Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональные особенности эритроцитов у новорожденных с респираторным дистресс синдромом

На правах рукописи

СЕРЕБРЯКОВА Елена Николаевна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС СИНДРОМОМ

14.00.09 - педиатрия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

ООЗ15ВЭЭ2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», на кафедре детских болезней №2, кафедре нормальной физиологии

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Волосииков Дмитрий Кириллович

доктор медицинских наук,

профессор Сашенков Сергей Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Дулькин Леонид Александрович

доктор медицинских наук Головнева Елена Станиславна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», г Екатеринбург

Защита состоится «/£_» ^^¿¿¿Л/2007 г в _ часов, на заседании

диссертационного совета Д С при Государственном

образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» (454092, г Челябинск, ул Воровского, 64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан «/? » г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В Ф Долгушина

ОБЩАЯ ХАРКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Респираторный дистресс синдром (РДС) является одной из основных причин заболеваемости и смертности как недоношенных, так и доношенных новорожденных высокого риска в раннем неонатальном периоде (ГМ Дементьева, ИИ Рюмина, 2001, D Fidanovski at al, 2005) Несмотря на существенные достижения в решении вопросов этиологии и патогенеза данной патологии заболеваемость остается на достаточно высоком уровне Поиск альтернативных путей улучшения газообмена у новорожденных с РДС является одним из разрабатываемых в настоящее время направлений (ИИ Рюмина, НД Болтенков, OA Малашина, ВП Кузнецов, 1993, ИИ Рюмина, 1996, М С Ефимов, Е Н Уланова, О Б. Миленин, В Ю Шаламов, 2000, В В Москалев, 2004, P.R Chess, С Т D'Angio, G S Pryhuber, W М Maniscalco, 2006)

Важным фактором в развитии гипоксии при РДС является нарушение кислородтранспортной функции эритроцитов Тем не менее, функциональная активноеib эритроцитов при развитии тяжелого РДС у новорожденных изучена недостаточно Прежде всего, это касается изучения функционального состояния периферического отдела эритрона кислотной устойчивости эритроцитов, потребления глюкозы эритроцитами, сорбционной способности эритроцитов и их электрокинетических свойств Остается неясным вопрос о роли нарушения функциональной активности эритроцитов в развитии тяжелого РДС, требующего применения искусственной вентиляции легких Практически не исследована функциональная активность эритроцитов в зависимости от стадии тяжелого респираторного дистресс синдрома

Осуществление профилактических мероприятий по предотвращению РДС у новорожденных невозможно без учета социального положения родшелей, социально-бытовых условий на период беременности и других социально-гигиенических характеристик семьи новорожденного

Выяснение этих вопросов имеет существенное значение для углубления современных представлений о механизмах развития и способах профилактики респираторного дистресс синдрома у новорожденных, что и послужило основанием для выполнения данной работы

Цель исследования

Оценить функциональное состояние периферического отдела эритрона у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом в зависимости от стадии и тяжести состояния

Задачи исследования

1 Оценить функциональное состояние эритроцитов у новорожденных с респираторным дистресс синдромом в зависимости от стадии РДС

2 Исследовать функциональное состояние эритроцитов у новорожденных с респираторным дистресс синдромом в зависимости от пола, гестационного возраста, степени недоношенности

3 Провести анализ функционального состояния эритроцитов у новорожденных с респираторным дистресс синдромом в зависимости от типа респираторного дистресс синдрома, тяжести состояния

4 Изучить медико-социальный анамнез новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом

Научная новизна

Проведен анализ функциональных свойств эритроцитов у новорожденных с РДС в зависимости стадии заболевания, пола, гестационного возраста, степени недоношенности, типа РДС, тяжести состояния Впервые установлено, что у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом в острую стадию потребление глюкозы эритроцитами снижено, снижена электрофоретическая подвижность эритроцитов, кислотная устойчивость эритроцитов повышена, что свидетельствует о нарушении функциональной активности эритроцитов, повышении интенсивности эритропоэза Стадия репарации легких сопровождается повышением функциональной активности эритроцитов, снижением интенсивности эритропоэза Выявлены различия в функциональном состоянии эритроцитов у новорожденных с РДС в зависимости от пола, гестационного возраста, степени недоношенности Установлено, что функциональное состояние эритроцитов не зависит от типа респираторного дистресс синдрома, нарушение функциональной активности эритроцитов коррелирует с тяжестью состояния новорожденного

Уточнены особенности медико-социального анамнеза у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом Семьи новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом характеризуются невысоким социальным статусом, невысоким уровнем образования, наличием вредных привычек, нарушениями в состоянии здоровья матери

Теоретическая значимость

Получены новые данные, о функциональной активности эритроцитов у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом в зависимости от стадии заболевания, тяжести состояния, что расширяет и углубляет современные представления о патогенетических механизмах респираторного дистресс синдрома у новорожденных

Практическая значимость

Оценка функционального состояния эритроцитов у новорожденных с тяжелым РДС с использованием методов определения кислотной стойкости эритроцитов, электрофоретической подвижности эритроцитов, потребления глюкозы эритроцитами, позволяет получить дополнительную информацию о тяжести перенесенной внутриутробной, интранатальной, постнатальной гипоксии, интенсивности эритропоэза, может использоваться для анализа эффективности терапевтического вмешательства

Уточнены особенности медико-социального анамнеза у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом, которые могут быть использованы при разработке профилактических мероприятий

Основные положения, выносимые на защиту.

