Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Применение показателей гранулоцитосвязывающих лимфоцитов в диагностике, оценке эффективности различных патогенетических методов лечения хронического обструктивного бронхита

V 11

На правах рукописи

ПАВЛЕНКО ВАЛЕНТИНА ИВАНОВНА

УДК 616.223.002+615.84 9.19+616.155.32+616092.19

ПРИМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГРАНУЛОЦИТОСВЯЗЫВАЮЩИХ ЛИМФОЦИТОВ В ДИАГНОСТИКЕ, ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА

14.00.43- пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Благовещенск-на-Амуре 1997г.

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Амурской государственной медицинской академии

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор

B.Ф. Ушаков Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор

C.С. Целуйко

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Бородин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор A.A. Григоренко

доктор медицинских наук В.П. Колосов

Ведущая организация: Военно-медицинский факультет при Российской Государственной медицинской академии последипломного образования

Защита состоится « 20 » июня 1997г.

в 12°° часов на заседании специализированного совета К 084.69.01 при Амурской государственной медицинской академии по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Амурской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан <ЛО» мая 1997г.

Ученый секретарь специализированного совета: кандидат медицинских наук, доцент Н.А. Третьякова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. По частоте и социально-экономическому значению ведущей нозологической формой XH3JI является хронический об-структивный бронхит (ХОБ), в связи с ростом заболеваемости не только среди лиц старше 60 лет, но и в наиболее трудоспособном возрасте (Федосеев Г.Б.,1995; Путов Н.В.,1993; Backhouse F„ Holland WAV., 1989). Особенно эта проблема актуальна в экстремальных условиях Северо - Востока страны, где клиника ХНЗЛ отличается более тяжелым течением, относительно быстрым развитием осложнений и увеличением летальности (Ландышев Ю.С.,1994; Целуйко С.С.,1993; Ушаков В.Ф., 1989). Известно, что ХОБ сопровождается аллергизацией организма нарушением дренажной функции бронхов, активацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), угнетением функционирования иммунной системы и развитием вторичного иммунодефицита (ВИД), который является одной из причин хрони-зации заболевания, частых рецидивов и резистентности к проводимой терапии (Похоздей И.В., Борисова A.M.,1991; Chandler Е., 1984). Недостаточная изученность патогенеза ХОБ, отсутствие радикальных методов лечения, требуют углубленного исследования по улучшению и разработке новых методов диагностики и разработки новых патогенетических методов лечения (Чучалин А.Г.,1996; Федосеев Г.Б., 1995; Ландышев Ю.С. и соавт.,1994).

Целью нашей работы явилось изучение целесообразности применения цитограммы гранулоцитосвязывающих лимфоцитов в диагностике, оценке эффективности различных патогенетических методов лечения хронического обструктивного бронхита.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику определения гранулоцитосвязывающих лимфоцитов и уточнить нормальные показатели цитограммы розеткообразующих клеток.

2. Изучить в сравнительном аспекте дифференциально- диагностические, прогностические возможности гранулоцитосвязывающих лимфоцитов у больных с различной формой ХОБ в исходном состоянии и при оценке эффективности различных методов лечения больных с данной патологией.

3. Провести верификацию гранулоцитосвязывающих лимфоцитов в розетке.

4. Изучить влияние продуктов ПОЛ и ферментов антиокислительной системы (АОС) крови на процесс розеткообразования гранулоцитосвязывающих лимфоцитов.

в

5. Изучить информативность цитограммы гранулоцитовсвязывающих лимфоцитов при дифференциальной диагностике ХОБ и бронхиальной астмы (БА).

Решение поставленных задач осуществлялось на кафедрах факультетской терапии, биохимии центральной научно-исследовательской лаборатории АГМА, специализированного пульмонологического отделения, иммунологической лаборатории областной клинической больницы г. Благовещенска.

Новизна научной работы: Впервые разработана новая методика определения гранулоцитосвязывающих лимфоцитов отражающих воспалительный, иммунодефицитный, аутоиммунный процессы при неинфекционных заболеваниях, в частности при ХОБ. Проведена верификация гранулоцитосвязывающих лимфоцитов в розетке. Изучено влияние продуктов ПОЛ на процесс розеткообразования гранулоцитосвязывающих лимфоцитов. Доказаны (в сравнительном аспекте изучения обычных лабораторных показателей) высокие дифференциально- диагностические возможности гранулоцитосвязывающих лимфоцитов, эозино-фильно- лимфоцитарных розеток у больных с различной формой ХОБ, смешанной формой БА в исходном состоянии, при оценке эффективности различных методов лечения больных ХОБ. Представлены преимущества (в аспекте изучения гранулоцитосвязывающих лимфоцитов) комплексного лечения, включающего низко интенсивное лазерное излучение (НИЛИ) по брав-нению с традиционными методами лечения хронического бронхита.

Научно-практическая значимость работы: Метод определения гранулоцитосвязывающих лимфоцитов существенно дополняет исследования иммунного статуса 1, 2 уровней, более точнее, чем обычные лабораторные показатели диагностировать обострение, ремиссию, воспалительный, иммунодефицитный, аутоиммунный процессы у больных ХОБ, своевременно вносить коррекцию в лечение. Практически важным является использование определения гранулоцитосвязывающих лимфоцитов, эозинофильно- лимфоцитарных розеток при проведении дифференциальной диагностики различных форм ХОБ, смешанной БА и ХОБ. Использование различных патогенетических методик терапии НИЛИ позволяет более эффективно и в короткие сроки достигнуть ремиссии у больных ХОБ, ускорить клиническое выздоровление больных данного контингента.

Основные положения, выдвигаемые на защиту: 1. Разработанная новая методика определения гранулоцитосвязывающих лимфоцитов достоверно отражает воспалительный, иммунодефицитный, иммунодефицитный, аутоиммунный процессы при хроническом обструктивном бронхите.

в

2. Изучение морфологии гранулоцитосвязывающих лимфоцитов, продуктов ПОЛ, показателей АОС позволяют, известной мере, объяснить механизм взаимодействия гранулоцитов и лимфоцитов в розетке.

3. Методы определения гранулоцитосвязывающих лимфоцитов, эозинофиль-но- лимфоцитарных розеток имеют высокие дифференциально-диагностические возможности у больных с различной формой ХОБ, смешанной формой БА. в исходном состоянии, при оценке эффективности лечения различными патогенетическими методами лечения больных ХОБ.

