Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Неотложная хирургическая некрэктомия в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5

ГУРУКОВ Шогадо Рахматуллоевич

НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ НЕКРЭКТОМИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ

ТРАВМОЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно- исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

Лауреат государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Воздвиженский С.И.

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Страхов С.Н. Смирнов С.В. Юденич А.А.

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

оь

Защита состоится « » 2002 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 Московского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (125412, Москва, ул .Талдомская, д 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан « » 2002 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Землянская З.К.

с ¿7 л

Актуальность проблемы. Термические поражения занимают большой удельный вес среди больных с травматическими повреждениями и являются частой причиной инвалидности и смертности обожженных. Более 20% из пострадавших от ожогов требуют госпитализации и лечения в стационарных условиях, причем число госпитализируемых не имеет тенденции к снижению (С.И.Воздвиженский с соавт., 2000; А.А.Алексеев с соавт., 2000).

Важнейшей проблемой современной комбустиологии является раннее хирургическое лечение пострадавших с глубокими ожогами. В основе ее лежит принцип восстановления утраченного кожного покрова в возможно ранние сроки, когда еще сохранены регенераторные способности организма и не развились опасные для жизни осложнения ожоговой болезни, частота развития которых, прямо пропорциональна длительности существования ожоговых ран, в том числе, представленных нежизнеспособными тканями (А.А.Алексеев, 1993; С.В.Смирнов с соавт., 1997; Л.И.Будкевич, 1998; Н.И. Атясов, 2000; S. Mzezewa et al., 1999; N. Aikawa et al., 1999).

Такие инфекционные осложнения ожоговой болезни, как сепсис и пневмония у пациентов с тяжелой термической травмой при площади поражения более 30% поверхности тела встречаются в 50-75% случаев. Замечено, что частота их возникновения зависит от времени проведения хирургических вмешательств. Так, по данным ряда авторов, при удалении некротических тканей с поверхности ожоговой раны на 3 сутки с момента получения травмы они диагностируются в 10%, на 5 день - в 17% случа-ев.(Л.И.Будкевич., 1998; В.К.Гусак с соавт., 2000; H.A.Linares, 1982; В.А. Pruitt et al-, 1983). Несмотря на проведение хирургической некрэктомии через 3-7 дней после травмы, не всегда удается избежать появления этих осложнений, ведущих в ряде случаев к неблагоприятным исходам заболевания. (С.И.Воздвиженский с соавт., 1999; 2001; А.Г.Баиндурашвили с соавт., 2000; Zhou Vi-Ping, Zhou Zong-Hai., 1998; l.A.Wibbenmeyer et al.,

з

1999).

Обобщение зарубежного опыта и данных нашей клиники позволяет предположить, что перспективы снижения частоты указанных осложнений и улучшение исходов ожоговой травмы в целом связаны со сроками проведения хирургических некрэктомий в период, предшествующий максимальной бактериальной инвазии, то есть не позднее 2-3 сутки после ожога (С.И.Воздвиженский с соавт., 2001; Л.И.Будкевич с соавт., 2001; О.В.Марковская, 2001; М.РгаБаппа е1 а1., 1994; г.11.Сио а а1., 1995).

Факторами, лимитирующими возможность радикального хирургического вмешательства в более ранние сроки, являются сохраняющиеся явления шока, а также отсутствие в педиатрической практике объективных критериев выхода из него, что существенно задерживает оперативное лечение на неопределенное время (А.М.Мустафаев, 1984; И.М.Мамедов, 1991; М.Биз, 1996; В.Ф.Альес с соавт., 1998; Л.И.Герасимова, 1998; Н.А.Степанова с соавт., 2001; М.К.Астамиров, 2001; 1Во1Л, 1993; К-ЫеиЛаП е1 а!., 1994; Н.Магзиоса, 1996; Б.Б.Закка ег а!., 1996; А-НаББап, 1997).

Совершенствование методов диагностики шока, разработка объективных критериев купирования его у детей с ожогами, а также внедрение современных антибактериальных и антисептических препаратов создадут благоприятные условия для осуществления эффективной хирургической некрэктомии в первые 48-72 часа после травмы (С.И.Воздвиженский с соавт., 2000; В.А.Ргш«, 1984; С.С.Базсо ^ а1„ 1987; Ы.Соок ег а1., 1998). Это, в свою очередь, приведет к прерыванию стадийности ожоговой болезни, уменьшению числа инфекционных осложнений, ускорению сроков восстановления утраченного кожного покрова, сокращению времени пребывания в стационаре, снижению летальных исходов в группе детей с тяжелой термической травмой.

