Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение препарата "Холисал-гель" в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта

На правах рукописи

ПЕРЛАМУТРОВА Виктория Юрьевна

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА «ХОЛИСАЛ-ГЕЛЬ» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПАРОДОНТА

14.00.21 - (Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентстве по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Барер Гарри Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузьмина Эдит Минасовна Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Иванов Владимир Сергеевич ведущее научно« учреждение;

ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии» Росздрава

Защита состоится <£) » / 2005 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу:

127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20М

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Мескевокоге государственного медико-стоматологического университета (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10А)

Автореферат разослан » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцеит

Н.В.Шарагин

даос-У

л е^ьоГ

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Болезни пародонта являются одной из наиболее сложных и актуальных проблем стоматологии (Барер Г.М., Лемецкая Т.И., 1996; Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998; Безрукова И.В., 2000).

Заболевания пародонта являются результатом комплексного взаимодействия микробного налета, воспалительного ответа организма на эти микробные агенты и различных отягощающих факторов (курение, диабет, наследственность и др.), которые могут влиять на развитие заболевания (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; ИазЫтига е1 а!., 2000; ТопеШ, 2002).

В настоящее время хорошо изучены вопросы этиологии и патогенеза воспаления в пародонге, что позволяет проводить целенаправленную профилактику, этиотропную и патогенетическую терапию гингивита и пародонтита.

В комплексной терапии воспалительной патологии пародонта (гингивит, пародонтит) большое значение придаётся местному применению средств антибактериального и противовоспалительного воздействия. Для этих целей в практической стоматологии широкое применение нашли антибактериальные полоскания на основе водных растворов хлоргексидина биглюконата, фурациллина, сангвиритрина, пародонтальные повязки на основе мазей бутадиена, аспирина, гепарина, гидрокортизона, преднизолона (Дмитриева Л. А. и соавт., 1998; Грудянов А.И. и соавт., 1992).

С целью снижения болевых ощущений в десне применяют местноанестезирующие препараты в виде аппликаций, орошений, полосканий и роговых ванн.

Поэтому внедрение в практику амбулаторного стоматологического приема комплексных фармацевтических форм, включающих в себя

препараты, воздействующие на различные звен^я^д^д^^^ОфЩййния,

БИБЛИОТЕКА

представляется актуальным и перспективным для практического здравоохранения.

Современный препарат «Холисал - гель» отвечает этим требованиям. Он обладает противовоспалительным действием и обезболивающим эффектом. Противовоспалительное и обезболивающее действие обеспечивает основной компонент данного препарата - холина салицилат, который ингибирует циклооксигеназу, снижает синтез простагландина. Однако, как и все салицилаты, холина салицилат способен вызывать раздражение слизистой оболочки желудка при приеме внутрь (РЛС № 11, 2004; №12,2005).

Цель работы

Определить эффективность терапевтического действия препарата «Холисал-гель» в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта и разработать режим его использования на слизистой оболочке полости рта.

Задачи исследования

1. Установить реакцию десны на местное воздействие препарата «Холисал-гель»;

2. Установить особенности реакции микроциркуляторного русла в десне у практически здоровых лиц и у больных с гингивитом и пародонтитом при различном режиме применения препарата «Холисал-гель»;

3. Оценить противовоспалительную эффективность препарата «Холисал-гель» при гингивите и пародонткге в клинике;

4. Определить показания и разработать методику применения «Холисал-геля» в терапии гингивита и пародонтита.

Научная новизна

Впервые изучена реакция микроциркуляторного русла здоровой десны при местном воздействии препарата «Холисал-гель».

Впервые изучена динамика изменений микроциркуляции крови здоровой и воспаленной десны при различных режимах местного применения препарата «Холисал-гель».

Проведена клиническая оценка эффективности местного применения противовоспалительного препарата «Холисал-гель» при комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонга.

Обоснована и разработана методика применения противовоспалительного препарата «Холисал-гель» при комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта.

Практическая значимость

1. Препарат «Холисал-гель» рекомендован для местного применения при комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонга -гингивита и пародонтита.

2. Препарат «Холисал-гель» рекомендуется использовать в течение недели после курса комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта по 2 минуты 3 раза в день.

Апробация работы н публикации

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ. По материалам представляемой к защите диссертации опубликованы !/.. научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 67 отечественных и 105

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ - в программу преподавания и лечебную работу пародонтологического отделения кафедры.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Влияние местного применения препарата «Холисал-гель» на микроциркуляцию крови в здоровой и воспаленной десне.

2. Влияние местного применения препарата «Холисал-гель» на морфологию эпителиального покрова десны в зависимости от экспозиции препарата на слизистую.

3. Эффективность лечебного воздействия препарата «Холисал-гель» в клинике, обусловленная разработанной методикой его применения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты и методы исследования Объекты исследования

Клинические исследования выполнены в пародонтологическом отделении кафедры госпитальной терапевтической стоматологии Московского Государственного медико-стоматологического университета (заведующий кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, проф., д.м.н. Г.М. Барер) с 2002 по 2003 г.

Всего обследовано 106 человек обоего пола в возрасте от 19 до 54 лет, составившие основную группу лиц и группу сравнения.

