Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАРОДОНТИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОСТЕОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ (КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

На правах рукописи

Ковтун Анна Александровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАРОДОНТИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОСТЕОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ (КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ 2013

005061735

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера»Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Леонова Людмила Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор

Котегов Виктор Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, завкафедрой

Гилева Ольга Сергеевна

пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России

доктор медицинских наук,

профессор, зав. кафедрой Блашкова Светлана Львовна

терапевтической стоматологии Казанского ГМУ г. Казани

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак Е.А. Вагнера Минздрава России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (г. Пермь, ул.Петропавловская 26) и на сайте www.psma.ru с авторефератом.

Автореферат разослан «_»_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Мудрова Ольга Александровна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы в пародонгологии значительно возрос интерес к проблеме нарушения минерального обмена в патогенезе пародонтита. Изучению взаимосвязи заболеваний пародонта с остеопорозом посвящены работы ряда авторов, в которых показано, что нарушения минерального обмена могут играть значимую роль в усилении остеокластической резорбции костной ткани челюстей при пародонгите (Зяблицкая М.С., Атрушкевич В.Г., Торопцова Н.В., 2012; Дмитриева JI.A. и др., 2009; Арутюнов С.Д. и др., 2009; Титова 0.с.,2010).

В исследованиях Бобзиковой И.П.(2007), Гаджиевой А.М.(2007), Кравченко О.В. (2008) установлено, что включение антиостеопоротической терапии в комплексное лечение пародонтита приводило к снижению кровоточивости десны, уменьшению глубины пародонтальных карманов и увеличению сроков ремиссии заболевания.

Препараты кальция с сочетании с витамином D оказывают многоплановое действие на костную ткань и являются средствами патогенетической терапии. В научных работах и практической деятельности чаще всего используют препарат "Кальций-ДЗ Никомед" (Nycomed Pharma, Норвегия), содержащий кальция карбонат и холекальциферол.Кальция карбонат можно считать наиболее оптимальным по количеству элементарного кальция, усвояемости и безопасности (Miley D. et al., 2009; Кравченко О.В.,2008).

В настоящее время в нашей стране уделяется большое внимание вопросам разработки и внедрения новых отечественных препаратов (Приказ Минпромторга России №956 от 23 октября 2009). Примером такого препарата является "Кальций-ДС", разработанный в ЗАО "Медисорб" (г. Пермь), в состав которого входят кальция карбонат, витамины D и С, экстракты корня солодки и шиповника. В связи с этим представляет интерес изучение эффективности применения этого биологически активного средства в программе комплексного лечения пародонтита.

Воспалительные заболевания пародонта сопровождаются изменениями показателей иммунного статуса на местном и системном уровне. Перспективным методом диагностики и оценки качества лечения в пародонгологии является изучение локальной концентрации цигокинов, участвующих в процессе остеокластогенеза - RANKL-RANK-OPG (Buduneli N et al., 2009; Мозговая Л.А., Шмидт Д.В., 2009).

Анализ рентгенологических данных представляет важный этап клинического исследования при заболеваниях пародонта. Сегодня имеется возможность оценки состояния пародонгального комплекса с использованием компьютерной томографии (Рабухина Н. А.и др., 2002).

Вышеназванные аргументы определили цель и задачи нашего исследования.

Цель работы: провести сравнительную оценку эффективности комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием остеотропных препаратов на основании экспериментальных и клинико-рентгенологических исследований.

Задачи:

1. В эксперименте на животных изучить общую токсичность и специфическую активность нового препарата "Кальций-ДС".

2. Провести клиническую апробацию и оценку влияния комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием препарата "Кальций-ДС" и геля "Холисал" на клинические показатели состояния тканей пародонта в ближайшие сроки.

3. Провести анализ рентгенологических данных у больных пародонтитом в процессе лечения с использованием остеотропных препаратов и определить величину показателей плотности костной ткани по данным компьютерной томографии.

4. На основании биохимических исследований крови и жидкости пародонгального кармана и оценить безопасность и эффективность лечения больных XI11 по показателям, влияющим на состояние костной ткани.

5. Дать клинико-ренггенологическую сравнительную оценку эффективности использования остеотропных препаратов в комплексном лечении больных ХГП в отдаленные сроки.

Научная новизна:

Впервые, в опытах на животных проведено сравнительное изучение общей токсичности и специфической активности комбинированного витаминно-кальциевого препарата "Кальций-ДС" (ЗАО "Медисорб", Россия) и его аналога "Кальций-ДЗ Никомед" (Ыусотеё, Норвегия) и доказана высокая эффективность и малая токсичность отечественного препарата.

Впервые в клинической практике проведена апробация препарата "Кальций-ДС" в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом.

На основании клинико-рентгенологических и биохимических исследований разработан новый "Способ лечения пародонтита", включающий прием препарата "Кальций-ДС" и гель "Холисал" для местной терапии (Приоритетная справка №2013. 108085 от 22.02.2013 ).

