Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек

Михайлов, Владимир Леонидович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Михайлов, Владимир Леонидович Смоленск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек

На правах рукописи

МИХАЙЛОВ Владимир Леонидович

ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМЕННОГО СКАЛЬПЕЛЯ В ХИРУРГИИ КИСТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК

14.00.27 — хирургия 14.00.40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск — 2005

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Плешков Владимир Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Гринёв Андрей Викторович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Бельков Андрей Викторович доктор медицинских наук, профессор Рапопорт Леонид Михайлович

Ведущая организация -

Национальный медико-хирургический центр им. К И. Пирогова

Защита состоится » 2005 г. в часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214 019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « / 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор _Л. В. Тихонова

(96/0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Научно - технический прогресс последних десятилетий позволил совершенно по новому взглянуть на диагностику и лечение кист почек. На смену основным методам визуализации в 70 - 80 годах XX века: обзорной и экскреторной урографии, ангиографии — на первое место вышли УЗТ, РКТ, МРТ (ЛопаткинН А., 1998; Даренков А. Ф.1991; ИгнашинН. С., 1989), кисты почек теперь выявляются у 50 % людей старше 60 лет (Лопаткин Н А, 1998) и у 7—9 % детей (Пугачев А. Г., 1987) Поэтому увеличилось количество операций производимых по поводу кист почек Кисты небольших размеров с отсутствием клинической симптоматики не требуют хирургического лечения, необходим только ультразвуковой мониторинг.

Известны различные способы оперативного лечения больных простыми кистами почек: нефрэктомия, вылущивание кисты или иссечение ее свободной стенки, перкутанная пункция кисты под УЗ контролем с последующей склеро-терапией, без дренирования полости кисты и с ей дренированием, лапароскопическая эндорезекция (ЛопаткинН А , 1982; ИгнашинН. С , 1989; КоганМ И , 2004) Обычное оперативное вмешательство травматично, но ведется поиск новых эффективных, но щадящих манипуляций для предотвращения рецидива.

В настоящее время перкутанная пункция является ведущим, щадящим методом лечения кисгы почек. Но без склерозирования после пункции кисты рецидивируют в 90-94,4 % случаев (Лопаткин Н А. 1998) Чтобы снизить количество рецидивов применяют склерозирующие методики- введение в полость кисты 96 % этилового спирта (Морозов А. В. 1986), цианокрилатных клеев: МК-6, СО-4, СО-9, йодсодержащие вещества, аутокровь и т д. (Н. С. Игнашин и соавт. 1989). При такой методике рецидивы наступают в 8-15 % (ЯнинЕ Л., Овчинников А. А., 2002; Гресь А. А., 2004), что приводит к необходимости иссечения кисты почек из люмботомического доступа. Имеются наблюдения по эффективному использованию аргоновой плазмы при различных заболеваниях брюшной полости. При этом наблюдается минимальное термическое повреждение ткани печени и почек [не более 1456 мкм] (Савельев В С., 1986, Касумь-ян С. А., 1991; Варчук О. Д., 1994; Бадисов В. И., 1998; Айдемиров А. Н., 2002).

Противоречивость в определении причин рецидивирования кист почек, после склеротерапии % % спиртом, обусловила необходимость изучения возможности и целесообразности использования методик хирургического лечения кист с применением аргоновой плазмы.

В связи с тем, что для всех видов кистозных образований основным моментом, определяющим успех операции, является создание условий для послеоперационного уменьшения пролиферирующих свойств остающихся стенок кисты, метод термического воздействия для достижения склерозирующего эффекта — применение аргоновой плазмы в зоне остающихся элементов кисты представляется актуальным.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения кистозных заболеваний почек и снизить травматичность вмешательства, посредством применения плазменной хирургической установки СУПР-М и мини- доступа к почке.

Задачи исследования

1. Изучить влияние склеротерапии 96 %-спиртом на стенку кисты почки и предложить способы профилактики рецидивов.

2 Изучить характер морфологических изменений в стенках кист почек при использовании плазменной хирургической установки СУПР-М.

3. Определить влияние аргоновой плазмы на функциональное состояние почек.

4 Сравнить эффективность использования склеротерапии 96 %- спиртом и плазменного потока инертных газов.

5. Разработать технические приемы и оценить эффективность операций с применением плазменной хирургической установки СУПР-М в лечении кистозных заболеваний почек.

6. Разработать показания для оперативного лечения кистозных поражений почек с применением плазменной хирургической установки СУПР-М.

Научная новизна.

Впервые проведено оперативное лечение кистозных заболеваний почек с использованием плазменной хирургической установки СУПР-М, внедрен мини-доступ в хирургии кист почек с применением плазменной хирургической установки СУПР-М.

Доказано, что обработка стенки кисты, оставляемой на почке, плазменным потоком аргона не оказывает отрицательного влияния на ткань почки. Обработка, оставляемой на почке стенки кисты, при помощи плазменной хирургической установки СУПР-М по сравнению с обработкой 96 %-спиртом, является более быстрым и надежным методом гемо-плазмостаза, способствует благоприятному послеоперационному периоду за счёт уменьшения геморрагического и серозного отделяемого из раны, уменьшения болевого синдрома, сокращения длительности температурной реакции, заживления раны первичным натяжением.

Установлено, что использование склерозирования кист почек 96 % спиртом, является наиболее эффективным методом лечения при кистах фиброзно-склеротического и железистого типа, а мало эффективно — сосудистого типа, что может явится причиной рецидива. Использование плазменного потока инертных газов эффективно при кистах почек любого типа.

Практическая значимость результатов работы.

Предложенная схема определения глубины проникновения кисты почки в паренхиму позволяет установить показания и противопоказания к использованию плазменной хирургической установки СУПР-М, как метода оперативного лечения кист почек. Разработаны предложения по оптимизации данной методики операций.

кистозными заболеваниями почек позволяют добиться надежного гемо- и плаз-мостаза на стенке кисты оставляемой на почке, что сокращает послеоперационный и восстановительный период на 40,6 %.

Предлагаемый комплекс предоперационной подготовки, тактика ведения больных после операций с применением плазменной хирургической установки СУПР-М, а также профилактика возможных ятрогенных повреждений и рецидивов заболевания, дают возможность повысить эффективность лечения кист почек.

Примененная схема послеоперационного лечения и наблюдения явилась основой для проведения диспансеризации больных с кистами почек и позволила добиться максимального сокращения неудовлетворительных результатов.

Положения, выносимые на защиту.

• Применение плазменных потоков инертных газов в лечении кистоз-ных заболеваний почек позволяет снизить травматичность вмешательства, улучшить результаты хирургического лечения и способствует благоприятному течению послеоперационного периода.

• Удаление кист почек с применением плазменной хирургической установки СУПР-М не оказывает отрицательного влияния на морфо-функциональное состояние оперированных больных по поводу кист почек.

Апробация работы.

• Материалы работы доложены на заседании хирургического круглого стола «Плазменные хирургические технологии Опыт и перспективы». 2425 сентября, 2003г., Смоленск.

• Доклад на Смоленском урологическом обществе, 14 октября 2003г.

• Материалы работы доложены на заседании хирургического круглого стола «Плазменные хирургические технологии. Опыт и перспективы». 1415 января, 2005г., Смоленск.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной печати, 2 в местной печати, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 116 отечественных и 46 иностранных источников. Текстовая часть изложена на 110 страницах машинописного текста, использованы 2 схемы. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

За период с 1998 по 2005 год в клинике урологии СГМА находилось на лечении 114 больных, которым выполнены те или иные вмешательства по поводу кист почек (КП) По применяемой методике оперативного лечения больные были распределены на 4 группы. В I группу вошли 42 больных, которым выполнено иссечение стенки кисты, с последующей обработкой оставшейся стенки плазменным скальпелем (ПС) по разработанной в клинике методике. Группу сравнения (П группа) составили 42 больных, которым выполнено иссе-

чение стенки кисты, с последующей обработкой оставшейся стенки 96 % спиртом. 3 группа — 24 больных, которым была выполнена пер кутанная пункция кист с последующим склерозированием 96 % спиртом, 4 группа - 6 пациентов, которым была выполнена нефрэктомия

Таблица 1 Распределение пациентов по возрасту и характеру оперативного вмешательства.

Возраст Количество больных по группам

Возраст 1. Иссечение 2. Иссечение 3. Перкутанная 4. Нефрэктомия

кисты с об- кисты с об- пункция со

работкой ос- работкой ос- склеротерапией

тавшейся тавшейся 96% спиртом

стенки плаз- стенки 96 %

мой спиртом

21-30 лет 3 1 1

31-40 лет 2 3 1

41-50 лет 7 12 8 1

51-60 лет 13 12 6 2

61-70 лет 12 13 5 1

71-80 лет 5 2 3 1

Всего 42 42 24 6

К общим для всех групп критериям отбора отнесены необходимость отсутствия у пациента, какого — либо злокачественного заболевания, хотя следует отметить, что пожилые люди довольно часто страдают помимо урологических заболеваний и другими заболеваниями: сердечно - сосудистой и дыхательной систем, печени, сахарным диабетом По этой причине успех оперативного лечения подчас определяется предоперационным обследованием сердечно- сосудистой, дыхательной и пищеварительных систем

Таблица 2. Сопутствующие заболевания у пациентов 1 и 2 групп.

Сопутствующие заболевания 1 группа Иссечение 2 группа Иссечение

кисты с обработкой оставшейся стенки плазмой кисты с обработкой оставшейся стенки 96 % спиртом

Мочекаменная болезнь 6 8

Ишемическая болезнь сердца 10 11

Аномалии развития почек 1 1

Хронический пиелонефрит 18 17

Артериальная гипертензия 30 31

Сахарный диабет 5 1

Всего больных 42 42

Из этой таблицы видно, что наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являются сердечно- сосудистые и в частности артериальная гипертен-зия, которая и являлась одним из показаний к операции.

Анализируя представленные данные можно проследить аналогичность групп изучаемых больных по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии (р<0,05).

