Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Применение раствора нитроглицерина в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослых

описи

в ' ЛНВ 2100

ЗУБОВ Андрей Анатольевич

ПРИМЕНЕНИЕ РАСТВОРА НИТРОГЛИЦЕРИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕГЕНЕРАТПВНО-ДИСТРОФИЧЕСЖИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ВЗРОСЛЫХ.

14.00.22. Травматология и ортопедия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

/ ^

Москва-2000

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Назаров Е.А. Официальные оппонепты:

1. Доктор медицинских наук, профессор - Митбрейт И.М.

2. Доктор медицинских наук - Снетков А.И. Ведущая организация:

Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится 21 января 2000 г. в_.асов на заседании Дисссртаци

онного совета К. 074.02.01 в Центральном научно-исследовательском институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова по адресу: 125299, Москва, ул. Приорова, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Автореферат разослан 1999 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Родионова С.С.

pHSt.jlJS- IGY. £ ~

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема консервативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава (ДДЗТС), включшоших (согласно классификации Косинской Н.С.) коксартроз, асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) и кистевидную перестройку сочленяющихся костей, продолжает оставаться актуальной в силу следующих обстоятельств:

1. Существующие на сегодняшний день методы консервативной терапии дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, зачастую не дают желаемого результата (Crowa М., 1979; Корж A.A., Кулиш Н.И., 1982; Шумада И.В., 1986).

2. Всегда имеется определенная группа больных, которым, в силу объективных причин, оперативное лечение противопоказано (Михайлова Н.М., 1982; Кулиш Н.И, Пащук А.Ю., 1985; Имамалиев A.C., 1986).

3. От основного способа лечения - хирургического, большинство пациентов воздерживается (Героева И.Б., Цыкунов М.Б., 1994).

1. Длительные сроки временной нетрудоспособности, а также большой процент выхода на инвшшдность по этим заболеваниям, особенно в трудоспособном возрасте, наносит определённый экономический ущерб государству (Ежов Ю.И., 1989; Соков Л.П., Романов М.Ф., 1991; Зоря В и , 1994).

Принимая во внимание, что одну из ведущих позиций в патогенезе перечисленных выше заболеваний занимает сосудистая концепция, было предложено значительное разнообразие лечебных мероприятий - большинство из которых (физиопроцедуры, массаж, лечебная гимнастика, санаторно-курортное и водолечение, лекарственные препараты и др.) улучшают регионарный кровоток в околосуставных тканях. Вместе с тем в доступной нам литературе не встретились сведения о лекарственных средствах направленных на стимуляцию кровообращения непосредственно в губчатой кости.

Всё вышеперечисленное требует дальнейшего поиска новых патогенетически обоснованных методов консервативного лечения этих тяжёлых патоло-

гий. Особенно остро эта проблема стоит в условиях сложившегося на сегодняшний день социально-экономического кризиса в нашем государстве, когд; оперативное лечение становится дорогостоящим и недоступным большинств} пациентов.

Цель работы.

Основной целью настоящего исследования является изучение внутрико-стной и периферической гемодинамики под воздействием некоторых лекарственных препаратов, обладающих сосудорасширяющим эффектом, и разработс на этой основе новой методики консервативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава.

Основные задачи исследования.

1. Изучить динамику внутрикостного давления (ВКД) у больных с ДЦЗТС пр внутривенном введении растворов нитроглицерина, курантила (дипирида-мола), никотиновой кислоты.

2. Установить характер воздействия раствора нитроглицерина на перифериче ское кровообращение методом медицинской термографии, у пациентов с ДДЗТС.

3. Изучить воздействие указанных препаратов на состояние микроциркулято} ного русла с помощью световой капилляроскопии.

4. Проследить изменения показателей газового состава капиллярной крови у больных Д ДЗТС под воздействием тех же препаратов.

5. Разработать новый, патогенетически обоснованный метод консервативного лечения больных Д ДЗТС, направленный на нормализацию внутрикостной гемодинамики в проксимальном отделе бедренной кости.

6. Оценить результаты лечения больных Д ДЗТС этим методом.

Материал и методы исследования.

