Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Применение растворов озона в комплексном лечении местных гнойно-воспалительных процессов у детей

На правах рукописи

Селицкий Алексей Васильевич

ПРИМЕНЕНИЕ РАСТВОРОВ ОЗОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ У ДЕТЕЙ

14 00 35 - ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ172864

Москва-2008

003172864

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Академик Медико-технической Академии, Член-корр Международной Академии холода, Член-корр РАЕН, Доктор медицинских наук, профессор Шафранов В. В. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь Витальевич, зав кафедрой детской хирургии ГОУ ВПО МГМСУ РосЗдрава

Доктор медицинских наук, профессор Розинов Владимир Михайлович, зам директора по науке Московского НИИ Педиатрии и детской хирургии РосЗдрава, главный детский хирург РФ

Ведущая организация:

РМАПО - Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Защита диссертации состоится «_»_2008 г в _

часов на заседании диссертационного совета Д 208 072 02 в Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Н П Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Лечение местных гнойно-воспалительных процессов в детской хирургической клинике представляет собой сложный раздел детской хирургии и, несмотря на большой арсенал лечебных средств и методов, по настоящее время продолжает встречать ощутимые трудности [Булынин В И, Ермакова А И Лечение ран с исп потока озонированного раствора под выс давл // Хирургия -1998 -№ 8 - с 23 - 24, Ерюхин И А Инфекция в хирургии Старая пробл накануне нов тысяч (Часть I)// «Вестник хирургии» -1998 -том 157 -№ 1 -с 85-91, Капуцкий В Е, Абаев Ю К Эволюция гнойно-воспал заболеваний мягких тканей и разработка методов лечения // Тез докл междунар конф «Раны и раневая инфекция» -М -1998 -с 256-258, Кузин МИ, Костюченок Б М Раны и раневая инфекция - М - Медицина -1990 - 591 С ] Гнойными заболеваниями мягких тканей в Российской Федерации ежегодно болеют более одного миллиона детей, причем 30 - 40% из них требуют госпитального лечения Сроки пребывания больных в стационаре с такими распространенными заболеваниями, как абсцессы, флегмоны, маститы, панариции и др составляют в среднем 5 - 1 6 дней, без тенденции к сокращению [Алехина С П , Щербатюк Т Г Озонотерапия клинические и эксперимент аспекты - Саров ФРУП РФЯЦ - ВНИИЭФ, 2004 - 244 С , Апсатаров Э А, Алиев М , Иоффе Л Озонотерапия инфицированных ран// Тезисы Ш-его Международного конгресса Раны, ожоги, повязки - Тель-Авив, 1994 -с 109-110, Гречко БН Использование озона и озонир растворов в лечении гнойных ран // Тез докл 3-ей Всеросс научно-практ конф -Озон и методы эфферентной терапии в медицине -Н Новгород -1998 - с 74-75, Каншин Н Н Закрытое аспирационно-промывное лечение нагноительных процессов -М -1993 - 130 С, Кузин МИ, Костюченок БМ Раны и раневая инфекция - М - Медицина-1990 - 591 С, Мурадян

Р Г Современные методы местного лечения ран, стимулирующие репаративные процессы -Дисс докт мед наук -М - 1996 -259 С]

В современном полноценном лечении гнойных процессов у детей комплексному воздействию отводится ведущая роль, так как изолированная оперативная санация гнойного очага не всегда достигает желаемого результата [Васина Т А Комбинир антибактериальная терапия гнойно-септических осложнений и заболеваний в хирургии — Дисс докт мед наук - М - 1996 - 280 С, Лазутиков О В Применение растворов, барботированных озоном, в лечении гнойных ран челюстно-лицевой области - Дисс канд мед наук - Воронеж -1997 - 121 С , Родоман Г В Профилактика нагноений послеоперац ран -Дисс докт мед наук- М -1991 -319 С] В последние годы в практику гнойной хирургии активно внедряются новые методы лечения с использованием таких физических факторов, как лазер, озон, ультразвук, вакуум, низкие температуры и др Эти методы улучшают санацию гнойных ран и способствуют активации репаративных процессов, что значительно ускоряет выздоровление детей и служит профилактикой рецидивов [Буянов ВМ, Родоман Г В Проблема профилактики нагноений послеоперационных ран// Вестник акад мед наук -1991-№ 3-е 20-27, Гречко Б Н Влияние озонированных растворов на патогенную микрофлору гнойных ран // Тез докл 3-ей Всеросс науч-практ конф -Озон и методы эфферентной терапии в медицине-Н Новгород-1998 -с 28-29, Лукьяненко ДВ Комплексное леч постинъекц абсцессов - Дисс канд мед наук - М - 1995 - 138С ]

Местное применение озона оказывает выраженный бактерицидный, некролитический, иммуностимулирующий,

противовоспалительный и положительный местный метаболический эффекты Предложены новые высокоэффективные методы местного лечения ран с использованием озона [Васина Т А , Сидорова И В Результаты прим озонированных растворов в клинике // Тез 1-ой

Всеросс научно - практ конф Озон в биологии и медицине -Н Новгород -1992 -с 54-55, Муравьев AB Озонотерапия гнойных ран и трофических язв - Автореф дисс канд мед наук - Ярославль - 1990 -26 С , Спиридонова Т Г Метод локальной озоно-кислор терапии ожогов конечностей // Озон в биол и мед -Матер II Всеросс науч-практ конфер с международным участием - Н Новгород -1995 - с 47-48, Хрячков В В , Оразбаев Ш Озонотерапия гнойных ран в эксперименте и клинике // Тез докл междун конфер «Раны и раневая инфекция» - М - 1993, Dehmlow R , Jungmann M-Th // Handbuch der Ozon-Sauerstoff-Therapien -2005 -208 P ] Все это делает методики применения озона в лечении местных гнойных процессов весьма привлекательными

