Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение плазмосорбции в комплексном лечении больных стенокардией

:> 1 41 9

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ФЕДОСЕЕВ Анатолий Николаевич

УДК 616.12-009.72-085.382

ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМОСОРБЦИИ

5 1С01У10ЛЕ 1С0М0ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ

14 00.06 Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—1990

-„-^ 5

к Л , 1

Г" -I 0 ,1-

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Кр ного Знамени медицинском стоматологическом инстит имени Н. А. Семашко.

Научный руководитель: доктор медицинских наук В. И. Фомичев.

Официальные оппоненты:

—доктор медицинских наук, профессор В. В. Кухарчук;

—доктор медицинских наук, профессор Л. П. Воробье1

Ведущее учреждение:

—Центральный ордена Ленина институт усовершенст вания врачей.

Защита состоится „^.Cjf..ídJ^/РЛ....................1990 г

в......на заседании специализированного Coi

Д 084.08.01 при Московском ордена Трудового Краен Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н Семашко (ул. Делегатская. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инс тута 1ул. Вучетича, 10-а).

Автореферат разослан ............1990 г<

Ученый секретарь специализированного Совета доцент

Л. JI. КИРИЧЕН

; п 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Одной из наиболее сажных социально-медицинских проблем настоящего времени является стенокардия- Она характеризуется высокими показателями заболеваемости, инвалидности и смертности (Р. Г. Оганов, 1990; А. Н. Климов, 1939; Е. И. Чазов, 1985). Б основе ее патогенеза лежат нарушения лнпидного состава, реологических сзойстз крозн, гемостаза и микроциркуляции (Н. В. Перова и соавт., 1989; Ю. Б. Белоусов, 1986; Е. И. Соколов, 1986; А. Н. Райков, 1989; /?. &( йЛ, 1988; ав., 1989;

А/Пег е/ ай., 1986; у. /гагее^ ч/ а?., 1986).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении кшемической болезни сердца (ИБС), остается сложной задачей терапия больных стенокардией, сопутствующей тяжело му коронаросклерозу, и протекающей с изменением реологических свойстз крови. В таких случаях фармакотерапия, зачастую, бывает недостаточно эффективна (В. С. Гасилнн, Б. А. Сидоренко, 1937; В. И. Метелица, 1987, 1939; Л. Ф. Николаева, Д. М. Ароноз, 1938; И- С. Ламбич, С. П. Стожи-кич, 1990).

Все более широке применение находят методы эфферентной медицины, основанные па Еыведенни из организма патогенных веществ зкзо- или эндогенно:! природы: гемодиализ, гемосорбцня, плазмаферез. иммуносорбция (Н. А. Лопаткин, 1989; Ю. М. Лопухин, Н. М- Молоденкоз, 1985; О. К. Гаври-лоз, 1934; В. В. Кухарчук, 1930).

В последние годы выделилась целая группа сорбцнонных методов лечения, являющихся одним из направлений эфферентной медицины, и, использующих Физико-химические свойства различных веществ — адсорбентов концентрировать на своей поверхности патологические компоненты из биологических жидкостей организма. Оказывая непосредственное воздействие на кровь, лимфу, плазму или ликвор, сорбцион* ные методы отличаются высокой эффективностью.

Наибольшее распространение, вследствие его доступности. Получил метод гемосорбции на -активированных углях. В литературе имеются сведения о положительном влиянии гемосорбции на клиническое течение ИБС, реологические свойства крови, микроциркуляцию. Гемосорбция способствует удалению избытка холестерина (ХС) из плазмы крови (10. М-Лопухин, 10. Б. Белоусов, 1986; В. В. Родионова, 1985; Н. И. Топчий, 1986; А .И. Хиштовани, 1986).

Однако гемосорбция имеет существенные недостатки. При ее проведении травмируются форменные элементы крови, снижается артериальное давление, возникают ознобы, «тромбозы» колонок с сорбентом. Этих недостатков лишен метод пла-змосорбции (ПС), при котором через активированный уголь перфузируется только плазма и полностью исключен контакт форменных элементов крови с травмирующей поверхностью сорбента.

О применении ПС с использованием углеродного сорбента ФАС для лечения больных стенокардией тяжелого течения в литературе сообщений нет. Разработка и внедрение этого способа лечения будет способствовать решению наиболее актуальной проблемы здравоохранения — профилактики и лечения стенокардии.

Цель и основные задачи иccлeдoвaнияi

Целыо настоящей работы является определение клннико Лабораторной и инструментальной эффективности применения плазмосорбции в комплексной медикаментозной терапии у больных стенокардией.

