Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение гнойных ран озономагнитофорезом

На правах рукописи

ООЗ169424

Исаев Умарасхаб Магомедзагирович

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН ОЗОНОМАГНИТОФОРЕЗОМ

(клиническое исследование)

14 00 27 - «хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

< г, Г ' г Г Т"

| j 1 икч LÍL

Махачкала 2008

003169424

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор У.З Загиров.

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Г Р Аскерханов, доктор медицинских наук 3.0. Алиев.

Ведущая организация- Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится 15 мая 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В И Ленина,!)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Махачкала, ул Ш Алиева, 1)

Автореферат разослан 12 апреля 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М Р Абдчллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение гнойных ран (ГР) является одним из давно изучаемых разделов медицины и до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургии Активные научные исследования в этом направлении свидетельствуют о том, что большинство хирургов не удовлетворены результатами лечения ГР (БМ Костюченок с соавт, 1990, ТА Васина, 1999) Это обусловлено различными факторами, в том числе увеличением количества антибиотикоустойчивых штаммов патогенных микроорганизмов, определенными трудностями в создании оптимальных концентраций антибиотиков в очаге поражения, снижением иммунной реактивности организма (А В Воленко, 1998, У Я Богданович с соавт, 1999, АФ Диккер, 2000) Если тактика хирургического печения ГР в настоящее время определена, то использование факторов дополнительного физического воздействия на раневую поверхность постоянно совершенствуется (Н Я Када-нов, 2001, Ю Н Белокуров с соавт, 2003, И М Бабеков с соавт, 2006)

В последние годы, с развитием современных технологий, на помощь врачам в лечении ГР пришли новые методы физического воздействия (ультразвук, лазеротерапия, криотерапия и др ) Среди них важное место занимает местная озонотерапия ГР Установлено, что озон, подавляя местную патогенную микрофлору в ране, устраняет тканевую гипоксию и ее последствия, а также стимулирует регенеративные процессы (БЫ Гречко, 1998) Вместе с тем, по данным I В Родомана с соавт (1999, 2004), в острой фазе раневого процесса, в условиях большого количества отделяемого, проведение озоновых санаций ГР не достигает эффекта Это объясняется тем, что озон вступает в окислительные реакции с гнойно-некротическими тканями на раневой поверхности и, не имея способности проникать через патологические барьеры, теряет свою бактерицидную активность (И Г Хме-левская с соавт, 2000, А В Никитин с соавт, 2003)

В настоящее время магнитное излучение (МИ) нередко используется в лечении различных заболеваний, эти эффекты МИ основаны на способности магнитных полей (МП) вызывать ориентацию биологически активных макромолекул и жидких кристаллов, составляющих основу многих внутриклеточных структур МИ, в отличие от других физиотерапевтических воздействий, легко проникает на большую глубину мягких тканей, не выделяя при этом тепла Оно также обладает следовым характером действия - после нескольких процедур терапевтический эффект МИ продолжается в течение последующих нескольких суток (Е С Ванштейн с соавт ,1999)

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» Номер госрегистрацип темы исследования - 0120 0 802239

Целью исследования является изучение результатов лечения гнойных ран местной озонотерапией на фоне низкочастотного магнитного излучения

Задачи исследования:

1 Выявить морфологические особенности заживления гнойных ран, подвергнутых местному лечению озоном, как под влиянием низкочастотного магнитного излучения, так и без него

2 Изучить степень воздействия местной озонотерапии на фоне магнитного излучения на микробный пейзаж гнойных ран

3 Разработать новый способ лечения гнойных ран озономагнитофоре-

зом

4 В сравнительном аспекте оценить клинический эффект лечения гнойных ран озономагнитофорезом

Научная новизна.

Установлено, что магнитное излучение терапевтических частот способствует отторжению гнойно-некротических тканей с раневой поверхности повышению восприимчивости микрофлоры гнойных ран к антибиотикам, что является одним из возможных путей повышения эффективности местной озонотерапии

Разработан новый способ лечения гнойных ран озономагнитофорезом

Доказана эффективность местного применения озонотерапии в лечении гнойных ран на фоне низкочастотных магнитных полей, за счет снижения микробной обсемененности, сокращения сроков ликвидации воспалительных явлений, ускорения очищения их от гнойно-некротических масс и улучшения репаративных процессов

Обоснована возможность использования озономагнитофореза для лечения гнойных ран

Практическая значимость работы. Разработанный новый способ лечения гнойных ран, включающий сочетание эффектов местного лечения озоном и магнитным излучением терапевтических частот, позволяет ускорить заживление гнойных ран по сравнению с традиционными методами лечения

Личное участие автора в получении результатов исследования. Настоящее исследование выполнено на клинической базе кафедры хирургических болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов ДГМА в муниципальной больнице (МБ) №1 г Махачкала Автор диссертации активно участвовал в обследовании и лечении 79 больных с гнойными ранами Статистическая обработка результатов, формулировка выводов, практических рекомендаций проведены лично автором В работе представлены результаты собственных исследований автора, которые с большой достоверностью показывают эффективность нового предложенного способа лечения гнойных ран

Основные положения, выносимые на защиту

Местная озонотерапия на фоне низкочастотных магнитных полей положительно влияет на заживление гнойных ран, способствует повышению

чувствительности микрофлоры к антибиотикам, быстрой санации и ускорению репарации в них

Разработанный новый способ озономагнитофореза гнойных ран является патогенетически обоснованным Его применение позволяет ускорить процесс заживления гнойных ран

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс.

