Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Использование полупроводникового лазера при эндодонтическом лечении зубов с хроническими формамами пульпитов

На правах рукописи УДК 616.314.18-002.2-085.849.19

00466465?

ЧУНИХИН Андрей Анатольевич

Использование полупроводникового лазера при эндодонтическом лечении зубов с хроническими формами

пульпитов.

14.01.14-«Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з июн 2010

МОСКВА-2010

004604657

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Митронин Александр Валентинович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мамедова Лима Аббаеовна Заслуженный врач РФ

Доктор медицинских наук, профессор Дмитриева Лидия Александровна Ведущая организация:

ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»

заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.9а. Почтовый адрес: 127473 Москва, ул. Делегатская 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета

(127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится •/ Т/ьоН^_2010 года в ^

часов на

2010 год.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Гиоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Эндодонтия - одна из наиболее бурно развивающихся областей современной стоматологии, совершенствуются материалы, инструменты, разрабатываются новые методы лечения. Однако, несмотря на широкий арсенал средств, применяемых в клинической практике, эндодонтическое лечение не всегда бывает эффективным и часто приводит к повторному развитию хронического воспаления. (Максимовский Ю.М., Митронин A.B., Робустова Т.Г., 2006; Барер Г.М., Овчинникова И.А., Завьялова В.А., Маслий В.Г. 2003; Farge P., Nahas P., Bonin Р., 1998; Lima К.С., Fava L.R., Siquera J.F., 2001). В современной литературе приводятся данные о высокой распространенности болезней пульпы и периапикальных тканей, отмечается низкий процент качественно пломбированных корневых каналов, много зубов подвергается удалению. Потребность в перелечивании зубов в 3 раза превышает потребность в их первичном лечении (Петрикас А.Ж. и др., 2002). Успех первичного эндодонтического лечения по России составляет всего 29%,а повторного лечения еще ниже (Боровский Е.В., Протасов М.Ю., 1998; Боровский Е.В., 2001, 2003). Известно, что при некрозе пульпы микробы проникают в глубоко лежащие ткани зуба, в корневые каналы и их ответвления, где часто обнаруживаются различные микроорганизмы. (Царев В.М., 2004, Siqueira JF Jr., 2002). Тщательная очистка канала от микроорганизмов является главным условием успешного лечения.

Однако, в системе корневых каналов много так называемых «узких» мест, которые врач-стоматолог эндодонтическими инструментами обработать не может - это дельтовидные ответвления, анастомозы, боковые ответвления на уровне середины корня. В этих условиях растворить и удалить пульпу, и очистить адекватно систему корневых каналов, не представляется возможным (Мамедова Л.А., 2005; Дмитриева Л.А. и соавт., 2009; Ingle J.I., 2002; Jha D.), поэтому одной из актуальнейших проблем

эндодонтического лечения остается стерилизация системы корневых каналов и плотная их обтурация на всем протяжении (Макеева И.М., Пименов А.Б., Жохова Н.С., 2001, Митронин A.B., 2009; Иванова Е.В., 2009).

Вместе с тем неоправданно редко применяются методы физиотерапевтического и, в частности, лазерные технологии в терапевтической стоматологии (Ефанов О.И. и др., 2006, Янушевич О.О. и др., 2007, Frentzen М., Braun A., Aniol D., 2002). Лазер применяется и для дезинфекции корневого канала при некрозе пульпы (Муравянникова Ж.Г., 2001; Azam Khan М., Fazlur Rahman Khan M, Wahiduzzaman Khan M. et al., 2000). Эффективность бактерицидного действия лазерного луча, по данным Института лазерной медицины (Ульм, Германия), близка к 100 %. Свет, излучаемый лазером, поглощается водой, которая всегда присутствует в клетке бактерии. Вода, поглощая свет, испаряется и разрушает микробную клетку. Преимущество обработки канала лазером: надежный бактерицидный эффект, качественное высушивание канала, что, в свою очередь, в целом влияет на благоприятный конечный результат лечения. (Прохончуков А. А., 2003, 2006, Рисованный С.И., Рисованная О.Н. 2002, Shoji S., Harm Н., Horiuchi Н., 2001). Зарубежные исследователи отмечают, что лазерные излучения обладают высокой антибактериальной и противовоспалительной активностью. (Gutknecht N., Moritz A., Conrads G. et al., 1996; Moritz A.Jakolitsch S.,Goharkhay K. et al., 2000)

Однако, научных исследований по применению лазера в эндодонтическом лечении болезней пульпы и периодонта, его влиянию на микробиоценоз системы корневых каналов явно недостаточно. Представляется актуальным решение задач для повышения качества эндодонтического лечения пульпита с использованием полупроводникового лазера.

Цель исследования.

Повышение эффективности эндодонтического лечения болезней пульпы с помощью полупроводникового лазера.

Задачи исследования.

1. Лабораторное изучение влияния лазерного излучения на структуру корневого дентина и последующие адгезивные свойства пломбировочного материала к стенкам канала с помощью электронной микроскопии.

2. Оценить эффективность эндодонтического применения излучения лазера при болезнях пульпы в сравнении с другими методами их лечения.

3. Разработать методику применения лазерного излучения в эндодонтическом лечении болезней пульпы и депульпировании зубов по ортопедическим показаниям.

4. Оценить эффективность применения лазерного излучения в ближайшие и отдаленные сроки после комплексной терапии болезней пульпы.

5. На основе полученных данных разработать рекомендации по применению излучения полупроводникового лазера в комплексном лечении заболеваний пульпы.

Научная новизна.

- Впервые в лабораторном исследовании с помощью метода сканирующей электронной микроскопии достоверно изучено воздействие лазерного излучения диодного лазера на структуру твердых тканей корня при эндодонтическом лечении на удаленных зубах. Показано влияние лазерного излучения на удаление смазанного слоя корневого дентина и раскрытие дентинных канальцев.