Основные задачи исследования:

1. Оценить влияние комплексной терапии с применением ПС на клиническое течение стенокардии и толерантность к физической нагрузке;

2. Проанализировать влияние комплексной терапии, включающей ПС, па сокоатимосГь миокарда;

3- Исследовать воздействие комплексного лечения с приме-1ением ПС на сосудистую микроциркуляцию;

4. Изучить слияние комплексной терапии, включающей ПС [а липидный состав плазмы крови, агрегацию тромбоцитов, 1еформируемость эритроцитов, вязкость крови.

5. Разработать практические рекомендации по применению 1С в комплексной терапии- больных стенокардией тяжелой* ечения.

Научная новизна работы.

Впервые в клинических условиях применена ПС на угле-одном сорбенте ФАС у больных стенокардией напряжения II—IV ФК и показана эффективность ее включения в комп-;ексную лекарственную терапию. Исследовано влияние разработанных способа и схемы, лечения, включающих 3 сеанса 1С с интервалом 3 суток и перфузией плазмы через сорбент объеме 1000,0—12С0.0 мл на клиническое течение, толерант-ость больных к физической нагрузке, сократимость миокарда, шпидный состав, реологические свойства крови, агрегацию ромбоцитоз и мшероциркуляцшо в процессе длительного наблюдения за больными (6 месяцев). Показано, что включение 1С в комплексную терапию больных стенокардией тяжелого ечепня, позволяет быстро добиться клшщческого улучшения повышением чувствительности к лекарственной терапии и меньшения ее объема, увеличения физической работоспо-обностн больных, а также длительней клинической ремиссии, | среднем до 8,4±0,7 месяцев.

Установлено, что клиническое улучшение протекает на фо-е существенных положительных изменений липидного соста-а, вязкости крови, деформируемости эритроцитов, снижения грегации тромбоцитов, улучшения сосудистой микроцирку-:яц:ш и повышения сократимости миокарда.

Получены авторское свидетельство на изобретение Гг 1542548 «Способ купирования болевого синдрома у боль< ых стенокардией», удостоверения на рационализаторские редложения № 425 и № 477.

Практическая значимость работы.

Разработанный способ лечения и схема применения П( в составе комплексной медикаментозной терапии нозволяе1 значительно улучшить состояние больных, страдающих сте нокардией напряжения III—IV ФК, увеличить их физическуь работоспособность, ликвидировать резистентность к проводи мой лекарственной терапии, что приводит к снижению обще го объема принимаемых фармакологических препаратов. Спо соб дает возможность корригировать липидный состав, arpe гатное состояние крови и микроциркуляцню. Достигнутая i результате его применения стойкая клиническая ремиссия со храняется до 8,4±0,7 месяцев, что улучшает качество жизш больных.

Внедрение в практику.

Результаты исследований использованы при составлени: методических рекомендаций «Применение плазмосорбции комплексном лечении больных стенокардией», Москва, 198S утвержденных МЗ РСФСР. Способ лечения больных стено кардией III—IV ФК с применением метода ПС внедрен практику Московского городского центра гравитационной хи рургии крови № 1 для лечения больных сердечно-сосудистым! заболеваниями на базе ГК.Б № 52. Результаты работы вклю чены в программу обучения врачей на кафедре терапии фа культета усовершенствования врачей ММСИ им. Н- А. Се машко в циклах: «Внедрение метода гравитационной хирур гии крови в клиническую практику», «Терапия»,-«Избранны! вопросы терапии», «Вопросы диагностики и лечения неотлож ных состояний в клинике внутренних болезней»;

Апробация работы и публикации.

Диссертация апробирована на конференции научно-учеб ного объединения «Профилактическая кардиология». Резуль таты проведенных исследований доложены на. 2-ой областно! конференции в г. Ростове-на-Дону (13.06.89), на Всесоюзно! школе-семинаре молодых ученых и специалистов «Актуаль ные вопросы создания и эксплуатации терапевтической и хи рургической техники» в г. Звенигороде (15.10.89), на 25-oi областной конференции в г. Ульяновске (26.05.90), на Всесою зной научной конференции «Актуальные вопросы ирофилак Т1Щ, неинфекционных заболеваний» в г.-Москве (28.09.90).

. V Ч {■ V/. II i.ii- •--»» ..........

'По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том. исле методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литерату-

ы, материал и методы, результаты исследований, обсужде-

ие), выводов, практических рекомендаций. Работа изложена а 190 страницах машинописи, содержит 22 таблицы, иллюс-

рирована 9 рисунками. Список литературы включает 297

сточников. в том числе 170 отечественных и 127 инострап-

ых.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных больных. ^

По теме диссертации обследовано 52 больных стенокардн-й в возрасте от 38 до 76 лет. Среди них было 46 мужчин и женщин.

Диагноз стенокардии устанавливался в соответствии с лассификацией ИБС, принятой ВКНЦ АМН СССР в 1984 оду, на основании клинической картины заболевания, анам-естических данных, изменений электрокардиограммы.

