Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение пульмикорта у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом

цу - 1 2141

Гаркуша Владимир Евгеньевич

ПРИМЕНЕНИЕ ПУЛЬМИКОРТА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ

14.00.37- Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2008 г.

На правах рукописи

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Гребенников Владимир Алексеевич

Гельфанд Борис Романович

член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Салтанов

НИИ детской онкологии и гематологии Александр Иосифович

ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »_2008 г. в 14 часов

на заседании Диссертационного совета Д. 280.072.11 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1,

Автореферат разослан «_»_

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

2008г.

Г.Д. Лазишвили

L

2uuy

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Недоношенные новорожденные и дети с низкой массой тела при рождении составляют группу наибольшего риска перинатальных потерь и инвалидности в дальнейшем.

Частота рождения таких детей составляет в России- 5-10%, в CLUA-8,9%, Швеции-5,4%, Франции-5,6% [Володин H.H., 2004]. По данным отчетов клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова невынашиваемость наблюдается у 6,1% беременных женщин.

Среди патологических состояний у недоношенных младенцев особое место занимает респираторный дистресс-синдром (РДС), который обусловлен незрелостью легких и первичным дефицитом сурфактанта [Ю Виктор В.Х., 1989; Bhutani V.K., Abbasi S„ et al„ 1992; Гребенников B.A., 1995].

Одним из основных методов лечения тяжелого РДС является искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Эффективная ИВЛ у детей с РДС приводит к устранению гиперкапнии и гипоксемии.

Однако вслед за первичными положительными эффектами ИВЛ постепенно начинают проявляться патофизиологические изменения.

ИВЛ замедляет продукцию сурфактанта, способствует образованию факторов макрофагального воспаления. Это приводит к лейкоцитарной инфильтрации легких, образованию нейтрофильных агрегатов, отеку легких и слизистой оболочки бронхов.

Многочисленными исследованиями доказано, что проведение ИВЛ с использованием концентрации кислорода выше 40%, пикового давления больше 30 см. водного столба и продолжительностью более 72 часов увеличивает риск развития легочных осложнений, наиболее тяжелым из которых является бронхолегочная дисплазия (БЛД) [Abman S.H., Grothius J.R.,1994],

Известно, что основную роль в формировании БЛД у недоношенных детей играют незрелость легочной ткани, особенности строения

бронхиального дерева, дефицит сурфактанта, баротравма, воспаление, развивающееся в процессе ИВЛ в бронхо-легочной системе [Дементьева Г.М., Кешишян Е.С.,1996; Hazinki Т.А., 1990; Abman S.H., Grothius J.R., 1994; Dorm S.M., Sinha S.K. 1996; Fenton A.C., Annich G., Mason E„ 1996].

Риск развития БЛД возрастает с уменьшением массы тела и гестационного возраста [Bancalari Е., Abdenour G.E., Feller R., et al., 1979; Abman S.H. Grothius J.R., 1994].

Исход лечения БЛД не всегда оказывается эффективным, поэтому профилактика развития этого заболевания остается весьма актуальной.

До настоящего времени глюкокортикоиды являются наиболее часто применяемыми при профилактике и лечении БЛД. Несмотря на многочисленные исследования, проведенные по этой проблеме нет единого мнения о целесообразности использования в комплексном лечении глюкокортикоидов, их дозировок и способов введения [Kovacs L., Davis G.M., et al., 1998; Greenough A., 1999; Cole C.H., 2000; Halliday H.L., 2003].

Парентерально применяемые глюкокортикоиды часто вызывают выраженные побочные эффекты [Robertson С.М., Etches P.C., et al., 1992; Barnes P.J,1995; Ng P.C., Fok T.F., et al., 1997; Cole C.H., 2000; Mieskonen S„ Eronen M, 2003; Pelkonen A.S.Hakuiinen A.L., 2001].

В последние годы большой интерес вызывают ингаляционные глюкокортикоиды, что связано с возможностью быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, высокой местной активностью и низкой абсорбцией.

Из всех известных ингаляционных глюкокортикоидов предпочтение отдается будесониду (пульмикорту), так как жидкая суспензия этого препарата, вследствие ее более высокой водной растворимости, оказалась пригодной для небулайзерной терапии в терапевтических концентрациях. Будесонид обладает высоким местным противовоспалительным действием. Имеет мало побочных эффектов.

