Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение плазменных потоков и кислородобразующих растворов при выполнении хирургической обработки гнойных ран мягких тканей (экспериментально-клиническое исследование)

ВОЕННО-МЕДИЦ.ИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ ПРИ РОССИЙСКОЙ ЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

? СЕН 199'»

На правах рукописи

ПИСАРЕНКО Леонид Васильевич

ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМЕННЫХ ПОТОКОВ И КИСЛОРОДОБРАЗУЮЩИХ РАСТВОРОВ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ГНОЙНЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ (экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1994

Работа выполнена в отделениях гнойной хирургии 1586 Окружного военного клинического госпиталя. Московского военного округа и городской клинической больницы № 29 им. Н. Э. Баумана.

Научный руководитель: Лауреат Государственно!! премии доктор медицинских наук профессор Брюсов П. Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кудрявцев Б. П.;

доктор медицинских наук Кулевич А. Ю.

Ведущее учреждение: Всероссийский научный центр хирургии имени А. В. Вишневского jp ÂMH

Защита диссертации состоится « г? » сентября 1994 года на заседании специализированного Ученого совета ВМедФ при РМА ПО (121165 г. Москва, ул. Малая Черкизовская, 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВМедФ при РМА ПО.

Автореферат разослан « гъ » августа 1994 года.

Ученый секретарь специализированного Ученого совета • доктор медицинских наук профессор РЕВСКОИ А. К.

Печ. л. 1,0

Зак. 519

ВВЕДЕНИЕ 1 АКту.ал.Ь11СатьЛечение ран и профилактика ра новой инфекции на протяжении многих лет остается одной ич основных проблей хирургии.

Пристальное внимание к этой теме об-ьясняется широким распространением гнойно-воспалительных заболеваний и гнойно-септических осложнений, тяжестью их течения, частыми небла гоприятными исходами, не имееющими тенденции к снижению даже при современном развитии медицины, биологии и технических парк, находясь в пределах от 2 до 50% / Давыдовский И.В., 1952; Беляков В.Д. и соавт., 1976; Курбангалеев С.М., 1985; Кузин 1.И. и Костюченок Б.И., 1990; Synchan Е., Sack Т., 1975/.

По данным Стручкогза В.И. (1981), Курбангалеева С.М. I1G85), Gierhake и Schwick (1975) от 20 до 53,27. всех леталь-шх исходов после хирургических вмешательств связаны с осложнениями гнойно-воспалительного характера.

Из множества существующих самых разнообразных способов 1 методов лечения ран и раневой инфекции в настоящее время ни >дин не удовлетворяет хирургов полностью. Поэтому постоянно 1зискиваютеп новые возможности в разработке и совершенствовании эффективных средств и методов диагностики, лечения и профилактики этой патологии /Кузин И.И, Костюченок Б.М., 1990/

Особая вахно'сть современных "¡Технологий отводится умствованию основных положений военно-полевой хйрургхч. юследних десятилетий свидетельствует, что особенности s-r.nr.>---•енной боевой травмы и повреждений при катастрофах, -•гг-.'---¡ость санитарных потерь и связанные с этим трудности cs;=r;i-юкного оказания медицинской помоги приводят к большому числу нойннх осложнений /Ришневокий Л.Л., ¡Лрайбер М.И., 1975; Яа-юшникоп Ю.Г., 1984/.

Существенное значение в комплексе лечебных мероприятие* ian и раневой инфекции в I фазе раневого процесса, с: .зодитсЯ

высокоэффективным лекарственным препаратам антисептического, неполитического и сорбционного действия. Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о значительной эффективности комбинированного их использования /Стручков Б.И., 1970;Гостищев В.К., 1980, 1991; Брюсов П.Г., 1991, 1992/. Тем не менее, сочетанное применение нескольких широко используемых,антисептических растворов (перманганата калия, перекиси водорода и гипохлорита натрия) мало изучено и в клинической хирургии используется недостаточно.

Одним из новых перспективных методов местного лечения ран, осложненных гнойной хирургической инфекцией, является использование энергии потоков плазмы инертных газов и воздушной газовой смеси.

Большинство литературных публикаций свидетельствуют, что плазменные потоки позволяют бескровно рассекать и иссекать биологические ткани, обеспечивая достаточный гемостаз, холе-стаз и аэростаз /Ребизов В.Ю. и соавт.,1987; Тартынский С.И., 1989; Брюсов П.Г., Кудрявцев Б.П., 1993; Теодоре С., с со-авт., 1971/. Однако вопрос о применении плазменных потоков при лечении ран и раневой инфекции мягких тканей остается практически неисследованным, несмотря на теоретическую перспективность данного направления для специалистов гнойной и военно-полевой хирургии.

2. Лель и запачи исследования.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей раневого процесса, обоснование возможности местного применения плазменных потоков (ГШ) и кислородобразующих растворов (КОР) для повышения эффективности хирургической обработки ран мягких тканей, осложненных раневой инфекцией.