Больных стенокардией напряжения III ФК было 20 чело-ек, 18 из них перенесли инфаркты миокарда. В контрольном ериодс наблюдения, продолжавшемся 10—12 дней, унихог-ечалось в среднем по группе 6,4±1,2 приступа стенокардии сутки, для купирования которых требовалось 10.1±1,6 таб-еток нитроглицерина.

Стенокардия напряжения IV ФК была у 32 больных, среди оторых у 30 в анамнезе были инфаркты миокарда. В среднем этой группы больных в контрольном периоде наблюдения тмечалось 13,8±2,4 приступа стенокардии в сутки, для ку-ирования которых они принимали сублингвально 19,2±4,1 аблетки нитроглицерина.

Срок заболевания варьировал от 1 до 23 лет. Нарушения итма были зарегистрированы у 8 больных. У 32 человек сте-окардии сопутствовала артериальная гипертензия,

Всем больным в стационаре проводилась комплексная ме дикаментозная терапия, включавшая: нитраты пролонгиро ванного действия — сустак (6,4 мг) до 10 таблеток в сутки нитронг (2,6 мг) до 10 таблеток в сутки или нитросорбщ (0,01) до 16 таблеток в сутки; бета-блокаторы — анаприлш до 200 мг в сутки; антагонисты кальция—финоптин до 240 М1 в сутки. Гепарин подкожно до 20 тысяч ЕД в сутки, ацетил салициловая кислота 0,25 в сутки, седативные препараты. Нг фоне этой терапии не удавалось добиться улучшения клини ческого состояния.

Контрольный период наблюдения за больными, получавши ми комплексное медикаментозное лечение, составлял 10—1! дней.

Показаниями для включения в комплексную терапию ме тода ПС являлись неэффективность лекарственной терапии которая определялась сохранением у больных прежнего -ко личества приступов стенокардии и необходимого для их ку пирования количества нитроглицерина. Низкая толерант ность к физической нагрузке, нарушение микроциркуляции нзмннение липидного состава и повышение вязкости крови нарушение агрегации тромбоцитов также служили показанй ями для использования ПС.

Противопоказаниями для проведения лечения ПС были на личие кровотечений любой локализации и непереносимоси гепарина, применяемого во время сеанса ПС в качестве аит-и коагулянта-

Для проведения ПС-использовался углеродный сорбент ФАС и отечественный портативный фракцнонатор крози ПФ-0,5, ( помощью которого осуществлялась сепарация плазмы. Кур: лечений состоял из 3 сеансов, проводимых с интервалом тро< суток и перфузией плазмы через сорбент в объеме 1000.01200,0 мл во время каждого сеанса, продолжающегося 1.52 часа. Объем перфузии определялся сорбционной емкость* колонки. Йл'азмоперфузия через сорбент проводилась со ско ростью 10—15 мл/минуту. Перед сеансом ПС пациенту вво дился гепарин из расчета 300 ЕД на килограмм массы тела Использовался вено-венозный контур. Всего проведен 131 се анс ПС.

Для контроля за эффективностью сорбента ФАС в отношении различных фракций ХС плазмы крови было проведено экспериментальное исследование, которое показало, что при пропускании плазмы через колонку с сорбентом ФАС, задерживается около 37% общего ХС и 52% ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Практически не адсорбируются на нем ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и три-глицериды (ТГ).

Методы исследования.

Всем больным проводилось клиническое обследование с ежедневным учетом числа приступов стенокардии, объема базовой антиангинальной терапии и количества принимаемого нитроглицерина. Проводилась регистрация ЭКГ в динамике. У 20 больных было проведено велоэргометрическое исследование до и после курсового лечения методом ПС на велоэрго-метре фирмы $iitneri? ~ m та (Швеция-ФРГ) с использованием регистратора 7ЬеЛ W A\"'OtX (США) У 39 больных в динамике проведено изучение микроцнркуля-ции бульбарной конъюнктивы на фотощелевой лампе фирмы Op-fan (ФРГ). У 20 больных было изучено изме-

нение сократительной функции миокарда методом эхокардио-графин (ЭХО-КГ) на аппарате £ ch о v i е W - 80-С Р'.сксг (США).

Показатели липидного состава плазмы крови были изучены у 32 больных- Уровень ХСобщ., ТГ определялся набором реактивов фирмы Bcehrin^ir M^nnhilrA на спектрофотоме-

ре Dp ton (ФРГ). Определение содержания ХС-ЛПВП проводили в супернатанте после осаждения пре-^ -, уЗ -ЛП и хнломикронов фосфорновольфрамовой кислостой в присутствии солей магния. Уровень ХС-ЛПОНП определяли по фор-

ТГ

м\ле ХС-ЛПОНП =..................; ХС-ЛГШП расчитывали по

5

Формуле ХС-ЛПНП=ХСобщ,—(ХС-ЛПОНП+ХС—ЛПВП)'.;

Соотношение ХС атерогенпых фракций ЛП и ХС антиатеро-генной фракции ЛП (индекс атерогенности) расчитывали по

ХСобщ.—ХС-ЛПВП

формуле: ИА=............................................................