- Впервые в лабораторном исследовании изучена эффективность адгезии пломбировочного материала к стенкам корневого канала после

применения лазерного излучения для обработки корневого канала. Установлена более высокая адгезия пломбировочного материала в сравнении с традиционной обработкой корневого канала при эндодонтическом лечении.

- По результатам клинических исследований применения лазерной обработки корневых каналов при хронических формах пульпитов и депульпировании зубов выявлено, что наиболее благоприятные отдаленные результаты лечения достигаются при использовании диодного лазера для эндодонтической обработки.

- Впервые на основании клинико-рентгенологических исследований проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения хронических форм пульпитов с применением излучения диодного лазера для эндодонтической обработки и традиционных методик подготовки канала корня к пломбированию.

- Разработан новый способ эндодонтического лечения зубов с хроническими формами пульпитов с применением диодного лазера.

Практическая значимость.

1. Проведенные лабораторные, клинические и рентгенологические исследования позволили разработать и обосновать методику использования излучения диодного лазера при эндодонтическом лечении хронических форм пульпитов и депульпировании зубов.

2. В практику врача стоматолога предложен эффективный способ эндодонтического лечения хронических форм пульпитов с применением диодного лазера «ЛАМИ» с длиной волны 1040 нм (положительное решение формальной экспертизы по заявке о выдаче патента на изобретение «Способ эндодонтического лечения зубов с хроническими формами пульпитов» рег.№ 2009125652 от 07.07.2009 г.).

3. Разработан и предложен алгоритм подготовки корневых каналов к обтурации при эндодонтическом лечении хронических форм пульпитов с использованием полупроводникового лазера.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Излучение полупроводникового лазера с длиной волны 1040 нм при эндодонтической обработке канала корня улучшает структуру корневого дентина: эффективно удаляется смазанный слой, раскрывает дентинные канальцы.

2. После применения излучения диодного лазера при обработке дентина корневого канала адгезия пломбировочного материала к его стенкам существенно увеличивается.

3. Отдаленные результаты клинических исследований показывают высокую эффективность применения излучения диодного лазера с длиной волны 1040 нм при эндодонтической обработке каналов корней в комплексной терапии хронических пульпитов, что существенно повышает долгосрочность качественного эндодонтического лечения.

4. Включение в алгоритм эндодонтического лечения зубов с хроническими формами пульпитов обработки корневых каналов с применением полупроводникового лазера позволяет значительно уменьшить количество осложнений в отдаленные сроки наблюдения.

Личный вклад.

Лично были обследованы 146 пациентов у которых было проведено эндодонтическое лечение 184 зуба с хроническими формами пульпитов и депульпированием зубов. Осуществлены исследования по определению воздействия излучения диодного лазера на структуру корневого дентина и оценке последующей адгезии пломбировочного материала к стенкам канала корня с помощью метода сканирующей электронной микроскопии на 48 удаленных зубах. Проводилось описание полученных сканоэлектронограмм,

анализировались результаты этой работы. Клинические исследования проведены с анализом ближайших и отдаленных результатов эндодонтического применения полупроводникового лазера при лечении хронических форм пульпитов и депульпировании зубов в сравнительном аспекте с традиционными методами эндодонтической обработки корневых каналов. Полученные результаты были статистически обработаны.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практику КДЦ МГМСУ, а также на кафедре факультетской терапевтической стоматологии и терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО МГМСУ, внедрены и используются в практической работе врачей в стоматологической клинике ООО «Вита-Стом сервис». Материалы диссертации и практические рекомендации используются в учебном процессе кафедр факультетской терапевтической стоматологии и терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО для обучения студентов стоматологического факультета, интернов и клинических ординаторов, для курсантов факультета последипломного образования, профессионального усовершенствования и переподготовки.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных научных работ, в том числе подана заявка на одно изобретение и 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены на совместном заседании кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ,

кафедры терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО МГМСУ, пропедевтической стоматологии МГМСУ 05 апреля 2010 года.

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов ЦФО РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2009), VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2010).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из списка сокращений, введения, 4 глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты лабораторных исследований», «Результаты клинических исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 218 источника, из них отечественных - 128, зарубежных - 90. Объем работы 147 страниц, в том числе 42 рисунка и 13 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы лабораторных исследований

Основным методом лабораторных исследований явился метод сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) с помощью которого в сравнительном аспекте оценивалось влияние излучения диодного лазера на структуру дентина корня и адгезия пломбировочного материала к стенкам корневого канала.

В настоящем исследовании был использован диодный лазерный аппарат «Лами», отечественного производства. В процессе лечения применялись следующие параметры аппарата: длина волны 1040 нм; мощность излучения 0,6-1,1 Вт; режим излучения - импульсный; время экспозиции 30 сек; эндодонтический световод 150 мкм;

Лабораторные испытания проводили на 48 образцах витальных зубов, удаленных по ортодонтическим и пародонтологическим показаниям. Все зубы были разделены на четыре основные группы по 12 зубов в каждой группе. В I и II группах каналы для исследования не пломбировались, но в I были обработаны традиционными методами, во II с применением лазерного излучения, в III и IV группах образцов зубов каналы были запломбированы холодной гуттаперчей с силером «АН plus». В III группе с предварительной традиционной эндодонтической подготовкой канала корня, а в IV с применением диодного лазера (таб.1).

Таблица 1

Распределение образцов для испытания

Обработка каналов зубов

Каналы зубов традиционным методом с использованием лазера Итого

Негаюмбированные 12(1) 12(11) 24

Пломбированные 12 (III) 12 (IV) 24

ИТОГО: 24 24 48

Сущность метода заключается в визуальной оценке стенки корневого канала и адгезионной границы с тканями корневого дентина зуба с помощью сканирующей электронной микроскопии.