Основную группу составили лица, которым был применен препарат «Холисал-гель». Основная группа включала 3 подгруппы: • I подгруппа - контроль - 10 практически здоровых добровольцев, без выявленной соматической патологии - 4 мужчины и 6 женщин в возрасте от 19 до 30 лет (средний возраст составил 25 лет);

• II подгруппа - 15 больных с хроническим генерализованным катаральным гингивитом - 8 мужчин и 7 женщин в возрасте от 23 до 35 лет (средний возраст составил 28 лет);

• Ш подгруппа - 31 больной с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени - 12 мужчин и 19 женщин в возрасте от 32 до 54 лет (средний возраст составил 41 год);

Группу сравнения составили 50 человек, которым проводилось лечение в пародонгологическом отделении кафедры госпитальной терапевтической стоматологии Были проанализировали результаты их обследования до и после лечения, осуществляемого с применением традиционных средств местного воздействия, исключавшего использование препарата «Холисал-гель».

Группу сравнения сформировали по возрасту, полу, основному заболеванию в соответствии с показателями основной группы исследуемых лиц. Обследование их проводилось по тем же критериям, что и в основной группе.

В группу сравнения вошли:

• 20 больных с хроническим генерализованным катаральным гингивитом - 9 мужчин и 11 женщин;

• 30 больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени -15 мужчин и 15 женщин;

Применение препарата «Холисал-гель» Всем включенным в исследование лицам основной группы назначали «Холисал-гель». Действующими компонентами препарата Холисал-гель являются холина салицилат и цеталкония хлорид.

Препарат выпускается в форме геля и представляет собой бесцветную, прозрачную, желеобразную массу с запахом анисового масла.

При местном применении геля на слизистой оболочке рта холина салицилат оказывает обезболивающий и противовоспалительный эффект.

Препарат выпускается в форме геля и представляет собой бесцветную, прозрачную, желеобразную массу с запахом анисового масла.

При местном применении геля на слизистой оболочке рта холина салицилат оказывает обезболивающий и противовоспалительный эффект. Благодаря водно-глицериновой основе легко проникает в ткани. Цеталкония хлорид оказывает противомикробное действие.

Препарат применяли в виде аппликаций на десну. В ходе исследований было проведено сравнение 4-х режимов нанесения «Холисал-геля» на десну:

1. Воздействие препаратом «Холисал-гель» однократно в течение 10 минут;

2. Воздействие препаратом «Холисал-гель» однократно в течение 5 минут;

3. Воздействие препаратом «Холисал-гель» 1 раз в день по 5 минут в течение 5-ти дней;

4. Воздействие препаратом «Холисал-гель» 3 раза в день по 2 минуты в течение 1 недели.

После завершения каждой процедуры рекомендовали полоскание кипяченой водой комнатной температуры до полного удаления препарата из полости рта.

Клинические методы исследования

У всех обследованных в группах лиц регистрировали и заносили в историю болезни зубную формулу, определяли индекс ЮТУ, отмечали наличие, распространенность, консистенцию зубных отложений. Состояние гигиены полости рта оценивали с помощью индексов гигиены:

(ОШ-S) по Greene - Vermiffion (1964) и Approximalplaque-Index (API) модифицированный по Lange (1977).

Кровоточивость десны оценивали модифицированным индексом кровоточивости десневой борозды (SBI) по Mühlemann (1971). Показатель кровоточивости менее 10% считали допустимым (по международным стандартам).

Для определения распространенности и выраженности воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта пользовались пародонталышм индексом (PI) по Rüssel (1956).

Глубину пародонтальных карманов и обнажение поверхности корней зубов определяли градуированным зондом РСР12 (Hu-Friedy) в шести точках у каждого зуба (по три измерения с оральной и вестибулярной сторон) - регистрировали наибольшее из полученных измерений.

Для подтверждения клинического диагноза проводилось рентгенологическое исследование (контактная рентгенография и ортопантомография).

Лечение больных с воспалительными заболеваниями пародонта проводилось комплексно, целенаправленно и строго индивидуализировано. Оно включало курс профессиональной гигиены, пломбирование зубов с восстановлением контактных пунктов, избирательное пришлифовывание зубов. Хирургическое лечение (кюретаж, открытый кюретаж) проводили у больных с пародонтитом. Общее лечение было традиционным, с включением витаминных препаратов (группа В, витамин С).

Лазерная допплеровская флоуметрия

Состояние капиллярного кровотока и его мониторинг осуществлялись в различные сроки до и после аппликаций «Холисал-геля» на здоровую и воспаленную десну у каждого обследованного в основной группе и группе сравнения. Исследование капиллярного кровотока проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии. Использовали лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК - 01» (НЛП «ЛАЗМА», Россия), оснащенный гелий-неоновым лазером (ЛГН - 207 Б) с мощностью лазерного излучения на выходе световодного кабеля не менее 0,3 мВт. Аппарат ЛАКК - 01 обеспечивал определение показателя капиллярного кровотока в диапазоне скоростей от 0,03 до 6 мм/с за

период времени, не превышающий 10 секунд ЛДФ-сигнал регистрировался в объеме ткани около 1 мм3. Лазерное излучение к поверхности исследуемого объекта подводилось с помощью 3-х канального световодного кабеля (зонда), диаметр поперечного сечения которого 0,3 см, торцы световодов в дистальном конце зонда располагались в вершинах равностороннего треугольника.

Лазерный анализатор кровотока ЛАКК - 01 разрешен Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (Протокол № 1 от 13.01.1993 г. Комиссии по клинико-диагностическим приборам).