Работа выполнена на основании клинического материала, полученного

при обследовании и консервативном лечении 75 больных различными стадиями дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, с применением внутривенных инфузий растворов нитроглицерина, курантила (дипири-дамола) и никотиновой кислоты. В работе применялись клинический, рентгенологический, физиологический (термография области больших вертелов, измерение внутрикостного давления в больших вертелах), морфологический (световая капилляроскопия ногтевых валиков пальцев кисти), лабораторный (определение газового состава капиллярной крови), экспериментальный, статистический (обработка клинических и экспериментальных результатов) методы исследования.

Научная новизна исследования.

1. Впервые разработан способ улучшения кровообращения в губчатой кости с учётом патогенеза дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава.

2. Проведена сравнительная оценка изменений внутрикостного давления и показателей газового состава капиллярной крови при внутривенном введении растворов нитроглицерина, курантила (дипиридамола) и никотиновой кислоты у пациентов с ДЦЗТС.

3. Проведена сравнительная оценка влияния этих препаратов на периферическую гемодинамику у больных с ДДЗТС.

Практическая значимость работы.

Предложенный метод лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава, с использованием внутривенных инфузий раствора нитроглицерина, позволяет быстро уменьшить или снять болевой синдром без назначения противовоспалительных, анальгетических и анестезирующих препаратов, что даёт возможность уже на второй день подключить весь остальной комплекс консервативных лечебных мероприятий. Это сокращает сроки пребывания больных в стационаре в 2 раза, по сравнению с тради-

ционными - 35-40 дней.

Результаты проведённого исследования внедрены в работу ортопедиче ского отделения Рязанской областной клинической больницы и в учебный п] цесс кафедры травматологии, ортопедии с курсом экстремальной медицины РязГМУ им. акад. И.П. Павлова

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на трех заседаниях облас ного общества травматологов, ортопедов и на Всероссийской научно-практи ской конференции травматологов и ортопедов "Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и пс звоночника" (Рязань 1995г).

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, две из них в цен тральной печати (список приводится в конце автореферата). Получен патент на изобретение.

Объём и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 157 страницах машинописного т ста, собственно текст занимает 101 страницу. Работа состоит из введения, 4 глав (1-ая глава - обзор литературы), заключения, выводов, иллюстрирована таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 223 источника, в том числе 91 иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В обзоре отечественной и зарубежной литературы освещены вопросы этиологии и патогенеза ДЦЗТС. Особое внимание уделено сосудистой конце! ции развития ДЦЗТС. Большинством авторов отмечено, что нарушения крове обращения в проксимальном отделе бедренной кости играют значительную

роль в развитии патологического процесса или являются определяющей эго первопричиной. Они проявляются повышенным внутрикостным давлением (ВКД) в результате венозного застоя, нарушением притока артериальной крови, изменением её реологических свойств.

Проведённый анализ современных методов консервативного лечения этих патологий показывает, что большинство из них (массаж, лечебная гимнастика, физиопроцедуры, грязелечение, бальнеотерапия, блокады, определённые лекарственные средства и др.) улучшают местное кровообращение в околосуставных тканях, однако, непосредственно на состояние внутрикостной микроциркуляции проксимального отдела бедра, по-видимому, влияния не оказывают. Вместе с тем, именно улучшение внутрикостной микроциркуляции имело бы принципиальное значение в лечении ДДЗТС.

Результаты единичных экспериментальных исследований ряда авторов свидетельствуют о возможном влиянии некоторых вазоактивных веществ (адреналина, норадреналина, серотонина, питуитрина, гистамина, гексаметония, брадикинина гидрокситриптамина, ацетилхолина) на состояние внутрикостной гемодинамики (по данным изменения ВКД), при их внутриаргериальном или внутривенном введении.

Учитывая, что асептический некроз головки бедра рассматривается некоторыми исследователями как "инфаркт кости", то по аналогии с инфарктом миокарда мы применили для лечения ДДЗТС внутривенное введение раствора нитроглицерина. Он обладает следующими положительными качествами:

1) являясь самым мощным (из известных на сегодняшний день) вазодилятатором, оказывает выраженное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру периферических сосудов;

2) снижая общее сопротивление периферических сосудов, и увеличивая минутный объём сердца, создает более благоприятные условия для перфузии тканей за счёт увеличения кровотока;

3) повышает устойчивость тканей к гипоксии;

4) улучшает реологические свойства крови, снижая агрегационную способ-

ность эритроцитов и тромбоцитов (Щербкж А.Н., 1987; Казимов Г.А., 198' Соловьёв В.В., 1987; Броун Д.К., 1990 и др.).

