Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей венозного генеза

Министерство здравоохранения Российской Федерации НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЦОПОВ Александр Владимирович

УДК 616.147.3—002.44

Комплексное лечениедтрофических язв нижних конечностей венозного генеза

14.00.27—ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород—1994

Габота выполнена в Нижегородском-'Государственном медиципском институте (ректор — доа;тор медицинских наук, ¡профессор В. В. Шка-рин) на кафедре хирургии факультета усовершенствования вралей (зап. кафедрой — доктор (медицинских наук, профессор Н. А. Макаров) и и I хирургическом отделении (зав. отденеишем — доктор медицинских наук, профессор 10. И. Горшков) Арзамасской городской больницы им. М. Ф. Владимирского (гл. врач — Л. 'А. Свердлова).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор II. А. Макаров,

Официальные ояпопепгы:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Овчинников,

кандидат медицинских паук II. А. Верещагин.

Ведущая организация:

Институт хирургии им. А. В. Вишисвского РАМН (Москва).

Защита диссертации состоится «_»__ 1994 г.

в _____ часов та заседании .с.дециадизировачшого Совета

Д—084.39.02 Нижегородского государственного медицинского института ,(603005, г. Нижний Новгород, пл. -Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородского государственного медицинского института (ул. Грузинская, 2.2).

Автореферат разослан «_»__ 1994 г.

Ученый секретарь

Специализированного Совета

доктор медицинских; паук Э. И. Гоманов,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема лечения трофических язв нижних конечностей венозного ггнеза является актуальней в настоящее время, что объясняется распространенностью данной патологии, высоким уровнем послеоперационных осложнений и частыми 'рецидивами язв после хирургического лечения и санации (В. И. Парахоняк с соавт., 1978; А. М. Хохлов с соавт,, 1985; В. К. Гостлщез с соавт., 1991). Показатель инвалидности больных с трофическими язвами нижних конечностей на почве хронической венозной недостаточности варьирует от 10 ¡до 67% (С: И. Юпатоз с соазт., 1985).

Среди причин развития трофических язв ведущее место принадлежит расстройствам гемодинамики, лимфообращения и гипоксии тканей, резко нарушающих рэпаратизныа процессы {Р. П. Аскерханстз с соавт., 1975; Г. Д. Константинова, 1977).

Исходя из особенностей патогенеза заболевания, заключающихся в передаче ¡интермитти'рующего повышенного давления из глубоких вен через несостоятельные «оммуникант-ныэ в позерхностные вены, подавляющее большинство хирургов основным методом лечения считают хирургический (А. В. Покровский с соавт., 1977; Б. А. Королев с соавт., 1979; А. Н. Веденский, 1983).

Для 'коррекции патологического венозного крозотока при хронической ¡венозной недостаточности, отечественными авторами разработан комплекс оперативных вмешательств под общим названием — операция разобщения (В. С. Савельев, Г. Д. Константинова, 1980). С целью ликвидации локальной венозной гипертензии А. Н. Веденский (1988), предложил способ обтура1ции заднеберцовых вен в пределах нижней трети или нижней половины голени. Операция отличается малой травматичностью, высокой космети'чностью, сокращает сроки послеоперационной реабилитации больных и снижает число возможных осложнений.

В настоящее время дискутабельным является вопрос о целесообразности одномоментного выполнения корригирующей операции на ¡венозной системе и пластической операции на трофической язве. Ряд хирургов операции на венах проводят одномоментно с пластикой трофических язз (П. П. Демидов, 1978; Н. П. Макарова с соавт., 1978; А. С. Богданов, 1985; J. Нагdillier, 1974; D. Negus, 1985). Высокий риск гной-

ных осложнений заставляет хирургов прибегать к операциям на венах после полного заживления трофических язе (И. И. Стрельников, 1984; А. Н. Веденский, 1986; О. 'ЭсЬоиБЬ^^а!, 19/4). С целью уменьшения послеоперационных осложнений, ряд хирургов советуют разделять оперативное вмешательство на венозной системе на два этапа (,Э. П. Думпэ с соазт., 1982; И. П. Даудярис, 1984; Н. А. Верещагин, 1988).

Не менее актуальной, чем проблема коррекции венозного кровотока, является проблема санации трофических язв. Опубликованы работы об успешном применении лазеров (Г. Ф. Пронченкова с соавт., 1982; В. Н. Кошелев с соавт., 1983), магнитотерапии (И. Г. Сухотник, 1990), использовании низкоинтенсивного «©когерентного красного света и фотосенсибилизатора (П. Г. Онучин, 1992).

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза. Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи;

1. Изучить эффективность использования ультрафиолетового облучения аутокрови и магнитно-инфракрасно-лазерной терапии « предоперационной санации трофических язв и профилактики нагноения послеоперационных ран.

2. Доказать необходимость обту,рации заднабольшебер-цовых вен при трофических язвах нижних .конечностей ¡венозного генеза путем выполнения интраолерационной флебома-нометрия и флебографии.

3. Выяснить возможность коррекции локальной венозной гипертензии в мижней трети голени путем эндозазальной э л е ктр ок о аг у л я ции заднебольшеберцовых вен.