Тем не менее, достаточных сведений об оптимальных физических параметрах озонированных сред для местного применения у детей в доступной литературе нами встречено не было, а также отсутствуют сведения о применении рациональных лечебных комплексов с одновременным или последовательным использованием наиболее эффективных методов применения озона в зависимости от конкретной лечебной ситуации Это не позволяет, в настоящее время, осуществить дифференцированный подход к лечению различных местных гнойно-воспалительных процессов мягких тканей, начиная с первых суток пребывания больного ребенка в стационаре Дальнейшее изучение этого вопроса позволит добиться улучшения результатов лечения за счет разработки оптимального лечебного комплекса, способного оказывать этиопатогенетическое влияние на течение раневого процесса во все его фазы

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения местных гнойно-воспалительных процессов у детей с исследованием возможности локального применения растворов озона при данной патологии

Задачи исследования:

1 Детально исследовать действие озона на патогенные микроорганизмы

2 Изучить механизмы действия озона на воспаленные мягкие ткани ребенка

3 Определить оптимальный состав и условия применения растворов озона для лечения местных гнойно-воспалительных процессов

4 Выработать объективные показания к использованию растворов озона при местных гнойно-воспалительных процессах у детей

5 Предложить оптимальную методику применения растворов озона при установлении диагноза местный гнойно-воспалительный процесс

6 Оценить эффективность и клиническую значимость воздействия растворов озона на местные гнойно-воспалительные процессы у детей

Научная новизна исследования:

В работе впервые экспериментально обоснованы оптимальные условия и физические параметры применения различных озонированных растворов у детей для лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в различные фазы раневого процесса

Предложено несколько методик обработки гнойных полостей и ран озонированными растворами, а также изучена эффективность применявшихся в комплексном лечении методик местного применения растворов озона

Показаны возможности применения комплекса лечебно-диагностических мероприятий с одновременным и последовательным использованием различных методов местного применения растворов озона

Определен оптимальный состав данного комплекса Он включает в себя предоперационную подготовку, дополнительную

интраоперационную озонообработку гнойного очага, местное воздействие растворами озона на рану в послеоперационном периоде

Практическая значимость работы:

Использованные в работе методы бактериологической диагностики позволяют эффективно контролировать ход и менять тактику местного лечения озоном местных гнойно-воспалительных процессов в зависимости от бактериологической ситуации в гнойном очаге, начиная с первых суток пребывания больного ребенка в стационаре Эти методы общедоступны, легко выполнимы, воспроизводимы и могут применяться для проведения местного лечения озоном в любом хирургическом стационаре Экспериментальное обоснование оптимальных параметров применения озонированных растворов позволяет осуществить индивидуальный для каждого клинического случая подбор концентрации озонированного физиологического раствора с учетом фазы раневого процесса и в зависимости от особенностей бактериологической ситуации в гнойном очаге Предложенная методика обработки гнойного очага струей озонированного раствора не требует сложного специального технического оснащения, легко доступна и позволяет значительно увеличить эффективность обработки гнойной раны Она легко применима в любом хирургическом стационаре

Разработанный комплекс лечебно - диагностических мероприятий позволяет улучшить результаты лечения детей с местными гнойно-воспалительными процессами и сократить сроки их пребывания в стационаре

Внедрение в практику: Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы отделения неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 13 имени НФ Филатова г Москвы (главный врач, докт мед наук Попов В В), отделения хирургии Российской детской клинической больницы (главный врач Ваганов Н Н), а также используется в лечебной и педагогической работе на кафедре детской хирургии педиатрического факультета РГМУ (заведующий кафедрой профессор Гераськин А В )

Материалы диссертации доложены на:

«Третьей ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ», г Москва -7-8 июня 2007 г,

А также 1 0 4 2008 г на совместной конференции хирургов кафедры детской хирургии педиатрического факультета РГМУ в ДГКБ №13 им НФ Филатова Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 11 фотографий Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Список литературы включает в себя 211 литературных

источников, из которых 146 отечественных и 65 иностранных авторов

* * *

Работа выполнена в 2005-2008 годах на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ РосЗдрава (заведующий кафедрой профессор AB Гераськин), на базе детской городской клинической больницы № 13 имени Н Ф Филатова города Москвы, (главный врач докт мед наук, В В Попов)

Содержание диссертации Материалы и методы исследования: Общая характеристика больных

В основу клинического раздела работы положен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 160 детей с местными гнойно-воспалительными процессами

Все эти пациенты находились под нашим наблюдением в клинике детской хирургии педиатрического факультета РГМУ на базе ДГКБ № 13

имени Н Ф Филатова в период с 2006 по 2008 гг Основную (исследуемую) группу составили 80 больных, которые лечились с использованием разработанного нами комплекса из различных методов местного применения растворов озона

Для исследования контрольной группы в составе 80 пациентов, в комплексном лечении которых озон не использовался, мы применили регрессионный факторный анализ

Больные обеих групп также получали общепринятую комплексную терапию, включавшую в себя оперативное вмешательство (дренирующие операции, этапные некрэктомии), антибактериальную и противовоспалительную терапию, а также местное лечение гнойной раны под повязкой Для исследования были отобраны пациенты только с тремя формами местных гнойно-воспалительных процессов Таковыми явились дети с абсцессами, гнойными ранами и хроническим остеомиелитом различных этиологии и локализации

Все дети с местными гнойно-воспалительными процессами, за исключением пациентов с хроническим остеомиелитом, поступали в клинику в экстренном порядке и были оперированы в первые часы и сутки от момента установления диагноза Всем больным выполняли операции, направленные на ликвидацию гнойного очага и профилактику гнойно-септических осложнений по принятой в клинике методике

Таблица 2 1 - Распределение детей с Абсцессами в основной группе (40

детей) по полу и возрасту

АБСЦЕССЫ: ВОЗР 0-6лет 7-15 лет Всего

ПОЛ Мальчики 6 (15%) 16 (40%) 22 (55%)