Впервые для диагностики и контроля лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием предложенного способа терапии

выполнена компьютерная томография пародонтального комплекса с определением плотности костной ткани (ПКТ) в единицах Хаунсфилда.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований относятся непосредственно к практической медицине.

Изучение общей токсичности и специфической активности нового комбинированного витаминно-калыщевого препарата "Кальций-ДС" (ЗАО "Медосорб", г.Пермь) в опытах на животных позволило установить высокую эффективность и малую токсичность и рекомендовать его для широкого применения в клинической практике, в том числе для лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Разработанный способ лечения пародонтита с использованием нового препарата "Кальций-ДС" для остеотропной терапии и геля "Холисал" для местного лечения может быть рекомендован для широкого применения в стоматологической практике, так как он способствует повышению эффективности местной медикаментозной терапии и улучшению состояния тканей пародонта по данным клинических и рентгенологических исследований.

Проведение компьютерной томографии с последующей трехмерной реконструкцией альвеолярной кости и определением показателя плотности костной ткани пародонта в единицах Хаунсфилда может быть использовано для диагностики и контроля лечения больных пародонтитом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительное изучение общей токсичности и специфической активности препарата "Кальций-ДС" (ЗАО "Медисорб", России) и его аналога "Кальций-ДЗ Никомед" (Nycomed, Норвегия) в опытах на животных позволило установить высокую эффективность и малую токсичность отечественного препарата и рекомендовать его для применения в клинической практике.

2. Лечение больных ХГП с использованием препарата "Кальций-ДС" для остеотропной терапии и геля "Холисал" для местного медикаментозного лечения приводит к достоверному улучшению состояния тканей пародонта по данным клинических, рентгенологических и биохимических исследований.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу МБУЗ "Стоматологическая поликлиника №2"( гл.врач - Е.В. Чупракова) и Пермской краевой клинической стоматологической поликлиники (гл. врач - А.Ю. Новиков). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них три в изданиях, рекомендованных "ВАК".

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы стоматологии" (2012), научно-практическая конференция "Медицина и здоровье" (2012), X конгресс стоматологов СНГ г.Москва (2012), Всероссийском конгрессе "Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии" г.Пермь (2013).

Ход выполнения диссертационной работы обсуждался на заседаниях кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (2009), а также на заседании научного координационного совета по стоматологии с включением сотрудников кафедры фармакологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (2009). Апробация диссертации была проведена на заседании научного координационного Совета по стоматологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России 14.05.2013г.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Все клинические, рентгенологические, лабораторные и статистические исследования, а также лечение больных пародонтитом выполнены лично автором на базе кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Минздрава России, МБУЗ ГСП №2 г.Перми (гл. врач - Чупракова Е.В.) и ГБУЗ "ПККСП" (гл. врач - А.Ю. Новиков). Экспериментальные исследования на животных были выполнены автором на кафедре фармакологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России под руководством профессора Котегова В.П. и при консультативном участии профессора Вдовиной Г.И. Биохимические исследования крови и жидкости пародонтального кармана были выполнены в лаборатории ГУЗ КПКД №1 «Фтизиопульмонологии» (гл. врач -Рейхардт В.В.).

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 138 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 234 наименований работ, в том числе отечественных 175 и 59 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 14 рисунком.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В эксперименте на животных проведено сравнительное изучение общей токсичности и специфической активности препарата Кальций-ДС (ЗАО «Медисорб») серии 011103, сроком годности 11.2006. В качестве препарата сравнения использовались

таблетки «Кальций-ДЗ» (фирма Nycomed, Норвегия) серии 10198243, сроком годности 06.2006.

Изучение общей токсичности проводили на нелинейных белых крысах обоего пола со средней массой 180 - 200г. Животных содержали при естественном освещении на стандартном рационе вивария в соответствии с нормами кормления, без ограничения к пище и воде. Эксперименты проведены с учетом правил лабораторной диагноста при проведении доклинических исследований а Российской Федерации, разработанных в соответствии с Федеральным законом "О лекарственных средствах" № 86 - ФЗ от 22.10.1998г. и положением о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации №284 от 29.04.2002г.

Расчет дозы препаратов: препарат "Кальций-ДС" (ЗАО "Медисорб") содержит в 1 таблетке 300мг кальция и в клинике назначается 2-3 раза в сутки. Для крысы массой 200г абсолютная суточная доза препарата составит 0,016, а относительная - 80 мг/кг.

Препарат Кальций-ДЗ (Nycomed) содержит в 1 таблетке 500 мг кальция и назначается 2 раза в сутки. Для крысы массой 200г абсолютная суточная доза препарата составит 0,018, а относительная - 90 мг/кг.Для оценки биологического эффекта входящей в состав Кальций-ДС аскорбиновой кислоты была изучена лекарственная форма препарата без витамина С (серия 021103), которую в аналогичном режиме применения вводили по 80 мг/кг (таблица 1).