4. Предложить наиболее рациональный способ некрэкто-мии при (пластических операциях на трофических язвах нижних конечностей.

5. Усовершенствовать методики и медицинский инструментарий при выполнении операций по поводу трофических язв нижних конечностей венозного ге'иеза.

6. Изучить результаты оперативного лечения больных путем диспансерного наблюдения и исследования флебогемо-динамики нижних конечностей неинзазивными методами.

Научная новизна. При хирургическом лечении трофических язв нижних (конечностей венозного генеза доказана эффективность коррекции 'локальной венозной гипертензии

путем эндозгзельной электрокоагуляции заднзбольшебер-цозых вен.

Впервые применен комплекс оперативных вмешательств, включзющмй эндозазальную электрокоагуляцию заднеболь-шеберцовых вен, фрезезую нек(рэктомию с одномоментной аутодермопластикой при трофических яззах нижних конечностей венозного генеза.

Практическая значимость работы. В результате внедрения в практику разработанного способа эндовазалыной электрокоагуляции заднебольшеберцовых вен и одновре'менно-го 'выполнения пластической операции на трофической язве удалось добиться эпителизации трофической язвы у всех оперированных больных.

Использование УФО аутокрози и сеансов магнитно-инфракрасно-лазерной терапии позволили сократить сроки предоперационной санации трофических язз в среднем на 5 суток.

Применение эндовазалыной электрокоагуляции задне-большеберцозых зен <з сочетании с инструментальным пересечением коммуникантной зены под дном язвы и 'пластической операции, выполняемые п'од местной анестезией, улучшили результаты лечения больных с высоким операционным риском.

Внедрение в практику. Результаты исследований включены з программу курса усовершенствования врачей по хирургии сосудов на кафедре хирургии факультета усоаершзнст-возания врачей Нижегородского мединститута, применяются в работе хирургических отделений Арзамасской городской больницы им. М. Ф. Владимирского, Арзамасской ЦРБ, Ар-датозской центральной районной больницы.

Положения, выносимые на защиту. Использозание ультрафиолетового облучения аутокрози и магнитно-инфракрасно-лазерной терапии позволяет прозести эффективную предоперационную санацию трофической яззы и профилактику нагнозния послеоперационных ран. Для коррекции локальной венозной гипертензии в нижней трети голени целесообразно испогьзозать эндозазальную электрокоагуляцию зеднебольшеберцовых вен. Оптимальной формой лечения больных является одномоментное хирургическое вмешательство на венозной системе и на трофической яззэ с последующим противорецидивным лечением.

Публикации. По, теме диссертации опубликованы 3 печатные работы в центральной печати.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на кафедральном заседание кафедры хирургии ФУВ Нижегородского мединститута, доложены на заседании Нижегородского областного научного общества хирургов 12.02.94 г., заседании Арзамасского филиала Нижегородского научного хирургического общества 15.09.92 г.

Объем работы. Диссертация изложена на 150 страницах мгшинописи, состоит из введения, четырех глаз, вызодов и практических рекомендаций. Библиография содержит 254 источника литературы, из которых 184 отечественных и 70 иностранных гзтороз. Работа иллюстрирозена 21 рисунком и 6 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положено наблюдение за 114 больными с хронической венозной недостаточностью нижних (конечностей, осложненных трофическими язвами, из них у 59 диагностирована варикозная болезнь нижних конечностей, у 47— посттром-ботичеокая болезнь, у 8—рецидив варикозной болезни.

Возраст больных — от 26 до 87 лет. Давность существования трофической язвы варьировала от 1 года до 30 лет. Всем пациентам выполнялись общеклинические и биохимические лабораторные анализы. Внешний вид трофической язвы фиксировали «а фотопленке светочувствительностью 65 единиц ГОСТа. Съемку производили аппаратом «Смена» при искусственном освещении с расстояния 1,5 метра. Фотографировали яззы до начала лечения, после окончания лечения, перед выпиской из стационара и через 6 месяцев после выписки, при контрольном осмотре.

Для определения скорости заживления трофической язвы использовалась методика Л. Н. Поповой i(1942), заключающаяся в измерении площади перенесенных на стерилизованную в парах эфира целлофанозую пленку контуров язвы. Измерение производилось ежедневно, начиная с момента поступления больного в отделение, и выполнялось на этапе предоперационной подготовки.

Вычисление относительного сокращения площади язвы определялось по формуле В. С. Песчанского (1976):

[S—SnlXIOQ SXt

где: Б—площадь язвы по данным предыдущего измерения (в мм2);

Эп—площадь язвы по данным очередного измерения (в мм2);

4—число дней между измерениями.

При проведении первой перевязки производили забор материала для цитологического, гистологического и бактериологического исследования.

Цитологическое исследование проводилось по препаратам—мазкам, окрашенньим гематоксилин-эозином. Мазок на предметном стекле, обезжиренном эфиром, изготовляли перенесением отделяемого с поверхности яззы, которое забирали соскабливанием предметным стеклом, стерилизованном а парах формалина. Исследование производилось при помощи ¡микроскопа «Биолам Р-11».