1 В острую стадию респираторного дистресс синдрома потребление глюкозы эритроцитами снижено, снижена электрофоретическая подвижность эритроцитов, кислотная устойчивость эритроцитов повышена, что свидетельствует о нарушении функциональной активности эритроцитов, повышении интенсивности эритропоэза Стадия репарации легких сопровождается повышением функциональной активности эритроцитов, снижением интенсивности эритропоэза

2 Не выявлено значимых различий в функциональной активности эритроцитов в зависимости от типа респираторного дистресс синдрома Существуют различия в функциональном состоянии эритроцитов в зависимости от гестационного возраста и пола, степени недоношенности Нарушение функциональной активности эритроцитов, интенсивность эритропоэза коррелирует с тяжестью состояния новорожденного

3 Семьи новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом характеризуются невысоким социальным статусом, невысоким уровнем образования, наличием вредных привычек, нарушениями в состоянии здоровья матери

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссер!ации используются в работе отделения реанимации и интенсивной терапии Челябинской областной детской клинической больницы, в учебном курсе для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов в разделе «Неонатология» на кафедре детских болезней №2 ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IV конференции молодых ученых в 2006 г (Челябинск), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков в 2006 г (Челябинск), на V конференции молодых ученых в 2007 г (Челябинск)

По материалам диссертации опубликовано 9 печагных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах, содержит 46 таблиц, 2 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 216 источников, из них 117 на русском и 99 на иностранном языке

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование проведено на базе Челябинской областной детской клинической больницы, отделения реанимации и интенсивной терапии Объект исследования (основная группа) 100 новорожденных детей, поступивших в отделение реанимации с октября 2005 года по ноябрь 2006 года, у которых развился тяжелый респираторный дистресс синдром в раннем неонатальном периоде, потребовавший ИВЛ

Критерии включения в основную группу

1 Декомпенсированная дыхательная недостаточность, потребовавшая ИВЛ через интубационную трубку, возникшая у новорожденного в раннем неонатальном периоде

2 Ра 02№\02 < 200 мм рт ст

3 Легочный комплайнс менее 0,9 мл/кг/мм рт ст

4 Признаки пневмопатии на рентгенограмме

Критерии исключения

1 Тяжелые врожденные пороки развития у новорожденных, несовместимые с жизнью

Группа сравнения 44 доношенных новорожденных, родившихся в Челябинском областном перинатальном центре, ранний неонатальный период у которых протекал без особенностей

Критерии включения в групп}' сравнения

1 Отсутствие респираторных нарушений в раннем неонатальном периоде

Критерии исключения

1 Наличие врожденных пороков развития, наследственных заболеваний

2 Патологические состояния раннего неонатального периода Распределение основной группы новорожденных по гестационному

возрасту, полу, средняя масса при рождении, оценка по шкале Апгар на первой и на пятой минуте представлены в таблице 1

Таблица 1

Распределение новорожденных основной группы по полу, средняя масса при рождении, оценка по шкале Апгар, Ме (1Л2- ЬС>)

Оценка по шкале

Пол п Масса, г Апгар, баллы

На 1 мин На 5 мин

Мальчики 67 2360 (1760-3100) 5(2-6) 6 (5-7)

Девочки 33 2230 (1660-3230) 4(1-6) 6 (4-7)

Доношенные Мальчики Девочки 41 25 16 3250(2995-3216) 3330(2995-3750) 3240(2960-3525) 5(2-6) 5(2-7) 4(1-6) 6(4-7) 7(5-7) 6(3-7)

Недоношенные Мальчики Девочки 59 42 17 1870(1500-2360) 1885(1500-2310) 1660(1350-2070) 5(3-6) 5(3-6) 4(1-5) 6(5-7) 6(5-7) 6(5-7)

Всего 100 2305(1710-3110) 4(2-6) 6(5-7)

Средний возраст новорожденных на момент поступления в отделение реанимации составил (Ме) 3 (ОС? 1-5 Ь<3) суток Средняя длительность ИВЛ составила (Ме) 10 (110) 7-16 Ь<2) суток Методы исследования функций эритроцитов

1 Потребление глюкозы эритроцитами (А А Чиркин,2002)

Глюкоза является основным источником энергии для эритроцитов Количество АТФ в эритроцитах определяется уровнем потребления глюкозы эритроцитами

2 Кислотная устойчивость эритроцитов (И И Гительзон, И А Терсков, 1959)

Кислотная устойчивость характеризует возрастной состав эритроцитов, физико-химические свойства эритроцитарной мембраны В физиологических условиях соотношение эритроцитов, различных по стойкости, строго стабильно и отражает динамическое равновесие в сисгеме крови, обеспечивающее соответствие между деятельностью кроветворной и кроверазрушающей систем

3 Электрофоретическая подвижность эритроцитов (С С Харамоненко, 1974)

Электрофоретическая подвижность эритроцитов определяется величиной поверхностного заряда мембраны, является важным физиологическим параметром гомеостаза, имеет прямую связь с реологическими свойствами крови, характеризует физико-химические свойства мембраны эритроцита

4 Сорбционная способность эритроцитов (А А Тогайбаев, А В Кургузкин, 1988)

Сорбционная способность эритроцитов по отношению к метиленовому синему используется для оценки функционального состояния эритроцитов Снижение сорбционной способности свидетельствует об энергетическом дефиците в эритроцитах, повышение сорбционной способности указывает на повреждение эритроцитарной мембраны