Девочки 3 (7,5%) 15 (37,5%) 18 (45%)

Всего 9 (22,5%) 31 (77,5%) 40 (100%)

Таблица 2 2- Распределение детей с Абсцессами в контрольной группе (40 детей) по полу и возрасту

АБСЦЕССЫ. ВОЗР 0-6лет 7-15 лет Всего

ПОЛ Мальчики 4 (10%) 18 (45%) 22 (55%)

Девочки 4 (10%) 14 (35%) 18 (45%)

Всего 8 (20%) 32 (80%) 40 (100%)

Таблица 2 3 - Распределение детей с Гнойными ранами в основной группе (30 детей) по полу и возрасту

ГНОЙНЫЕ РАНЫ: ВОЗР 0-6лег 7-15 лет Всего

ПОЛ Мальчики 7 (24%) 10 (33%) 17 (57%)

Девочки 4 (13%) 9 (30%) 13 (43%)

Всего 11 (37%) 19 (63%) 30 (100%)

Таблица 2 4 - Распределение детей с Гнойными ранами в контрольной группе (30 детей) по полу и возрасту

ГНОЙНЫЕ РАНЫ: ВОЗР 0-6лет 7-15 лет Всего

ПОЛ Мальчики 7 (23%) 9 (30%) 16 (53%)

Девочки 5 (17%) 9 (30%) 14 (47%)

Всего 12 (40%) 18 (60%) 30 (100%)

Таблица 2 5 - Распределение детей с Хроническим остеомиелитом в основной группе (10 детей) по полу и возрасту

ХРОНИЧЕСКИИ ОСТЕОМИЕЛИТ: ВОЗР 0-6лет 7-15 лет Всего

ПОЛ Мальчики 1 (10%) 5 (50%) 6(60%)

Девочки 0 4(40%) 4(40%)

Всего 1 (10%) 9(90%) 10(100%)

Таблица 2 6- Распределение детей с Хроническим остеомиелитом в

контрольной группе (10 детей) по полу и возрасту

ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТ: ВОЗР 0-6лег 7-15 лет Всего

ПОЛ Мальчики 1 (10%) 5 (50%) 6(60%)

Девочки 0 4(40%) 4(40%)

Всего 1 (10%) 9 (90%) 10(100%)

Как видно из таблиц, основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, возрасту, количеству детей и характеру исследуемой патологии Среди пациентов основной группы с абсцессами в обеих возрастных группах преобладали мальчики - 22 (55%) Среди пациентов основной группы с гнойными ранами в обеих возрастных группах также преобладали мальчики - 17 (57%) Среди пациентов основной группы с хроническим остеомиелитом в обеих возрастных группах также преобладали мальчики -6 (60%) Наиболее многочисленная группа по каждой патологии была представлена в возрасте от 7 до 15 лет Причиной этого, а также причиной преобладания мальчиков в каждой группе, является статистически большая подверженность мальчиков различным травмам по сравнению с девочками, особенно с 7 до 15 лет (школьный период)

Наиболее часто среди больных детей основной группы с абсцессами встречались абсцессы конечностей различной локализации - 19 больных, на втором месте были абсцессы туловища - 13 больных, на третьем - головы - 8 детей В основной группе детей с гнойными ранами чаще всего встречались поражения пальцев кисти - 19 больных, на втором месте нагноения послеоперационного рубца - 6 больных, на третьем - гнойные раны стоп - 5 детей Наиболее часто среди больных детей основной группы с хроническим остеомиелитом встречались поражения костей предплечья и кисти - 4 больных, а также большеберцовой кости - 4 больных, на третьем -плечевой кости и пяточной кости - по 1 ребенку

Бактериологические методы исследования гнойного очага:

Применяемые в настоящее время лабораторные методы определения обсемененности и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (метод серийных разведений, диффузии в агар с использованием стандартных бумажных дисков, пропитанных антибиотиками и др) достаточно точны и просты, быстры и экономичны Они позволяют учитывать не только чувствительность микроорганизмов к соответствующим антибактериальным препаратам, но и степень микробной обсемененности исследуемого биоматериала Результат исследования лечащий врач получает через 2-3 суток после взятия биоматериала из гнойного очага, что позволяет получить необходимую информацию для своевременного осуществления эффективных профилактических или лечебных мероприятий в ходе лечебного процесса

В соответствии с выбранными методами, биологический материал для исследования (гнойное или раневое отделяемое) мы собирали стерильным стандартным тампоном в стерильные специальные одноразовые пластиковые пробирки, которые в течение 10-20 минут доставлялись в микробиологическую лабораторию ДГКБ № 13 им НФ Филатова

Стандартные микробиологические клинические исследования по определению количественной и качественной обсемененности гнойного очага и чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам проведены в лаборатории профилактики гнойно-септических осложнений при клинике детской хирургии на базе ДГКБ №13 им Н Ф Филатова

Таблица 2 3 Видовой состав выделенной микрофлоры у больных с местными гнойно-воспалительными процессами

Видовой состав микрофлоры Количество больных

Staph aureus 32

Staph epidennidis 8

Staph warnen 3

Streptococcus pyogenes 6

Streptococcus mitis 1

E coli 4

Klebsiella pneumoniae 2

Proteus mirabilis 2

Morganella morgami 1

Enterococcus faecahs 2

Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis 1

Staph aureus и Streptococcus pyogenes 3

Proteus mirabilis и Morganella morgann 2

E coli и Staph warnen 1

Посев отрицательный 12

Всего 80

Выделенная микрофлора показывает истинных возбудителей местных гнойно-воспалительных процессов Среди грамположителъной флоры основным возбудителем явился золотистый стафилококк, который был выявлен у 35 больных, что составило 44%, причем в монокультуре у 32 пациентов (40%), и в ассоциации с другими микроорганизмами в 3 случаях (4%) Другая грамположительная флора выявлена в монокультуре у 18 детей (22,5%), и в ассоциациях у 4 пациентов (5%) Грамотрицательная флора высевалась в 15 случаях (19%), из них у 4 больных (5%) в ассоциациях, и у 11 пациентов в монокультуре (14%) В 9 случаях (7,5 %) выделенная микробная ассоциация была представлена исключительно грамотрицательной У 12 больных (15%) посевы были отрицательными, что