До настоящего времени нет единого мнения в отношении эффективности будесонида у недоношенных младенцев с РДС. Разноречивы

данные о начале и длительности его применения. Поэтому исследования об использовании этого препарата у недоношенных детей с РДС продолжаются [Kovacs L, Davis G.M., et al.,1998; Greenough A. 1999; Halliday H.L., 1999; Cole C.H., 2000; Jonsson B, Eriksson M„ et al„ 2000; Doyle L.W., Halliday

H.L.et al.,2005; Shah V., Ohlsson A., et al., 2007].

Цель исследования. Оценить эффективность применения пульмикорта в комплексной терапии РДС у недоношенных новорожденных. Задачи исследования.

I. Изумить влияние ингаляций пульмикорта на состояние легочного газообмена у недоношенных новорожденных с РДС.

2. Оценить влияние пульмикорта на показатели механики дыхания у недоношенных детей с РДС.

3. Выявить наличие или отсутствие побочных эффектов и осложнений при ингаляциях пульмикорта в дозе 400 мкг/кг дважды в день.

4. Определить влияние пульмикорта на продолжительность респираторной терапии, частоту развития осложнений ИВЛ у недоношенных детей и их тяжесть.

5. Оценить эффективность пульмикорта у недоношенных детей с различным гестационным возрастом.

Научная новизна. Впервые в нашей стране проведена комплексная оценка влияния суспензии пульмикорта на показатели функционального состояния системы дыхания, центральной гемодинамики, уровень глюкозы крови, кислотно-основное состояние и газовый состав крови у новорожденных с тяжелым течением РДС.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности пульмикорта у недоношенных новорожденных с различным гестационным возрастом.

На основании проведенных исследований разработан оптимальный алгоритм применения пульмикорта в комплексном лечении РДС.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования установлена клиническая эффективность и безопасность пульмикорта в дозе 400 мкг/кг применяемого в ингаляциях дважды в день у недоношенных

новорожденных в комплексной терапии тяжелого РДС. Данный метод лечения приводит к улучшению функционального состояния системы дыхания, что позволяет быстрее "смягчать" параметры ИВЛ. Ингаляции пульмикорта способствуют сокращению продолжительности искусственной вентиляции легких и оксигенотерапии, уменьшают частоту и тяжесть возникающих легочных осложнений. Это позволяет во многих случаях избежать назначения системных глюкокортикоидов.

Внедрение. Метод лечения ингаляционным глюкокортикоидом (пульмикортом) с использованием небулайзера внедрен в клиническую практику в отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных детей клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова и в Неонатальном центре ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова у недоношенных детей с РДС, нуждающихся в искусственной вентиляции легких. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РГМУ.

Публикации. Результаты работы опубликованы в журнале «Вестник интенсивной терапии» №6 2006г., в сборнике трудов Конгресса «Человек и лекарство» 2006г., в журнале «Пульмонология» №4 2007г., в сборнике трудов Конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» 2007г.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ, ПНИЛ хирургии, анестезиологии детского возраста, академической группы академика Ю.Ф. Исакова, кафедры детской хирургии, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и детской урологии и андрологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,

2-х глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 23 рисунками. Библиография включает 338 источников, в том числе 89 отечественных и 249 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала. В исследование включены 96 недоношенных новорожденных детей, которые поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных детей из родильных залов клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова в период с 2002 по 2007 годы с тяжелым РДС, которым потребовалась искусственная вентиляция легких в первые часы жизни.

На первом этапе для оценки системного воздействия пульмикорта все дети были разделены на две группы.

I группу составили 49 детей с клинико-рентгенологическими признаками тяжелой формы РДС, находящиеся на ИВЛ, проводимой в контролируемом (IPPV) или вспомогательном (SIMV, А/С) режиме, которым с целью улучшения механических характеристик легких и уменьшения воспалительных реакций в возрасте 48 часов жизни, ингаляционно, через небулайзер альвеолярного типа фирмы «Ititersurgical» Micro Cirrus™, вводилась суспензия пульмиткорта в дозе 400 мкг/кг дважды в день до момента экстубации [Halliday H.L., 1999].

II группу (контрольную) составили 47 детей с клинико-рентгенологическими признаками тяжелой формы РДС, находящиеся на ИВЛ, проводимой в контролируемом (IPPV) или вспомогательном (SIMV, А/С) режимах, которым проводилось лечение без глюкокортикоидов, в соответствии с принятым в клинике протоколом ведения недоношенных новорожденных с РДС. Характеристика больных представлена в таб. 1

Группы формировались путем случайного отбора. Дети, поступающие по четным числам, были отнесены в первую группу, а по нечетным числам во вторую.