Для оценки влияния нитроглицерина на внутрикостную гемодинамику ] условиях асептического некроза головки бедра, было проведено экспериментальное исследование на 9 беспородных собаках обоего пола (18 суставов). П< лученные результаты показали, что внутривенное введение раствора нитропп церина сопровождается повышением ВКД, как в интактном суставе (максимально на 7 мм водян. ст.), так и в суставе с экспериментальным аваскулярньи некрозом (максимально на 14 мм водян. ст.). Этот феномен объясняется нами усилением притока артериальной крови в шейку и головку бедренной кости вследствие спазмолитического эффекта, оказываемого нитроглицерином на гладкую мускулатуру артериальных сосудов. Таким образом, в условиях ава-скулярного некроза головки бедренной кости экспериментально обоснована гг висимость показателей внутрикостного давления от внутривенного введения раствора нитроглицерина.

Основу нашей работы составляет анализ результатов наблюдения и лече ния 75 больных с различными видами и стадиями ДЦЗТС. Из них: деформирующим коксартрозом страдали 35 человек (46,7%), асептический некроз головки бедренной был у 25 пациентов (33,3%), кистовидная перестройка сочленяющихся костей - у 7 (9,3%), и у 8 больных наблюдался диспластический кок сартроз (10,7%). Среди них 40 (53,3%) пациентов - мужчины. 56 человек (74,7%) проживали в городе, остальные 18 (25,3%) - были сельскими жителям1

Продолжительность болезни у наших пациентов до поступления в стационар составила от 2 месяцев до 15 и более лет. У большинства наблюдавших ся с АНГБК и коксартрозом патологический процесс продолжался не более 3 лет, и зачастую они впервые обратились к ортопеду.

12-ти больным ранее были выполнены различные хирургические вмешательства: операция Э.И. Шаиро (1), межвертельная остеотомия (3), реваскуля-ризация шейки и головки бедренной кости (5), туннелизация шейки и головки бедренной кости (3). В 57,3% случаев (43 больных) до поступления в клинику

пациенты получали консервативное лечение в амбулаторных условиях. Анализируя проводившиеся лечебные мероприятия, следует подчеркнуть их односторонность, отсутствие правильного патогенетического подхода: назначение только лекарственных препаратов или физиотерапии. Вместе с тем не применялись препараты, улучшающие кровоснабжение и микроциркуляцию в пораженной области. Несоблюдение ортопедического режима (разгрузки сустава), а также проведение лечебной гимнастики и массажа на фоне выраженного болевого синдрома, приводило к обострению заболевания. В результате лечение затягивалось, а сроки нетрудоспособности увеличивались.

Среди клинических проявлений Д ДЗТС на первое место выступал болевой синдром. Постоянные боли различной интенсивности при поступлении испытывали 64 пациента. В остальных случаях они возникали при физической нагрузке. Боли иррадиировали в коленный сустав (26 человек), бедро (10), поясничную (5) и ягодичную области (3). Атрофия мягких тканей бедра достигала 7 см, а на голени не превышала 2 см. В 20 наблюдениях имелось укорочение относительной длины нижней конечности на 1-2 см, на стороне поражения. Ограничения движений в тазобедренных суставах зависели от стадии патологического процесса и составляли от 10° до 50 В 15 случаях имелась приводящая и в 5 - приводяще-сгибательная контрактура. У 58 больных отмечалась хромота. Дополнительной опорой (трость, костьми) пользовались 24 пациента. Наибольшие нарушения отмечались у пациентов с III и IV стадией (в случаях с АНГБК) патологического процесса.

Наряду с клиническим обследованием, для оценки состояния микроциркуляции, изучали термографическую активность (ТГА) в области больших вертелов, результаты световой капилляроскопии ногтевых валиков пальцев кисти, измерений внутрикостного давления (ВКД) и газового анализа капиллярной крови.

При термографии (тепловизор ТВ-03) выполненной 31 пациенту обнаружено повышение температуры в области больших вертелов пораженных суставов на 0,2-2 °С у 26 человек. Её наибольшее увеличение имелось у больных с

асептическим некрозом. По всей видимости, здесь имеет место феномен "обкрадывания" субхондральной кости путём шунтирования крови по артериове-нозным анастомозам проксимального отдела бедра. Наряду с этим у 3-х человек было отмечено снижение температуры на одной стороне до -0,2 °С. В 5 слу чаях не было отмечено нарушений ТГА.