Таблица 1

Объем экспериментальных исследований_

Группа Препарат .Доза Суточная доза

1-я группа Кальций-ДС 80 мг/кг суточная доза

2-я группа Кальций-ДС 80 суточная доза

3-я группа Кальций-ДС 400 5-кратная суточная доза

4-я группа Кальций-ДС 800 10-кратная суточная

5-я группа Кальций-Дз 90 суточная доза

6-я группа Кальций-Дз 450 5 кратная суточная доза

7-я группа Кальций-Дз 900 10 кратная суточная доза

8-я группа контроль эквиобъемное колличество 5% крахмальной слизи

По ходу эксперимента учитывали:

1. общее состояние, внешний вид и поведение животных;

2. динамику массы тела - через каждые 7 дней введения сравниваемых препаратов;

3. функциональное состояние центральной нервной системы методом «открытого поля» с определением двигательной, исследовательской и ориентировочной активности.

О влиянии на спонтанную двигательную активность судили по количеству пересеченных животными за 10 минут квадратов счетной площадки, об исследовательской активности - по числу заглядываний в отверстия поля, а об ориентировочной способности - по числу вертикальных стоек;

4. функциональное состояние почек с определением диуреза за 18 часов после «водной нагрузки» физиологическим раствором хлорида натрия из расчета 1,5 мл/100 гр., pH мочи и уровня креатинина в крови;

5. функциональное состояние печени с определением в крови активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансферазы, содержания глюкозы, общего холестерина и триглицеридов, общего белка и альбуминов;

6. минеральный обмен с определением активности щелочной фосфатазы, содержания в крови общего кальция и неорганического фосфора;

7. функциональное состояние системы кроветворения с определением количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы (камера Гаряева).

Все биохимические исследования проводились на биохимическом анализаторе «Stat Fax 1904+» в лаборатории ГУЗ КПКД №1 «Фтизиопульмонологии» (гл. врач -Рейнхард В.В.)

По завершении эксперимента подопытных животных под легким эфирным наркозом выводили из опыта.

Проведено клиническое обследование и лечение 112 больных хроническим генерализованным пародонтитом (91 женщины и 21мужчины) в возрасте от 28 до 49 лет. Пародонтит лёгкой степени установлен у 78 пациентов, средней тяжести - у 34 человек.

Всем больным проведено комплексное стоматологическое обследование, включающее основные клинические методы и определение индекса гигиены полости рта (ОШ-S) по методу J.C. Green, J.R. Vermillion (1964), индекса гингивита - РМА (С. Parma, 1960), пародонтального индекса - Pi (A. Rüssel, 1956) и индекса кровоточивости десневой борозды- SBI (1975)по H.R. Muhelmann в модификации LCowell (1975).

Рентгенологическое обследование осуществляли до лечения и через 6 и 12-14 месяцев после курса терапии. Дентальные рентгенограммы выполнены на аппарате Progeny Dental Preva, ортопангомографию и компьютерную томографию проводили с помощью аппарата Planmeca ProMax® 3D Mid . Всего изученно 220 дентальных снимков 233 ортопангомограммы, и 60 компьютерных томограмм . Измерение плотности костной ткани (ПКТ) проводили с помощью анализирующей программы Romexis, позволяющей количественно определить ПКТ в единицах Хаунсфилда. Была выбрана программа с

оценкой плотности в объеме 4,5 мм3 в области вершины межальвеолярной кости между 3.5 и 3.6 зубами.

Для контроля безопасности остеотропной терапии изучали содержание общего кальция, неорганического фосфора и активно-щелочной фосфатазы в сыворотке крови больных XIИ унифицированным колориметрическим методом с использованием набора реагентов «Витал Диагностике СПб».

Эффективность лечения больных оценивали на основании изучения содержания цитокинов RANKL и OPG в жидкости пародонтального кармана. Концентрацию цитокинов RANKL и OPG определяли у 16 больных XI11 легкой степени и у 13 больных -средней степени до лечения и через 1 месяц после курса терапии методом твердофазного и иммуноферментного анализа с использованием набора Medizininprodukte GmbH & CoKG (Австрия).

Диагностику заболеваний пародонта проводили на основании клинических и рентгенологических исследований в соответствии с классификацией, принятой XVl-м Пленумом правления Всесоюзного научного общества стоматологов (1983) и дополненной Президиумом секции пародонтологии Академии стоматологии (2001).

Лечение больных проводили по единой схеме, включающей комплекс общих и местных мероприятий, и в зависимости от индивидуальных особенностей и степени тяжести пародонтита, рекомендовали хирургическое, ортопедическое и ортодонгическое лечение. В зависимости от методов проводимого лечения были сформированы две группы наблюдения.

По показаниям назначали приём антибиотиков и витаминов. Местное лечение начинали с профессиональной гигиены, санации полости рта, устранения факторов риска возникновения пародонтита, обучения и контроля индивидуальной гигиены. В качестве антибактериальных и противовоспалительных средств применяли 0,2% раствор хлоргексидина, препарат "Стоматофит", гель "Метрогил Дента". В зависимости от метода проводимого лечения были сформированы две репрезентативные группы наблюдения.