Цитологическое исследование мазка с поверхности трофической язвы и гистологическое изучение биотата 'краев и дна яззы выявили у больных изменения, характерные для хронического воспалительного процесса с значительным снижением регенерации, раззитием местной ишемии мягких тканей. Цитологически в мазкзх-препаратах, полученных при исследовании у 26 больных обнаружено большое количество детрита, множество лейкоцитоз, дегенератизно измененные клетки типа гистиоцитов, коккозая и палочковидная флора.

Гистологическому изучению подвергались препараты, полученные при биопсии края и дна язвы. Биопсия выполнялась з зоне нзиболее выраженной эпителизации, вне скоп-пения язвенного отделяемого и некрозов. Биопсию производили под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором новокаина, путем иссечения скальпелем кусочка продолгозатой формы 1,5X0,5X0,5 см, включающего кожу и подкожную клетчатку края язвы, демаркационную пинию, ткани дна язвы. Иссечение произзодили вертикальными разрезами ,до фасции голени, таким образом препарат включал з себя всю толщину нормальной и измененной кожи и подкожной клетчатки, При микроскопии препаратоз оказалось, что края язвы представлены многослойным плоским эпителием с гиперкератозом и акантозом, в дерме-фиброз стромы, толстостенные сосуды, частично тромбированные, большое количество капилляров, крозоизлияния, фиброз и инфильтрация глубоких слоев дермы плазматическими клетками.

"Дно язвы выполнено зрелой грануляционной тканью с некротическими изменениями поверхности баз признаков эпидермизации.

Микробиологическое исследование выполнялось азтором и сотрудниками бактериологической лаборатории Арзамасской ЦРБ. Материал получали путем протирания позерхно-ctsi трофической язвы стерильным ватным тампоном, который сразу же после забора помещали в стерильную сухую пробирку. Пссез на питательную среду выполняли немедленно после забора материала. Чашки Петри с материалом ставили в термостат при температуре 37°С нэ 24—48 часов. Пёресезы на прочие питательные среды производились а зависимости от вида выделенных микроорганизмов.

При ' бактериологическом исследовании отделяемого трофической язвы, проведенном 70 больным при поступлении в стационар, >рост микробной флоры отмечен в 100% случаев. У 4 больных выделена палочка сине-зеленого гноя, у 8—диплококки, у 10—гемолитическая палочка, у 10—золотистый стафилококк, у 12—эпидермальный стафилококк, у 14—палочкозидная флора. При исследовании раневого отделяемого 12 пациентов выделена микробная флора, состоящая из ассоциации коюко-в и палочек. Проводилось тестирование на чувствительность к 14 наиболее распространенным антибиотикам. Результаты исследования представлены в таблице.

Слабая чувствительность выделенной микрофлоры к большинству рутинных препаратоз сделала нецелесообразным парентеральное и пероральное использование антибиотиков в до- -и послеоперационном периодах.

Ресзазографхя производилась на отечественном приборе УРГ-1. Пластины-электроды располагались симметрично в стандартных точках сепментоз конечностей пациента.

Для выязления абсолютной и относительной клапанной недостаточности вен, изучения гемодинамики в заднеболь-шеберцозых ознах, контроля за эффективностью их обтура-ции, использовали ультразвуковую допплерографию. Исследование проводилось в Нижегородском областном и Арзамасском городском диагностическом центрах на аппарате «OXFORD». Способ основан на эффекте Допллера. Измерение скорости заряженных частиц, в частности элементов крови, вызывает появление сигнала, который может быть зафиксирован ультразвуковым датчиком. При проведении пробы Вальсальвы выявляется .несостоятельность клапанов

Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам

В и д дш к роор г а н и зд! о в

антибиотик энидермаль-ньш стафилококк палочковидная флора золотистый стафилококк гемолитич. палочка диплококки СШИ'ГН, палочка

Вонзил •н/чув. л/ч ул. Н/чув. л/чув. н/чув. н/чув.

Пенициллин >н/ч,ув. Н/чув. н/чув. л/чув. н/чув. н/чув.

Ленодшцетин ■н/ч,ув. л/чув. н/чув. ,и/чун. чув. н/чув.

Олеандошщии н/чув. н/чув. чув. л/чув. чув. чув.

Стрептомицин н/чув. и/чу». ел/чув. н/чув. чув. чув.

Тетрациклин н/чув. н/чуи. чув. н/чув. сл/чув. чув.

Неодшцнн и/чув. ■н/чув. . сл/чун. ■н/чув. чу». н/чув.

Эритромицин н/ч,ув. н/чув. н/чув. н/чув. н/чув. н/чув.

Карбсшщиллин и/чу». чув. чув. Н/чув. —' сл/чув.

Каладшцин н/чув. н/чув. ел/чув. н/чув. — . сл/чув.

Лши;одшцин н/чув. л/чув. чув. л/чув. — н/чув.

Полидшксин чув. л/чув. н/чув. чув. чув. н/чув.'

Гснтадшщш н/чув. н/чув. чув. н/чув. — н/чу.в.

Ристодшцин н/чув. Н/чув. л/чу». н/чув. п/чув. . н/чув.