Все больные в предоперационном периоде обследовались традиционными лабораторными и инструментальными методами, рентгенологически, радиоизотопная ренография, в обязательном порядке проводилось ультразвуковое исследование почек на УЗ-аппарате «SONOASE 4800» фирмы « MEDISON» (Корея), а при необходимости компьютерная томография на аппарате - СТ МАХ 9000 «General electrik» США.

УЗТ весьма информативный метод позволяет в 95 - 99 % случаев установил. правильный диагноз (Николаеве. И , 1995) При УЗТ определяется локализация КП, глубина проникновения её в паренхиму почки, размеры, толщина стенки и при необходимости пункция кисты, с использованием специального адаптера.

Основными техническими средствами выполнения операций являлся стандартный большой хирургический набор. Оперативное лечение проводилось под общим интубационным наркозом с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких в положении больного на здоровом боку. Для анестезии используются не взрывоопасные смеси анестетиков. А также для осуществления операций из мини- доступа используется комплект инструментов разработанный фирмой «САН» (Екатеринбург) В него входят комплект ранорасширите-лей, специально изогнутые зажимы, источник света, предложенные И. Д. Прудковым.

Источником плазменного потока инертных газов служила установка СУПР-М и СУПР-ЗМ со стандартным плазмотроном и специально разработанным плазмотроном с боковым соплом Угол отклонения от оси плазмотрона составляет 45 градусов (автор — заслуженный изобретатель России А С. Береснев). В обеих группах больных учитывалась длительность операции, частота возникновения крово- и плазмоистечения во время операции из стенки кисты оставленной на почке, количество и длительность отделяемого по дренажу из послеоперационной раны. Сравнивались результаты биохимических показателей сыворотки крови (мочевина, креатинин, сахар, билирубин, щелочная фосфатаза, средние молекулы) на 3 — 5 сутки после операции. УЗ-исследование ложа кисты почки проводилось и сравнивалось в обеих группах в раннем послеоперационном периоде на 2 и 5 сутки, а также через 3 месяца.

Морфологическая часть работы проведена на базе Смоленского института патологии под руководством кандидата мед. наук доцента Бабичева А. В.. Объектом морфологических исследований были стенки кист почек после воздействия 96 % спиртом и плазменным потоком аргона.

От каждого пациента для проведения бактериологического исследования было получено два вида клинического материала:

- полученного неинвазивным путем, полученного инвазивным путем. Неинвазивным клиническим материалом являлась свободно выпушенная моча (для мужчин). К инвазивным видам клинического материала были отнесены моча из мочевого пузыря, полученная катетером (для женщин), содержимое КП, раневое отделяемое в первые и пятые сутки послеоперационного периода. Моча собиралась в специальные стерильные контейнеры для разового использования (Медполимер, Россия).

Содержимое КП забирали с помощью стерильного одноразового шприца и помещали в стерильный контейнер для одноразового использования (Медполимер, Россия) или в стерильные пробирки с герметичной пробкой. Раневое отделяемое в 1 и 5 сутки послеоперационного периода забирали в стерильные пробирки с герметичной пробкой или специальные стерильные контейнеры для разового использования специальным тампоном, который помещали в пробирку Mini-Tip Culturette (BBL, США) с коммерчески приготовленной транспортной средой - модифицированной средой Стюарта.

Культуральное исследование клинического материала проводилось в микробиологической лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск), а также в бактериологической лаборатории Смоленской областной больницы Исследование мочи проводили в соответствии с международными рекомендациями (Fowler J., PeikinsT 1988)

Посев гнойного содержимого КП проводили на селективные среды: кровяной агар (на основе Columbia Agar Base, BBL, США). Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с использованием систем идентификационных бумажных (СИБ) производства Нижегородского ИЭМ, API 20 NE (BioMerieux, Франция) Чувствительность бактерий к антибиотикам определялась дисковым методом Автор выражает искреннюю благодарность за оказанную помощь в выполнении работы члену-корреспонденту РАМН профессору СГМА Страчунскому Л С.

Статистический анализ. Для статистической обработки данных исследования использовался програмный статистический пакет SAS (SAS, Институт, США, версия 5). Описательная статистика была выполнена для всех показателей с расчетом средней арифметической и ошибки средней (М±т), минимального и максимального значения, а также частоты процентов в зависимости от типа показателя Для сравнения динамики изменения клинических и биохимических показателей относительно дооперационного уровня использовался критерий Стьюдента Дополнительно для подтверждения результатов параметрического анализа такое же сравнение проводилось с использованием непараметрического критерия Вилконсона. Для сравнения качественных показателей между группами использовался критерий хи-квадрат, либо точный критерий Фишера Контроль за обоснованностью применения математико-статистических процедур и терминов осуществлялся кандидатом технич. наук, доцентом Л. Л. Лямцем.

Результаты исследования и их анализ.

В работе проведен анализ результатов лечения 114 больных с различными кистами почек.

Первым этапом диагностики кистозных образований почек должно служить УЗИ. Аргументами в пользу этого служат: высокая информативность ультразвукового метода применительно к кистозным заболеваниям, возможность определения не только качественной характеристики образования (плотное, жидкое, однородное, неоднородное), но и количественных параметров (размеров, объема), способность к определению точных топографических взаимоотношений образования и остальных структур почки в отличие от рентгеновского и радиоизотопного методов, основанных на плоскостном восприятии изображения, а также простота выполнения, неинвазивность и безвредность для больного, быстрое получение результатов.

Другим важным моментом является УЗ мониторинг больных с КП Применение его во многом решает проблему диспансеризации этой категории больных, а также своевременно ставит показания к тем или иным лечебным мероприятиям (Даренков А. Ф. и соавт 1991).

Мы пользовались диагностическим алгоритмом исследования почек предложенным Борсуковым А. В.(2001г) и несколько видоизмененным нами.

Схема 1.

Первичное УЗ исследование-> УЗ - исследование с применением

стандартизированных признаков -> Диагностические малоинвазивные

вмешательства--> Консилиум врачей -> Лечебные малоинвазивные

вмешательства -> Клиническое наблюдение -> Предоперационный

этап-> Хирургическое лечение /операция/.

Изменения в этой схеме касаются лишь того, что выносится на консилиум врачей. Обсуждению подлежат: глубина проникновения кисты в паренхиму почки, площадь стенки кисты остающейся на почке. Проанализировав полученные данные выбирается тот или иной метод оперативного лечения.

При необходимости операции выполнялось иссечение стенки кисты с плазмокоагуляцей её ложа, по предложенной нами методике.

Для точной установки диагноза и выбора метода лечения оптимально использовать в диагностике кист почек комбинацию из нескольких инструментальных методов. Это уменьшает вероятность ошибки, а также позволяет точно определить функцию поражённой почки Сложившейся алгоритм обследования в клинике урологии СГМА выглядит следующим образом: —*• УЗТ ДНС —»-Экскреторная урография —+■ РКТ с методикой усиления —»■ Пер кутанная пункция под УЗ контролем операция.

На любом этапе проведения комплекса обследований при получении достаточной информации диагностический алгоритм может быть прекращён и выполнена та или иная операция.

Определяющим фактором успеха оперативного лечения является значительное уменьшение или прекращение образования жидкости в оболочке кисты

Мы не совсем согласны с мнением Игнашина Н. С (1991 г), что прогнозировать рецидив возможно определив объём кисты Это в большей степени будет зависеть от площади стенки кисты располагающейся на почке, где продуцируется жидкость, а также от глубины проникновения кисты в паренхиму почки. Проникновение кисты в паренхиму почки больше чем на 1/3 не позволяет стенкам кисты адекватно спадаться и поэтому наступает рецидив после пункции кисты и введения склерозирующих препаратов

В своей работе мы использовали выработанную нами схему Схема 2.

Соотношение (А) площади полусферы кисты располагающейся на почке (81) и (Э2) полусферы кисты располагающейся вне почки 81=пД (Н1) см2

Д-усреднённый диаметр окружности кисты находящейся в корковом слое, см (Н1 у глубина проникновения кисты в паренхиму почки, см п - пи, постоянная 3,14. Б2= пД (Н2) смг

Д- усреднённый диаметр окружности кисты находящейся в корковом слое (Н2)-высота выстояния кисты над корковым слоем, см А= \Э2 - увеличение площади кисты оставляемой на почке более 40 см2 служит дополнительным прогностическим критерием рецидивирования КП

Предоперационная подготовка. В предоперационном периоде больным при необходимости проводилось лечение обострения пиелонефрита и коррекция артериальной гипертензии Больным, поступившим с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой, дыхательной системы, сахарным диабетом назначалось соответствующее лечение

Методики операций с применением плазменных технологий при кистах почек. В операционной, под наркозом, выполняют типичную люмботомию, выделяют почку с кистой, кисту вскрывают и удаляют ее содержимое, взяв пунктат на цитологию и бактериальный посев Стенку кисты частично иссекают Оставленную на почке часть кисты обрабатывают сфокусированным низкотемпературным плазменным потоком аргона при силе тока 30А, напряжении-40В, давлении газа 0,1-0,3 атм , с расстояния 0,5-1 сантиметр до обрабатываемой поверхности, до получения коагуляционной пленки, под углом в 2030 градусов к обрабатываемой стенке кисты Коагуляционная плёнка позволяет добиться надежного гемостаза и лимфостаза, путем образования внутрисосуди-стых тромбов Толщина стенки кисты по данным Лопаткина Н А.(1982) не превышает 1мм, но по данным Борсукова А В (2001) толщина стенки кисты составляет 2-4 мм В нашем наблюдении толщина стенки кисты составила 0,5 -3,0 мм Ниже расположенная паренхима почки не страдает, так как глубина некроза не превышает 500- 1000мк.

Вторая, освоенная нами методика, мини-доступ к кистам почек. Оперативный доступ — это разрез длиной около 5 см в поясничной области параллельно 12 ребру между среднеподмышечной линией и заднеподмы-

шечной линией, типа разреза Федорова, но уменьшенный по протяженности, Затем вставляют специальные ранорасширители фирмы «САН» выделяют почку с кистой Берётся пункгат для определения флоры и на цитологию. Затем элетроотсосом эвакуируется содержимое кисты, стенка кисты рассекается для ревизии и визуального осмотра и взятия биопсии из подозрительных участков. При отсутствии патологических включений, оставляемая на почке стенка кисты обрабатывается сфокусированным низкотемпературным плазменным потоком аргона. Толщина плазменного факела составляет 1-1,5 мм. В случае конверсии данный кожный разрез переводим в разрез С. П. Федорова.