В соответствии с поставленной целью исследования предусматривалось решение следующих основных зарац:

1. Изучение особенностей и разработка методики местногс

трименения плазменных потоков инертных газов и газовой смеси атмосферного воздуза при выполнении хирургической обработки 1Нфицированных огнестрельных ран мягких тканей в эксперименте

2. Изучение динамики раневого процесса инфицированных огнестрельных ран мягких тканей после плазменной хирургичес-сой обработки и лаваха кислородобразующими растворами А и С.

3. Изучение бактерицидных свойств КОР и клиническая щенка их местного применения для повышения эффективности хирургической обработки ран мягких тканей, осложненных раневой шфекцией.

4. Проведение сравнительной клинической оценки местного [спользования ПП и КОР с общепринятыми способами выполнения хирургической обработки ран мягких тканей, осложненных фа-:ультативной и облигатной неклостридиальной анаэробной микро-злорой. Теоретическое обоснование возможностей применения ПП 1 военно-полевой хирургии.

Впервые в эксперименте и клинике, на основе новой техно-[огии рассечения, коагуляции и стерилизации биологических •каней с прмощью ПП инертных газов и газовой смеси атмосфер-юго воздуха, изучена методика хирургической обработки инфи-(ированных огнестрельных и гнойных ран мягких тканей, а также юобенности их заживления.

Разработана методика местного" сочетанного применение £СР ;ля улучшения эффективности хирургической обработка гкетТяиж ан мягких тканей.

На основании полученных результатов зксперименппаигвйшгс' сследования и клинического применения даны обоснования мест-ого использования ПП гз военно-полевой хирургии для лечения гнестрельных ран мягких тканей и их гнойных осложнений.

4, Практическая значимость исследования..

Разработаны эффективные способы местного применения ПП ля осуществления гемостаза, герметизации, рассечения, некр-

эктонии и стерилизации стенок и краев гнойной раны в процессе ее хирургической обработки.

Видоизмененный состав КОР и разработанная методика их применения позволяют достичь значительной эффективности в процессе выполнения хирургической обработки и дальнейшем местной лечении ран мягких тканей, осложненных гнойной и анаэробной неклостридиальной Инфекцией, в I фазе раневого процесса .

Разработанные способы применения ПП и КОР доступны ииро-кому кругу практических хирургов и могут эффективно использоваться в лечении гнойно-воспалительной патологии вследствие ранений и повреждений мягких тканей.

Основные положения*, выносимые, на защиту;

1. Воздействие плазменных потоков на инфицированную раневую поверхность позволяет рассекать, иссекать, стерилизовать воспаленные мягкие ткани и осуществлять окончательный гемостаз из сосудов до 1,5 мм в диаметре, с образованием области термического некроза за счет "биоплазматического эффекта" .

2. Плазменная хирургическая обработка ран мягких ткане* при гнойно-воспалительных процессах, дополненная сочетанныь лаважем кислородобразующими растворами А и С, обеспечиваем сокращение продолжительности I фазы раневого процесса, способствует раннему наложению первичных отсроченных швов на раны и своевременному неосложненному их заживлению по типу про дуктивного воспаления.

3. Сочетанное применение кислородобразующих растворо: обладает выраженными бактерицидными свойствами на факульта тивную и облигатную анаэробную микрофлору и способствует са нации рен.

4. Плазменные потоки и кислородобразующие растворы можн< использовать в военно-полевой хирургии для лечения огнест

рельных ран, начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи.

Разработанные способы местного использования ПП и КОР в гнойной хирургии успешно внедрены в клиническую практику 1585 ОБКГ ПВО, городской клинической больницы * 29 им. Н.Э. Баумана, войсковой части 58724.

Положения, диссертации используются при обучении слушателей Военно-медицинского факультета при РМАПО и 75 Интернатуры медицинского состава Московского военного округа.

Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной конференции "Местное лечение ран" (1991), I Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных пе^ ревязочных средств и полимерных имплантатов" (1992), 14 и 26 заседаниях секции военно-полевой хирургии хирургического об щества г. Москвы и Московской области (1992 и 1993 г.г.5, XV научной конференции, Военно-медицинского факультета при РМАПО "Современные проблемы военной медицины" (1993), научно-практической конференции 7 ЦВНИАГ "Актуальные вопросы авиационной и военной медицины" (1993), научно-практической конференции хирургов городской клинической больницы 29 им. Н.Э. Баумана (1993).

По теме диссертации в центральной печати к каучнаж <гЯйв>-чиках опубликовано 12 работ, 2 - принято к печати. Ш кэтгзгю-алам диссертации получено 8 удостоверений на рационализаторские предложения.