Цель работы:

Разработать эффективную тактику лечения детей с тяжелыми термическими поражениями на основе выполнения неотложной хирургической некрэктомии и патогенетически обоснованной антибактериальной терапии с целью улучшения результатов лечения данного контингента больных.

Задачи исследования:

¡.Установить оптимальные сроки проведения неотложного хирургического вмешательства у детей с глубокими ожогами в зависимости от тяжести поражения кожных покровов и состояния обожженных.

2.0пределить эффективность селективного использования антисептических средств с целью профилактики внутрибольничного инфицирования при неотложных некрэктомиях.

3.Предложить патогенетически обоснованную программу антибактериальной терапии, базирующуюся на результатах инфекционного мониторинга.

4. Выявить закономерности изменений микробной флоры ожоговой раны в зависимости от сроков выполнения некрэктомии.

5. Изучить преимущества разработанной лечебной тактики на основе сопоставления ее результатов с общепринятой терапией у детей с тяжелой термической травмой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возможности влияния на процессы регенерации и репарации в ожоговой ране у больных с глубокими и обширными термическими поражениями определяются патогенетической обоснованностью терапии ожоговой болезни. Оптимальным является устранение ожогового струпа и пластическое закрытие раневого дефекта до развития гнойного воспаления в ране, т.е. в течение первых 3-х суток болезни, независимо от тяжести

общего состояния больного. Разработка и внедрение принципиально новой лечебной тактики в комбустиологию, основанной на применении неотложного хирургического вмешательства с комплексным применением патогенетически обоснованного лечения позволит улучшить результаты лечения и снизить летальность.

2. Новая концепция подхода к ожоговой ране, как стерильной в первые двое суток болезни, требует модифицированной технологии общего антибактериального лечения. Особенности антибактериальной терапии основаны на том, что первоначально она имеет профилактическое, а в последующем - лечебное значение, при условии этиотропной направленности.

Неотложное хирургическое лечение больных с глубокими ожогами позволяет оптимизировать схему использования медикаментозных средств для местного лечения ран и заменить антибактериальные и химио-литические препараты на антисептические, с целью эффективного предупреждения инфицирования.

3. При хирургическом лечении больных с обширными глубокими ожогами основным критерием «операбельности» является нормализация показателей гемодинамики и газового состава крови в первые 12-24 часов от момента получения травмы.

4. Результаты проведения микробиологического мониторинга у больных с глубокими термическими поражениями подтверждает эффективность оперативного лечения в неотложном порядке, в раннем постшоковом периоде, что позволяет обеспечить стерильность ран до периода их заживления, «первичного» натяжения или заживления под струпом.

Научная новизна.

Выявленные закономерности течения раневого процесса у детей с обширными термическими поражениями позволили обосновать целесооб-

разность выполнения неотложных оперативных вмешательств в раннем постшоковом периоде и проведения антибактериальной терапии в соответствии с результатами микробиологического мониторинга ожоговых ран.

Установлено, что неотложные оперативные вмешательства с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой обеспечивают условия развития асептического воспаления в ожоговой ране, что способствует ускорению процесса восстановления утраченного кожного покрова и улучшению исходов ожоговой болезни у пациентов с обширными термическими поражениями.

Впервые выявлены клинико-бактериологические различия течения инфекционного процесса в ожоговой ране при проведении неотложной хирургической некрэктомии, и выполнении оперативных вмешательств в более поздние сроки ожоговой болезни. Обоснованы дифференцированные патогенетические принципы местной и общей антибактериальной терапии в зависимости от этиологического фактора, развития инфекционного процесса в ране, проведена оценка ее эффективности.

Практическая значимость.

Обоснованы оптимальные сроки для начала проведения оперативных вмешательства у больных с тяжелой ожоговой травмой на основании динамики гемодинамических показателей и газового состава крови, характеризующие состояние пострадавших в период выхода из шока.

На основе сравнительного анализа показана более высокая эффективность проведения неотложной хирургической некрэктомии у детей с площадью ожоговых ран 30% поверхности тела и более на 2-3 сутки после травмы, непосредственно после выхода больного из состояния шока. Такая тактика позволяет прерывать стадийность течения ожоговой болезни, уменьшить число инфекционных осложнений, а в ряде случаев избежать их возникновения, сократить сроки пребывания в стационаре, снизить

процент летальных исходов, тем самым улучшить результаты лечения наиболее тяжелого контингента обожженных.

Обоснована целесообразность применения для снижения частоты возникновения местных и общих инфекционных осложнений целенаправленной селективной антибактериальной терапии.

Решение поставленных задач.

