Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Коррекция морфофункциональных свойств клеток и реологических параметров крови у больных стенокардией III-IV ФК методами гравитационного плазмафереза и плазмосорбции

Н а правах рукописи

- - Г 1

2 9 ДПР 1336 ЗАЛЕЦКИЙ

Леонид Леонардович

УДК 616.12 - 009.72 - 085.382

КОРРЕКЦИЯ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ КЛЕТОК и ЕОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ НЫУ ФК МЕТОДАМИ ГРАВИТАЦИОННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ПЛАЗМОСОРБЦИИ.

Специальность 14. 00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996 г.

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте и Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. Научные руководители:

академик РАМН,профессор О.К.Гаврилов д.м.н..профессор А.Э.Радзевич

Официальные оппоненты:

д.м.и..профессор В.С'.Зодионченко д.м.н..профессор А.А.Дмитриев

Ведущее учреждение-

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состой гея 21 мая 1996 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 084.08.01 Московского медицинского стоматологического института [ 103 472.Москва, ул. Долгоруковская 4].

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института [ул.Вучетича 10-а].

Автореферат разослан апреля 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор, медицинских наук,

профессор Л.Л.Кириченко

J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В последние годы большое внимание уделяют изучению нарушений микроциркуляции, тромбообразующих и реологических свойств крови при сердечно-сосудистых заболеваниях. Эти нарушения во многом зависят от состояния прежде всего тромбоцитов и эритроцитов. Отмечено, что различные изменения морфофункциональных свойств клеток крови опережают грубые нарушения реологических параметров крови на ранних стадиях ИБС / Белоусов Ю.Б. 1986, Коробко Ю.А. 1985, Лукосевич Л. Л. 1983, Л юсов В. А. 1986, Радзевич А.Э. 1989 /. Однако не все механизмы реологических нарушений ясны, не всегда понятна их роль в развитии тех или иных осложнений, что значительно затрудняет возможности их коррекции. К наиболее эффективным способам лечения, позволяющим увеличить кровоток через сосуды, пораженные атеросклерозом, относятся методы экстракорпоральной регуляции агрегатного состояния крови с помощью аппаратов для гравихирургич.еского плазмафереза, которые берут на себя функцию искусственного органа, осуществляющего удаление продуктов

патологического обмена / Гаврилов O.K. 1995, Добашина А.Н. 1987, Зодионченко B.C. 1991, Радзевич А.Э. 1989, Федосеев А.Н. 1992/. Однако, до настоящего времени еще нет полного и всестороннего представления о механизмах гравихирургической коррекции реологических нарушений и морфофункциональных свойств клеток крови.

Цель и задачи: Целью настоящей работы является изучение изменений морфофункциональных свойств клеток и реологических параметров крови у больных стенокардией III-IV ФК в процессе лечения с применением ГХ методов.

Дли выполнения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать поверхностную архитектонику эритроцитов и тромбоцитов, реологические параметры кропи у больных стенокардией III -1УФК.

2. Изучить влияние плазмафереза на морфофуикциональные свойства эритроцитов и тромбоцитов.

3. Изучить реологические изменения крови у больных стенокардией III-IYOK при воздействии гравнхирургичесних методов.

4. Оценить взаимосвязь между реологическими показателями, морфофункцнональнымн свойствами клеток крови и клинической картиной стенокардии в процессе комплексного лечения под воздействием различных методов.

5. Дать сравнительную характеристику воздействия ГИФ и ПС на реологические показатели крови и клинический эффект.

Научная новизна работы. I. Выявлены выраженные изменения морфофункциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов у больных с тяжелыми формами ИБС, свидетельствующие о наличии ДВС синдрома, подтвержденного лабораторными данными.

2. Впервые показано положительное влияние применения плазмафереза с помощью отечественных фракционаторов крови на морфофуикциональные свойства эритроцитов и тромбоцитов у больных со стенокардией III - IY ФК.

3. Определена взаимосвязь между морфофункцнональнымн свойствами эритроцитов и тромбоцитов, реологическими параметрами крови и их влиянием на клиническое состояние больных со стенокардией III - IY ФК в ходе лечения ГХ методами.