ХС-ЛПВП "à

Агрегация тромбоцитов определялась у 30 больных на аг-регометре фирмы ,$»'епс«? (США) по методу вот , с использованием стимулирующих агрегацию веществ (адено-зиндифосфата, адреналина, ристомицина). У 36 больных проведено определение содержания фибриногена в плазме крови, активированного частичного тромболластинового времени свертывания крови. У 25 человек было изучено изменение вязкости крови и плазмы на капиллярном вискозиметре (Тулупов А. Н., 1990), исследована деформируемость эритроцитов путем измерения скорости фильтрования суспенции эритроцитов через фильтр с диаметром пор 5 мкм (Тулупов А. Н. 1988). Уровень гематокрита и концентрации общего белка были исследованы у 52 больных.

Все больные были обследованы в контрольном периоде наблюдения на фоне медикаментозной терапии до начала лечения ПС, в ходе лечения, после его окончания, а также на амбулаторном этапе при диспансерном наблюдении через 1, 3 и 6 месяцев после выписки из клиники.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Влияние плазмосорбции на клиническое течение стенокардии и толерантность больных к физической нагрузке.

В результате применения ПС на фоне комплексного лечения у больных стенокардией III—IV ФК. был получен хороший клинический эффект у 40 пациентов (77%), выразившийся в полном исчезновении или сокращении не менее чем на 50% количества приступов стенокардии и количества таблеток нитроглицерина в сутки, а также в увеличении на 150 кг м/мин. и более мощности физической нагрузки.

У 6 больных (11,5%) было получено снижение частоты приступов и количества потребляемого нитроглицерина менее, чем на 50%, увеличение мощности физической нагрузки менее, чем на 150 кг м/мин, что было расценено как удовлетворительный эффект. И у 6 пациентов (11,5%) эффекта от проведенного лечения добиться не удалось (см. таблицу № 1).

Таблица № 1

ническая эффективность применения плазмосорбции в »мплексном лечении больных стенокардией III—IV ФК

Клинический эффект

[едованные хороший удовлетворительный отсутствовал

ольные п % п % п %

чглогска 40 77 6 11,5 6 11,5

целом по группе число приступов стенокардии сократи-на 90%, а количество дополнительно принимаемого таб-розанного нитроглицерина на 95%. Наибольший эффект подался в группе больных с менее тяжелым течением задания- Так, из 19 пациентов, имевших до 5 приступов о:;ардпи, у 16 (84%) они полностью прекратились. В пе из 15 человек, имевших от 6 до 10 приступов, они полью прекратились у 12 (80%). Когда больные изначально ш 11 и более приступов в сутки, то полное их исчезнове-наблюдалось лишь в 44% случаев (у 8 больных из 18).

з представленных в таблице № 2 данных видно, что, чем >ше были начальные дозы приема нитроглицерина- тем вы-»ффективность лечения.

Таблица

Изменение потребления нитроглицерина у больных стенокардией под влиянием плазмосорбцин

Группы больных Количество таблеток Число больных, пс принимавших нитроглицерин после Е

нитроглицерина до ПС п %

23 чел. от 1 до 10 таблеток 19 83

18 чел. ог 11 до 20 таблеток 14 77

11 чел. более 21 таблетки 7 63

46 больных (88%), у которых был получен положитель эффект от лечения ПС, к моменту выписки были сниж дозы базовой лекарственной терапии. Как показало даль шее наблюдение за больными на амбулаторном этапе, ч> месяц дозы антиангинальных препаратов становились мши льными- При этом приступы стенокардии не возникали у ! больных. Через 3 месяца приступов стенокардии не был« 78%, через полгода — у 56%, при этом происходило изм ние объема медикаментозной терапии (см. таблицу № 3)

Длительнось клинической ремиссии после лечения сост ла 8,4±0,7 месяцев.

Таблица № 3

1зменение доз антиангинальных препаратов у больных стенокардией под влиянием лечения плазмосорбцией

Дозы лекарственных препаратов по отношению к фоновым значен, до плазмосорбции (в %)

Препараты до ПС после курса через 1 месяц через 3 месяца чсцрез 6 месяц

а ты

знгнрованного 53,1

ВИЯ 100 25,7 31,6 34,2

• б.юкаторы 100 64,0 32,3 40,2 45,4

гоцшсты

шя 100 85,6 46,8 49,3 52,1

указателями толерантности к физической нарузке служи-бъем выполненной работы и мощность нагрузки (см. таб' № 4).