можно объяснить наличием Ь-форм бактерий и анаэробов, которые при обычных методах бактериологического исследования выделены быть не могут Определение степени обсемененности тканей гнойного очага: Наиболее стабильным и информативным показателем оценки характера гнойно-воспалительного процесса является метод количественной характеристики микрофлоры на 1 мл отделяемого гнойной раны Метод определения количества микробных тел в 1 мл раневого отделяемого надежен, уровень бактериальной обсемененности раны четко отражает клиническую картину местного гнойно-воспалительного процесса, вот почему в комплексном бактериологическом исследовании больных мы использовали метод количественного определения степени обсемененности тканей гнойного очага до и после применения растворов озона Полученные данные свидетельствуют, что у абсолютного большинства больных детей -у 67 (84%) имелась значительная степень обсемененности тканей гнойной раны - 104 и более, из них примерно у одной трети больных - 24 (30%) степень обсемененности раны была наибольшей и соответствовала 107 Методика клинической оценки течения раневого процесса Оценка характера течения раневого процесса осуществлялась комплексным методом При клинической оценке течения раневого процесса учитывали местные и общие проявления гнойных процессов Со стороны раны оценивали сроки исчезновения болевого синдрома, местного отека и гиперемии, раневой экссудации, а также сроки появления полноценной грануляционной ткани и краевой эпителизации

Инструментальная оценка характера и распространенности гнойного очага в исследуемой группе пациентов проводилась нами с целью уточнения локализации, характера и распространенности гнойного процесса, размеров гнойной полости, предположительного объема экссудата и характера воспалительных изменений в окружающих тканях Выполнялось ультразвуковое исследование мягких тканей, полученные данные заносились в индивидуальные регистрационные карты больных

Методика применения растворов озона:

Техническая характеристика озонатора

Для получения растворов озона нами был использован оригинальный медицинский генератор озона ГО-1К, изготовленный серийно Опытным заводом Московского Энергетического Института (ОПЗ МЭИ, г Москва) Аппарат сертифицирован, отвечает всем современным требованиям к медицинскому оборудованию данного типа и позволяет осуществить все известные в настоящее время виды лечебного применения озона Установка имеет воздушное охлаждение, метрологическую систему, позволяющую быстро и с минимальными погрешностями измерять концентрацию озона в озоно-кислородной газовой смеси и в водных растворах Кроме того, аппарат содержит блок регуляции скорости газового потока и деструктор неиспользованного озона

Данная установка обеспечивает широкий диапазон концентраций озона в газовой смеси (от 1 до 52 г/л) при плавной регулировке содержания озона Управление аппаратом максимально упрощено за счет интегрированной системы управления на базе современных разработок Деструктор озонаторной установки обеспечивает при непрерывной многочасовой эксплуатации аппарата концентрацию озона на рабочем месте значительно ниже предельно допустимой концентрации (ПДК), которая равна 0,1 мг/м3 При работе мы использовали сжатый чистый медицинский кислород от кислородной системы больницы под давлением до 5 атмосфер, с последующим снижением давления при подходе к озонатору посредством газового редуктора до 2 атмосфер Потребляемая энергетическая мощность составляла не более 3 Вт, что делало работу прибора экономичной

Методика местного применения растворов озона:

В комплексном лечении больных основной группы с местными гнойно-воспалительными процессами нами были использованы различные методики обработка гнойных ран и промывание гнойных полостей

озонированным физиологическим раствором, аппликации на рану стерильного перевязочного материала, пропитанного раствором озона, дробное орошение ран через канюлю шприца, и проточно-аспирационный диализ ран с использованием озонированных растворов Кроме того, были использованы сочетания указанных методов

Воздействие растворами озона у пациентов основной группы осуществляли в течение 10 минут во время регулярных ежедневных перевязок, перед наложением стерильной повязки Интраоперационную озонообработку осуществляли в течение 10 минут после проведения всех хирургических мероприятий, взятия отделяемого для бактериологического исследования и окончательной остановки кровотечения Операцию при хроническом остеомиелите заканчивали дренированием раны выведенными наружу перфорированными дренажами После проверки дренажей на проходимость к входному дренажу подсоединяли инфузионную систему и начинали проточный диализ послеоперационной раны с использованием озонированного физиологического раствора

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе учета окончательных результатов на 1 этапе экспериментов выявлено, что воздействие озонированным физиологическим раствором (6,5 мг/л) в течение 10 минут гарантированно и необратимо уничтожает любую микрофлору

Воздействие в течение 10 минут озонированной дистиллированной водой (6,0 мг/л) гарантированно и необратимо уничтожает любую микрофлору с концентрацией микробных тел Ю7-105 КОЕ/мл, с концентрацией 108 - примерно в половине случаев

На основании этих данных можно сделать вывод о том, что применение озонированного физиологического раствора более

оправданно и показано при лечении любых гнойных процессов у детей в отделении неотложной и гнойной хирургии

В ходе учета окончательных результатов на 2 этапе экспериментов выявлено, что воздействие озонированным физиологическим раствором (6,5 мг/л) в течение 10 минут на микроорганизмы в присутствии питательного бульона и плазмы крови был выявлен достоверный ингибирующий эффект (снижение концентрации на 2-3 порядка - в 100-1000 раз) на рост микрофлоры, однако полного уничтожения не происходило