В основную группу вошли 72 пациента (средний возраст - 36,3±1,6 лет). Пародонтит лёгкой степени установлен у 51 человека, средней тяжести - у 21 обследованного. У больных основной группы алгоритм лечения включал применение нового медикаментозного комплекса, в который входит гель "Холисал" и остеотропный препарат «Кальций-ДС». Для аппликаций и инсталляций в пародонтальные карманы использовали для профессионального и домашнего применения гель «Холисал». В программе медикаментозной терапии назначали прием препарата «Кальций-ДС» по 1 капсуле два раза в день в течение месяца с повторением курса лечения через 6 месяцев.

9

«Калыщй-ДС» - оригинальный остеотропный препарат, разработанный в ЗАО «Медисорб», г. Пермь, Россия (Регистрационное удостоверение Министерства здравоохранения РФ № 001426.Р.643.02.2000 от 22.02.2000). В капсуле препарата содержатся основные действующие вещества: кальция карбонат 750 мг (эквивалентно 300мг кальция), холекальциферол (витамин D3) 100 ME, кислота аскорбиновая - 50 мг, экстракты шиповника и корня солодки по -100 мг. Кислота аскорбиновая и экстракт плодов шиповника являются источником витамина С, играют важную роль в регулировании окислительно-восстановительных процессов, свертываемости крови, регенерации тканей, синтезе коллагена и нормализации проницаемости капилляров. Корень солодки — источник гликозидов, главным компонентом является глициррезиновая кислота, которая обладает иммунотропным, антитоксическим, противовоспалительным, антиоксидантным и антивирусным действием.

Группу сравнения составили 40 пациентов (средний возраст - 38,2±1,85 лет). Пародонтит лёгкой степени диагностирован у 27 больных, средней тяжести - у 13. Для местного медикаментозного лечения использовали 3 % аспириновую мазь В качестве остеотропной терапии больным назначали препарат «Кальций D3 Никомед» (Nikomed, Норвегия) — по 2 таблетки один раз в сутки в течении месяца . В дальнейшем через 6 месяцев рекомендовали поддерживающую дозу: 10 дней - по 2 таблетки один раз в сутки, 20 дней - по одной таблетке один раз в сутки.

Клинико-рентгенологическая оценка отдаленных результатов комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита с применением остеотропных препаратов «Калыщй-ДС» и «Кальций D3 Никомед» (Nikomed, Норвегия) проведена через 12-14 месяцев. Изучено состояние тканей пародонга у 112 больных пародонтитом после лечения в сравнен™ с данными, полученными при первичном обследовании. Эти результаты трактовались следующим образом: «хорошие» - при отсутствии воспаления десны, стабилизации клинических и рентгенологических показателей, «удовлетворительные» - при наличии воспаления маргинальной десны в области 3-5 зубов, незначительной тенденции к снижению клинических и рентгенологических параметров, «неудовлетворительные» — при проявлениях катарального воспаления в десне, выраженной тенденции к снижению клинических и рентгенологических показателей.

Результаты лечения оценивали через месяц , 6 и 12-14 месяцев. Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальный раздел исследования

Сравнительное изучение общей токсичности "Кальций ДС" (ЗАО «МЕДИСОРБ». Россия) и его аналога Кальций-ДЗ Никомед («NYCOMED», Норвегия) проведено в эксперименте на нелинейных белых крысах обоего пола со средней массой тела 180-200г. Сравниваемые препараты вводились внутрижелудочно в трёх дозах: средней суточной, 5-и 10-кратной суточной один раз в день на протяжении 4-х недель.

В процессе испытаний не выявлено неблагоприятного влияния Кальций-ДС, вводимого в минимальной апробированной дозе, на динамику массы тела животных, состояние их центральной нервной системы, печени, почек, кроветворение, углеводный, жировой и минеральный обмен веществ. Более того, отмечено стимулирующее влияние препарата на эригропоэз и лейкопоэз. Характер и выраженность его эффектов, в целом, аналогичны таковым эталонного средства.

При введении в средней дозе, 5-кратно превышающей суточную терапевтическую дозу, Кальций ДС, как и Кальций ДЗ Никомед, нежелательных эффектов со стороны углеводного и жирового обмена веществ не вызывает, повышает в крови активность ACT, уровень в ней кальция, фосфора и креатинина, увеличивает объем суточной мочи, снижая при этом её удельную массу. Самцы крыс были устойчивы к изменению динамики массы тела, состояния центральной нервной системы, уровня лейкоцитов в крови, самки же - к изменению лейкоформулы крови. В целом, Кальций-ДС в данной дозе проявил меньшую гематотоксичность, вызывая у самцов крыс лишь повышение уровня сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, тогда как препарат сравнения, кроме того, способствовал эозинофишп1, лимфопении и моноцитопении.