Разработанный способ озономагнитофореза гнойных ран внедрен в практическую работу Республиканского отделения хирургической инфекции, Республиканского отделения колопроктологии, хирургического отделения Республиканской клинической больницы г Махачкала Материалы диссертации используются в педагогическом процессе, включены в программу практических занятий и лекционного курса кафедры хирургии стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР», о чем имеются акты внедрения

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно -практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2006), Республиканской научно - практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2006), конференции молодых ученых ДГМА (Махачкала, 2007), заседании Дагестанского общества хирургов им Р П Ас-керханова, (2007), межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» (2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано в печати 6 научных работ, в том числе 2 статьи напечатаны в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ Получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения, выданные ДГМА

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора лшературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 198 источников, в том числе 133 - отечественных, 65 - иностранных Работа иллюстрирована 30 рисунками, 10 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований.

Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 79 пациентов с ГР мягких тканей в возрасте от 15 до 75 лет находившихся на стационарном лечении в Республиканском отделении хирургической инфекции МБ №1 г Махачкала с 2004 по 2007 годы Среди них мужчин было 32 (40 5%), женщин- 47 (59,5%) Возраст больных составлял до 30 лет- 16 (20,3%), от 31 до 60 лет- 40 (50,6%), старше 60- 23 (29,1%)

Всем больным проводилась хирургическая обработка раны с широким вскрытием гнойника После удаления некротических тканей рана промывалась 3% раствором перекиси водорода и раствором фурашитшиа 1 5000

Для оценки эффективности озономагнитофореза (ОМФ) гнойных ран были сформированы две группы сравнения контрольная - 43 больных - лечение ГР проводилось орошением озонированным раствором без МИ, основная - 36 больных - местная озонотерапия проведена на фоне магнитного излучения низких частот (МИНЧ) (таб 1)

Таблица 1.

Распределение больных с гнойными ранами по возрасту и полу.

Контрольная группа Основная группа

количество больных % количество больных %

Пол- х2=0,8 р=0,37 (группы достоверно не различаются)

Мужчины 17 39,5 15 41,7

Женщины 26 60,5 21 58,3

Возраст х2=0,04 р=0,8 (группы достоверно не различаются)

До 30 лет-16 9 21,4 7 18,9

От 31 до 60 лет-40 22 52 4 18 48,6

Старше 60 лет-23 12 26,2 11 32,5

Критерии включения больных в исследование:

1 Информированное согласие пациента на участие в медицинском исследовании

2 Наличие нагноившейся послеоперационной лапаротомной раны, либо раны после вскрытия острого парапроктита, острого гнойного мастита и постинъекционных абсцессов ягодичной области Критерием диагноза «нагноение раны» являлось наличие гнойного отделяемого из раны и микробиологическое подтверждение микробного обсеменения раневого экссудата более 10'2 микробных тел в 1 миллилитре

3 Возраст больных 15-75 лет

Критерии исключения больных из исследования:

1 Тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации

2 Наличие онкологической патологии

3 Нежелание больного участвовать в настоящем медицинском исследовании

После принятия решения о включении пациента в исследование (по представленным выше критериям включения и исключения), проводилось распределение его в одну из групп сравнения Нами использована следующая методика распределения пациентов в группы сравнения На персональном компьютере однократно генерировалось случайное целое число Если сгенерированное случайное число оказывалось четным, то больной попадал в контрольную группу, где лечение раны осуществлялось орошением озонированным раствором если нечетное - больной попадал в основную (опытную)

6

группу, где проводилось лечение ОМФ Таким образом, к моменту завершения исследования численность групп сравнения оказалась следующей контрольная - 43 пациента, основная - 36 пациентов

Рандомизация при формировании групп сравнения оказалась достаточно эффективной, что подтверждается относительной сопоставимостью групп по возрасту, полу и характеру патологии

Всем больным проводились однотипные лечебные мероприятия, включающие хирургическую обработку раны широким вскрытием гнойника, иссечение некротических тканей, общую антибиотикотерапию, общеукрепляющее лечение, ежедневные перевязки со сменой дренажей, местное применение антисептиков В комплексе лечения больным контрольной группы проводилось промывание раневой поверхности свежеприготовленным озонированным раствором, а больным основной группы местная озонотерапия проводилась на фоне МИНЧ,

Поскольку распределение больных в группы сравнения проводилось одним из принятых,в научной практике способов простой рандомизации, а также в силу относительной малочисленности групп сравнения, мы не стали акцентировать внимание на различиях групп сравнения по характеру сопутствующей патологии, характеру основного заболевания, приведшего к формированию гнойных ран, различиях площади раневой поверхности и др

Из общего количества больных 52 (65,9%) имели сопутствующие заболевания ожирение - 27 (34,2%) больных, сахарный диабет - 20 (25;3%), хронический бронхит - 13 (16,0%), ишемическая болезнь сердца - 12 (15,2%), язвенную болезнь 12-перстной кишки - 5 (6,3%), хронический пиелонефрит -4 (5,1%), гипертоническую болезнь - 21 (2,6%) больной У ряда больных встречалось несколько сопутствующих заболеваний

В исследуемые группы включены 33 больных, у которых нагноение послеоперационной раны наступило после различных операций на органах брюшной полости ликвидации острой кишечнои непроходимости (11 больных), в том числе с восстановлением проходимости кишечника (3 больных) и формированием колостомы (8 больных), ушивания дефектов кишечника по поводу его травматического повреждения (9 больных), аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита и перитонита (7 больных), ушивания язвы 12-перстной кишки по поводу ее .перфорации и перитонита (6 больных) Остальные 46 больных имели гнойные заболевания мягких тканей острый парапроктит (18 больных) острый гнойный мастит (13 больных), постинъекционный абсцесс ягодицы (15 больных)

У всех больных использованы методы общеклинических, лабораторных, бактериологических и гистологических исследований