Лдшициллин п/чув. н/чув. н/чув. Ч-У'П- • ' . н/чув. .• н/чув.-

глубоких вен в исследуемом сегменте конечности, причем дифференцировать относительную и абсолютную клапанную недостаточность не представляется возможным.

Неинвазивныэ методы исследования не могут быть определяющими в диагностике патологии венозной сис-семы и определения тактики хирургического лечения больных, так как при их применении не решаются основные вопросы: анатомическая полноценность клапанов ком'муникантных вен голени, наличие патологического рефлюкса из глубокой венозной системы в подкожные вены, определение стадии пост-тромботической болезни—¡полная, частичная реканализация, локализация измененных участкоз. Наиболее полную информацию о состоянии поверхностной и глубокой венозной системы нижних конечностей можно получить путем инвазианых исследований, в частности, флебографии, выполняемой дои интраоперационно. Снимжи производились на рентгеновском аппарате «Рентген-40» и передвижной рентгеновской установке 12П6.

Сочетание вышеперечисленных методов исследования позволило решить основные вопросы, от которых зависела тактика лечения больного: поставить предзарительный диагноз на основании осмотра, уточнить нозологическую форму и определить характер поражения венозного русла при помощи инструментальных методов исследования, наметить пути санации трофической язвы с учетом ее микрофлоры, выяснить активность репаративных процессов на основании цитограмм и гистологических препаратов, своевременно диагностировать злокачественную трансформацию яззы.

Бактериальное загрязнение трофической язвы нижней конечности на фоне нарушенных регенеративных возможностей тканей и мимроциркуляции, сделало необходимым проведение предоперационной подготовки для снижения риска гнойных осложнений и улучшения заживления операционных ран. Пациентам со сроком существования трофической язвы от 5 до 30 лет и площадью поражения свыше 8 см2, при обильном гнойном отделяемом и угнетении процессов регенерации, а также проявлениях интоксикации, выполняли УФО аутокрови аппаратом «Изольда» (объем облучаемой крови 1—2 мл на 1 кг массы тела больного, экспозиция облучения 10—15 минут), сеансы магнитно-инфракрасно-лазерной терапии на трофическую язву (облучение с экспозицией 1 минута на каждое поле при частоте 50 Гц), перевязки с водным раствором антисептика. При трофических язвах раз-

мером до 8 см2 и сроком существования до 5 лет проводили ежедневные сеансы МИЛ-терапии и перевязки с раствором антисептика.

Всем больным назначали перорально дезагрэгантныз и сосудорасширяющие препараты.

На третьи сутки после начала лечения больные отмечали улучшение самочувствия, стихали боли в области язвы, уменьшался местный отек, нагрузка на конечность при ходьба становилась безболезненной.

На пятые-седьмые сутки поверхность яззы очищалась от некротических тканей и гноя, экссудат приобретал серозный характер.

На десятые сутки яркая грануляционная ткань постепенно выполняла кратер язвы, активизировалась краевая эпители-зация.

Глазной проблемой коррекции кровотока в ходе оперативного вмешательства, мы считаем ликвидацию рефлюкса крози из системы глубоких вен в поверхностные через ко-м-муникантные вены с несостоятельными клапанами, произведенную радикально с минимальным трззмирозанием дистрофически измененных мягких тканей голени. Желательным является проведение разрезов вне зоны трофической яззы, что значительно снижает риск послеоперационных гнойных осложнений и сокращает сроки лечения операционных ран.

В настоящее время признанным способом устранения патологического кровотока по перфорангным венам в нижней трети голени или нижней половины внутренней поверхности голени и устранения кровотока из заднебзрцсзых зен в вены столы является обтурация заднебольшеберцозых вен в пределах нижней трети или нижней половины голени (А. Н. Веденский, 1988). Производится операция изолированно или в сочетании с другими вмешательствами на поверхностных или глубоких венах нижних конечностей, включая субфасциаль-ную перевязку перфорантных вен вне зоны трофических изменений мягких тканей.

Нами предложен способ эндозазальной электрокоагуляции заднебольшеберцозых вен. Необходимым услозием для определения показаний к выполнению эндозазальной элзк-трокоагуляции заднебольшеберцовых вен являлось подтверждение наличия кровотока по ним, абсолютная или относительная клапанная недостаточность большеберцозых и коммунх'кентных вен голени, локальная венозная гипертен-зия в глубокой венозной системе нижней конечности.

Сохранение кровотока по заднебольшеберцовькм венам до операции подтверждали при ультраззукозой долплеро-графии, размещая датчик в стандартной точке за медиальной лодыжкой и по линии проекции заднебольшеберцозых вен.

Остальные диагностические мероприятия выполнялись интраолерационно. После выполнения этапов операции на бедре — экстравазальная коррекция клапанов, сафенэкто-мия при наличии показаний, разрезом длиной 3—5 см позади медиальной лодыжки и на уровне ее обнажается сосудистый пучок, мобилизуются задние большеберцовыэ вены. Одна из них берется на лигатуры, выполняется поперечная флеботомия. На этапе разработка метода мы выполняли катетеризацию заднеберцовой зены для выполнения флебо-манометрии и флебографии гибким полихлорзинилозым катетером диаметром 1,0 см. Манипуляция предстазляла собой трудности при ригидности тканей из-за их индурации и при избыточной подкожно-жировой клетчатке. Нами предложено устройство, состоящее из канюли, лолмхлорвинило-вой трубки и тупоконечной иглы, изогнутой под углом 130°, соединенных в полужесткую систему.