енение толерантности к физической нагрузке у больных енокардией на фоне лечения плазмосорбцией в составе комплексной медикаментозной терапии

До лечения После лечения % Р

л выполненной 1151,5±241,1 1751,9±219,9 52,1 <0,01

ы (кг.м)

юсть выполненной

ы (кг.м/мин.) 242,2± 26,3 325,0± 25,2 34,3 <0,01

шрост этих показателей отмечен у 17 из 20 больных. У человек увеличения толерантности к физической на-;е не выявлено, у одного она незначительно снизилась.

Влияние комплексного лечения с применением плазмосорб| на сократительную функцию миокарда

Результаты ЭХОКГ исследования сократимости сердеч] мышцы представлены в таблице № 5. Из нее видно, что нутный объем сердца (МО) увеличился на 15,2%, при' это увеличение произошло за счет роста ударного объ( (УО) на 13,4%, практически без изменения числа сердеч* сокращений (ЧСС). Подтверждением положительного вл ния ПС на сократимость миокарда служит увеличение фу ции выброса (ФВ) и фракции укорочения (ФУ) соответств но на 7,9% и 11.0%, считающихся весьма чувствительнь показателями насосной функции сердца.

Таблица >

Показатели сократительной функции миокарда до и по лечения методом плазмосорбции в составе комплексно терапии (М±м)

Показатели Др лечения ПС После лечения ПС % Р

УО смЗ 77,6± 4,9 89,5± 4,8 13,4 <0,1

ЧСС в мин. 66,2 ± 1,9 67,5± 2,4 1,9 >

МО мл/мин. 5106,8±339,2 6024,3±360,6 15,2 <0,1

ФВ % 45,7± 2,3 49,6± 2.5 7,9 <0,1

ФУ % 25,8± 1,9 29,1± 2,2 11,0 <0,1

Влияние комплексного лечения с применением плазмосорбции на микроциркуляцню.

Полученные данные представлены в таблице ЛЪ 0.

Таблица № 6

Изменение показателей микроцйркуляции у больных стенокардией до и после плазмосорбцни (М±м)

Индексы изменении (в баллах) До лечения ПС После лечения ПС Р

Индекс периваскуляр-ны'х изменений 3,21 ±0,78 2,73±0,69 >■ 0,05

Индекс сосудистых изменений 12,65±2,32 11,4±3,12 > 0,05

Индекс капиллярных изменений 3,33±0,64 1,8±0,22 <0,05.

Индекс вяутрисосудис. тых изменений 7,93±1,24 4,0±0,98 <0,05

Индекс кояъюнктивзль-ньгх изменений 26,46±4,43 21.14i5.34 i >0,05 V

При исследозашш микроциркуляторного кровотока бульварной конхюхтпсп проводили количественную п качественную оценку мнкроциркуляции у больных стенокардией. Как видно из таблица Л» 6, с результате проведения ПС па фоне медихаментозной терапии, наиболее существенные положительные сдвиги имели внутрисосудистыс изменении выявлялось значительное улучшение Енутр;:сэеудистого крозотока с исчезновением агрегации зрнтроцнтоз в русле, сосудов. Было отмечено также дсстозерное увеличение .функционирующих капиллярных петель лимба с естественным улучшением тка-кезого 'кронотока. - , ' . ' ■

Влияние плазмосорбц::;] на «ромбоцитаркос згепо гемс стаза.

В зависимости сг неходких показателей агрегации трзм-бсцитоз больные были разделена на три группа: с позышен-ной функционал!.ной активностью — 13 челэзек, нормальной —10, пониженной—7. ...... _..

При исследовании агрегации на различные индукторы в группе с исходным повышением ее показателей выявлено, что ПС оказывает ингибирующее влияние на функциональную активность тромбоцитов. Этот эффект сохраняется в течение месяца-

Так, например, при индукции АДФ в разведении 10^ М интенсивность агрегации исходно равная С7,3±1,4 достоверно снизилась после 1 ПС до 57,2±3,6; после П ПС до 50,4±4,3; после III ПС до 38,0±3,7. К выписке (7 суток) она увеличилась до 62,0±4,9 (р>0,05). Через месяц интенсивность агрегации находилась в пределах нормы и была равна 49,6±6,5, что достоверно ниже исходного уровня.

В группе, изначально имевшей снижение функциональной активности тромбоцитов выявлено, что ПС способствует ее увеличению. Этот эффект также сохраняется в течение месяца. Так, при индукции АДФ интенсивность агрегации исходно была равна 46,4±0,6. В ходе лечения она увеличивалась и держалась на значениях от 50,1 ±2,2 до 58,5±5,5. Через месяц была равна 57,0±5,5, что достоверно превышает исходное значение.