Обработка КП с помощью плазменного скальпеля осуществляется в среднем в течении 2 — 3 минут. После чего достигается полный гемо- и плазмостаз. При этом образуется нежный коагуляционный рубец. Как известно любая операция в паранефральной клетчатке заканчивается дренированием Для этого мы предложили проводить трубчатый дренаж к ложу КП, не устанавливая резиновую полоску. Это позволяет тщательно учитывать количество раневого отделяемого и способствует быстрейшему заживлению раны.

Послеоперационный период в основном отличался благоприятным течением, что позволило сократить длительность госпитализации после операции у 83,4 % пациентов в 2 — 3 раза Минимальная травма из мини-доступа значительно уменьшает болевой синдром, а следовательно и сокращается доза наркотических препаратов до 1-2 суток. В некоторых случаях они вообще не использовались, а применялись периферические анальгетики. Незначительный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде позволял раньше активизировать больных, что особенно важно для пациентов пожилого возраста с сопутствующей патологией С первых суток больным разрешалось вставать с постели Со вторых суток их переводили на свободный режим Быстрое, в среднем через 10 — 12 часов восстановление функции кишечника у больных перенесших эту операцию, исключало необходимость в парентеральном питании Исходя из этого, больным разрешалось пить через 10-12 часов после операции, а на энтеральное питание они переходили со вторых суток При неосложненном течении послеоперационного периода больные как правило выписывались из стационара на 7-9 сутки, а длительность рекомендуемой нетрудоспособности даже у лиц тяжелого физического труда не превышала 30 дней. Швы снимались на 6-7 сутки

Возможные осложнения при кистэктомии плазменным скальпелем и их профилактика. Так как плазма представляет собой открытое высокотемпературное пламя, то при проведении обезболивания исключаются взрывоопасные наркотические вещества Для исключения нарушения в работе плазменного скальпеля не желательно его соприкосновение с тканями (жиром, кровью), так как нарушается стабильность его работы. Однако у 3 (6,9 %) больных имелся ряд осложнений. У 2 пациентов развилась правосторонняя пневмония, что мы не связываем с применением плазменного потока. Серьезным осложнением, которое возникло у нас на этапе освоения методики при кистэктомии из мини-доступа плазменным скальпелем, явилось кровотечение из ложа КП в 1 сутки

после операции Кровопотеря составила 300 мл В связи с тем, что паранеф-ральное пространство достаточно хорошо дренировалось оно было остановлено консервативно Дренаж был удален на 5 сутки, больная выписана в удовлетворительном состоянии домой

В клинике урологии СГМА проводились различные оперативные вмешательства при КП Нефрэктомии выполнялись 6 пациентам, по различным показаниям. Из причин, приводящих к органоуносящим операциям, следует отметить: полная атрофия паренхимы вследствие с давления, нагноение КП на фоне обострившегося пиелонефрита, злокачественное перерождение кисты. Длительное нахождение кисты может привести к таким изменениям, поэтому КП, размеры которых превышают 30мм в диаметре, подлежат динамическому амбулаторному наблюдению. При этом необходимы повторные УЗТ исследования, а при необходимости КТ. Периодичность исследований - один раз в год. Если размеры КП выше 50мм, тогда больным показано оперативное лечение - перку-танные пункции со склеротерапией Перкутанные пункции кист выполнены 24 больным Рецидивы отмечены у 5(21 %) пациентов, потребовавшие повторных пункций Повторный рецидив отмечен у 3(12,5 %) больных, что соответствует данным других авторов выполнявшим пункции значительно большему количеству пациентов (ИгнашинН А., 1989; Борсуков А. В., 2001), рецидивы наблюдаются в 8-15% случаев и больные оперируются го люмботомического доступа. Данному виду лечения подлежат также больные с парапельвикальными кистами, КП больших размеров и множественными кистами.

Операции, с резекцией стенки кисты и обработкой оставшейся части 96 % спиртом, выполнены 42 больным Из них 19 мужчин и 23 женщин Средний объём полости кист- 391мл, диаметр- 84 мм, средний послеоперационный к/день — 19,1. В том числе у шести пациентов имелись инфицированные кисты. Один из пациентов с нагноившейся кистой левой почки умер в послеоперационном периоде из-за сопутствующей патологии (нарастание почечной, печеночной и сердечно — сосудистой недостаточности). Длительность послеоперационного периода у этих больных, зачастую, обуславливается сохраняющимся серозным отделяемым из раны. В ходе операции киста вскрывается, удаляется её содержимое, стенка кисты частично иссекается Часть стенки, интимно спаянная с почкой, оставляется для уменьшения операционной травмы, наносимой почке. Именно эта, оставленная стенка кисты, продолжает продуцировать серозную жидкость Чтобы уменьшить продукцию жидкости стенка обрабатывается 96 % спиртом, для достижения дубящего эффекта. Этого бывает недостаточно и в послеоперационном периоде имеется серозное отделяемое, количество которого постепенно уменьшается, но некоторое время ухудшает заживление раны. Длительность нахождения больного в стационаре поэтому увеличивается, иногда до 40 и более дней Мы неоднократно сталкивались с этой проблемой. Для уменьшения плазмореи, во время перевязок, вводили в рану: 0,1 % диоксидин; 96 % спирт. Это лечение ускоряет заживление, но на небольшой срок. Поэтому, в урологической клинике СГМА, был предложен метод во время открытой операции обработки оставшейся на почке стенки кисты сфокусированным потоком плазмы. Применяется плазмотрон СУПР — М, разработанный на Смоленском авиазаводе Обработка оставшейся стенки кисты плазменным скальпелем позволяет резко сократить отделяемое из раны как серозное, так и геморрагическое, так как

лем позволяет резко сократить отделяемое из раны как серозное, так и геморрагическое, так как прижигаются кровоточащие сосуды до Змм в диаметре. Происходит уменьшение площади обрабатываемой поверхности на 20-25 %, за счёт обезвоживания стенки кисты.

Операции с применением плазменного скальпеля (ПС) выполнены 42 больным. Из них 13 мужчин и 29 женщин. Средний объём полости кист -384мл., диаметр — 83 мм., средний послеоперационный к/день — 11,4. В 5 случаях кисты были инфицированными. Результаты операции были значительно лучше, так как обработка оставшейся стенки кисты ПС оказывает выраженное бактерицидное и гемостатическое действие, значительно снижает экеу-дацию (р<0,05).

При посеве содержимого инфицированных кист в 1 группе (с обработкой плазмой) в 4 случаях выявлен Staph, aureus, который высевался у всех 5 больных и из посева отделяемого послеоперационной раны, с обсеменением 1-4 степени на 1-5 день. Во II группе Staph, aureus из 6 больных высеян у одного из содержимого кисты. Обработка плазменным скальпелем этих КП и ран позволила, за счет уменьшения раневого отделяемого и быстрейшего заживления раны, сократить необходимость нахождения больных в стационаре с 28,5 дня при классической методике обработкой 96 % спиртом, до 11 при обработке плазмой (р<0,05).

При микробиологическом исследовании раневого отделяемого в контрольной группе (обработка стенки КП 96 % спиртом) выявляется микробное обсеменение 1-2 степени. Обработка расфокусированным плазменным пучком подкожной раны позволяет в 85 % случаев, в 1 сутки, оставаться ране без микробной обсеменённости или иметь её не выше 1 степени Это улучшает заживление раны по сравнению с обработкой спиртом.

Проводилось раздельное морфологическое и морфометрическое, био-псийное исследование:

A. Стенки кисты до лечения

Б При использовании в качестве склерозирующего агента — 96 % спирта

1. при экспозиции спирта в кисте в течении 10 минут

2. при экспозиции спирта в кисте в течении 20 минут

3. при экспозиции спирта в кисте в течении 30 минут

B. После обработки стенки кисты аргоновой плазмой.

Обработка материала осуществляется по общепринятой методике Готовили парафиновые срезы толщиной 5- 7мкм /Окраска гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван- Гизону/ При гистологическом исследовании стенки кисты выявлено, что она имеет неоднородное строение, наблюдаемое в разных участках стенки кисты и у разных пациентов. Эпителиальная выстилка в виде кубического или уплощённого эпителия наблюдалась не на всём протяжении и часто отсутствовала, толщина стенки кисты колебалась от 0,5 - 3,0 мм.

А. Стенка кисты до лечения:

1. Капсула представлена фиброзной тканью различной толщины с явлениями гиалиноза, мелкоклеточной лимфоцитарной инфильтрацией, склероз иро-ванными и гиалинизированными клубочками /Фиброзно-склеротический тип./

2 В капсуле имелась тонкая поверхностная прослойка фиброзной ткани, к которой примыкает почечная паренхима содержащая кистовидно- расширенные канальцы, содержащие гиалиновые цилиндры /Железистый тип./

3 В капсуле имелись малоизменённые кровеносные сосуды мелкого и крупного калибра, расположенные поверхностно /Сосудистый тип./

Б. Стенка кисты после скдеротерапии 96 % спиртом.

Мукоидное набухание более выражено после 20-минутной и 30-минутной экспозиции, которые мало отличаются между собой. Глубже расположенные кровеносные сосуды при обработке спиртом не повреждаются и не тромбируются. При длительном (20, ЗОмин.) воздействии 96 % спиртом наблюдался глубокий отек стенки, набухание и отслоение поверхностных слоев в просвет кисты. Таким образом, пункционная склеротералия кист шчек является высокоэффективным методом и может быть предложена в качестве альтернативы хирургическому лечению, при стенках КП фиброзно-склерагачесгого и железистого типа. КП сосудистого типа, по-видимому, рецидивируют чаще других после склеротерапии спиртом, так как не тромбируются кровеносные сосуды — источник транссудата. В данном случае показано применение плазменного скальпеля для обработки ложа кист, чтобы вызвать тромбоз приносящих сосудов. Тогда пункция под УЗ-контролем служат первым этапом в предоперационной подготовке больных, после их рецидивирова-ния показано иссечение кисты с плазмокоагуляцией её ложа

В Стенка КП после обработки гелиевой плазмой.