Применение предложенного устройства облегчазт манипуляции в глубине раны без использования вспомогательных инструментов и устройств. Введенная в просвет вены тупоконечная игла фиксируется лигатурой, канюля соединяется с трубкой водяного флебоманомэтра Вальдмана, состоящего из пслихлорвиниловой трубки, взятой от стерильной системы для перелизания крззи, стерильной металлической сантиметровой линейки, после чего ассистент оперирующего хирурга выполняет пассивные сгибания и разгибания в голеностопном суставе исследуемой конечности. Исходное давление в заднеберцовых венах з горизонтальном положении конечности составляет 4,9—7,8 кПа (50—80 мм. рт. ст.). При варикозной болезни в стадии декомпенсации и посттром-ботической болезни в стадии реканализации функциональная проба с пассивным сгибанием-разгибанием в голеностопном суставе показывает стойкое повышение венозного давления до 9,8—12,7 кПа (100—130 мм. вод. ст.), что свидетельствует о наличии локальной венозной гипертенз;1и в исследуемом участке венозной системы, что при наличии абсолютной или относительной несостоятельности клапанов коммуникантных вен приводит к рефлюксу крови в поверхностную венозную систему и создает условия для возникно-

вения трофических расстройств мягких тканей и кожи.

Интраоперациснная флебография, выполненная через заднебольшеберцозые вены поззоляет:

1. Выяснить состояние глубоких вен голени при посттром-бстической болезни (окклюзия, полная, частичная рекана-лиззция).

2. Определить функцию клапанов берцовых и подколенной ззн.

3. Выязить наличие и уточнить локализацию коммуникант-ных зе.ч с несостоятельными клапанами, по которым осуществляется рефлюкс крови из глубокой венозной системы в позерхностную.

4. Выявить дополнительно 'варикозно-расш/фз.чные зены, что особенно важно у лиц с развитым подкожно-жирэаым слоем затрудняющим пальпаторную и визуальную диагностику.

Для выполнения снимков, через канюлю пэлужзсткой системы или полихлорвиниловый катетер, установленный в зэд-небольшгбзрцозой вене, шприцем медленно ззодится 20,0 мл 76% раствора водорастзоримого контрастного вещества «Урографин» или «Верограф/.н». Одновременно с введением препарата, ассистент производит пассизныэ сгиба-тельнс-рэзгибательные движения з голеностопном суставе исследуемой конечности, что способствует распространению контраста под действием мышечно-занозной «помлы» голени и его разномерному распределению в венозном русле. Снимки выполняются сразу же после окончания введения лрепарата в горизонтальном положении конечности, ротированной кнаружи. После произведения рентгеновского снимка внутривенно вводится 40,0 мл 0,25% раствора- новокаина, продолжая движения в голеностопном сустазе. Изучение флебограмм производили немедленно после ее изготовления, то есть в .процессе операции.

Показанием для разобщения псзерхност.чой и глубокой венозной систем путем выполнения операции суб- или эпи-фасциаль-ной перевязки коммуниканпных зен в верхней трети голени и дистальной обтурации заднебольшеберцозых вен в нижней трети голени считаем следующие рентгенологические симптомы:

1. Деформация глубоких вен голени с нарушением состоятельности клапанного аппарата.

2. Наличие расширенных коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

3. Наличие сети варикозно-расширенных вен голени.

Учитызая, что операции были выполнены у пациентов с тяжелой декомпенсированной венозной недостаточностью, вышеуказанные симптомы отмечены во всех изученных случаях.

Для обеспечения надежной обтурации зэднебольшебер-цозых вен в нижней трети голени нами предложен способ их эндозазальной электрокоагуляции с помощью разработанного устройства.

Сущность способа состоит в следующем. Через флебото-мическое отверстие в просвет вены вводится электрод, продвигаемый затем эндозазально на 15—20 см. После установки электрода в просвете вены, торцевая часть последнего соединяется с электрокоагулятором при помощи цангового держателя. В момент включения электрокоагулятора в режиме работы «коагуляция», осуществляется обратная трак-ция электрода, во время которой происходит прижигание внутренней оболочки сосуда, что призодит к немедленному прекращению крозотока в нем с последующим .рубцеванием. Обтурация сосуда выполняется одномоментно, надежно, без оставления в просвете вены инородного материала.