Различный характер данных 1 и 2 этапов экспериментов может быть объяснен присутствием во второй опытной серии «биологической защиты», т е веществ органической природы - питательного бульона и плазмы крови Как было ранее указано, озон способен окислять органические вещества - носители двойных связей одновременно с разрушением бактерий Вследствие этого происходит значительное снижение концентрации озона в используемом озонированном растворе В первой же опытной серии, когда органических веществ для приготовления бактериальной взвеси не использовалось, происходило непосредственное окисление клеточной стенки и органелл бактерий с последующим полным прекращением их жизнедеятельности

Таким образом, озонированные физиологический раствор и дистиллированная вода в концентрации не менее 6,0 мг/л за непродолжительное время - 10 минут - обеспечивают достаточный бактерицидный эффект в отношении микроорганизмов - наиболее частых возбудителей местных гнойно-воспалительных процессов у детей Являясь более мощным антисептиком, чем озонированная дистиллированная вода, озонированный физиологический раствор более предпочтителен к использованию в практической деятельности лечебных учреждений

При проведении озонообработки гнойных процессов нужно всячески стремиться к наиболее полному удалению из очага инфекции раневого содержимого - гнойного экссудата, фибрина, кровяных сгустков и девитализированных тканей Это связано с тем, что вещества органической природы, находящиеся в ране, способны значительно уменьшить эффективность местного применения озона

Снижение концентрации озона в этих случаях обусловлено расходом его на окисление органических веществ, присутствующих в субстрате

В связи со всем вышеизложенным, для улучшения результатов лечения местных гнойно-воспалительных процессов у детей необходим подбор оптимальной концентрации озона в растворе, четкое выдерживание времени экспозиции, и использование методов проточно-промывного дренирования

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ РАСТВОРОВ ОЗОНА

В основной группе пациентов с абсцессами боли в области раны прекращались в среднем на 2,5+/-0,5 сутки, тогда как в контрольной группе на 3,5±1,0 сутки Перифокальный отек был купирован на 2,0+/-0,8 и 3,0±1,1 сутки соответственно, гиперемия кожи вокруг раны сохранялась до 1,5+/-0,6 суток в основной группе и 2,3+/-0,8 суток в контроле Раневая экссудация прекращалась в течение 3,0+/-0,9 суток в случае применения растворов озона и к 4,5+/-1,3 суткам без такового Температура тела нормализовалась на 1,3+/-0,6 и 2,0+/-0,9 сутки, в более ранние сроки при использовании методов озонотерапии были отмечены клинические признаки перехода раневого процесса во 2-ю и 3-ю фазу течения Срок лечения в основной группе составил 5,2+/-1,5 суток, а в контрольной группе 6,8+/-1,4

При изучении клинического течения раневого процесса у больных с гнойными ранами в основной группе отмечено купирование болевого

синдрома на 3,0+/-1,3 сутки, в контрольной группе боли полностью прекращались к 4,5+/-1,6 суткам Явления перифокального отека регрессировали соответственно к 2,6+/-0,7 и 3,7±1,2 суткам лечения Гиперемия кожи вокруг раны отмечалась до 2,4+/-0,5 суток в исследуемой и 3,3+/-0,7 суток в контрольной группе Раневая экссудация была устранена в течение 3,8+/-1,2 суток в случае применения растворов озона и к 4,9+/-1,1 суткам без такового Гипертермия сохранялась до 2,5+/-0,9 суток в исследуемой группе и до 3,1+/-0,9 суток в контроле Появление выраженных грануляций в основной группе отмечено на 4,3+/-1,1 сутки, в контрольной группе к 5,6+/-1,5 суткам Появление краевой эпителизации гнойных ран в основной группе отмечено на 5,5+/-1,4 сутки, в контрольной группе к 7,5+/-1,6 суткам Срок лечения в основной группе составил 7,2+/-1,6 суток, а в контр группе 8,8+/-1,3

При использовании растворов озона у детей с хроническим остеомиелитом в основной группе отмечено купирование болевого синдрома на 1,0+/-0,5 сутки, в контрольной группе боли полностью прекращались к 2,5+/-0,6 суткам Явления перифокального отека отсутствовали соответственно к 1,1+/-0,3 и 3,0+0,8 суткам лечения Гиперемия кожи вокруг раны отмечалась до 1,3+/-0,5 суток в исследуемой и 2,4+/-0,7 суток в контрольной группе Раневая экссудация была устранена в течение 4,1+/-1,2 суток в случае применения растворов озона и к 5,5+/-1,3 суткам без такового Гипертермия сохранялась до 2,2+/-0,5 суток в исследуемой группе и до 3,1+/-0,7 суток в контроле Лейкоцитоз нормализовывался в основной группе на 5,4+/-1,1 сутки, в контрольной группе к 6,6+/-1,5 суткам Нормализация формулы крови в основной группе отмечена на 6,0+/-1,4 сутки, в контрольной группе к 8,1+/-1,5 суткам Срок лечения в основной группе составил 8,0+/-1,2 суток, а в контрольной группе 9,8+/-1,3

Таким образом, клинические и лабораторные показатели течения местных гнойно-воспалительных процессов в исследуемой группе были достоверно и значительно лучше, чем в контрольной группе пациентов Результаты применения лечебного комплекса с использованием растворов озона

Среди исходов лечения местных гнойно-воспалительных процессов у детей исследуемой группы более быстрое заживление ран отмечено во всех случаях, по сравнению с детьми контрольной группы

Повторная дренирующая операция в основной группе не была выполнена ни у одного пациента, а в контрольной группе - у 15 (19%) больных Необходимость ее проведения была обусловлена клинической картиной неблагоприятного течения раневого процесса Это, в свою очередь, можно было объяснить изначально высокой степенью контаминации гнойного очага, значительной патогенностью и низкой чувствительностью к антибиотикам выделенного возбудителя Кроме того, неблагоприятное течение раневого процесса у некоторых пациентов контрольной группы можно было связать с наличием микробной ассоциации из двух и более патогенных микроорганизмов