Работа выполнена в отделении термических поражений (руководитель - доктор медицинских наук, профессор, С.И. Воздвиженский) на базе ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского г. Москвы (главный врач - кандидат медицинских наук, П.П.Продеус) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - доктор медицинских наук, профессор, А. Д. Царегородцев).

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику лечения больных с термической травмой в детском ожоговом центре ДГК Б № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы.

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены

на Международном медицинском форуме "Человек и травма" (Нижний Новгород, 2001), конференции детских травматологов-ортопедов России (Москва, 2001), на научно-практической конференции "Новые медицинские технологии в детской хирургии" (Казань, 2001), на научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия инфекционных болезней у детей" (Москва, 2001).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ в центральных медицинских журналах и в сборниках научных трудов.

Структура и объем работы.

Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из

введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 169 отечественных и 141 зарубежных авторов, иллюстрирована 11 рисунками и 31 таблицами.

Содержание работы.

В работе обобщены результаты хирургического лечения на фоне

общепринятой интенсивной терапии 60 детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет с ожоговой травмой IIIАБ - IV степени с площадью ожогов 30% поверхности тела и более.

Пациенты получили лечение в ожоговом отделении ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского г. Москвы в период с 1998 по 2001 г. В зависимости от сроков оперативного лечения больные были разделены на 2 группы.

В I группу вошли 30 больных, от 7 месяцев до 14 лет с ожогами III АБ - IV степени от 30 до 70% поверхности тела, которым с целью скорейшего восстановления утраченного кожного покрова проводилась неотложная хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной ауто-дермопластикой на 2-3 сутки после травмы.

II группу составили 30 больных в возрасте от 3 месяцев до 14 лет с термическим поражением от 30 до 80% поверхности тела, которым с целью восстановления утраченного кожного покрова проводилось активное хирургическое лечение на 4 сутки и более, после получения ожоговой травмы.

Этиологическим фактором ожогов в обеих группах у 41,7% больных было пламя, у 53,3% пациентов - горячая жидкость, у 3,3% детей -электричество, у 1,7% детей - химические ожоги.

Дети старше 3 лет составили большинство - 65% (39 человек), 6 больных - до 1 года, 15 - от 1 года до 3 лет.

Ожоги ШАБ-ГУ степени 30% поверхности тела были у 26 (43,4%) больных, от 31 до 60% поверхности тела - у 27 (45%) исследуемых детей, более 60% поверхности тела - у 7 (11,6%) детей.

Таблица №1.

Распределения больных в зависимости от площади ожоговых ран.

Площадь ожоговых ран в % поверхности тела Число больных

абс. %

30 26 43,4

31-60 27 45,0

Более 60 7 11,6

Всего 60 100

Поступили в первые часы с момента получения травмы 36 (60%) детей. 24 (40%) больных переведены из других лечебных учреждений на 2-14 сутки заболевания, в большинстве случаев в тяжелом состоянии с явлениями полиорганной недостаточности.

Все пострадавшие госпитализированы в реанимационное отделение нашей клиники. В стадии ожогового шока различной степени тяжести поступили 36 пострадавших. Шок I степени отмечен у 18 детей, шок II ст. у .14 больных и шок III ст. - у 4 пострадавших. 24 ребенка поступили в стадии ожоговой токсемии.

За время пребывания в стационаре всем больным проводилось кли-нико-лабораторное обследование.

Так, осуществлялась оценка клинического течения ожоговой болезни, включая: сроки предоперационной подготовки, количество этапных оперативных вмешательств, площадь ожогового струпа, иссекаемого за одно оперативное вмешательство, в зависимости от тяжести травмы, возраста больных, сроков поступления в специализированное медицинское учреждение, наличия осложнений и сроков заживления ран в зависимости от сроков хирургического лечения.

Использовали также специальные методы исследование. Микро-

ю

биологические исследования выполнены на базе лаборатории клинической микробиологии и иммунологии ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского г. Москвы (зав. Лаборатории Е.В. Галеева). Они включали изучение видового состава микрофлоры и количественного состава микроорганизмов на 1 см2 поверхности ран.

Для определения лабораторных и гемодинамических критериев выхода больных из шока проводился мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ), частота сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления с помощью мониторов фирмы «Hewlett Packard» (США).

Показатели газового состава смешанной венозной крови определялись с помощью аппарата «ABL-500» и «OSM-3» «Radiometer» (Копенгаген, Дания).

Изучались следующие показатели:

рН-крови, PvC02 (мм. рт. ст.) - крови, Pv02 (мм. рт. ст.) - крови, Sv02 (%)- сатурация кислорода, Ю2 (%)- объемное содержание кислорода крови, tHb (г/л)- тотальный гемоглобин, Ht (%)- гематокрит и кислотно-основной статус- НС02, ABE.