4. Сравнительный анализ эффективности лечения больных ХОБ, в зависимости от способа НИЛИ, позволяет обосновать целесообразность включения в комплексное лечение данной категории больных эндоваскулярную, чрез-кожную с ППМ 50 мВт/см2, эндобронхиальную терапию НИЛИ.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 165 страницах и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 14 рисунками. Указатель использованной литературы включает 185 отечественных и 85 иностранных работ.

Апробация работы: Основные положения работы доложены и обсуждены:

1. На межобластной научно-практической конференции «Применение лазерного излучения в клинической практике и эксперименте», Благовещенск, 1994г.

2. На итоговой научной конференции молодых ученых института, Благовещенск, 1995г.

3. На 5 национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1995г.

4. На 6 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996.

5. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение: «Тест для уточняющей диагностики РА- ревматоидного артрита, СКВ- системной красной волчанки и онкологического зоболевания» от 29.04.96 № 93039022/14(038236), «Способ диагностики острой пневмонии» от 14.03.96 № 93039989/14(0397717).

6. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании центральной научной проблемной комиссии Амурской государственной медицинской академии.

о

По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования:

Под наблюдением находились 72 больных с хроническим обструктивным бронхитом из них, 20 человек (1 группа) получали обычное традиционное лечение; 15 больных (2 группа) получали на в комплексном лечении ВЛОК; 12 человек (3 группа) получали в комплексном лечении ЭЛО; 10 человек (5 группа) получали в комплексном лечении чрезкожное лазерное облучение крови с ППМ 20 мВт/см2; 15 больных (5 группа) получали в комплексном лечении чрезкожное лазерное облучение крови с ППМ 50 мВт/см2; 10 больных с бронхиальной астмой смешанного варианта, 10 больных с острой пневмонией, 10 больных с системной красной волчанкой, 14 больных с ревматоидным артритом. Было обследовано 100 практически здоровых людей, 20 из которых составили контрольную группу.

Диагноз ХОБ устанавливали согласно классификации ВОЗ (1995г.), по характеру воспалительного процесса выделяли катаральную и гнойную формы обструктивного бронхита согласно классификации Кокосова А.Н и др. (1984), Палеева Н.Р. (1990г). Выбор метода лечения определялся активностью воспалительного процесса в бронхах и отсутствием противопоказаний со стороны пациента. Для проведения лазерной терапии использовался гелий-неоновый лазерный аппарат « ЛА-2», генерирующий излучение длиной волны 630 нм в непрерывном импульсном режиме.

В соответствии с поставленными задачами были использованы следующие методы: общеклиническое исследование - включало изучение жалоб, анамнеза, физикальное исследование, рентгенография органов грудной клетки; лабораторные методы - клиническое исследование крови, определение по казателей острой фазы, продуктов ПОЛ и ферментов АОС ( М.Д. Королюк и др., 1988; Стальная И.Д., 1977) , клеточного (Т-лимфоциты с субпопуляциями) и гуморального иммунитета; морфологические - световая и электронная микроскопия. Дифференциацию и определение количества Т- и В- лимфоцитов определяли с помощью МАТ к дифференцировочным маркерам лимфоцитов (Федосеева Н.В. и соавт.,1993). Иммуноглобулины класса А, М, G определяли методом просто радиальной диффузии по Манчини (1965). Изучение ультрастуктуры лимфоциторано-гранулоцитарных розеток проводили на электронном микроскопе ЭМ-100 при ускоряющем напряжении 75 KB и 100 KB Материал для заливки обрабатывали по методу Г. Гайера (1974). Световую микроскопию проводили на фогомикроскопе Microphot -FXA, фирмы «Nikon» (Япония). Функцию внешнего дыхания оценивали на спирографах «Fukuda» (Япония) и «Метатест 1» по общепринятой методике (H.H. Кана-

ев, Орлова А.Г.,1972) с соблюдением рекомендаций Всесоюзного симпозиума по клинической физиологии дыхания (1974). Эндоскопическое исследование осуществлялось с использованием фибробронхоскопа BF-B3 фирмы «Olympus» (Япония). При интерпретации эндоскопической картины руководствовались классификацией I.M. Lemoine (1971).

Определения антигеннезависимого аутологичного взаимодействия гранулоцитосвязывающих лимфоцитов (ЛСГ) in vitro изучали по методике, разработанной на базе центральной научно-исследовательской лаборатории АГМА

(положительное решение о выдаче патента на изобретение №93039989 /14 (038236) от 14.03. 96г; №93039022/14 (03836) от 29. 03.96г.) с учетом «Способа определения генетической идентичности индивидуумов» (В.М. Евстропов,1990г.), который был нами модифицирован. Мы использовали 1 реактив; разработали оптимальные условия инкубации гранулоцитосвязывающих лимфоцитов; подсчет результатов проводили с учетом всех взаимодействующих клеток, что позволило расширить предел исследований.

Статистичекую обработку проводили по программе, созданной в ЦНИЛе АГМА методами вариационного и корреляционного анализов с использованием критериев Стъюдента на компьютере типа IBM.

Обсуждение собственных исследований

Учитывая, что розеткообразующая способность ЛСГ зависит от исходной концентрации взаимодействующих клеток и, принимая во внимание колебания количества ЛСГ при патологических состояниях была определена контрольная группа показателей (4,5х109/л лимфоцитов +3,0х109/л грануло-цитов), которую приняли за норму. Установлено, что оптимальным условием для розеткообразования в контрольной группе были: время инкубации- 1 час при температуре 37° С, так как при удлинении времени инкубации до 2 часов уменьшалось (р<0,001) количество лимфоцитов, присоединяющих 1 гранулоцит (ЛСГ-1) и 2 гранулоцита (ЛСГ-2) и не обнаруживалось лимфоцитов, присоединяющих к своей поверхности 3 гранулоцита (ЛСГ-3), следствием чего явилось увеличение количества свободнолежащих лимфоцитов. Укорочение времени инкубации до 0,5 часа также угнетало процесс розеткообразования: уменьшалось (р<0,001), в сравнении с 1 группой, количество лимфоцитов, присоединивших 1 гранулоцит и 2 гранулоцита, количество лимфоцитов, присоединивших 3 гранулоцита также уменьшалось до 0,67+0,34%, но не достоверно (р>0,05), при этом количество свободнолежащих лимфоцитов увеличивалось. Установлено, что температура 4° С и 18° С также недостаточна для синтеза рецепторов лимфоцитами, так как про-

цесс розеткообразования в 6 и 7 группах здоровых лиц по сравнению с контрольной группой угнетался достоверно (р<0,001).