Изучение функциональных свойств эритроцитов в основной группе детей проводилось трижды при поступлении ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии - в острую стадию РДС (3-й, (Me) (UQ 1-5 LQ) сутки жизни), в стадию репарации легких функция эритроцитов оценивалась дважды в первые сутки после экстубации, в период адаптации к самостоятельному дыханию, характеризующийся некоторым напряжением физиологических функций организма, связанных с ростом энергетических затрат на дыхание, и по окончанию периода адаптации к самостоятельному дыханию (Me 3 (UQ2-4LQ) сутки после экстубации) Для анализа использовали эритроциты из объемов крови, забранных для рутинных исследований

У новорожденных из группы сравнения изучение функциональных свойств эритроцитов проводилось на 3-й (Me),(UQ 2-5 LQ) сутки жизни Для анализа использовали 20 мкл капиллярной крови из объемов крови, забранных для рутинных исследований

Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA - 6,0» (Stat Soft, США)

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Для изучения кислотной устойчивости эритроцитов у новорожденных с респираторным дистресс синдромом мы использовали следующие параметры общее время гемолиза (ОВГ), стадия с максимальной скоростью гемолиза (СМСГ), уровень максимального гемолиза (УМГ), количество высокостойких эритроцитов (ВСЭ)

Данные об общем времени гемолиза эритроцитов у новорожденных детей основной группы в зависимости от стадии РДС, представлены таблице 2

Таблица 2

Общее время гемолиза эритроцитов у новорожденных основной группы, __Ме (Цр-ЬО)__

ОВГ, мин Основная группа, п=100

ОВГ! 14,0 (12,5-16,5)

ОВГ2 13,0(11,5-15,5)

ОВГ3 12,0 (10,5-14,5)

Критерий Фридмена Р1_2-з<0,001

Критерий Вилкоксона Рь2<0,001, р2-3<0,001, р1_3<0,001

Примечание Нижними индексами в данной таблице и далее отмечены этапы исследования функциональных особенностей эритроцитов 1 - острая стадия РДС, 2 - первые сутки после экстубации новорожденных (стадия репарации легких), з - окончание периода адаптации к самостоятельному дыханию (стадия репарации легких), 3(11(22-4ЬС>) сутки после экстубации

Как видно из таблицы 2, в общее время гемолиза в острую стадию выше, чем в стадию репарации, то есть в острую стадию респираторного дистресс синдрома в кровяном русле новорожденных циркулируют эритроциты с высокой кислотной устойчивостью, исчезающие из периферической крови в стадию репарации

Данные о количестве высокостойких эритроцитов в основной группе новорожденных представлены в таблице 3

Таблица 3

Количество высокостойких эритроцитов у новорожденных основной группы,

Ме (ид-Ь<3).

ВСЭ, % Основная группа, п=100

ВСЭ, 6,0 (2,2-10,8)

всэ2 2,7 (0,9-6,3)

ВСЭ3 1,8 (0,3-4,8)

Критерий Фридмена Р1-2-з<0,001

Критерий Вилкоксона Рь2<0,001, р2-3<0,001; рьз<0,001

Как видно из таблицы 3, количество высокостойких эритроцитов в острую стадию выше, чем в стадию репарации Общее время гемолиза и количество высокостойких эритроцитов отражают количество незрелых эритроцитов в периферической крови, что свидетельствует о напряжении процессов эритропоэза в острую стадию респираторного дистресс синдрома

Данные об уровне максимального гемолиза эритроцитов в основной группе новорожденных, представлены в таблице 4

Таблица 4

Уровень максимального гемолиза эритроцитов у новорожденных основной группы, Ме (ШЗ-ЬС)

УМГ, % Основная группа, п=100

УМГ) 15,7 (14,0-17,0)

умг2 16,0 (14,6-18,0)

УМГз 17,0 (15,2-19,6)

Критерий Фридмена Р1-2-з<0,001

Критерий Вилкоксона Р1-2=0,4, р2-з<0,001, Р1-З=0,003

Как показано в таблице 4, уровень максимального гемолиза значимо увеличивается к моменту окончания адаптации к самостоятельному дыханию Повышение уровня максимального гемолиза свидетельствует о том, что популяция эритроцитов становится более однородной, что также свидетельствует о снижении интенсивности эритропоэза в стадию репарации легких

Данные о стадии максимального гемолиза эритроцитов в основной группе новорожденных, представлены в таблице 5

Таблица 5

Стадия с максимальной скоростью гемолиза эритроцитов у новорожденных основной группы, Ме (1К2-Ь<3)

СМСГ, мин Основная группа, п=100

СМСГ! 8,0 (7,0-8,5)

СМСГ2 7,0 (6,5-8,0)

СМСГз 7,0 (6,0-7,5)

Критерий Фридмена Р1.2.3<0,001

Критерий Вилкоксона Р1_2<0,001, р2„3<0,001, рьз<0,001

Как видно из таблицы 5, стадия с максимальной скоростью гемолиза в острую стадию наступает позднее, чем в стадию репарации Время стадии с максимальной скоростью гемолиза характеризует кислотную стойкость основной массы эритроцитов, то есть в острую стадию респираторного дистресс кислотная устойчивость основной массы эритроцитов выше, чем в стадию репарации Повышение кислотной стойкости основной массы эритроцитов в острую стадию РДС может свидетельствовать о нарушении физико-химических свойств мембран эритроцитов

Данные о корреляции между параметрами, характеризующими кислотную устойчивость эритроцитов и количеством нормобластов, (на 100 лейкоцитов) в периферической крови новорожденных детей с респираторным дистресс синдромом представлены в таблице 6