При шоке наблюдалась тахикардия 140±8,5 уд. в мин., артериальное давление сохранялось в пределах нормы или несколько повышалось или было пониженным в зависимости от степени шока.

Со стороны показателей газового состава крови в шоке, отмечалось достоверное повышение уровня НЬ до 142±0,3, Ht- 43,7+1,3, Pv02- 44,3 ±1,8, PvC02 - 47,1±1,4 (р<0,05) и достоверное снижение Sv02 до 58,6±1,2, Ю2 - 8,5±1,0.) по сравнению с нормативньми показателями (р<0,05).

При выходе из шока отмечалась нормализация показателей гемодинамики (уменьшение тахикардия 110±10,0. Артериальное давление в пределах возрастной нормы) и газового состава крови достоверно по сравнению с периодом шока. Так, уровень Hb- 124±0,3, Ht- 35,0±1,3, Pv02- 40,2 ±1,5, PVC02 - 42,1 ±1,4, Sv02 - 68,4±1,5, Ю2 - 12,1±0,3.(р<0,05).

и

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы " Exel - 7.0" (Microsoft). Рассчитывались средние величины (М), стандартное отклонение (т±), доверительный интервал с достоверностью 95%, показатель достоверности (р<0,05).

Хирургическое лечение больных с глубокими ожогами

ШБ-IV степени.

Всем больным I группы проводилась противошоковая, симптоматическая, антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия, местное лечение ожоговых ран с применением влажно-высыхающих и мазевых повязок. После стабилизации общего состояния и выведения больного из ожогового шока на основании объективных критериев оценки состояния пострадавших (клинические, гемодинамические, лабораторные показатели газового состава крови), уточняли глубину поражения. Для этого мы использовали пальцевую пробу. Она применялась на всей площади поражения, что позволяло определить протяженность глубоких ожоговых ран. Ожоги ШБ-IV степени характеризовались участками, имеющими белесоватую или серую окраску с выраженными точечными кровоизлияниями, что объясняется расширением сосудов и стазом крови в них. В случае диагностики ожоговых ран ШБ-IV степени проводили предоперационную подготовку к неотложному хирургическому лечению, которая заключалась в интенсивной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза.

Анестезиологическое обеспечение осуществлялось с помощью многокомпонентного наркоза: внутривенное или внутримышечное введение калипсола, наркотических анальгетиков (дипидолара или фентанила) в возрастных дозировках с последующей миоплегией неполяризующими миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких воздушно-кислородной или газонаркотической смесью.

В зависимости от глубины поражения применяли следующие виды неотложного хирургического лечения, выполняемые на 2-3 сутки после травмы:

• при ожогах ШБ степени использовали послойное удаление некротизированных тканей до глубоких слоев дермы с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой;

• при повреждении всех слоев кожи, а также при частичном поражении подкожной жировой клетчатки (ожоги IV степени), когда оперативное вмешательство осуществлялось по жизненным показаниям, проводили удаление некротизированных тканей до поверхностной фасции (фас-циальная некрэктомия) с одномоментной или отсроченной кожной аутодермопластикой.

• при ожогах IV степени, когда повреждение кожи и подкожной жировой клетчатки не представляло непосредственной угрозы для жизни больных, применяли послойное удаление некротических тканей до жизнеспособной подкожной жировой клетчатки с последующей аутодермопластикой на образующиеся грануляции.

Полученные результаты и их обсуяздеиие.

Результаты лечения детей I группы. 30 больным было выполнено 30 неотложных хирургических некрэктомий с одновременной или отсроченной аутопластикой свободными расщепленными перфорированными кожными аутодермотрансплантатами и 38 отсроченных аутодермопластик после удаления некротических тканей. Первая операция проводилась через 12-72 часов после поступления.

Удаление некротических тканей до глубоких слоев дермы с одномоментной аутодермопластикой проведено в 60% случаев (у 18 пострадавших), иссечение некротических тканей до поверхностной фасции выполнено в 6,6% (у 2 больных), до подкожной жировой клетчатки в 3,3% (у 1 пациента), а комбинированная некрэктомия (тангенциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой, тангенциальное очищение,

13

фасциальная некрэктомия, с одномоментной или отсроченной аутопластикой) - в 30% случаев (у 9 больных). Площадь иссекаемого некротического струпа за одно оперативное вмешательство было от 5 до 40% поверхности тела.

Для местного лечения ожоговых ран, после операций у больных I группы наряду с гидрокортизоновой суспензией применяли 0,1% раствор лавасепта. Раствор лавасепта 0,1% готовили непосредственно перед перевязкой (100 мл физиологического раствора и 0,1 мл раствора лавасепта). После обычного туалета ран салфетки пропитывали приготовленньм раствором и накладывали на раны. Перевязки производили через день.