Приведенные данные свидетельствуют, что оптимальным условием для розеткообразования является время 1 час при Т- 37° С. Исходная концентрация клеток вступающих в реакцию взаимодействия, также оказывает влияние на количество лимфоцитов, присоединяющих 1, 2 и 3 гранулоцита. При исходно низкой концентрации (2,0х109/л лимфоцитов+3,0х109/л грануло-цитов) взаимодействие, в сравнении с контрольной группой, достоверно снижается (р<0,001): уменьшается лимфоцитов, присоединивших 1 грануло-цит, 2 гранулоцита (р< 0,001) и 3 гранулоцита (р<0,01) а при исходно высокой концентрации взаимодействующих клеток (5,Ох 109/л лимфоцитов+ 4,5х109/л гранулоцитов), количество розеткообразующих клеток увеличивается: соответственно, в 4 группе здоровых лиц увеличилось (р<0,001) количество ЛСГ-1 до сравнении с 1 группой. При взаимодействии клеток с исходной концентрацией 4,5х109/л лимфоцитов+ 4,5хЮ9/л гранулоцитов во 2 группе здоровых лиц достоверных (р>0,05) различий между показателями ЛСГ-1, ЛСГ-2 и ЛСГ-3 нами не выявлено.

Данные проведенных исследований показывают, что розеткообразование зависит от исходной концентрации взаимодействующих клеток, от времени инкубации и от температурного режима. Удлинение времени инкубации до 2-х часов, по- видимому, приводит к интернализации или слущиванию рецепторов, а при укорочении времени инкубации рецепторы контактного взаимодействия не успевают синтезироваться. Снижение температуры ниже 37° С также замедляет синтез рецепторов, что приводит к угнетению процесса розеткообразования лимфоцитов с гранулоцитами.

С целью изучения информативности и диагностической ценности определения гранулоцитосвязывающих лимфоцитов in vitro нами были обследованы больные на стадии обострения с ведущими синдромами: воспаления (10 больных с острой пневмонией); аутоиммунных нарушений (10 больных системной красной волчанкой; 14 больных ревматоидным артритом), вторичного иммунодефицита (20 больных хроническим обструктивным бронхитом). Полученные результаты исследования свидетельствуют, что у больных ревматоидным артритом (РА) и системной красной волчанкой (СКВ) по сравнению с контрольной группой доноров умеренно увеличилось (в среднем на 3-4%) количество лимфоцитов, присоединивших 1 гранулоцит и наблюдалось выраженное достоверное (р<0,001) увеличение (почти в 4-5 раз) количества лимфоцитов присоединивших 3 гранулоцита в сравнении с контролем. Наряду с этим определялись качественно новые розетки, состоящие из 1 лимфоцита и 4 гранулоцитов (ЛСГ-4) у больных с РА, и из 1 лимфоцита и 5 гра-

нулоцитов (ЛСГ-5) у больных СКВ, которые у доноров не обнаруживались. Обнаруженная прямая корреляционная зависимость (р<0,05) между ревматоидным фактором и ЛСГ-4; между LE- клетками и ЛСГ-5; между ЛСГ-3 и Т-лимфоцитами (СДЗ), подтверждает взаимосвязь появления ЛСГ- 4 и ЛСГ- 5, а также увеличения количества ЛСГ-3 (р<0,001), в сравнении с нормой, при аутоиммунной патологии что имеет важное диагностическое значение. Результаты проведенных исследований убедительно доказывают, что наряду с информативностью появления ЛСГ- 4 и ЛСГ-5, ориентиром, указывающим на наличие аутоиммунных нарушений, выступают розетки ЛСГ- 3, которые увеличены при СКВ в 5,3 раза, а при РА в 4 раза в сравнении с показателями доноров.

При обследовании больных с острой пневмонией отмечено достоверное (р< 0,001) увеличение по сравнению с контрольной группой ЛСГ-1, указывающие на активность воспалительного процесса, тогда как количество ЛСГ-2, ЛСГ-3 достоверно от контрольной группы не отличались(р>0,05). Была установлена прямая корреляционная зависимость (г=0,95; р<0,05) между синдромом воспаления и количеством ЛСГ-1. При этом симптомы (лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, повышение показателей острофазовой реакции, температуры тела, влажные хрипы в легких, крепитация, степень распространенности инфильтративных изменений в легких) синдрома воспаления выражались в балах. Количество ЛСГ- 2 достоверно (р>0,05) от контрольной группы не отличалось (12,11±1,39% и 14,25±0,30%), что дало нам право исключить наличие иммунодефицита со стороны клеточного звена иммунитета у больных с острой пневмонией и согласуется с литературными данными ( A.M. Борисова, 1991г., Авербах М.М., 1980 г.). Показатели ЛСГ-3 оставались в пределах нормы и достоверно (р>0,05) от контрольной группы не отличались, указывающие на отсутствие аутоиммунных нарушений в обследуемой группе.

У больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) отмечено достоверное (р<0,001), по сравнению с контрольной группой, в среднем в 1,3 раза увеличение количества ЛСГ-1 и выраженное (р<0,001) снижение (почти в 2 раза) ЛСГ-2. Установлено, что угнетение процесса розеткообра-зования коррелировало с накоплением в крови гидроперекиси и диеновых конъюгат и снижением церулоплазмина. При этом установлена обратная корреляционная взаимосвязь между ЛСГ-2 и диеновыми конъюгатами (г=-0,55; р<0,05), между ЛСГ-2 и гидроперекисями (г= -0,76; р<0,05) и прямая корреляция между ЛСГ-1 диеновыми конъюгатами и гидроперекисями; прямая корреляционная взаимосвязь между ЛСГ-2 и церулоплазмином (г=0,73; р<0,05). Очевидно, продукты ПОЛ оказывают депрессивное влия-

ние на клеточное звено иммунитета, вызывают деструкцию мембран, что приводит к образованию аутоантигенов, блокирующих рецепторы ИКК, а следовательно и процесс розеткообразования, следствием чего и явилось снижение у больных ХОБ количества ЛСГ-2, увеличение показателей ЛСГ-1 (Сильвестров В.П. и соавт., 1992). При этом количество ЛСГ-3 достоверно (р>0,05) от контрольной группы не отличалось, что исключало на момент исследования наличие атоиммунных нарушений у больных ХОБ.