Диссертация изложена-на 204 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных «следований, заключения, выводов и практических реко> -эндаций

Указатель литературы включает 216 работ на русском языке и 61 работу на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и 33 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Ма-г&пмглы и нетпвы »следования Для достижения цели исследования и решения поставленных задач нами использовались плазменные хирургические установки "Гемоплаз" на воздушном рабочем теле, "Факел-11" (военно-полевой вариант) на аргонном рабочем физическом теле, с помощь» которых выполнялась хирургическая обработка инфицированных огнестрельных ран мягких тканей в эксперименте. В клинической работе использовали промышленный вариант гелиевой плазменной хирургической установки "Скальпель плазменный" СУПР-ПС. Используемые рабочие параметры плазмогенераторов: среднемассовая температура плазменной струи 1500 - 10000 °С

- диаметр плазменной струи 1 мм;

- длина плазменного факела в режиме деструкции 4 мм, в режиме коагуляции до 20 мм;

- ток разряда 20 - 30 А;

- тепловая мощность 100 - 300 Вт;

- расход рабочего газа - 0,8 - 2,2 л/мин.

Экспериментальный этап работы выполнен на модели инфицированной огнестрельной раны мягких тканей бедра у 32 беспородных кроликов обоего пола массой 3,3-3,8 кг в возрасте 6-10 месяцев. Сквозное пулевое ранение мягких тканей без повреждения сосудисто-нервного пучка и кости наносили пистолетом системы Марголина калибра 5,6 мм с начальной скоростью полета пули 275 м/с. Проведено 2 серии острых <12 животных) и 3 серии хронических <20 животных) опытов. В I и II серии острых опытов изучена эффективность воздействия ПП на воспаленные мягкие ткани в режимах деструкции и коагуляции, а также

разработана методика выполнения плазменной хирургической обработки инфицированных огнестрельных ран мягких тканей. В IV* и V сериях хронических опытов на протяжение 20 суток изучали динамические особенности раневого процесса послеоперационных ран, подвергшихся воздействию ПП в чистом виде и с сочетанным лаважем КОР А и С соответственно. В III (контрольной) серии опытов хирургическая обработка осуществлялась по общепринятой методике и дополнялась фракционным лаважем ЮХ р-ром натрия хлорида.

В лабораторных условиях изучены бактерицидные свойства кислородсодержащих антисептических растворов (ЗЙ перекиси водорода, 0.03JC гипохлорита натрия, КОР А, КОР Си их сочетания) in vitro на рост St. aureus и Е. coli в 10 сериях по 8 пробирок в каждой, с инкубацией при t° +37 °С и регистрацией результатов через 24 и 48 часов.

Клинические наблюдения основаны на данных обследования и лечения 129 (114 мужчин и 15 женщин) больных в возрасте от 18 до 60 лет с острой гнойной патологией мягких тканей, которые условно разделены на 2 основные группы по видовому признаку хирургической инфекции: группа "А" представлена 90 больными с гнойными ранами мягких тканей, вызванными факультативными анаэробами; группа "Б" - 39 больными с анаэробной неклостри-диальной и гнойно*-гнилостной инфекцией мягких тканей. Яаядаэ группа включала 4 подгруппы наблюдений. В I (ЕеетпрмЕалЕзй)) подгруппе больных выполнение хирургической обработпсш ш гсихслге-операционное лечение осуществлялось общепринятыми cnocoSаэяи я средствами; во II подгруппе для лаважа и туалетной обработка ран применяли сочетание КОР А и С; в III подгруппе хирургическая обработка ран осуществлялась с помощью плазменного скальпеля с последующим лаважем 102 р-ром натрия хлорида, ЗХ р-ром перекиси водорода или 0,022 р-рок хлоргексидина, а также использовали дренирующие сорбенты. В IV подгруппе после

плазменной хирургической обработки выполнялся дроточиьил или фракционно-проточный лава* или туалетная обработка раневой поверхности сочетанием КОР А и С.

Как в эксперименте, так и в клинических наблюдениях использован комплекс субъективных и объективных критериев оценки эффективности используемых методик: общее состояние, поведение, активность, температурная реакция, состояние краев и стенок раны, характер, количество и рН-метрия раневого отделяемого, развитие грануляционной ткани,бактериологическое, цитологическое и гистологическое исследование, состояние микроциркуляции, скорость заживления раны, характер и количество повторных хирургических вмешательств, общий и биохимический анализ крови, вычисление лейкоцитарного индекса интоксикации и гематологического показателя интоксикации. Изгнание свойств и разработка методики хирургической обработки инфицированных огнестрельных ран мягких тканей с помощью ПП

Было доказано, что применение ПП для хирургической обработки инфицированных огнестрельных ран мягких тканей обеспечивает рассечение, иссечение, окончательный гемостаз из сосудов до 1,5 мм в диаметре и стерилизацию раневой поверхности за счет мгновенного сгорания, испарения, коагуляции и уплотнения тканевых и клеточных структур сверхвысокотемпературной плазменной струей. Образованная и плотно спаянная с подлежащими тканями область термического повреждения состоит из зоны деструктивного некроза и зоны коагуляционного некроза общей толщиной до 1000 мкм. Уменьшение угла наклона плазмотрона до 30 - 45 градусов по отношению к плоскости раневой поверхности, экспозиции воздействия до 2 сек на 1 см2, увеличение энергетических параметров плазменной струи и дозированная компрессия мягких тканей способствуют уменьшению толщины термического повреждения в 1.5 - 2 раза и предупреждают развитие возможной газовой эмболии. Однако, самостоятельное применение ПП

нецелесообразно в связи с препятствующим действием термического некроза своевременному заживлению воспаленных мягких тканей, возможным их реинфицированием и последующим нагноением.