При использовании в максимальной дозе, 10-кратно превышающей суточную терапевтическую дозу, Кальций-вит ДЗС, как и Кальций ДЗ, задерживает прирост массы тела животных, угнетает их центральную нервную систему, снижает в крови крыс количество эритроцитов и лейкоцитов, содержание лимфоцитов, моноцитов, повышая при этом уровень сегментоядерных нейтрофилов. Оба препарата увеличивают активность ACT, содержание в крови кальция и креатинина, понижают фосфатемию и активность щелочной фосфатазы, объем суточной мочи и её удельную массу (таблица 2).

Таблица 2

Влияние Кальций-внт ДзС на фосфорно-кальциевый обмен крыс_

СЕРИЯ ОПЫТОВ САМКИ САМЦЫ

Кальций ммоль/л Фосфор ммоль/л ЩФ ммоль/л Кальций ммоль/л Фосфор ммоль/л ЩФ ммоль/л

Кальций-вит ДзС 80 мг/кг 2,66+0,08 1,42±0,13 401,9+31,6 2,72±0,10 1,28+0,06 418,4+19,9

Кальций Дз-Медисорб 80 мг/кг 2,60±0,08 1,20±0,14 398,4±25,7 2,69±0,06 1,06+0,09 420,3±15,6

Кальций-вит Д)С 400 мг/кг 2,86±0,07* 1,75±0,04* 365,2+16,0 2,95±0,05* 1,61±0,14* 370,3±14,1

Калыдий-вит ДзС 800 мг/кг 2,96±0,06* 0,94±0,06* 262,9±13,2* 3,06±0,10* 0,93±0,05* 282,0±19Д*

Кальпий-Дз 90 мг/кг 2,65+0,05 1,30+0,09 406,2+28,9 2,62+0,07 1,14+0,07 412,3+19,7

Кальций-Дз 450 мг/кг 2,88±0,05* 1,89±0,06* 326,6±22,4* 2,98±0,06* 1,66±0,11* 371,5±21,1

Кальций-Дз 900 мг/кг 3,08±0,11* 0,95±0,06* 263,0±17,5* 3,00+0,08* 0,93±0,10* 308,5±19,7*

Контроль 2,58±0,06 1,41±0,16 407,5±21,1 2,53±0,03 1,24±0,09 416,5±27,7

достоверность отличий по сравнению с контролем прир < 0,05 - *

Таблица 3

_Влияние Кальций-ДС на содержание кальция в крови беременных крыс_

Содержание кальция в крови, ммоль/л

Кальций-ДС, 80мг/кг Кальций-Дз Никомед , 90мг/кг Контроль Б (беременные) Контроль И (интактные)

2,43±0,11* 2,36±0,04* 2,10+0,09* 2,63±0,08

достоверность отличий по сравнению с контролем Б при р < 0,05 - *,

по сравнению с контролем И при р < 0,05 — х.

В этой дозе у самцов крыс в меньшей степени выражено замедление темпов роста и угнетение центральной нервной системы. Как и в предыдущей серии опыта, обращает на себя внимание меньшая гематотоксичность, а также метаболическая нейтральность Кальций ДС по сравнению с Кальций-ДЗ Никомед: у самцов крыс препарат сравнения, вызывал также эозинофилию, понижение содержание палочкоядерных нейтрофилов, гиперхолестерин- и гипертриглицеридемию.

Таким образом, при 28-суточном ежедневном введении в средней терапевтической дозе препарат Кальций-ДС, как и Кальций ДЗ Никомед, не оказывает неблагоприятного воздействия на состояние животных. При использовании в дозах, превышающих её в 5 и 10 раз, Кальций-ДС вызывает однонаправленные с препаратом сравнения изменения состояния основных органов и функциональных систем, проявляя при этом

метаболическую индифферентность и меньшую гематотоксичность.

12

Большая безопасность применения оригинального препарата по сравнению с эталонным средством может быть обусловлена нивелирующим эффектом входящих в его состав дополнительных компонентов. Не вызывает сомнений потенциальная способность аскорбиновой кислоты стимулировать эригро- и лейкопоэз, а биофлавоноидов шиповника и гликозидов солодки - уменьшать выраженность воспалительных процессов на фоне гипервитаминоза Д, активирующего в тканях, как известно, перекисное окисление липидов.

Отмеченные особенности препарата Кальций-ДС дали основания рекомендовать его для применения в клинической практике.

Клинический раздел исследования

Первичное клинико-рентгенологическое обследование пациентов с хроническим генерализованным пародошигом свидетельствовало о наличии воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта на фоне «неудовлетворительной» (в 24% наблюдений) и «плохой» гигиены полости рта (76%) и высокого уровня интенсивности кариеса зубов (КПУ = 10,1± 0,54).