Критерии оценки

Оценку удаления смазанного слоя, «запаивания» дентинных трубочек, а также адгезионную границу пломбировочного материала к дентину корня зуба проводили визуально по полученным электронным фотографиям. Оценку структуры корневого дентина и адгезионной границы по фотографиям СЭМ проводили в баллах от 0 до 2 визуально по наличию или отсутствию следующих показателей

- отсутствие смазанного слоя, отсутствие нарушений адгезионной границы..............................................................................О баллов;

- наличие остатков смазанного слоя в 1/3 корневого канала, наличие дефектов адгезионной границы...................................................1 балл;

- наличие смазанного слоя более чем в '/г корневого канала, наличие отрывов по адгезионной границе.................................................2 балла.

Материал и методы клинических исследований

Для получения репрезентативных данных были проведены клинические исследования по влиянию лазерного излучения на эффективность эндодонтического лечения в сравнении с традиционной механической и медикаментозной обработкой корневого канала.

Под нашим наблюдением находилось 146 практически здоровых пациентов без выраженной соматической патологии, у которых было вылечено 184 зуба по поводу хронического пульпита или депульпированы.

Пациенты составили две группы. В I группу (основную) входили пациенты, у которых после механической и медикаментозной обработки каналов традиционными методами применяли излучение диодного лазера для обработки корневого канала и затем пломбировали холодной гуттаперчей

с использованием силера методом латеральной конденсации. Во II группу (контрольную) входили пациенты, которым применялось только традиционное эндодонтическое лечение, без использования лазерного излучения. Каждая группа была разделена на две подгруппы - а и Ь, в первую подгруппу (с) входили пациенты с болезнями пульпы, во вторую (Ъ) с депульпированными зубами по ортопедическим показаниям (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по группам

Группа Пациентов Зубов

I а 79 58 97 65

Ь 21 32

II а 67 49 87 54

Ь 18 33

ИТОГО 146 184

Лечение зубов у пациентов осуществляли, руководствуясь стандартами эндодонтического лечения. Затем при лечении пациентов I группы после хемомеханической обработки приступали к обработке корневого дентина диодным лазером. Затем в обеих группах проводили плотную обтурацию корневых каналов методом латеральной конденсации гуттаперчивых штифтов с использованием силера «АН plus».

Эффективность применения лазерного излучения при эндодонтическом лечении заболеваний пульпы и качество лечения оценивали в течение 2,5 лет. Наблюдения за пациентами после обтурации каналов проводили на 3-5 сутки и далее через 3-6, 9-12, 18-24 месяца после проведенного лечения.

Обработку полученных результатов проводили также на основе методов вариационной статистики с применением параметрических критериев. Определяли критерий Стьюдента (t) и в дальнейшем определяли вероятность ошибки (р). При р<0,05 различия между среднеарифметическими считали достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ воздействия лазерного излучения на структуру дентина корня.

По результатам оценки сканирующей электронной микроскопии шлифов зубов с традиционно обработанными каналами и каналами обработанными с применением лазерного излучения видно, что при обработке канала лазером процент зубов с практически полным удалением смазанного слоя и близким к 100% значением раскрытых дентинных канальцев значительно выше и составляет 75% по отношению к образцам зубов с каналами обработанными традиционным методом, где наилучший результат составляет всего 8,3%. (рис. 1).

Рисунок 1. Результаты бальной оценки по результатам СЭМ. Процент наилучшего результата обработки корневого канала при подготовке к обтурации.

При проведении обработки корневых каналов традиционным методом с использованием гипохлорита натрия и ЭДТА (I группа) на фотографиях спилов корней зубов при проведении сканирующей электронной микроскопии было обнаружено, что смазанный слой удален частично, остается много опилок, глыбообразных включений, которые закрывают доступ к дентинным канальцам. Дентинные канальцы раскрыты не полностью, остается много закрытых канальцев, (рис. 2). На микроскопической фотографии спилов корней зубов, каналы которых обработаны лазером видно, что практически отсутствует смазанный слой, дентинные трубочки полностью и широко раскрыты, а структура корневого дентина имеет более гладкую поверхность, (рис. 3)

Рисунок 2. Средняя часть корня зуба. Продольный спил. Вид структуры корневого дентина

после обработки канала традиционным методом. СЭМ ув.70мкм.

Рисунок 3. Средняя часть корня зуба. Продольный спил. Вид структуры корневого дентина после обработки корневого канала с использованием лазер, излучения. СЭМ ув.70 мкм.

Анализ влияния лазерной обработки на адгезию корневой пломбы.

На микроэлектронограммах шлифов образцов зубов, каналы которых были предварительно обработаны с помощью диодного лазера значительно меньше отрывов пломбировочного материала и дефектов адгезионной границы, что в процентном выражении оценено как 58,3%. В отличие от спилов образцов зубов каналы, которых были обработаны традиционно. Процент наиболее качественно запломбированных каналов в этой группе составил всего 16,7%.

Метод эндодонтической обработки

Рисунок 4. Результаты бальной оценки по СЭМ. Процент наилучшего результата обтурации корневого канала после подготовки канала традиционным методом и с

применением лазера.

В группе с обработкой каналов традиционным методом, практически по всей адгезионной границе отчетливо прослеживается отрыв

пломбировочного материала от корневого дентина. Отрыв материала при традиционной обработке корневых каналов идет не по границе силер -гуттаперча, а именно по границе силер - стенка корневого канала, что дает основание говорить о недостаточном сцеплении силера с дентином корня зуба, и в меньшей степени об усадочных свойствах пломбировочного материала. В 10 случаях из 12 исследованных спилов корней зубов визуально наблюдались дефекты более 50% адгезионной границы. На спилах корней зубов, каналы которых обработаны лазером, практически по всей адгезионной границе видна прочная связь силера и гуттаперчивых штифтов с поверхностью корневого дентина и лишь в некоторых местах наблюдаются отрывы и нарушения целостности адгезионной границы. Так как на большинстве участков дентинные трубочки широко раскрыты видно, как силер глубоко проникает в них и прилегание его к стенке корневого канала в этих участках очень плотное. Только в 1 случае из 12 исследованных образцов продольных спилов корней зубов в группе IV каналы которых были обработаны с использованием лазерного излучения, наблюдался визуальный дефект адгезионной границы более 50%.