Таблица 1

Характеристика основной и контрольной групп исследования (М±т)

Показатель Группа I Группа II

(п=49) (п=47)

Гестационный возраст (нед) 30,85±0,72 30,4±0,61

Масса тела при рождении (г) 1404,49±217,5 1378,66±208,6

Пол Мужской 29 (59%) 29 (62%)

Женский 20 (41%) 18(38%)

Апгар 1 мин 4,3±1,75 4,2±1,04

Апгар 5 мин б.4±0,4б 6,3±0,55

Антенатальная профилактика РДС 22 (45%) 21 (45%)

кортикостероидами

Возраст при поступлении в отд. 13,7±0,12 12,95±0,19

реанимации (мин)

Возраст к началу ИВЛ (мин) 69±18 53±14

Таблица 2

Характеристика групп новорожденных с различным гестационным возрастом, получавших ингаляции пульмикорта (М±ш)

ПОКАЗАТЕЛИ Группа 1а Группа 16

(ч=23) (п=26)

Гестационный возраст (иед.) 32,75±0,71 29,4±0,61

Масса тела при рождении (г) 1504,69±225,5 1173,66±216,6

Пол Мужской 14(61%) 15 (58%)

Женский 9 (39%) 11 (42%)

Апгар 1 мин 4,6±1,75 4,1±1,07

Апгар 5 мин 6.2±0,46 5,3±0,55

Антенатальная профилактика РДС 11 (48%) 11 (42%)

кортикостероидами

Возраст при поступлении в отд. 13,4±0,11 12,35±0,12

реанимации (мин)

На втором этапе для изучения эффективности ингаляций пульмикорта в комплексной терапии РДС у новорожденных с различным гестационным возрастом все дети были разделены на две подгруппы, В группу 1а включены 23 ребенка с гестационным возрастом более 30 недель, в группу 16 - 26 детей с гестационным возрастом менее 30 недель. Характеристика больных представлена в таб. 2

Критерии включения в группы наблюдения:

1. Новорожденные с клиническими и рентгенологическими признаками РДС, нуждающиеся в ИВЛ,

2. Гестационный возраст до 34 недель.

3. Концентрация 02 > 30% у детей с гестационным возрастом < 30 недель.

4. Концентрация 02 > 40% у детей с гестационным возрастом > 30 недель.

Критерии исключения из групп наблюдения:

1. Несовместимые хотя бы одному вышеизложенному критерию включения.

2. Безводный промежуток более 12 часов.

3. Врожденные пороки развития.

4. Признаки внутриутробной инфекции.

5. Артериальная гипертензия (среднее АД > 150% от возрастной нормы) более 24 часов на момент включения в исследование.

6. Тахикардия (ЧСС >180 уд/мин.) или нарушения сердечного ритма.

7. Гипергликемия (уровень глюкозы выше 6,9 ммоль/л).

Методы исследования.

1. Всем детям, при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии, проводился мониторинг витальных функций. С помощью монитора пациента записывались показатели: частота сердечных сокращений во 2-ом стандартном отведении, частота дыханий, артериальное давление систолическое, среднее, диастолическое, температура тела, насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (методом пульсоксиметрии). Данные параметры регистрировались с помощью мониторов Philips 3046А МЗ (США).

2. Определялись кислотно - основное состояние и газы артериализированной крови микрометодом Аструпа на газоанализаторе Chiron 348 (США).

3. Аппаратом механики дыхания Cosmo plus фирмы Novametrix (США) определялись динамический комплайнс (С ¿уп), сопротивление в дыхательных

путях на выдохе (RAWe) и вдохе (RAWi), среднее давление в дыхательных путях (MAP), объем выдоха (Vte) и вдоха (Vti).

4. Фиксировалось давление, создаваемое аппаратом ИВЛ на вдохе (PIP) и выдохе (PEEP), время вдоха (Tin), концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (Fi02).

5. С целью оценки эффективности оксигенации определяли индекс повреждения легких (ИПЛ), который рассчитывали по формуле:

ИПЛ = (MAP х Fi02 х 100%)/р02, где

MAP - среднее давление в дыхательных путях (см вод.ст.)

Fi02 - концентрация кислорода во вдыхаемой смеси

р02 - парциальное напряжение кислорода в артериализированной капиллярной крови (мм.рт.ст.)

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводили в 1 день, на 3, 5, 10, 14 и 28 сутки с помощью палатного аппарата Toshiba.

7. Исследовался уровень глюкозы крови, содержание электролитов в сыворотке с помощью биохимического анализатора.