При проведении исследований вычисляли следующие статистические характеристики показателя микроциркуляции (ПМ): среднее арифметическое значение - М, среднее квадратическое отклонение среднего арифметического -ОГО (о).

Для характеристики гемодинамических процессов определяли соотношение сопротивления на путях притока и оттока крови. По результатам анализа ритмических составляющих колебаний кровотока внутрисосудистое сопротивление (R) характеризовали соотношением:

R - Acf/M х 100%, (1)

где: Acf - амплитуда кардиоритма (пульсовых колебаний), М - среднее значение параметра микроциркуляции за время измерения.

Соотношение пассивных и активных процессов в системе микроциркуляции обозначали как индекс, характеризующий эффективность микроциркуляции (ИЭМ), который определяли из соотношения ритмов колебаний тканевого кровотока:

ИЭМ - Alt/Acf+Аил (2)

где: Аи - амплитуда вазомоторных колебаний, Acf - амплитуда пульсовых колебаний, Ащ - амплитуда высокочастотных колебаний.

Проводили нормирование показателя амплитуды соответствующих ритмов к величине максимального разброса среднего значения параметра микроциркуляции за время измерения (Зо):

Ат /Зет ж 100% (3)

Состояние активных и пассивных механизмов микроциркуляции характеризовали по нормированным показателям ритмических составляющих флаксмоций. Расчет по формуле (3) для вазомоторных колебаний в большей мере характеризовал состояние активного механизма вазомоций и их вклад в продвижение крови по микрососудам (сосудистый тонус); для высокочастотных (дыхательных) колебаний - пассивную активацию микроциркуляции за счет усиления перепадов давления в венозном русле в результате дыхательных экскурсий; для пульсовых колебаний - вклад сердечных сокращений в микроциркуляторную гемодинамику.

В общей сложности в ходе мониторинга капиллярного кровотока у всех обследованных лиц проведено 224 измерений методом лазерной допплеровской флоуметрии.

Данные, полученные в ходе исследований,'подвергались статистической обработке с использованием Нсритерия Стьюдента для сравнения средних величин, включая определение погрешности измерений и достоверности различий параметров между исследуемыми группами. Полученные в ходе исследований обобщенные величины при их выражении в процентах, в том числе и при значениях этих величин, равных «О %» или «100 %», рассчитывали возможный процент противоположного эффекта при дальнейшем увеличении числа подобных наблюдений и его стандартную ошибку. При описании средних арифметических величин, характеризующих интегральный показатель микроциркуляции, кроме стандартной ошибки, указывали доверительный интервал этого параметра.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Стоматологический статус, данные индексной оценки, состояние микроциркуляции в десне у представителей основной группы до начала местной противовоспалительной терапии препаратом «Холисал-гель»

Проведенное обследование пациентов показало нарастающие показатели индексов гигиены зубов, кровоточивости десневой борозды и состояния пародонта у лиц с катаральным гингивитом и пародонгитом в сравнении с группой здоровых лиц (рис. 1).

ОН1-в

баллы

4

32 1 О

Р1

Здоровые I Катаральный гингивит

Пародонтит %

0,13

I I ■

Рис. 1. Исходные показатели индексной оценки гигиены и состояния пародонта в исследуемых подгруппах.

Значения показателей микроциркуляции крови в десне у больных с катаральным гингивитом и пародонтитом (в основной группе и группе

сравнения) также отличались от данных исследования лиц со здоровым пародонтом. На фоне слегка повышенного объема перфузии десны кровью при катаральном гингивите, отмечалось угнетение вазомоторной активности сосудов микроциркуляторного звена, которое протекало на фоне возрастающего внутрисосудистого сопротивления, что в итоге приводило к снижению эффективности микроциркуляции. Эти явления нарастали в группе лиц с хроническим генерализованным пародонтатом, что свидетельствовало о прогрессирующем снижении эффективности гемодинамики на уровне капиллярного русла, снижении активности мноцитов сосудистой стенки и повышении ригидности микрососудов (рис. 2).

п.е

во

50 40 30 20 10

Интегральный показатель микроциркуляции

Сосудистый тонус

[Здоровые I Катаральный гингивит I Пародонтит

Внутрисосудисгое сопротивление

у.е

Индекс эффективности микроциркуляции

Рис. 2. Исходные показатели микроциркуляции в десне в исследуемых подгруппах.

Клиническая реакция и состояние микроциркуляции десны у представителей выделенных подгрупп при различных режимах местного

использования противовоспалительного препарата «Холисал-гел ь»

Нанесение «Холисал-геля» на десну сопровождалось легким жжением на месте аппликации, которое проходило в течение 1,5-2 минут с последующим слабым онемением.

В ходе исследования выяснилось, что 10 минутная однократная аппликация «Холисал-геля» на десну у некоторых больных вызывала раздражающий эффект на месте контакта с препаратом.

Данный эффект наблюдался при 10 минутной аппликации геля на десне во всех изучаемых подгруппах лиц.