При изучении микропрепаратов из тканей стенки кисты нами выделено 3 основные зоны изменений.

Первая, поверхностная зона - это зона коагуляционного некроза, поверхностный слой этой зоны - узкая полоска /Т - 36,15+ 3,50 мкм/ гомогенной ткани, которая прослеживается не на всей поверхности препаратов, часто прерывается / карбонизированный или угольный слой/.

Второй, более глубоко лежащий слой зоны коагуляционного не!фоза, это губчатый слой /Т — 144,15+3,9 мкм/. По структуре он был порозный и действительно напоминал губку Граница клеток, ядра клеток в зоне коагуляционного некроза не определялись, ткань представлялась гомогенной, однородной.

По мере погружения в глубину, явления пикноза, грубого повреждения клеток уменьшались и плавно без явных границ пикноза переходили в следующую зону - условно называемою нами зоной микроциркуляторных и дистрофических изменений Эта зона также не имела четких границ с подлежащей сохранившей структуру тканью.

В третьей зоне часто наблюдались также мелкие кровоизлияния и гистологические явления дистрофии. Таким образом, на основании морфологических исследований определено, что общая глубина поражения тканей кисты почки в режиме коагуляции составила ~ 1056 мкм, что не выходит за границу стенки кисты, не повреждает паренхиму почки и не противоречит данным многих исследователей (Барчук О. Д , 1994; Плешков В Г., 1995; Бади-сов В И., 1998).

Патоморфологические данные позволяют судить о том, что при воздействии плазменным потоком аргона в данном режиме, достигается уменьшение общей толщины стенки кисты приблизительно на 22 %, что позволяет добиться

стойкого лечебного эффекта. При этом отмечался надежный гемостаз Но ввиду испарения тканей по линии обработки и малой теплопроводности тканей термическое воздействие на края раны были минимальными и значительно меньшими, чем при применении электрохирургического или лазерного скальпеля, о чем свидетельствует эксперементальные работы (ПлешковВ. Г., 1991; Афанасьев В. Н., 1995).

При УЗ сканировании на 2 и 5 сутки послеоперационного периода у пациентов 1 и П групп остаточная полость сохраняется у 56 пациентов (71,8 %), вне зависимости от метода оперативного лечения, которая уменьшается к 5 дню (р>0,01).

96% спирт Плазмотрон

0 Геморрагия ■ Эксудация

Рис. 1. Продолжительность отделяемого из раны в днях. Р<0,05(мл/день).

Анализируя раневое отделяемое в 1 группе больных с КП, дно которых было обработано плазменным скальпелем, в том числе и из мини-доступа, длительность геморрагии составила 3,4 дня. Длительность серозного отделяемого сохранялась также в пределах 3,2 дня. Благодаря обработке стенки кисты плазменным скальпелем коагулируются мелкие венулы и артериолы 10-12 порядка, толщиной до 2-3 мм. Имеется значительное уменьшение количества дней как геморрагического в 2,3 раза, так и серозного отделяемого в 5,8 раза по сравнению с классической методикой (р<0,05).

Во П группе больных с КП, дно которых было обработано 96 % спиртом, длительность геморрагии составляла 7,8+2,5дня. Длительность серозного отделяемого продолжалась 18,6+7,6 дней, максимально - 56 дней.

По мере прекращения раневого отделяемого убирались дренажи из раны, достоверно раньше в I группе (р<0,05)

В I группе показатели креатинина сыворотки крови в 4 случаях были повышены и снизились до нормальных величин. Во II группе показатели креатинина сыворотки крови в 2 случаях нормализовались в послеоперационном периоде за счёт улучшения уродинамики После обработки стенки кисты плазменным скальпелем маркеры ожогового поражения (средние молекулы, щелочная фосфотаза- Голованов С. А. и соавт., 2002) не повышались, а наооборот снижались. Эти анализы были проведены у 18 больных.

18 больных Изменения в анализах носят неспецифический характер и не выходят за пределы нормальных величин.

В первой группе /обработка плазмой/ СОЭ увеличилось у 24 больных (66 % случаев) Во второй группе /обработка спиртом/ скорость оседания эритроцитов /СОЭ/ увеличилась у 31 больного (73,8 %). Показатели лучше в I группе, это статистически достоверно (р<0,05) и свидетельствует о том, что в послеоперационном имеется реакция на операционную травму, менее выраженная в группе после обработки КП плазмой.

При сравнении анализов мочи- в 1 группе в 8 случаях лейкоцшурия увеличилась в раннем послеоперационном периоде, во II группе это произошло в 3 случаях, по-видимому за счёт улучшения пассажа мочи В остальных случаях анализ мочи оставался без изменений, либо имелась тенденция к снижению лейкоцитурии в 1 группе в 14 наблюдениях, во II группе в 8 наблюдениях Удаление КП нормализует нарушенный пассаж мочи вне зависимости от способа удаления кисты

Длительность температурной реакции в группе (после обработки плазмотроном) составила 3,1+0,37 дня, что на 1,4 дня меньше чем в контрольной группе Это свидетельствует о меньшей операционной травме, наносимой тканям и бактерицидном эффекте при обработке стенки кисты и раны плазменным скальпелем (р<0,05).

Снижение болевого синдрома в I группе (ПС) — на 1,6 дня, по сравнению с II группой достоверно (р<0,05) и обусловлено 2 факторами:

1 Обработка ПС тканей, по-видимому, уничтожает болевые рецепторы, поэтому боли ощущаются меньше (Забросаев В. С ,1997, Айдеми-ров А. Н.,2002).

2 Значительное снижение эксудации уменьшает мокнутие тканей, а вследствие этого мацерацию и раздражение кожи вокруг раны.

Удаление КП, вне зависимости от способа, нормализует повышенные цифры АД и функцию почек (р>0,01).

Продолжительность операции в I группе меньше, чем во II группе на 13±4,50 мин за счёт быстрейшего гемостаза (р<0,05).

Длительность пребывания на койке в I группе, после обработки стенки кисты плазмой из люмботомического доступа, составила 11,4+0,3 дня, что на 8 койко-дней (40,6 %) меньше, чем при классической методике. Длительность пребывания больных после кистэкгомии из мини-доступа и обработки стенки плазмой - 6,8 дня, что на 12,9 (65,5 %) дней меньше, чем при классической методике Применение плазменного скальпеля позволяет значительно сократить послеоперационную длительность пребывания больных в стационаре (р<0,05)

Экономическая эффективность кистэкгомии с применением плазменного скальпеля составила 4 038.12 рублей и го мини-доступа 5 516 24 рубля (р<0,05)

Анализ литературных данных показывает, что интенсивное внедрение малотравматичных методов кистэкгомии с использованием высоких технологий их выполнения, не решили до конца проблему гемо — и лимфостаза из ложа КП, что

является основным моментом при этих операциях. Положительные моменты предложенной нами методики операции, меньшее количество осложнений, значительный экономический эффект от данной операции позволяют нам рекомендовать, как один из способов, применение плазменного потока инертных газов при киетэктомии, в том числе и из мини-доступа на этапе удаления КП.

Применяемая методика операций позволяет добиться снижения послеоперационных осложнений и улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения различных кист почек

Выводы

1 Рецидив кист почек после склеротерапии 96 % спиртом наступает из-за трассудации плазмы из стенки кисты сосудистого типа. Эффективным методом профилактики рецидива является обработка стенки кисты плазменной хирургической установкой СУПР-М.

2. Операции с применением плазменной хирургической установки СУПР-М у больных с кистозными заболеваниями почек являются высокоэффективным методом позволяющим добиться надежного гемо- и плазмостаза в стенке кисты почки.

3. Установлено, что склеротерапия плазменными потоками инертных газов и 96 %- спиртом не оказывает отрицательного воздействия на функцию почек Выделительная функция почек, независимо от способа удаления кисты, улучшается.

4. Обработка оставляемой на почке стенки кисты, при помощи плазменной хирургической установки СУПР-М по сравнению с обработкой 96 %-спиртом, способствует благоприятному течению послеоперационного периода. Сокращаются сроки стационарного лечения в 1, 4 раза за счёт уменьшения геморрагического отделяемого из раны в 2,3 раза и серозного — в 5,8 раза

5. Установлено, что хирургическому лечению с обработкой остающейся на почке стенки кисты плазменным потоком аргона подлежат кисты почек больших размеров, с площадью стенки располагающаяся на почке (81) более 40 см2, интрапаренхимные кисты; множественные кисты; инфицированные; многокамерные кисты; рецидивные кисты, после ранее проведённой склеротерапии 96% спиртом.

Практические рекомендации.

1. Для улучшения результатов хирургического лечения кист почек рекомендуется для обработки стенки кисты, оставляемой на почке, использовать плазменную хирургическую установку СУПР-М, в том числе из мини-доступа

2. При оперативном лечении рецидивных и инфицированных кист почек целесообразно воспользоваться обработкой стенки кисты плазменным потоком инертных газов.

3. Учитывая наличие высокой температуры (16-18 тысяч градусов Цельсия) плазменной струи, необходимо исключить применение для обезболивания взрывоопасных наркотических веществ.

4. Для исключения возможности газовой эмболии при работе плазменной установки рекомендуется плазменную струю направлять к стенке кисты почки только под углом 20 - 30 градусов

5 Для исключения термического повреждения плазменной струей соседних органов, при резекции кист почек из мини-доступа, они должны быть защищены влажными салфетками

6 Для уменьшения вероятности прожигания плазменной струей стенки кисты почки давление газа в установке СУГТР-М должно быть в пределах 0,1- 0,3 атм.

7 Рекомендуется, с целью возможной конверсии при резекции кист почек ю мини-разреза, изменить доступ с малого косо- поперечного на разрез по Федорову, но уменьшенный по протяжённости.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гринёв А. В., Николаев С. И, Михайлов В. Л Наш опыт лечения кистозных заболеваний почек - Смоленск, 2003. - С. 22.

2 Гринёв А В , Николаев С И., Михайлов В Л. Лечение кистозных заболеваний почек у взрослых и детей П Вестник Смоленской медицинской академии. — 2003 — № 5. — С 99-101.