Сочетанный даваж КОР А и С после плазменной хирургической обработки экспериментальных ран, обеспечил постепенное отторжение термического некроза от подлежащих тканей на 4 суток раньие, чем при промывании 10% р-рои натрия хлорида. Микробная обсемененность ран после плазменной хирургической обработки уменьшилась до 10= - ю* в 1 г ткани и поддерживалась ниже критического уровня в V серии опытов до 11 суток, когда была достигнута стерильность всех ран. В тоже время, в III и IV сериях этот показатель уже к 3 суткам исследования увеличился до 10е и 10s/lr ткани, а полная стерильность ран отмечена на 20 н 15 сутки сооветственно. Следует отметить, что био-птаты жизнеспособных тканей под областью термического некроза в IV и V сериях были стерильными на всем протяжении исследований. Количество раневого отделяемого из ран основных серий было в 2 раза меньие, чем в III серии, с преобладанием серозного компонента. В цитологических отпечатках на следующие сутки после операции количество лейкоцитов составляло 3,1 ± 0,67,8 ± 1,0 ит. в поле зрения, максимально увеличиваясь до 36,1 ± 5,2 - 42,7 ± 3,4 ит. к 5 суткам, при 73,5 ± 1,0 X деструктивных Форм. В контрольной серии минимальное лж Еогзтзгз— во составило 93,6 1 2,8, а максимальное число 123,® * l?„t =яг-в поле зрения отмечено на 7 суткй исследования при * <&„"!?

деструкции. Не менее, чем на 2 суток раньие контрожьвсЭ ©эрки появились признаки завершенности фагоцитоза с более виргге-и-ной активностью в V серии. Число микроорганизмов на 1000 лей-* коцитов в IV и V сериях опытов на протяжение всего периода исследования не превыпало 51,3 ± 34,1 и 0,196 ± 0,14 шт. соответственно, в то время как в III серии этот показатель сос-

тавлял 800,7 t 55,4шт. Средняя скорость заживления зксперимен тальных ран в ИХ серии опытов составила 2,55 ± 0,04 /¡/сутки, в IV - 3,56 ±0,1 Х/сутки и в V серии животных 3,58 +0,1 Х/сутки за счет не только контракции раны, но и раннего (к 5 суткам) развития фибробластов. При гистологическом исследовании в основных сериях отмечалась слабовыраженная лейкоцитарная инфильтрация местных тканей на фоне раннего развития грануляционной ткани с преобладанием фибробластов и макрофагов, а к 7 суткам исследования констатировано наличие демаркационной зоны, представленной тонкин компактным слоем коагуляцион-ного некроза и четко' отграниченных по демаркационной линии жизнеспособных тканей с интенсивным развитием сосудов. Заживление происходило по типу продуктивного воспаления с преобладанием пролиферативных процессов и формированием соединительной ткани. Ни в одном случае исследования в основных сериях опытов нами не наблюдалось наличие гигантских многоядерных клеток резорбции, характеризующих гнойно-воспалительный процесс. Изолирующие и герметизирующие свойства ПП подтверждены и другими методами исследования. Так ректальная температура тела животных основных серий к 5 суткам составляла не более 37,38 ± 0,03 лейкоцитоз не превышал 13,0 * 10в/л, С0Э - не выше 20 мм/час, гематологический показатель - не выше 2 ед. В III же серии к 11 суткам исследования ректальная температура тела составляла 38,03 + 0,14 °С, лейкоцитоз к 5 суткам более 17,0 * 10в/л, С0Э увеличилось до 35 мм/час, а гематологический показатель интоксикации превышал значения основных серий более, чем в 10 раз. Неблагоприятное течение раневого процесса в контрольной серии животных, генерализация раневой инфекции и вытаженная интоксикация привели к гибели 2 кроликов к 7 и 9 суткам исследований. У остальных животных отмечались вялость, снижение реакции на внешние раздражители, жакда, отказ от корма, вялотекущий процесс заживления ран.