Раздражающий эффект при 10-минутной аппликации «Холисал-геля» был выявлен:

• у 6 человек I подгруппы - 60,0 ± 15,49%

• у 4 человек П подгруппы - 26,67 ± 11,42%

• у 8 человек Ш подгруппы - 25,81 ± 7,86%

Мониторинг капиллярного кровотока в области нанесения препарата «Холисал - гель» показал, что в здоровой десне (1 подгруппа) уже через 5 минут после контакта с гелем резко увеличивался (рис. 3) объем перфузии тканей кровью (измерялся в п.е. - перфузионной единице). Полнокровие сопровождалось снижением эффективности микроциркуляции, ростом внутрисосудистого сопротивления и угнетением вазомоторной активности. Это состояние сохранялось в течение 3-х дней, когда наблюдалось раздражение и десквамация эпителия. Аналогичные изменения наблюдались во 2-ой и 3-ей подгруппах. В 3-ей подгруппе у лиц с хроническим пародонтитом через 5 минут после удаления препарата не происходило выраженного изменения эффективности кровотока, хотя объем кровотока также возрастал и сохранялся на высоком уровне в течение 3-х суток. К 10-му дню полнокровие уменьшалось, но вазомоторная активность оставалась

сниженной, а внутрисосудистое сопротивление сохранялось относительно стабильным в течение всего срока наблюдения.

Интегральный показатель микроциркуляции

Сосудистый тонус

"м—Й под тр. —-Иподф.

исх. 5 мин. 1 сут. 3 сут. 10 сут.

иех. 8 мин. 1 сут. 3 сут. 10 сут.

Внутрисосудистое сопротивление

Индекс эффективности микроциркуляции

-4-1 миф.

-""-»ПОДф.

С--' Иподф.

исх. в ими. 1 сут. Зсут. 10 сут.

исх. б мин. 1 сут. Зсут. 10 сут.

Рис. 3. Состояние капиллярного кровотока в десне после однократного нанесения «Холисал-геля» на 10 минут в исследуемых подгруппах.

Эта особенность региональной гемодинамики при пародонтите обусловила меньший удельный вес раздражающего эффекта на десну в результате нанесения «Холисал-геля».

Принимая во внимание особенности изменений в десне, которые сопровождались раздражением в зоне аппликации, было проведено

сравнение показателей капиллярного кровотока у больных с развившимися десквамациями (тип Б) с теми, у кого не наблюдалось раздражающего эффекта при аппликации «Холисал-геля» (тип А).

Сравнение показателей микроциркуляции (таблица) свидетельствовало о возрастании объема кровотока в первые 5 минут после аппликации у всех обследуемых, но у лиц, отнесенных нами к типу Б, где развилось раздражение десны и появились очаги десквамации эпителия, это возрастание достигало 97%, 58% и 91% у здоровых лиц, с гингивитом и пародонтитом соответственно. При этом у лиц с реакцией десны по типу А, уже к 1-м суткам после аппликации «Холисал-геля» прослеживалась тенденция к заметному снижению гиперемии в каждый из контрольных сроков, тогда как у лиц с реакцией десны по типу Б, перфузия тканей нарастала к 3-им суткам и несмотря на значительное снижение к 10-му дню сохранялось на статистически достоверном уровне по сравнению с исходными значениями.

Наблюдались статистически значимые различия в средних цифрах всех параметров капиллярного кровотока, что указывало на существенные отличия в реакции микроциркуляторного русла на действие препарата «Холисал-гель». В 3-ей группе у лиц с хроническим пародонтитом эти отличия выражены в меньшей степени.

Таким образом, в ходе исследования было установлено, что местное нанесение препарата «Холисал-гель» с экспозицией 10 минут (однократно) у некоторых, из обследованных нами лиц, приводило к гиперемии десны, сопровождавшейся снижением эффекта микроциркуляции, что в течение 3-х суток приводило к формированию очагов десквамации эпителия.

Таблица

СОСТОЯНИЕ КАПИЛЛЯРНОГО КРОВОТОКА В ПОДГРУППАХ ПОСЛЕ ОДНОКРАТНОГО НАНЕСЕНИЯ ХОЛИСАЛ-ГЕЛЯ (М+т)

Срок наблюдения на Мби.) СГ(%> ИЭМСм.)

«А» «В* «А» «Б» «А» «А» «Б»

участке й1Ж1Ц1ИМ1||у| (п=38) (п-18) (п=38) (п-18) (п=38) (п=18) (п=38) (п=18)