О том, что в розеткообразовании участвуют Т-лимфоциты подтверждают данные морфологического исследования и корреляционная зависимость (р<0,01) между ЛСГ-2 и СДЗ; между ЛСГ-2 и Т-хелперами (р<0,05) , между ЛСГ-1 и СДЗ (зрелыми Т-лимфоцитами).

Таким образом, увеличение количества ЛСГ-1 характерно при наличии (преобладании) у больных воспалительного процесса, уменьшение ЛСГ-2 ниже нормы отражают наличие иммунодефицита, а повышение ЛСГ-3, появление ЛСГ-4, ЛСГ-5 характерно для аутоиммунных нарушений. Возрастание ЛСГ- 3, 4, 5 при аутоиммунных заболеваниях можно объяснить активностью эффекторных клеток и появлением на мембране лимфоцитов рецепторов к аутоантигену Ig класса G, что увеличивает адгезию гранулоцитов лимфоцитами. Известно, что при СКВ, РА обнаруживается высокий уровень Т- клеток (активированных супрессоров), имеющих на своей поверхности рецепторы к FC- фрагменту (FcR), обладающие небольшой авидностью (Йегер Л.,1990). Поскольку при аутоиммунных заболеваниях страдает су-прессорная функция, очевидно, не тормозится появление этих рецепторов на эффекторных клетках, скорее всего это связано с нарушением синтеза цито-кинов, тормозящих формирование иммунного ответа против собственных антигенов. Химическая природа этой связи не ясна. Достоверная корреляционная зависимость ЛСГ- 4 и ревматоидного фактора, LE-клеток и ЛСГ-5 подтверждает эту гипотезу.

Уменьшение ЛСГ-2 при хроническом бронхите сопровождается снижением количества хелперов и их активности, что, очевидно, тормозит появление рецепторов на эффекторных клетках, реагирующих с гранулоцитами. Это подтверждает прямая корреляционная связь с уменьшением СД4+, с увеличением концентрации иммуноглобулинов класса G и А, которые указывают на иммунодефицитное состояние. Ширинский B.C., Сенникова Ю.А., 1993 также отмечают, что снижение активности Т- лимфоцитов часто сопровождаются параллельным увеличением уровня иммуноглобулинов. Причем, при хроническом бронхите показатели ЛСГ- 2 (9,47±1,79%) достоверно (р<0,05) ниже чем при острой пневмонии (12,11 + 1,39%), как мы предпола-

гаем, в силу большего супрессорного влияния чем при хроническом процессе.

Следовательно, лимфоциты обладают способностью спонтанного анти-геннезависимого розеткообразования in vitro с аутологичными гранулоцита-ми. Учитывая данные кореляционного анализа считаем, что образовывать аутологичные розетки с гранулоцитами могут зрелые Т- лимфоциты. Большинство лимфоцитов здоровых людей содержит 1 и 2 рецептора к грануло-цитам и лишь небольшой процент лимфоцит содержит 3 рецептора к грану-лоцитам, а при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит и системная красная волчанка) могут синтезироваться 4 и более рецептора, что подтверждается данными корреляционного анализа. Скорее всего, такое распределение взаимодействия, связано с плотностью распределения рецепторов в мембране лимфоцитов. Учитывая данные литературы о взаимодействии лимфоцитов с гранулоцитами и то, что лимфоциты образуют розетки лишь с сингенными гранулоцитами, возможно, лимфоцитарно- гранулоцитар-ное взаимодействие обусловлено присутствием на поверхностной мембране гранулоцитов молекул НА класса 1, представленных рецепторами адгезии суперсемейства иммуноглобулинов, которые имеют гидрофобную часть, пронизывающая мембрану, и короткий С концевой цитоплазматический «хвост», характеризующихся стабильной экспрессией, которые считаются молекулами саморазпознавания и, вероятно, могут играть доминирующую роль в данном взаимодействии. Известно, что рецепторы хелперных и цито-токсических Т-клеток распознают антигены совместно с продуктами генов HLA класса 1 и класса и класса11, обеспечивая регуляцию иммунного ответа, Очевидно, что распознавание антигена вместе с мембранным комплексом на отдельных клетках представляет собой эффективный метод концентрирования активности хелперных Т-клеток на тех именно клетках, которые способны воспринять их помощь (Пол У.,1987). Кроме этого активация лимфоцитов сопровождается секрецией интерлейкинов (ИЛ). Известно, что ИЛ-1, выделяемый Т-хелперами, оказывает влияние на взаимодействие макрофагов с лимфоцитами и разных типов лимфоцитов между собой ( И.В. Щепеткина и соавт., 1994). Возможно, что этот медиатор оказывает влияние и на взаимодействие лимфоцитов с гранулоцитами.

Проведенные нами морфологические исследования подтверждают наличие тесного контакта между лимфоцитом и гранулоцитом, который представлен мембраной лимфоцита и ламелярным отростком гранулоцита (рис.1). На полутонких срезах место контакта лимфоцита и гранулоцита представлено клеточными отростками (рис.2). Химическая природа такой связи не изучена. Мы считаем, что способность лимфоцитов присоединять к своей по-

а

верхности различное количество гранулоцитов при определенных заболеваниях, подчеркивает функциональную неоднородность лимфоцитов. Своими исследованиями мы попытались объяснить механизм взаимодействия лимфоцитов и гранулоцитов при различных заболеваниях, хотя в таком взаимодействии остается много неясного и требует дальнейшего уточнения.

Рис. 2 Полутонкий срез Увеличение х 500

££)место контакта • **

I'

Рис.1

Электронограмма Увеличение 20000 (вместо контакта

-т-гт; - *ч г^ ..

к

О

'«. - Ш

'Шу

Ш'-

7 ■1 ""У

Г" •.Л, Ш-

_ мч р* о

Таким образом, гранулоцитосвязывающие лимфоциты достоверно отралГа-ют воспалительный ( по данным ЛСГ-1), иммунодефицитный (по данным ЛСГ-2), аутоиммунные процессы (по данным ЛСГ-3) при неинфекционных заболеваниях. Цитограмма гранулоцитосвязывающих лимфоцитов быть рекомендована для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита, системной красной волчанки, острой пневмонии, хронического бронхита.