До лечения у пациентов с легкой степенью ХГП в 56,5% наблюдений выявлена деструкция кортикальной гшастинки вершин межальвеолярярных перегородок. Лишь у 10 (6,4%) пациентов были определены очаги остеопороза в межзубных перегородках в области нижних резцов. В 21,7% случаев определена горизонтальная деструкция межзубных перегородок до 1/3 длины корней и незначительное расширение периодонгальной щели до 1 мм в пршпеечной области, преимущественно в области моляров и нижних резцов. "Костные карманы" обнаружены у 6 (3,8%) пациентов в области верхних моляров.

При средней степени ХГП у всех обследованных определялась деструкция межзубных перегородок от 1/3 до 1/2 длины корней и расширение периодонгальной щели на боковых поверхностях корней верхних и нижних моляров. В 41,3% случаев обнаружен очаговый остеопороз межальвеолярных перегородок. "Костные карманы" определены в области моляров у 5 (14,7%) больных.

Через 1 месяц после курса лечения в основной группе у большинства пациентов с хроническим пародонгитом лёгкой степени воспаление и кровоточивость в области тканей маргинального пародонта не определялись. Величина индекса SBI достоверно уменьшилась в 2,4 раза, а индекса РМА - в 4,Зраза. Глубина пародонтальных карманов уменьшилась в среднем от 2,67мм±0,12 до 1,81±0,05мм.

В группе сравнения также наблюдали положительную динамику клинических и индексных показателей состояния пародонта, однако среднее значение индекса гингивита

13

у обследованных этой группы было достоверно больше по сравнению с данными пациентов основной группы.

У больных хроническим пародоншгом средней степени в основной группе спустя две неделя отмечено значительное улучшение самочувствия и клинического состояния пародонга. Через месяц гигиеническое состояние полости рта улучшилось в 4,8 раза, уменьшилась интенсивность воспаления десны в 4,8 раз и кровоточивость при зондировании - в 7 раз. Глубина пародонтальных карманов уменьшилась от 3,9мм±0,22 мм до 3,12мм ± 0,18мм. В группе сравнения отмечены позитивные ,но менее значимые результаты лечения.

Таблица 4

Индексная оценка состояния гигиены и тканей пародонта у больных, пародонтитом _легкой степени в процессе лечения (М±т)

ОШ-в до лечения

через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения

Показатели

8В1 до лечения

через 1 месяц после лечения через б месяцев после лечения

РМА (%) до лечения

через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения

К до лечения

через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения

Группы больных

основная группа

(я=51)

1,42±0,63

0,6££0,06 * 0,61±0,05 *

1,б4±0,09

0,67±0,08 * 0,89±0,06 *

22,28±1Г32 5,18±0,46 * 6,95±1,56*

1,41±0,62

0,42±0,01 * 0,50±0,1 *

группа сравнения (П=27)

1,69±0,19

0,71±0,09* 0,96±0,04 *

1,62±0,08

0,70±0,08 * 1,37±1,25 *

22,23*1,36

6,89±1,22* 8,14±1,39 *

1,39±0,56

0,47±0,08 * 1,06±0,04 *

Примечание: *- достоверность отличия средних показателей в группах до и после лечения при использовании критерия / Стьюдентз;

Анализ исходных биохимических показателей сыворотки крови больных ХГП показал, что содержание общего кальция, неорганического фосфора и активно-щелочной фосфатазы в сыворотке крови было в пределах нормы. Лишь у 20 человек (27,7%) с хроническим генерализованным пародонпггом средней степени содержание кальция было незначительно снижено и варьировало от 1,72 до 1,9 ммоль/л. Через 1 и 6 месяцев все изучаемые биохимические показатели остались в пределах их нормальных значений, что свидетельствовало о безопасности использования лечебного комплекса.

Изучение локальной концентрации цитокинов, участвующих в процессе остеокластогенеза КАОТСЬ-КАМС- ОРО, имеет диагностическое и прогностическое значение. Индивидуальные Значения показателей ЯАМКЬ при легкой степени пародонтига были в пределах от 78,9 до 129,1 нг/мл, при средней степени ХГП - от 101,8

до 129,1нг/м , а средние значения не отличались в группах наблюдения. Через месяц после курса лечения индивидуальная величина показателя ЯАЖЬ независимо от течения пародонтита и группы наблюдения приближалась к минимальным значениям - от ОД до 0,4нг/мл, а в 23,1% наблюдений достигла нулевой отметки, что подтвердило эффективность проводимого лечения.

Таблица5

Индексная оценка состояния гигиены и тканей пародонта у больных пародонтитом __средней степени в процессе лечения (М±т)__

Показатели Группы больных

основная группа (и=51) группа сравнения (п=27)

OHI-S до лечения через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения 2,51±0ДЗ 0,52±0Д 1 * 1,09±0,35* 2,53±0Д5 0,59£0,18 * 1,40±0,61

SBI до лечения через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения 2,6±0Д9 0,37±0,06 * 0,92±0,04 * 2,64±0,20 0,68±0,04 * 1,91±0,03

РМА (%) до лечения через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения 36,40±3,84 7,51±0,67 * 8,65±1,07 * 36,71±2,98 10,42±0,83 * 15,05±2,07 *

Pi до лечения через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения 3,28±036 1,50±0,36 * 1,64±0Д5 3,26±0,29 2,01±0,18 * 2,00±0,09 *

Примечание: *- достоверность отличия средних показателей в группах до и после лечения при использовании критерия / Стьюденга;

До лечения в группах у пациентов с легкой и средней степенью пародонтита величина показателя ОРО варьировала от 154,9 до 187,5пг/мл и средние значения не имели достоверных отличий.