8. С целью диагностики пери - и интравентрикулярных кровоизлияний проводили нейросонографию с помощью ультразвукового сканера Toshiba 340 ежедневно в течение всего периода наблюдения.

9. Наряду с общепринятыми методами контроля за показателями гемодинамики нами применялся метод эхокардиографии с помощью ультразвукового сканера Toshiba 340. Оценивались: сократительная способность левого желудочка, размеры аорты и левого предсердия гемодинамическая значимость артериального протока.

Указанные параметры регистрировались до начала применения исследуемого препарата, через 12 часов после применения, 24, 48, 72, 96,120 часов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Динамика изменений параметров ИВЛ и оксигенации после ингаляций

пульмикорта.

Анализируя показатели фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (ТЮ2) мы отметили, что уже через 24 часа после введения пульмикорта у пациентов I группы РЮ2 было ниже на 30% по сравнению с исходными значениями, а в группе II на 18%. К 72 часу наблюдения РЮ2 удавалось снизить на 53%, по сравнению с исходными значениями, а в контрольной группе на 43%. К 120 часу исследования РЮ2 у новорожденных I группы была ниже на 20%, по сравнению с контрольной группой (рис. I).

Рисунок 1

Динамика фракционной концентрации кислорода в газовой смеси КЮ2у детей в группах сравнения

1

0,8

0,2

ДО 12 24** 48** 72** 96** 120**

■ основная 0,92 0,82 0,64 0,52 0,43 0,36 0,31

□ контрольная 0,91 0,88 0,75 0,64 0,52 0,48 0,41

время наблюдения (часы)

**достоверная разница показателей между группами сравнения (р<0,01)

Наряду со снижением Fi02 через 24 часа после применения препарата у детей основной группы отмечалось достоверное снижение PIP по сравнению с исходными значениями на 17%, а в контрольной группе на 10%, Достоверная разница PIP между группами сравнения начинала прослеживаться через 24 часа, сохраняясь до конца наблюдения и было на 15% ниже в основной группе (р<0,01) (рис. 2).

Рисунок 2

Динамика максимального давления на вдохе PIP в группах

сравнения

время наблюдения (часы)

** достовернаяразтща показателей между группами сравнения (р<0,01)

Рисунок 3

Динамика величины среднего давления вдыхательных путях МАР ( см вод. ст.) в группах сравнения

до 12 24** 48** 72** 96** 120**

■ основная 14,6 12,09 9,62 7,64 5,87 5,76 4,81

□ контрольная 14,7 13,63 11,07 9,08 7,57 7,45 6,32

время наблюдения (часы)

**достоверная разтща показателей между группами сравнения (р<0,01)

Среднее давление в дыхательных путях (MAP) в основной группе начинало снижаться уже через 12 часов от начала применения пульмикорта по сравнению с исходными значениями на 17%, а в контрольной группе на

7%. Через 24 часа достоверная разница MAP прослеживалась и между группами сравнения (р <0,01). К 72 часам MAP было на 21% ниже в основной группе по сравнению с контрольной. Достоверная разница между группами сравнения сохранялась до конца времени наблюдения (рис. 3).

Кроме описанных изменений параметров вентиляции и среднего давления в дыхательных путях изменялся индекс повреждения легких (ИПЛ). Разница в группах сравнения была достоверной через 12 часов после использования пульмикорта (р<0,01). К 72 часам наблюдения ИПЛ на 37% был меньше у детей I группы по сравнению с детьми II группы. К концу наблюдения ИПЛ продолжал уменьшаться с достоверной разницей (рис. 4).

Рисунок 4

Динамика величины индекса повреждения легких (ИПЛ) у детей в группах сравнения

30 25 20

Ч

п 15

Я

10 5

до 12** 24** 48** 72** 96** 120**

■ основная 29,06 21,58 13,4 8,65 5,5 4,51 3,25

□ контрольная 29,62 26,59 18,38 12,87 8,72 7,92 5,74

время наблюдения (тпсы)

**достовернаяразница показателей между группами сравнения (р<0,01)

Проанализировав полученные результаты, мы пришли к выводу, что у новорожденных основной группы, по сравнению с контрольной группой удавалось в более короткие сроки снизить фракционную концентрацию кислорода, уменьшить максимальное давление на вдохе и среднее давление в дыхательных путях. Это позволяло снизить индекс повреждения легких и улучшить оксигенацию.

Влияние пульмикорта на показатели механики дыхания

В процессе лечения РДС важно оценивать показатели, которые отражают как условия вентиляции, так и тяжесть течения заболевания бронхо-легочной системы. К таковым относятся динамическая растяжимость системы «грудная клетка-легкие» и сопротивление дыхательных путей на выдохе.

