 1991, West et al. 1994).

Рентгенологический метод определения длины зуба и проходимости каналов является самым распространенным методом в эндодонтической практике. Однако следует отметить, что этот метод исследования противопоказан лицам, подвергшимся облучению (например, после лучевой терапии), в период беременности, ограничен в детском возрасте. В ряде случаев сложно определить положение верхушки корня рентгенологическим методом:

а) когда два корня накладываются друг на друга;

б) когда верхушечное отверстие находится на боковой поверхности корня. На рентгеновском снимке корень всегда будет выглядеть несколько длиннее корневого канала;

в) когда проекция апекса закрыта сверхкомплектным, дистопированным зубом или ортопедической конструкцией, содержащей металл.

У данного метода немало технических трудностей: правильное позиционирование плёнки, ангуляция рентгеновского луча, проявка и пр. Немаловажным обстоятельством являются постоянные материальные расходы, и необходимость частого посещения рентгеновского кабинета, что приводит к значительной затрате времени.

Chunn et al, (1981) обнаружили, что 43% файлов, находящихся в районе апикального сужения на рентгенограмме, фактически оказались за верхушкой (в периодонте). По Kuttler (1995) рентгеновский метод надёжно показывает только рентгенологический апекс.

Все описанные недостатки рентгенологического исследования привели к необходимости создания и развития нового метода исследования рабочей длины зуба.

В последнее время широкое распространение получил электрометрический метод определения степени прохождения корневого канала и его длины. По данным разных авторов точность нового метода составляет 67,8-96% (Fouad et al. 1993, Shabahang et al. 1997, Martinez Lozano et al. 2001). Старое поколение апекс-локаторов (Formatron 4, Root Canal Meter) реагирует при контакте внутриканального электрода с периодонтальной связкой в верхушечном отверстии (Inoue 1973), в то время как новое поколение (Root ZX, Apex Finder, Endex) дает сигнал на самый узкий диаметр канала в апикальном сужении (Kobayashi & Suda 1994). Huang (1987) показал, что точность показаний апекс-локаторов не зависит от сопротивления биологических тканей и зависит больше от характера

электрического тока. Kaufman et al. (1997) проводили исследование по изучению точности измерений апекс-локаторов (Root ZX, Sono Explorer Mark

II Junior) и выявили, что содержимое каналов (NaCIO, физиологический раствор, сухой канал) и диаметр апекса не влияют на точность приборов.

------Данные других - авторов указывают, что точность : измерения апекс-

локаторов снижается, когда апикальное отверстие широкое (Fouad et al. 1993, Kobayashi & Suda 1994). В литературе имеется множество сообщений о том, что на работу локаторов влияют электропроводимость среды канала и сопротивление тканей (Fouad et al. 1993, Pallares & Faus 1994, Kovaáevic & Tamarut 1998).

Данным проблемам посвящено большое количество литературных публикаций, что свидетельствует об их актуальности, но есть очевидная противоречивость между ними. Мы считаем, что результаты, которые приводят фирмы-производители, не являются абсолютно объективными.

В последнее время электрометрический метод определения рабочей длины зуба интенсивно развивается и внедряется в практическую эндодонтию. Эта тенденция требует серьезного клинико-лабораторного обоснования. Существуют много моделей зарубежных апекс-локаторов, число которых дополняется аппаратами российского производства. Поэтому, изучение новых российских локаторов, их преимуществ и недостатков, сравнение с уже существующими, представляется нам актуальным.

Цель исследования

Целью настоящего исследования было повышение эффективности эндодонтического лечения зубов с применением апекс-локаторов путём анализа результатов клинико-лабораторного исследования нового российского аппарата Endoest Apex и совершенствования его параметров.

В соответствии с целью работы были определены следующие задачи:

1. Проводить клиническое испытание макета апекс-локатора и

обеспечить производителя необходимыми данными для создания нового аппарата.

2. Апробировать в клинике первую версию нового российского апекс-локатора Endoest.

3. Провести сравнительную оценку точности и стабильности показаний локаторов Endoest Apex, Root ZX и Apex Finder в лаборатории (в альгинатной массе).

4. Провести клинико-лабораторное исследование точности измерений второй версии российского локатора Endoest Apex в сравнении с Root ZX и Apex Finder.

5. Совершенствовать и объективизировать клинико-лабораторный метод исследования апекс-локаторов.

Научная новизна

Впервые проведено углублённое исследование точности и стабильности показаний отечественного апекс-локатора Endoest Apex в лаборатории и в клинике. Выявлены основные факторы влияющие на работу Endoest Apex.

Предложено использование металлических ограничителей во всех стадиях исследования аппаратов. Усовершенствованы методы испытания апекс-локаторов.

При проведении испытаний локаторов впервые как ориентир для измерений предложен физиологическая верхушка.

Создана и внедрена новая компьютерная измерительная программа для повышения точности и удобности измерений на срезах зубов.

Практическая значимость работы

В результате проведённой работы даны рекомендации производителю по необходимости использования двухчастотного принципа работы в новом локаторе, по стабилизации показаний. Дано обоснование внедрению нового отечественного апекс-локатора. Уточнены факторы, влияющие на работу локаторов в клинике. Даны рекомендации по правильной методике и последовательности этапов проведения электрометрического исследования РДЗ. Выявлены клинические ситуации, когда применение апекс-локаторов ограничено. Показаны основные преимущества и недостатки электрометрического и рентгенологического методов при определении РДЗ, необходимость сочетания двух методик для лучших результатов.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы включены в лечебный и учебный процессы на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Е.Е. Платонова (2001). Диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Новый российский апекс-локатор Endoest Apex является достаточно точным аппаратом и рекомендуется к применению в клинике.

2. У зарубежных аналогов (Root ZX и Apex Finder) есть высокая тенденция показать «апекс» в периодонте.

3. Диагноз заболевания и содержимое канала оказывают значительное влияние на точность работа современных апекс-локаторов.

Для объективизации испытания апекс-локаторов надо: а) вместо — анатомической верхушки_ принимать__ физиологическую верхушку как

ориентир, б) использовать высокоточную, компьютерную измерительную программу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты и методы исследований Для решения поставленных задач было обследовано 52 человека: 22 мужчины и 30 женщин в возрасте от 16 до 73 лет. Обследовано 100 корневых каналов в 68 зубах. Из них 40 зубов направлено на удаление, в 28 зубах проведено лечение. Лечение и удаление зубов было по поводу: пульпита острого, хронического -31, периодонтита фиброзного - 21, гранулематозного - 23; депульпировано по ортопедическим показаниям -18 каналов, удалено по ортодонтическим показаниям - 7. Клинические исследования проводили в поликлинике кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ (зав.- проф. Г.М. Барер),

лабораторные - в учебном центре ОАО «TBI» (ген. директор - И. С. Бочковский).