3 Гринёв А В, Бовболан А В , Михайлов В. Л. Значимость бактериологического исследования для стартовой эмпирической антибактериальной терапии гнойных пиелонефритов // Вестник Смоленской медицинской академии

— 2003 — № 5. — С. 105- 107.

4 Гринёв А В, Бовболан А В., Михайлов В. Л Оптимизация стартовой эмпирической антибактериальной терапии гнойных пиелонефритов // Вестник Смоленской медицинской академии — 2003. — № 5. — С. 129-130

5. Обоснование выбора метода лечения кист почек в связи с гистологическим строением стенки / А. В. Гринёв, С И. Николаев, А. В Бабичев,

В Л Михайлов // Вестник Смоленской медицинской академии. — 2004 — № 6. — С. 79-82.

6 Гринёв А В, Николаев С. И., Михайлов В. Л. Применение плазменного скальпеля в хирургии кист почек // Вестник Смоленской медицинской академии. — 2004. — № 6. — С. 29-32.

7 Гринёв А В., Ефременков Д. В, Михайлов В. Л. О внедрении в процесс преподавания урологии методов плазменной хирургии // Актуальные проблемы педагогики высшей медицинской школы. Организационные и методические особенности подготовки врачей в новых условиях. — Смоленск, 2005

— С. 10—11.

Рационализаторские предложения по теме диссертации.

1 Видоизменённый способ лечения кист почек с применением плазменного скальпеля, рационализаторское предложение № 10458 от 28.11.2003. (в соавт с А В. Гриневым, С. И. Николаевым, В. Е. Сердюцким, Е. А. Кушевской).

2. Минидоступ в хирургии КП с применением плазменного скальпеля, рационализаторское предложение СГМА № 1460 от 26.03 2004 (в соавт. С И Николаевым, Н. В Даниленковым)

Объем 1,0 уел печ листов Заказ № 2428 Тираж экэ Формат А5

_Подписано в печать 16.09 05 г_

Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс» Лицензия N8 020268 от 03 04 98 г Смоленск, пр-т Гагарина, 25.

»8185 11

РНБ Русский фонд

2006-4 19610

■s.

Оглавление диссертации Михайлов, Владимир Леонидович :: 2005 :: Смоленск

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАГЦЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ПЛАЗМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ И МЕТОДИКИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК (Обзор литературы).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ.И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика групп больных, критериев их отбора, условий проведения наблюдения и оценки результатов лечения.26 *

2.2. Используемые методы диагностики.

2.3. Методики и условия выполнения операций, в том числе с применением ПЛАЗМОТРОНА СУПР -М.

2.3.1. Используемое оборудование и инструментарий.

2.3.2. Операции, выполнявшиеся при кистозных заболеваниях почек

2.3.3. Ведение послеоперационных больных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КИСТОЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК ПРООПЕРИРОВАННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЛАЗМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, В СРАВНЕНИИ С ОБЫЧНЫМИ

3.1.1. Течение послеоперационного периода при использовании плазмотрона СУПР - М.

3.2. Отдалённые результаты.

3.3. Сравнительный анализ результатов лечения больных кистами почек по различным методикам и обоснование показаний к применению плазменных технологий.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Михайлов, Владимир Леонидович, автореферат

Актуальность темы

Научно - технический прогресс последних десятилетий позволил совершенно по новому взглянуть на диагностику и лечение кист почек. На смену основным методам визуализации в 70 - 80 годах XX века: обзорной и экскреторной урографии, ангиографии — на первое место вышли УЗТ, РКТ, МРТ [28, 33, 117, 127], кисты почек теперь выявляются у 50 % людей старше 60 лет [57, 103] и у 7—9 % детей [49, 87, 88]. Кисты небольших размеров с отсутствием клинической симптоматики не требуют хирургического лечения, необходим только ультразвуковой мониторинг.

Известны различные способы оперативного лечения больных простыми кистами почек: нефрэктомия, вылущивание кисты или иссечение её свободной стенки, перкутанная пункция кисты под УЗ контролем с последующей склеротерапией, без дренирования полости кисты и с её дренированием, лапароскопическая эндорезекция [26, 44, 49, 88]. Обычное оперативное вмешательство травматично, но ведется поиск новых эффективных, но щадящих манипуляций для предотвращения рецидива.

В настоящее время перкутанная пункция является ведущим, щадящим методом лечения кисты почек. Но без склерозирования после пункции они рецидивируют в 90-94,4 % случаев [13, 30, 44, 63, 91]. Чтобы снизить количество рецидивов применяют склерозирующие методики: введение в полость кисты 96 % этилового спирта [13, 38], цианокрилат-ных клеев: МК-6, СО-4, СО-9, йодсодержащие вещества, аутокровь и т. д. [33, 43, 131]. При такой методике рецидивы наступают в 8-15 % [30, 39, 44, 109], что приводит к необходимости иссечения кисты почек из люм-ботомического доступа. Имеются наблюдения по эффективному использованию аргоновой плазмы при различных заболеваниях брюшной полости. Противоречивость в определении причин рецидивирования кист почек после склеротерапии 96 % спиртом обусловила необходимость изучения возможности и целесообразности использования методик хирургического лечения кист с применением аргоновой плазмы.

В связи с тем, что для всех видов кистозных образований основным моментом, определяющим успех операции, является создание условий для послеоперационного уменьшения пролиферирующих свойств остающихся стенок кисты, как метода термического воздействия для достижения склерозирующего эффекта применение аргоновой плазмы в зоне остающихся элементов кисты представляется актуальным.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения кистозных заболеваний почек и снизить травматичность вмешательства посредством применения плазменной хирургической установки СУПР-М и мини- доступа к почке.

Задачи исследования

2. Изучить характер морфологических изменений в стенках кист почек при использовании плазменной хирургической установки СУПР-М.

3. Определить влияние аргоновой плазмы на функциональное состояние почек.

4. Сравнить эффективность использования склеротерапии 96 %-спиртом и плазменного потока инертных газов.

5. Разработать технические приёмы и оценить эффективность операций с применением плазменной хирургической установки СУПР-М в лечении кистозных заболеваний почек.

Научная новизна

Обработка стенки кисты оставляемой на почке плазменным потоком аргона не оказывает отрицательного влияния на ткань почки, о чём свидетельствует отсутствие существенных изменений биохимических анализов сыворотки крови у больных в послеоперационном периоде. Установлено что обработка оставляемой на почке стенки кисты при помощи плазменной хирургической установки СУПР-М по сравнению с обработкой 96 %-спиртом, является более быстрым и надежным методом гемо-плазмостаза, способствует благоприятному послеоперационному периоду за счёт уменьшения геморрагического и серозного отделяемого из раны; уменьшения болевого синдрома; сокращения длительности температурной реакции; заживления раны первичным натяжением.

Впервые дана сравнительная оценка применения плазменной хирургической установки СУПР-М для обработки остающейся стенки кисты почки и открытого традиционного способа лечения склерозирования кист почек 96 % спиртом. Установлено, что использование плазменного потока способствует более благоприятному течению послеоперационного периода.

Практическая значимость

Показаны преимущества клинического использования операций с применением плазменной хирургической установки СУПР-М по сравнению с традиционной методикой склеротерапии в оперативном лечении кист почек. Операции с применением плазменной хирургической установки СУПР-М у больных с кистозными заболеваниями почек позволяют добиться надежного гемо- и плазмостаза на стенке кисты оставляемой на почке, что сокращает послеоперационный и восстановительный период на 40,6 %.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение плазменных потоков инертных газов в лечении кистоз-ных заболеваний почек позволяет снизить травматичность вмешательства, улучшить результаты хирургического лечения и способствует благоприятному течению послеоперационного периода.

2. Удаление кист почек с применением плазменной, хирургической установки СУПР-М не оказывает отрицательного влияния на морфо-функциональное состояние оперированных больных по поводу кист почек.

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек"

ВЫВОДЫ

1. Рецидив кист почек после склеротерапии 96 % спиртом наступает из-за трассудации плазмы из стенки сосудистого типа. Эффективным методом профилактики рецидива является обработка стенки кисты плазменной хирургической установкой СУПР-М.

3. Установлено отсутствие зависимости изменения функции почек от вида выполненной операции. Выделительная функция почек, независимо от способа удаления кисты улучшается.

4. Обработка оставляемой на почке стенки кисты при помощи плазменной хирургической установки СУПР-М по сравнению с обработкой 96 %-спиртом способствует благоприятному течению послеоперационного периода и сокращению сроков стационарного лечения в 1, 4 раза, за счёт уменьшения геморрагического отделяемого из раны в 2,3 раза и серозного в 5,8 раза.

5. Установлено, что, хирургическому лечению с обработкой остающейся на почке стенки кисты плазменным потоком аргона подлежат кисты почек больших размеров, с площадью стенки располагающаяся на почке (81) более 40 см2; интрапаренхимные кисты; множественные кисты; инфицированные; многокамерные кисты; рецидивные кисты, после ранее проведённой склеротерапии 96% спиртом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов хирургического лечения кист почек рекомендуется использовать плазменную хирургическую установку СУПР-М, в том числе из мини-доступа.

5. Для исключения термического повреждения плазменной струей соседних органов, при резекции кист почек из мини-доступа, они должны быть защищены влажными салфетками.

6. Для уменьшения вероятности прожигания плазменной струёй стенки кисты почки давление газа в установке СУПР-М должно быть в пределах 0,1- 0,3 атм.

7. Рекомендуется, с целью возможной конверсии при резекции кист почек из мини-разреза, изменить доступ с малого косо- поперечного на разрез по Федорову, но уменьшенный по протяжённости.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Михайлов, Владимир Леонидович

1. Айдемиров А. Н. Применение плазменных технологий в хирургии эхинококкоза. Эксперементально- клиническое исследование: Дис. д-ра мед. наук. -М., 2002.-215 с.ч

2. Афанасьев В. Н. Резекция желудка плазменным скальпелем с однорядными швами: Дис. канд. мед. наук. Смоленск, 1995. - 98 с.

3. Аляев Ю. Г., Крапивин А. А. Резекция почки при раке. М.: Медицина, 2001.-195 с.