Рисунок 5. Средняя часть корня зуба. Продольный спил. Канал запломбирован гуттаперчивыми штифтами с силером «АН Plus» после обработки традиц. методом. СЭМ ув. 70 мкм

Рисунок 6. Средняя часть корня зуба. Продольный спил. Канал запломбирован гуттаперчивыми штифтами с силером «АН Plus» после лазерной обработки. СЭМ ув. 70 мкм

Оценка, снимков каналов зубов, полученных с помощью метода сканирующей электронной микроскопии показывает, что лазерное излучение диодного лазера с длиной волны 1040 нм эффективно влияет на стенку корневого канала. Изменяется структура корневого дентина, что ведет к более глубокому проникновению пломбировочного материала в дентинные трубочки, и как следствие, более плотной и качественной обтурации корневого канала при постановке корневой пломбы.

Обобщенные показатели балльной оценки подготовки корневых каналов к пломбированию с применением лазерного излучения и без него, а также качества пломбирования каналов по результатам сканирующей электронной микроскопии представлены на рис 7.

Г /—

ША

Уд!! 1;§Кр11, "С пЭ .......

Отрадиционная обработка корневых каналов

. □ обработка каналов с применением лазера

I Г

качество качество суммарное обработки обтурации значение

Рисунок 7. Обобщенные результаты бальной оценки по результатам СЭМ. Процент шлифов образцов зубов с наилучшими результатами обработки корневого канала, плотности обтурации и суммированное значение.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка ближайших результатов эндодонтического лечения проводилась в сроки от 3-5 дней после обтурации корневого канала. При клиническом обследовании пациентов из I группы (95 зубов) в 29 случаях (31%) были отмечены постпломбировочные боли и неприятные ощущения после эндодонтического лечения, в контрольной группе такие симптомы отмечены в 30 случаях (34 %) из 89 исследуемых зубов (рис. 8).

В одном случае в основной группе у пациента наблюдались сильные боли при накусывании в течение 10 дней. Это, по-видимому, связано с

ожогом тканей периодонта, вероятной причиной которого послужило кратковременное воздействие лазерного излучения на периодонт через широкое апикальное отверстие у пациента 18 лет.

Рисунок 8 Выраженность постпломбировочных болей и болезненной перкуссии после эндодонтического лечения в ближайшие сроки наблюдения 3-5 дней.

При сравнительном анализе клинических показателей результатов лечения в ближайшие сроки 3-5 дней после эндодонтического лечения с применением лазера для обработки корневого канала, и с применением традиционной методики, были выявлены незначительные различия в положительной и отрицательной динамике в основной и контрольной группах на уровне значимости Р <= 0,05. Это говорит о том, что статистически значимого различия частоты и выраженности болей после эндодонтического лечения пульпитов и при депульпировании интактных зубов в основной и контрольной группах нет.

При сравнении результатов клинических исследований группы зубов, каналы которых были подготовлены с использованием лазерного излучения, и группы с применением традиционных методик через 9-12 месяцев, наблюдалось клиническое благополучие в исследуемой группе в 96,8 % случаев, в контрольной группе только в 91 % случаев.

На следующем этапе клинического наблюдения через 18-24 месяца, выявилось еще большее количество осложнений в контрольной группе, которое в общей сложности к окончанию этого периода составило 20,2 % случаев, по сравнению с основной группой, в которой количество

традиционно Рс применением лазера

Метод эндодонтической обработки

ШШШ

осложнений, нуждавшихся в повторном лечении, составило 5,3 %, что в 3,8 раза меньше, чем в контрольной группе. Наибольший процент осложнений (44,4%) наблюдался в группе с диагнозом некроз пульпы (К 04.1).

общий показатель депульпирование хр пульпит хр.

01 группа □ II группа

Рисунок 9. Показатели количества осложнений через 18-24 месяцев после эндодонтического лечения.

ШМ-ЛЦСЦ ШСШЦСО ».«чпигьпци

сроки наблюдений ВI группа □ II группа

Рисунок 10. Показатели клинических наблюдений в отдаленные сроки после эндодонтического лечения.

Анализ результатов, полученных в ходе клинического исследования, показал, что эндодонтическое лечение с применением лазерного излучения для обработки корневого канала в отдаленные сроки наблюдения через 18-24 месяца после лечения было признано успешным в 94,7 % случаев. В контрольной группе, где не проводилась лазерная обработка корневых каналов при подготовке к обтурации, а применялись лишь традиционные методики, данный показатель составил 79,8 %. (рис. 4.6).

Результативность лечения в период наблюдения представлена на диаграммах 9-10 в процентном количестве осложнений в группах зубов с различной патологией пульпы и в различные сроки наблюдения.

Данные, полученные в ходе клинического исследования, позволяют разработать методику применения лазерного излучения в эндодонтическом лечении болезней пульпы и депульпировании зубов по ортопедическим показаниям.

ВЫВОДЫ

1. Результаты сканирующей электронной микроскопии спилов корней зубов после обработки корневого канала с помощью полупроводникового лазера показали на 66,7% улучшение структуры корневого дентина (Р<0,05)

2. Лазерная обработка корневых каналов при подготовке к пломбированию на 41,6% улучшает адгезию пломбировочного материала к стенкам корневого канала, что показано в лабораторном исследовании. Повышается плотность обтурации корневого канала, и как следствие увеличивается долгосрочность качественного эндодонтического лечения при хронических формах пульпитов (Р<0,05).

3. Ближайшие сроки клинического наблюдения не выявили достоверного различия в частоте, продолжительности и выраженности постпломбировочных болей, как в основной группе с применением лазерного излучения для обработки корневых каналов, так и в контрольной группе, где применялась традиционная обработка (Р>0,05).