Изучая бактерицидные свойства антисептических растворов в лабораторных условиях отмечено, что сочетанное воздействие КОР А и С на микробную культуру in vitro прекращает рост St. aureus и Е. coli на 5 минуте экспозиции, В тоже время, обработка этих микроорганизмов раствором А и раствором С в отдельности прекращало их развитие в период с 10 по 15 минуту воздействия. Бактерицидные свойства ЗХ р-ра перекиси водорода начинали проявляться только с 20 - 25 минуты воздействия. Анализ результатов исследования свидетельствует, что бактерицидные свойства сочетанного применения КОР А и С проявляются за счет экзотермической окислительно-восстацовигельной химической реакции между перманганатом калия (КОР А) и пергидролем (КОР С), в процессе которой выделяются высокоактивные химические вещества - атомарный кислород и двуокись марганца, обладающих выраженными антисептическими свойствами и катализирующих окислительно-восстановительные процессы многих органических и неорганических веществ, в том числе и расщепление иона гипохлорнта на атомы активного кислорода и хлора.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЙ КИСЛОРОДОБРАЗУЮЩИХ РАСТВОРОВ И ПЛАЗМЕННЫХ ПОТОКОВ Результаты экспериментальных и лабораторных исследований позволили использовать КОР А и С в- клинике при хирург-гч^с-г; 1 обработке и перевязках ран, осложненных факультэтчгчг-?. г, -:■-лигатной анаэробной неклостридиальной инфекцией (II па больных). В процессе смешивания КОР А и С вознуктлг -.•г-кп-ное ценообразование в виде кипящей жидкости с появление-*, газообразной "дымки", обеспечивающих спонтанное удаление раневого отделяемого. Проточный или фракциинно-проточный сочетан-ный лапах КОР А и С уменьшает количество микробных тел в ран «ах до 103 - 104 на 1г ткани и удержигает т всем протяжении лечен и я ниже критического уровня (рис. 1). при чем бо.~--е вы-

раженные бактерицидные свойства отмечены при лечении анаэробной неклостридиальной и гнойно-гнилостной инфекции мягких тканей. За счет этих свойств достоверно сокращается продолжительность I фазы раневого процесса и интенсивней происходит развитие его II фазы (таблицы 1, 2 и 3). Сроки стационарного лечения среди больных группы А составили 12,34 + 0,36 суток, в группе Б - 18,8 1 0,3 суток, что соответственно в среднем на 3 и 5 койко-дней меньше контрольных показателей.

Хирургическая обрабока воспаленной раневой поверхности ПП (III и IV подгруппы), также как и в эксперименте, сопровождалась дополнительным освещением операционного поля светящимся плазменным факелом. За счет "биоплазматического эффекта" достигался окончательный гемостаз из сосудов до 1,5 мм в диаметре. Более крупные сосуды лигировали или прошивали. Толщина термического некроза была в пределах 500 - 700 мкм. Механическое удаление термического некроза влажной марлевой салфеткой или тампоном не давало должного результата и иногда сопровождалось рецидивом кровотечения.

Результаты динамического наблюдения и исследования свидетельствуют, что подавляющее большинство больных отмечали заметное снижение или отсутствие боли в послеоперационной ране, улучшение самочувствия и состояния, нормализацию тимпера-туры тела. Уже с первых суток лечения в ранах определялась Фрагментация деструктивного некроза на фоне сплошного слоя коагуляционного некроза с небольшим количеством серозного отделяемого. Лавах раневой поверхности достоверно способствовал интенсивности уменьшения толщины плазменного коагуляционногс некроза, причем, отсутствие его зарегистрировано уже к 9 суткам лечения среди больных IV подгруппы, где .применяли КОР А и С, и к 11 суткам среди больных III подгруппы. В бйкпосе-вах (рис. 1 и 2) уровень 1.лкробной обсемененности после обработки уменьшился до Ю2 - 101 в 1 г ткани, но более выражен-

if)

1

Отки

-т—I—Г—1—Г—1—1—I—г

3

I Г"". V'.

1}С И-. о \

4' /' \ "X \

\ Ь 2 \

J_L I I I *_I I I I Й

-1—I—I—I—I—I—г

, I

О

10

15

' ' ' ' '_L_L

га

25

Рис. 4.1. Уровень микробной обсемененности ран в процессе лечения больных группы "А", 10п/1г ткани. (Р<0,05 )

1-Х Скомгролндя; подгруппа; 2 — IX подгруппа: 3 - XXI подгруппл; 4 — IV подгруппа нл&х&д«киА.

0

6

Ч

о

6

л

а

сутки о 5 10 15 20 25

Рис. 4.2. Уровень микробной обсемененности ран

в процессе лечения больных (группа "Б") плазменными потоками, lOVlr ткани.

(Р<0,05)

1-1 (.'/сантрольмал; полгруппл ;

2 - JJJ подгруппа J

3 - IV подгруппа навлюдвиия.

Г ' ] ! !—Г I I' 1 1 I Г I ! ( I I | I i I I j I I I I

л

/ \ . »

й

У

/

I ■» » » t I > . 1 J 1-1- t I. t t t t Г I t 1 I.J ! » .

s

ный эффект отмечался у больных IV подгруппы и особенно в группе Б. В цитологических отмечатках и гистологических срезах на протяжение всего периода наблюдения отмечена слабовыражен-ная лейкоцитарная реакция в местных тканях (таблица 1) с ранним появлением и увеличением числа клеток лимфоидно-фибробла-стаческого и макрофагального ряда и развитием грануляционной ткани (таблицы 2 и 3). Состояние микроциркуляции достоверно улучшалось в среднем на 3-42 по сравнению с контрольной подгруппой пациентов. Скорость заживления ран в основных подгруппах составила 4,02 ± 0,072/сутки - 4,07 ± 0,03 %/сутки, что на 1,5%/сутки больше контрольных показателей. В общеклинических анализах крови, также отмечалась более благоприятная динамика течения заболевания, чем в контрольной подгруппе больных .