Показатели сопротивления дыхательных путей на выдохе (Ял\Уе) представлены на рис. 5.

Рисунок 5

Динамика показателей сопротивления дыхательных путей на выдохе На\Ус (см вод.ст./л/сек) у детей в группах сравнения

200-1

150-

I 10°- -

50-

0- ДО 12 24 48** 72** 96** 120*

■ основная 188,8 2 162,2 152, 142,5 130,4 !> 126,3 118,0 3

□ контрольная 188,1 7 174,2 172,2 3 165,7 5 156,4 3 149,3 142,3 9

время наблюдения (часы) ** достоверная разница показателей между группами сравнения (р<0,05) Как видно из представленных данных у детей I группы уже через 24 часа после применения пульмикорта сопротивление дыхательных путей уменьшилось на 19% по сравнению с исходными значениями, а в группе II на 9% . Через 72 часа наблюдения этот показатель в основной группе на 17% был меньше по сравнению с контрольной группой. К 120 часу наблюдения продолжалось снижение 11А\Уе.

Изучив показатели динамической растяжимости системы «грудная клетка-легкие», мы обнаружили, что у детей основной группы этот показатель достоверно нарастал по сравнению с исходными данными к 24 часам от начала введения препарата на 84%. У детей II группы он менялся на

55%. К концу наблюдения динамическая растяжимость системы «грудная клетка-легкие» в основной группе была выше на 32% по сравнению с контрольной группой с достоверной разницей (рис. 6).

Рисунок 6

Изменения показателей динамической растяжимости системы «грудная клетка-легкие» С^ (мл/см вод. ст.) у детей в группах сравнения

** достоверная разница показателей между группами сравнения (р<0,01)

Таким образом, на основании полученных результатов мы пришли к выводу, что у новорожденных в группе, где применялся пульмикорт, по сравнению с контрольной группой, в более короткие сроки уменьшалось сопротивление дыхательных путей и повышалась динамическая растяжимость системы «грудная клетка-легкие».

Влияние пульмикорта на показатели центральной гемодинамики

Влияние пульмикорта на показатели центральной гемодинамики мы оценивали по величине среднего артериального давления (АДср) и частоте сердечных сокращений (ЧСС).

Изучив показатели центральной гемодинамики мы пришли к выводу, что пульмикорт, примененный в комплексном лечении РДС, не оказывает патологического воздействия на АДср и ЧСС.

Влияние пульмикорта на уровень глюкозы крови

Влияние пульмикорта на углеводный обмен мы оценивали по уровню глюкозы крови, которая измерялась до начала применения пульмикорта и через каждые б часов в течение всего времени наблюдения.

Уровень глюкозы крови до начала применения пульмикорта и в процессе его использования в течение 120 часов наблюдения не превышал верхней границы нормы. Достоверной разницы в группах сравнения не выявлено (р>0,05).

Анализ влияния пульмикорта на длительность ИВЛ, длительность оксигенотерапии, частоту развития осложнений ИВЛ и летальность у детей основной и контрольной групп

Применение пульмикорта у недоношенных детей с РДС в основной группе позволило быстрее снизить фракционную концентрацию кислорода до безопасных значений (<0.4), общую длительность ИВЛ, количество осложнений и летальность (таб. 3 и 4). Умерло 2 младенца на 4 и 5 сутки жизни с гестационным возрастом <30 недель от РДС в сочетании с ВЖК 3 степени.

Таблица 3

Сроки достижения Fi02<0,4, продолжительность ИВЛ и оксигенотерапии у детей I и II групп (М±т)

ПОКАЗАТЕЛИ ГРУППА I (п = 49) ГРУППА И (п - 47) р**

Общая длительность ИВЛ (сут) 14,7±1,11 19,3±1,05 <0,05

Общая длительность оксигенотерапии (сут) 19,2±1,62 25,5±1,79 <0,01

Сроки достижения РЮг<0,4 (ч) 83,1б±1,55 93,04±1,27 <0,01

В контрольной группе один больной умер на 4 сутки жизни с г.в.>30 недель от РДС в сочетании с ВЖК 4 степени и 2 новорожденных с г.в.<30 недель на 5 сутки жизни от РДС и ВЖК 3 степени.