ВКД, измеренное в больших вертелах аппаратом Вальдмана у 25 пациентов, было повышенным в 0,5-2 раза по сравнению со здоровым суставом, а мак симальный подъём достигал 202 мм водян. ст. Наиболее высокие значения В К, были у пациентов с ранними (I и II) стадиями АНГБК, что свидетельствует о значительных сосудистых нарушениях губчатой кости.

Световую капилляроскопию проводили 55 больным (капилляроскоп М-70А). У большинства выявили спастическое (28) или спастико-атоническое (19 состояние капилляров, проявлявшееся: 1) снижением прозрачности капиллярного поля и ухудшением видимости (общий фон при этом был мутный, имел бледный или синюшно-бледный оттенок); 2) редкой капиллярной сетью, и, как правило, неравномерным расположением самих капилляров; 3) уменьшением числа функционирующих капилляров до 3 (при норме 8-10), 4) в различной мере нарушением капиллярного кровотока (замедление, стаз, прерывание - "зернистость"). У 5 наблюдалось атоническое состояние. Капилляры нередко были деформированы, извиты, полиморфны. Почти в половине случаев имелся различной выраженности отек сосочкового слоя. У 3 пациентов капилляроскопи-ческая картина была нормальной. При АНГБК чаще (62%) отмечалось спастическое состояние капилляров. У больных коксартрозом'примерно в равной мер наблюдалось как спастическое (47,8%), так и спастико-атоническое их состояние (40%).

Анализ газов капиллярной крови (газовый анализатор АУЬ 995-НЬ) 31 больного показал, что у 27 человек (87%) имелось снижение показателей парциального давления кислорода, наряду с этим у 10 (30%) было повышение значений парциального давления углекислого газа (как правило, при спастико-атоническом состоянии капилляров). Показатели сатурации кислорода остава-

лись в пределах нормы у 29 (94%) человек. Недостаток кислорода (снижение уровня Р02), на фоне уменьшения числа функционирующих капилляров, а также замедление тока крови в них приводит к гипоксии тканей, оказывая тем самым отрицательное влияние на течение метаболических процессов.

В качестве патогенетического лечения ДДЗТС мы применили внутривенные инфузии раствора нитроглицерина по следующей методике: непосредственно перед вливанием добавляли 1 мл 1% спиртового раствора нитроглицери-иа в 200 мл 0,9% раствора ЫаС1. Флакон оборачивали черной бумагой для предупреждения разложения препарата на свету. Готовый раствор вводили в локтевую вену медленно, со скоростью 15-18 капель в минуту (в зависимости от индивидуальной переносимости препарата) под контролем артериального давления, не допуская его снижения ниже 95 мм рт. ст. Продолжительность инфузии составляла от 3,5 до 4 часов. Препарат вводили в течение 5 дней. В это время (чтобы оценить выраженность лечебного воздействия нитроглицерина) не назначали какие-либо процедуры и медикаментозные препараты. После снятия или уменьшения боли в комплекс лечения, включали лечебную гимнастику (в зале и воде), массаж (поясничной области и области сустава) и магнитотерапию (местную или общую).

Из 75 человек получавших инфузии нитроглицерина, положительный эффект отмечен у 70 человек (93,3%). Он характеризовался полным исчезновением боли в суставах (в покое и при нагрузке) у 21 пациента (28%). У 19 (25,3%) - боли прекратились в покое и во время ночного сна. В остальных 30 наблюдениях (40%) также имело место снижение их интенсивности, как в покое, так и при нагрузке. При этом все больные отмечали ощущения "прилива" тепла в область суставов и его распространение по всей конечности. Необходимо отметить, что уменьшение боли у пациентов наступало сразу после первой процедуры. У 17 пациентов боли снимались настолько, что последующие инфузии нитроглицерина существенно не меняли достигнутого состояния. У остальных - улучшение наступало постепенно, с каждым последующим введением препарата. Наибольшими эти проявления были у пациентов с начальными

стадиями заболеваний (особенно в случаях с АНГБК). По мере уменьшения б( ли возрастал объём движений в суставах (49 больных). Наиболее заметным 61 ло увеличение сгибания и отведения бедра (на 10°-35°>, в меньшей степени эт< касалось ротационных движений (10-15°). В 26 случаях объём движений поел курса лечения оставался прежним или же его изменение не превышало 5°. Одновременно с увеличением объёма движений уменьшалась или исчезала хром та, увеличивалось расстояние, которое пациенты могли пройти без отдыха.