Оценка результатов оперативного лечения наблюдаемых больных при применении неотложной хирургической некрэктомии с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой выявила, что полное приживление кожных лоскутов отмечено в 96,7% случаев, частичный лизис ау-толоскутов - 3,3% случаев. По нашему мнению, причинами неприживления кожных лоскутов является присоединение инфекции в ране.

Нами рассмотрены результаты микробиологических исследований раневого отделяемого у пострадавшего с неудовлетворительным исходом аутодермопластики. Анализ материала на 5-7 сутки послеоперационного периода выявил присутствие АстеЮЬайег в монокультуре со степенью микробной обсемененности ю' на 1 см2 поверхности раны.

При оценке инфекционных осложнений ожоговой болезни у больных I группы выявлено, что у 2 детей диагностированы сеп-сис+пневмония и сепсис (в одном случае - сепсис+пневмония, и в другом лишь сепсис). После проведения трансфузионной, дезинтоксикационной, антибактериальной, симптоматической, общеукрепляющей терапии и неотложной хирургической некрэктомии с одновременной или отсроченной аутодермопластикой у 1 ребенка удалось предотвратить летальный исход. Площадь глубоких ожогов ШБ-Р/ степени у этого пациента составила 60 % поверхности тела. Несмотря на предпринятые усилия, 1 пострадавшего с

14

осложненным течением ожоговой болезни, выраженной полиорганной недостаточностью спасти не удалось. Глубокие ожоги 1ПБ-1У степени у этого ребенка занимали площадь более 60% поверхности тела.

Средний койко-день у больных I группы был 29,3±2,7дня. При общей площади ожога 30% поверхности тела средний койко-день - 22,7±2,7 день, от 31 до 60% поверхности тела - 33,1+4,2 суток, более 60% поверхности тела 63,0±3,0дня.

Общая летальность в I группе составила 3,3% (1 ребенок из 30). Площадь глубоких ожогов ШБ-ГУ составила 70% поверхности тела.

Результаты лечения детей II группы. У 30 пациентов этой группы восстановление целостности кожного покрова осуществлялось с помощью ранней хирургической некрэктомии, выполняемой на 4 сутки и более от момента получения ожоговой травмы. Первая операция была выполнена в среднем на 8 сутки от момента получения травмы.

У пациентов II группы в зависимости от глубины поражения применяли такие же виды раннего хирургического лечения, как и у больных I группы, но после 4 суток и более от времени получения ожоговой травмы.

Удаление некротических тканей до глубоких слоев дермы с одномоментной аутодермопластикой проведено у 13,3% (4 больных), удаление некротического струпа до подкожной жировой клетчатки выполнено у 40% (12 больных), до поверхностной фасции у 3,3% (1 пациента ) и комбинированная некрэктомия у 43,3% (13 больных). Площадь иссекаемого некротического струпа за одно оперативное вмешательство была от 5 до 35% поверхности тела.

Для местного лечения ожоговых ран у больных II группы, до и после операции применяли гидрокортизоновую суспензию, 0,1% раствор йодопирона и мази на водорастворимой основе (левомеколь, левосин).

Результаты-хирургического лечения детей с глубокими ожогами ШБ-IV степени на 4 сутки и более от времени получения травмы с использованием различных видов хирургической некрэктомии с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой показали, что приживление пересаженных расщепленных кожных аутолоскутов отмечено в 60% случаев, частичный лизис аутолоскутов - в 40% случаев.

На наш взгляд, причинами не приживления кожных лоскутов явились: во-первых, позднее поступление больных из других лечебных учреждений; во-вторых, присоединившаяся инфекция с критическим уровнем микробной обсемененности ожоговых ран и позднее оперативное лечение.

При бактериологических исследованиях раневого отделяемого у детей с неудовлетворительными результатами аутодермопластики анализ материала на 5-7 сутки послеоперационного периода показал, что у всех больных с поверхности ожоговых ран обнаруживали в основном рост поливалентной микрофлоры (Staphylococcus aureus., Pseudomonas aeruginosa., Candida) с критическим уровнем микробной обсемененности.

Результаты анализа частоты инфекционных осложнений ожоговой болезни свидетельствовали о том, у 13 больных (43,3%) в процессе лечения были выявлены сепсис и пневмония или их сочетание. Сепсис с пневмонией были диагностированы у 12 пострадавших (в 11 случаях сепсис и пневмония и у 1 ребенка - сепсис), и у 1 - пневмония.