Исходное 15,78+0,93 42,96+0,57 1,53+0,01 1,15+0,06

В подгруппах №=4 N=6 N=4 N=6 N=4 N=6 N=4 N=6

I 5 минут 20,75 31,12 35,18 27,81 2,51 3,15 0,71 0,52

(11=10) +1,34* +1,16 +0,41* +0,39 +0,43* +0,18 +0,04« +0,01

1-е сутки 16,89 32,68 38,31 24,10 1,93 3,94 0,73 0,48

+0,61» +0,73 +0,54* +0,41 +0,29* +0,21 ±0,05* ±0,04

3-й сутки 17,21 34,17 41,15 21,38 2,04 3,98 0,89 0,45

+0,89* +0,68 ±0,39* +0,75 +0,31* +0,14 +0,10* ±0,06

10-е сутки 14,49 21,36 45,72 39,16 1,35 2,16 1Л1 0,79

+0,77* +0.81 +0,58* +0,84 +0,47* ±0^7 +0,07* ±0,05

Исходное 19,23+0,36 35,96+0,58 2,35+0,06 0,85+0,04

В подгруппах N=11 N=4 N=11 N=4 N=11 N=4 N-11 N=4

II 3 иинут 21,40 30,39 40,15 32,45 2,75 3,39 0,72 0,46

(п=15) ±0,24* ±0,92 +0,64* ±0,67 ±0,86 +0,57 ±0,11* +0,03

1-е супси 18,12 33,23 29,45 24,61 3,51 4,05 0,63 0,48

+0,37* +0,74 +0,38* +0,82 +0,29* ±0,48 +0,09* +0,03

З-исупсн 17,35 34,68 27,87 20,74 2,96 3,34 0,85 0,61

±0,93* ±0,78 ±0,29* +0,59 ±0,73 ±0,71 +0,09* +0,03

10-е сутки 18,39 20,17 32,26 2339 2,15 3,05 0,97 0,58

+0,76 +0,81 +0,41* ±0,44 +0,48* ±0,12 ±0,08* +0,04

Исходное 15,32+0 Д6 32,91+0,52 3.04+0,06 0,63+0,03

В подгруппах N=23 N=8 N-23 N=8 N=23 N=8 N=23 N=8

Ш 5 минут 19Д5 29,38 36,07 27,49 3,11 3,92 0,59 0,54

+0.53* +0,24 +0,73* ±0,28 ±0,22 ±0,57 ±0,03 +0,004

1-е сутки 17,06 28,84 28,38 23,17 3,02 3,40 0,70 0,50

+0,69* ±0,71 ±0,69* +0,35 +0,17 +0,85 +0,03* ±0,07

3-й сутки 15,87 30,52 27,41 21,35 2,97 3,51 0,62 0,47

+0,45* +0,63 +0,54* +0,76 ±0,25 10,61 +0,03« ±0,04

10-е сутки 14,63 17,37 26,29 24,03 2,88 3,70 0,65 0,50

±0,37* +0,58 ±0,81* ±0,82 +0,34 ±0,47 ±0,04* ±0,03

* р<0,01; * р<0,001;

достоверность рассчитана по отношению к подгруппе «Б».

Воздействие препарата «Холисал-гель» однократно на десну в течение 5 минут не сопровождалось раздражающим эффектом. В первые минуты на месте непосредственного контакта препарата развивалась артериальная гиперемия, что выражалось в увеличении объема перфузии тканей кровью на 37,07+15,27% у здоровых лиц. Во всех подгруппах в результате однократного воздействия препарата возрастала вазомоторная активность сосудов микроциркуляторного звена, отмечалась тенденция к снижению внутрисосудистого сопротивления. Важным обстоятельством являлась

тенденция к снижению перфузии десны кровью у больных гингивитом и пародонтитом в сроки до 10 суток.

Можно было предположить, что повторение процедуры приведет к снижению застойных явлений, обусловленных хроническим воспалительным процессом.

На основании этого было проведено исследование по применению «Холисал-геля» в режиме по 5 минут ежедневно в течение пяти дней.

Однако при аппликациях «Холисал-геля», проводимых в таком режиме, отмечалось появление раздражения на десне у 80% лиц со здоровым пародонтом, у 66% больных с катаральным гингивитом и у 29% пациентов с пародонтитом.

Был проведен анализ результатов мониторинга у лиц, с реакцией десны по типу Б, в сроки непосредственно предшествующие развитию раздражающего эффекта.

Установлено, что возникновению десквамации на поверхности десны у практически здоровых лиц предшествовало прогрессирующее снижение эффективности микроциркуляции, которое сопровождалось постепенным ростом внутрисосудистого сопротивления (более чем вдвое), в то время как вазомоторная активность падала на 50%.

В результате последней аппликации препарата развивалась гиперемия, превышающая исходное значение на 100%, что, вероятно, подрывало адаптационные возможности микроциркуляторного русла и приводила к дефициту трофики тканей на участке аппликации.

При катаральном гингивите мы наблюдали те же изменения регионарной гемодинамики. В результате последней аппликации «Холисал-геля» развивалась гиперемия, превышающая по своему объему более ранние значения на 103,25+32,13%. Сосудистый тонус у больных этой подгруппы снижался на 51,87+15,80% по сравнению с наблюдением за 3 дня до развития десквамации, при этом внутрисосудистое сопротивление увеличивалось на

46,35+15,76%. Индекс эффективности микроциркуляции при этом не

превышал минимальных значений (рис. 4).

Интегральный показатель Сосудистый тонус

микроциркуляции

п.е %

// // //

Эдип до

2 дня до

1 дань до

40

-1подп>. зо -Н ПОДф Ипздф. я _

10

—♦—I падгр

■ И подгр

••■»-•И падф.

/у // //

Э дня до 3 дна до 1 дань до

Внутрисосудисгае сопротивление

-(подгр. -й подгр. -К1 подгр

//////

у.е

М 1*

1," 1 1

о

0.7

0,"

1,

м

О,"

Индекс эффективности микроциркуляции

«Янн*»

1 дань до

-»Нподр. -•—И подгр. -»•■И подгр

//////

V_V_О V >

3 дна до 2 дм до 1 дань до дасхжамации десквамации десквамации

Рис. 4. Состояние микроциркуляции в десне после нанесения «Холисал-геля» в течение 5 мин в Зх-дневный период до появления десквамации.

В третьей подгруппе возникновению десквамации эпителия предшествовал прирост перфузии десны на 87,68+10,96%, но уже на следующие сутки гиперемия тканей снижалась и составляла 77,64+13,89%.

Таким образом, было установлено, что вероятность раздражающего действия препарата «Холисал-гель» выше в I и П подгруппах, где градиент прироста перфузии тканей кровью наиболее велик и превышал 100%.