Электрод представляет собой конструкцию, выполненную из электропроводящего материала — меди, имеет форму стержня круглого сечения с наружным диаметром 0,8 М1М, с утолщениями на концах. Утолщение на проксимальном конце электрода имеет длину 30 мм, наружный диаметр 4,0 мм, и предназначено для фиксации электрода в цанговом устройстве электрокоагулятора. На дистальном конце электрода имеется утолщение длиной 10 мм, с наружным диаметром 2,0 мм,1 Оно предназначено для взедзния в просвет заднеберцовой <вены через флеботомическое отверстие. Внутренний диаметр заднебольшеберцовой вэны соответствует 0,8—1,2 мм. Ввести электрод без затруднений удается благодаря эластичности стенок вены, плотно облегающих дистальный конец электрода. Плотное соприкосновение стенок вены и утолщения на дистальном конце электрода необходимо для надежной коагуляции внутренней поверхности вены в момент тракции электрода при включенном коагуляторе. Жесткая конспрукция электрода позволяет ввести его в просвет вены даже в случае ее значительной деформации ¡при рубцоао-спаечном процессе в мягких тканях голени. Эли- или субфасциальная перевязка коммуникантных вен, выполненная в пределах верхней и средней трети голе-

ни, в сочетании с электрокоагуляцией дистальных отделов заднебольшеберцовых вен обеспэчизает разобщение поверхностной и глубокой венозной систем на всем протяжении голени без ¡выполнения разрезоз в зоне наибольших трофических расстройств —а именно, в нижней трети голэ.чи.

Восстановление полноценного кожного покрова в зоне язвенного дефекта мягких тканей конечности является необходимым условием стойкого выздорозления больных, так как заживление язвы рубцом может привести к ее рецидиву деже при полноценной коррекции венозного крозообраще-ння в конечности. Мелкие травмы, опрелости кожи, аллергические реакции служат причиной рецидива язвы на месте непрочного соединительнотканного рубца.

Необходимость выполнения и объем операции на трофической язве определялись ее размерами и глубиной поражения тканей.

Трофические язвы, размерами 2X4 см, расположенные на пигментированной, истонченной, но подвижной коже, иссекали полуовальными разрезами по краю язвенного дефекта, глубиной до фасции, и удаляли сектор кожи. Образовавшуюся рану подвергали облучению с помощью магнитно-инфракрасно-лазерного-терапезтического аппарата з течение 1 минуты с частотой 50 Гц. Этим достигается достаточный бактерицидный эффект, что подтверждено микробиологическим исследованием, выполненным в процессе операции, усиление процессов регенерации и снижение экссудации в ране. После сеанса облучения на рану накладываются адаптирующие швы по Донатти, между которыми собственно кожа ушивается узловыми шзами. Перевязки производили на 2, 4 и 7 день после операции. Во время перевязок ушитая рана обрабатывается водным раствором антисептика, проводится сеанс МИЛ-терапии в прежнем режиме. Во время последней перезязки швы снимаем, разрешаем больному мытье кожи с мылом и последующей обработкой раствором бриллиантового зеленого 1 % один раз в сутки. Язвы, размерами 4X5 см и больше, расположенные на уплотненной ригидной коже, подвергались пластическим операциям, заключавшимся в механической некрэктомии дна язаы и свободной ауто'Дер'Мопластике. Операция выполнялась под общим обезболиванием, одномоментно с вмешательством на венозной системе нижней конечности.

Перед пересадкой кожных лоскутов на язвенный дефект, требовалась подготовка язвы, заключающаяся в удалении

некротических тканей, патологических грануляций, выравниванием дна язвы.

Для выполнения некрэктомии дна и краев трофической яззы нами предложено устройство, представляющее собой фрезу сферической формы с режущей кромкой, расположенной на выпуклой поверхности полусферы. Фреза имеет стержень, приспособленный для фиксации ее в наконечнике псртативной стоматологической бормашины. Некрэктомия выполняется с соблюдением правил асептики при скорости вращения фрезы 3000 оборотов в минуту легким касанием режущей части инструмента до поверхности трофической язвы. Полусферическая форма фрезы позволяет обработать язвы любой площади, глубины и конфигурации. После фре-зезой обработки язвенный дефект промывается раствором антисептика для удаления остатков иссеченных тканей, осуществляется гемостаз наложением тампона, смоченного 51о раствором эпсилон-аминокапронозой кислоты, на 3—5 минут.

Затем производили аутодермопластику трофической язвы, разместив участки аутокожи на поверхности язвы. По-крызаем ранезую поверхность стерильной изогенной фиб-р*нной пленкой, моделированной по контурам трофической яззы, затем накладываем компрессионную позязку стерильным марлевым бинтом. Полупрозрачная изогенная фибри-н-ная пленка не обладает аллергизирующими свойствами, предотвращает травматизацию пересаженных островков кожи, сохраняя возможность их визуального контроля во время перевязок. Для оттока раневого отделяемого на пленке делаем множественные сюзозные насгчки при помощи ножниц. Удаляем фибринную пленку во время второй перевязки — т. е. на 6 сутки после операции.

Выписка больных на амбулаторное лечение производится при заживлении операционных ран и эпителизации поверхности трофической язвы.

Важной и актуальной является проблема лечения трофических язв нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов, страдающих тяжелыми заболеваниями внутренних органов, когда радикальная операция представляет значительный риск из-за опасностей общей анестезии, длительного вмешательства, необходимости ранней активации больных в послеоперационном периоде.

Трофическая язва, осложненная рецидивирующим микроб-но-аллергическим дерматитом, становится причиной физиче-

ских и нравственных страданий людей, лишенных надежды на излечение. Помощь таким больным прздстазляется нам важной социальной проблемой.