Бактериологические исследования проводились в лаборатории МБ №1,а гистологические исследования - в Респубшиканском патологоанатоми-чесьом бюро МЗ РД В обеих группах пациентов при гистоисследовании био-птатов, взятых из ран, окраска проводилась гематоксилином - эозином и пик-

рофуксином по ван Гизону Интерпретировала результаты гистологических исследований начальник патологоанатомического бюро Беляева Татьяна Васильевна, за что ей выражаем благодарность

Озонированный 0,9 % раствор хлорида натрия получали непосредственно перед обработкой раны с помощью установки для получения озонированных растворов с заранее заданной концентрацией - (ОЖК-1), или установки У OTA - 60 - 01 «Медозон» Озонированный раствор для обработки ГР использовался в течение 20 минут после заготовки Магнитотерапия (МТ) проводилась с помощью аппарата «Магншер-АМТ-02»

Статистическая обработка результатов исследования. Статистическую обработку данных проводили на ЭВМ, используя пакет прикладных программ STATISTICA - 6 фирмы Stat Soft, Inc (2001) Численные непрерывные данные проверялись на соответствие распределения нормальному, используя критерий Шапиро-Вилк Для характеристики центральной тенденции параметрических данных использовано среднее арифметическое (М), для непараметрических - медиана (Me) Для характеристики рассеяния признака представлены стандартное отклонение (s) и квартили соответственно для параметрических и непараметрических данных Форма представления данных M±s и Me (нижний квартиль верхний квартиль), соответственно, для параметрических и непараметрических данных Качественные и ранговые данные представлены через абсолютные частоты наблюдений каждою признака Дня проверки научных гипотез использованы преимущественно непараметрические критерии Хи-квадрат (%2) с поправкой Иетс (при малом числе выборки) и Манна-Уитни Критическим признан уровень значимости р=0,05 При нормальном распределении признаков для проверки научных гипотез применен t-критерий Стьюдента При множественных сравнениях использована поправка Бонферони Примененный в каждом конкретном случае статистический критерий указан по ходу изложения материала Результаты собственных исследований и их обсуждение. Анализируя полученные данные при оценке общих проявлений, установлено, что в контрольной группе у 32 (71,4%) больных общее состояние к концу первых суток после начала лечения нормализовалось, а у остальных в течение трех суток оставалось средней тяжести Этих больных беспокоили общая слабость, головные боли, но к 4 суткам их состояние нормализовалось В основной группе в течение первых суток от начала лечения общее состояние нормализовалось у 28 (80%) больных, у остальных состояние приближалось к норме к исходу 2-х суток (табл 2)

Температурная реакция у больных основной группы в среднем достигала нормальных показателей к концу первых суток от начала лечения В контрольной группе больных средние показатели температурной реакции достигали нормальных цифр на 2-3 сутки, что на 1-1,5 суток дольше, чем в основной группе Болевой синдром был обусловлен операционной травмой, наличием в ране гнойно-некротических масс и резким отеком окружающих 8

тканей В основном группе больных отмечается его купирование в покое на 34 сутки, а в контрольной группе эти сроки составили 5-6 суток

Таблица 2.

Сравнительная характеристика динамики общего состояния больных с гнойными ранами в ближайшем послеоперационном периоде

Группы больных Кол-во больных Сроки нормализации общего состояния в сутках

1 2 3 4

Контроль- 43 71,4 88,5 94,2 100

ная

Основная 36 80,6 Х2=3,9 р=0,047 100,0 Х2=5,6 р=0,02 100 100

Примечание показатечи сравнения % и р по сравнению с теми же показателями в коитрочьной группе

С целью изучения клинической эффективности использования ОМФ в сравниваемых группах больных был проведен анализ результатов показателей крови в динамике количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) У больных контрольной группы, начиная с первых суток после начала лечения, наметилась тенденция к некоторому снижению лейкоцитоза, но число пациентов с лейкоцитозом было практически одинаково и составило в среднем 43,3% В дальнейшем, на протяжении всего периода лечения уровень лейкоцитов продолжал оставаться высоким по сравнению с показателями практически здоровых лиц У больных основной группы в первые сутки лечения явно выраженного преимущества в этом показателе по сравнению с контролем не наблюдалось В последующие дни наблюдалось заметное его снижение К исходу 5 суток было отмечено достоверное снижение количества лейкоцитов крови по сравнению с исходным (рис 1)

При изучении динамики другого показателя общей активности вос-палитепьного процесса - СОЭ - было выявлено ее достоверное повышение (Р<0,001) по сравнению с показателями практически здоровых лиц В процессе лечения предложенным способом, показатели СОЭ постепенно снижались по сравнению с исходными данными (Р<0,05) и с показателями в начале лечения (Р<0,001) В конце лечения показатели СОЭ достоверно были низкими по сравнению с исходными показателями и с показателями в процессе лечения (Р<0,001), продолжая оставаться повышенными по сравнению с показателями здоровых чиц (Р<0,001) Показатели СОЭ у больных контрольной группы на всем протяжении лечения оставались высокими Только перед выпиской из стационара наметилась динамика к их снижению по сравнению с

исходными значениями (Р<0,01). В то же время эти показатели были достоверно выше, чем у практически здоровых лиц (Р<0,01).

Сроки наблюдения (сутки)

Рис. 1. Динамика показателей лейкоцитоза у больных с гнойными ранами

В процессе лечения больных, по мере уменьшения воспалительного процесса, ликвидации некрозов и уменьшения гнойного отделяемого, уровень ЛИИ снижался. Если у пациентов контрольной группы ЛИИ приближался к норме к б - 7 суткам от начала лечения, то у пациентов основной группы этот показатель приходил к норме к исходу 3 - 5 суток (табл.3).

Таблица 3.