4. Анализ диагностических ошибок при тяжёлых травматических повреждениях почек / Стрельников А. И., Сорокин С. Ю., Почерников Д. Г., Те-теркинА. П. // Травма органов мочеполовой системы: Матер. 10 Российского съезда урологов. -М., 2002. С. 623

5. Ангиографическая диагностика травматических повреждений почек / Страхов С. Н., Косырева Н. Б., Беляева О. А. и др. // Травма органов мочеполовой системы: Матер. 10 Российского съезда урологов. М., 2002. - С. 615.

6. Бадисов В. И. Лапароскопическая холецистэктомия плазменным скальпелем: Дис. канд. мед. наук. Смоленск, 1998. - 112 с.

7. Барков К. Э. Критерии и показания к минидоступу при операциях на желчном пузыре и желчных протоках: Дис. канд. мед. наук. — Смоленск, 2000. —120 с.

8. Береснев А. В., Сипоивый В. А., Садовский Г. В. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени: Материалы 4-й конференции хирургов — гепатологов. Тула, 1996. — С. 196.

9. Береснев А. С., Серых Л. А., Морозов Ю. И. Устройство для плазменной резки. Авторское свидетельство (Патент) СССР. № 1072306,1980.

10. БлохинН. Н., Петерсон Б. Е. Клиническая онкология. В 2 т. — М.: Медицина, 1971. Т. 2.-440 с.

11. Бовболан А. В. Оптимизация эмпирической антибактериальной терапии гнойных пиелонефритов: Дис. канд. мед. наук. — Смоленск,2004. 85 с.

12. Борсуков А. В. Диагностика очаговых поражений органов брюшной полости и забрюшинного пространства и методические основы их терапии под ультразвуковым контролем: Дис. д-ра. мед. наук. — Смоленск, 2001. -231 с.

13. Брюсов П. Г., Кудрявцев Б. П. Плазменная хирургия. М.: Медицина, 1995.-236 с.

14. Буйлов, В. М. Кудачков Ю. А. Светлоклеточный почечноклеточный рак в мультилокулярной кисте почки // Журн. «Sono Ace-International».2005.-№13.-С. 57-58.

15. Варчук О. Д. Альтернативные методы холецистэктомии с применением плазменного скальпеля /Клинико- эксперементальное исследование/: Дис. канд. мед. наук. — Воронеж, 1994. — 108 с.

16. Вафин А. 3., Айдемиров А. Н. Применение плазменных технологий в хирургии эхинококкоза печени // Вестник хирургии. 2002. - Т.161, № 4. -С. 56 — 59.

17. Вафин А. 3., Айдемиров А. Н., Попов А. В. Применение плазменных технологий в хирургии эхинококкоза лёгких // Хирургия. 2002. - № 1. -С. 28-31.

18. Вишневский О. А. Применение плазменного скальпеля в комплексном лечении осложненных форм гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры: Дис. канд. мед. наук. — Смоленск, 2000. 95 с.

19. Возианов А. Ф. Диагностика и пункционная терапия солитарных кист почек под контролем ультразвукового исследования // Клиническая хирургия. -1988. — № 12. — С. 39 — 40.

20. Возможности плазменного скальпеля при операциях на печени и желчном пузыре / Савельев В. С., Филимонов М. И., Васильев В. Е. и др. // Хирургия. — 1994. № 4. — С. 3-6.

21. Возможности сонографии в оценке травматического воздействия ДЛТ у больных с нефролитиазом / Э. Р. Аитова, М. Э. Ситдыкова, А. Ю. Зубков, А. П. Андреев // Травма органов мочеполовой системы: Матер. 10 российского съезда урологов. — М., 2002. — С. 514.

22. Возможные ошибки в диагностике повреждений почек, мочевых путей / Г. А. Волкова, 3. А. Павловская, В. Р. Бронер, Е. В. Репина // Травма органов мочеполовой системы: Матер. 10 российского съезда урологов. — М., 2002. —С. 529.

23. Волков Д. Ю., А. В. Клочихин, А. В. Мингалев / Применение эндоуро-логических операций при простых кистах почек: Матер. X российского съезда урологов. — М., 2002. — С. 710.

24. Выбор хирургического доступа при лечении злокачественных опухолей почек / О. Б. Лоран, Д. Ю. Пушкарь, Л. М. Румин, В. В. Дьяков // Анналы хирургии. 1999. — № 1. — С. 39.

25. ВязицкийП. О. УЗИ и КТ при некоторых заболеваниях почек // Клиническая медицина. 1987. — №4. — С. 52 — 56.

26. Гланц С. Медико-биологическая статистика. -М.: Практика, 1998. — 459 с.

27. Гресь А. А., Воробей А. В., Александров С. В. Лапароскопические операции при простых кистах почек // Здравоохранение Белоруссии. 2004. -№ 2. - С. 23-24.

28. Гринёв А. В. Эндоскопическое хирургическое лечение стриктур мочеиспускательного канала: Дис. канд. мед. наук. -М., 1987. 123 с.

29. Даниленков Н. В. Холецистэктомия из минидоступа с применением плазменного скальпеля: Дис. канд. мед. наук. — Смоленск, 2000. 121с.

30. Даренков А. Ф., Игнашин Н. С., Науменко А. А. Ультразвуковая диа-певтика урологических заболеваний. Ставрополь: Книжное изд- во, 1991.-221 с.

31. Дадвани С. А. Малоинвазивные вмешательства при кистах селезенки // Анналы хирургической гепатологии. — 2000. — Т.5, № 2. — С. 273.

32. Диапевтика в урологии (чрескожная инструментальная) / Н. С. Игнашин, А. Г. Мартов, В. М. Перельман, О. В. Теодорович. Под ред. А. В. Морозова. -М.: ИПО «Полигран», 1993. 198 с.

33. Ермолаев О. Ю. Математическая статистика для психологов. М.: Московский психолого-социальный институт Флинта, 2004. — 336 с.

34. Забросаев В. С., Сехин С. Ю., Кирюшенкова С. В. Антимикробное действие плазменного скальпеля // Актуальные вопросы влияния на организм лучевой энергии (ионизирующего и лазерного излучения): Тез. докл. конференции. — Смоленск, 1995. — С. 42-44.

35. Игнашин Н. С., Даренков А. Ф., Науменко А. А. Диагностика и лечение кистозных заболеваний почек с помощью чрескожных пункционных методов под УЗ контролем // Урология и нефрология. — 1989. — № 6. С. 36.

36. Игнашин Н. С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в диагностике и лечении урологических заболеваний: Дис. д-ра мед. наук. — М., 1989.-389 с.

37. Каманин Е. И., Гринёв А. В., Микулич В. Я. Современный демографический кризис кризис смертности, здоровья взрослого, преимущественного мужского населения трудоспособного возраста. — Смоленск, 2000.-256 с.

38. Карпов О. И., Зайцев А. А. Антимикробные средства для лечения не осложненных инфекций мочевыводящих путей // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2001. — № 3. - С. 65-69.

39. Касумьян С. А., Варчук О. Д. Плазменный скальпель в хирургии желчного пузыря // Экстренная хирургия желчнокаменной болезни: Тез. докл. Всеросийской конференции хирургов. Есентуки, 1994. — с. 95-96.

40. К вопросу о развитии плазменной хирургии и некоторые аспекты ее применения / Ю. И. Морозов, Н. Б. Козлов, В. В. Кравцов, А. С. Береснев // Труды ВНИИИМТ. — М., 1987. № 4. — С. 4-8.

41. Коган М. И., Медведев В. JL, Костюков С. И. Лапароскопия в лечении кист почек: Матер, научн. конф. РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2004. - С. 16.

42. Корепанов В. И. Применение лазера в хирургической клинике. М.: Медицина, 1996. — 108 с.

43. Курзанцева О. М. Уточнённая лучевая диагностика кистовидных образований почек: Дис. канд. мед. наук. — М., 2003. 84 с.

44. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении заболеваний почек / А. И. Курбангалеев, М. В. Шакиров, А. А. Камалов и др. // Матер, научн. конф. РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2004. - С. 19.

45. Лапароскопическая нефрэктомия по поводу опухолей почек (первый опыт) / Т. М. Кочоян, И. Г. Комаров, В. Б. Матвеев и др. // Матер, научн. конф. РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2004. - С. 7.

46. Лапароскопическая резекция простой кисты почки / В. В. Пунга,

47. A. В. Герег, И. В. Думбряну и др. // Эффективность эндоскопических технологий в урологии: Матер. 10 Российского съезда урологов. М., 2002.-С. 774.

48. Лапароскопическая холецистэктомия плазменным скальпелем /

49. B. Г. Плешков, В. Н. Афанасьев, А. С. Береснев, Е. И. Каманин: Тез. докл. 8-й Всероссийского съезда хирургов. —Краснодар, 1995. —- С. 379-380.

50. Лапароскопическая холецистэктомия с плазменным коагулятором / В. Г. Плешков, В. И. Бадисов, В. Н. Афанасьев и др. // Плазма в медицине и биологии: Тез. докл. Всероссийской научно — практической конференции. Смоленск, 1997. — С. 33 — 34.

51. Лапароскопическая холецистэктомия плазменным скальпелем / В. Г. Плешков, В. И. Бадисов, В. Н. Афанасьев и др.: Тез. докл. 2 Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М.,1997, —С. 81—83.

52. ЛопаткинН. А., Деревянко И. И. Не осложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // Русский медицинский журнал. 1997. - Т.5, № 24. - С. 1579-1589.

53. Лопаткин Н. А., Мазо Е. Б. Простая киста почки. М.: Медицина, 1982.-126 с.

54. Лопаткин Н. А. Оперативная урология. Л.: Медицина, 1986. - 479 с.

55. Лопаткин Н. А., Мартов А Г. Перкутанная рентгенэндоскопическая хирургия простых кист почки // Урология и нефрология. 1993. — № 2. - С. 2-5.

56. Лопаткин Н. А. Руководство по урологии. В 3 т. — М.: Медицина,1998. 3 т.