Летальности не было ни в основной, ни в контрольной группах пациентов

Срок стационарного лечения пациентов с местными гнойно-воспалительными процессами, при использовании в комплексном лечении методов местного применения растворов озона, составил в основной группе детей с гнойными ранами 8,0+/-1,2 суток, а в контрольной группе 9,8+/-1,3 суток, в основной группе детей с абсцессами 6,7+/-0,6 суток, а в контрольной группе 8,8+/-0,7 суток, в основной группе детей с хроническим остеомиелитом 14,4+/-1,5 суток, а в контрольной группе 17,6+/-1,6 суток

По нашим наблюдениям, среди факторов, способных снизить эффективность местного лечения растворами озона (за исключением

случаев неадекватного выбора лечебного метода применения озона), можно выделить глубокое расположение гнойной полости, узкий и длинный раневой канал, нарушение эвакуации раневого отделяемого, неадекватный способ дренирования гнойного очага

Факт же наличия ассоциаций полирезистентной госпитальной микрофлоры в ране, являющейся серьезным препятствием для действия антибиотиков и антисептиков, для растворов озона препятствием уже не служит

Таким образом, при комплексном использовании оптимальных методов местного применения растворов озона нами показано, что данные растворы являются высокоэффективным антимикробным и стимулирующим репаративно-регенераци онные процессы в ране средством

При использовании разработанного нами лечебного комплекса сроки лечения гнойных процессов по сравнению с традиционными методами статистически достоверно сокращаются в группе детей с гнойными ранами и в группе детей с абсцессами - на 1 сутки, а в группе детей с хроническим остеомиелитом - на 3 суток Это дает достаточные обоснования к широкому применению озонированных растворов в комплексном лечении местных гнойно-воспалительных процессов у детей

ВЫВОДЫ

1. Озон, его газовую смесь с кислородом и водные растворы в оптимальных бактерицидных (>5мг/л) концентрациях по механизму действия на любую раневую микрофлору можно рассматривать как физический природный антисептик, который по своим бактерицидным свойствам выгодно отличается от других известных антисептиков Для озона, в отличие от антибиотиков, образование устойчивых к нему штаммов микроорганизмов нехарактерно

2 Антисептические свойства озона проявляются только по отношению к чужеродным для организма агентам вирусам, грибам и бактериям, собственные воспаленные мягкие ткани ребенка разрушительному воздействию озона не подвержены

3. На всех этапах комплексного лечения больных детей с местными гнойно-воспалительными процессами при использовании методов местного применения растворов озона в качестве жидких сред-носителей целесообразно использовать свежеприготовленный озонированный Физиологический раствор (0,9% р-р КаС1) с концентрацией озона 6,5 мг/л, а также Дистиллированную воду с концентрацией озона 6,0 мг/л

4. Объективными показаниями к использованию растворов озона у детей являются любые местные гнойно-воспалительные процессы, особенно при наличии гнойной полости и гнойных затеков, а также длительно незаживающие раны, хронический остеомиелит - то есть все процессы, вызванные ассоциациями микроорганизмов, нозокомиальной микрофлорой, и с высокой степенью микробной обсемененности тканей раны (>106)

5 Местное, даже однократное применение растворов озона, в качестве дополнительного к хирургической обработке мероприятия и при оптимальных условиях, приводит к резкому снижению или полной ликвидации микробной обсемененности гнойного очага и стимулирует репаративно-регенерационные процессы в ране

6. Разработанный нами комплекс лечебных мероприятий с использованием различных методов местного применения растворов озона позволяет достоверно улучшить качественные и количественные результаты лечения детей с местными гнойно-воспалительными процессами различной этиологии и локализации

Принт ические рекомендации

1. При поступлении ребенка с местным гнойно-воспалительным процессом в стационар нужно выполнить весь диагностический алгоритм с целью постановки правильного диагноза и определения дальнейшей тактики лечения, при необходимости хирургического вмешательства операцию обязательно нужно дополнять местной обработкой тканей раны озонированным физиологическим раствором или, при его отсутствии, озонированной дистиллированной водой комнатной температуры (20°С), с концентрацией озона >5,0 мг/л Необходимое и достаточное время обработки любого местного гнойно-воспалительного процесса определено экспериментально и равняется 10 минутам

2. В случае наличия полостного образования - флегмоны или абсцесса, оптимальным методом применения раствора озона является многократное струйное промывание полости через канюлю шприца в количестве 5 - 200 мл в зависимости от размеров полости

3. В случае наличия у ребенка гнойной раны, в зависимости от ее локализации, можно применить различные методики орошение раны, ванночки с раствором озона, а также аппликации на рану озонированных растворов, эти методы сочетаются между собой и могут быть применены в комплексе или последовательно до полной ликвидации местного воспаления и появления грануляций

4. Наиболее эффективно применение озонированных растворов - в концентрации более 5,0 мг/л и в течение 10 минут - интраоперационно, т е непосредственно после хирургической обработки Применение растворов включает в себя методики струйной обработки, проточно-промывного диализа ран, ванночек с раствором озона, а также орошения и аппликации на рану озонированных растворов, эти методы сочетаются между собой и могут быть применены в комплексе или последовательно

5. При операциях по поводу хронического остеомиелита наиболее эффективной и удобной интраоперационной методикой является струйная

обработка образовавшейся костной полости («корытообразная» резекция), а в послеоперационном периоде - проточно-промывной диализ раны через специально установленную дренажно-промывную систему до полной ликвидации признаков воспаления

6. При проведении озонообработки местных гнойно-воспалительных процессов нужно всячески стремиться к наиболее полному удалению из очага инфекции раневого содержимого - гнойного экссудата, фибрина, кровяных сгустков и девитализированных тканей