Таблица 6

Корреляция между количеством нормобластов (на 100 лейкоцитов) и показателями, характеризующими кислотную стойкость эритроцитов у новорожденных с респираторным дистресс синдромом

Пары признаков, п=100 Коэффициент Спирмена Р

СМСГ и кол нормобластов 0,17 0,1

УМГ и кол нормобластов -0,28 0,004

ОВГ и кол нормобластов 0,63 <0,001

ВСЭ и кол нормобластов 0,62 <0,001

Как показано в таблице 6, существует умеренная положительная коррелятивная зависимость между общим временем гемолиза и количеством стойких эритроцитов, отрицательная умеренная корреляция между количеством нормобластов и уровнем максимального гемолиза Связь между временем наступления стадии с максимальной скоростью гемолиза и количеством нормобластов отсутствует

Вероятно, повышение кислотной стойкости основной массы эритроцитов свидетельствует об изменении физико-химических свойств эритроцитарных мембран, формировании жесткой, ригидной мембраны, устойчивой к действию кислотного гемопитика (А А Ненашев, И М Тищенко, 1986, В В Банкова, Н Ф Прищепова, О И Авратинский, 1987, Н В Рязанцева, В В Новицкий, 2004)

Данные о потреблении глюкозы эритроцитами в основной группе детей, представлены в таблице 7

Таблица 7

Потребление глюкозы эритроцитами у новорожденных основной группы, Ме (и(3-Ь<3), нмоль на 1 млн эритроцитов за 2 часа инкубации

ПГЭ Основная группа п=100

ПГЭ! 0,570 (0,450-0,670)

пгэ2 0,640 (0,500-0,800)

ПГЭз 0,680 (0,550-0,800)

Критерий Фридмена Р1-2-з<0,001

Критерий Вилкоксона Р!.2<0,001, Р2-з=0,02, р1_3<0,001

Как видно из таблицы 7, потребление глюкозы эритроцитами в острую стадию снижено Так как снижение потребления глюкозы эритроцитами свидетельствует о снижении уровня АТФ в эритроцитах, можно предположить, что острая стадия РДС в изучаемой группе новорожденных сопровождалась состоянием энергодефицита в эритроцитах Энергодефицит в эритроцитах сопровождается снижением деформируемости эритроцитов Снижение

деформируемости эритроцитов приводит к снижению внутритканевого давления кислорода, так как узкую часть капилляров эритроциты со сниженной деформируемостью минуют через шунтирующие анастомозы, перенос кислорода в этом случае осуществляется путем простой диффузии, чего недостаточно для адекватного снабжения кислородом органов и тканей (С А Сторожок, С В Соловьев, 1992, В В Зинчук, 2001) В стадию репарации легких потребление глюкозы эритроцитами повышается, полученные данные указывают на восстановление энергетического метаболизма в основной массе эритроцитов, повышение функциональной активности эритроцитов (JIM Смирнова, Н.Б Козлов, 1994, ААЧиркин, Р В Романовский, Ю А Соловьев, 1983, А А Чиркин, 2002, G Schmuck at al, 2003, М Kaloyianni at al, 2004, О M Niemoeller at al, 2006)

Данные о сорбционной способности эритроцитов в основной группе детей представлены в таблице 8

Таблица 8

Сорбционная способность эритроцитов у новорожденных основной группы,

Ме (UQ-LQ),%

ссэ Основная группа п=100

ССЭ! 45,7 (26,1-58,7)

ССЭ2 47,8 (29,6-60,9)

ССЭз 50,0 (33,5-60,4)

Критерий Фридмена Pi_?_3=0,l

Как видно из таблицы 8, сорбционная способность эритроцитов в изучаемой группе новорожденных не изменяется в зависимости от стадии респираторного дистресс синдрома

Данные об электрофоретической подвижности эритроцитов в основной группе детей, в зависимости от стадии РДС представлены в таблице 9

Таблица 9

Электрофоретическая подвижность эритроцитов у новорожденных основной группы, Ме (и<3-Ь<3), ц сек"1V-1 см"1

ЭФП Основная группа, п=100

ЭФП2 1,080(0,960-1,190)

ЭФП2 0,990 (0,900-1,095)

ЭФП3 1,030 (1,130-0,970)

Критерий Фридмена р1.2-з<0,001

Критерий Вилкоксона Pi.2<0,001, р2_3<0,001, pi-3<0,001

Как видно из таблицы 9, электрофоретическая подвижность эритроцитов в стадию репарации легких в первые сутки после экстубации снижается, что,

вероятно, связано со снижением количества незрелых форм эритроцитов, обладающих высокой электрофоретической подвижностью, а также с напряжением физиологических функций организма, связанных с ростом энергетических затрат на дыхание После завершения адаптации к самостоятельному дыханию (на 3(Ц<32-4Ь<3) сутки после экстубации) электрофоретическая подвижность эритроцитов повышается, что свидетельствует о повышении функциональной активности эритроцитов (ЮМ Захаров, С Л Сашенков 1986, СЛСашенков, 1990, НЗ Адалашвили, Т Г Сарычева, О В Попова, В М Чернов, Г И Козинец, 2003)