В результате проведенных исследований установлено, что у всех больных ХОБ до лечения отмечалось достоверное повышение ЛСГ-1 (р<0,001). При этом у всех больных 5-ти групп при хроническом катаральном обструк-тивном бронхите (ХКОБ) ЛСГ-1 были достоверно ниже (р<0,05),чем при хроническом гнойном обструктивном бронхите (ХГОБ). Наряду с этим у больных ХОБ 1-5 групп в период обострения до лечения повышение температуры тела отмечалось у 42- у 33-50%; повышение фибриногена - у 3350%; сиаловых кислот у 16-50%; ускоренное СОЭ у 13-40% человек. То есть, как правило у 50-70% больных показатели обычных лабораторных исследований были в пределах нормы. Следует отметить, что у 72% больных в исходном состоянии при ФБС был диагностирован эндобронхит 1, 2, 3 степени у 70 (98%о) человек, сответственно у 21,38,11 больных. По данным спирографии вентиляционная недостаточность по обструктивному типу выявлена у 32 (44,45%) больных, по смешанному типу у 40 (55,55%) больных.

Повышение ЛСГ-1, наличие эндобронхита, повышение степени выраженности одышки и были наиболее информативными признаками обострения ХОБ. При этом, уровень показателей ЛСГ-1 позволял достоверно разграничить гнойную от катаральной формы ХОБ. Вместе с тем, у всех больных ХОБ в отличии от контрольной группы в фазу обострения отмечено достоверное (р<0,001) снижение показателей ЛСГ-2. При ХГОБ отмечалось более выраженное (р<0,05) снижение ЛСГ-2 чем при ХКОБ. Достоверных изменений ЛСГ-3 у больных между ХГОБ и ХКОБ и контрольной группой не выявлено (р>0,05), что позволило нам исключить наличие аутоиммунных нарушений у обследованных больных. Наряду с этим у больных ХГОБ и ХКОБ наблюдалось значительное (р<0,001) снижение (в отличие от контрольной группы) относительно и абсолютного количества Т-лимфоцитов (СДз+), Т-хелперов (СД4+) и умеренное снижение Т-супрессоров(СД8+) (р>0,05). При этом у больных ХГОБ показатели клеточного иммунитета были ниже чем у больных ХКОБ, однако между собой достоверно (р>0,05) не отличались. Нами не выявлено достоверных (р>0,05) различий в сравнении с показателями доноров как процентного так и абсолютного содержания В- лимфоцитов (СД22+), хотя они и были несколько выше. Однако функциональная активность СД22+ повышалась, что выражалось в увеличении концентрации иммуноглобулинов класса A (Ig А) в 1,6-2,1 раза в 1 и 5 группах и иммуноглобулина класса G (Igf G) в 1 и 3 группах, хотя и недостоверном (р>0,05). Во 2, 4, 5 отмечено достоверное (р<0,05) увеличение Ig G. Во всех группах наблюдалось умеренное (р>0,05) снижение уровня иммуноглобулина класса М в 1,9-2,4 раза. Следует отметить, что у 4 больных с гнойной формой бронхита мы отметили достоверное (р<0,05) повышение процентного содержания СД22+ в период обострения, однако по средним показателям в группах достоверных отличий (р< 0,05) от нормы не выявлено.

Таким образом, обострение ХОБ у большинства обследованных больных сопровождалось снижением показателей ЛСГ-2, клеточного звена иммунитета и повышением функциональной активности В- лимфоцитов, выражающееся в увеличении уровня иммуноглобулинов класса А и G. Ряд исследователей ( G.Seigel и Е. Kempt, 1975) это, связывают с естественной реакцией организма как местного так и общего порядка на антигенное раздражение. Угнетение клеточного и гуморального звена иммунитета имеет большое значение в патогенезе ХОБ, однако, оценка реактивности по одному тесту, не позволяет судить полноценно о состоянии иммунитета у больного ХОБ в целом, так как не всегда удается выявить изменения иммунологических показателей у больных и оценить глубину иммунодефицита

при катаральной и гнойной формой бронхита, следствием этого терапия по коррекции иммунологических нарушений может быть неадекватной.

Мы считаем, что определение ЛСГ-2 носит более информативный характер при разграничении катаральной и гнойной форм бронхита, так как нами установлено, что у всех обследуемый больных при гнойном бронхите способность лимфоцитов к розеткообразованию значительно снижена, следовательно и нарушения со стороны клеточного иммунитета в период обострения у больных ХОБ более глубокие. Значительное повышение (в 1,4-1,7 раза) у больных ХОБ показателей ДК, ГП, МДА свидетельствовало о выраженной активации продуктов ПОЛ у больных ХОБ. При этом у всех больных отмечалось снижение активности церулоплазмина (р<0,01) по сравнению с нормой. Активность же каталазы в исходном состоянии в 1 и 4 группах больных достоверно (р>0,05) от контрольной группы не отличалась, тогда как у больных 2 и 5 групп была достоверно повышена (р<0,05).

Изучение механизмов взаимодействия лимфоцитов с гранулоцитами у больных ХОБ, подтверждают важную роль продуктов ПОЛ и активности компонентов АОС в развитии иммунодефицитных состояний. Высокий уровень ЛСГ-1 на фоне терапии может косвенно свидетельствовать о том, что процессы ПОЛ остаются активными на фоне умеренного содержания компонентов АОС, следствием этого является снижение уровня ЛСГ-2, в результате блокировки рецепторов к гранулоцитам, с одной стороны, и снижении уровня эффекгорных клеток, с другой стороны.

Таким образом, уровень показателей ЛСГ-1, ЛСГ-2 позволяет достоверно (р< 0,05) диагностировать обострение ХОБ и разграничить катаральную и гнойную формы ХОБ.