В ходе проведенных исследований было принято решение о необходимости или уменьшить время экспозиции препарата «Холисал-гель» на поверхности десны или увеличить время между аппликациями.

Был выбран режим применения «Холисал геля» в виде аппликаций 3 раза в день по 2 минуты в течение 1 недели. Такую методику применения «Холисал-гель» мы решили апробировать при домашнем использовании пациентами.

Первая аппликация выполнялась на амбулаторном приеме, а в последующем пациенты наносили гель самостоятельно после процедур индивидуальной гигиены зубов 3 раза в день после еды. Было рекомендовано легкое втирание препарата в десну в течение 2-х минут, с последующим обильным полосканием полости рта кипяченой водой комнатной температуры.

Домашнее лечение препаратом «Холисал-гель» назначали пациентам после комплексной терапии заболевания пародонта. В течение всего срока наблюдения проводили оценку значений индексов гигиены полости рта, кровоточивости и состояния пародонта во всех 3-х подгруппах наблюдения. Одновременно оценивали состояние микроциркуляции крови в десне.

Проведенная комплексная терапия воспалительных заболеваний пародонта с включением аппликаций препарата «Холисал-гель» показали (рис. 5) достоверное снижение всех индексных показателей. Особенно следует отметить выраженное уменьшение показателей кровоточивости десневой борозды и параметры пародонтального индекса, свидетельствующие об уменьшении воспаления десневого края. А тестирование регионарного кровотока (рис 6) позволило установить достоверное снижение объема перфузии десны, повышение тонуса сосудов и снижение их ригидности у больных катаральным гингивитом.

0Н1-Э

■ исх.

Ш 1-й дань В 3-й день

■ 7-й день

I подгр.

И подгр.

АРI

31,68

II подгр.

И1 подгр.

Рис. 5. Состояние пародонта и гигиены у лиц с хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом по данным индексной оценки в динамике применения «Холисал-геля» по 2 мин 3 раза в день в течение 7 дней.

п.е

Интегральный показатель микроциркуляции

ИСХ. 3 НИИ. 3 сут. 7 сут.

Виутрисосудистое сопротивление

ИСХ. в мин. 3 сут. 7 сут.

Сосудистый тонус

-1ПОД1Р.

■ щдф. -Иподф.

у.е

иех. 5 мин. Зсут. 7 сут.

Индекс эффективности микроциркуляции

-1ПОДФ.

Кпояф. -Шподф.

и М 1.1 1 •I

ОД

м и

м ад од 0,1 о

-•-Чподгр.

Й ПОДф. Шповф.

исх. 9 мин. 3 сут. 7 сут.

Рис. 6. Состояние капиллярного кровотока в десне в процессе применения «Холисал-геля» по 2 мин 3 раза в день в течение 7 дней в исследуемых подгруппах.

У лиц с пародонтитом было зарегистрировано возрастание вазомоторной активности и снижение перфузии тканей кровью, что рассматривалось нами как положительный противовоспалительный эффект препарата «Холисал-гель» при использовании его в избранном режиме воздействия.

Таким образом, проведенные исследования дают объективные доказательства противовоспалительного действия препарата «Холисал-гель» в комплексной терапии гингивита и пародонтита.

ВЫВОДЫ

1. Аппликации «Холисал-геля» у больных с воспалением тканей пародонта (гингивит, пародонтит) при экспозиции - 2 минуты 3 раза в день в течение недели показали достоверное снижение объективных индексных показателей воспаления тканей пародонта (пародонтального и индекса кровоточивости), обусловленных изменениями показателей микроциркуляции (достоверное снижение объема перфузии тканей кровью и повышение сосудистого тонуса в зоне воздействия препарата).

2. Применение препарата «Холисал-гель» при экспозиции в 10 и более минут может сопровождаться раздражением десны в зоне контакта с препаратом (с вероятностью до 60,0 ± 15,49%), что обусловлено резким изменением микроциркуляции в зоне аппликации - увеличением перфузии тканей кровью (с градиентом перфузии более 100%), угнетением вазомоторной активности сосудов микроциркуляторного звена (снижение СТ на 51,7%) и увеличением внутрисосудистого сопротивления (до 117,7%);

3. При хроническом катаральном гингивите и хроническом пародонтите вероятность раздражающего действия препарата «Холисал-гель» при повторяющихся аппликациях на десну меньшая, т.к. воспаление в тканях пародонта характеризуется низкой вазомоторной активностью и высоким внутрисосудистым сопротивлением, что компенсирует ответную гиперемию на контакт с «Холисал-гелем».

4. Проведенные исследования доказали противовоспалительную эффективность препарата «Холисал-гель», что позволяет включить его в комплексную терапию при лечении заболеваний пародонта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения положительного терапевтического эффекта целесообразно использование двух режимов экспозиции препарата «Холисал-гель»: 1) до 5-и минут; 2) до 2-х минут.

• Режим 5-и минутной экспозиции препарата может быть использован в виде однократной процедуры и/или дополнен повторяющимися аппликациями, но не чаще 1 раза в сутки с интервалами 3-4 дня. Этот режим местного воздействия (в двух предложенных вариантах) целесообразно применять только в условиях стоматологического кабинета.

• Режим 2-х минутной экспозиции препарата целесообразно применять до 3-х раз в сутки с равными промежутками ежедневно в течение 1 недели. Проведение первой процедуры целесообразно выполнять в стоматологическом кабинете, после подробных разъяснений о применении препарата, допустимо самостоятельное использование «Холисал-геля» пациентом при условии осознанного выполнения рекомендаций врача.