4. Обобщенные результаты анализа отдаленных результатов клинического исследования показали - эффективность лечения хронического пульпита с использованием лазерного излучения составила 97,4%, в контрольной группе - 79,5%. (Р<0,05). Использование излучения диодного лазера для обработки корневых каналов при различных болезнях пульпы,

повышает эффективность эндодонтического лечения, а также существенно снижает риск развития осложнений после терапии хронических пульпитов.

5. Сравнительная оценка результатов клинических исследований при лечении хронических форм пульпитов показала, что введение в комплекс эндодонтических процедур обработки каналов диодным лазером с длиной волны 1040 нм позволило уменьшить число клинических осложнений на 15% в отдаленные сроки наблюдения.

6. Отдаленные сроки наблюдения после эндодонтического лечения доказывают эффективность применения лазерного излучения в комплексной терапии болезней пульпы, так как количество осложнений в виде развития хронического апикального периодонтита и потребность в повторном эндодонтическом лечении, в 3,8 раза ниже в основной группе, чем в контрольной.

7. Разработаны рекомендации по применению излучения полупроводникового лазера в комплексном лечении заболеваний пульпы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение лазерной обработки корневого канала диодным лазером с длиной волны 1040 нм показано при хронических формах пульпитов для повышения эффективности эндодонтического лечения.

2. Лазерная обработка корневого канала не исключает проведения механической и медикаментозной обработки. Поэтому перед обработкой канала лазером его необходимо провести тщательную инструментальную его обработку и ирригацию антисептическими растворами.

3. Для достижения наилучшего результата очистки корневого канала от смазанного слоя и улучшения структуры корневого дентина при подготовке канала к обтурации рекомендуется проводить обработку канала лазерным излучением от 3 до 5 раз по 25-30 сек с интервалами 30-50 сек, сочетая ее с ирригацией антисептическими растворами.

4. Для свободного перемещения световода толщиной 150 мкм корневой канал должен быть обработан инструментально минимум до 30 размера по ISO, а также необходимо придать ему конусность и сформировать апикальный уступ. Световод следует вводить в канал на 1,5 мм меньше рабочей длины канала.

5. Во время обработки канала лазером световод должен находиться в постоянном движении. Следует избегать длительного воздействия лазерного излучения в одной точке во избежание термических ожогов периодонта.

6. При проведении лазерной терапии в корневых каналах с помощью диодного лазера с длиной волны 1040 нм при хронических болезнях пульпы нужно соблюдать определенные параметры лазерного излучения: мощность излучения должна быть в пределах 0,6-1,1 Вт; режим излучения только импульсный.

7. При широком апикальном отверстии у зубов с несформированной верхушкой, а также при наличии трещин и перфораций следует осторожно подходить к применению лазерной обработки корневых каналов. Во избежание термического ожога периодонта в таких ситуациях ее лучше исключить.

8. С учетом высокой степени очистки корневого канала от смазанного слоя и эффективные отдаленные результаты эндодонтического лечения с применением лазерной обработки корневого канала, выявленные в настоящем исследовании, использование диодного лазера при лечении болезней пульпы отечественными стоматологами, способно повысить долгосрочность качественного эндодонтического лечения.

9. Исходя из проведенных исследований для практической работы врачей стоматологов, рекомендуется следующий алгоритм лечения хронических форм пульпитов с применением лазерного излучения для обработки корневого канала.

Алгоритм подготовки корневых каналов к обтурации при эндодонтическом лечении хронических форм пульпитов с использованием полупроводникового лазера.

1. Осуществить рентгенологическую диагностику состояния корневой системы и периодонта;

2. Провести местное обезболивание с помощью инъекции артикаина гидрохлорида;

3. Провести препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, удаление распада или экстирпацию коронковой пульпы, создание прямолинейного доступа к корневым каналам;

4. Определить рабочую длину канала с помощью апекслокатора или рентгенологически;

5. Провести инструментальное расширение, сформировать конусность и апикальный уступ с помощью ручных эндодонтических файлов или вращающихся NiTi инструментов минимум до 30-35 размера по ISO;

6. В процессе инструментальной обработки корневого канала в качестве эндолубриканта использовать препарат RC-prep, содержащий ЭДТА;

7. Медикаментозную обработку корневого канала провести с использованием 3% раствора гипохлорита натрия методом ирригации из эндодонтического шприца между сменой размера инструментов и по окончании механическо обработки, затем промыть канал дистиллированной водой или физиологическим раствором;

8. Высушить корневой канал с помощью бумажных штифтов;

9. Установить длину световода диодного лазера с помощью наконечника на 1,2-1,5 мм меньше рабочей длины канала;

10. Установить параметры лазерного аппарата: мощность излучения 1 Вт, режим - импульсный, время экспозиции 25 сек;

11. Ввести световод в канал, активировать лазер, и вращательными движениями наконечника, вывести световод из канала в течение 25 сек, выключая лазер на выходе из устья канала;

12. Сделать перерыв 30-40 сек во время которого желательно провести ирригацию канала антисептическим раствором 3% гипохлорита натрия, затем подсушить канал бумажным штифтом;

13. Повторить процедуру обработки корневого канала лазером с теми же параметрами 3-4 раза, в зависимости от патологии пульпы;

14. На последнем сеансе обработать лазером устье корневого канала и полость зуба;

15. Провести обтурацию корневого канала по стандартной методике латеральной конденсации гуттаперчи с использованием герметика;

16. По показаниям устьевую часть канала изолировать прокладочным материалом и осуществить реставрацию коронки зуба.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Митронин A.B., Чунихин A.A. «Применение полупроводникового лазера для обработки корневых каналов». // Мат. науч,-прак. конф-ции стоматол. и чел.-лиц. хир. ЦФО РФ с межд. участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Тверь. 2008. С. 311-312