Сепсис развился в 4 случаях в стадии токсемии и в 8 случаях в стадии септикотоксемии. Наибольшее количество осложнений возникло у больных с площадью поражения от 31 до 60% поверхности тела. У 10 пострадавших, благодаря проведению комплексного консервативного и хирургического лечения, включающего раннюю хирургическую некрэкто-мию с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой на 4 сутки и более, удалось справиться с этим осложнением. Несмотря на применение активной хирургической тактики и направленного интенсивного лечения, 3

детей погибли

Средний койко-день у детей П группы составил 57,5 дней, при общей площади поражения 30% поверхности тела средний койко-день составил 32,5 суток, от 31 до 60% поверхности тела - 52,3 дней, более 60% поверхности тела - 88 дней.

Результаты микробиологических исследований в зависимости от сроков хирургического лечения

При микробиологическом исследовании ожоговых ран у 30 больных I группы на 1-2 сутки после травмы в 20% случаев обнаружен рост микрофлоры (в 13,4% случаев моновалентная мшфофлора и у 6,6% - поливалентная флора). У 30 больных II группы на 1-2 сутки после поступления в нашу клинику в 90% случаев обнаружен рост микрофлоры (в 26,6% случаев моновалентная микрофлора и у 63,4% - поливалентная флора).

Таблица№2.

Микробиологическое исследование ожоговых ран у больных обеих групп.

Тип флоры I группа II группа

(%) (%)

Моновалентная 13,4 26,6

микрофлора

Поливалентная 6,6 63,4

микрофлора

Всего 20 90

Сравнительная характеристика микрофлоры ожоговых ран у больных обеих групп.

/—71

У А

.JBL.

I группа II группа

El Моновалентная

□ Поливалентная

□ Всего

(рис.1)

На поверхности ожоговых ран до операции чаще всего обнаруживали у больных I группы Acinetobacter sp. в монокультуре. Во II группе чаще всего диагностировали Staph, aureus. Pseudomonas aeruginosa., Candida в ассоциации с другими микроорганизмами.

Больным I группы после идентификации микрофлоры ожоговых ран и определения чувствительности к антибиотикам назначалн антибактериальную терапию. Микрофлора ожоговых ран, в основном, была чувствительна к цефалоспоринам 1-2 поколения (цефазолин, аксетин, дар дум) и аминогликозидам. Больные получали антибактериальную терапию до и после операции в течение 8-12 дней, с последующей сменой препаратов с учетом результатов посевов с раневой поверхности.

С профилактической целью больным с ожогами 30% поверхности тела при поступлении назначали стартовую терапию препаратами цефа-лоспоринового ряда 2-го поколения (аксетин, дардум) и аминогликозида-ми.

Больным II группы после определения качественного и количест-

енного анализов микрофлоры ожоговых ран и чувствительности к анти-»иотикам назначали в основном препараты цефалоспоринового ряда 3-4-"О поколения, препараты из группы карбапенемов, фторхинолонов, ами-яогликозидов и ванкомицина.

Важное значение при нагноении ожоговых ран имеет степень микробной обсемененности. У 13,3% пациентов I группы и у 56,7% детей II группы до операции степень микробной обсемененности ожоговых ран была ниже 101 на 1 см2 поверхности ран. Критический уровень микробной обсемененности ожоговых ран 103 и более отмечался у 3,3% больных I группы и у 30% детей II группы. Критического уровня микробной обсемененности ожоговых ран после операций у детей I группы не отмечено. В то же время такой уровень диагностирован у 10 пострадавших (33,3%) II группы.

Сравнительная оценка результатов применения хирургической не-крэктомии, проводимой в различные сроки после ожоговой травмы, у детей I и II группы (неотложная хирургическая некрэктомия на 2-3 сутки и ранняя некрэктомия на 4 сутки и более после получения ожога с одновременной или отсроченной аутопластикой) позволила установить, что средняя продолжительность лечения детей I группы с ожогами 30% поверхности тела составила 22,7 дня, во II группе -32,5 дня. При ожогах от 31 до 60% поверхности тела средний койко-день у детей I группы составил 33 дня, а у пациентов II -52 дня. При площади поражения более 60% поверхности тела средний койко-день у больных I группы составил 60 дней, а у детей II группы - 88 дней.

Ожоговый сепсис наблюдался у 2 (6,6%) больных I группы и у 12 (40%) пациентов II группы.

Таблица №3.

Частота инфекционных осложнений ожоговой болезни в зависимости от площади ожогов у больных обеих групп.