При повторном тепловизионном обследовании (после первой инфузии) больных (26 случаев), с первоначально изменённой ТГА, отмечалась её норма лизация. Повышенная температура, после введения нитроглицерина снижалас на 0,2-1 °С, а пониженная (3 пациента) - повышалась до температуры окружающих тканей, причём наибольшее изменения имели место у пациентов с т чальными стадиями коксартроза и АНГБК. У 5 больных с неизменённой ТГА. она оставалась такой же и после введения нитроглицерина. Таким образом, нормализация термографической активности на фоне введения раствора нитр< глицерина, свидетельствует об улучшении кровообращения в губчатой кости (восстанавливается внутрикостный кровоток и уменьшается шунтирование крови через поверхностные сосуды в зоне больших вертелов) и сохранением компенсаторно-адаптационных механизмов сосудистой системы у пациентов начальными стадиями ДДЗТС.

Капилляроскопическая картина, после введения нитроглицерина, харак теризовапась нормализацией микроциркуляции. Это проявлялось: улучшение видимости (прозрачности общего фона), увеличением числа функционирующих капилляров (на 3-9), нормализацией их формы и длинны, уменьшением спазма артериальной части, улучшением или восстановлением кровотока. В большей степени это имело место у пациентов с I и II стадиями АНГБК, при

исходном спастическом состоянии капилляров. То есть увеличение числа_

функционирующих капилляров повышает объёмную скорость капиллярного кровотока, площадь капиллярной фильтрации, следовательно, и величину транскапиллярного обмена. При этом нарастает поступление кислорода и пит

тельных веществ не только в околосуставные ткани, но и в губчатую кость, где создаются лучшие условия для течения метаболических процессов, о чем свидетельствует исчезновение или уменьшение болей в тазобедренном суставе.

Анализ газов капиллярной крови после введения раствора нитроглицерина показал, что одновременно с выраженной капиллярной реакцией в 62% случаев идёт снижение значений Р02 на 0,5-12,8 mmHg (N - 90-95 mmHg) и 02Sat на 0,5-5,2% (N - на ниже 90%). Вместе с этим в 41% наблюдений нарастало РС02 на 0,5-7,0 mmHg (N - 35-45 mmHg). Это свидетельствует о повышении уровня транскапиллярного обмена (утилизации кислорода местными тканями) на фоне снятия спазма и значительного увеличения числа открытых (функционирующих) капилляров. Повышение уровня РС02 говорит о поступлении в кровь большего количества продуктов метаболизма из окружающих тканей. Таким образом находит своё объяснение выраженный клинический эффект у этой группы пациентов. У остальных больных какой-либо закономерности в динамике газов крови мы не обнаружили.

ВКД (15 пациентов) во время инфузии нитроглицерина повышалось во всех случаях. Это объясняется увеличением притока артериальной крови в губчатую кость, в результате расширения артериальных сосудов. Следует отметить, что рост ВКД в большей степени зависел от его исходного уровня. Так при АНГБК его увеличение, на 80-131 мм водян. ст., имело место у больных с первоначальными значениями не ниже 120 мм водян. ст. В остальных случаях, с более низкими показателями (80-112 мм водян. ст.), повышение было менее существенным (не более 50 мм водян. ст.). Аналогичные изменения ВКД наблюдалась и у пациентов с другими видами ДДЗТС, однако, максимальный его подъём при коксартрозе не превышал 62 мм водян. ст., при диспластическом коксартрозе и кистовидной перестройке - 34 и 38 мм водян. ст. соответственно. В случаях одностороннего поражения (3 человека) увеличение ВКД на 22-28 мм водян. ст., имело место и на здоровой стороне.

Следует сказать, что для достижения клинического эффекта у больных ДДЗТС, получавших лечение раствором нитроглицерина в среднем требовалось

18-20 койко-дней. Вместе с тем, наблюдения за этими пациентами в течение 3 лет показало, что ремиссия у них продолжалась от 2 месяцев до 2 лет. При традиционном лечении эти сроки не превышали 4 месяцев.

12 человек перед началом консервативного лечения получали инфузии курантила по известной методике (Голопатюк A.C., 1988): препарат (из расчёт; 0,5 мг на кг массы больного), растворённый в 2.50 мл 0,9% раствора NaCl, вводили внутривенно со скоростью 20-25 капель в минуту. На курс также использовали 5 капельниц. С асептическим некрозом было 6 человек, с коксартрозом 4, с диспластическим коксартрозом и кистевидной перестройкой - по 1 больному соответственно.