, Существенных изменений показателей агрегации тромбоцитов под влиянием курсового лечения ПС в группе больных с исходно нормальными показателями не выявлено. Таким образом, ПС а составе комплексного лечения оказывает нормализующее влияние на функциональную активность тромбоцитов.

Влияние плазмосорбции на уровень фибриногена плазмы крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Для определения нормального содержания фибриногена в плазме кропи были обследованы 14 здоровых доноров в возрасте от 20 до 35 лет, у которых уровень фибриногена составил 280,0±6,4 мг%.

Так как ряд больных получали в составе медикаментозной терапии гепарин, то для того, чтобы выделить влияние собственно ПС на концентрацию фбрипогена, АЧТВ, пациенты были разделены на 2 группы. В первую вошли 12 больных, которые получали подкожные инъекции гепарина до и на протяжении всего курса ПС по 5000 ЕД 4 раза в сутки. Вторую группу составили 24 пациента, которые не получали гепарин ,в составе фонового лечения-

Перед проведением ПС в группе, где пациенты получали гепарин, уровень фибриногена был 278,1 ±9.1 мг%> а в группе больных, не получавших гепарин, его уровень был достоверно выше и равнялся 339,8± 14,1 мг%. После третьего сеанса ПС содержание фибриногена у больных обеих групп было минимальным и также достоверно отличалось между собой 216,8+16,1 мг% и 284,2+22,1 мг%. К выписке концентрация фибриногена приблизилась к исходным значениям в группах. Таким образом, было выявлено кратковременное понижающее влияние ПС на концентрацию фибриногена в плазме крови. На фоне инъекций гепарина в составе фоновой медикаментозной терапии этот эффект более выражен.

АЧТВ было исследовано у тех же больных, разделенных на 2 группы (получавших и не получавших гепарин в составе фонового лечения). Исходно АЧТВ существенно не отличалось между собой в обеих группах и составляло 28,0±1,1 сек- и 27,5±0,8 сек., при норме 30—35 сек. На протяжении курса ПС в обеих группах произошло удлинение АЧТВ, которое находилось в пределах от 34,3±2,2 до 50,3±12,8 сек. На - 7 сутки, перед выпиской, оно вновь укорачивалось, приближаясь к исходным значениям. Этот тест позволяет контролировать действие гепарина. Таким образом, выявлено, что в процессе лечения ПС устраняется резистентность к геиарину.

Влияние плазмосорбции на вязкость крови и плазмы, деформируемость эритроцитов, уровень гематокрита и общего белка.

До начала лечения ПС показатели вязкости крови и плазмы превышали среднестатистические нормальные значения в 1,3—2 раза. Особенно выраженные нарушения вязкости были отмечены при низкой скорости сдвига (1с~-), где вязкость крови превышала норму более чем в 2 раза.

Для того, чтобы отдифференцировать эффект вызываемый собственно ПС от дополнительного реологического воздействия гепарина, который используется, в качестве антикоагулянта во время проведения ПС, у всех 25 больных исследуемой группы было проведено определение вязкости крови, плазмы, деформируемости эритроцитов через 40 минут после внутривенного введения гепарина перед началом сеанса ПС. Полученные результаты свидетельствуют о том, что гепарин недостоверно на 1—6,6% снижает реологические показатели.

Проведенные исследования выявили, что курс ПС снижает вязкость крови.при скорости сдвига 1 с'^ {структурная вязкость) на. 31% по сравнению с исходной, при скорости сдвига 9 с"* и 100 с-* на 21% и 19% соответственно. Достигнутое улучшение сохраняется в течение месяца.

Было установлено, что ПС вызывает снижение вязкости плазмы па 33% от исходного уровня, которое сохраняется не менее месяца.

Результаты исследования деформируемости эритроцитов свидетельствуют о том, что улучшение деформируемости эри-троцптарных мембран происходит не только па протяжении гегго курса лечения ПС, но и в течение одного месяца после его окончания. Исходное значение деформируемости эритроцитов было 71,8— 1 9% (при норме 100,0^9,0). После 1 ПС. ci:o стало 74.0+1,9%, после II ПС—77,0± 1,2%, после III ПС' —35,6+1.8%. При выписке — 88,4±2,4%. Через месяц —

ПП 1 -1-7 9 С

Одним из важных показателей, определяющих реологические сзоГхтза крози, является гематокрит. Исследованиями б'ы.Ь установлено, что 1 сеанс снизил уровень гематокрита на 8,9% по отношению к исходному, принятому за 100% (исходный уровень 46.2±0,3%, при норме 40—48%. II ссанс Г1С — на l'4,6%, III сеанс — на 16,9с/э- Через сутки после каждого сеанса происходило некоторое повышение урозня гематс:гр::та с последующим снижением на трети! сутки. К Еьшнске^пз стационара ггматомрпт был ас:товсрно ниже исходного урозня на .7,3% и был равен 42,6+0,9.