Клинические методы исследования

Для оценки эффективности работы нового локатора Endoest его сравнивали одновременно с Apex Finder(CUIA) и системой цифровой рентгенографии Trophy (Франция).

Постановку диагноза (пульпит, периодонтит) проводили по общепринятой методике.

После анестезии создавали эндодонтический доступ с помощью алмазных и твердосплавных боров «SS Wite» (США) при постоянном охлаждении зуба. Изоляцию операционного поля обеспечивали наложением коффердама (Perfection Plus, Англия).

Раскрыв устья каналов, удаляли пульпу зуба из широких каналов пульпоэкстракторами, а из узких пульпу удаляли во время инструментальной обработки канала.

Каналы расширяли по технике «crown-down» (сверху - вниз) до уровня 2/3 предполагаемой рабочей длины. Все это время применение файлов чередовали обильными промываниями 3% раствором NaOCl.

Сначала локализацию апикального отверстия определяли с помощью аппарата Apex Finder в среде NaOCl. Показания фиксировали металлическим стопором на файле и заносили в таблицу. Затем измеряли рабочую длину применяя аппарат Endoest, в каждом канале в четырех

разных средах: NaOCl, H202, физиологический раствор, сухой канал. После каждого измерения канал промывали физиологическим раствором, высушивали бумажными штифтами и заполняли канал следующим раствором. Фиксировали все полученные показания Endoest в таблице, после чего проводили рентгенологическое исследование зуба с введенным в канал эндодонтическим инструментом.

Определяли рабочую длину с максимальной точностью, записывали данные визиографа и завершали расширение канала методом «сбалансированных сил». При этом периодически проверяли апикальную проходимость файлами №10, 15, чтобы предотвратить блокирование апекса дентинными опилками, которые могут нарушать электропроводимость. Затем каналы промывали физиологическим раствором, высушивали бумажными штифтами и пломбировали гуттаперчевыми штифтами методом холодной латеральной конденсации, используя пасту Apexit (Vivadent, Лихтенштейн) в качестве эндогерметика. Лечение зубов завершали восстановлением коронковой части.

Полученные данные были предоставлены производителю, на основании которых компания полностью изменила принцип работы локатора и выпустила вторую версию аппарата под названием Endoest Apex.

Аналогичным методом был исследован Endoest Apex (2-ая версия). Разница в методике исследования заключалась в том, что измерения с Endoest Apex производили только в среде NaOCl. Благодаря полученным данным производитель настраивал локатор на 0,6мм назад.

Клинико-лабораторный метод

Исследовали 40 зубов, которые были удалены вследствие больших разрушений коронковой части, неизлечиваемых гранулемах, кистах, перфораций корней, по ортодонтическим показаниям. Каждый пациент был информирован о сути исследования и согласился в нем участвовать.

Клиническая часть включила в себя изучение in vivo показателей, полученных с помощью аппаратов Endoest Apex, Root ZX, Apex Finder, в подлежащих удалению зубах. Лабораторная часть заключалась в обследовании удаленных с эндодонтическим инструментом корней под стереомикроскопом и измерения расстояния между инструментом и апикальным отверстием по специальной компьютерной программе «Dis. Measurer 2002».

Закончив измерения в ротовой полости, подготавливали канал к фиксации инструмента. Расширяли устьевую треть борами Gates №4,5,6, промывали канал физиологическим раствором, высушивали бумажными штифтами. Затем вводили иглу в канал на рабочую длину, замешивали цемент «Adhesor-fme» (Spofa Dental, Чехия) до жидкой консистенции и с помощью каналонаполнителя маленькими порциями заполняли расширенную часть канала, в середине которого стояла измерительная

игла. Пока консистенция цемента была мягкой, производили контрольное измерение локатором Endoest-Apex. После затвердевания цемента

алмазным бором отрезали рукоятку инструмента, осторожно удаляли корень, который хранили в 10%-ом формалине.

Для проведения лабораторной "часта~~йсследования~"брали—40" зубов, которые были удалены вместе с эндодонтическими инструментами. Алмазным диском, под постоянным водяным охлаждением, разрезали продольно апикальную 1/3 корня до обнаружения конца инструмента. В тех случаях, когда измерительный файл находился за пределами корня, продольный разрез не производили.

Для фотографирования обеспечивали тёмный фон, строго перпендикулярно помещали две линейки как эталон для дальнейших измерений. Фотографировали зубы, в которых осуществляли разрез корня, дентальным фотоаппаратом Yashica, Dental Eye (Kyocera, Япония). Полученные слайды сканировали на типографическом сканере SmART320 (Scitex, Германия), цифровые изображения зубов сохраняли в ПК. Была создана специальная измерительная компьютерная программа «Dis. Measurer 2002» для нашего исследования, с помощью которой измеряли точное расстояние между кончиком инструмента и физиологической верхушкой. Про1рамма работала в режиме постоянного сравнения измеряемых расстояний с делениями линеек. В тех случаях, где измерительный файл вышел за пределы корня, как ориентир для измерения принимали анатомический апекс. В этих зубах физиологическая верхушка была разрушена воспалительной деструкцией (апикальная резорбция) или файлами.

Лабораторный .метод (in vitro исследование точности и стабильности показаний апекс-локаторов в ачьгинатной массе)

Мы считали целесообразным проводить исследование в альгинатной массе. Эту методику проверки точности показаний апекс-локаторов предложили и развивали Kaufman и Katz (1993). Она была успешно использована во многих научных исследованиях in vitro.

Была поставлена цель, дать сравнительную оценку точности и стабильности показаний апекс-локаторов Endoest Apex, Root ZX, Apex Finder в трёх разных средах: гипохлорите натрия, физиологическом растворе, сухом канале. Точным считалось то показание, где определенная апекс-локатором длина совпала с фактической длиной. Показания локатора, которые были больше фактической длины, обозначали знаком «+», а показания меньше фактической длины - знаком « - ».

Для проведения лабораторных измерений в альгинатной массе, отобрали 50 свежеудалённых по разным причинам зубов, которые хранили в 10% растворе формалина, при комнатной температуре. Все зубы были однокорневые и с полностью сформированными верхушками. Определяли

точность и надёжность работы аппаратов Endoest Apex, Root ZX, Apex Finder.