При вариабельном характере течения ХОБ (особенно ХГОБ), его обострение, начальный период клинического улучшения, динамика воспалительного, иммунодефицитного синдромов, переход в ремиссию нередко не находят дифференцированного объективного отражения со стороны общепринятых иммунологических и других лабораторных показателей. Довольно часто у больных ХОБ с эндобронхитом интенсивностью воспаления 2-3 степени обычные лабораторные показатели остаются в пределах нормы (Данилов И.П., Макаревич А.Э.,1989). Нами установлено, что наиболее выраженный терапевтический эффект под влиянием комплексного лечения наблюдался у больных 2 группы (получавших дополнительно БЛОК) и 5 группы (получавших дополнительно ЧЛОК с ППМ 50 мВт /см2 ). У больных данных групп под влиянием лечения достоверно (р<0,05) быстрее чем у больных 1, 3 ,4 групп наступал день клинического улучшения, отмечался быстрее (р<0,05) переход в ремиссию 15,20+0,80; короче был срок пребывания в

о

стационаре. При этом у больных ХОБ 2 и 5 групп под влиянием лечения, в отличие от больных 1, 3, 4 групп, быстрее снижались (р<0,001) показатели ЛСГ-1 (рис.3), повышались (р<0,01) показатели ЛСГ-2, процентное содержание СДз+ и СД4+, снижался уровень ^ й (р<0,01), нормализовался уровень ^ А, достоверно (р<0,05) снижались продукты ПОЛ: ДК и ГП (соответственно с 122,0+10,05 и 11,8± 1,07 ммоль/л.с. до 56,0+8,2 и 7,15±0,91 ммоль/л.с. во 2 группе и с 131,0+5,9 и 12,0+5,9 до 83,0±3,5 и 3,3+0,57 ммоль/л), у больных 5 группы значительно увеличилось(р<0,001) количество церулоплазмина, повышалась активность каталазы(р>0,05), что :видетельствовало о существенном уменьшении признаков воспалительного процесса и иммунодефицита у больных ХГОБ и ХКОБ. Вместе с тем, следу-гт отметить, -что более выраженный положительный терапевтический эффект наблюдался у больных ХГОБ и ХКОБ 2 группы ( в отличие от 5 грунта), так как у них достоверные сдвиги показателей иммунного статуса, сопровождались нормализацией ЛСГ-1, ЛСГ-2 (р>0,05) и продуктов ПОЛ (ДК,

П, МДА). показатели гранулоцитосвязываюхих лимфоцитов у Р1!Сунок 3

больных хроническим гнойным обструктивным бронхитом в сравнении до и после лечения

□ ЛСГ-1 До лечения СШСГ-1 После лечения

□ Контрольная группа__

Следует отметить, если у больных 2 группы при диагностической БФС ,о лечения эндобронхит с ИВ 1, 2, 3 степени определялся соответственно у , 6, и 4 больных, то после лечения только у 6 больных отмечался эндоб-онхит с ИВ 1 степени, а у 9 больных была установлена картина нормально-о трахео- бронхиального дерева.

Наряду с этим, у 80% больных 2 группы под влиянием лечения увели-ились (р<0,01) МОС25, МОС05.75, ПОС. У лиц же 5 группы нормализация артины трахеобронхиального дерева наблюдалась только у 4 больных. При

о

этом, спирографические показатели (ФОБ, МОС25, МОС25.75, ПОС) изменились достоверно (р<0,05), но не до уровня нормы.

Вероятно, ВЛОК (у лиц 2 группы) оказывало более выраженное влияние (чем ЧЛОК) на ИКК и более точно это отразила динамичность изменений гранулоцитосвязывающих лимфоцитов. Значительно увеличивалось количество ЛСГ-2, по-видимому, в следствии повышения активности эффекторных клеток, снижении активности продуктов ПОЛ. Следствием этих процессов и явилось уменьшение ЛСГ-1. Под влиянием ВЛОК наиболее выраженные изменения у больных ХОБ, вплоть до нормализации, наблюдались только со стороны показателей ЛСГ-1, ЛСГ-2, в отличие от показателей клеточного и гуморального иммунитета. Так у больных 2 и 5 групп под влиянием лечения достоверно повысилось процентное содержание СДз+ и СД^., но не до уровня здоровых лиц (р<0,05) и в 5 группе в меньшей мере чем во 2 группе. Наряду с этим, исследования в динамике показателей ЛСГ-1, ЛСГ-2, клеточного и гуморального иммунитета, продуктов ПОЛ показателей АОС у больных 1 группы (получавших обычное лечение) группы свидетельствовало о недостоверных сдвигах и, таким образом о сохраняющихся признаках воспаления (обострения ХОБ) и иммунодефицита, которые были более выражены у больных ХГОБ. При этом, несмотря на то, что у больных 1 группы после 12-ти дневного лечения выраженные признаки эндобронхита с ИВ 1, 2, 3 степени (после лечения отмечались у 11, 4, 1 больных) интоксикационного синдрома (у 86%) сохранялись, обычные лабораторные показатели клинического анализа крови, остро фазной реакции нормализовались. То есть, последние были менее информативными в оценке степени обострения ХОБ и эффективности лечения, чем показатели ЛСГ, ПОЛ, АОС. При этом показатели ЛСГ-3 у всех больных (1-5 групп) после лечения в сравнении с исходными данными и с таковыми в контрольной группе достоверно (р>0,05) не отличались, что исключало наличие аутоиммунных нарушений у больных ХОБ после лечения. Вместе с тем, у больных 3 группы (дополнительно получавших ЭЛО) положительный терапевтический эффект после лечения был более выражен чем у больных 1 и 4 группы. Так, у больных 3 группы под влиянием лечения достоверно (р<0,05) быстрее наблюдались день первого клинического улучшения (8,75±0,78), ремиссия (на 15,83± 0,56 день), а средний койко- день составил 20,26+1,40. У больных 3 группы под влиянием лечения БФС показатели нормализовались у 3 больных, у 7 больных МВ 2 степени перешла в ИВ 1 степени. Под влиянием лечения у больных 3 группы достоверно (р<0,01) изменились МОС15, МОС25.75, ПОС, но не до уровня нормы. При этом у 72% больных уменьшились симптомы интоксикации, обструктивного синдрома, нормализовались лабораторные показатели. Иная