2. Митронин A.B., Чунихин A.A. «Опыт применения полупроводникового лазера в эндодонтическом лечении пульпита». // Мат. всероссийской науч.-прак. конф-и «Актуальные вопросы стоматологии». Уфа. 2009. С. 64-65

3. Митронин A.B., Чунихин A.A. «Эндодонтическое лечение хронического пульпита с применением излучения лазерного света». // Сборник научных трудов всероссийской науч.-прак. конф-и «Обезболивание и оказание неотложной помощи в стоматологии». Сургут. 2009. С. 140-141

4. Черджиева Д.А., Митронин A.B., Чунихин A.A. «Применение гидроксида меди-кальция в эндодонтическом лечении зубов с некрозом пульпы» // Dental Forum. 2009. №4. С. 49-50

5. Митронин A.B., Марчук С.А., Чунихин A.A. «Оценка эффективности применения армирующей стекловолоконной ленты при прямых композитных реставрациях зубов после эндодонтического лечения» // Сборник тезисов Международной науч.-прак. конф-и «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». С-Пб. 2009. С.54-55

6. Чунихин A.A., Митронин A.B. «Эидодоитическое лечение пульпита: традиционные и современные подходы» II Эндодоития today. 2009. №4. С. 3-10.

7. Митронин A.B., Царев В.Н., Черджиева Д.А., Чунихин A.A. «Анализ микробной флоры системы корневых каналов при хроническом язвенном пульпите и его лечении» // Сборник научных трудов VII Всероссийской научно-практической конференция «Образование, наука и практика в стоматологии». Москва. 2010. С.81-83

8. Митронин A.B., Чунихин A.A. «Лабораторная оценка влияния лазерного излучения на структуру дентина корневых каналов при эндодонтическом лечении» // Стоматология для всех. №1. 2010. С. 44-48

9. Чунихин A.A., Митронин A.B. «Влияние лазерного излучения на структуру корневого дентина по данным изучения на сканирующем электронном микроскопе» // Эндодонтия today. 2010 №1. С.23-27

10. Митронин A.B., Чунихин A.A. «Эффективность применения диодного лазера при лечении хронических форм пульпитов и депульпировании витальных зубов» // Dental Forum. 2010. №1-2. С.14-18

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N344

Отпечатано в РИО МГМ< Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Эндодонтия - одна из наиболее бурно развивающихся областей современной стоматологии, совершенствуются материалы, инструменты, разрабатываются новые методы лечения. Однако, несмотря на широкий арсенал средств, применяемых в клинической практике, эндодонтическое лечение не всегда бывает эффективным и часто приводит к повторному развитию хронического воспаления. (Максимовский Ю.М., Митронин A.B., Робустова Т.Г., 2006; Барер Г.М., Овчинникова И.А., Завьялова В.А., Маслий В.Г. 2003; Farge P., Nahas P., Bonin Р., 1998; Lima К.С., Fava L.R., Siquera J.F., 2001). В современной литературе приводятся данные о высокой распространенности болезней пульпы и периапикальных тканей, отмечается низкий процент качественно пломбированных корневых каналов, много зубов подвергается удалению. Потребность в перелечивании зубов в 3 раза превышает потребность в их первичном лечении (Петрикас А.Ж. и др., 2002). Успех первичного эндодонтического лечения по России составляет всего 29%,а повторного лечения еще ниже (Боровский Е.В., Протасов М.Ю., 1998; Боровский Е.В., 2001, 2003). Известно, что при некрозе пульпы микробы проникают в глубоко лежащие ткани зуба, в корневые каналы и их ответвления, где часто обнаруживаются различные микроорганизмы. (Царев В.М., 2004, Siqueira JF Jr., 2002). Тщательная очистка канала от микроорганизмов является главным условием успешного лечения.

Однако, в системе корневых каналов много так называемых «узких» мест, которые врач-стоматолог эндодонтическими инструментами обработать не может - это дельтовидные ответвления, анастомозы, боковые ответвления на уровне середины корня. В этих условиях растворить и удалить пульпу, и очистить адекватно систему корневых каналов, не представляется возможным (Мамедова Л.А., 2005; Дмитриева Л.А. и соавт., 2009; Ingle J.I., 2002; Jha D.), поэтому одной из актуальнейших проблем эндодонтического лечения остается стерилизация системы корневых каналов и плотная их обтурация на всем протяжении (Макеева И.М., Пименов А.Б., Жохова Н.С., 2001, Митронин A.B., 2009; Иванова Е.В., 2009).

Вместе с тем неоправданно редко применяются методы физиотерапевтического и, в частности, лазерные технологии в терапевтической стоматологии (Ефанов О.И. и др., 2006, Янушевич О.О. и др., 2007, Frentzen М., Braun A., Aniol D., 2002). Лазер применяется и для дезинфекции корневого канала при некрозе пульпы (Муравянникова Ж.Г., 2001; Azam Khan М., Fazlur Rahman Khan M., Wahiduzzaman Khan M. et al., 2000). Эффективность бактерицидного действия лазерного луча, по данным Института лазерной медицины (Ульм, Германия), близка к 100 %. Свет, излучаемый лазером, поглощается водой, которая всегда присутствует в клетке бактерии. Вода, поглощая свет, испаряется и разрушает микробную клетку. Преимущество обработки канала лазером: надежный бактерицидный эффект, качественное высушивание канала, что, в свою очередь, в целом влияет на благоприятный конечный результат лечения. (Прохончуков А. А., 2003, 2006, Рисованный С.И., Рисованная О.Н. 2002, Shoji S., Harm Н., Horiuchi Н., 2001). Зарубежные исследователи отмечают, что лазерные излучения обладают высокой антибактериальной и противовоспалительной активностью. (Gutknecht N., Moritz A., Conrads G. et al., 1996; Moritz A.,Jakolitsch S.,Goharkhay K. et al., 2000)

Однако, научных исследований по применению лазера в эндодонтическом лечении болезней пульпы и периодонта, его влиянию на микробиоценоз системы корневых каналов явно недостаточно. Представляется актуальным решение задач для повышения качества эндодонтического лечения пульпита с использованием полупроводникового лазера.