Алмазными борами (SS Wite, Япония) под постоянным охлаждением создавали горизонтальные площадки на всех зубах, чтобы облегчить процесс точного измерения. Затем формировали эндодонтический доступ. Вводили файл №10 в канал для проверки проходимости канала до апекса,

В тех зубах, где были тонкие и не полностью проходимые каналы, производили начальное расширение файлами №6, 8, 10 размеров в присутствии ЭДТА. В каналах, которые изначально были широкие, калибровали только их апикальное отверстие, чтобы потом измерить подходящим по диаметру файлом. После того, как все узкие каналы были проходимы для файла №10 и все широкие каналы откалиброваны, начинали расширять их борами Gates №6, 5, 4, 3, 2 (Mani, Япония) техникой «crown-down». Каналы расширяли на уровне 2/3 предполагаемой рабочей длины, а апикальную 1/3 оставляли нетронутой. При расширении корневые каналы постоянно промывали физиологическим раствором. Между обработками зубы хранили в 10% растворе формалина при комнатной температуре. Следующим шагом было определение начальной длины зубов под стереомикроскопом (Karl Zeiss, Германия). Martinez-Lozano et al. (2001) пришли к выводу, что сложная анатомия у верхушки затрудняет нахождение под микроскопом физиологической верхушки. Для этого вводили соответствующий файл в канал зуба и под увеличением (24х) определяли локализацию анатомического апекса. В таблице фиксировали значения начальной длины и размеры файлов, которые соответствуют диаметру каждого канала. После того, как начальная длина для каждого зуба была известна, зубы хранили в 50 отдельных, пронумерованных, полиэтиленовых пакетах, заполненных физиологическим раствором. Затем, учитывая среднестатистическое расстояние между физиологическим и анатомическим отверстиями, которое составляет ~0,51мм, вычитали 0,5мм от полученной длины, и новые значения принимали как рабочую длину (фактическая длина). Во время расширения корневых каналов периодически проверяли проходимость апикального отверстия файлом №10, чтобы избежать его блокирования дентинными опилками.

Nguyen et al. (1996) считают, что гипохлорит натрия разрушает альгинатную массу. Поскольку была задача исследовать апекс-локаторы в среде NaOCl, мы заполнили гипохлоритом каналы удалённых зубов вне альгинатной массы, затем поверхность корней высушивали бумажными салфетками. После этого специальные ёмкости заполняли

свежезамешанной альгинатной массой. Пока масса была мягкой, зубы погружали в неё на уровне шейки. Пассивные электроды апекс-локаторов также погружали в массу так, чтобы они находились у стенки ёмкости и не касались корней зубов. В каждую порцию альгината погружали по 10 зубов.

Для каждого канала брали свой файл (измерительный файл, размер которого соответствует диаметру данного канала), на нём устанавливали

точную рабочую длину металлическим стопором. Затем вводили измерительные файлы в каналы таким образом, чтобы стопоры плотно

прилегали к горизонтальным площадкам. Чтобы свести к минимуму измерительные искажения, в каждый зуб вставляли его файл и в этой

позиции производили по три -измерения -каждым -локатором в среде_________

гипохлорита натрия. Потом вынимали файлы, каналы промывали физиологическим раствором, удаляли жидкость из полости зуба. Снова устанавливали файлы по рабочей длине и производили аналогичные измерения в среде физиологического раствора. Затем файлы удаляли из каналов, каналы высушивали бумажными штифтами Dia Dent (Корея) соответствующих размеров. В третий раз устанавливали файлы. Измерения производили в сухих каналах. Вся процедура для десяти зубов длилась около 1,5 часов. Всё это время края ёмкости заливали водой, чтобы масса оставалась свежей и не высыхала. Для следующей группы зубов замешивали новую порцию альгината. Выше описанной методикой исследовали все 50 зубов.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Первой задачей нашего исследования была предварительная клиническая апробация первой версии нового отечественного апекс-локатора Endoest. Новый аппарат испытывали путем сравнения с локатором Apex Finder (США) и с цифровой рентгенографией (Trophy, Франция).

Мы не нашли закономерности в показаниях Endoest в зависимости от содержимого канала. Анализ полученных данных показал, что в пределах ±0,5мм точные показания у Endoest составляют в среде: a)NaOCl - 13,3±6,2%, б)Н202- 3,3±3,3%, в)физиологический раствор - 16,7±6,8%, г)в сухом канале - 10,0±5,5%. Американский локатор Apex Finder точно показал апекс в 23,3±7,7% случаев в среде NaOCI (рис. 1). Показания локатора были крайне нестабильны и нередко отсутствовали. Цифры значительно отличались от литературных данных так же, как среднее значение точных показаний, которое составляло всего 10%. Учитывая низкий процент точных показаний и отсутствие закономерности работы в разных средах, мы пришли к выводу, что Endoest не может быть использован в условиях клиники. Высокий процент ошибочных показаний (25%) и случаев, когда отсутствовали показания (65%), тоже свидетельствовали о неудовлетворительной работе аппарата и о невозможности внедрения его в практику.

У нас есть основания полагать, что основной причиной полученных неудовлетворительных результатов был новый одночастотный принцип работы первой версии российского локатора.

Во время рентгенологического измерения длины канала большинство искажений получаются вследствие проецирования трёхмерного объекта

(зуба) на двухмерную поверхность (рентгеновскую пленку). Немаловажным фактором, затрудняющим точное измерение, является сложная анатомия у верхушки корня. По Kuttler (1955) рентгенологический метод надёжно показывает только рентгенологический апекс.

Система цифровой рентгенографии, взятая нами как эталон, не всегда является объективной при определении рабочей длины (по последним данным точность составляет 61,4%). Остальные клинические тесты (тактильная чувствительность врача, тест с бумажными штифтами) также являются относительно объективными. Мы полагаем, что второй причиной полученных неудовлетворительных результатов была сама методика клинического исследования.

/Ряд авторов, исследуя апекс корня, пришли к выводу, что при определении рабочей длины надо вычитать 1,0мм от рентгенологической верхушки. Во время измерений мы старались придерживаться расстояния 0,5-1,0мм от рентгенологической верхушки. Учитывая мнения вышеперечисленных авторов и данные клинических тестов (тактильная чувствительность, тест с бумажными штифтами, болевое ощущение пациента), мы считаем, что, клинический метод исследования не является абсолютно объективным и может быть вероятной причиной низких показателей для Apex Finder.

□ Endoest

□ Apex Finder.

H202 Фиэ.р-р Сух.к. NlOCI

Рис. 1 Сравнение показаний российского Endoest и американского Apex Finder с цифровой рентгенографии Trophy

Клиническая оценка выявила, что точность показаний Endoest во многом зависит от среды канала и составляет всего 10%, что неудовлетворительно для клиники. Показания Endoest были явно .ошибочными (90% неверных

показаний), и стали основанием для производителя, чтобы отказаться от одночастотного принципа и создания второй версии, используя другой принцип.

Клиническая оценка точности показаний российского апекс-локатора-------

Endoest Apex (вторая версия) по сравнению с локатором Apex Finder (США) и цифровой рентгенографией (Trophy, Франция)

На этом этапе апробировали вторую версию российского апекс-локатора только в среде NaOCl. Проводили по три измерения в каждом канале и брали средние значения, получив следующие данные (таблица 2).