Хирургическая обработка ран с использованием ПП, а также в комплексе с лаважем КОР А и С позволила сократить число повторных хирургических вмешательств в 1,5 - 1,8 раза, расширить показания к более раннему наложению первичных отсроченных швов, неосложненнону закивлению раневых дефектов и уменьшению сроков стационарного лечения на 3 - 4 дня.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В хирургии ран и раневой инфекции накоплен колосальный экспериментальный и клинический опыт активного лечения данной патологии. Но широкое распространение гнойно-воспалительных заболеваний и гнойно-септических осложнений, сложность и тяжесть современной боевой травмы требуют поиска но!их более эффективных и универсальных методов борьбы с хирургической инфекцией, что,имеет огромное значение не только • для клинической, но и для военно-полевой хирургии.

Проведенные экспериментальные и клинические исследования со всей достоверностью указывают на необходимость применения

ЧИСЛО ЛЕЙКОЦИТОВ В ПОЛЕ ЗРЕНИЯ (цитологическое исследование), абс.

таблица 1

сроки

НАЕЛЮ-ДЕНИЯ.

сутки

ГРУППА

подгруппа I!подгруппа II!подгруппа!II!подгруппа IV

22

п — 36

1=

17

п = 15

П.О 1' 3 5 7 9 11 13 15

43 ,50 + 1,47 Ы, 29 + 1,02 84,57+1,93 121,00+6,10 129,09+3,40 120,34+9,91 82,25+5,42 58,12+5,13 39,50+4,75

48,46+0,67 51,58+0.71 92,30+2,77 127 ,33±2,01 119,00±4,4 1 104,14+9,30 62,75+8,84 45,6014,04 27,20+3,44

40,00+3,95 34,71+3,36 35,75+5,78 45,25+1,73 51,5016,66 46,25+7,60 33,04+2,56 19,50+2,12

49,29+1,04 48,14+4,15 44,20+2,58 37,80+1,60 33,00±1,90 25,20+2,90 13,40+1,96 13,2510,99

примечание • 1 . во<в показатели числг* лвЛкоиитоа стлтисти-члски досговврму (ркС.ОЗ}. Г. ПтО - НСХОДНУв ДДМиил паоял хирургинлакоЯ сэ&ряб&кн ран .

СООТНОШЕНИЕ ЧИСЛА ФИБРОБЛАСТОВ В ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ОТПЕЧАТКАХ БОЛЬНЫХ группы А, X таблица 2

сгоки НАБЛЮДЕНИЯ, о у т к и подгруппа подгруппа II подг|^ппа подгруппа IV

п - 22 ' п — 36 ..... п - 17 п = 15

3 0 ,0710,04 0,14+0, 01 0,13+0,01 0 13±0,07

5 0, 20+0.01 0,2710, 03 0,36+0,02 0 43+0,04

7 0,5610,04 0,8310, 01 1,47+0, 14 1 60±0,07

9 0,9310,03 1,85+0, 04 3,11+0,15 3 38±0,17

И 3,0810,08 3,90+0, 07 5,27+0,29 5 41+0,17

ПРИМЕЧАНИЕ• Лев ПОЛЛ^ДГОЛИ числа фиб&о&ллотоа

лоотояарны <0. ООХ } .

П

ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ РАН Б КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЯХ таблица 3

Г Р У п П А "А"

№ гши НМЛН КРИТЕРИЙ СУТКИ НАБЛЮДЕНИЯ

1Етя да» д.о 1 3 5 7 9 11 13 15

I п*П ЕЙЖНЕ 1ШШ гош> _ - X ХХХХ X ххх XX X х . ххх XX X XX ххх X хххх X хххх

11 ЦНМ4Е ХТНШ ешь _ - XX хххх X X XX ххх X X ххх ххх XX ххх хххх хххх

III 1РП ШИНЕ (ШШ шх> : _ X ххх ххх XX X ххх XX XX ххх хххх хххх

IV п=15 ШИНЕ 1ШШ СГииш -- ххх ххх хх хххх X XX ххх хххх хххх хххх

• Г Р У п П А "Б"

вд- 1ША (ИЩЕМ) СИТЕРИй СУТКИ НАБЛЮДЕНИЯ

(ДОИ д.о 1 3 5 7 9 11 13 15

1 п*9 ШШ (ШШ ешь X ххх X ххх XX ххх XX X XX ххх XX ххх ххх хххх хххх

11 №=12 ШЮНЕ ошш ШШ- _ ххх хххх XX XX хххх X хххх XX хх хххх хххх -

III п»? (ШШ ШШ) XX ххх X ххх ххх X ххх XX XX ххх хххх -

IV ЕШМЕ ХШШ ШС№ - ххх ххх ххх ххх XX ххх ххх хххх хххх хххх

ПРИМЕЧАНИЕ: 1. ХХХХ - хжгсхжиЯ лркя-зкахе*Л£. значимости;

ХХХ - гтоклялтвлъ средо*»»? степ^/и;

XX - уы&рфмиыЛ п<ж-а.&&таль чимостч;

X - мгакш! Г7о*м»»«ат<м* знлчлмос«^; - — отсутствие гхрианл/сл.