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шафранов В В , Смирнов А Н , Селицкий А В , Максимов И С , Раскин В И Опыт применения озонированных растворов, получаемых при использовании генератора озона ГО-1К, при лечении местных гнойно-воспалительных процессов у детей // Сборник материалов третьей ежегодной Московской научно-практической конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ - 2007 - С 130

2. Шафранов В В , Смирнов А Н , Селицкий А В , Максимов И С , Раскин В И Комплексное лечение местных гнойно-воспалительных процессов у детей с применением озонированных растворов // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - 2007 Москва, 23 -25 10 - С 329 - 330

3. Селицкий А В Возможности применения озона в комплексном лечении местных гнойно-воспалительных процессов у детей (обзоры ) // Детская хирургия - 2008 - № 1 - С 44-46

4. Смирнов АН, Селицкий А В Результаты применения растворов озона в комплексном лечении местных гнойно-воспалительных процессов у детей // Детская хирургия - 2008 - № 6

Заказ № 113/06/08 Подписано в печать 3 06 2008 Тираж 70 экз Уел пл 1,5

л ООО "Цифровичок тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 шш с/г ги , е-тай т/о@с/г т

Актуальность проблемы: лечение местных гнойно-воспалительных процессов (МГВП) в детской хирургической клинике представляет собой сложный раздел детской хирургии и, несмотря на большой арсенал лечебных средств и методов, по настоящее время продолжает встречать ощутимые трудности [25, 48, 59, 75, 80]. Гнойными заболеваниями мягких тканей в Российской Федерации ежегодно болеют более одного миллиона детей, причем 30 - 40% из них требуют госпитального лечения. Сроки пребывания больных в стационаре с такими распространёнными заболеваниями, как абсцессы, флегмоны, маститы, панариции и др. составляют в среднем 5 -1 6 дней, без тенденции к сокращению [9, 11, 15, 38, 45, 58, 80, 104].

В современном полноценном лечении гнойных процессов у детей комплексному воздействию отводится ведущая роль, так как изолированная оперативная санация гнойного очага не всегда достигает желаемого результата [30, 85, 122]. В последние годы в практику гнойной хирургии активно внедряются новые методы лечения с использованием таких физических факторов, как лазер, озон, ультразвук, вакуум, низкие температуры и др. Эти методы улучшают санацию гнойных ран и способствуют активации репаративных процессов, что значительно ускоряет выздоровление детей и служит профилактикой рецидивов [27, 44, 93].

Местное применение озона оказывает выраженный бактерицидный, неполитический, иммуностимулирующий, противовоспалительный и положительный местный метаболический эффекты. Предложены новые высокоэффективные методы местного лечения ран с использованием озона [33, 103, 132, 142, 163]. Всё это делает методики применения озона в лечении МГВП весьма привлекательными.

Тем не менее, достаточных сведений об оптимальных физических параметрах озонированных сред для местного применения у детей в доступной литературе нами встречено не было, а также отсутствуют сведения о применении рациональных лечебных комплексов с одновременным или N последовательным использованием наиболее эффективных методов применения озона в зависимости от конкретной лечебной ситуации. Это не позволяет, в настоящее время, осуществить дифференцированный подход к лечению различных МГВП мягких тканей, начиная с первых суток пребывания больного ребенка в стационаре. Дальнейшее изучение этого вопроса позволит добиться улучшения результатов лечения за счет разработки оптимального лечебного комплекса, способного оказывать этиопатогенетическое влияние на течение раневого процесса во все его фазы. I

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ:

Цель работы;

Улучшение результатов лечения местных гнойно-воспалительных процессов у детей с исследованием возможности локального применения растворов озона при данной патологии.

Для осуществления этой цели нами были поставлены следующие

Задачи:

1. Исследовать действие озона на патогенные микроорганизмы и на воспаленные мягкие ткани ребенка.

2. Выработать объективные показания к использованию растворов озона при местных гнойно-воспалительных процессах у детей.

3. Разработать оптимальную методику применения растворов озона при установлении диагноза местный гнойно-воспалительный процесс у детей.

4. Оценить эффективность и клиническую значимость воздействия растворов озона на местные гнойно-воспалительные процессы.

Научная новизна:

Обоснованное хирургическое лечение с использованием озонаторной техники существенно сокращает экономические затраты на неэффективное длительное лечение больных с госпитальными штаммами микроорганизмов, рецидивирующими гнойно-воспалительными процессами, предупреждает развитие осложнений и негативных последствий, как результата длительного персистирования очага инфекции в мягких тканях, а также повышает качество жизни данной категории пациентов.

В работе впервые экспериментально обоснованы оптимальные условия и физические параметры применения различных озонированных растворов у детей для лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в различные фазы раневого процесса.

Предложено несколько методик обработки гнойных полостей и ран озонированными растворами, а также изучена эффективность применявшихся в комплексном лечении методик местного применения растворов озона.

Впервые показаны возможности применения комплекса лечебно-диагностических мероприятий с одновременным и последовательным использованием различных методов местного применения растворов озона. Определен оптимальный состав данного комплекса. Он включает в себя: предоперационную подготовку, дополнительную интраоперационную озонообработку гнойного очага, местное воздействие растворами озона на рану в послеоперационном периоде.

Прастическая значимость:

Экспериментальное обоснование оптимальных параметров применения озонированных растворов позволяет осуществить индивидуальный для каждого клинического случая подбор концентрации озонированного физиологического раствора с учетом фазы раневого процесса и в зависимости от особенностей бактериологической ситуации в гнойном очаге.

Предложенная методика обработки гнойного очага струей озонированного раствора не требует сложного специального технического оснащения, легко доступна и позволяет значительно увеличить эффективность обработки гнойной раны. Она легко применима в любом хирургическом стационаре.