Динамика показателей ЛИИ у больных с гнойными ранами

Группы боль- После операции в сутках

ных 3 5 7 10

1,1±0,10 0,7±0,15 0,5±0,05 0,5±0,04

Контрольная 1,6±0,20 1,2±0,15 0,8±0,20 0,5±0,05

0,9±0,10 0,5±0,20 0,5±0,06 0,5±0,05

р<0,0001 р<0,0001 р=1,0 Р=1,0

Основная 1,4±0,20 0,9±0,15 0,5±0,10 0,5±0,06

р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001 р=1,0

Приметшие; р - показатель достоверности сравнения групп по ¡-критерию Стыодента (распределение нормально по критерию Шапиро-Вилк).

К началу лечения в обеих группах пациентов местные изменения в ране имели идентичный характер. В последующем, у пациентов контрольной группы инфильтрация тканей начинала уменьшаться только на 4-е сутки после операции и сохранялась в среднем до б - 9 суток. У больных основной группы уменьшение инфильтрации начиналось со 2 суток, и она исчезала в 10

среднем на 4 - 6 сутки после операции. Серозно-гнойное отделяемое из раны в контрольной группе больных продолжалось в течение 5 - 7 суток, в основной группе оно быстро уменьшалось, и к 4 - б суткам после операции прекращалось вовсе (рис.2).

Образование грануляционной ткани, ее характер и скорость прироста находятся в прямой зависимости от эффективности уничтожения патогенной бактериальной флоры в ране. Местная озонотерапия на фоне МИНЧ способствовала быстрой ликвидации гнойно-некротических тканей, являющихся питательной средой для патогенных микроорганизмов. В основной группе больных первый признак репарации тканей (грануляции), в среднем появлялся на 2-3 сутки [медиана 2,5 сутки, квартили - 2 и 3 сутки], а активно гранулирующая рана без признаков воспаления наблюдалась на 7-8 сутки [медиана 7 сутки, квартили - 7 и 8 сутки]. Грануляции были ярко-багрового цвета, блестящие, без налета фибрина. Они быстро заполняли рану, способствуя эпите-лизации краев раны. В контрольной группе больных с использованием местной озонотерапии грянуляции появлялись на 3-4 сутки [медиана 3,5 сутки, квартили - 3 и 4 сутки]. В 60 % случаев они располагались по краям раны, были слабо выраженные, с мутной поверхностью, местами с налетом фибрина. Полное очищение раны от воспалительных тканей и появление выраженных грануляций наблюдалось на 10-11 сутки [медиана II сутки, квартили-10 и 11 сутки]. Скорость их прироста в контрольной группе была значительно ниже, чем в основной (рис. 3).

Грануляции —Эпителизация

контрольная группа основная группа

Рис. 3. Динамика грануляций п эпителизации гнойных ран

Ускоренное очищение раны от гнойно-некротических масс и появление грануляционной ткани позволяло в относительно ранние сроки наложить вторичные швы и, соответственно, ускорить эпителизацию раны. Всего наложено вторичных швов 31 больному, из них в контрольной группе - 16 и основной группе - 15.

Сроки наложения вторичных швов зависели как от нозологической формы заболевания, так и от способа местного лечения. По результатам наших исследований, в контрольной группе пациентов через 6 суток после начала лечения раневая поверхность не была готова для наложения вторичных швов, а в основной группе на этот срок у 4 (26,7%) больных рана перешла во вторую стадию течения, что позволило наложить вторичные швы. В то же время через 15 и более суток в основной группе всего лишь у 3 (20%) больных наложены вторичные швы, а в контрольной группе их наложено 10 (62,5%) больным.

Для определения скорости сокращения площади раневой поверхности использовался метод математического анализа, основанный на сравнительной характеристике линейных размеров раны, анализе его изменений в процессе лечения. Исходная средняя площадь раневой поверхности после операции ликвидации острой кишечной непроходимости у пациентов контрольной группы составляла 45 см2, основной группы - 44 см2; ушивания травматических дефектов кишечника, соответственно, 38 см2 и 39 см2, аппен-дэктомии - 29 см2 и 31 см2; ушивания перфоративной язвы 12-перстной кишки - 42 см2 и 43 см2; вскрытия острого парапроктита.- 37 см2 и 36 см2; вскрытия острого гнойного мастита - 18 см2 и 19 см2; вскрытия постинъекционного абсцесса ягодицы, соответственно, 21 см2 и 20 см2.

У пациентов основной группы, по сравнению с контрольной, скорость уменьшения площади раневой поверхности по всем нозологическим

формам выше Например, у больных с нагноением раны после перенесенной операции ликвидации кишечной непроходимости к концу первой недели от начала лечения раневая поверхность составляла 53,3% от исходной площади, у больных же основной группы она составила 40,9%, к концу 2 недели лечения эти показатели составляли, соответственно, 15,6% и 9,1% (табл 4)

Таблица 4.

Динамика сокращения площади раневой поверхности (медиана значения площади в см2)

Характер операции Группы больных До лечения Сроки лечения

1 неделя 2 недели больше 3 недель

Ликвидация кишечной непроходимости контр 45 24 (53,3%) 7(15,6%) 3 (6,7%)

основн 44 18 (40,9%) 4 (9,1%) р>0,05 0 р>0,05

Ушивание посттравматического дефекта кишки контр 38 22 (57,9%) 7 (18,4%) 4 (10,5%)

основн 39 15 (38,5%) 3 (7,7%) р<0,05 0 р>0,05

Ааиеыдзк I имии контр 29 13 (44,9%) 3 (10,3%) 0

основн 31 1 (22,6%) 0 р<0,05 0 Р=1,0

Ушивание перфо-ративной язвы 12 п.к. контр 42 22 (52,4%) 5(11,9%) 1 (2,4%)

основн 43 16 (37,2%) 3 (6,9%) р<0,05 0 р>0,05

Вскрытие острого парапроктита контр 37 26 (70,3%) 12 (32,4%) 5 (13,5%)