Анализ данных показывает, что точность показаний Endoest Apex в пределах ±0,5мм составляет 20±4,2%, у Apex Finder - 23,3±4,5%.

Считается, что чувствительность апекс-локаторов резко возрастает в районе апикального отверстия, то есть максимум в пределах ± 1,0мм. До этого уровня точность апекс-локаторов очень низкая. Мы сделали анализ числа наиболее частых показаний Endoest Apex в районе апекса, то есть в пределах ± 1,0мм. Общее число показаний было 69, из них показание «0»-7%; «0,2» - 7%; «0,4» -12%; «0,6» - 37%; «0,8» - 20%; «1,0» -17% (рис. 2).

37%

Рис. 2 Процентный состав показаний Endoest Apex в клинике

Точность показаний нового аппарата составляла 20%. Сравнивая наш результат с данными литературы, мы пришли к выводу, что 20% - это низкий показатель и начали искать причину. Проанализировав полученные данные мы обнаружили, что 90% показаний были со знаком «+», 10% - со знаком «-». Это значит, что в 90% случаев показания аппарата фиксировали

апекс дальше, т.е. в периодонте. Показание «+0,6» было наиболее часто встречающимся (37% всех показаний). Было очевидно, что локатор фиксирует апекс точнее в два раза, чем первый макет (20% точности против 10%), но это было недостаточно для клинического применения. Учитывая высокую тенденцию локатора показывать апекс дальше на «+0,6», было принято вместе с производителем решение настраивать аппарат на 0,6мм назад. Мы предполагали, что настройка поможет аппарату точнее определять (раньше показать) апекс и мы сможем избегать выхода измерительного инструмента в периодонт.

Во время испытания Endoest Apex в клинике его сравнивали с рентгенологическим методом определения длины зуба. Эта методика не является абсолютно объективной, поскольку её проводили в полости рта пациента, и она позволяет точно определить местонахождение только рентгенологической верхушки. По Palmer et al. (1971), Churn et al. (1981), McDonald & Hovland (1990) в 50% - 98% случаев физиологическая верхушка отклонена от оси зуба, а среднее расстояние между анатомической и физиологической верхушкой составляет 0,5-1мм. Исходя из этого, мы считаем, что клиническое исследование не является абсолютно объективным, но оно вполне достаточно, чтобы получить данные для производителя во время создания локатора. В процессе разработки концепции работы аппаратов компанией «Геософт Дент» были учтены наши замечания и предложения. Они касались точности и надежности показаний, влияния разных сред и диагнозов на работу локаторов, их дизайна, удобства работы и т.д.

Точность показаний у американского локатора была 23,3%, что совпадает с показателем, полученным в первой части клинического исследования. Две вероятные причины неточных показаний для Apex Finder были: а) тенденция локатора показывать апекс в периодонте, б) недостаточная объективность клинического метода исследования.

Основываясь на данных приведенных на рис. 2, производитель (Геософт Дент) настраивал аппарат на 0,6мм назад.

Точность работы апекс-локаторов Endoest Apex, Root ZX, Apex Finder в подлежащих удалению зубах.

Эту методику мы считаем самой надёжной, так как первую часть исследования проводили непосредственно в полости рта пациента, затем исследовали те же зубы после удаления под увеличением в лабораторных условиях.

Анализ данных выявил, что в подлежащих удалению зубах точные показания Endoest Apex составляют 22,5%; у Root ZX - 17,5%; у Apex Finder-23,3%.

Исходя из диагноза, удалённые зубы разделили на 2 группы: а) зубы с хроническими заболеваниями вокруг корня с резорбцией костной ткани; б) зубы с заболеваниями без резорбции костной ткани. Группа «а» включала в себя: 1) хронический гранулематозный периодонтит; 2) кистогранулёму; 3)

подвижные зубы с глубоким костным карманом. Группа «б»: 1) интактные зубы; 2) острый периодонтит; 3) хронический фиброзный периодонтит.

Анализ данных показывал, что зубы с диагнозами группы «а» и «б» встречаются в 65% (26 случаев из 40) и 35% (14 случаев из 40) соответственно (рис. 3).--------------------------------------------------------------------

с костным дефектом без костного дефекта

Рис. 3 Удельный вес групп «а» и «б» в зубах, подлежавших удалению

Анализ данных показал, что диагноз значительно влияет на работу апекс-локаторов.

Таблица 1

Показания локаторов Endoest Apex, Root ZX, Apex Finder в полости рта и их фактические ошибки