Практическая значимость. Учет выявленных морфофункниональных изменений клеток крови, патогенетических закономерностей развития ИБС и влияния на них гравихирургической коррекции агрегатного состояния крови, позволяет более обоснованно и с бо'м.шеи клинической

эффективностью применять экстракорпоральные методы, что способствует улучшению клинического течения ИБС, снижению резистентности больных к медикаментозным препаратам, увеличению толерантностми к физической нагрузке, сокращению сроков пребывания в стационаре, пролонгированию клинической ремиссии,что позволяет снизить ннвалиднзацлю. сохранить трудоспособность лиц, страдающих стенокардией тяжелого течения и улучшить качество их жизни. Апробация работы состоялась 29 ноября 1995 г. на совместном заседании кафедры терапии ФУВ ММСИ и академической группы при академике РАМН О.К.Гаврилове.

Публикации: по материалам работы опубликовано 5 статей. Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение.

1. Результаты исследований использованы при составлении методических рекомендаций " Применение плазмосорбции в комплексном лечениии больных стенокардией", Москва, 1989, утвержденных МЗ РСФСР

2. Методы оценки лечения больных стенокардией III - IY ФК с применением методов ГПФ внедрены в практику МГЦГХК М>1 для лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах. Содержит: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты, обсуждение, выводы, практические рекомендации, библиографию - 317 источников, 20 таблиц , 8 фотографий, *7 графиков. Основные положения выносимые на защиту:

- у больных стенокардией III • IY ФК выявлены выраженные изменения поверхностной архитектоники тромбоцитов и эритроцитов, реологических параметров крови:

- применение ГХ методов обеспечивает нормализацию реологических параметров крови и морфофункциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов;

- воздействие ПС на реологические параметры крови и клинический эффект у больных со стенвкардией Ш - IY ФК практически сходно с эффектом ПФ.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.'

Нами был обследован 121 человек, страдающий ИБС, у которых была прослежена динамика клинических, инструментальных и лабораторных показателей. В эту группу входили 110 мужчин и 11 женщин в возрасте от 31 до 76 лет, средний возраст составил 56.4 + 1.7 года. Все больные страдали стенокардией напряжения , III-1V ФК , /по Канадской классификации в модификации КНЦ РАМН/, ' резистентных к медикаментозной терапии. Больных стенокардией напряжения III ФК было 52 человека, стенокардия напряжения IV ФК была у 69 человек. 90% всех больных перенесли один или несколько инфарктов миокарда. Нарушения ритма сердца отмечались у 15 больных, блокада ветвей пучка Гисса у 25 больных. У 88 больных ИБС сопутствовала артериальная гипертензия. У 13 больных отмечались остаточные явления перенесенного нарушения мозгового кровообращения. Клинические проявления атеросклероза артерий нижних конечностей были у 17 больных. 17 человек страдали сахарным диабетом 11 типа средней тяжести. Ожирение отмечено у 44 больных. Клинические признаки недостаточности кровообращения наблюдались у 41 человека, по классификации Н.Д. С-тражеско, В.Х.Василенко, I стадия - у 26 человек, II стадия у 15.

Диагноз ИБС ставили на основании анамнеза, клинической картины заболевания, динамики ЭКГ.

У 111 больных основной группы удалесь проследить длительность клинической ремиссии, у 10 больных не удалось проследить, в связи с тем, что они были иногородними и выбыли из- под наблюдения.

В качестве контрольной группы было осмотрено 10 больных в возрасте от 39 до 67 лег /средний возраст 54,6+ 1,8 лет/. Из них 7 человек было со стенокардией напряжения IV ФК и 3 человека со стенокардией III ФК. Эта контрольная группа была обследована до и после изолированного лечения только гепарином и реополиппокином [дозы гепарина -300 ЕД/ кг, реополиглюкина -5,7 мл/кг], которые используются во время процедур гравихирургической коррекции крови в качестве стабилизаторов системы гемостаза. Такая процедура осуществлялась нами для дифференцирования воздействия на реологические параметры крови и морфофункциональные свойства клеток крови методов ЭРАСК от подобного воздействия гепарина и реополиглюкина. Обследование проводилось до плазмафереза, после, через сутки и трое суток после ПФ.

Все больные в стационаре пвлучали традиционную комплексную медикаментозную терапию, включавшую большие дозы нитратов пролонгированного действия, бета-блокаторов, антагонистов кальция, дезагреганты, антикоагулянты, не приводившие к существенному улучшению клинического состояния.

Под резистентностью к терапии подразумевали отсутствие стойкого клинического улучшения и сохранение необходимости приема больших доз нитроглицерина / 20-60 таблеток в сутки/. Резистентность к медикаментозной терапии служила показанием для включения экстракорпоральных методов в состав комплесной терапии.