основн 36 22 (61,1%) 5 (13,9%) р<0,05 2 (5,6%) р>0,05

Вскрытие острого гнойного мастита контр 18 12 (66,7%) 4 (22,2%) 0

основн 19 10 (53,0%) 1 (5,3%) р>0,05 0 р>0,05

Вскрытие постинъекционного абсцесса ягодицы контр 21 8 (38,1%) 3 (14,3%) 1 (4,8%)

основн 20 5 (25,0%) 2 (10,0%) р>0,05 0 р>0,05

Примечание показатель статистической достоверности различия групп сравнения по критерию Манна - Уитни

Средняя скорость сокращения раневой поверхности у больных под-считывалась следующим образом Если у больных с нагноением раны после перенесенной операции ликвидации кишечной непроходимости через 7 дней от начала лечения раневая поверхность в контрольной группе составляла в среднем 53,3% от исходных цифр, следовательно, она за неделю уменьшилась на 46,7% (100%-53,3%=46,7%) от исходных величин При разделении этой цифры на 7 (7 дней недели) мы имеем среднюю скорость ежедневного сокращения площади раны, что составляет в контрольной группе 6,7 см" (46,7% 7 дней = 6,7%) У больных основной группы средняя величина ежедневного сокращения площади раны составила 8,3%, что получено в результате аналогичных расчетов (100%-40,9%=59,1% 59,1% 7 дней = 8,3%) Подобная же тенденция ускоренного сокращения площади раневой поверхности наблюдалась у больных основной группы по другим нозологиям У всех больных, у которых местная озонотерапия проводилась на фоне МИНЧ, к исходу 2 недель от начала лечения эпителизация раны была уже завершена, у больных, которым проводилась местная озонотерапия, эпителизация раны в некоторых случаях еще не завершалась и раневая поверхность составляла, по некоторым нозоло1 ическим формам, до 13,5% от исходных размеров (табл 4) По результатам наших исследований, у всех больных, как основной, так й контрольной групп, исходное соотношение видового состава возбудителей имело идентичный характер, что дало возможность объективно оценить результаты лечения

Микробный пейзаж гнойной раны включал, чаще всего, кишечную палочку, энтерококк, протей Меньше встречались синегнойная палочка, стафилококк В монокультуре также выявлялась кишечная палочка У одной трети больных нагноение было вызвано микст-инфекцией В контрольной группе при смешанной микрофлоре соотношение возбудителей ГР составило кишечная палочка (37,3%), энтерококк (14,4%), протей (14,3%), клебсиелла (8,6%), синегнойная палочка (8,2%), стафилококк (5,7%), другие (8,6%) В основной группе больных наиболее часто встречающимися возбудителями ассоциативной микрофлоры являлись кишечная палочка (37,0%), энтерококки (17,5%), протей (15,5%), клебсиелла (8,2 %), синегнойная палочка (5,9%), стафилококк (5,0%), и другие (10,9%)

Особенностью выделяемой микрофлоры раны является широкая вариабельность ее чувствительности к различным антибактериальным препаратам Чувствительность определялась к 7 препаратам, которые представляют разные группы и наиболее широко используются в клинической практике ампициллину, канамицину, тетрациклину, левомицетину, линкомицину, це-фазолину, ципрофлоксацину Самый низкий уровень чувствительности наблюдался по отношению к ампициллину и канамицину Несколько большей эффективностью обладали тетрациклин, левомицетин, линкомицин Чувствительность микрофлоры к этим антибиотикам составляла в среднем 34 - 70% Наиболее эффективными препаратами оказались цефазолин, ципрофлокса-

цин, к этим антибиотикам в 75 - 80% случаев выявлена чувствительность высеваемой микрофлоры ран Так как чаще всего из ГР высеивалась кишечная палочка, определенное значение приобретает изучение чувствительности этого возбудителя к антибиотикам Кишечная палочка оказалась не чувствительной к тетрациклину (29%), линкомицину (22%) Умеренная чувствительность кишечной палочки больше всего обнаружилась к ампициллину (68%), кана-мицину (74%), тетрациклину (50%) В то же время эта флора имела наибольшую чувствительность к линкомицину (32%), цефазолину (35%) и ципроф-локсацину (53%)

Вторым по частоте встречаемости микроорганизмом в ране являлся энтерококк Следует отметить высокую резистентность его к тетрациклину (42%) Умеренная чувствительность энтерококка чаще всего обнаружена к ампициллину (72%), канамицину (58%), левомицетину (70%) и линкомицину (58%) А самая высокая чувствительность выявлена к линкомицину (29%), цефазолину (38%) и ципрофлоксацину (64%)

Исходная чувствительность микрофлоры, соответственно, в контрольной и основной группах больных составляла в среднем к ампициллину 65,8% и 65,5%, канамицину - 80,8% и 80,7% Подобная же тенденция чувствительности к антибиотикам наблюдалась у других микроорганизмов

К началу лечения количество микробных тел в 1 мл раневого содержимого, как в контрольной, так и основной группах больных был почти одинаковым и с учетом всех форм возбудителей средний максимальный показатель обсемененности раны составлял 128 (табл 5)

Таблица 5.