Использованные в работе методы бактериологической диагностики позволяют эффективно контролировать ход и менять тактику местного лечения озоном МГВП в зависимости от бактериологической ситуации в гнойном очаге, начиная с первых суток пребывания больного ребенка в стационаре. Эти методы общедоступны, легко выполнимы, воспроизводимы и могут применяться для проведения местного лечения озоном в любом хирургическом стационаре.

Разработанный комплекс лечебно - диагностических мероприятий позволяет значительно улучшить результаты лечения детей с МГВП и сократить сроки их пребывания в стационаре.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику: Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы отделения неотложной и гнойной хирургии ДГКБ №13 имени Н.Ф. Филатова г. Москвы. Данные проведенного исследования применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре детской хирургии педиатрического факультета РГМУ.

Автор считает своим долгом отметить неоценимый вклад в данное научное исследование своего научного руководителя - д.м.н., профессора В.В. Шафранова, а также важный вклад заведующего кафедрой детской хирургии РГМУ, д.м.н., профессора А.В. Гераськина в проведенное исследование. Успешное проведение исследования было бы невозможным без помощи и участия всех сотрудников кафедры детской хирургии педиатрического факультета РГМУ, сотрудников отделения неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, руководимого д.м.н., профессором Смирновым А.Н., сотрудников лаборатории клинической микробиологии и антимикробной терапии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, а также всех сотрудников микробиологической лаборатории ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Всем им автор глубоко признателен и благодарен.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование бактериологических методов диагностики с целью контроля над течением раневого процесса при местном применении растворов озона оптимально и оправданно.

2. Эффективность местного применения растворов озона непосредственно зависит от физических параметров среды-носителя озона и способа ее применения.

3. При местном применении растворов озона у пациентов с МГВП срок стационарного лечения и количество осложнений достоверно меньше, чем у пациентов, которым в комплексном лечении методы дополнительной озонообработки тканей гнойного очага не применялись.

Основные положения настоящего диссертационного исследования доложены и обсуждены на «Третьей ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ», г. Москва - 7-8 июня 2007 г.

Апробация работы: 1.04.2008 г. на совместной конференции хирургов кафедры детской хирургии педиатрического факультета РГМУ в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.

Публикации: По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из которых 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 11 фотографий.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 211 литературных источников, из которых 146 отечественных и 65 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Озон, его газовую смесь с кислородом и водные растворы в оптимальных бактерицидных (>5мг/л) концентрациях по механизму действия на любую раневую микрофлору можно рассматривать как физический природный антисептик, который по своим бактерицидным свойствам выгодно отличается от других известных антисептиков. Для озона, в отличие от антибиотиков, образование устойчивых к нему штаммов микроорганизмов нехарактерно.

Антисептические свойства озона проявляются только по отношению к чужеродным для организма агентам: вирусам, грибам и бактериям; собственные воспаленные мягкие ткани ребенка разрушительному воздействию озона не подвержены.

2. Объективными показаниями к использованию растворов озона у детей являются любые местные гнойно-воспалительные процессы, особенно при наличии гнойной полости и гнойных затеков, а также длительно незаживающие раны, хронический остеомиелит — то есть все процессы, вызванные ассоциациями микроорганизмов, нозокомиальной микрофлорой, и с высокой степенью микробной обсемененности тканей раны (>10б).

3. Наиболее эффективно применение озонированных растворов - в концентрации более 5,0 мг/л и в течение 10 минут - интраоперационно, т.е. непосредственно после хирургической обработки.

Применение растворов включает в себя методики струйной обработки, проточно-промывного диализа ран, ванночек с раствором озона, а также орошения и аппликации на рану озонированных растворов; эти методы сочетаются между собой и могут быть применены в комплексе или последовательно.

4. Местное, даже однократное применение растворов озона, в качестве дополнительного к хирургической обработке мероприятия и при оптимальных условиях, приводит к резкому снижению или полной ликвидации микробной обсемененности гнойного очага и стимулирует репаративно-регенерационные процессы в ране.

Разработанный нами комплекс лечебных мероприятий с использованием различных методов местного применения растворов озона позволяет достоверно улучшить качественные и количественные результаты лечения детей с местными гнойно-воспалительными процессами различной этиологии и локализации.

Практические рекомендации:

1. При поступлении ребенка с МГВП в стационар нужно выполнить весь диагностический алгоритм с целью постановки правильного диагноза и определения дальнейшей тактики лечения, при необходимости хирургического вмешательства операцию обязательно нужно дополнять местной обработкой тканей раны озонированным физиологическим раствором или, при его отсутствии, озонированной дистиллированной водой комнатной температуры (20°С), с концентрацией озона >5,0 мг/л.

Необходимое и достаточное время обработки любого МГВП определено экспериментально и равняется 10 минутам.

2. На всех этапах комплексного лечения больных детей с местными гнойно-воспалительными процессами при использовании методов местного применения растворов озона в качестве жидких сред-носителей целесообразно использовать свежеприготовленный озонированный Физиологический раствор (0,9% р-р NaCl) с концентрацией озона 6,5 мг/л, а также Дистиллированную воду с концентрацией озона 6,0 мг/л.

3. В случае наличия полостного образования - флегмоны или абсцесса, оптимальным методом применения раствора озона является многократное струйное промывание полости через канюлю шприца в количестве 5 - 200 мл в зависимости от размеров полости.

4. В случае наличия у ребенка гнойной раны, в зависимости от ее локализации, можно применить различные методики: орошение раны, ванночки с раствором озона, а также аппликации на рану озонированных растворов, эти методы сочетаются между собой и могут быть применены в комплексе или последовательно до полной ликвидации местного воспаления и появления грануляций.

5. При операциях по поводу хронического остеомиелита наиболее эффективной и удобной интраоперационной методикой является струйная обработка образовавшейся костной полости (при корытообразной резекции), а в послеоперационном периоде - проточно-промывной диализ раны через специально установленную дренажно-промывную систему до полной ликвидации признаков воспаления.