Таблица 4

Частота развития осложнений ИВЛ и летальность у детей 1 и II групп

ОСЛОЖНЕНИЯ ИВЛ ГРУППА 1 ГРУППА II

(п = 49) (п = 47)

Пневмоторакс 1 (2,0%) 3 (6,4%)

Пневмомедиастинум 1 (2,0%) 2 (4,3%)

Имтерстициальная эмфизема 2 (4,1%) 3 (6,4%)

Пневмоперикардиум - 2 (4,3%)

Пневмония 18(37%) 20 (43%)

БЛД 2 (4,1%) 6(12,8%)

Умерло (летальность) 2 (4,1%) 3 (6,4%)

Летальность в группах сравнения была сопоставима и обусловлена тяжелой формой РДС в сочетании с массивными внутрижелудочковыми кровоизлияниями, которые способствовали развитию полиорганной недостаточности, не поддающейся терапии,

Оценка эффективности ингаляций пульмикорта в комплексной терапии РДС у новорожденных с различным гестационным возрастом

Для оценки влияния пульмикорта на показатели вентиляции и оксигенации нами регистрировалась динамика изменений показателей FiOi, PIP, MAP, ИПЛ.

Анализ результатов показал, что фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси уже через 12 часов после введения пульмикорта у пациентов обеих групп снижалась на 20% по сравнению с исходными значениями. К 72 часу наблюдения эта разница в обеих группах уменьшалась на 52%. К концу наблюдения у новорожденных с г.в.>30 недель Fi02 была меньше на 15% по сравнению с группой, у которой г.в. был <30 недель. Достоверных различий в группах сравнения не выявлено (р>0,05).

Наряду со снижением Fi02 после применения пульмикорта у детей 1а группы через 24 часа отмечалось достоверное снижение PIP на 21%, а в группе 16 на 13% по сравнению с исходными значениями. К концу наблюдения PIP было меньше на 14% у детей с г.в. > 30 недель по сравнению с новорожденными, г.в. которых был <30 недель (рис. 7).

Рисунок 7

Динамика максимального давления на вдохе PIP (см вод. ст.) у детей с различным гестационным возрастом

35 30 25

10 5 0

**достоверность разницы показателей между группами сравнения (р<0,05)

Рисунок 8

Динамика значений среднего давления вдыхательных путях MAP ( см вод. ст.) у пациентов с различным гестационным возрастом

16Т — о. Ö "'I

Ь g ю--

5 в

3 1

4- - i

2""\ 0-|iki

до 12 24 48 72** 96** 120** время наблюдения (часы)

** достоверность разницы показателей между группами сравнения (р<0,05) Анализ показателей среднего давления в дыхательных путях показал, что через 24 часа MAP было ниже на 37% у детей с г.в>30 недель, а у младенцев с г.в. <30 недель на 31% по сравнению с исходными значениями. Разница между группами становится значимой только через 72 часа. К этому времени MAP на 21% ниже у детей 1а группы по сравнению с группой 16. К концу наблюдения эта разница составляла 19% (рис. 8),

□ группа la □ группа 16

GZ CS

— -i О Ä3I

—-J«-———т-,-—-г-———Т———--до 12 24 48 72** 96*" 120**

время наблюдения (часы)

- Шгруппа 1а □ группа 16

- Т-*-- =31-

- 1* -М- -Т- -1

Кроме описанных изменений параметров вентиляции и среднего давления в дыхательных путях изменялся индекс повреждения легких (ИПЛ). Достоверная разница в группах сравнения начинала прослеживаться через 12 часов после использования пульмикорта и сохранялась до конца наблюдения (рис. 9).

Рисунок 9

Динамика значений индекса повреждения легких у детей с различным гестационным возрастом

30 25 20

10 5 0

** достоверность разтщы показателей между группами сравнения (р<0,01)

Проанализировав полученные результаты, мы пришли к выводу, что у новорожденных с гестационным возрастом >30 недель удавалось в более короткие сроки снизить фракционную концентрацию кислорода, уменьшить максимальное давление на вдохе, создаваемое аппаратом ИВЛ и среднее давление в дыхательных путях, по сравнению с детьми, гестационный возраст которых был <30 недель. Это приводило к снижению индекса повреждения легких и улучшению оксигенации.

Влияние пульмикорта на показатели механики дыхания у детей с различным гестационным возрастом

Для оценки функционального состояния бронхо-легочной системы мы исследовали сопротивление дыхательных путей на выдохе и динамическую растяжимость системы «грудная клетка-легкие».