Сравнительная динамика медианы значения микробной обсемененности

гнойных ран

Группы больных Сроки лечения (в сутках)

1 3 5 7 10

Контрольная 12" 107 10ь 10> 103

Основная 128 10е 104 10" 10

Микробная обсемененность раны на 3 сутки от начала лечения в контрольной группе пациентов составила 107 микробных тел, а уровень чувствительности микрофлоры к пенициллину составлял 34,3%, ампициллину- 64,5% и канамицину-78,2% В основной же группе показатель микробной обсемененности ран, хотя превышал критический уровень, был значительно ниже, чем в контрольной, и составил!О6 микробных тел в 1 мл отделяемого Параллельно уменьшению бактериальной флоры, наблюдалась тенденция к повышению уровня чувствительности микрофлоры к ампициллину с 65,5% до 69,0% и канамицину с 80 7% до 83,3%

На 5-е сутки лечения в контрольной группе пациентов традиционное лечение не вызвало существенного снижения уровня микробной обсеменен-ности, что составило 10й в 1 мл отделяемого из раны Чувствительность микробов к антибиотикам в некоторых случаях даже снизилась В основной группе больных «микробное число» снизилось до 104, и одновременно продолжалось повышение чувствительности микрофлоры раны к антибиотикам

Действие ОМФ на микрофлору ран наиболее отчетливо проявлялось к 7 суткам лечения Если в контрольной группе уровень микробной обсеме-ненности составил 10э микробов, то в основной группе к этому сроку количество микроорганизмов в 1 мл раневого отделяемого было значительно меньше и составило 102 микробных тел

У пациентов контрольной группы по сравнению с предыдущими сроками исследований продолжалось снижение уровня чувствительности микробов по всем штаммам к антибиотикам (ампициллину с 62,0% до 59,0% и канамицину с 72,5% до 61,2%) У пациентов основной группы к этому сроку наблюдалось максимально возможное повышение чувствительности микрофлоры к антибиотикам По отношению к предыдущему сроку исследования чувствительность микробов к ампициллину повысилась - с 75,0% до 76,3% и канамицину - с 87,8% до 89,7% Эффект ОМФ на повышение чувствительности микрофлоры к антибиотикам был тем выраженнее, чем ниже был исходный (до начала лечения) ее уровень

К 10 суткам в контрольной группе пациентов наблюдалось уменьшение бактериальной обсемененности раны ниже критического уровня - 10' микробов в 1 мл отделяемого Уровень чувствительности микрофлоры во всех сроках наблюдения продолжал снижаться В основной группе к этому сроку, по-видимому, эффект воздействия ОМФ на чувствительность микрофлоры к антибиотикам исчерпывается и отмечается снижение этого показателя Немаловажное значение в снижении чувствительности микробов к антибиотикам играет также присоединение к микробному пейзажу «госпитальной инфекции»

Материалы для бактериологических, цитологических и морфологических исследований брались из ГР во время оперативного вмешательства и на 3, 5, 7 и 12 дни послеоперационного периода у 40 больных основной и 35 больных контрольной групп В обеих группах пациентов при гистоисследо-вании биоптатов, взятых из раны в момент операции, наблюдается почти однотипная гистоморфологическая картина в виде прогрессирующего гнойного воспаления с множественными очагами абсцедирования Во многих полях зрения наблюдалась диффузная инфильтрация нейтрофилами с небольшой примесью лимфоцитов

К исходу 3- х суток лечения гистоморфологически у пациентов контрольной группы в ране сохранялась значительная нейтрофильная инфильтрация с очагами некроза и гнойного расплавления в центральной зоне При этом фибробласгическая реакция была слабовыраженнои, главным образом, в

периферических отделах среди полей гнойного расплавления К этому сроку у пациентов, в комплекс лечения которых входило использование ОМФ раны, отмечалось ослабление лейкоцитарной инфильтрации и признаки продуктивной реакции с преобладанием в инфильтрате лимфоцитов, гистиоцитов и пролиферации фибробластов Имеющиеся очаги гнойного воспаления и расстройство кровообращения имели разрозненный мелкоочаговый характер

К 7-м суткам у пациентов контрольной группы сохраняется довольно активно выраженный гнойный воспалительный процесс с очагами формирования свежих абсцессов, и только лишь в периферической зоне отмечается смена фазы экссудации на пролиферацию и явления организации В жировой клетчатке все еще сохраняются обособленные, в виде островков, очаги гнойного воспаления В биоптатах у большинства больных основной группы наблюдалось явно заметное снижение интенсивности гнойно-экссудативного воспалительного процесса и превалирование продуктивной реакции Среди участков жировой клетчатки на фоне смешанноклеточных воспалительных инфильтратов с преобладанием лимфоплазмоцитов, гистиоцитов, фибробластов и небольшого количества нейтрофилов, наблюдался ангиогенез и разрастание свежей грануляционной ткани Вокруг сосудов и среди жировой клетчатки формировались соединительнотканные прослойки с различным направлением пучков

Таким образом, использование ОМФ в лечении ГР приводит к ускорению нормализации общеклинических проявлений, благоприятному течению раневого процесса, сравнительно быстрому снижению бактериальной обсемененности раны, повышению чувствительности микрофлоры к антибиотикам Гистологически установлена четко выраженная динамика ускорения экссудативной фазы воспаления с отторжением некротических тканей с раневой поверхности, формированием грануляционной ткани и последующей репарации

Выводы

1 При наличии некротических тканей, покрывающих поверхность гнойных ран, местная озонотерапия малоэффективна

2 Магнитное излучение низких частот способствует отторжению некротических тканей с раневой поверхности, что является одним из возможных путей повышения эффективности местной озонотерапии гнойных ран

3 Местная озонотерапия на фоне низкоинтенсивного магнитного излучения повышает чувствительность микрофлоры гнойных ран к антибиотикам

4 Под влиянием озономагнитофореза уменьшается микробная обсеме-ненность гнойных ран, сокращаются сроки ликвидации воспалительных явлений, улучшаются репаративные процессы

5 При использовании озономагнитофореза шойных ран у больных, по сравнению с традиционными способами лечения, в 2,3 раза быстрее купируются проявления общей интоксикации в 2,5 раза ускоряется очищение раны от микрофлоры н гнойно-некротического отделяемого в 1 3 раза со-