У 8 пациентов после проведённого курса, не было отмечено какой-либо положительной динамики в клинической картине заболевания, боли в суставах сохранялись с прежней интенсивностью (в одном случае даже усилились), объём движений оставался без изменений. Четверо пациентов отметили незначительное уменьшение боли в покое на 5 день лечения. У одного из них снижени боли сопровождалось уменьшением хромоты и увеличением сгибания в тазобедренных суставах (на 20°).

Изменения ВКД (6 человек) характеризовались его незначительным подъёмом у всех пациентов (максимально на 37 мм водян. ст.). Положительная реакция микроциркуляторного русла в ответ на введение курантила была слабой и наблюдалась у 4 больных (увеличение числа функционирующих капилляров на 1 - у трёх человек, на 3 - у одного).

Анализ газов капиллярной крови выявил у 6-ти больных увеличение значений Р02 и 02 Sat (в среднем на 19,4 mmHg и на 1,9 % соответственно), наряду с этим у 5 из них повышался уровень РС02 (в среднем на 3,1 mmHg). Это говорит больше о дезагрегантных свойствах курантила, чем о сосудорасширяющих. В остальных 6 наблюдениях какой-либо закономерности в изменения газов крови не обнаружено.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что курантил: обладает низкой эффективностью (по сравнению с нитроглицерином) в снятии

боли; незначительно повышает внутрикостное давление; мало активен на мик-роциркуляторном уровне.

В последующем 10 человек (из 12) получили лечение раствором нитроглицерина. У всех был выраженный клинический эффект.

Первоначальное лечение никотиновой (5 инфузий) кислотой получили 7 больных (с АНГБК - 4, с коксартрозом - 2 и диспластическим коксартрозом -1). Для этого 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты растворяли в 200 мл 0,9% раствора NaCl и вводили внутривенно в течение 3-3,5 часа.

У 6 человек (из 7) уменьшились боли в покое на 3-4 день, однако при нагрузке они оставались. В одном случае эффекта не было. При этом у 4 больных увеличился объём движений (на 10-13°).

Во время инфузии никотиновой кислоты ВКД возросло на 6-21 мм водян. ст. у 4 обследованных пациентов. Капилляроскопически у всех имела место положительная динамика (количество функционирующих капилляров увеличилось на 2-3, улучшилась их морфология), однако она была менее выраженной чем у больных получавших лечение нитроглицерином. Анализ газов капиллярной крови (6 обследованных) выявил понижение РОг и Ог Sat во всех наблюдениях, с одновременным снижением значений РС02 (у 5 человек).

В последующем 6 больным было проведено лечение раствором нитроглицерина с выраженным клиническим эффектом. А у одного пациента в связи с индивидуальной непереносимостью препарата такое лечение не проводилось.

Клинический эффект на протяжении 1-5 лет прослежен у 39 человек. 30-ти из них проводились повторные курсы лечения с внутривенным введением раствора нитроглицерина: 3-м - проводилось 4 курса, 7-ми - 3 и 20-ти - 2. Длительность ремиссии при этом составляла от 2 месяцев до 3 лет, и зависела от стадии патологического процесса. Наибольшие сроки отмечены при начальных (I и II) стадиях Д ДЗТС и непродолжительном (1-3 года) течении болезни. При малых сроках ремиссии (2-2,5 месяца), а также пациентам, у которых после курса лечения сохранялся болевой синдром при нагрузке (ходьбе), предлагалось оперативное лечение. Всего было прооперированно 8 человек.

Таким образом, проведённый анализ позволяет заключить, что применение раствора нитроглицерина при ДДЗТС является патогенетически обоснованным и экономически выгодным. При этом значительно сокращаются сроки пребывания больных в стационаре (до 18-20 койко-дней, против 35-40 при традиционных методах) и удлиняется ремиссия (в 2-3 раза). Полученные практические результаты позволяют рекомендовать использование нитроглицерина в качестве патогенетического средства в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава.

Надо полагать, что поиск новых препаратов улучшающих кровообращение в губчатой кости при её ишемии открывает новые возможности в лечении этой тяжёлой патологии тазобедренного сустава.

ВЫВОДЫ.