№ Диагноз Показания Факт, отклон Ошибка показаний

1 2 3 1 2 3

1 Парод.тяж.степ. apex apex apex +1,14 +1,14 +1,14 +1,14

2 Хр. гр-матоз.пер. apex +0,3 +0,2 +0,43 +0,43 +0,73 +0,63

3 Киста-гранулема apex apex apex +0,31 +0,31 +0,31 +0,31

4 Хр. гр-матоз.пер. +0,6 +0,5 +0,8 +0,07 +0,67 +0,57 +0,87

5 Хр. гр-матоз.пер. apex -0,4 apex +1,06 +1,06 +0,66 +1,06

6 Хр. гр-матоз.пер. +0,2 +0,2 apex +1,02 +1,22 +1,22 +1,02

7 Хр. гр-матоз.пер. apex apex apex +2,00 +2,00 +2,00 +2,00

8 Хр. фиброз, пер. apex +0,2 +0,3 +0,50 +0,50 +0,70 +0,80

9 Остр. Периодонт. apex +0,5 +0,2 -0,76 -0,76 -0,26 -0,56

10 Хр. гр-матоз.пер. apex apex apex +0,82 +0,82 +0,82 +0,82

11 Хр. фиброз, пер. apex apex apex +1,27 +1,27 +1,27 +1,27

12 Хр. гр-матоз.пер. apex +1,0 +0,8 -2,07 -2,07 -1,07 -1,27

13 Хр. гр-матоз.пер. apex +0,8 +1,0 +0,89 +0,89 +1,69 +1,89

14 Парод.тяж.степ. apex apex +0,8 +0,72 +0,72 +0,72 +1,52

15 Интактный зуб +0,4 +1,5 +1,5 -0,09 +0,31 +1,41 +1,41

16 Интактный зуб +0,2 apex -0,5 +1,11 +1,31 +1,11 +0,61

17 Хр. фиброз, пер. apex -0,5 apex +2,51 +2,51 +2,01 +2,51

18 Хр. гр-матоз.пер. +0,2 +0,4 apex +1,22 +1,42 +1,62 +1,22

19 Хр. фиброз, пер. apex apex +0,8 -1,20 -1,20 -1,20 -0,4

20 Хр. гр-матоз.пер. apex apex +0,7 +1,74 +1,74 +1,74 +2,44

21 Интактный зуб +0,8 +2,2 +1,2 -1,01 -0,21 +1,19 +0,19

22 Хр. гр-матоз.пер. apex apex apex +0,84 +0,84 +0,84 +0,84

23 Хр. гр-матоз.пер. apex apex +0,3 +1,04 +1,04 +1,04 +1,34

24 Хр. гр-матоз.пер. apex apex apex +1,22 +1,22 +1,22 +1,22

25 Хр. фиброз, пер. +0,4 +0,3 +0,5 -0,07 +0,33 +0,23 +0,43

26 Парод.тяж.степ. apex +1,4 +0,8 +0,57 +0,57 +1,97 +1,37

27 Интактный зуб +0,4 +0,9 +1,0 -0,56 -0,16 +0,34 +0,44

28 Хр. гр-матоз.пер. apex +0,2 apex +0,91 +0,91 +1,11 +0,91

29 Хр. фиброз, пер. +0,2 apex -0,5 +0,45 +0,65 +0,45 +0,05

30 Хр. гр-матоз.пер. apex apex +0,1 +0,66 +0,66 +0,66 +0,76

31 Хр. гр-матоз.пер. apex apex +0,4 +1,16 +1,16 +1,16 +1,56

32 Интактный зуб apex apex +0,1 +0,40 +0,40 +0,40 +0,40

33 Хр. гр-матоз.пер. apex +0,3 apex +0,52 +0,52 +0,82 +0,52

34 Хр. гр-матоз.пер. apex +0,5 +0,7 +1,65 +1,65 +2,15 +2,35

35 Хр. гр-матоз.пер. apex apex apex +0,91 +0,91 +0,91 +0,91

36 Хр. фиброз, пер. apex +0,3 -0,1 +0,44 +0,44 +0,74 +0,34

37 Хр. гр-матоз.пер. apex +0,6 apex +0,72 +0,72 +1,32 +0,72

38 Интактный зуб +0,6 +0,4 +0,5 +0,10 +0,70 +0,50 +0,60

39 Хр. гр-матоз.пер. apex apex apex +1,33 +1,33 +1,33 +1,33

40 Хр. гр-матоз.пер. apex apex +0,2 +0,81 +0,81 +0,81 +1,01

Примечание: '---------------------------

диагноз - диагноз подлежавших удалению зубов

показания 1,2,3- показания локаторов Endoest Apex - 1; Root ZX- 2; Apex Finder - 3 в полости рта перед удалением

факт, отклон. - отклонение от рабочей длины, рассчитанное компьютерной программой на срезе корней

ошибка показаний 1,2,3 - ошибка показаний Endoest Apex - 1; Root ZX - 2; Apex Finder - 3, полученная путём сопоставления (сравнения) показаний локаторов с фактическим отклонением.

Точность показаний апекс-локаторов для группы «а» составляла: Endoest Apex - 7,7%; Root ZX - 3,8%; Apex Finder - 3,8%.

Точность работы апекс-локаторов для группы «б» составляла: Endoest Apex - 50%; Root ZX - 42,9%; Apex Finder - 50% (рис. 4).

Рис. 4 Зависимость точности показаний апекс-локаторов от диагноза зубов подлежащих удалению (группы «а» и «б»)

Среднее значение точности показаний для трёх аппаратов составляло: группа «а» - 5,1% (4 точных показания из 78 измерений) и группа «б» -47,6% (20 точных показания из 42 измерений).

Можно считать, что разница в точности показаний локаторов для группы «а» и «б» является статистически различимой.

Цель, которую мы поставили, заключалась в разработке методики, позволяющей объективно исследовать локаторы в клинике и в лаборатории. Анализ литературных данных и наш опыт работы с апекс-локаторами показал, что клинические методы изучения приборов являются недостаточно объективными. С помощью лабораторных методик можно объективно оценить работу локаторов, но они не могут полностью повторить клиническую ситуацию. Мы решили соединить возможности клинических методов при исследовании аппаратов непосредственно в полости рта пациента с объективностью лабораторных методов.

В результате клинико-лабораторного исследования мы оценивали: а) точность показаний апекс-локаторов объективно (in vivo), б) встречаемость (частота) разных диагнозов в группе зубов, подлежащих удалению, в) роль диагноза при искажении показаний локаторов. Точность показания для Endoest Apex (Россия), Root ZX (Япония) и Apex Finder (США) составляла 22,5%; 17,5%; 20% соответственно. Результаты нашего исследования значительно отличаются от данных других авторов (Wu et al. получили 77,5% точности).

В большинстве научных исследований точкой для расчета длины канала был анатомический апекс. В отличие от них все измерения мы проводили от физиологической верхушки. Мы считаем, что различие методик исследования в проведённых работах является одной из причин таких несоответствий между нашими и зарубежными данными.

Анализ диагнозов тех зубов, которые подлежали удалению показал, что в 65% случаев зубы удаляли с диагнозами, когда отмечается разрушение периодонтальной связки и рассасывание костной ткани: хронический гранулематозный периодонтит, периапикальная киста, пародонтит тяжелой степени с глубокими костными карманами. 65% зубов образовали группу «а», где среднее значение точности показаний трех локаторов составляло всего 5,1%. В 35% случаев зубы удаляли с диагнозами, когда периодонтальная связка была сохранена, и не было костных деструкций (группа «б»): хронический фиброзный периодонтит, острый периодонтит, удаление интактных зубов по ортодонтическим показаниям. Во второй группе зубов среднее значение точности показаний локаторов составляло 47,6%.

Следует отметить, что 65% исследованных зубов были с периапикальными деструкциями и широкими верхушками. Такие зубы обеспечивали схожие с зарубежными исследованиями условия для измерений. Полученные нами результаты сопоставимы с данными зарубежных авторов. Для Endoest Apex, Root ZX и Apex Finder мы получили средние отклонения от физиологической верхушки +0,74мм; +0,98мм; +1,12мм соответственно. В пределах ±0,5мм точность локаторов составляла 22,5%, 17,5%, 20% соответственно.

Клинические исследования показывают, что применение электрометрического метода при определении рабочей длины часто приводит к выведению инструментов и пломбировочных материалов за верхушечное отверстие. Опубликованные экспериментальные исследования

подтверждают данный вывод, особенно это касается тех каналов, которые_______________

имеют широкий апекс и содержат электролиты.

Наши данные свидетельствуют, что при наличии периапикальных костных резорбций апекс-локаторы допускают большую погрешность измерений (до 2,51мм). При лечении зубов с периапикальной патологией, особенно при наличии широкого апикального отверстия, применение апекс-локаторов должно быть ограничено. В таких случаях для определения рабочей длины можно использовать рентгенологический метод, тактильную

чувствительность, тест с бумажными штифтами. Если в зубах с разрушенным периодонтом рабочая длина измеряется локаторами, предпочтительно, чтобы РДЗ была подтверждена рентгенологически. При подобных случаях электрометрический метод можно рассматривать как второстепенный, дающий только дополнительную информацию о рабочей длине зуба.