96-тн больным проводился ПФ на фракционаторах крови ПФ-0,5, ФК-3,5 с удалением от 800 до 1600 мл плазмы за одну операций с заменой удаляемой плазмы 1:1 раствором реополиглюкина или 5 % раствором альбумина.

У 25 больных применена плазмосорбция с использованием угольных сорбентов ФАС /НПО " Неорганика "/ и аппаратов ПФ-0,5. За одну

процедуру пропускали через сорбент от 800 до 1200 мл плазмы. За 30 минут до начала процедуры вводили в/в гепарин из расчета 300 мг/кг веса, в среднем 20 000 ед каждому пациенту. Во время процедуры ПС и ПФ в экстракорпоральный контур непрерывно подавали гепарин в концентрации 25 ед/мл изотонического раствора. Показаниями для включения в комплексную медикаментозную терапию методов ГХ явились неэффективность применения лекарственной терапии в контрольном периоде наблюдения на протяжении 6-10 дней, которая выражалась в сохранении у больных прежнего количества приступов стенокардии и числа таблеток нитроглицерина, необходимого для купирования приступов. Низкая толерантность к .физической нагрузке, нарушение микроциркуляции, изменения лилидного состава крови, повышение вязкости крови и агрегации тромбоцитов, повышение гемостатического по1енцнала крови также служили показаниями для использования гравихирургической коррекции агрегатного состояния крови. Поверхностную архитектонику эритроцитов и тромбоцитов исследовали в электронном микроскопе фирмы ".1ео1 100С" /Япония/, со сканирующей приставкой. Подготовка препаратов проводилась по стандартной методике. Взвесь клеток высушивали на воздухе, на алюминиевых пластинах и напыляли медью в напылнтеле 'МЕЕ " /Японмя/. Препараты просматривали при рабочем напряжении 20 кВ. В каждой пробе проводили подсчет различных форм клеток, с последующим фотографированием. Для оценки получаемых результатов использовали классификацию Г.И. Козинца и соавторов

Реологические параметры крови у больных стенокардией изучали путем определения ее динамической вязкости по времени протекания крови по капилляру гемовискозиметра ВК-4 с изменяемым углом наклона, относительно горизонтали. Измерение времени протекания проводили вручную, при температуре 20° С и при положении капилляра под углом к

.горизонту 90, 25, 15, 10, 5 градусов. Степень угла наклона определялась в результате калибровки устройства по растворам сахарозы с известной вязкостью и соответствовала фиксированным значениям скоростей сдвига. По формуле^ , ^ -вязкость в сП, напряжение сдвига в дин/см, ^-скорость сдвига в С-', расчитывали значение вязкости крови при скорости сдвига 1с1, 9 с-', 25 с1, 1С0 с-1 и 256 с-1.

Аналогично проводили исследования вязкости плазмы крови. Рас1:™ проводили, по' заданной программе.

Деформируемость эритроцитов определяли путем измерения скорости фильтрования 0,2 % суспензии эритроцитов в растворе фосфатного буфера /рН = 7,4/, через фильтр с диаметром пор 5 мкм.

Определение гематокрита, фибриногена, общего белка проводили по стандартной методике в лаборатории Московского городского центра гравитационной хирургии крови № 1.

Толерантность к физической нагрузке определяли на велоэргометре до и после лечения, у больных с исходно низким уровнем допустимой физической нагрузки, не позволявшим их тестировать, после комплексного лечения определяли возможность их прохождения по горизонтальной плоскости

Все исследования выполнялись на базе Московского городского центра гравитационной хирургии № 1 и отделения кардиореанимации ГКБ № 52 г.Москвы.

Результаты и обсуждение.