В нашем исследовании обнаружена статистически значимая отрицательная корреляция между сорбционной способностью эритроцитов и электрофоретической подвижностью эритроцитов на всех этапах исследования Полученные данные свидетельствуют о том, что, возможно, повышение сорбционной способности эритроцитов связано с повреждением эритроцитарных мембран (Михайлович В А , Марусанов В Е , 1993, Альба Д В , 1998, Степанова И П , 1999, Г М Гончар-Зайкина, А П Гончар-Зайкин, 2000)

Данные о кислотной устойчивости эритроцитов доношенных новорожденных основной группы в острую стадию РДС и новорожденных без дыхательных расстройств, представлены в таблице 10 (группы новорожденных сопоставимы по возрасту на момент исследования, р=0,3, критерий Манна-Уитни)

Таблица 10

Кислотная устойчивость эритроцитов, у доношенных новорожденных основной группы и новорожденных группы сравнения, Ме (\JQ-LQ)

Показатель Основная группа п=41 Группа сравнения п=44 Р, критерий Манна-Уитни

ОВГ, мин 14,0 (12,5-16,5) 13,0(11,0-17,0) 0,4

СМСГ, мин 7,5 (6,5-8,0) 5,5 (5,0-6,0) <0,001

УМГ, % 15,7(13,0-18,0) 15,5 (13,1-18,9) 0,7

ВСЭ, % 5,2 (1,5-11,0) 2,6 (0,4-6,5) 0,02

Как видно из таблицы 10, значимые различия получены при сравнении стадии с максимальной скоростью гемолиза Кислотная стойкость основной массы эритроцитов у новорожденных с тяжелым РДС выше, чем у новорожденных без респираторных нарушений Повышение кислотной стойкости основной массы эритроцитов у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом может свидетельствовать о нарушении физико-химических свойств мембран эритроцитов, формировании жестких, ригидных мембран, более устойчивых к действию кислотного гемолитика, нарушении функциональной активности эритроцитов Количество высокостойких эритроцитов у доношенных новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом значимо выше, чем у доношенных новорожденных без дыхательных расстройств Как известно, самой высокой

кислотной стойкостью обладают незрелые эритроциты (И И Гительзон, И А Терсков, 1959 А.И Воробьев, 2002) Увеличение количества высокостойких эритроцитов у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом свидетельствует о напряжении эритропоэза в ответ на тканевую гипоксию Таким образом, кислотная стойкость эритроцитов новорожденных с тяжелым респираторным дисгресс синдромом отличается от таковой у новорожденных без респираторных нарушений

Были получены значимые различия при сравнении электрофоретической подвижности эритроцитов между группами новорожденных Электро-форетическая подвижность эритроцитов доношенных новорожденных группы сравнения выше, чем у доношенных новорожденных основной группы (Me 1,183 (UQ 1,168-LQ 1,228) и Me 1,026 (UQ 0,912-LQ 1,095) ц сек" ' v"1 см"1, соответственно, р<0,001, критерий Манна-Уитни), что указывает на нарушение функциональной активности эритроцитов у новорожденных с респираторным дистресс синдромом (ЮМ Захаров, CJI Сашенков 1986, 1989, Г И Козинец, В А Макаров, 1997)

Таким образом, при сравнении функционального состояния эритроцитов новорожденных в острую стадию РДС и эритроцитов новорожденных без респираторных нарушений, можно сделать вывод о нарушении функциональной активности эритроцитов, более интенсивном эритропоэзе у новорожденных с РДС

Наши исследования показали, что существую! некоторые различия в функциональном состоянии эритроцитов новорожденных с РДС в зависимости от пола Общее время гемолиза у девочек в острую стадию РДС, выше, чем у мальчиков (16,0 (13,5-18,0) и 13,5 (12,5-15,5) мин соответственно, р=0,01, критерий Манна-Уитни), что указывает на существование в кровяном русле у девочек эритроцитов более высокой кислотной устойчивости Уровень максимального гемолиза у девочек в динамике значимо не изменялся (УМГ] 14,6 (13,0-18,1), УМГ2 15,7 (13,7-17,7) УМГ3 16,4 (15,0-19,5)% рь2.3=0,1, критерий Фридмена), то есть в стадию репарации легких у девочек в кровяном русле циркулировали эритроциты различной кислотной устойчивости Отсутствие значимого изменения потребления глюкозы эритроцитами в динамике у девочек (ПГЭ, 0,630 (0,480-0,710), ПГЭ2 0,630 (0,490-0,760) ПГЭ3 0,680 (0,500-0,770), нмоль на 1 млн эритроцитов за 2 часа инкубации, р1.2.з=0,3, критерий Фридмена), также указывает на существование различий в функциональной активности, физико-химических свойств эритроцитарных мембран, связанных с полом Существование подобных различий показано в работе ТА Павловой, JIB Салмановой, Р И Шалиной (1990)

Выявлены некоторые различия в функциональном состоянии эритроцитов новорожденных с РДС в зависимости от гестационного возраста Так, кислотная стойкость основной массы эритроцитов в острую стадию РДС у недоношенных новорожденных выше, чем у доношенных новорожденных (8,0 (7,5-8,5) и 7,5 (6,5-8,0) мин, соответственно, р=0,02, критерий Манна-Уитни) Электрофоретическая подвижность эритроцитов у недоношенных