Спустя месяц во всех случаях величина индивидуальных показателей ОРО уменьшилась в 2,3 - 2,6 раза, что свидетельствовало о значимом снижении активности деструктивных процессов в альвеолярной кости у больных ХГП.

Позитивный эффект комплексного лечения был подтвержден достоверным уменьшением средних величин ОРв в основной группе при легкой степени пародонпгга на 60,1 % при средней степени - на 62% ,а в группе сравнения - на 55,8% и 56,5% соответственно.

Спустя 1 год после лечения в основной группе средние значения индексов, характеризующих состояние тканей пародонта, были достоверно лучше, чем исходные показатели. Уровень гигиены полости рта, оценивался как «средний» у 76,3% пациентов, как «плохой» - у 23,7% больных. В основной группе клиническое благополучие состояния пародонта отмечено в 75%, в группе сравнения -лишь в 64% случаев.

Через год при анализе 31 ОПТГ и 122 дентальных снимков в обеих группах наблюдалось стабильное состояние костных структур пародонга. При легкой степени ХГП восстановление контура вершин межальвеолярных перегородок определено у 10 (21,3%) пациентов основной группы и у 7 пациентов группы сравнения (21,7%). При средней степени ХГП у всех пациентов установлена нормализация структуры кости, уменьшение ширины периодонгальной щели. Восстановление контура вершин перегородок определено у 3 пациентов основной группы и 2 пациентов группы сравнения.

При изучении плотности костной ткани (ПКТ) установлено, что у больных пародонтигом до лечения величина индивидуальных показателей ПКТ находилась в диапазоне от 330 до 480 единиц Хаунсфилда, а средние значения этого показателя не имели достоверных различий в группах и по степени тяжести заболевания (легкая степень - 410,15±30,6 и средняя степень - 389,9±43,7; р>0,05)

Через месяц у 23 (79,3%) пациентов обеих групп отмечена тенденция к возрастанию индивидуальных показателей ПКТ, в остальных случаях наблюдения плотность костной ткани не изменилась. Через полгода с начала лечения у всех обследованных, за исключением двух пациенток в группе сравнения с диагнозом «пародонтига средней степени», значения индивидуальных показателей ПКТ возросли в среднем на 9,62%.

Таким образом, эффективность лечения больных хроническим генерализованным пародонтигом с использованием остеотропных препаратов можно считать доказанной на основании клинико- рентгенологической и лабораторной оценки. Лучшие результаты противовоспалительной терапии получены в основной группе , где применяли препарат" Кальций-ДС" и гель «Холисал» , и отмечены различия при анализе индексов кровоточивости и гингивита на фоне улучшения гигиены полости рта.

Выводы:

1. В процессе испытаний не выявлено неблагоприятного влияния Кальций-ДС, вводимого в минимальной апробированной дозе, на динамику массы тела животных, состояние их центральной нервной системы, печени, почек, кроветворение, углеводный, жировой и минеральный обмен веществ. Более того, отмечено стимулирующее влияние препарата на эритропоэз и лейкопоэз. Характер и выраженность его эффектов, в целом, аналогичны таковым эталонного средства.

2. Использование в комплексном лечении больных пародонтигом остеотропного препарата " Кальций ДС" и геля "Холисал" оказывает позитивное действие на состояние пародонта. Через месяц при легкой степени ХГП средняя величина индекса

кровоточивости уменьшилась на 59% , а индекса гингивита - на 77%, при средней степени XI11 - на 86% и 79% соответственно.

У больных ХГП до лечения значения плотности костной (ПКТ) межзубных перегородок по данным трехмерного компьютерного сканирования не имела достоверных различий в группах наблюдения и по степени тяжести пародонгита (легкая степень - 410,15±30,6 и средняя степень - 389,9±43,71;р>0,05). Через 6 месяцев после лечения с использованием остеотропных препаратов в обеих группах индивидуальные показатели ПКТ увеличились в основной группе при легкой степени на 9,14% и при средней степени - на 10,8%, а в группе сравнения - на 10,15% и 9,4% соответственно, что подтверждает эффективность остеотропной терапии. Установлена эффективность и безопасность лечения больных ХГП с использованием остеотропных препаратов по показателям , влияющих на состояние костной ткани. В жидкости пародонтальных карманов до лечения средние значения показателя, стимулирующего остеокластогенеза ЯАМСЬ были равны 109,9±14,73нг/мг при легкой степени ХГП и 111,2±7,08нг/мг при средней степени ХГП (р>0,05). Через месяц после курса терапии показатель ЯАМСЬ у большинства пациентов ХГП легкой и средней степени обеих групп уменьшились и были в пределах от 0,1 до 0,4нг/мг(р>0,05), а в 23% наблюдений равнялись нулю.

