Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированное применение низкочастотного ультразвука и плазменного потока при хирургическом лечении очаговых гнойно-деструктивных заболеваний почек

На правах рукописи

ПИЛИПЕНКО АНТОН ПАВЛОВИЧ

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА И ПЛАЗМЕННОГО ПОТОКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОЧАГОВЫХ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия, 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ОМСК 2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор К.К. Козлов, доктор медицинских наук, профессор Г.П. Колесников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Л. Полуэктов кандидат медицинских наук СБ. Новиков

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи им. профессора И.И. Джанелидзе

Защита состоится " ¡г. июня 2004 г.

в ( У *часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Омской государственной медицинской академии

(644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12)

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек и вторым по частоте заболеванием человека (после инфекции органов дыхательной системы) (Лопаткин Н.А., 1990). В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит составляет около. 14% (Пытель Ю.А., Золотарёв И.И., 1985), причём его гнойно-деструктивные формы развиваются у одной трети больных. При осложнённом течении заболевания, когда на фоне гнойно-деструктивного пиелонефрита развивается уросепсис, летальность достигает 28,4-80% (Журавлёв В.Н., 1996; Тиктинский ОЛ., Калинина С.Н., 1996; Яненко Э.К., Румянцев В.Б., Бо-рисикВ.И., 1996).

Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих других урологических заболеваний, острый пиелонефрит нередко приводит к потере жизненно важного органа - почки (Карпенко B.C., Переверзев А.С., 1976). Учитывая высокую опасность для жизни пациента, частота нефрэктомий по поводу гнойного пиелонефрита достигает 50% (Лопаткин НА, Пугачёв А.Г., 1986).

Острый гнойный пиелонефрит чаще всего развивается на фоне обструкции мочевых путей и занимает важное место среди послеоперационных осложнений у урологических больных (Айвазян А.В., 1985; Авдошин В.П., 1996; Пытель Ю.А., 1996).

Острый гнойный пиелонефрит осложняет течение беременности у 10-17% женщин (Бердиков ЛЛ., 1989; Мысяков В.Б., 1991; Довлатян А.А., 1995). Гнойный недеструктивный пиелонефрит развивается у 95-97% беременных, больных острым гестационным пиелонефритом, деструктивный - у 1-8% (Петричко М.И., 1989). Летальность при остром гестационном пиелонефрите составляет 3,5-10% (Довлатян А.А., 1995; Пытель Ю.А., Лоран О.Б., 1981), среди причин материнской смертности, обусловленной болезнями почек, в структуре экстрагенитальной патологии — 8-10% (Безнощенко Г.Б., 1992).

При остром гнойном пиелонефрите, как и при других гнойных инфекциях, имеющих тенденцию к генерализации, непременным условием сохранения функции органа и жизни больного является своевременная и полноценная хирургическая санация первичного очага, интенсивная инфузионно-трансфузионная, адекватная антибактериальная и детоксикационная терапия, эффективное поддержание нарушенных функций почки и других систем организма (Бочоришвили В.Г., 1988).

Несмотря на огромные достижения фундаментальных наук, клинической медицины и практического здравоохранения, острый гнойный пиелонефрит, являясь одной из самых тяжёлых и опасных осложнённых инфекций мочевыво-дящих путей, представляет собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением числа больных, сложностью выбора оптимальной тактики лечения, возрастанием экономических затрат на лечение, имеет существенную

социальную значимость

Физические методы воздействия на биологические ткани испытывались давно и настойчиво. Их отличает сочетание эффективности с отсутствием дополнительно привносимой извне медикаментозной нагрузки, которая в условиях многокомпонентного использования значительно усложняет гуморальную регуляцию и неизбежно повышает концентрацию в циркулирующей крови ксенобиотиков. С другой стороны, сдержанное отношение к физическим методам воздействия на раневой процесс и инфекцию порождается возможностью проявления нежелательных побочных эффектов, высокими требованиями к точному выбору лечебной и безвредной дозы, необходимостью использования сложной дорогостоящей аппаратуры. Тем не менее, набор средств физического воздействия на раневой процесс и инфекцию достаточно широк и продолжает расширяться (Ерюхин И.А. и др., 2003).

Энергия лазера позволяет достичь асептичности линии разреза, обеспечивает надежный гемостаз, посредством образования нежного коагуляционного струпа, препятствующего проникновению инфекции в операционную рану (Glover J.L., 1982; Скобелкин O.K., 1982; Савельев B.C., 1986).

Применение низкочастотного ультразвука положительно влияет на течение раневого процесса, обеспечивает нормализацию регионарного кровотока, способствует нормально протекающей регенерации, тем самым повышает эффективность лечения гнойных ран (Атдуев В.А., 1997; Варданян В.Г., 1998; Резник Л.Б., 1998;Течиев С.К. 1999).