1. Внутривенное введение сосудорасширяющих препаратов: нитроглицерина, курантила (дипиридамола) и никотиновой кислоты - вызывает повышение внутрикостного давления в зоне больших вертелов. Наибольшее увеличение ВКД (в среднем на 41% от исходного уровня) имеет место при инфузиях нитроглицерина. Введение курантила вызывает подъём ВКД на 17%, а никотиновой кислоты не превышает 11%. Это связано с большим, (чем у никотиновой кислоты и курантила) сосудорасширяющим, реологическим и снижающим периферическое сопротивление сосудов эффектом нитроглицерина.

2. Введение нитроглицерина снижает патологически повышенную термографическую активность в проекции больших вертелов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава, приближая её к температуре окружающих тканей. Это обусловлено восстановлением нормальных условий внутрикостного кровообращения, уменьшением сброса крови по арте-риовенозным шунтам в зоне больших вертелов.__

3. Внутривенное введение нитроглицерина вызывает улучшение микро-циркуляторного русла, за счёт увеличения количества функционирующих капилляров в 1,5-2 раза, устранения спазма артериальной части, нормализации в

них кровотока. Всё это ведёт к увеличению общей площади капиллярной фильтрации, и, следовательно, повышению величины транскапиллярного обмена.

Аналогичные изменения микроциркуляции, но в метшей степени имеют место и при внутривенном введении никотиновой кислоты. Курантил же не вызывает сколь либо значительных изменений в капилляроскопической картине.

4. Улучшение микроциркуляции при введении нитроглицерина и никотиновой кислоты, способствует повышению интенсивности метаболических процессов в тканях, что подтверждается снижением уровня РОг и О2 Sat, с одновременным повышением значений РСОг в капиллярной крови.

Курантил вызывает противоположные изменения в газовом составе капиллярной крови, так как ему в большей мере присущи дезагрегантные, чем сосудорасширяющие свойства.

5. Патогенетическое воздействие внутривенных инфузий 0,005% раствора нитроглицерина при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава подтверждается улучшением внутрикостного кровообращения, обусловленного увеличением притока артериальной крови в губчатую кость проксимального отдела бедра.

6. Внутривенное введение раствора нитроглицерина при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава существенно уменьшает или снимает боли, позволяя максимально рано (после 2-3 инфузии) подключить остальной комплекс лечебных мероприятий, что сокращает сроки стационарного лечения в 2 раза (по сравнению с традиционными - 35-40 дней).

7. Применение в комплексной терапии дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава внутривенных инфузий раствора нитроглицерина удлиняет ремиссшо в 2-3 раза. При этом максимальные её сроки (1828 месяцев) наблюдаются при начальных (I и II) стадиях патологического процесса, а также в случаях асептического некроза головки бедренной кости.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1) К вопросу о генезе болевых синдромов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата. И Клинико-физиологические материалы диагностики и коррекции физического состояния организма (сборник научных трудов под редакцией профессора Сауткина М.Ф.). - Рязань. - 1995. - С.12-14. (с соавт. Богданов С.С., Мейстер Я.В.).

2) Применение раствора нитроглицерина в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослых. // Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофичесик заболевания суставов и позвоночника (тезисы докладов). - Рязань. - 1995. -С. 157-158. (с соавт. Назаров Е.А.).

3) Сравнительная оценка некоторых способов хирургического лечения асепти ческого некроза головки бедренной кости в эксперименте. // Опухоли и опу холеподобные дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника (тезисы докладов). - Рязань. - 1995. - С. 164165. (с соавт. Назаров Е.А, Папков В.Г., Филимонов К.В.).

4) К оценке эффективности применения раствора нитроглицерина в лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава. // Актуальные вопросы хирургии и организации здравоохранения (межвузовский сборник научных трудов). - Рязань. -1997. - С.242-244. (в соавт. Назаров Е.А.).

5) Некоторые пути нормализации кровоснабжения и структуры аваскулярной губчатой кости в эксперименте. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -М., 1997, - С.43-46. (в соавт. Назаров Е.А., Папков В.Г., Филимонов К.В.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ.

Патент Российской Федерации на изобретение: "Средство, улучшающее

кровообращение в губчатой кости", № 2105553 от 27 февраля 1998 г. рязанский ошсша комитет

ГОСУДАРСТВЕННОЙ СМЯКШИ

ЗАК м» ТИР /00,

/Л .„«<}_