Результаты лабораторного исследования точности и стабильности показаний апекс-локаторов Endoest Apex, Root ZX, Apex Finder в альгинатной массе.

Анализ полученных данных показал, что в пределах ±0,5мм точность локаторов в альгинатной массе в среде гипохлорита натрия составляет Endoest Apex - 74%; Root ZX - 48%; Apex Finder - 34% (рис. 5).

В среде физиологического раствора точность Endoest Apex составляла 76%; для Root ZX- 52%; для Apex Finder- 30% (рис. 5).

Точность показаний Endoest Apex в сухой среде составляла всего 34%, у Root ZX - 32%; для Apex Finder - 22% (рис. 5).

Наша методика позволила с помощью одной альгинатной модели исследовать три локатора последовательно в трех средах. При этом измерительные файлы стояли в одном положении (на уровне физиологической верхушки), а локаторы и среды последовательно меняли. Измерительные файлы извлекали из каналов только тогда, когда меняли раствор (среду) канала или высушивали их для проведения третьей серии измерений. Благодаря описанной модификации, мы смогли исследовать три локатора в трех средах одновременно и свести к минимуму вероятные искажения во время измерений. Для определения фактической длины мы использовали стереомикроскоп Opmi Pico (Zeiss, Германия) и штангенциркуль, который обеспечивает точность в пределах 0,1мм.

Наши данные говорят о том, что содержимое канала значительно влияет на точность показаний локаторов: для Endoest Apex и Root ZX оптимальным является физиологический раствор (точность в нем 76% и 52% соответственно), а для Apex Finder - NaCIO (34% точности). Для всех локаторов не было значительной разницы точности в физиологическом

растворе и гипохлорите натрия. Точность резко ухудшалась в сухом канале и для локаторов Endoest Apex, Root ZX, Apex Finder составляла 34%; 32%; 22% соответственно. Выраженное отрицательное влияние на российский Endoest Apex имела сухость канала, в этих условиях точность падала в 2,2 раза. Следовательно, электропроводящие жидкости не мешают локаторам, наоборот, они способствуют более точным показаниям.

Рис. 5 Зависимость точности показаний трёх локаторов от содержимого

канала

Окончательные показатели точности апекс-локаторов Endoest Apex, Root ZX, Apex Finder.

В каждом канале, среде и каждым локатором выполняли по три измерения и брали среднее значение. Это значит, что в каждом канале было по 27 измерений (9 измерений каждым локатором) и каждым локатором по 450 измерений (в 50 каналах).

Чтобы получить окончательные средние показатели, характеризующие точность аппаратов в альгинатной массе, анализировали все полученные данные. Оказалось, что в пределах ±0,5мм частота показаний физиологической верхушки для Endoest Apex составляет 61,3%; у Root ZX -44%; для Apex Finder-28,7%. Благодаря такому количеству каналов, измерений и средних значений, полученные окончательные результаты являются статистически достоверными.

Лабораторное (объективное) исследование стабильности показаний апекс-локаторов в альгинатной массе.

Надёжность аппарата характеризует стабильность его показаний при

одинаковых~"условиях".'~ Лабораторный--метод~в- альгинатной - массе - давал-----------

возможность получить стандартные (одинаковые) условия для серий измерений. В каждом канале, в каждой среде и каждым локатором было проведено по три измерения. Эта методика позволила наблюдать за показаниями локаторов в одной фиксированной точке.

Одной из задач при проведении лабораторного метода было исследование стабильности показаний локаторов. Это было возможно только благодаря большому числу измерений. С каждым локатором мы проводили по 450 измерений. Результаты исследования показали, что надежность Endoest Apex самая низкая - 14,7%, в сравнении Root ZX и Apex Finder, у которых она равняется 36% и 42,7% соответственно (рис. 6).

Рис. 6 Точность и стабильность показаний апекс-локаторов Endoest Apex, Root ZX и Apex Finder в лаборатории.

Известно, • что среднее . , расстояние между анатомической и физиологической верхушками составляет 0,5-1,0мм. Микроскопическое и морфометрическое исследование 21 зубов показали, что дентино-цементное соединение не всегда совпадает с физиологической верхушкой. Таким образом, апикальная часть корня является довольно сложной структурой, которая ещё больше усложняется при апикальной резорбции.

Во время лабораторных испытаний Endoest Apex уже был настроен на 0,6мм назад. Мы считаем, что российский аппарат становится очень чувствительным именно там, где кончик измерительного инструмента находится в районе сложного апикального комплекса, не доходя до периодонта, что, вероятно, является причиной столь низких показателей надежности аппарата. В отличие от него зарубежные аналоги очень чувствительны в районе анатомической верхушки или при контакте с периодонтом. Вероятно поэтому апикальные вариации (нестандартность структуры) не влияют на надежность их показаний. Мы считаем, что основной причиной расхождения показателей надежности между российским и зарубежными аналогами является то обстоятельство, что в ходе исследования измерительные файлы стояли на уровне физиологической верхушки. Российский аппарат очень чувствителен в области физиологической верхушки, но характеризуется нестабильными показаниями. У физиологического отверстия зарубежные аппараты более стабильные, потому что их чувствительность возрастает с приближением к периодонту, а не физиологической верхушке.

Полученные цифры свидетельствуют, что в одной точке российский аппарат даёт одинаковые показания только в 14,7% случаев, в остальных 85,3% случаях они отличаются. У японского и американского локаторов надёжность намного выше (36% и 42,7% соответственно). Во время несовпадений отмечается нестойкость шкалы и зафиксировать какое-либо значение бывает очень трудно, иногда невозможно. Трудность заключается в том, что диапазон отклонений составляет от 0,2 до 1,5мм, то есть по всей длине шкалы, на большой скорости (очень резко).

Выводы

1. Результаты нашего исследования показывают, что точность российского апекс-локатора Endoest Apex при обнаружении физиологической верхушки составляет 61,3%, которая выше, чем у зарубежных аналогов (Root ZX - 44%, Apex Finder -28,7%). Их точность выше у анатомической верхушки. Несмотря на хороший показатель точности, стабильность показаний Endoest Apex очень низкая (14,7%), что является предметом доработки прибора.

2. Наши результаты подтверждают литературные данные о том, что показатели (точность, стабильность) современных локаторов снижаются: а) при наличии деструктивных изменений вокруг корня зуба (точность до 17,5%-22,5%), б) в сухих каналах, в) при наличии широкого апикального отверстия (0,6мм и больше).