57. Лопаткин Н. А., Фидаров Ф. Б., Мартов А. Г. Лапароскопическая резекция простой кисты почки // Урология и нефрология. 1999. — № 2.1. С. 23-24

58. Лопаткин Н. А, Мартов А Г. Состояние и перспективы развития урологической помощи в российской федерации // Состояние урологической помощи в России: Матер. 10 российского съезда урологов. — М., 2002. — С. 7-12.

59. Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. Осложненные инфекции мочевыводящих путей // Клин, антимикроб, химиотер. 1999. - Т.1. — №3.-С. 91-94.

60. Лоран О. Б., Рафальский В. В. Инфекции мочевыводящих путей // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М.: Боргес, 2002. -С. 243-246.

61. Мартов А Г., Лопаткин Н. А Эффективность и перспективы современной эндоурологии: Матер. 10 Российского съезда урологов. -М., 2002. С. 655.

62. Матвеев В. Б. Клиника, диагностика и лечение доброкачественных опухолей почки: Дис. канд. мед. наук. — М., 1994. 131 с.

63. Медведев В. Л., Костюков С. И. Лапароскопическое иссечение кист почек // Эффективность эндоскопических технологий в урологии: Матер. 10 Российского съезда урологов. -М., 2002. С. 753.

64. Местное применение низкоэнергетической воздушной и аргоновой плазмы в лечении гнойных ран и трофических язв / В. И. Хрупкин, А. В. Зудилин, Л. В. Писаренко и др. // Вестник хирургии. 2001. - Т. 160, №2.-С. 39 — 45.

65. Смоленск Москва, 1997. — С. 247 — 249.

66. Москалёв А. П. Непосредственные и отдалённые результаты резекции желудка по Бильрот-1 плазменным скальпелем с однорядными швами при осложнённой язве двенадцатипёрстной кишки: Дис. канд. мед. наук. — Смоленск, 1998.-106 с.

67. Мунгалов Н. П., Мунгалов А. Н. Лучевая диагностика закрытой травмы почек // Травма органов мочеполовой системы: Мат. 10 Российского съезда урологов. — М., 2002. — С. 587.

68. Нечипоренко Н. А., Нечипоренко А. Н., Рязанцев И. В. Оценка эффективности методов лечения простой кисты почки // Урология и нефрология. -2000. — №6,-С. 9-12.

69. Нечипоренко Н. А., Нечипоренко А. Н., Балла А. А. УЗИ в диагностике и малоинвазивном лечении простой кисты почки // Новости лучевой диагностики. 2004. — № 1. - С. 25.

70. Нечипоренко Н. А., Нечипоренко А. Н., Балла А. А. Лечение больных с простыми кистами почки методом чрескожной пункции: Метод, рекомендации. -Минск, 2001. 18 с.

71. Николаев С. И. Ультразвуковое сканирование и компьютерная томография в диагностике опухолей почек: Дис. канд. мед. наук. — М., 1996. 134 с.

72. Новые аспекты применения плазменных потоков в хирургии желчного пузыря / Касумьян С. А., Новиков Ю. Г., Пляшкевич А. В. и др. // Плазма в медицине и биологии: Тез. докл. Всеросийской научно — практической конференции. — Смоленск, 1997. — С. 22 — 23.

73. Патоморфологическое строение кист почек / Чертсовой Е. Д., И. А. Кириллова, Г. И. Кравцова, Г. И. Лазюк. // Архив патологии. М., 1990. —№4, —С.3-9.

74. Петров С. Б., Ракул С. А. Опыт лапароскопических операций // Эффективность эндоскопических технологий в урологии: Матер. 10 Российского съезда урологов. -М., 2002. С. 684.

75. Плешков В. Г., Афанасьев В. Н. Использование плазменного скальпеля в хирургии желудка // Психолого- деонтологические аспекты и новыенаправления в гастроэнтерологии. Поиски. Решения: Материалы конференции. Смоленск — Москва, 1991. - С. 392- 393.

76. Плешков В. Г., Афанасьев В. Н., Москалёв А. П. Применение плазменного скальпеля и однорядных швов при резекции желудка // Плазменный скальпель. Медицинские технологии 21 века: Сборник публикаций. — Смоленск, 1999. С. 108.

77. Плешков В. Г., Афанасьев В. Н., Москалёв А. П. Гастродуоденальное соустье при пенетрирующих гигантских дуоденальных язвах // Плазменный скальпель. Медицинские технологии 21 века: Сборник публикаций. — Смоленск, 1999.-С. 117.

78. Плешков В. Г., Афанасьев В. Н., Москалёв А. П. Непосредственные и ближайшие результаты резекции желудка плазменным скальпелем с однорядным швом // Плазменный скальпель. Медицинские технологии 21 века: Сборник публикаций. — Смоленск, 1999. С. 122.

79. Плешков В. Г., Москалёв А. П., Молчанов В. В. Ближайшие и отдалённые результаты резекции желудка плазменным скальпелем с однорядным швом // Плазменный скальпель. Медицинские технологии 21 века: Сборник публикаций. — Смоленск, 1999. С. 170.

80. Плешков В. Г., Афанасьев В. Н., Москалёв А. П. Плазменный скальпель при резекции желудка // Плазменный скальпель. Медицинские технологии 21 века: Сборник публикаций. — Смоленск, 1999. С. 187.

81. Плешков В. Г., Афанасьев В. Н., Бабичев А. В. Использование плазменного скальпеля и однорядного шва при резекции желудка // Плазменный скальпель. Медицинские технологии 21 века: Сборник публикаций. — Смоленск, 1999. С. 204.

82. Плешков В. Г., Афанасьев В. Н., Даниленков Н. В. Вариант холеци-стэкгомии при тяжёлой сопутствующей патологии // Плазменный скальпель. Медицинские технологии 21 века: Сборник публикаций. — Смоленск, 1999.-С. 214.

83. Применение импульсной плазменной струи при травме печени / К. К. Козлов, В. Г. Шаляпин, В. В. Мамонтов и др. // Вестник хирургии. -2003. Т. 162, № 2. - С. 42-45.

84. Пункционное лечение простой кисты почки у детей / Рудин Ю. Э., Алексеев Е. Б., Сазонов А. Н., Марухненко Д. В. // Анналы хирургии. — 1999.—№ 1. —С. 43.

85. Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Ошибки и осложнения при рентгенологических исследованиях почек и мочевых путей. —М.: Медицина, 1987. 225 с.

86. Ребизов В. Ю. Применение плазменных потоков при операциях на печени и селезенке: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1989. — 23 с.

87. Резекция желудка по Бильрот-1 при гигантских пенетрирующих дуоденальных язвах / Плешков В. Г., Афанасьев В. Н., Москалёв А. П. и др. // Плазменный скальпель. Медицинские технологии 21 века: Сборник публикаций. — Смоленск, 1999. С. 124.

88. Ретроперитонеоскопическое иссечение простых кист почки / Захма-тов Ю. М., Корнев А. И., Варенцов Г. И. и др. // Эффективночть эндоскопических технологий в урологии: Матер. 10 Российского съезда урологов. -М., 2002.-С. 721.

89. Ретроперитонеоскопические операции при кистозных образованиях почек / Захматов Ю. М., Корнев А. И., Ответчиков И. Н., Трофимов К. С. // Урология. — 2004. — № 2. — С. 44 47.

90. Роль перкутанной хирургии в оперативном лечении нефролитиаза / Зенков С. С., Покровский С. К., Зайцев Н. В. И др. // Травма органов мочеполовой системы: материалы 10 российского съезда урологов. М., 2002. —С. 557.

91. Рябов С. И. Нефрология. СПб.: Спец. Лит., 2000. - 376 с.

92. Свиридов Н. К., Котляров П. М., Шимановский Н. Л. Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия // Медицинская визуализация. — 2000. — № 2. — С. 108- 110

93. Скобелкин О. К. Лазеры в хирургии. — М., Медицина. — 1989. — 256 с.

94. Степанов В. Н., Кадыров 3. А., Абдулаев М. И. Лапароскопические и эндоскопические методы лечения некоторых урологических заболеваний. // Анналы хирургии. 1999. — № 6. — С. 122.

95. Степанов В. Н., Кадыров 3. А. Атлас лапароскопических операций в урологии.— М.: Миклош, 2001. — С. 66- 70.

96. Ступин И. В., Волкоедов В. С., Сапелкина И. М. Сравнительная оценка заживления кожных ран, нанесенных плазменным, стальным скальпелем и электроножом. // Клиническая хирургия. — 1987. — № 1. — С. 37-39.

97. Суров Н. С., МитинБ. С., Волкоедов С. Т. Экспериментальное исследование параметров струи медицинского плазмотрона // Труды ВНИИМТ. — М., 1987. —С. 12-21.

98. Тартынский С. И., Брехов Е. И., Суслов Н. И. Использование плазменных потоков в хирургии // Клинич. вестник мед. центра при правительстве Российской Федерации. — 1994. — № 4. — С. 39-40.

99. Тиктинский Н. О. Новая сочетанная диагностика закрытой травмы почек, включающая сканирование и эндовидеохирургическую лапараскопию

100. Травма органов мочеполовой системы: Матер. 10 Российского съезда урологов. М., 2002. - С. 623

101. ТомкевичБ. А., Кадыров 3. А., Кириленко В. В. Место лапараскопиче-ских операций в урологии // Травма органов мочеполовой системы: Матер. 10 Российского съезда урологов. -М., 2002. С. 626.

102. Ультразвуковая лучевая диагностика и лечение кистевидных образований почек / Юдин A. JL, Афанасьева Н. И., Смирнов И. В. и соавт. // Радиология. 2002. — № 1. — С. 25-31.

103. Ультразвуковые исследования при травме почки / В. М. Нагорный, А. Г. Филиппов, Б. В. Мазалов, Т. В. Крапивная // Травма мочеполовой системы: Материалы 10 российского съезда урологов. — М., 2002. — С. 7-12.

104. Федосеев Л И., ЧащинЕ.М, Дьячков Г. Г. Диагностика и лечение закрытых повреждений почек//Травма органов мочеполовой системы: Матер. 10 Российского съезда урологов. М., 2002. - С. 630.