• •

□ группа 1л □ группа 16

4=

— •с;

.с 1^=1 —|

Шж

до **12 **24 **48 **72 **96 120** время наблюдения (часы)

Через 12 часов после применения пульмикорта сопротивление дыхательных путей уменьшалось в обеих группах с достоверной разницей по сравнению с исходными показателями (р<0,01). К концу наблюдения показатели ЯА\Уе снизились на 60% в обеих группах, по сравнению с исходными значениями. Достоверной разницы между группами сравнения не выявлено (р>0,05),

Рисунок 10

Изменения показателей динамической растяжимости системы «грудная клетка-легкие» С^,, (мл/см вод.ст.) у детей с различным гестационным возрастом

1,6 1,4 1,2 Й 1

■о " 0,8

и ®

^ о

5 0,(5 0,4 0,2 0

** достоверность разницы показателей между группами сравнения (р<0,01)

Изучив показатели С(1уп, мы обнаружили, что растяжимость достоверно нарастала по сравнению с исходными данными к 24 часам от начала введения препарата на 54% у детей в группе 1а и на 55% в группе 16. Достоверная разница показателей между группами начиналась через 24 часа от начала терапии (р<0,01). К 72 часу наблюдения в группе 1а С{|уп была на 20% выше, чем в группе 16. К концу наблюдения эта разница уменьшилась до 11% и была выше в группе 1а (рис, 10).

Таким образом, изучив полученные результаты, мы пришли к выводу, что пульмикорт улучшает показатели механики дыхания в обеих группах, по

время наблюдении (часы)

сравнению с исходными данными. Динамическая растяжимость системы «грудная клетка-легкие» достоверно увеличивалась у пациентов с гестационным возрастом >30 недель по сравнению с группой, где гестационный возраст был <30 недель. Достоверных различий в уменьшении сопротивления дыхательных путей в группах сравнения не выявлено.

Анализ влияния пульмикорта на длительность ИВЛ, длительность оксигенотерапии, частоту развития осложнений и летальность у детей с различным гестационным возрастом

Эффективность ингаляций пульмикорта в зависимости от гестационного возраста отражена в таблицах 5 и 6.

Таблица 5

Сроки достижения FiCh<0,4, продолжительность ИВЛ и оксигенотерапии у детей с различным гестационным возрастом

(Mini)

ПОКАЗАТЕЛИ ГРУППА 1а (п = 23) ГРУППА 16 (п = 26) р**

Общая длительность ИВЛ (сут) 10,1±3,41 18,3±3,12 <0,05

Общая длительность оксигенотерапии (сут) 14,9±1,62 23,5±1,79 <0,01

Сроки достижения РЮ2<0,4 (ч) 73,16±1,54 83,23± 1,18 <0,01

Изучив эти показатели мы пришли к выводу, что эффект ингаляций пульмикорта оказался выше в группе новорожденных с гестационным возрастом более 30 недель, что проявлялось достоверно более быстрым улучшением показателей механики дыхания и легочного газообмена, Кроме того, применение пульмикорта у недоношенных детей с гестационным возрастом более 30 недель позволяет быстрее сокращать длительность ИВЛ, частоту развития легочных осложнений и время пребывания в отделении интенсивной терапии.

Таблица 6

Частота развития осложнений ИВЛ и летальность у детей с различным гестационным возрастом

ОСЛОЖНЕНИЯ ИВЛ ГРУППА 1а ГРУППА 16

(п = 23) (п = 26)

Пневмоторакс - 1 (3,8%)

Пневмомедиастинум - 1 (3,8%)

Интерстициальная эмфизема 1 (4,3%) 1 (3,8%)

Пневмония 7 (30%) 11 (42%)

БЛД - 2 (7,7%)

Умерло (летальность) - 2 (7,7%)

Выявленная нами разница в группах, где применялся пульмикорт, по-видимому, связана с анатомо-физиологическими особенностями и степенью зрелости органов и систем глубоконедоношенных детей.

ВЫВОДЫ

1. Применение пульмикорта в комплексном лечении РДС у недоношенных детей улучшает функциональное состояние системы дыхания, что проявляется в 1,5 раза более быстрым увеличением растяжимости системы «грудная клетка-легкие» (С^,,) и уменьшением сопротивления дыхательных путей (Н-ау/с)- Это позволяет на 10 часов быстрее снизить РЮ2 до нетоксического уровня (<0,4).

2. Назначение пульмикорта в дозе 400 мкг/кг дважды в день не оказывает влияния на показатели системной гемодинамики, углеводного обмена и не вызывает побочных действий.

3. Ингаляции пульмикорта у недоношенных детей с РДС способствуют сокращению продолжительности ИВЛ и длительности оксигенотерапии в среднем на 5 суток. Частота развития синдрома утечки воздуха снизилась в 2,5 раза, а БЛД в 3 раза.