кращаются сроки полного заживления раны, что позволяет, в среднем, на 3 дня сократить сроки пребывания больных в стационаре

Практические рекомендации

1 Эффект повышения чувствительности к антибиотикам микрофлоры послеоперационных гнойных ран, подвергшихся действию магнитного излучения низких частот, может быть использован в клинической практике лечения различных гнойных ран с целью быстрого и качественного бактерицидного воздействия

2 Для стимуляции процесса репарации в систему комплексного лечения больных с гнойными ранами целесообразно включить озономагнито-форез При этом, местная озонотерапия (озоно-кислородная смесь - 50 мкг/л на выходе из аппарата в течение 20 минут) проводится на фоне магнитного излучения низких частот с помощью аппарата «Магнитер-АМТ-02»

3 Озономагнитофорез показан больным с различными формами и локализацией гнойных ран, независимо от характера патогенного возбудителя

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Загиров У 3 Озономагнитофорез в лечении гнойной раны /У 3 Загиров,У М.Исаев, М А Салихов // Вестник новых медицинских технологий - Тула,-2007 - № 3 -С 207-208

2 Исаев У.М. Лечение гнойных ран при местной озонотерапии на фоне низкочастотных машшных полей /У М.Исаев // Вестник новых медицинских технологий - Тула, -2008 - № 1 -С 111-112

3 Исаев У.М. Бактериологическая характеристика гнойной раны при лечении озономагнитофорезом /У.М.Исаев, 3 М Магомедов, Г М Дал-гатов, М А Салихов, Н Н Загирова // Тезисы докладов 58-й научной конференции молодых ученых и студентов - Махачкала -2007 - С 223-226

4 Загиров У 3 Микробиологическая и морфологическая характеристика заживления гнойной раны при местной озонотерапии на фоне низкочастотных магнитных полей /У 3 Загиров, У.М Исаев, А К Алиев, Ш А Абдуллаев // Сборник научных трудов ДГМА, Юбилейный выпуск - Махачкала ИПЦ ДГМА - 2007 - С 423-426

5 Загиров У 3 Влияние озономагнитофореза на микробиологию гнойной раны /У 3 Загиров, У М. Исаев, А К Алиев, М А Салихов // Новые технологии и техника в медицине, биологии и экологии Сборник научных трудов ДГТУ.- Махачкала,-2007 - С 51-53

6 Исаев У. М. Микробиологическая и морфологическая характеристика гнойной раны в условиях локального озономагнитофореза / У.М Исаев, У 3 Загиров, А К Алиев //Фундаментальные исследования -2008 -№3 -С 46-48

Удостоверения ил рационализаторские предложения но геме диссертации

1. Исаев У.М «Способ лечения гнойных ран озономагшпофорезом» /У М.Исаев, УЗ Загиров, М А Салихов, ХС Нуцалова, СМ Корголоев, Г Г Халатаев // Удостоверение №07-1391, выданное ДГМА от 23 11 2007г

2 Исаев У М «Озономагнитофорез в комплексном лечении 1 нойных ран» /У.М Исаев, УЗ Загиров, М А Салихов, СМ Корголоев, ХС Нуцалова //Удостоверение №08-1395, выданное ДГМА от 30 01 2008г

3. Исаев У М. «Сочетанное применение озономагнитофореза при лечении гнойных ран» /У.М.Исаев, У 3 Загиров, Г Г Халатаев, Ш X Рабаданов, К Т Алиев, ПА Сагитова // Удостоверение №08-1398 выданное ДГМА от 11 03 2008г

4 Исаев У.М. «Лечение гнойных ран при локальном воздействии озоно-магнитофорезом»/У М Исаев, У 3 Загиров, П А Сагигова, К В Бекеев, ГМ Далгатов, ГМ Махатилов //Удостоверение №08-1400, выданное ДГМА от 28 03 2008г

Список сокращений ГР - гнойная рана

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МБ - муниципальная больница

МИ - магнитное излучение

МИНЧ - магнитное излучение низких частот

МП - магнитные поля

МТ - магнитотерапия

ОМФ - озономагнитофорез

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Сдано в набор 10 04 08 Подписано в печать 11 04 08 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печ л 1,2 Т ираж 100 Заказ 60

Издательско-потиграфичссиии центр ДГ МЛ Мачачката ул III Лпиева 1

Актуальность проблемы. Лечение гнойных ран (ГР) является одним из давно изучаемых разделов медицины и до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургии. Активные научные исследования в этом направлении свидетельствуют о том, что большинство хирургов неудовлетворены результатами их лечения (17,35,51, 126). Это обусловлено различными факторами, в том числе увеличением количества антибиотикоустойчивых штаммов патогенных микроорганизмов, определенными трудностями в создании оптимальных концентраций антибиотиков в очаге поражения, нарушением иммунной реактивности организма. Несмотря на множество методов лечения, известных в настоящее время, проблема остаётся актуальной, что заставляет искать новые принципы и методы лечения ГР. И если тактика хирургического лечения ГР в настоящее время определена, то применение ряда факторов дополнительного физического воздействия на раневую поверхность постоянно развивается и совершенствуется (9,13,59,69).

В последние годы с развитием современных технологий на помощь врачам пришли новые методы (ультразвук, лазеротерапия, криотерапия и др.). Среди них важное место занимает местная озонотерапия (ОТ) гнойных ран. Исследованиями установлено, что озон, подавляя местную патогенную микрофлору в ране, устраняет тканевую гипоксию и её последствия, а также стимулирует регенеративные процессы (43,44). Вместе с тем, по данным Г.В. Родомана с соавт. (106,108), в острой фазе раневого процесса, в условиях большого количества отделяемого, проведение озоновых санаций гнойной раны не достигает своего эффекта. Это объясняется тем, что озон вступает в окислительные реакции с гнойно-некротическими тканями на раневой поверхности, и не имея способности проникать через патологические барьеры, теряет свою бактерицидную активность (89,127).