3. Отмечено, что при проведении клинических методов исследования апекс-локаторов, невозможно получить достаточно объективные данные. Объективное исследование можно проводить только с помощью

лабораторных методик. Лабораторный метод исследования локаторов в альгинатной массе объективен, удобен, экономичен, дает возможность

параллельно испытать несколько приборов в нескольких средах.

4. Мы пришли к выводу, что разработанная нами с участием ОАО «НВТ

Дизайн» компьютерная- измерительная программа Dis Measurer 2002-------------

позволяет с высокой точностью (0,02-0,04мм) проводить измерения на срезах корней, объективизирует процесс измерения в лаборатории. С его помощью можно совершенствовать методы исследования апекс-локаторов.

5. Анализ результатов исследования показывает, что у апекс-локаторов есть высокая тенденция показывать местонахождение анатомического апекса при выходе измерительного файла в периодонт.

Практические рекомендации

1. В каждом канале апекс-локаторы следует использовать как минимум два раза: а) перед рентгеновским снимком с файлами, до препарирования апикальной трети канала (для избежания возможного разрушения апикального сужения), б) после расширения канала перед окончательным его формированием. Иногда рабочая длина сокращается после расширения искривленных каналов.

2. При работе с современными локаторами желательно определить рабочую длину зуба во влажных каналах (ЭДТА, физиологический раствор, NaCIO), измерения проводить калиброванными файлами (например, мастер файлы), диаметр которых соответствует диаметру апикальной части канала.

3. При наличии периапикальных костных деструкции следует ограничивать применение апекс-локаторов, а в случае их применения, подтверждать показания рентгенологическим методом.

4. Если отсутствует апикальный упор в канале (разрушено верхушечное отверстие), рекомендуется фиксировать рабочую длину металлическими стопорами, которые упираются на поверхность зуба и предупреждают выход инструментов за верхушку.

5. Во время диагностики корневых перфораций возможности рентгенологического метода ограничены. При подозрении на перфорацию надо в обязательном порядке использовать апекс-локаторы для точного определения уровня перфорации.

6. При работе с локаторами Root ZX и Apex Finder рекомендуется вычитать 0,5-1,0мм от их показаний и фиксировать рабочую длину на этой глубине.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение различных систем апекс-локаторов в эндодонтии // Сб. тезисов «Стоматология на пороге третьего тысячелетия», октябрь, 2001., -М., - С. 245-246 (Г.М. Барер, A.A. Антанян)

2. Совершенствование клинико-лабораторных методов исследования апекс-локаторов // Актуальные проблемы стоматологии: Тез. доклад 4-ой Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 28-30 марта, 2000г.) - М., 2000. - С.121-122 (Г.М. Барер, A.A. Антанян).

Список сокращений

ПК РДЗ

эдз

ЭАЛ

ЭДТА

ФДЗ

- персональный компьютер

- рабочая длина зуба

- электрометрическая длина зуба

- электронные апекс-локаторы

- этилендиамидтетраацетат

- фактическая длина зуба

- физиологический раствор

- хронический

- острый

- костный дефект

- стерильный

Физ. р-р хр.

ост.

кост. деф. стер.

парод, тяж. степ. - пародонтит тяжёлой степени

хр. гр-матоз. пер. - хронический гранулематозный периодонтит

хр. фиброз, пер. - хронический фиброзный периодонтит

Etal.

- и соавторы

Hz

-герц

Актуальность проблемы

При лечении пульпита и периодонтита препарирование (обработка) корневого канала должно завершаться у физиологической верхушки (дентиноцементное соединение) [39,70,77,122]. Одно из главных условий для успешного зндодонтического лечения - точное определение рабочей длины зуба [21,86,98,119]. Самым распространённым и надёжным методом для определения рабочей длины долгие годы считали рентгенологический. В последнее время альтернативой рентгенограмме стал электрометрический метод определения рабочей длины зуба, который интенсивно развивается и внедряется в практическую эндодонтию.

По данным Abbott, эндодонтическое лечение требуется в 37,7% стоматологических процедур [33].

Качество и надежность зндодонтического лечения обеспечивается полноценной инструментальной обработкой корневого канала по всей его длине и последующей трехмерной обтурацией [44,48,56,71,88].

Наиболее частой ошибкой эндодонтического лечения является частичное заполнение корневого канала, что связано с неполным его прохождением, или избыточное выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие. В случае прохождения и расширения канала на неполную длину заполнить его до верхушки не представляется возможным. Если же канал проходим, а при его пломбировании не учитывается рабочая длина, то возможно избыточное выведение пломбировочного материала через апекс. Встречаются даже случаи попадания пасты в нижнечелюстной канал, верхнечелюстную пазуху. Также могут возникать осложнения, связанные с неполной обработкой корневого канала чувствительность зубов, неудача при лечении периодонтита) или с избыточным выведением инструментов, ирригантов и пломбировочных материалов за верхушку (послеоперационная боль, обострение хронических процессов, отёк, парестезия и т. д.).

Чтобы избежать указанных осложнений, необходимо препарировать и пломбировать корневой канал строго до физиологической верхушки [70,102].

Надежным способом добиться указанной цели является измерение расстояния от физиологического отверстия до режущего края или жевательной поверхности. Это расстояние носит название «рабочая длина зуба» (РДЗ). Одно из главных условий для успешного зндодонтического лечения - это точное определение РДЗ [21,98,137,152].

Рентгенологический метод определения длины зуба и проходимости каналов является самым распространенным методом в эндодонтической практике. Точность рентгеновского метода при определении рабочей длины составляет 50,6-86% [109,124]. Однако следует отметить, что этот метод исследования противопоказан лицам, подвергшимся облучению (например, после лучевой терапии), в период беременности, ограничен в детском возрасте. В ряде случаев сложно определить положение верхушки корня рентгенологическим методом: а) когда два корня накладываются друг на друга б) когда верхушечное отверстие находится на боковой поверхности корня. На рентгеновском снимке корень всегда будет выглядеть несколько длиннее корневого канала. в) когда проекция апекса закрыта сверхкомплектным, дистопированным зубом или ортопедической конструкцией, содержащей металл.

У данного метода немало технических трудностей: правильное позиционирование плёнки, ангуляция рентгеновского луча, проявка и пр. Немаловажным обстоятельством являются постоянные материальные расходы и необходимость частого посещения рентгеновского кабинета,

Chunn et al. (1981) обнаружили, что 43% файлов, находящихся на рентгенограмме в районе апикального сужения, фактически оказались за верхушкой (в периодонте) [66]. По Kuttler рентгеновский метод надёжно показывает только рентгенологический апекс [71].

Все описанные недостатки рентгенологического исследования привели к необходимости создания и развития нового метода исследования рабочей длины зуба.