Концентрация общего белка плазмы кроги v больных до ПС была 8,6±0,15 г% при норме 6,5—8,5 г%. После 1 сеанса ПС она снизилась на 13%. После II и после III сеансов ПС она была на 17% ниже исходной и равна 7,2±0,11 г%. К выписке из клиники уровень общего белка был равен 8,2± 0,11 г%. Следует отметить, что концентрация общего белка после каждого из сеансов ПС снижалась приблизительно одинаково — на 12—13% от прежнего уровня и восстанавливалась с одинаковой скоростью, не вызывая уменьшения или истощения рбц^его белка.

"аким образом, динамика изменения вязкости крови под [янием ПС характеризуется снижением вязкости при всех чаемых скоростях сдбига, особенно при низкой (1 с*^ ). 1чительно снижается вязкость плазмы. Улучшается де-жируемость эритроцйтов. ПС оказывает кратковременное :ижающее влияние на гематокрит и концентрацию общего :ка в плазме крови.

Сияние плазмосорбции на показатели липидного состава >ви у больных стенокардией.

1сходный уровень ХСобщ. был равен 298±10,0 мг%, что чительно превышает данные популяционных исследований гелей Краснопресненского района г- Москвы 20—69-него возраста (О. С. Константинова и соавт., 1985) — ±1 мг%. (См. таблицу № 7).

Таблица № 7

иенение концентрации липидов плазмы крови у больных стенокардией под влиянием лечения плазмосорбцией

(мг/дл; М±м)

Исохдный После При Через Через

уровень курса ПС выписке 1 месяц 6 месяцев

бщ. 298±10,0 217±11,2х 2б1±7,5х 216±28,1х 221±14,5х

Ш 212±8,5 154±11,7х 185±9,1х 151±28,9х 144±14,4х

239±27,8 150±20,6х 206±32,1 138±38,4х 198±33,5

>НП 48±,5,4 30±4,1х 41 ±6,0 28±7,8х 39±6,7

Ш 38±1,9 33±2,5 35±2,0 37±3,4 38 ±.3,1

1. 7,6±0,5 5,6±0,5х 6,9±0,5 5,0±0,9х 5,2±0,5х

достоверность различий с исходным уровнем.

Исходный уровень ТГ в крови составлял 239±27,8мг' что превышало среднестатистическое нормальное значен —101±2 мг%. Уровеннь ХС-ЛПВП перед началом лечен ПС оставлял 38±1,9 мг%, что равно 12,7% от ХСобщ., тог как в «норме» он должен составлять не менее 25%. Это пс воляет считать, что наряду с гиперхолестеринемией у бoJ ных имела место гипоальфалипопротеидемия- Индекс атер генности у больных до ПС составлял 7,б±0,5 при среднее! тистическом нормальном значении 3,3.

Было установлено, что предложенная нами схема вклю1 ния ПС в комплексную медикаментозную терапию стенока дии, позволяет снизить уровень ХСобщ. во время одного < анса на 20%, и после курса — на 27%. Перед выпиской, 1 рез 7 суток после окончания лечения, ХСобщ. был на 12 ниже исходного. Исследование его концентрации через л сяц позволило выявить постсорбционный эффект, заключа щийся в том, что в этот период происходило снижение урс ня ХСобщ. на 27% и это снижение сохранялось в течение месяцев.

Каждый сеанс снижал ХС в составе ЛПНП на 17% и пос трех сеансов ПС его уровень становился на 27% ниже исхс ного. Перед выпиской из стационара содержание ХС-ЛПГ лишь на 12% было ниже фонового. Затем через один мес происходило снижение уровня ХС-ЛПНП на 29%, котор сохранялось не менее полугода.

Важным фактором положительного влияния ПС с сорбс том ФАС на липидный состав крови является то, что кс центрация ХС-ЛПВП практически не меняется. Снижен уровня атерогенных фракций ЛП и сохранение на прежн уровне антиатерогенной фракции .приводило к снижен] И. А., который в течении полугода находился на 33% ни; исходного значения-

Изменение содержания ТГ и ЛПОНП в ходе лечения Г отличалось резким падением их концентрации после каждс сеанса, с последующим быстрым восстановлением. К мом< ту выписки уровень ТГ снижался на 14% от исходного, чер месяц был на 42% ниже него, однако затем вновь быстро ] выщался, '

Таким образом, применение ПС в комплексном лечении ольных стенЬкардйёй приводит к эффективному снижению онцентрации ХСобщ. и ХС-ЛПНП, сохраняющемуся в те-ение б месяцев, менее существенному снижению ТГ и ХС-[ПОНП, не влияет на содержание ХС-ЛПВП.