новорожденных выше, чем у доношенных новорожденных, на всех этапах исследования (ЭФГЫД72 (1,026-1,207) и 1,026 (0,912-1,095), ЭФП2 1,026 (0,954-1,095) и 0,922 (0,864-0,989), ЭФП3 1,073(0,995-1,140) и 0,989 (0,9121,026), ц сек" 1 V"' см"1, соответственно, р <0,001, критерий Манна-Уитни) Уровень непрямого билирубина в плазме крови недоношенных новорожденных на всех этапах исследования был выше, чем у доношенных новорожденных (р<0,05, критерий Манна-Уитни) Также была выявлена значимая положительная умеренная корреляция между уровнем непрямого билирубина в плазме крови и электрофоретической подвижностью эритроцитов у новорожденных с РДС Вероятно, более высокая электрофоретическая подвижность эритроцитов у недоношенных новорожденных связана более высокой концентрацией непрямого билирубина в плазме крови у недоношенных новорожденных О билирубине, как о факторе, стабилизирующем мембраны эритроцитов, известно (НП, Шабалов, 2004; К Вгасс1, 8 Реггопе, О Виопосоге, 2002)

Имеются статистически значимые различия в кислотной стойкости основной массы эритроцитов недоношенных новорожденных в зависимости от степени недоношенности Кислотная стойкость основной массы эритроцитов новорожденных с III степенью недоношенности выше, чем у недоношенных с I и II степенью в острую стадию РДС (8,5 (8,0-9,0) и 8,0 (7,0-8,0), 8,0 (7,5-8,0) мин, соответственно, р=0,01, метод Краскелла-Уоллиса), и в первые сутки после экстубации в стадию репарации легких (8,0 (7,5-8,0) и 7,0 (6,5-7,5), 7,0 (6,5-7,5) мин, соответственно, р=0,004, метод Краскелла-Уоллиса) Как известно, клеточные мембраны новорожденных, в том числе мембраны эритроцитов, подвержены оксидативному стрессу Емкость антиоксидантной системы недоношенных новорожденных ниже, чем у доношенных новорожденных (Н П, Шабалов, 2004, II Вгасс1, Б Реггопе, в Виопосоге, 2002) Интенсификация процессов ПОЛ является типовым патологическим процессом, в результате которого происходит повреждение клеточных мембран (Н В Рязанцева, В В Новицкий, 2004) При этом мембрана эритроцита уплотняется, вероятно, становится более устойчивой к действию кислотного гемолитика У новорожденных с Ш степенью недоношенности в силу незрелости механизмов антиоксидантной защиты, мембраны эритроцитов в большей степени подвержены процессам ПОЛ по сравнению с недоношенными I и П степени, что и подтверждают полученные нами данные

РДС I типа был установлен в 44 случаях, РДС II типа - в 16 случаях, РДС 1П типа в 40 случаях Значимых различий в функциональном состоянии эритроцитов в зависимости от типа РДС не выявлено Показатели, характеризующие функциональное состояние эритроцитов у новорожденных с различным типом РДС отражали однотипные нарушения функциональной активности эритроцитов, интенсификацию эритропоэза в острую фазу РДС, повышение функциональной активности эритроцитов, снижение интенсивности эритропоэза в стадию репарации легких

Для оценки тяжести состояния новорожденных основной группы нами была использована шкала SNAP-PE (DK Richardson, at al, 1993), которая считается наиболее объективным инструментом стандартизации в палатах интенсивной терапии для новорожденных детей

Оценка по шкале SNAP-PE осуществлялась через 24 часа с момента поступления в отделение реанимации по мере накопления лабораторных данных Основная группа новорожденных была разделена на 2 подгруппы В первую подгруппу отнесли новорожденных дегей с оценкой по шкале SNAP-PE 24 балла и менее, во вторую подгруппу вошли новорожденные с оценкой по шкале SNAP-PE >24 баллов (RC Silveira, М Schlabendorff, R S Procianoy, 2001) Подгруппы новорожденных сопоставимы по полу, гестационному возрасту, массе при рождении (р>0,05)

Данные о клинических проявлениях в острую стадию РДС в подгруппах новорожденных в зависимости от оценки по шкале SNAP-PE представлены в таблице 11 Уровень активности новорожденных определялся по шкале Prechtle (Prechtle Н F R, Bemtema D , 1964)

Таблица 11

Клинические проявления в острую стадию респираторного дистресс синдрома в изучаемой группе новорожденных в зависимости от оценки по шкале SNAP-PE

Клинический синдром, симптом Оценка по шкале SNAP-PE Р

24 балла и <,п=61 > 24 баллов, п=39

Синдром угнетения нейрорефлекторной активности 1 степень активности по РгесШе 2 степень активности по РгесШе 3 степень активности по РгесШе 61 7 20 34 39 13 14 12 1,0 0,01 0,9 0,03

Судорожный синдром 8 13 0,02

Отеки 15 18 0,03

Геморрагический синдром 10 16 0,01

Тахикардия Систолический шум 34 20 32 22 0,005 0,02

Парез кишечника И 16 0,02

Гепатомегалия 23 23 0,04

Спленомегалия 8 12 0,04

Олш-урия (< 1 мл/кг/ч) 8 14 0,01

Как показано в таблице 11, в подгруппе новорожденных с оценкой по ЗИАР-РЕ более 24 баллов в острую стадию РДС более выражен синдром угнетения, чаше встречались судорожный синдром, отеки, тахикардия, систолический шум при аускультации сердца, геморрагический синдром (геморрагическое отделяемое по зонду из ЖКТ, при санации трахеобронхиального дерева, кровоточивость из мест инъекций), признаки пареза кишечника (вздутие живота, снижение перистальтики, застойное отделяемое по зонду из ЖКТ), гепатомегалия, спленомегалия, олигурия