В последнее время широкое распространение получил электрометрический метод определения степени прохождения корневого канала и его длины. По данным разных авторов точность нового метода составляет 67,8-96% [80,97,109,140]. Старое поколение апекс-локаторов (Formatron 4, Root Canal Meter) реагирует при контакте внутриканального электрода с периодантальной связкой в верхушечном отверстии, в то время как новое поколение (Root ZX, Apex Finder, Endex) дает сигнал на самый узкий диаметр канала в апикальном сужении [94,102]. Huang (1987) показал, что работа апекс-локаторов не зависит от сопротивления биологических тканей и зависит больше от характера электрического тока [93]. Kaufman et al. проводили исследование, по изучению точности показаний апекс-локаторов (Root ZX, Sono Explorer Mark II Junior) и выявили, что содержимое каналов (NaCIO, физиологический раствор, сухой канал) и диаметр апекса не влияют на точность приборов [100].

Данные других авторов показывают, что точность измерения апекс-локаторов снижается, когда апикальное отверстие широкое [77,102]. В литературе имеется множество сообщений о том, что на работу локаторов влияют электропроводимость среды канала и сопротивление тканей [27,83,103,151].

Данным проблемам посвящено большое количество литературных публикаций, что свидетельствует об их актуальности, но есть очевидная противоречивость между ними. Мы считаем, что результаты, которые приводят фирмы производители, не являются абсолютно объективными и требуется серьезное клинико-лабораторное обоснование. Существуют много моделей зарубежных апекс-локаторов, число которых дополняется аппаратами российского производства. Поэтому изучение новых российских локаторов, их преимуществ и недостатков, сравнение с уже существующими, представляется нам актуальным.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования было повышение эффективности эндодонтического лечения зубов с применением апекс-локаторов путём анализа результатов клинико-лабораторного исследования нового российского аппарата Endoest Apex и совершенствования его параметров.

В соответствии с целью работы были определены следующие задачи:

1. Провести клиническое испытание макета апекс-локатора и обеспечить производителя необходимыми данными для создания нового аппарата.

2. Провести клинико-лабораторное исследование точности работы второй версии российского локатора Endoest Apex в сравнении с Root ZX и Apex Finder.

3. Провести сравнительную оценку точности и надёжности локаторов Endoest Apex, Root ZX и Apex Finder в лаборатории (в альгинатной массе).

4. Апробировать в клинике первую версию нового российского апекс-локатора Endoest.

5. Совершенствовать и объективизировать клинико-лабораторный метод исследования апекс-локаторов.

Научная новизна

Впервые проведено углублённое исследование точности и надёжности показаний отечественного апекс-локатора Endoest Apex в клинике и в лаборатории. Выявлены основные факторы, влияющие на работу Endoest Apex.

Предложено использование металлических ограничителей на всех стадиях исследования аппаратов. Усовершенствованы методы испытания апекс-локаторов.

Создана и внедрена новая компьютерная измерительная программа для повышения точности и удобности измерений на срезах зубов.

Практическая значимость работы

В результате проведённой работы даны рекомендации производителю по необходимости использования двухчастотного принципа работы в новом локаторе, по стабилизации показаний. Дано обоснование внедрению нового отечественного апекс-локатора. Уточнены факторы, влияющие на работу локаторов в клинике. Даны рекомендации по правильной методике и последовательности этапов проведения электрометрического исследования РДЗ. Выявлены клинические ситуации, когда применение апекс-локаторов ограничено. Показаны основные преимущества и недостатки электрометрического и рентгенологического методов при определении РДЗ, необходимость сочетания двух методик для лучших результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показания нового российского апекс-локатора Endoest Apex являются достаточно точными, и аппарат рекомендуется к применению в клинике.

2. У зарубежных аналогов (Root ZX и Apex Finder) есть высокая тенденция показать «апекс» в периодонте.

3. Диагноз заболевания зуба и содержимое корневого канала оказывают значительное влияние на работу современных апекс-локаторов.

4. Для объективизации испытания апекс-локаторов надо: а) как ориентир вместо анатомической верхушки принимать физиологическую верхушку, б) использовать высокоточную компьютерную измерительную программу.

10

103 Выводы

1. Результаты нашего исследования показывают, что точность российского апекс-локатора Endoest Apex при определении физиологической верхушки составляет 61,3%, которая выше, чем у зарубежных аналогов (Root ZX - 44%, Apex Finder -28,7%). Их точность выше у анатомической верхушки (67,8-82,6%). Несмотря на хороший показатель точности, стабильность показаний Endoest Apex очень низкая (14,7%), что является предметом доработки прибора.

2. Наши результаты подтверждают литературные данные о том, что показатели (точность, стабильность) современных локаторов снижаются: а) при наличии деструктивных изменений вокруг корня зуба (до 17,5%-22,5%), б) при наличии широкого апикального отверстия (0,6мм и больше), в) в сухих каналах.

3. Отмечено, что при проведении клинических методов исследования апекс-локаторов, невозможно получить достаточно объективные данные. Объективизация возможна только с помощью лабораторных методик. Лабораторный метод исследования локаторов в альгинатной массе объективен, удобен, экономичен, дает возможность параллельно испытать несколько приборов в нескольких средах.

4. Разработанная нами компьютерная измерительная программа «Dis Measurer 2002» позволяет с высокой точностью (0,02-0,04мм) проводить измерения на срезах корней, объективизирует процесс измерения в лаборатории. С его помощью можно совершенствовать методы исследования апекс-локаторов.

5. Анализ результатов исследования показывает, что у апекс-локаторов есть высокая тенденция показывать местонахождение анатомического апекса при выходе измерительного файла в периодонт.

Практические рекомендации

1. В каждом канале апекс-локаторы использовать как минимум два раза: а) перед рентгеновским снимком с файлами, до препарирования апикальной трети канала (для избежания возможного разрушения апикального сужения), б) после расширения канала перед окончательным его формированием. Иногда рабочая длина сокращается после расширения искривленных каналов.

2. При работе с современными локаторами желательно определить рабочую длину зуба во влажных каналах (ЭДТА, физиологический раствор, NaCIO), измерения проводить калиброванными файлами (например, мастер файлы), диаметр которых соответствует диаметру апикальной части канала.

3. При наличии периапикальных костных деструкций следует ограничивать применение апекс-локаторов, а в случае их применения, подтверждать показания рентгенологическим методом.

4. Если отсутствует апикальный упор в канале (разрушено верхушечное отверстие), рекомендуется фиксировать рабочую длину металлическими стопорами, которые упираются на поверхность зуба и предупреждают выход инструментов за верхушку.

5. Во время диагностики корневых перфораций возможности рентгенологического метода ограничены. При подозрении на перфорацию, в обязательном порядке использовать апекс-локаторы для точного определения уровня перфорации.

6. При работе с локаторами Root ZX и Apex Finder рекомендуется вычитать 0,5-1,0мм от их показаний и фиксировать рабочую длину на этой глубине.