Общая площадь

ожога~в~% поверхности тела

Частота инфекционных осложнений у больных I груп-

пы

Сепсис+ пневмония

Сепсис

Пневмония

Частота инфекционных осложнений у больных II группы

Сепсис+ пневмония

Сепсис

Пневмония

30

31-60 Более 60 Всего

2 8 1 11

1

1

1

1

1

Частичное неприживление пересаженных кожных трансплантатов отмечалось у 3,3% больных I группы и 40% детей II группы.

Летальность у больных I группы составила 3,3% (1 ребенок, умерший на 10 сутки от глубоких ожогов 70% поверхности тела). Во II группе летальность составила 13,3% (4 больных ), с площадью глубоких ожогов от 25 до 60% поверхности тела.

Таблица № 4.

Летальность в зависимости от тяжести травмы и сроков хирургического лечения больных обеих групп.

Общая площадь ожога в % поверхности тела Летальность в I группе Летальность во II группе

30 - -

31-60 - 3

Более 60 1 1

Всего 1 4

Таким образом, у детей с тяжелой термической травмой для предотвращения развития гнойно-септических осложнений, улучшения результатов оперативных вмешательств, направленных на восстановление утраченного кожного покрова, сокращения неблагоприятных исходов ожоговой болезни показано выполнение неотложной хирургической некрэк-томии на фоне применения целенаправленной антибактериальной терапии в оптимально благоприятные сроки, в первые трое суток с момента получения ожога.

Данный метод позволяет добиться перевода ожоговой раны в хирургическую рану с асептическим воспалением, в которой нет условий для развития микробной флоры, вызывающей ее инфицирование и ухудшающей процессы регенерации кожного покрова.

выводы

1.Разработанная тактика лечения детей с тяжелыми термическими поражениями, включающая неотложную хирургическую некрэктомию с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой, проводимая на фоне селективной целенаправленной антибактериальной терапии, достоверно повышает эффективность лечения данного контингента больных.

2.Объективным критерием «операбельности» больных с обширными глубокими ожогами, наряду с традиционными клинико-лабораторными признаками является нормализация показателей гемодинамики и газового состава крови в первые 12-24 часа после травмы.

3. Оптимальными сроками эффективного хирургического лечения, обеспечивающего достоверное снижение частоты гнойно-септических осложнений, сокращение времени восстановления утраченного кожного покрова и уменьшение летальности у детей с тяжелыми термическими поражениями являются 2-3 сутки посттравматического периода.

4. Патогенетическая значимость неотложной некрэктомий у детей с обширными глубокими ожогами заключается в формировании условий для асептического характера воспаления в ране и снижения уровня микробной обсемененности, что результируется прерыванием стадийности течения ожоговой болезни, исключая развитие токсемии, либо септикоток-семии.

5. Микробная раневая инвазия у детей с тяжельми термическими поражениями достоверно различается в зависимости от хирургической тактики: при выполнении некрэктомии в неотложном порядке идентифицируются микроорганизмы в монокультуре (АстеШЬааег) со степенью микробной обсемененности 101 на 1см2., в то время, как при поздних опе-

22

ративных вмешательствах выявляются поливалентные микроорганизмы с критическими степенями микробной обсемененности 105 и более на 1см2.

6. Максимальная антибактериальная эффективность по результатам инфекционного мониторинга у больных, которым проводилась неотложная некрэктомия выявлена при использовании препаратов цефалоспоринового ряда 2-3-го поколения (аксетин, дардум, клофоран, лендацин) и аминогли-козидов (амикацин, нетромицин). При поздней некрэктомии антибиотиками выбора являются препараты цефалоспоринового ряда 3-4-го поколения (роцефин, лендацин, цефепим), а также карбапинемы (тиенам, меропинем), фторхинолоны (ципрофлоксацин), аминогликозиды и ванкомицин.

7. Эффективная профилактика раневой инфекции у детей с термическими поражениями обеспечивается закрытием ожоговой поверхности повязками с 0,1 % раствором лавасепта.

8. Применение неотложной хирургической некрэктомии в сочетании с разработанной схемой антибактериальной и антисептической терапии у больных с глубокими ожогами свыше 30% поверхности тела по сравнению с пациентами, которым выполнены поздние оперативные вмешательства позволило в 6 раз сократить частоту инфекционных осложнений, в 12 раз — лизис пересаженных аутолоскутов, в 1,5 раза - сроки пребывания больных в стационаре, в 3 раза - летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Основой профилактики и лечения местных и общих инфекционных осложнений у детей с ожогами 30% поверхности тела и более должна стать активная тактика, основанная на использовании неотложной хирургической некрэктомии, проводимой в первые трое суток после травмы в сочетании с селективной целенаправленной антибактериальной терапией.