По полученным Нами данным, особенностью больных в изучаемой группе явилось исходно высокое число активированных тромбоцитов и эритроцитов с измененной поверхностной архитектоникой. Процент активированных тромбоцитов и трансмутированных эритроцитов соответствовал тяжести течения заболевания. Изменения клеток наиболее были выражены у больных с признаками ДВС синдрома, который в

Таблица № I

ИЗМЕНЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНОЙ АРХИТЕКТОНИКИ ЭРИТРОЦИТОВ

Дискоцнты Днскощпы с одним отростком ДПСКОЦЯГЫ с гребнем Двскошггы с мпожеегмн-ПЫМН отростками Куполообразные эритроциты Эритроциты в виде. тутооой ЯГОДЫ Эр1!троцп-ты в виде спущенного мяча вферовд- иые клетки Дегепе-ра- тшшые клеткп

Норма 76.412.9 6.71136 7.1+0.61 5.45±0.75 1.2710.22 03510.14 0.6610.16 03510.15 0.98+0.17

Исходные значения 47.9814.1 14.551134 lSJlH.il 12.4 ±1.04 23810.24 1.110.12 3.09103« 1.6710.2 1.8110.2

После ПФ 40.71434 15.411.12 15.9jti.08 13.810.5 23610.23 2.01035 3.5510.43 2.010.23 2.5610.28

1-е сутки -.2.7+4.19 15.6113 15.8±1.18 13.211.24 2.6510.27 1.7210.22 2.7+0.28 1510.21 2.81035

3-й сутки 39.814.06 15.9+1.1« 16311.27 14.811.03 3.231035 1.78+0.2 2.9210.3 1.77+0.25 3.61032

7-е сутки 56314.29 12.6±1.45 12.441.2 10.1+1.18 2.210.19 1.01+0.14 23410.11 0.9X10.15 2310.26

14-е сутки 69.813.22 9.510.99 • 9.2±0.87 10.5+2.8 1.4540.15 0.6310.18 1.5410.19 0.6310.13 1.610.23

21-е сутк.: 70.61333 8.211.01 8.410.99 5.810.9 1.410.24 0.7210.14 1.110.21 0.4310.12 1.4710.25

И

значительной степени влияет на морфофункциональные свойства клеток крови. В среднем по группе, исходно, количество дискоцитов было снижено по отношению к норме на 63%, • преимущественно за счет дискоцитов с отростками. Значительное улучшение морфологических параметров эритроцитов, наступало к 14 суткам, на 33% увеличивалось число дискоцитов, уменьшались дегенеративные формы клеток. К концу обследования на 21 день у большинства больных выявлено значительное улучшение морфологического состава эритроцитов, несмотря на наличие некоторого числа клеток с единичными отростками и сохраняющегося уплощения клеток. Полученные нами данные подтверждаются экспериментальными исследованиями других авторов, в которых выявлено изменение формы эритроцитов вызванное повышением содержания ХС в мембране. Причем отмечено, что при помещении измененных клеток в бесхолестериновую среду они восстанавливали первоначальную форму. Степень изменения клеток зависела от содержания ХС в плазме.

При изучении тромбоцитов в электронном.микроскопе наиболее сильные изменения выявлены в группе больных с лабораторными признаками ДВС, процент активированных тромбоцитов доходил до 83, в среднем по группе он составил 62 %, при норме 39 %,

У больных с высоким уровнем активации тромбоцитов выявились в периферической крови , микроагрегаты представлявшие собой плотноспаянные между собой фибрином тромбоциты с редкими включениями других клеток.

У этой наиболе тяжелой группе больных на электрограмме отмечено наличие рыхлых белковых конгломератов от 1 до 20 мкм'в диаметре, которые вероятно, представляли собой агрегаты полимеризовавшихся макрогяобулярных протеинов.

После прохождения через ротор аппарата процент активированных тромбоцитов уменьшался в среднем на 5%, общее количество этих клеток

снижалось на 35 %. На вторые сутки число тромбоцитов возвращалось к норме.

На рабочей поверхности ротора выявлялась пленка, образующаяся в ходе сеанса плазмафереза. Макроскопически она представляла собой плотно спаянную с поверхностью ротора белую^ плотной консистенции массу толщиной до 2 мм. В электронном микроскопе выявлялись сцементированные фибрином активированные тр мбоциты, причем, выделить отдельные клетки почти не представлялось возможным. При прохождении через ротор крови здоровых доноров пленка не образовывалась.

В группе больных с более легким течением болезни на роторах отмечалось появление очень тонких и рыхлых пленок. В приводящих и отводящих, магистралях адгезии клеток не обнаружено, местами выявлялась адсорбция тончайшего слоя белка.

При обследовании больных в динамике, после серии аферезов (от 3 до 6) выраженное уменьшение числа активированных тромбоцитов на 30 - 40% к концу 3-ей недели. Так через сутки число активированных тромбоцитов в среднем по группе составляло 47.6 + 2.6%, через 3 суток, число активированных тромбоцитов несколько возрастало до 49.9 + 2.3%, 35.7 ± 2.1%, 28.3 + 1.5% . Следует подчеркнуть, что у больных с исходно более высоким уровнем активации тромбоцитов, процент снижения был выражен сильнее. Микроагрегаты и белковые когломераты к этому сроку в периферической крови не встречались.