картина наблюдалась у больных 4 группы (получавших дополнительно ЧЛОК с ППМ 20 мВт/ см2), у которых ( 82%) через 10-12 дней после лечения сохранялись признаки интоксикации на фоне нормальных обычных лабораторных показателей (только у 6 больных отмечался повышенный уровень фибриногена). Если до лечения у больных 4 группы при БФС эндоб-ронхит с ИВ 1, 2, 3 степени отмечался у 5, 3, 2 больных, то после лечения соответственно у 6 больных отмечался эндобронхит с ИВ 1 степени, у 2 больных с ИВ 2 степени и 2 больных отмечалась картина нормального тра-хеобронхиального дерева. У больных 4 группы под влиянием лечения спиро-графические показатели (ФОВ, МОС25, МОС25.75, ПОС ) достоверно (р>0,05) не изменились При этом, клиническое улучшение наступало на 15,2+0,85 день, ремиссия на 20,1±0,90 день, а средний койко- день составил 22,8+1,22. Вместе с тем у больных 3 группы после лечения отмечалось достоверное (р<0,001; р<0,05) снижение ЛСГ-1, как у больных ХГОБ ( с 34,70±0,67 до 28,10+ 0,93%), так и у больных ХКОБ (с 30,54+0,95 до 28,17+1,39%), однако были достоверно выше (р<0,01) таковых у лиц контрольной группы. У лиц 4 группы после лечения достоверное снижение (р<0,05) ЛСГ-1, но не до уровня нормы, отмечалось только у лиц страдающих ХКОБ (с 35,30+0,49 до 33,58± 0,41%). Динамика показателей ЛСГ-1 в процессе лечения свидетельствовала об уменьшении признаков воспаления основного процесса у больных 3, 4 групп (преимущественно у больных ХГОБ), что совпадало с регрессией признаков обострения эндобронхита. В то же время, после лечения показатели ЛСГ-2 у больных ХГОБ, ХКОБ 3 и 4 групп существенно не изменились (р>0,05) по сравнению с исходными и были достоверно выше таковых у здоровых лиц, что свидетельствовало о сохраняющемся иммунодефиците.

Общее БЛОК ЧЛОК ЧЛОК

лечение 20 Мвг/си 50 Мвт/см^

ИЛ Здоровые доноры ЬЧ^Д Больные до лечения После курса лечения

Ч Изменение активности церулоплазмина в крови у больных ХОБ при различных методах лечения.

Наряду с этим у больных 3 и 4 групп под влиянием лечения показатели клеточного и гуморального иммунитета достоверно не (р>0,05) изменились. Под влиянием лечения у больных 4 группы (по сравнению с исходными показателями) из продуктов ПОЛ не изменился уровень МДА (р>0,05), достоверно (р>0,05) уменьшались ДК с 127,0+9,1 до 88,6±5,25 ммоль/л.с. и ГП с 11,3 ±0,62 до 8,7+0,91 ммоль/л.с., однако уровня контрольной группы не достигли (р<0,01). При этом у больных 4 группы отмечалась тенденция к понижению (р>0,05) уровня церулоплазмина и достоверное повышение активности каталазы с 149,0+8,1 до 174+7,1 ммоль/л (рис.4)

Следовательно, обычные лабораторные показатели неполно отражают динамику положительных клинических сдвигов под влиянием лечения у больных ХОБ. При этом уровень показателей ЛСГ-1, ЛСГ-2 позволяют достоверно (р< 0,05) отразить динамику процесса, и оценить эффективность проводимой, терапии существенно дополняет исследование показателей клеточного. Таким образом, назначение БЛОК, ЧЛОК с ППМ 50 мВт/см2, эндоброн-хиальной лазерной терапии способствует повышению терапевтического эффекта комплексного лечения больных ХОБ, в частности приводят к быстрому купированию воспалительного процесса (по данным ЛСГ-1 и диагностической БФС), уменьшению вторичного иммунодефицита (по данным ЛСГ-2). Доказано большое значение исследований направленных на изучение в динамике гранулоцитосвязывающих лимфоцитов, продуктов ПОЛ, показателей АОС для повышения эффективности диагностики, оценки и коррекции лечения ХОБ.

Эндоваскулярное лазерное облучение крови оказывает выраженное влияние на кинетику гранулоцитосвязывающих лимфоцитов. Динамика гранулоцитосвязывающих лимфоцитов под влиянием БЛОК, в известной мере, подтверждает предположение Коломиец Л.А., Щепёткина И.А.,1996 о том, что «кандидатами для клеток- фотоакцепторов при данном способе облучения могут выступать нейтрофилы и лимфоциты». Определение ЛСГ-1, ЛСГ-2 являлось наиболее эффективным критерием эффективности лазерного облучения. Под влиянием БЛОК наиболее выраженные изменения у больных ХОБ, вплоть до нормализации, наблюдались только со стороны показателей ЛСГ-1, ЛСГ-2, в отличие от показателей клеточного и гуморального иммунитета. Существенного влияния на кинетику ЛСГ обычная терапия, эндобронхиальная лазерная терапия и ЧЛОК с ППМ 20мВт/см2 не оказывают. Динамика показателей гранулоцитосвязывающих гранулоцитов под влиянием различных методов лечения может служить критерием эффективности патогенетической терапии хронического обструктивного бронхита.

У больных бронхиальной астмой (БА) смешанной формы в период обострения достоверно (р<0,001) в сравнении с контрольной группой были увеличены показатели ЛСГ-1 и снижены показатели ЛСГ-2. Показатели ЛСГ-3, отражающие аутоиммунные нарушения, достоверно (р>0,05) от контрольной группы не отличались. При этом у больных БА активность воспалительного процесса по данным ЛСГ-1 (28,9±0,27%) была достоверно ниже (р<0,001) чем у больных ХОБ (33,45+0,34%). В то же время, по данным показателей ЛСГ-2 между группами больных БА и ХОБ различий не установлено (р> 0,05). Однако, при качественном анализе гранулоцитов взаимодействующих с лимфоцитами, установлено, что почти у всех больных БА (в 100%), в отличие от больных ХОБ, розеткообразование происходит преимущественно за счет эозинофилов. Удельный вес чистых эозинофильно-лимфоцитарных розеток в мазках при БА составлял от 30-85%. При этом, эозинофилия в клиническом анализе крови у больных БА определялась лишь у 2-х больных и была малоинформативная. В то время, в бронхиальных смывах эозинофилы определялись у 6 (60%) из 10 больных, то есть, в значительно меньшем числе случаев, чем эозинофиль- но- лимфоцитарные розетки. При этом следует учитывать, что получение лаважной жидкости при БФС обременительно для больных и не всегда выполнимо, вследствие противопоказаний. Таким образом, учитывая информативность, сравнительную специфичность, простоту и доступность методики определения гранулоцитосвязывающих лимфоцитов, отсутствие противопоказаний к проведению, ее можно рекомендовать при проведении дифференциальной диагностики БА и ХОБ.