2.С целью определения безопасных для обожженных сроков проведения хирургической некрэктомии в оптимальные сроки до развития микробной флоры в ожоговой ране необходимо ориентироваться на клинико-лабораторные и гемодинамические показатели оценки состояния пострадавших в шоке и в постреанимационном периоде ожоговой травмы, такие как кислотно-основное состояние крови, тотальный гемоглобин, сатурация кислорода, объемное содержание кислорода крови, парциальное давление кислорода и углекислого газа крови.

3.В случае диагностики поражения кожных покровов на площади 30% поверхности тела и более проводится целенаправленное антибактериальное лечение.

4.Стартовая терапия при раннем (в первые часы после травмы) поступлении обожженных в специализированное лечебное учреждение должна начинаться с цефалоспоринов 2 поколения (цефамандол или це-фуроксим) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, нетромицин или нетилмицин).

5.При более поздней госпитализации больных с тяжелой термической травмой в ожоговое отделение, когда как правило, превалирует флора, малочувствительная или вовсе нечувствительная к перечисленным выше антибиотикам, средствами выбора являются препараты из группы кар-бапинемов (тиенам, меропинем), фторхинолонов (ципрофлоксацин), ван-комицин, цефалоспорины 3-4 поколений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение нового антисептика "лавасепта" в лечении детей с ожоговой травмой// Материалы международного конгресса "Комбустиология на рубеже веков". - Москва. - 2000, - С. 119. (соавт. Пеньков Л.Ю., Чернова Л.И., Васильева Л.А., Силкина Т.А.).

2. Профилактика гнойно-септических осложнений у тяжело-обожженных детей// Материалы международного конгресса "Комбустиология на рубеже веков". - Москва. - 2000, - С. 137.

3. Значение обсемененности ожоговых ран у детей с термической травмой для выработки тактики хирургического лечения// Материалы XXIV научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. - Москва. - 2001.- С.69.(соавт.Пеньков Л.Ю., Галеева Е.В.).

4. Опыт клинического применения пиолизина при лечении локальных ожогов у детей// Материалы XXIV научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. - Москва. - 2001. - С.70-71.(соавт. Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И.Чернова Л.И., Галеева Е.В.).

5. Гнойные осложнения ожоговой болезни у детей // Материалы XXIV научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. - Москва. - 2001. - С.72-73.(соавт. Воздвиженский С.И„Будкевич Л.И., Пеньков Л.Ю.).

6. Экстренные некрэктомии у детей с критическими и сверхкритическим ожогами // Материалы международного форума "Человек и травма". - Нижний Новгород. - 2001, - С. 86-87.(соавт Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И., Пеньков Л.Ю.).

7. Современные антисептики и антибактериальные препараты в местном лечении ожогов у детей // Материалы международного форума "Человек и травма". - Нижний Новгород. - 2001, - С. 157-158.(соавт Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И.).

8. Срочные некрэктомии у детей с тяжелой термической травмой //Материалы конференции детских травматологов-ортопедов России. -Москва. - 2001, - С.328-329. (соавт. Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И., Пеньков Л.Ю.).

9. Применение антисептика "лавасепт" в лечении детей с ожоговой травмой // Детская хирургия. - 2001.- № 6. - С.30-31. (соавт. Будкевич Л.И., Пеньков Л.Ю).

10. Роль неотложной хирургической некрэктомии в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой // Детская хирургия. - 2001.- № 6. - С.49-51. (соавт. Будкевич Л.И., Пеньков Л.Ю.).

11. Лазерная фотомодификация аутолоскута в комплексном лечении детей с термической травмой // Материалы VI международной научно-практической конференции по квантовой медицине" Квантовая медицина в педиатрии". - 2001,- С. 164-165. (соавт. Гаткин Е.Я., Веселов А.Э., Кулакова С.Г.).

12. Laser photomodification of autoflaps of skin in complex treatment of children witn thermal traumaII The ist international symposium.- Slovenia. -2001.-P. 166.(Gatkin E.Y., Veselov A.E., Kulakova S.G.).

13. Хирургическая некрэктомия в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений у детей с тяжелой термической травмой. "Комбустиология" - 2002.- № 9.(электронная версия) - С. 1-6.

14. Неотложная хирургическая некрэктомия как первичная хирургическая обработка ожоговой раны// Материалы XXV научно- практической конференции детских травматологов-ортопедов Москвы и Московской области .- Москва. - 2002. - С.81-83. (соавт. Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

рН - крови

РУС02 - парциальное давление углекислого газа в венозной крови

РУ02 - парциальное давление кислорода в венозной крови

- тотальный гемоглобин

8У02 - сатурация кислорода

Ю2 - объемное содержание кислорода крови

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЧСС - частота сердечных сокращений