Нами была изучена динамика показателей вязкости крови и плазмы у больных стенокардией под влиянием ПС и ГПФ. Отмечено исходно повышенные показатели вязкости крови и плазмы в обеих группах больных в среднем на 50 - 80 %%. при различных скоростях сдвига. Полученные результаты свидетельствуют о том, что сеансы ПС и ГПФ вызывают значительное снижение вязкости крови и плазмы более

Таблица № 2

ВЛИЯНИЕ ГТАВИХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ НА ВЯЗКОСТЬ ПЛАЗМЫ

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЯЗКОСТЬ ПЛАЗМЫ ПРИ • ПЛАЗМАФЕРЕЗЕ ВЯЗКОСТЬ ПЛАЗМЫ ПРИ ПЛАЗМОСОРБЦИИ

М+/-М % от исхода Р М+/-м % от исхода Р

1. Норма 0.9+/-0.06 0.9±0.06

2. Исходное значение 1.4+/-0.05 1.4±0.05

3. После 1-го сеанса ПФ 0.97+/-0.07 69 <0.05 1.34±0.07 81.1 <0.05

4, 3-н сутки 1.18+/-0.07 84 <0.05 1.2±0.07 78.9 <0.05

5. После 2-го сеанса ПФ 0.8+/-0.05 57 <0.001 1.09±0.06 71.1 <0.01

6. 3-й сутки 0.94+/-0.06 67 <0.001 1.17±0.05 7 6.9 <0.001

7. После 3-го сеанса Пф 0.65+/-0.03 46 <0.001 1.01+0.05 66.4 <0.001

8. 7-е сутки 0.8+/-0.026 57 <0.001 1.02±0.06 67.1 <0.001

Достоверность различий определялась по критерию Стыодента

ИЗМЕНИВ ВЯЗКОСТИ ПЛАЗШ ПОД ЕШНИЕМ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ПЛАЗМОСОЕЩИИ У БОЛЬНЫ! СТЕНОКАРДИЕЙ 111-17 ФК.

выраженное при низких скоростях сдвига, что отмечается, как после ПС, так и после ГПФ. Однако после сеансов ГПФ снижение вязкости выражено больше, так при скорости сдвига 1с-' вязкость крови после ГПФ уменьшается на 42 %, а после ПС только на 17 %. Это может быть связано в том числе и с эффектом гемодилюции, так как при ГПФ происходит замена значительного объема плазмы на плазмазамещающие растворы, вязкость которых значительно ниже, вязкости удаляемой плазмы. В связи с этим, после выведения реологических растворов из организма, отмечается значительное повышение вязкости плазмы и крови именно после ГПФ через 3-ое суток после афереза. После ПС подобного резкого повышения вязкости плазмы и крови к 3-им суткам мы не наблюдали. Как видно из полученных данных, если после первых сеансов ПС и ГПФ разница между снижением вязкости после ГПФ в 3-4 раза превышает таковую при ПС, то к третьему сеансу эта разница составляла" 1.5 - 2 раза при различных скоростях сдвига. Это происходило, за счет увеличения реологичского эффекта ПС к 3-ему сеансу. Причем выявлено, что после курса афереза вязкость крови и плазмы снижались ннже нормального уровня и незначительно повышалась к моменту выписки, т.е. примерно через неделю после последнего сеанса. В то время как после ПС, вязкость крови и плазмы в среднем не опускались до нормальных значений, хотя и близко к ним приближались. В ходе диспансерного наблюдения после ПС и ПФ отмечено незначительное повышение реологических показателей в течение месяца.

Влияние ГПФ и ПС на деформируемость эритроцитов примерно одинаковое, отмечается значительное улучшение деформируемости мембран эритроцитов к концу курса лечения. Причем у больных после ПС отмечаются лучшие показатепи, за счет изменения состава группы. Полож1ггельное влияние ГПФ и ПС сохраняется на протяжении нескольких месяцев.