В настоящее время магнитное излучение (МИ) нередко используется в лечении различных заболеваний. Установлено, что магнитное излучение низких частот (МИНЧ) улучшает микроциркуляцию в тканях, оказывает противовоспалительный, противоотечный, обезболивающий эффекты, способствует отторжению гнойно- некротических тканей, стимулирует репаративные процессы в ране (31,32). Эти эффекты основаны на способности магнитных полей (МП) вызывать ориентацию биологически активных макромолекул и жидких кристаллов, составляющих основу многих внутриклеточных структур (26). Кроме того, магнитные лучи, в отличие от других физиотерапевтических воздействий, легко проникают на большую толщу мягких тканей, не выделяя при этом тепла. Магнитные лучи также обладают следовым характером действия - после нескольких процедур терапевтический эффект МИ продолжается несколько последующих суток. Это обстоятельство дает, повод для изучения особенностей заживления ГР, подвергнутых местной ОТ на фоне МИНЧ.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы исследования - 0120.0 802239.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения гнойных ран местной озонотерапией на фоне низкочастотного магнитного излучения.

Задачи исследования:

1. Выявить морфологические особенности заживления гнойных ран, подвергнутых местному лечению озоном, как под влиянием низкочастотного магнитного излучения, так и без него.

2. Изучить степень воздействия местной озонотерапии на фоне магнитного излучения на микробный пейзаж гнойных ран.

3. Разработать новый способ лечения гнойных ран озономагнитофорезом.

4. В сравнительном аспекте оценить клинический эффект лечения гнойных ран озономагнитофорезом.

Научная новизна исследования

1. Установлено, что магнитное излучение терапевтических частот способствует отторжению гнойно-некротических тканей с раневой поверхности, повышению восприимчивости микрофлоры гнойных ран к антибиотикам, что является одним из возможных путей повышения эффективности местной озонотерапии.

2. Разработан новый способ лечения гнойных ран озономагнитофорезом.

3. Доказана эффективность местного применения озонотерапии в лечении гнойных ран на фоне низкочастотных магнитных полей, за счет снижения микробной обсемененности, сокращения сроков ликвидации воспалительных явлений, ускорения очищения их от гнойно-некротических масс и улучшения репаративных процессов.

4. Обоснована возможность использования озономагнитофореза для лечения гнойных ран.

Практическая значимость работы

Разработанный новый способ лечения гнойных ран, включающий сочетание эффектов местного лечения озоном и магнитным излучением терапевтических частот, позволяет ускорить заживление гнойных ран по сравнению с традиционными методами лечения.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс

Разработанный способ озономагнитофореза гнойных ран внедрен в практическую работу Республиканского отделения хирургической инфекции, Республиканского отделения колопроктологии, хирургического отделения Республиканской клинической больницы г. Махачкала. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе, включены в программу практических занятий и лекционного курса кафедры хирургии стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР», о чем имеются акты внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Местная озонотерапия на фоне низкочастотных магнитных полей положительно влияет на заживление гнойных ран, способствует повышению чувствительности микрофлоры к антибиотикам, быстрой санации и ускорению репарации в них.

2. Разработанный новый способ озономагнитофореза гнойных ран является патогенетически обоснованным. Его применение позволяет ускорить процесс заживления гнойных ран.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано в печати 5 научных работ, в том числе 2 статьи напечатаны в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ: «Вестник новых медицинских технологий», - Тула, -2007. -№ 3. -С.207-208 и «Вестник новых медицинских технологий".- Тула, -2008. - № 1. -С. 111-112. Получено положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение и 4 удостоверения на рацпредложения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: научно - практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2006), Республиканской научно- практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2006), конференции молодых ученых ДГМА

Махачкала, 2007), заседании Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (2007). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» (2007).

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 198 источников, в том числе 133 - отечественных, 65 - иностранных. Работа иллюстрирована 30 рисунками, 10 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. При наличии некротических тканей, покрывающих поверхность гнойных ран, местная озонотерапия малоэффективна.

2. Магнитное излучение низких частот способствует отторжению некротических тканей с раневой поверхности, что является одним из возможных путей повышения эффективности местной озонотерапии гнойных ран.

3. Местная озонотерапия на фоне низкоинтенсивного магнитного излучения повышает чувствительность микрофлоры гнойных ран к антибиотикам.

4. Под влиянием озономагнитофореза уменьшается микробная обсемененность гнойных ран, сокращаются сроки ликвидации воспалительных явлений, улучшаются репаративные процессы.

5. При использовании озономагнитофореза гнойных ран у больных по сравнению с традиционными способами лечения, в 2,3 раза быстрее купируются проявления общей интоксикации, в 2,5 раза ускоряется очищение раны от микрофлоры и гнойно-некротического отделяемого, в 1,3 раза сокращаются сроки полного заживления раны, что позволяет в среднем на 3 дня сократить сроки пребывания больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффект повышения чувствительности к антибиотикам микрофлоры послеоперационных гнойных ран, подвергшихся действию магнитного излучения низких частот, может быть использован в клинической практике для лечения различных гнойных ран с целью быстрого и качественного бактерицидного воздействия.

2. Для стимуляции процесса репарации в систему комплексного лечения больных с гнойными ранами целесообразно включить озономагнитофорез. При этом местная озонотерапия (озоно-кислородная смесь - 50 мкг/л на выходе из аппарата в течение 20 минут) проводится на фоне магнитного излучения низкой частоты с помощью аппарата «Магнитер-АМТ-02».

3. Озономагнитофорез показан больным с различными формами и локализацией гнойных ран, независимо от характера патогенного возбудителя.