• Допустимо комбинирование 2-х и 5-и минутных режимов для усиления противовоспалительного эффекта препарата «Холисал-гель». Следует помнить, что накопление совокупного времени местного воздействия препарата может сопровождаться усилением миопаралитического эффекта и возникновением трофических повреждений десны.

2. Препарат «Холисал-гель» наносится на изолированный от слюны участок воспаленной десны в виде аппликации (в условиях стоматологического кабинета) или втирания в десну (в домашнем режиме) легкими массирующими движениями. Каждый квадрант десны обрабатывается гелем (выдавливается из тюбика 1 см).

3. После аппликаций гель должен быть смыт полосканием рта кипяченой водой комнатной температуры.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Барер Г.М., Перламутрова В.Ю. Опыт применения препарата «Холисал-гель» при лечении катарального гингивита в стадии хронического течения. // XI Национальный Российский Конгресс «Человек и лекарство». - Москва, 2004. - С78.

2. Барер Г.М., Перламутрова В.Ю. Некоторые аспекты лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта. // Сб.: Актуальные проблемы стоматологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения декана стоматологического факультета МГМСУ заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.М. Барера. - Москва, 2004. - С.101.

3. Барер Г.М., Перламутрова В.Ю. Лечение хронического пародонтита в стадии обострения с применением препарата «Холисал-гель». // Материалы П научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ефима Ефимовича Платонова. - Москва, 2004. - С. 124.

4. Барер Г.М., Суражев Б.Ю., Перламутрова В.Ю. Результаты исследования препарата «Холисал-гель» при терапии воспалительных заболеваний пародонта. Н Журн. Кафедра (Cathedra), №2. - Москва, 2005. - С.20-22.

I

f

I

!

»2324«

РНБ Русский фонд

2006-4 26205

Заказ №571. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Болезни пародонта являются одной из наиболее сложных и актуальных проблем стоматологии (Барер Г.М., Немецкая Т.И., 1996; Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998; Безрукова И.В., 2000). В практике врача-стоматолога преобладают патологические изменения, вызванные неспецифическим воспалением тканей пародонта, где прослеживается влияние инфекционного, механического, химического, физического и других факторов. В настоящее время хорошо изучены вопросы этиологии и патогенеза воспаления в пародонте, что позволяет проводить целенаправленную профилактику, этиотропную и патогенетическую терапию гингивита и пародонтита. Установлено, что наиболее распространенной причиной гингивита и пародонтита является микробный налет - ассоциации микроорганизмов, индуцирующих воспаление. Ведущее значение отводят Str.sanguis, Str.mutans, P.gingivalis, P.melaninogenica, A.Actinomices commitans, F.necroform, F.nucleatum и другим.

Начало воспалительных изменений регистрируется в области края десны, на участке клинической десневой борозды, где происходит повреждение эпителиального прикрепления продуктами жизнедеятельности и токсинами микроорганизмов микробной бляшки; развиваются микроциркуляторные нарушения, сопровождающиеся венозной гиперемией, редукцией капиллярных петель и повышением проницаемости сосудистой стенки, что препятствует нормальной трофике эпителия прикрепления. В дальнейшем наступает разрушение над альвеолярного волокнистого опорного аппарата зубодесневого соединения и формирование пародонтального кармана.

В комплексной терапии гингивита и пародонтита одно из важных мест занимает местное применение средств антибактериального и противовоспалительного воздействия. Для этих целей в практической стоматологии используют антибактериальные полоскания растворами на основе хлоргексидина биглюконата, фурацилина, сангвиритрина и др.; пародонтальные повязки на основе мазей бутадиона, гепарина, ацетилсалициловой кислоты, гидрокортизона, преднизолона и др. С целью снижения болевых ощущений в десне применяют местноанестезирующие препараты в виде аппликаций, орошений, полосканий и ротовых ванночек. Часто для достижения необходимого местного терапевтического эффекта стоматолог вынужден использовать препараты из различных фармакологических групп, что ведет к увеличению времени визита больного к врачу. Поэтому внедрение в практику амбулаторного стоматологического приема комплексных фармацевтических форм, включающих в себя препараты, воздействующие на различные звенья в патогенезе воспаления, представляет актуальную проблему практического здравоохранения.

Наше внимание привлек комплексный противовоспалительный препарат местного действия «Холисал-гель», в состав которого входят нестероидное противовоспалительное средство Choline salicylate и антисептическое средство Cetalkonium chloride. Он обладает противовоспалительным действием и обезболивающим эффектом. Противовоспалительное и обезболивающее действие обеспечивает основной компонент данного препарата - холина салицилат, который ингибирует циклооксигеназу, снижает синтез простагландина. Однако, как и все салицилаты, холина салицилат способен вызывать раздражение слизистой оболочки желудка при приеме внутрь (РЛС № 11, 2004; №12, 2005).

Цель исследования: определить эффективность терапевтического действия препарата «Холисал-гель» в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта и разработать методику его использования.

2. Установить особенности реакции микроциркуляторного русла десны у практически здоровых лиц и у больных гингивитом и пародонтитом при различном режиме применения препарата «Холисал-гель».

3. Оценить противовоспалительную эффективность препарата «Холисал-гель» при гингивите и пародонтите в клинике.