Цель исследования.

Повышение эффективности эндодонтического лечения болезней пульпы с помощью полупроводникового лазера.

Задачи исследования.

1. Лабораторное изучение влияния лазерного излучения на структуру корневого дентина и последующие адгезивные свойства пломбировочного материала к стенкам канала с помощью электронной микроскопии.

2. Оценить эффективность эндодонтического применения излучения лазера при болезнях пульпы в сравнении с другими методами их лечения.

3. Разработать методику применения лазерного излучения в эндодонтическом лечении болезней пульпы и депульпировании зубов по ортопедическим показаниям.

4. Оценить эффективность применения лазерного излучения в ближайшие и отдаленные сроки после комплексной терапии болезней пульпы.

5. На основе полученных данных разработать рекомендации по применению излучения полупроводникового лазера в комплексном лечении заболеваний пульпы.

Научная новизна.

- Впервые в лабораторном исследовании с помощью метода сканирующей электронной микроскопии достоверно изучено воздействие лазерного излучения диодного лазера на структуру твердых тканей корня при эндодонтическом лечении на удаленных зубах. Показано влияние лазерного излучения на удаление смазанного слоя корневого дентина и раскрытие дентинных канальцев.

- Впервые в лабораторном исследовании изучена эффективность адгезии пломбировочного материала к стенкам корневого канала после применения лазерного излучения для обработки корневого канала. Установлена более высокая адгезия пломбировочного материала в сравнении с традиционной обработкой корневого канала при эндодонтическом лечении.

- По результатам клинических исследований применения лазерной обработки корневых каналов при хронических формах пульпитов и депульпировании зубов выявлено, что наиболее благоприятные отдаленные результаты лечения достигаются при использовании диодного лазера для эндодонтической обработки.

- Впервые на основании клинико-рентгенологических исследований проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения хронических форм пульпитов с применением излучения диодного лазера для эндодонтической обработки и традиционных методик подготовки канала корня к пломбированию.

- Разработан новый способ эндодонтического лечения зубов с хроническими формами пульпитов с применением диодного лазера.

Практическая значимость.

1. Проведенные лабораторные, клинические и рентгенологические исследования позволили разработать и обосновать методику использования излучения диодного лазера при эндодонтическом лечении хронических форм пульпитов и депульпировании зубов.

2. В практику врача стоматолога предложен эффективный способ эндодонтического лечения хронических форм пульпитов с применением диодного лазера «ЛАМИ» с длиной волны 1040 нм (положительное решение формальной экспертизы по заявке о выдаче патента на изобретение «Способ эндодонтического лечения зубов с хроническими формами пульпитов» рег.№ 2009125652 от 07.07.2009 г.).

3. Разработан и предложен алгоритм подготовки корневых каналов к обтурации при эндодонтическом лечении хронических форм пульпитов с использованием полупроводникового лазера.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Излучение полупроводникового лазера с длиной волны 1040 нм при эндодонтической обработке канала корня улучшает структуру корневого дентина: эффективно удаляется смазанный слой, раскрывает дентинные канальцы.

2. После применения излучения диодного лазера при обработке дентина корневого канала адгезия пломбировочного материала к его стенкам существенно увеличивается.

3. Отдаленные результаты клинических исследований показывают высокую эффективность применения излучения диодного лазера с длиной волны 1040 нм при эндодонтической обработке каналов корней в комплексной терапии хронических пульпитов, что существенно повышает долгосрочность качественного эндодонтического лечения.

4. Включение в алгоритм эндодонтического лечения зубов с хроническими формами пульпитов обработки корневых каналов с применением полупроводникового лазера позволяет значительно уменьшить количество осложнений в отдаленные сроки наблюдения.

Личный вклад.

Лично были обследованы 146 пациентов у которых было проведено эндодонтическое лечение 184 зуба с хроническими формами пульпитов и депульпированием зубов. Осуществлены исследования по определению воздействия излучения диодного лазера на структуру корневого дентина и оценке последующей адгезии пломбировочного материала к стенкам канала корня с помощью метода сканирующей электронной микроскопии на 48 удаленных зубах. Проводилось описание полученных сканоэлектронограмм, анализировались результаты этой работы. Клинические исследования проведены с анализом ближайших и отдаленных результатов эндодонтического применения полупроводникового лазера при лечении хронических форм пульпитов и депульпировании зубов в сравнительном аспекте с традиционными методами эндодонтической обработки корневых каналов. Полученные результаты были статистически обработаны.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практику КДЦ МГМСУ, а также на кафедре факультетской терапевтической стоматологии и терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО МГМСУ, внедрены и используются в практической работе врачей в стоматологической клинике ООО «Вита-Стом сервис». Материалы диссертации и практические рекомендации используются в учебном процессе кафедр факультетской терапевтической стоматологии и терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО для обучения студентов стоматологического факультета, интернов и клинических ординаторов, для курсантов факультета последипломного образования, профессионального усовершенствования и переподготовки.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных научных работ, в том числе подана заявка на одно изобретение и 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены на совместном заседании кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, кафедры терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО МГМСУ, пропедевтической стоматологии МГМСУ « 05 » апреля 2010 года.

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов ЦФО РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2009), VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2010).

Объем и структура диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Результаты сканирующей электронной микроскопии спилов корней зубов после обработки корневого канала с помощью полупроводникового лазера показали на 66,7% улучшение структуры корневого дентина (Р<0,05)

2. Лазерная обработка корневых каналов при подготовке к пломбированию на 41,6% улучшает адгезию пломбировочного материала к стенкам корневого канала, что показано в лабораторном исследовании. Повышается плотность обтурации корневого канала, и как следствие увеличивается долгосрочность качественного эндодонтического лечения при хронических формах пульпитов (Р<0,05).