В обеих подгруппах новорожденных стадия репарации легких сопровождалась положительной динамикой со стороны неврологического статуса, стабилизацией гемодинамики, сокращением размеров печени и селезенки, восстановлением функции желудочно-кишечного тракта, восстановлением диуреза Различий в клинических проявлениях в стадию репарации легких в зависимости от оценки по 8ЫАР-РЕ не выявлено Однако, в подгруппе новорожденных с оценкой по шкале БЫ АР-РЕ более 24 баллов длительность ИВЛ была выше, чем в подгруппе новорожденных с оценкой по шкале 8ИАР-РЕ 24 балла и менее (Ме 12 (и<39-17Ь0>) и Ме 9 (РС>7-14Ьд) суток соответственно, р=0,005, критерий Манна-Уитни), то есть в подгруппе новорожденных с оценкой по 8МАР-РЕ более 24 баллов, стадия репарации легких наступала позднее

Данные о количестве гемоглобина и эритроцитов на этапах исследования в зависимости от оценки по SNAP~PE представлены в таблице 11

Таблица 11

Данные о количестве гемоглобина и эритроцитов на этапах исследования в изучаемой группе новорожденных в зависимости от оценки по БЫАР-РЕ, Ме (иС£-Ь(3)

Показатель 24 балла и <, п=61 > 24 баллов, п=39 Р, критерий Манна-Уитни

Эритроцитыьх Ю12/л 5,0 (4,5-5,5) 4,8 (4,2-5,2) 0,1

Эритроциты2,х1012/л 4,4 (3,8-4,8) 4,1 (3,2-4,6) од

Эритроциты3,х 1012/л 4,0 (3,4-4,8) 3,6 (3,1-4,0) 0,01

Гемоглобинь г/л 164 (147-177) 156(139-171) од

Гемоглобин2, г/л 142 (125-159) 138(114-149) 0,2

Гемоглобинз, г/л 129 (115-158) 119(103-134) 0,01

Как показано в таблице 10, значимые различия в количестве гемоглобина и эритроцитов обнаружены в стадию репарации легких по окончанию периода к самостоятельному дыханию Значимых различий в количестве эритроцитов и гемоглобина в острую стадию РДС и стадию репарации легких в первые сутки после экстубации не обнаружено

При сравнении показателей, характеризующих функциональную активность эритроцитов в подгруппе новорожденных с оценкой по шкале 8]ЧАР-РЕ 24 балла и менее и в подгруппе новорожденных с оценкой по шкале 8КАР-РЕ более 24 баллов, с использованием кртерия Манна-Уитни, значимые различия были получены при сравнении стадии с максимальной скоростью гемолиза (7,5(7,0-8,0) и 8,0 (7,5-8,5) мин соответственно, р<0,001), количества высокостойких эритроцитов (5,2(1,5-8,0) и 8,7(2,9-12,7) % соответственно, р=0,006), электрофоретической подвижности эритроцитов (1,110(1,025-1,190) и 1,014(0,910-1,173) ц сек" 1 V"1 см"1, соответственно, р=0,006) в острую стадию РДС, количества высокостойких эритроцитов на 3 (1К32-4Ь(2) сутки после экстубации (1,3(0-3,2) и 3,2(0,5-6,9) %, соответ ственео, р= 0,02)

Таким образом, у новорожденных с оценкой по шкале вКАР-РЕ более 24 баллов в острую стадию РДС отмечается более тяжелое течение РДС, более выраженное нарушение функциональной активности эритроцитов, более интенсивный эритропоэз Количество высокостойких эритроцитов в стадию репарации легких, в период окончания адаптации к самостоятельному дыханию у новорожденных с оценкой по шкале 8КАР-РЕ более 24 баллов выше, чем у новорожденных с оценкой по шкале Б^АР-РЕ менее 24 баллов, что указывает на напряжение эритропоэза, вероятно, связанное со стимуляцией эритропоэза в ответ на снижение количества гемоглобина и эритроцитов у новорожденных с оценкой по шкале БКАР-РЕ более 24 баллов (табл 11)

С целью выявления особенностей медико-социального анамнеза новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом, нами проведен анализ акушерско-гинекологического, соматического, социального анамнеза родителей в группе доношенных новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом и в группе сравнения При анализе соматического, акушерского анамнеза матерей, соматического анамнеза отцов, социального анамнеза семьи, особенностей течения беременности и родов у матерей обследованных групп новорожденных выявлены некоторые особенности Так, среди матерей основной группы детей чаще встречались аномалии родовой деятельности (р<0,001), меконий в околоплодных водах (р<0,001), прием алкоголя во время беременности (р<0,001), острые респираторные заболевания во время беременности (р<0,001), гестоз (р<0,001), токсикоз 1 половины беременности (р<0,001), более раннее начало половой жизни (р=0,003), уровень образования выше среди матерей (р=0,03) и отцов (р=0,02) группы сравнения Кольпит во время беременности (р=0,02), хронические заболевания на момент наступления беременности (р=0,04) чаще встречались среди матерей основной группы детей, среди отцов группы сравнения менее распространено курение (р=0,04)

Для более глубокого изучения медико-социального анамнеза новорожденных с тяжелым РДС был использован факторный анализ

Проанализированы анамнестические данные, включающие 27 параметров, у новорожденных основной группы с применением метода главных компонент

При факторном анализе системы признаков выделено 2 независимых фактора Первый комплексный фактор, определивший 67% обшей дисперсии, характеризует социальный статус семьи Значимые факторные нагрузки выявлены у таких феноменологических признаков, как низкий уровень образования родителей, низкий социальный статус отца, вредные привычки у родителей (курение, употребление алкоголя), незарегистрированный брак родителей, поздний срок постановки на учет по беременности в женскую консультацию, раннее начало половой жизни матери

Второй комплексный фактор, определивший 33% общей дисперсии, характеризует состояние здоровья матери Значимые факторные нагрузки выявлены у таких феноменологических признаков, как наличие хронических заболеваний у матери, выкидыши, медицинские аборты в анамнезе, заболевания репродуктивной системы, угроза прерывания настоящей беременности

ВЫВОДЫ.