Сравнительная клинико-рентгенологическая оценка эффективности использования остеотропных препаратов в комплексном лечении больных пародонтитом в отдельные сроки свидетельствовала о том , что хорошие результаты лечения были 78% основной группы, применявших препарат "Кальций-ДС"(ЗАО "Медисорб", г.Пермь) и у 69% пациентов, которые применяли препарат Кальций-ДЗ Никомед. Таким образом, лучшие результаты были получены у больных основной группы.

Практические рекомендации: Для повышения эффективности комплексного лечения хронического пародонтига рекомендуем использование медикаментозного комплекса, который включает прием витаминно-кальциевого препарата " Калыщй-ДС" (ЗАО " Медисорб", г.Пермь) и геля "Холисал" для местной терапии. "Кальций-ДС" следует принимать в течении месяца по 1 таблетке два раза в день. На этапе лечения у пародонтолога гель "Холисал" вводят в пародонтальные карманы и проводят аппликации на область десен. Время экспозиции 7-10 минут. В домашних условиях гель можно использовать утром и вечером после чистки зубов при пародонтите легкой степени 10-14 дней, средней и тяжелой степени - 2-3 недели при дозе препарата составляет 0,5-1см для одной аппликации.

2. При лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом для комплексной оценки степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в пародонте, эффективности остеотропной терапии, а также для контроля эффективности лечения целесообразно использовать в качестве объективного метода рентгенологического обследования компьютерной томографии с оценкой плотности костной ткани в области межальвеолярной перегородки 3.5 и 3.6 зубов.

3. На основании проведенных клинико-лабораторных исследований следует проводить повторный курс лечения при хроническом генерализованном пародонтиге легкой и средней степени через 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ковтун,A.A. Изучение общей токсичности и специфической активности препарата Кальций-виг ДЗС/ Л.А.КовтунН Пермский медицинский журнал. - Т.28. - №5. -2011. - С.106-111.

2. Ковтун, A.A. Сравнительная оценка эффективности лечения больных пародонтитом с применением остеотропных препаратов/ A.A. Ковтун, Л.Е.Леонова, Г.А. Павлова/I Пародоншлогия. - Т. XVIII. - №1(66). - 2013. - С.32-35.

3. Ковтун, A.A. Оценка эффективности комплекского лечения больных пародонтитом на основании клинико-рентгенологических и биохимических показателей/ A.A. Ковтун, Л.Е. Леонов, Г.А.Павлова// Пермский медицинский журнал. - Т. 30 - №2. -2013.-С. 103-108.

4. Ковтун, A.A. Фармакологическая активность кальций-вит ДЗС у интактных крыс/ A.A. Ковтун, В.П. Котегов// Стоматология большого Урала Профилакшка стоматологических заболеваний материалы Всероссийского конгресса/ ГОУ ВПО ПГМА им. ак. ЕА Вагнера Росздрава - Пермь, 2009. - С.85-88.

5. Ковтун, A.A. Изучение общей токсичности и специфической активности препарата Кальций-виг ДЗС/ А.А.КовтунН Пермский медицинский журнал. - Т.28. - №5. -2011.-С.106-111.

6. Ковтун, A.A. Фармакологическая активность кальций-вит ДЗС у интактных крыс/ А.А.Ковтун, В.П.Котегов// Материалы научной сессии 2011./ГОУ ВПО ПГМА ак. им.Е.А. Вагнера, Росздрава. - Пермь, 2011. - С. 104-106.

7. Ковтун, A.A. Непосредственные результаты лечения больных пародонптгом/ A.A. Ковтун, Л.Е. Леонова .Г.А.Павлова, Е.В.ЧупраковаН Материалы научной сессии 2011./ГОУ ВПО ПГМА ак. им.Е.А. Вагнера, Росздрава. - Пермь, 2012. - С.33-38.

8. Ковтун, A.A. Использование нового лечебного комплекса для лечения пародонтита/ А.А.Ковтун, Л.Е.Леонова, ГАЛавлова, Ю.Ю.Красина// Здоровье человека в XX

18

веке.1У-я Российская научно-практическая конференция. Сборник научных статей. - Казань, 2012. - С. 333-337. 9. Ковтун, A.A. Непосредственные результаты леченеия хронического генерализованного пародонтита с использованием остеотропных препаратов/ АЛ.Ковтун, Л.Е.Леонова, Г.А.Павлова// Материалы научной сессии 2012/ ГОУ ВПО ПГМА ак. им. Е.А. Вагнера, Росздрава - Пермь, 2012. - С.57-59.

Ковтун Анна Александровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАРОДОНТИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОСТЕОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ (КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.14. - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.05.2013. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 957/2013.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342) 219-80-33.