Решение этой задачи мы зидим з 'выполнении пациентам минимального по объему оперативного в'мзшател!-стза, позволяющего добиться эпителизации яззы, и длительного нз-стойчизого противорецидизного лечения.

Пациентам с высоким операционным риском под местной анестезией производим эндозазальную электрзкозгуляцию зеднебольшеберцозых вен и пересечено расположенной под дном трофической яззы коммуникантной вечы полузакрытым способом, что обеспечивает локальную коррекцию венозной гипертензии и улучшает регенераторные процессы в тканях.

Для пересечения вены, расположенной под дном яззы, нами предложен инструмент — нож, состоящий из гибкого, изогнутого по плоскости леззия и двух съемчых рукояток, крепящихся по краям леззия. Для выполнения операции, производимой под местной анестезией с нейропептачалгззией, после эндозазальной электрокоагуляции заднебольшебзрцо-вых вен, у верхнего и нижнего краез яззы производятся разрезы длиной 2 см и глубиной до фасции голени.

С помощью кровоостанавливающего зажима у верхнего края язвы проводится подкожный тоннель в поперечном направлении, в котором размещается леззие 'инструмента. Через разрезы по нижнему краю яззы в восходящем направлении взодятся рукоятки инструмента, фиксируются к лезвию с помощью замка. Тракцией за рукоятки сзерху вниз, леззие перемещается, рассекая подкожную клетчатку и перерезая расположенные под дном яззы коммуникант-ные вены. Леззие извлекаем с помощью кровоостанавливающего зажима. Гемостаз осуществляется компрессией в течение 5—10 минут с последующим наложением давящей позязки.

Одномоментно выполняем аутодермопластику трофической яззы.

Такое малотразматичное оперативное вмешательство обеспечивает стойкий положительный эффект при услозии нзстой-чшзсго протизорецидивного лечения.

Совершенствование комплексного лечения трофических язв нижних конечностей при варикозной и посттромбогичэ-сксй болезни позволило оптимизировать результаты лечения этой категории больных.

Всем больным анализируемой группы проведена предоперационная подготовка, результаты которой позволили выполнить одномоментное вмешательство на зенозной системе и на трофической язве у 71 больного.

В ходе операции разобщения, всем больным произведена эндовазальная электрокоагуляция заднебольшеберцозых вен.

У 2 больных отмечались осложнения раннего послеоперационного периода, заключавшиеся в нагноении ран на голени после перезязки коммуникантных 'вен. 29 больным произведено иссечение трофической язвы с пластикой раны местными тканями, 32 больном выполнена аутодермопластика после некрэктомки дна и ¡краев трофической язвы. Осложнений после операции на трофических язвах мы не наблюдали. 43 больным, имеющим противопоказания к выполнению операций под общим обезболиванием, произведены минимальные по объему вмешательства, заключающиеся з эндо-везальной электрокоагуляции заднебольшеберцозых зен, пересечении коммуникантных вен под дном язвы при помощи разработанного устройства и аутодермопластики. Осложнений в этой группе больных не было. Отмечен 1 рецидиз трофической язвы через 1 год после операции, возникший нз фене прогрессирозания варикозной болезни, и 4 реци-диза после паллиативной операции, возникшие в тзчен.че года и потребовавшие повторных курсов лечения.

Приведенные данные свидетельствуют об эффективности комплексного лечения трофических язз нижних конечностей венозного генеза, проводимого по разработанной в процессе исследования схеме.

ВЫВОДЫ

1. При наличии трофических язз нижних конечностей венозного генеза целесообразна предоперационная санация с использованием ультрафиолетового облучения аутокрози и мггнитно-инфракрасно-лазерной терапии.

2. Использование предложенного способа флэбомано-метрии и интреоперационной флебографии через задне-бсльшеберцовые вены поззоляет определить показания к операция на заднебольшеберцозых венах и уточнить объем оперативного вмешательства.

3. Способ эндозазальной электрокозгуляции заднебольшеберцозых вен является технически несложным и эффек-

тинным для ликвидации локальной венозной гипертензии в нижней трети голени,

4. Применение разработанного устройства для фрезезой некрэктомии является эффективным в подготозкэ трофической язвы к выполнению аутодермоплестики.

5. V больных с высоким операционным риском цзлзсооб-разным является выполнение минимального по объему вмешательства, заключающегося в эндозззальной элэктрокоагу-ляции заднебольшеберцовых вен, пересечения ко'ммуникзнт-ных вен под дном язвы с помощью предложенного устройства и пластики трофической яззы.

6. Предложенное комплексное лечение трофических язв нижних конечностей венозного гзчеза, заключающееся з проведении кратковременной предоперационной подготовки, корригирующей операции на венозной системе, основным моментом которой язляется эндовазальнзя элзктрокоа-гуляция заднебольшеберцозых вен, пластической операции на трофической язэе и последующем протизорецидизнэм лечении дает положительные результаты.

7. Послеоперационное диспансерное наблюдение и про-тиворецидивное лечение я'зляются надежным методом профилактики рецидива трофической яззы и прогрессирозания хронической венозной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное лечение трофических язз нижних конечностей венозного генеза по разработанной методике можно рекомендовать к применению в общ-зхирургических стационарах.