105. Хасанов А. Г. Лапароскопические операции в неотложной урологии // Лапароскопия в урологии: Матер. Башкирского государственного медицинского университета. Уфа, 2005. - С. 18.

106. Хирургическое лечение посттравматических кист селезёнки / Тимер-булатов М. В., Сендерович Е. И., Гололобов Ю. Н. и др. // Лапароскопия в урологии: Матер. Башкирского государственного медицинского университета.-Уфа, 2005.-С. 21.

107. Хэмпел Н. Почечный и околопочечный абсцесс // Секреты урологии / Под ред. М. И. Резник, Э. К. Новик. — М.: Бином, 1997. — С. 252-555.

108. Цуканов Ю. Т., Цуканов А. Ю. Использование безгазовой боковой ре-троперитонеоскопии из открытого мини- доступа для адреналэктомии // Урология. 2004. — № 2. — С. 50-54.

109. Цуканов А. Ю., Макаров П. А. Опыт применения минидоступных вмешателств при обструктивной уропатии в условиях больницы скорой помощи : Матер, научн. конф. РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2004. - С. 23.

110. Цуканов А. Ю., Макаров П. А. Корекция нефроптоза с использованием открытого бокового минидоступа : Матер, научн. конф. РостГМУ. -Ростов-на-Дону, 2004. С. 27.

111. Юшкин А. С., Майстренко Н. А., Андреев A. JI. Физические способы диссекции и коагуляции в хирургии. // Хирургия. 2003. — № 1. -С. 48 — 53.

112. Янин Е. Л., Овчинников А. А. Лапараскопическая методика лечения простых кист почек : Матер. 10 Российского съезда урологов. М., 2002. -С. 630.

113. BaertL., Steg A. Obstruction dans la genese des Kustes du rein Etude par mikrodissekcion. Ann. Urology 1975, v.7, № 5, p. 526- 528

114. Bennani S., Aboutaieb R., el Mrini M. Perinephritic cellulitis. Apropos of 75 cases // Prog. Urol. 1995. - Vol. 5, № 2. - P. 251-264.

115. Bosniak M. A. The current radiological approach to renal cyst. Radiology 1986, 158(1), 1-10.

116. Bosniak M. A. Observation of small incidentally detected renal masses. Semin. Urol. Oncol.1995; 13(4); 267-272.

117. Chang S. W., Yen D. H., Fung C. P., et al. Klebsiella pneumoniae renal abscess // Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei). 2000. - Vol. 63, № Ю. - P. 721-728.

118. Chitnavis V., Magnussen C. R. Perinephric abscess due to a coagulase-negative Staphylococcus: case report and review of the literature // J. Urol. -1993.-Vol. 149, №6.-P. 1530-1531.

119. Cochrane S. P., Beacon J. P., Creasy G. H. Wound healling after laser surgery: on experimental study //Brit. J. Surg. — 1980. — vol.671. — № 10. — P. 740-743.

120. Dodd G. D., Baron R. L., Oliver J. H. et al. Enlarged abdominal limph nodes in endstage cirrhosis: CT- histopatologic correlation in 507 patients. Radiology- 1997, vol. 203, p. 127- 130.

121. EdelsteinH., McCabe R. E. Perinephric abscess. Modern diagnosis and treatment in 47 cases \\ Medicine. -1988.-Vol. 67, №2- P.118-131

122. Freeman M. A. Desing and diagnostick of a prototipe plasma are scalpel //Tech. Rpt. HTGDL — 3, Sch. of Mech. Engng. Purdu Univ., — 1970

123. Fowler J., Perkins T. Presentation, diagnosis and treatment of renal abscesses: 1972- 1988. // The Jornal of Urology. 1994. - Vol. 151. - P. 847-851.

124. Gaur D. D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J. Urol. (Baltimore) 1992, Vol/ 148(4). p. 1137-1139.

125. Gaur D. D. Retroperitoneal surgery of the kidney, ureter and adrenal gland. Endosc. Surg. 1995. Vol. 3(1). - p. 3-8.

126. Gleckman R. Complicated urinary tract infections // Int. J. Antimicrob. Agents. 1994. - Vol. 4. — P. 125-128.

127. Glover J. L., BendickP. J., Link W. J. The use of thermal knives in Surgery: electrosurgery, lasers, plasma scalpel. // Current problems in Surgery. — 1978. —№ 13. —P. 1

128. Glover J., Bendick P., Link W., Plunkett P. The plasma scalpel: a new thermale knife. // Lasers surg. Med. —1982. — Vol.2. — № 1. — P. 101-106.

129. Goldberg B., Pollack H. M. Ultrasonically guided renal cyst aspiration. J. Urology (Baltimore), 1973, v. 109, № 1. — p. 5-7

130. Hishimoto K., Rockwell R. J., DreterR., Yunis N. Some Technical Problems in Plasma Scalpel hepatectomy //Proc.22d Ann. Conf. Engng. Med. Biol. — Chicago.111. —1969.—P. 34-44.

131. High K. P., Quagliarello V. J. Yeast perinephric abscess: report of a case and review // Clin. Infect. Dis., 1992. Vol. 15. — № 1. p. 128-33.

132. Holmberg G., Hietala S. Treatment of simple renal cists by perkutaneous puncture and instillation of bismuth-phosphate // Scand. J. Urol. Nephrol. -1989.-Vol. 23.-P. 207-212.

133. Jemni L., MdimaghL., Jemni-Gharbi H., et al. Kidney carbuncle: diagnostic, bacteriological and therapeutic considerations. Apropos of 11 cases // J. Urol. (Paris), 1992. Vol. 98. — № 4. - P. 228-231.

134. Kaplan J., Ger G. The carbon dioxide laser in clinical surgery //Israel. J. Med. Sci. — 1976. vol. 1. —№ 9. —P. 79-83.

135. Link W., ZookE., Glober J. Plasma Scalpel Eigion of Bruns An Experimental Stady. // Plast. Reconstr. Surgery, 1975. — Vol. 55. — №6. — P. 647-663.

136. KumariN., Rai A., Jaiswal C. P., et al. Coagulase negative Staphylococci as causative agents of urinary tract infections-prevalence and resistance status in IGIMS, Patna // Indian J. Pathol. Microbiol, 2001. Vol. 44. — № 4. -P. 415-419.

137. Link W. J., JncroperaF., Glover J. The plasma scalpel. // Med. Prog. Tech-nol. — 1976. — Vol. 4. — № 3. — P. 123-131.

138. Link W. J., Jncropera F. P., Glover J. L. A plasma scalpel comparison of tissue damage and Wound healig with electrosurgical and steel scalpel // Arch. Surg., 1976. Vol. HI — № 4. — P. 392

139. Lopez A. E., Arlandis G. S., MonserratM. J. J., et al. Renal and perirenal abscess // Actas Urol. Esp., 1999. Vol. 23, № 2. - P. 135-139.

140. Palko A. Renal cell carcinoma: diagnosis and Stagis. // ROFO, 2000. — Vol. 153. —p.585- 590

141. Martinez-Jabaloyas J., Osca J. M., Ruiz J. L, et al. Renal aspergillosis and AIDS // Eur. Urol. 1995. - Vol. 27. — № 2. - P. 167-169.

142. Melekos M. D., Naber K. G. Complicated urinary tract infections // Int. J. Antimicrob. Agents. 2000. - Vol. 15. - P. 247-256.

143. Parimenis P. Pyonephrosis and renal abscess associated with kigneg tumors. // Br. J. Urol. 1991. — Vol. 68(5) - p. 463- 465

144. Payne N., Tindall G., Flascher A., Mirras S. Evalution of plasma scalpel for intracramial Surgery: a prilot stady. // Surg. Neurol. — 1979. — Vol. — 12. — №3. —P. 247-250.

145. Radovic N. Retroperitoneal marsupialization of renal cysts. Lijeen. // Vjesn. -1997, —119(1).-p. 16-19.

146. Rajesh G. D., Sony N., BiswalN., et al. Perinephric abscess due to Aspergillus fumigatus // Indian J. Pediatr. 2000. - Vol. 67. — № 7. - P. 545-546.

147. Ramos J. M., Aguado J. M., Garcia-Corbeira P., et al. Clinical spectrum of urinary tract infections due on non-typhoidal Salmonella species // Clin. Infect. Dis. 1997. - Vol. 25, № 3. - P. 754.

148. Rinder M. R. Renal abscess: an illustrative case and review of the literature // Md. Med. J. 1996. - Vol. 45, № 10. - P. 839-843.

149. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens // Dis. Mon. 2003. — Vol. 49, № 2. -P. 71-82.

150. Rotte K., Kriedemann E. CT of renal cell carcinoma // Radiologe. — 1992. — Vol. 32(3).—p.114-120.

151. Shaw R., Sheer C., Korman S. Разработка плазменного скальпеля для бескровной хирургии. // Достижения медицинской и биологической техники. — М., — 1971. — С. 46-47.

152. Stellar S., Polanyi Т. G., Bredemeier Н. G. Laser in surgery //Laser application in med. and Biol., New-York. London. -1974. — vol. 2. -№ 8. — P. 241-293.

153. XiaohuaZ., JinexianeB. A plasma scalpel an experimental study and its clinical applications // Prac. Intern, conf. on plasma science and technology. — 1986.—P. 224-225.

154. Vogles C. R., MeennaH. L., Petro A. B. Electrocauterys superior to laser for laparoscopic cholecystectomy. // Amer. J. Surg. — 1990. — vol. 160.5. p. 457- 458.

155. Wise M. F. Differentiation between renal cystes and carcinoms / J. Urol. (Baltimore). -1969,—v. 101,—№2,—p. 137-139.

156. Zhang — XH: Wu — MC; Bao — JX. Experimental and domestic plasma scalpel. // Chung Hua Wai Ко Tsa Chi. — 1986. — Jan. — 24 (1). — P. 49-52, 64.

157. Zang X. H., Bao J. X. A plasma scalpel: an experiment and clinical applications //Proceedings of the international conference on plasma science and technology. June 4-7,1986. — Beijing, China: Science Press. 1986. — P.224i

158. Zhenyu J., Hao Z., Donglin H., Huasheng D. International Conference on Plasma Scince and Technology: Proceeding — Beijng. — 1986. — P. 217