2. Д-0 - нле^оод^нно до хиру&гк**аскоЛ схзря&огкн

в хирургической практике принципиально нового метода лечения плазменных потоков, позволяющих одновременно рассекать и иссекать некротические и нежизнеспособные ткани, обеспечивать гемостаз и стерилизацию воспаленной раневой поверхности, оказывать отчетливое обезболивающее действие в послеоперационном периоде, способствовать сокращению I фазы раневого процесса, уменьшению количества и объема повторных хирургических вмешательств, своевременному закрытию и неосложненному заживлению раневого дефекта.

Экспериментальные образцы плазменных хирургических комплексов "Факел-11" на аргонном Физическом теле и "Гемоплаэ" на газовой смеси атмосферного воздуха с автономным водоохлажде-нием, а также простота, безопасность и надежность в эксплуатации подтверждают практическую ценность применения ПП в военно-полевых условиях, начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Применение плазменных потоков для выполнения хирургической обработки инфицированных огнестрельных ран мягких тканей обеспечивает бескровное рассечение, иссечение, стерилизацию и герметизацию воспаленных мягких тканей за счет "био-плаэматического эффекта" с образованием области термического некроза, затрудняющего своевременное заживление ран.

2. Эффективность хирургической обработки инфицированных и гнойных ран повышается, если она дополняется сочетанным лаважем кислородобразухщими растворами А и С, обладающими выраженными бактерицидными и эвакуаторными свойствами.

3. Плазменная хирургическая обработка рай, осложненных факультативной и облигатной анаэробной неклостридиальной инфекцией, в комплексе с сочетанным лаважем кислородобраэующими растворами А и С способствует сокращению продолжительности I фазы раненого процесса и неосложненному течению репаративных

процессов, протекающих по типу продуктивного воспаления на фоне слабовыраженной лейкоцитарной инфильтрации.

4. Хирургическая обработка гнойных ран с использованием плазменных потоков и кислородобразующих растворов А и С позволяет уменьшить число повторных хирургических вмешательств в 1,5 - 1,8 раза, снизить вероятность возможных послеоперационных осложнений, обеспечить более раннее наложение первичных отсроченных швов на раны с заживлением их первичным натяжением и сократить сроки стационарного лечения больных.

5. Высокие одновременные инцизионные, гемостатические и стерилизующие свойства плазменных потоков, компактность, надежность, безопасность и простота в эксплуатациии плазменных хирургических установок, использование атмосферного воздуха в качестве рабочего физического тела, предопределяют, перспективность новой технологии в военно-полевой хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение плазменных потоков для рассечения, иссечения, коагуляции и стерилизации показано в гнойной хирургии и гнойной травматологии при различных гнойно-воспалительных заболеваниях, гнойно-септических осложнениях и инфицированных ранах мягких тканей.

2. Использование плазменных потоков эффективно в процессе выполнения хирургической обработки раневой поверхности с целью гемостаза, рассечения мышц, иссечения больших массивов поврежденных мягких тканей, некрэктомии и общей стерилизации инфицированных и гнойных ран.

3. Надежность гемостаза достигается при коагуляции сосудов диаметром до 1.5 мм. Более крупные сосуды при неэффективности коагуляции подлежат лигированию или прошиванию вместе с окружающими их тканями.

4. Еля достижения должного клинического эффекта плазмен-

ные потоки необходимо применять при одновременной компрессии краев раны по направлению к плоскости ее дна, а плазменную струю направлять под углом наклона плазмотрона, не превышаю щим 30 - 45 градусов по отношению к плоскости обрабатываемой поверхности, начиная обработку от периферии к эпицентру раны во избежание газовой эмболии, снижению толщины термического повреждения подлежащих тканей и временному обескровливанию раневой поверхности.

5. Иссечение некротизированных участков и мышечной ткани можно осуществлять двумя способами:

- непосредственное испарение небольших участков некротизированных тканей с соблюдением максимальных параметров мощности дозы плазменной струи, угла наклона плазмотрона к раневой поверхности и порядка хирургической обработки раны.

- иссечение больших массивов поврежденных хорошо васкуля-риэированных мягких тканей путем компрессии остающихся и дозированной -тракии и с отводом в противоположную сторону от линии рассечения участков удаляемых тканей;

6. Для предотвращения реинфицирования и повторного нагноения, а также с целью снижения толщины термического некроза раневую поверхность целесообразно обильно промыть сочетанием кислородобразующих растворов А и С, раневую полость дренировать двухпросветными или отдельными однопросветными трубками для фракционно-проточного лаваха, рану ушить швами или закрыть стерильной марлевой повязкой. Дренажи удаляются при открытом методе лечения раны на 3 - 4 сутки после обработки, из ушитой раны - на 2 - 3 сутки, контролируя уровень микробной обсемененности, характер и количество раневого отделяемого .

7. При отсутствии некротического детрита и гнойного отделяемого, а также появлении грануляционной ткани в виде островков кислородобразующие растворы необходимо применять

только для туалетной обработки раневой поверхности в процессе перевязок.