В процессе лечения ГПФ и ПС выявлено снижение уровня гематокрита, по сравнению с исходным эффект сохранялся от 7 дней до 3-х недель. Причем уровень гематокрита стабилизировался на более низких цифрах, по сравнению с исходными. При ГПФ отмечались очень значительные колебанию №, что обусловлено гемодилюцией.

Наши исследования выявили, что ГПФ и ПС снижают ко. щентрацию общего белка в плазме крови соответственно на 33% и 17% . Этот эффект сохраняется до двух недель, причем уровень белка повышается до нормальных величин, а не до исходно повышенных. Применение

V.

гравихирургических методов коррекции агрегатного состояния крови, таких как плазмафереэ и плазмосорбция выявило примерно одну сходную эффективность этих методов, что показано в ряде работ других авторов. Действие данных методов на фоне комплексной медикаментозной терапии у больных стенокардией напряжения Ш-1У ФК мы "оцениваем как эффективное, поскольку у 82% больных после проведения ПФ получен значительный положительных эффект. При ПС хороший клинический эффект был получен у 72% больных и у остальных результаты расценивались как удовлетворительные. Под лорошим эффектом, понимается эффект выражаемый в полном исчезн вении иди сокращении не менее чем на 50% количества приступов стенокардии.

Наибольший эффект при обоих методах лечения наблюдался в группах больных с менее тяжелым течением заболевания, которые имели до 5 приступов стенокардии в сутки. У большинства больных этой группы приступы полностью прекратились : 89% при ПФ, 83% при ПС, это соответствует данным полученными другими авторами .

После курса ПС или ПФ у всех больных повышалась чувствительность к сублингвальному нитроглицерину. Потребность к нему снижалась в среднем на 95%. У 76% больных после ПС и у 82% после ГПФ был получен положительный . эффект от лечения, выразившийся в урежении и

прекращении приступов стенокардии, к моменту выписки были снижены дозы базовой терапии. В целом по группам это составило после ГПФ и ПС соответственно: нитратов пролонгированного действия - на 50,7 %, 57 %; бета-блокаторов - на 62 % и 48 %; антагонистов кальция - 82 % и 74 %.

Таблица Л 3

ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НА ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ

Время обследования Количество больных стенокардией

4ФК ЗФК 2ФК

до лечения ПФ 43

после лечения ПФ 9 34

до лечения ПФ 53

после лечения ПФ 8 19 16

Всего после лечения 8 38 50

до лечения ПС 9

после лечения ПС 2 7

до лечения ПС 16

после лечения ПС 5 8 1 3

Всего после лечения 5 10 10

Как видно из приведенных выше данных резистентность к проводимой, медикаментозной терапии у больных после обеих курсов лечения снижалась примерно одинакова. Хотя положительный эффект отмечался более высокий после ГПФ.

72% больных после включения ПС и 82% после включения ГПФ оказалось возможным перевести в меньший функциональный класс стенокардии. У большинства оставшихся больных клиническое состояние улучшилось однако без перехода в меньший функциональный класс стенокардии, при снижении fienee чем на 50% количества приступов и уменьшения их интенсивности и длительности.

Признаки недостаточности кровообращения после применения ПС удалось купировать у всех 8 больных - 100%. При использовании ГПФ был

ь

получен аналогичный результат. Проведение диспансерного наблюдения за больными после выписки из клиники позволило выявить, что на протяжении месяца после выписки пациентов происходит дальнейшее улучшение самочувствия больных, уменьшения количества приступов стенокардии, принимаемого для их купирования нитроглицерина, что дало возможность снизить дозы базовой антиангинальной терапии. Соответственно при ПС и ГПФ: нитратов пролонг ированного действия на 25, о и 33 %, бета-блокаторов на 33 % и 35 %, антагонистов кальция на 46 % и 41 %.

Последующее диспансерное наблюдение выявило у больных стабильное состояние, которое все же постепенно ухудшалось, вынуждая прибегать к постепенному увеличению дозы лекарственных препаратов.

Длительность достигнутой с помощью ПС ремиссии составляло в среднем 8.7 + 0.9 месяцев, после ГПФ - 8.9 месяцев. Отмечено, что клиническая ремиссия больных стенокардией III ФК была более длительной, чем у больных со стенокардией IV ФК. Для ее достижения требовалось меньшб% количество сеансов. Это обусловлено тем, что

стенокардия III ФК протекает менее тяжело, чем IV ФК, а также возраст больных со стенокардией III ФК был более молодой, и в меньшем проценте случаев в анамнезе у них отмечался инфаркт миокарда и признаки недостаточности кровообращения.