1 В острую стадию респираторного дистресс синдрома потребление глюкозы эритроцитами снижено, снижена электрофоретическая подвижность эритроцитов, кислотная устойчивость эритроцитов повышена, что свидетельствует о нарушении функциональной активности эритроцитов, повышении интенсивности эритропоэза Стадия репарации легких сопровождается повышением функциональной активности эритроцитов, снижением интенсивности эритропоэза

2 Функциональное состояние эритроцитов не зависит от типа респираторного дистресс синдрома Существуют различия в функциональном состоянии эритроцитов в зависимости от гестационного возраста и пола, степени недоношенности

3 Нарушение функциональной активности эритроцитов, интенсивность эритропоэза коррелирует с тяжестью состояния новорожденного

4 Повышение уровня непрямого билирубина в плазме крови сопровождается повышением электрофоретической подвижности эритроцитов, что свидетельствует о стабилизирующем влиянии непрямого билирубина на мембраны эритроцитов

5 Сорбционная способность эритроцитов у новорожденных с респираторным дистресс синдромом не зависит от стадии респираторного дистресс синдрома, пола, гестационного возраста

6. Семьи новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом характеризуются невысоким социальным статусом, невысоким уровнем образования, наличием вредных привычек, нарушениями в состоянии здоровья матери

Практические рекомендации.

1 Определение кислотной стойкости, электрофоретической подвижности эритроцитов, потребления глюкозы эритроцитами у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом позволяет получить дополнительную информацию о тяжести перенесенной внутриутробной, интранатальной, постнатальной гипоксии, интенсивности эритропоэза, данные показатели могут использоваться для оценки эффективности проводимой терапии

2 Выявленные особенности медико-социального анамнеза новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом, могут быть использованы в практическом здравоохранении при разработке профилактических мероприятий

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Миночкин П И Гематология неонатального периода/11 И Миночкин, Е Н СеребряковаШероглиф -2005 -Т8,№27 -С 1028-1032

2. Серебрякова Е Н Функциональные особенности эритроцитов у новорожденных с тяжелым респираторным дис гресс сиидромом/Е Н Серебрякова, Д К Волосников/ЯУ-я итоговая научно-практическая конференция молодых ученых ЧелГМА маг науч -практ конф -Челябинск, 2006 -С 104-106

3 Серебрякова Е Н Оценка функционального состояния эритроцитов у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом/Е Н Серебрякова, Д К Волосников, С Л Сашенков//Всероссийская научно-практическая конференция главных врачей республиканских, областных, краевых, детских больниц России «Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи дегям Новые технологии специализированной медицинской помощи в педиатрии и детской хирургии» тез конф -Уфа, 2007 - С 200-201

4 Серебрякова Е Н Медико-социальные факторы, влияющие на развитие тяжелого респираторного дистресс синдрома у доношенных новорождеяных/Е Н Серебрякова//Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы внутренних болезней традиционные и психосоматические подходы» сб статей - Челябинск, 2007 - С 236-239

5 Серебрякова Е Н Функциональное состояние эритроцитов у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом/Е Н Серебрякова, Д К Волосников, С Л Сашенков/ЛРоссийский вестник перинатологии и педиатрии - 2007 - №2 — С 23

6 Серебрякова Е Н Сравнение кислотной устойчивости, электрофоретической подвижности эритроцитов у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом и у новорожденных без дыхательных расстройств/Е Н Серебрякова//У-я итоговая научно-практическая конференция молодых ученых ЧелГМА мат науч -практ конф - Челябинск, 2007 -С 178-182

7 Серебрякова Е Н Функциональное состояние эритроцитов у новорожденных в зависимости от стадии респираторного дистресс синдрома /Е Н Серебрякова, Д К Волосников О А Ганькова//!! междисциплинарный конгресс «Ребенок, врач, лекарство» сб науч трэдов - Санкт-Петербург, 2007 - С 126-127

8 Миночкин ПИ Профилактика респираторного дистресс синдрома у новорожденных детей и основные принципы искусственной вентиляции легких информационное письмо/Т! И Миночкин, О В Лапин, Д К Волосников, И А Гончаров, Е Н Серебрякова - Челябинск, 2007 - 32 с

9 Серебрякова Е Н Кислотная устойчивость, электрофоретическая подвижность эритроцитов у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс синдромом / Е Н Серебрякова, Д К Волосников, С Л Сашенков //Вопросы современной педиатрии -2007 -№4 - С 17-26

На правах рукописи

СЕРЕБРЯКОВА Елена Николаевна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС СИНДРОМОМ

14.00.09 — педиатрия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Гарнитура Times New Roman. Печать RISO.

Отпечатано: Челябинск, типография СтандАРТ

г. Челябинск, ул. Рылеева, 10 телефон 268-17-13 Подписано в печать 11.09.2007г. Формат 60x84 1/16 Объем 1 усл. п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 912