4. Эффект ингаляций пульмикорта оказался выше в группе новорожденных с гестационным возрастом более 30 недель, что проявилось достоверно более быстрым улучшением показателей механики дыхания и легочного газообмена.

5. Применение пульмикорта у недоношенных детей с гестационным возрастом более 30 недель позволяет сократить длительность ИВЛ и оксигенотерапии в среднем на 8 суток и на 12 часов быстрее снизить РЮ2 до нетоксического уровня.

ПРАКТИЧЕНСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ингаляции пульмикорта показаны недоношенным детям с гестационным возрастом менее 34 недель, у которых имеются признаки тяжелого РДС, требующего проведения ИВЛ дыхательной смесью с концентрацией кислорода более 40%, положительным давлением, создаваемым аппаратом ИВЛ на вдохе, более 30 мм вод.ст. и продолжительностью более 72 часов.

2. Перед началом ингаляции новорожденный ребенок укладывается на спину. Проводится санация трахеобронхиального дерева. Суспензия пульмикорта встряхивается. Необходимая доза препарата разводится в 3 мл. физиологического раствора и вводится в небулайзер альвеолярного типа, который с помощью Т-образного переходника подключается одним концом к интубационной трубке, а другим к адаптеру дыхательного контура аппарата ИВЛ. При проведении вентиляции с использованием РЮ2<0,4 на небулайзер подается поток воздуха 6-8 л/мин. При Бр02 пациента менее 90% необходимо увеличить РЮ2 в дыхательном контуре с помощью смесителя аппарата ИВЛ до величины обеспечивающей Бр02 не ниже 90%. Если ИВЛ осуществляется с РЮ2>0,4 то к небулайзеру подается 100% 02, а смесителем аппарата РЮ2 уменьшается до величины необходимой для поддержания нормальных показателей БрОг. Ингаляции пульмикортом начинают проводиться в возрасте 48 часов жизни в дозе 400 мкг/кг дважды в день. Вскрытая ампула с суспензией хранится в темном месте не более 12 часов.

3. Ингаляции пульмикорта необходимо проводить до момента экстубации и перевода ребенка на самостоятельное дыхание через естественные дыхательные пути.

4. В процессе лечения пульмикортом требуется бактериальный мониторинг дыхательных путей не менее 1 раза в неделю.

5. В случае развития БЛД ингаляции пульмикорта могут быть продолжены до уменьшения клинических проявлений данного заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гаркуша В.Е., Гребенников В.А, Применение ингаляционных глюкокортикоидов у недоношенных детей для профилактики бронхолегочной дисплазии. Сборник трудов Конгресса «Человек и лекарство» М, 2006, - с. 25

2. Гребенников В.А., Гаркуша В.Е., Сувальская H.A. Применение пульмикорта для профилактики бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей. Вестник интенсивной терапии. - 2006. - №б, - с. 1012

3. Гребенников В.А., Гаркуша В.Е., Третьякова О.В. Профилактика бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей пульмикортом. Сборник трудов Конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» М, 2007,- с. 38

4. Гребенников В,А., Гаркуша В.Е., Геппе H.A.. Оценка эффективности ингаляций будесонида применяемых для профилактики БЛД у недоношенных детей с различным гестационным возрастом. Пульмонология. - 2007. - № 4. - с. 7-11

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АДср артериальное давление среднее

БЛД бронхолегочная дисплазия

ВЖК внутрижелудочковое кровоизлияние

Г.В. гестационный возраст

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИПЛ индекс повреждения легких

КОС кислотно- основное состояние

НСГ нейросонография

РДС респираторный дистресс-синдром новорожденных

ЧД частота дыханий

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

А/С вспомогательная контролируемая вентиляция

BE избыток оснований

CPAP дыхание под постоянным положительным давлением

Cdyn динамическая растяжимость системы «грудная клетка -лёгкие»

Fi02 фракционная концентрация кислорода

MAP среднее давление в дыхательных путях

рС02 парциальное давление углекислого газа в

артериализированной крови

р02 парциальное давление кислорода в артериализированной крови

PEEP положительное давление в конце выдоха

PIP пиковое давление на вдохе

IPPV перемежающая принудительная вентиляция под

положительным давлением

RAWe резистентность дыхательных путей на выдохе

Sp02 насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

измеренное методом пульсоксиметрии SIMV синхронизированная перемежающая принудительная

вентиляция MV минутная вентиляция

Tin продолжительность вдоха

VR частота аппаратных вдохов

2007242148

2007242148