4. Определить показания и разработать методику применения «Холисал-геля» в терапии гингивита и пародонтита.

Научная новизна

1. Впервые изучена реакция микроциркуляторного русла здоровой десны при местном воздействии препарата «Холисал-гель».

2. Впервые изучена динамика изменений микроциркуляции крови здоровой и воспаленной десны при различных режимах местного применения препарата «Холисал-гель».

3. Проведена клиническая оценка эффективности местного применения противовоспалительного препарата «Холисал-гель» при комплексном "лечении воспалительных заболеваний пародонта.

4. Обоснована и разработана методика применения противовоспалительного препарата «Холисал-гель» при комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта.

Практическая значимость

1. Препарат «Холисал-гель» рекомендован для местного применения при комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта -гингивита и пародонтита.

2. Препарат «Холисал-гель» рекомендуется использовать в течение недели после курса комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта по 2 минуты 3 раза в день.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ - в программу преподавания и в лечебную работу пародонтологического отделения кафедры.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Влияние местного применения препарата «Холисал-гель» на микроциркуляцию крови в здоровой и воспаленной десне.

2. Влияние местного применения препарата «Холисал-гель» на морфологию эпителиального покрова десны в зависимости от экспозиции препарата на слизистую.

3. Эффективность лечебного воздействия препарата «Холисал-гель» в клинике, обусловленная разработанной методикой его применения.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии и детской терапевтической стоматологии МГМСУ 02 июня 2005 г.

Основные материалы диссертации опубликованы в 4 работах, в том числе:

1. Барер Г.М., Перламутрова В.Ю. Опыт применения препарата «Холисал-гель» при лечении катарального гингивита в стадии хронического течения. // XI Национальный Российский Конгресс «Человек и лекарство». - Москва, 2004. - С78.

2. Барер Г.М., Суражев Б.Ю., Перламутрова В.Ю. Результаты исследования препарата «Холисал-гель» при терапии воспалительных заболеваний пародонта. // Журн. Кафедра (Cathedra), №2. - Москва, 2005. - С.20-22.

ВЫВОДЫ

1. Однократная экспозиция препарата «Холисал-гель» на здоровой десне у практически здоровых лиц в течение 10 минут или 5-дневный курс ежедневных аппликаций в течение 5 минут может сопровождаться раздражением десны в зоне контакта с препаратом (с вероятностью до 60,0 ± 15,49%), что обусловлено резким изменением микроциркуляции в зоне аппликации — увеличением перфузии тканей кровью (с градиентом перфузии более 100%), угнетением вазомоторной активности сосудов микроциркуляторного звена (снижение СТ на 51,7%) и увеличением внутрисосудистого сопротивления (до 117,7%).

2. При хроническом катаральном гингивите и хроническом пародонтите вероятность раздражающего действия препарата «Холисал-гель» при повторяющихся аппликациях на десну меньшая, т.к. воспаление в тканях пародонта характеризуется низкой вазомоторной активностью и высоким внутрисосудистым сопротивлением, что компенсирует ответную гиперемию на контакт с «Холисал-гелем».

3. Аппликации «Холисал-геля» у больных с воспалением тканей пародонта (гингивит, пародонтит) в режиме по 2 минуты 3 раза в день в течение недели показали достоверное снижение объективных индексных оценок состояния тканей пародонта (пародонтального и индекса кровоточивости), обусловленных изменениями показателей микроциркуляции (достоверное снижение объема перфузии тканей кровью и повышение сосудистого тонуса в зоне воздействия препарата).

4. Использование «Холисал-геля» в комплексной терапии воспалительной патологии пародонта должно проводиться под контролем стоматолога и в рекомендованных лечебных режимах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенные исследования, показавшие противовоспалительную эффективность препарата «Холисал-гель» в комплексной терапии заболеваний пародонта (гингивита и пародонтита) позволили сформулировать показания для его применения:

1. Для достижения положительного терапевтического эффекта целесообразно использование двух режимов экспозиции препарата «Холисал-гель»: 1) до 5-и минут; 2) до 2-х минут.

• Режим 5-и минутной экспозиции препарата может быть использован в виде однократной процедуры и/или дополнен повторяющимися аппликациями, но не чаще 1 раза в сутки с интервалами 3-4 дня. Этот режим местного воздействия (в двух предложенных вариантах) целесообразно применять только в условиях стоматологического кабинета.

• Режим 2-х минутной экспозиции препарата целесообразно применять до 3-х раз в сутки с равными промежутками ежедневно в течение 1 недели. Проведение первой процедуры целесообразно выполнять в стоматологическом кабинете, после подробных разъяснений о применении препарата, допустимо самостоятельное использование

Холисал-геля» пациентом при условии осознанного выполнения рекомендаций врача. • Допустимо комбинирование 2-х и 5-и минутных режимов для усиления противовоспалительного эффекта препарата «Холисал-гель». Следует помнить, что накопление совокупного времени местного воздействия препарата может сопровождаться усилением миопаралитического эффекта и возникновением трофических повреждений десны.

2. Препарат «Холисал-гель» наносится на изолированный от слюны участок воспаленной десны в виде аппликации (в условиях стоматологического кабинета) или втирания в десну (в домашнем режиме) легкими массирующими движениями. Каждый квадрант десны обрабатывается гелем (выдавливается из тюбика 1 см).

3. После аппликаций гель должен быть смыт водой при активном полоскании рта кипяченой водой комнатной температуры.