8. В военно-полевой хирургии на этапе квалифицированной хиругической помощи применение плазменных потоков показано во время хирургической обработки огнестрельных ран мягких тканей остановки кровотечения, стерилизации ран, выполнения некрэк-томии. На этапе специализированной помощи - для хирургической обработки ран, осложненных гнойной хирургической инфекцией, некрэктомии и санации раневых поверхностей мягких тканей. Кислородобразующие растворы А и С целесообразно использовать в сочетании при выполнении хирургической обработки огнестрельных ран (в том числе с использованием плазменных потоков), и в послеоперационном периоде как независимо, так и в комплексе с другими методами воздействия на раневой процесс для достижения необходимого клинического эффекта.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К оценке клинического применения нового нетканого холсто-прошивного полотна, матированного двуокисью титана //В кн. : Актуальные вопросы последипломной подготовки военных врачей (методология и клиника)., -ВНИИСЭНТИ. -М., 1990. -С.184-185. (Соавт. Табатадзе К.Г., Лизанец М.Н.).

2. Прогностическое значение показателей интегрально-оптической капиллярометрии в оценке воспалительных процессов мягких тканей конечностей // Там же. -С. 227. (Соавт. Чернецов A.A., Иванов O.A., Дмитриев Е.В.).

3. 0 возможности использования полисорба ув местном лечении гнойных ран //В кн.: Местное лечение ран. Материалы Всесоюзной конференции. -М., 1991. -С. 68. (Соавт. Лизанец H.H., Шандуренко И.К., Самойлов O.A.).

4. К оценке эффективности абсорбирующих пленочных материалов АМАТ в местном лечении ран // Там же. -С. 95-96. (Соавт. Пя-

тенко В.А., Ольховский Е.Л.).

5. Опыт клинического использования сипралина в лечении гнойных ран// Там же. -С. 113-120. (Соавт. Шандуренко И.Н Пя-тенко В.А.).

6. Местное лечение ран и раневой инфзкции //Военно-мед журнал, 1991. -*• 11, -С. 73-75. (Соавт. Шандуренко H.Hj.

7. Местное применение сипралина в комплексном лечении огнесч-рельних ран// В кн.: I Международная конференция "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и поли~ мерных имплантагов". -М., -1992. -С.154-155. (Соавт. Лизанец М.Н., Шандуренко И.Н.).

Э. Сравнительная клиническая оценка эффективности полисорба и елевина при .местном лечении гнойных ран //Военно-мед. журнал -1992 12. -С.25-27.

9. Использование плазменного скальпеля в местном лечении анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей //В кн.: Современные проблемы военной медицины. -М., 1993. -С. 250-252 (Соавт. Кудрявцев Б.П., Слостин С.М., Бакунова Л.Н.).

10. Местное использование комбинированных растворов для лече ния аэробной и анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей //Там ле. -С. 253-255. (Соавт. Николаев Н.М. Самойлов O.A.).

11. Плазменные потоки в лечении острых гнойно-воспалительных Заболеваний мягких тканей //В кн.: Актуальные вопросы авиационной и военной медицины. -М., 1993. -С. 45-46. (Соавт. Брюсов П.Г., Пекшев В.А., Слостин С.М., Судариков С.А.).

12. Протокол 26-го заседания секции военно-полевой хирургии Хирургического общества г. Москвы и Московской области от 10 ноября 1993 года. Доклад: "Особенности лечения раневой инфекции мягких тканей в первой фазе раневого процесса с использованием плазменных потоков и диалиэирующих кислородобраэую-щих растворов" // Военно-мед. жури., 1994 ft 1. -С. 70.

к

22

13. Основные принципы лечения и профилактики инфекционных осложнений огнестрельных ранений // Курс лекций. В печати (Со-авт. Брюсов П.Г.).

14. Анаэробная инфекция огнестрельной раны // Курс лекций. В печати.

1. Дистанционный съемный датчик комбинированного типа с переключателем для прибора интегральной оптической капилляромет-рии (» 295 от 16.10.1330 г.)

2. Комбинированные растворы для местного лечения ран и раневой инфекции (К> 342 от 29.01.1993 г.)

3. Методика использования комбинированных растворов для местного лечения ран и раневой инфекции (И* 343 от 29.01.1993 г.).

4. Модифицированный прибор "Циклоп-01 МП" для инфракрасного зондирования тканей с цифровой индикацией (£344 от 29.01.93г.

5. Модифицированный курвиметр 343 для измерения скорости заживления ран (й 350 от 1.02.1994 г.).

6. Методика использования плазменного скальпеля для иссечения мягких тканей и выполнения некрэктомии в. процессе хирургической обработки ран (»-351 от 1.02.1994 г.)

7. Методика использования плазменного скальпеля для коагуляции раневой поверхности с целью гемостаза и стерилизации ран (й 352 от 1.02.19Э4 г.).

8. Методика измерения количества раневого отделяемого при экспериментальных исследованиях гнойных ран (»353 от 9.03.1994г.-).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