В Ы В О д ы

1. Применение комплексной терапии, включающей 3 сеан-а плазмосорбции на сорбенте ФАС, оказывает хороший кли-ический эффект с увеличением толерантности к физической агрузке, уменьшением объема медикаментозной терапии у 7% больных стенокардией напряжения III—IV ФК, удов-етворительный эффект — у 11.5%. В 11.5% случаев плаз-юсорбция не оказывает эффекта.

. Включение плазмосорбции "в комплексную терапию стено-ардии напряжения III—IV ФК улучшает микроциркуля-ию и сократительную функцию миокарда.

3. Плазмосорбция в комплексной терапии больных стено-ардией позволяет эффективно снижать вязкость крови и лазмы, улучшать деформируемость эритроцитов, корриги-овать функциональную активность тромбоцитов. Достигну-ый эффект сохраняется в течение 1 месяца.

4. Курс из 3-х сеансов плазмосорбции с сорбентом ФАС на юне комплексной терапии у больных стенокардией напряжением III—IV ФК способствует снижению уровня общего :С на 27%, ХС в составе ЛПНП на 29% и не влияет на ХС

составе ЛПВП. Достигнутый эффект сохраняется в течение месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным ИБС, стенокардией напряжением III—IV ФК с ;елью повышения эффективности лечения, улучшения реоло-ических свойств, липидйого состава крови, гемостаза, гемо-;инамики и микроциркуляцин показано включение в комп-[ексную терапию курса ПС на сорбенте ФАС.

Курс ПС должен состоять из 3 сеансов с интервалом 3 су ток (от 2 до 5 суток). Перфузия плазмы через сорбент вс время одного сеанса должна составлять 1000,—1200.0 мл Для повышения объема эффективной перфузии через сорбен-ФАС, целесообразно использовать несколько колонок с сор бентом-

В связи с неустойчивостью гемодинамики у больных стено кардией III—IV ФК, ПС необходимо проводить в непрерыв ном режиме, обеспечивающем изоволемическое состояние

Такую возможность предоставляет использование портатив ного фракционатора крови непрерывно-поточного действа ПФ-05. Кровь от больного должна поступать со скоростьк 20—30 мл в минуту. Перфузия плазмы через сорбент должнг осуществляться со скоростью 10—15 мл в минуту.

В течение 6 часов после ПС необходимо наблюдение зг больными стенокардией напряжения III—IV ФК в палата; интенсивного наблюдения.

Через 6 часов после ПС больным следует назначать анти-коагулянтную терапию (гепарин 20 тысяч ЕД в сутки).

Противопоказанием для проведения ПС служат наличие кровотечений любой локализации, гемофилии, непереносимость гепарина, применяемого в качестве антикоагулянта вс время ПС.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Некоторые вопросы применения плазмосорбции при стенокардии. // Тезисы докладов «Научно-технический прогресс в медицине и медицинской технике». Ростов.—189.—с. 5—С (соавт. В. И. Фомичев, Л. Л. Кириченко, В. В. Смирнов. А. К. Нарынский, Э- Л. Горцакалян, Н. А. Жукова).

2. Использование аппарата ПФ-0,5 и сорбента ФАС для плазмосорбции у больных стенокардией. // Тезисы Всесоюзной школы-семинара молодых ученых в г- Звенигороде «Актуальные вопросы создания н эксплуатации терапевтической и хирургической медицинской техники».—Москва.—1989. — с. 34—36.

3. Применение плазмосорбции в комплексном лечении 5ольных стенокардией. // Методические рекомендации. — ^13 РСФСР.—М,—1989,—11 с. (соавт. В. Н. Орлов, В. И. Фомичев, А- Б. Безпрозванный).

4- Об эффекте применения сорбента ФАС для плазмосорб-;ии у больных стенокардией. // Тезисы докладов конферен-,ии молодых ученых в г. Махачкале «Медицинская наука — фактическому здравоохранению». — Махачкала.—1990.— . 151—152.

5. Клиническое значение применения плазмосорбции при тенокардии. // Тезисы докладов конференции в г .Ульянове-е «Новое, прогрессивное —в практику здравоохранения». — Ульяновск—1990.— с. 326—327. (Соавт. В. И. Фомичев, I. Л- Кириченко, В- В. Смирнов, А. К. Нарынский).

6. Способ купирования болевого синдрома у больных сте-окардией. // Авторское свидетельство на изобретение & 1542548 от 15.02.90. — Бюллетень № 6. (Соавт. В. Н. Ор-«ву-В. И. Фомичев, А. Б. Безпрозванный, В. Ф. Смирнов, 1. И. Тарцман, Г. В. Дворецкий, В- В. Гурьянов, В. Д. Ших-[урзаев).

7. Влияние плазмосорбции на клиническое течение и физи-ескую работоспособность больных стенокардией. // Совет-кая медицина. — 1990.—№ 8.—с. 62—64. (Соавт. В. И. Фо-шчев, А. К. Нарынский).