2. Для предоперационной подготовки больных с трофическими язземи нижних конечностей венозного генеза рекомендуем ультрафиолетовое облучение эутокрови, магнитно-инфракрасно-лазерную терапию в сочетании с перевязками с раствором хлоргексидина, что оказывает бактерицидное, общеукрепляющее действие, улучшает микроциркуляцию у регенераторные процессы.

3. При выполнении корригирующих операций на венозной системе при наличии трофических язв, необходимо устранение патологического венозного крозотока в нижней трети голени, наличие которого подтверждается интрэсперацион-ной флебоманометрией и флебографией.

4. Надежным способом коррекции венозного крозотока в нижней трети голени можно- считать эндоваззльную элгкт-рокоагуляцию заднебольшеберцовых (зен.

5. У больных с высокой степенью операционного риска возможно выполнение минимальных операций под местной анестезией, заключающихся в' эндозаззльной электрокоагуляции заднебольшеберцозых вен, пересечении коммуникант-ных вен под дном трофической яззы и пластике яззы. После таких операций больные нуждаются з протизорзцидив-ном лечении,

6. Подгстсзку дна трофической яззы к еутодермопласти-ке в момент операции целесообразно выполнять методом фрез&зой некрэктомии, что поззсляет обработать язву любой площади, глубины и конфигурации, создать розную поверхность для размещения дермаль.чых лэскутоз или марочных сст-ровкоз кожи.

7. Больные после операций на венозной системе и пластических операций на трофической яззе нуждаются в диспансерном наблюдении хирургами, проведении протизоре-цидизных курсоз лечения, в приеме дззг.грзгантных, сосудорасширяющих лрелзратоз, физиотерапии, магнитно-инфра-красно-г.Езерной терапии, тразолэченим, лечебной физкультуре и массаже. Многокомпонентное лечение обгспечизазт благоприятные результаты операций по поводу трофических язв нижних конечностей венозного генеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение ультрафиолетового облучения аутоировн о комплексной санации трофических язз нижних конечностей // Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные зопросы флебологии. Тез. докл. Всесоюзной конференции с международным участием. —-Ярослазль, 1990. —Ч. 2. —С. 149—150 /is соазторстве с М. Ю. Изгнчзнко/.

2. Оптимизация результатоз диагностики и хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей нгокклюзионного генеза //Нижегородский медицинский журнал. —1992. —№ 2—3. —С. 31—35 /з соавторстве с А. Е. Клецки'ны!м, Н. А. Макаровым, А. Г. Михайловым/.

3. Свободная Еутодгрмоплгсгика трзфичгс;<их язз нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста //Реконструктивные и пластические операции з общехирургической клинике: Сб. научн. трудов. —Н. Новгород, 1993. —С. 52—55.

2а

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения трофических язв нмж'них конечностей компрессионной повязкой с использованием изогенной фиб-ринной пленки. Удостоверение на рационализаторское пред-жение № 1298, выданное 11.12.89 г. НТС ГМИ им. С. М. Кирова.

2. Способ лечения трофических язз нижних конечностей ультрафиолетовым облучением аутокрози, Удостоверение на рационализаторское предложение № 1299, выданное

11.12.89 г. НТС ГМИ им, С. М. Кирова.

3. Устройство для пересечения коммуникантных вен при паллиативной операции по поводу варикозных и посттром-ботических язв нижних конечностей. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1334, выданное 02.04.9G года НТС ГМИ им. С. М. Кирова.

4. Устройство для механической некрэктомии при подготовке трофических язв к аутодермопластике. Удостоверение на рационализаторское предложение N° 1335, выданное

02.04.90 г. НТС ГМИ им. С. М. Кирова.

5. Устройство для препаровки магистральных вен. Удостоверение на ■ рационализаторское предложение № 1365, выданное 18.12.90 г. НТС НГМИ им. С. М. Кирова.

6. Способ удаления большой подкожной вены на голени. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1366, выданное 18.12.90 г. НТС НГМИ им. С. М. Кирова.

7. Способ обтурации дистальных отделов заднебзрцо-вых вен. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1388, выданное 21.05.91 г. НТС НГМИ им. С. М. Кирова.

8. Устройство для эндовазальной электрокоагуляции зад-неберцовых вен при трофических язвах нижних конечностей венозного генеза. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1389, выданное 21.05.91 г. НТС НГМИ им. С. М. Кирова.

9. Способ диагностики локальной венозной гипертензии при операциях на заднебольшеберцозьгх венах. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1409, выданное 14.04.92 г. НТС НГМИ им. С. М. Кирова.

10. Устройство для интраоперацио'нной флебографии при вмешательствах на заднебольшеберцовых венах. Удостове-

рение на рационализаторское предложение № 1410, выданное 14.04.92 г. НТС НГМИ им. С. М. Кирова.

11. Устройство для интраоперационной флебоманометрии при вмешательствах на заднебольшеберцовых венах. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1411, выданное 14.04.92 г. НТС НГМИ им. С. М. Кироза.

12. Способ интраоперационной флебографии при вмешательствах на заднебольшеберцовых венах. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1412, выданное 14.04.92 г. НТС НГМИ им. С. М. Кироза.