Все изложенное выше характеризует ЛСГ как высоко информативные тесты (по сравнению с обычными лабораторными), существенно дополняющие иммунологические показатели 1-2 уровней, значительно повышающие информативность дифференциальной диагностики ХГОБ и ХКОБ, ХОБ и БА, оценку эффективности и целесообразности использования того или иного метода лечения, что позволяет своевременно вносит коррекцию в лечение. Так, в результате учета в динамике ЛСГ-1, ЛСГ-2 , изменения способа лечения ( с использованием НИЛИ и повысив мощность при ЧЛОК) у больных ХОБ 5 группы удалось получить более выраженный положительный терапевтический эффект. Преимущественно по клиническим, эндоскопическим показателям с учетом данных ЛСГ-1, ЛСГ-2, ПОЛ и АОС удалось доказать, что наиболее выраженный терапевтический эффект наблюдался у больных ХГОБ и ХКОБ, получающих в комплексном лечении БЛОК, ЧЛОК с ППМ 50мВТ/см2,эндотрахеальное НИЛИ.

Таким образом, разработана и апробирована методика антигеннезави-симого аутологичного взаимодействия лимфоцитов с гранулоцитами in vitro,

определены оптимальные условия для розеткообразования. Гранулоцитосвя-зывающие лимфоциты достоверно отражают (р<0,001) воспалительные (ЛСГ-1), иммунодефицитные (ЛСГ-2), аутоиммунные нарушения (ЛСГ-3) при обострении у больных ХОБ и других неинфекционных заболеваниях. Осуществлена морфологическая верификация ЛСГ в розетке и доказано депрессивное влияние продуктов ПОЛ на фоне снижения показателей АОС на процесс розеткообразования ЛСГ. Метод определения эозинофильно-лимфоцитарных розеток значительно повышает эффективность дифференциальной диагностики БА смешанной формы и ХОБ.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальными условиями для розеткообразования гранулоцитосвя-зывающих лимфоцитов (4,5х109/л лимфоцитов и 3,0х109/л гранулоцитов, принятых за норму) является время инкубации 1 час при температуре 37° С

2. Гранулоцитоевязывающие лимфоциты достоверно (р<0,001) отражают воспалительные (ЛСГ-1), иммунодефицитные (ЛСГ-2), аутоиммунные процессы (ЛСГ-3) при обострении у больных хроническим обструктивным бронхитом.

3. Морфологически плотный контакт в лимфоцитарно-гранулоцитарной розетке представлен ламелярным отростком гранулоцита и мембраной лимфоцита.

4. Снижение розеткообразования коррелирует с накоплением в крови гидроперекисей, дненовых конъюгат и снижением содержания церулоплаз-мина.

5. Уровень показателей ЛСГ-1, ЛСГ-2 позволяет достоверно (р<0,05) диагностировать обострение ХОБ и разграничить гнойную от катаральной формы ХОБ.

5. Изучение в динамике показателей гранулоцитосвязывающих лимфоцитов, продуктов ПОЛ, показателей компонентов АОС имеют большое значение для повышения эффективности дифференциальной диагностики, оценки и коррекции лечения ХОБ.

6. Назначение эндоваскулярной, чрезкожной с ППМ 50 мВт/см2, эн-добронхиальной лазерной терапии способствует быстрому купированию воспалительного процесса ( по данным ЛСГ-1 и диагностической БФС), уменьшению вторичного иммунодефицита (по данным ЛСГ-2).

7. Метод определения эозинофильно-лимфоцитарных розеток значительно повышает эффективность диагностики бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I. Цитограмма гранулоцитосвязывающих лимфоцитов рекомендована для диагностики обострение и разграничения гнойной и катаральной формы хронического обструктивного бронхита. I. ХОБ в фазу обострения является показанием к назначению БЛОК, ЧЛОК с ППМ 50 мВт/см2, эндобронхиальной лазерной терапии, что позволяет добиться хороших клинических эффектов в ранние сроки, по сравнению с традиционной терапией. 3. Изучение в динамике кинетики гранулоцитосвязывающих лимфоцитов, продуктов ПОЛ и компонентов АОС у больных ХОБ позволяет своевременно оценить эффективность проводимой терапии и проводить коррекцию лечения. •

I. Определение эозинофильно-гранулоцитарных розеток позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики ХОБ и бронхиальной астмы смешанного варианта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тест для уточняющей диагностики РА- ревматоидлного артрита, СКВ-:истемной красной волчанки и онкологического заболевания / / решение о ¡ыдаче патента на изобретение, № 93039022/14(038236) от 29 апреля 1996.

2.Способ диагностики острой пневмонии// решение о выдаче патента на «обретение, № 93039989/14(039717) от 14 марта 1996.

3. Особенности влияния лазерной терапии на иммунологическую реактив-юсть больных хроническим обструктивным бронхитом //В сб. Применение шзерного излучения в клинической и практической медицине и эксперименте." Благовещенск, 1994 ( в соавт. с В.Ф. Ушаковым, С.И. Ткачевой).

4. Оценка эффективности лазерной терапии у больных ХОБ по данным •ранулоцитосвязывающих лимфоцитов, перекисного окисления липидов и :остоянию антиоксидантной системы крови //В сб. Вопросы теоретической I практической медицины.- Благовещенск, 1995.- вып.25 ( в соавт. с В.Ф. Ушаковым, С.И. Ткачевой, Е.А. Бородиным, Г.П. Бородиной).

5.0собенности влияния лазерной терапии на иммунологическую реак- тив-юсти больных хроническим обструктивным бронхитом //5 Нацио- наль-[ЫЙ конгресс по болезням органов дыхания.- Тезисы докладов,- Москва, 995,- № 617 ( в соавт. С В.Ф. Ушаковым, С.И. Ткачевой). 6. Лазерная терапия и перекисное окисление липидов у больных хрониче-ким обструктивным бронхитом //6 Национальный конгресс по болезням грганов дыхания.- Тезисы докладов,- Новосибирск,- 1996,- № 1977,- соавт. с 5.Ф. Ушаковым, Г.П. Бородиной, Е.А. Бородиным.