Выводы:

1.У больных со стенокардией III - IY ФК в 33 % случаев резко измененена поверхностная архитектоника эритроцитов и тромбоцитов: увеличено число активированных форм тромбоцитов на 53 % и трансмутированных эритроцитов на 63%, в крови определялись микроагрегаты, состоящие из 3 - 6 активированных тромбоцитов, спаянных фибрином.

2. Вязкость крови и плазмы у 60 % больных стенокардией III - IY ФК повышена в сравнении с нормой на 50%. Деформабильность эритроцитов снижается почти вдвое. Предел текучести плазмы превышает норму на 5060%.

3. Существует взаимосвязь между выраженностью морфологических изменений клеток крови , реологическими нарушениями и тяжестью стенокардитического синдрома. • Наиболее тяжелая форма течения стенокардии наблюдается у больных с я&лениями ДВС синдрома, при наличии более 60 % активированных тромбоцитов и 50% трансформированных эритроцитов и ухудшением реологических показателей на 60 %.

4. В результате проведения гравитационного плазмафереза, у больных стенокардией отмечается нормализация поверхностной архитектоники эритроцитов и тромбоцитов : уменьшаются до нормальных значениий количества активированных тромбоцитов и измененных эритроцитов. Микроагрегаты периферической крови уже после второго афереза на выявлялись.

5. Показатели вязкости крови после проведения плазмафереза, нормализуются у 100 % больных . Деформабилыюсть эритроцитов восстанавливается спустя месяц после начала лечения. При проведении плазмосорбции у 15 % больных реологические показатели крови не нормализуются.

6. Воздействие плазмосорбции на морфофункциональные свойства эритроцитов и тромбоцитов и реологические показатели крови у больных стенокардией практически сходны с воздействием плазмафереза, однако при ПС отмечается более медленная и неполная нормализация реологических свойств крови.

7. Применение гравихирургических методов лечения, включающих плазмаферез и плазмосорбцию, на фоне традиционной медикаментозной терапии, обеспечивает хороший клинический эффект с увеличением толерантности к нагрузке, уменьшением объема медикаментозной терапии у больных стенокардией напряжения III - IV ФК : после плазмафереза у 82 %, после плазмосорбции - у 72 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

У больных ИБС со стенокардией напряжения III - IY ФК показано проведение курса гравихнрургической коррекции агрегатного состояния крови при резистентности к проводимой терапии, при склонности к нестабильному течению с ' выраженными изменениями морфофункциональных свойств клеток и реологических показателей крови. При выраженных изменениях реологических и морфофункциональных свойств крови, следует применять. плазмаферез, как более высокоэффективный метод.

Плазмосорбццю можно рекомендовать в случае плохой переносимости больныы объемных эффектов плазмафереза, аллергической реакции на плазмозамешающие растворы.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

ГМорфофункциональные свойства клеток крови у больных ишемнческой болезнью сердца после гравихнрургнчеекой коррекции. Лабораторое дело, 1990, М 6. с.23-27, /соавтор. Л.В.Борзова, А.Н.Добашина, А.Б.Везпрозванный/.

2.Морфофункциональные свойства клеток крови и реологические параметры кропи после плазмафереза у больных с нестабильной стенокардией. Гематология и трансфузиология, 1991, № 9, с. .1-14, /соавтор Л.В.Борзова/.

3.Возможности плазмосорбции в коррекции реологических и гемоститическнх параметров и липидного спектра крови у больных со стенокардией. Тезисы докладов 1-го Международного конгресса патофизиологов, Москва, 1991, с.122. /соавт. О.К.Гаврилов, С'.С.Лекохмахер, В.И.Фомнчев, А.Н.Федосеев,, Т.В.Новоженова, Е.Ю.Кузнецова/.

4. Морфологические свойства клеток крови после гравихирургической корреккцнн. Советские гематологические обзоры. Лондон, 1993, т.6, с. 105110, /соавтор Л.В.Бозоы/.

5.Модуляция гемостатической функции при лечении больных ИБС методами гемафереза. Международная конференция, Москва, 1995, с. 48-50. /соавторы О.К.Гаврилов, Л.Г.Климович, Т.В.Новоженова, С.С.Лекохмахер, Л.В.Борзова/.

• Участок множительной техннки ОНЦ РАМН__

Подп к пе шти ?. Ч 96 Заказ Тирах 100 экз.