3. Ближайшие сроки клинического наблюдения не выявили достоверного различия в частоте, продолжительности и выраженности постпломбировочных болей, как в основной группе с применением лазерного излучения для обработки корневых каналов, так и в контрольной группе, где применялась традиционная обработка (Р>0,05).

4. Обобщенные результаты анализа отдаленных результатов клинического исследования показали - эффективность лечения хронического пульпита с использованием лазерного излучения составила 97,4%, в контрольной группе — 79,5%. (Р<0,05). Использование излучения диодного лазера для обработки корневых каналов при различных болезнях пульпы, повышает эффективность эндодонтического лечения, а также существенно снижает риск развития осложнений после терапии хронических пульпитов.

5. Сравнительная оценка результатов клинических исследований при лечении хронических форм пульпитов показала, что введение в комплекс эндодонтических процедур обработки каналов диодным лазером с длиной волны 1040 нм позволило уменьшить число клинических осложнений на 15% в отдаленные сроки наблюдения.

6. Отдаленные сроки наблюдения после эндодонтического лечения доказывают эффективность применения лазерного излучения в комплексной терапии болезней пульпы, так как количество осложнений в виде развития хронического апикального периодонтита и потребность в повторном эндодонтическом лечении, в 3,8 раза ниже в основной группе, чем в контрольной.

7. Разработаны рекомендации по применению излучения полупроводникового лазера в комплексном лечении заболеваний пульпы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение лазерной обработки корневого канала диодным лазером с длиной волны 1040 нм показано при хронических формах пульпитов для повышения эффективности эндодонтического лечения.

2. Лазерная обработка корневого канала не исключает проведения механической и медикаментозной обработки. Поэтому перед обработкой канала лазером его необходимо провести тщательную инструментальную его обработку и ирригацию антисептическими растворами.

3. Для достижения наилучшего результата очистки корневого канала от смазанного слоя и улучшения структуры корневого дентина при подготовке канала к обтурации рекомендуется проводить обработку канала лазерным излучением от 3 до 5 раз по 25-30 сек с интервалами 30-50 сек, сочетая ее с ирригацией антисептическими растворами.

4. Для свободного перемещения световода толщиной 150 мкм корневой канал должен быть обработан инструментально минимум до 30 размера по ISO, а также необходимо придать ему конусность и сформировать апикальный уступ. Световод следует вводить в канал на 1,5 мм меньше рабочей длины канала.

5. Во время обработки канала лазером световод должен находиться в постоянном движении. Следует избегать длительного воздействия лазерного излучения в одной точке во избежание термических ожогов периодонта.

6. При проведении лазерной терапии в корневых каналах с помощью диодного лазера с длиной волны 1040 нм при хронических болезнях пульпы нужно соблюдать определенные параметры лазерного излучения: мощность излучения должна быть в пределах 0,6-1,1 Вт; режим излучения только импульсный.

7. При широком апикальном отверстии у зубов с несформированной верхушкой, а также при наличии трещин и перфораций следует осторожно подходить к применению лазерной обработки корневых каналов. Во избежание термического ожога периодонта в таких ситуациях ее лучше исключить.

8. С учетом высокой степени очистки корневого канала от смазанного слоя и эффективные отдаленные результаты эндодонтического лечения с применением лазерной обработки корневого канала, выявленные в настоящем исследовании, использование диодного лазера при лечении болезней пульпы отечественными стоматологами, способно повысить долгосрочность качественного эндодонтического лечения.

9. Исходя из проведенных исследований для практической работы врачей стоматологов, рекомендуется следующий алгоритм лечения хронических форм пульпитов с применением лазерного излучения для обработки корневого канала.

Алгоритм подготовки корневых каналов к обтурации при эндодонтическом лечении хронических форм пульпитов с использованием полупроводникового лазера.

1. Осуществить рентгенологическую диагностику состояния корневой системы и периодонта;

2. Провести местное обезболивание с помощью инъекции арти каина гидрохлорида;

3. Провести препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, удаление распада или экстирпацию коронковой пульпы, создание прямолинейного доступа к корневым каналам;

4. Определить рабочую длину канала с помощью апекслокатора или рентгенологически;

5. Провести инструментальное расширение, сформировать конусность и апикальный уступ с помощью ручных эндодонтических файлов или вращающихся NiTi инструментов минимум до 30-35 размера по ISO;

6. В процессе инструментальной обработки корневого канала в качестве эндолубриканта использовать препарат RC-prep, содержащий ЭДТА;

7. Медикаментозную обработку корневого канала провести с использованием 3% раствора гипохлорита натрия методом ирригации из эндодонтического шприца между сменой размера инструментов и по окончании механическо обработки, затем промыть канал дистиллированной водой или физиологическим раствором;

8. Высушить корневой канал с помощью бумажных штифтов;

9. Установить длину световода диодного лазера с помощью наконечника на 1,2-1,5 мм меньше рабочей длины канала;

10. Установить параметры лазерного аппарата: мощность излучения 1 Вт, режим — импульсный, время экспозиции 25 сек;

11. Ввести световод в канал, активировать лазер, и вращательными движениями наконечника, вывести световод из канала в течение 25 сек, выключая лазер на выходе из устья канала;

12. Сделать перерыв 30-40 сек во время которого желательно провести ирригацию канала антисептическим раствором 3% гипохлорита натрия, затем подсушить канал бумажным штифтом;

13. Повторить процедуру обработки корневого канала лазером с теми же параметрами 3-4 раза, в зависимости от патологии пульпы;

14. На последнем сеансе обработать лазером устье корневого канала и полость зуба;

15. Провести обтурацию корневого канала по стандартной методике латеральной конденсации гуттаперчи с использованием герметика;

16. По показаниям устьевую часть канала изолировать прокладочным материалом и осуществить реставрацию коронки зуба.