Наряду с высокоэнергетическими и низкоэнергетическими лазерами, ультразвуком и криовоздействием, токами высокой и низкой частот в клиническую практику в последние годы стали внедряться потоки физической плазмы инертных газов, клинические результаты применения которых, свидетельствуют о выраженном гемостатическом, антимикробном, анальгезирующем действии этого вида энергии, а также его стимулирующем влиянии на репаративные процессы в тканях (Хрупкий В.И., 1998; Касумьян С.А., 1999; Козлов К.К., 1999; Кудрявцев Б.П., 1999; Новиков Ю.Г., 1999; Плешков В.Г., 1999; Скобелкин O.K., 1999; Шаляпин В.Г, 2001).

В доступной литературе мы не нашли сведений, посвященных изучению воздействия низкочастотного ультразвука в комбинации с плазменным потоком на гнойно-некротический воспалительный процесс почечной паренхимы, что и определило основу нашего исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения очаговых гнойно-деструктивных заболеваний почек на основе комбинированного использования низкочастотного ультразвука и плазменного потока.

Задачи исследования:

1. Уточнить клинические особенности пациентов с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек на современном этапе, используя местный материал.

2. Обосновать в эксперименте методику комбинированного воздействия низкочастотного ультразвука и плазменного потока на очаговый гнойно-некротический процесс почечной паренхимы.

3. Внедрить в клиническую практику методику некрэктомии на основе комбинированного применения низкочастотного ультразвука • и плазменного потока при хирургическом лечении больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек.

4. Провести сравнительную характеристику результатов хирургического лечения больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек с применением традиционных методов и предлагаемых.

Научная новизна.

1. Впервые в эксперименте изучена и обоснована возможность применения, низкочастотного ультразвука в комбинации с плазменным потоком для воздействия на гнойно-некротические очаги почечной паренхимы.

2. Впервые в клинической практике применена методика некрэктомии на основе комбинированного применения низкочастотного ультразвука и плазменного потока при хирургическом лечении больных с очаговыми-гнойно-деструктивными заболеваниями почек. Приоритетная справка (от 11.03.2004 г.) патента РФ на: изобретение «Способ хирургического лечения: пюйно-деструктивного пиелонефрита» по заявке №2004107474/20 (007785).

3. Впервые доказано преимущество предлагаемой методики перед традиционными методами хирургического лечения очаговых гнойно-деструктивных заболеваний почек.

Практическаязначимость

Разработанная» методика некрэктомии низкочастотным ультразвуком в комбинации с плазменным потокомпозволила эффективно удалить гнойно-некротическую ткань почечной паренхимы, достичь надежного гемостаза и уменьшить бактериальную обсеменённость операционной раны, что в конечном итоге повысило качество хирургического лечения очаговых гнойно-деструктивных заболеваний почек и сократило сроки пребывания больных в стационаре.

Внедрениерезультатовработы в практику,

Предложенная методика внедрена в повседневную практику урологических отделений ГК БСМП № 1, ОГКБ № 1 г. Омска.

Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе кафедр общей хирургии и хирургических болезней №2 и №1 с курсом урологии ОмГМА.

Основныеположения, выносимыеназащиту

1. Острый пиелонефрит имеет тенденцию к увеличению числа гнойно-деструктивных форм заболевания.

2. Применение методики воздействия на гнойно-некротические очаги почечной паренхимы энергией низкочастотного ультразвука в комбинации с плазменным потоком позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек по сравнению с традиционными методами хирургического лечения.

Апробацияработы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ОмГМЛ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по хирургии Омской Государственной Медицинской Академии (2002); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы урогинекологии" г.Томск (2003); на заседании Российского общества урологов Омской области (2003); на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Омской городской клинической больницы №1 им.Кабанова А.Н. (2003).

Публикации.

По теме исследования опубликовано 7 научных работ, из них 1 - в центральной печати. Получены 2 патента РФ на полезную модель и приоритетная справка патента РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов экспериментального и клинического исследований, выводов и практических рекомендаций. Общий объем диссертации составляет 156 страниц машинописного текста, фактические данные иллюстрированы 32 рисунками, 16 таблицами. Указатель литературы включает 178 источников, из них иностранных - 54. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Считаем своим долгом выразить признательность за сотрудничество и совместные разработки сотрудникам урологических отделений ГК БСМП №1 (зав. отд.- М.А Иваненко) и ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н. (зав. отд.- Моляка А.Ф.). Мы благодарим за сотрудничество и содействие в обработке морфологического материала зав. кафедрой патологической анатомии с секционным курсом профессору А.В. Кононову.

I. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.1. Экспериментальное исследование

Исследование проводилось на 56 морских свинках массой от 350 до 500 грамм в лаборатории молекулярно-генетических исследований в НИИБТЖ в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской федерации №755 "Об обеспечении гуманного обращения с животными". Оперативные вмешательства на почке проводили под комбинированным наркозом (препарат для наркоза Ху1а 0,1 мл и 0,1 мл р-ра дроперидола).

Модель ограниченного гнойно-деструктивного процесса в паренхиме почки лабораторного животного. Введение в паренхиму нижнего полюса на глубину 0,5 см 0,5 мл 10% хлористого кальция, а через сутки - бактериальной суспензии золотистого стафилококка, приготовленной в бактериологической лаборатории ОГКБ №1, из расчета 104 микробных тел в 1 мл.

Серии эксперимента. Эксперимент состоял из трех серий опытов (табл. 1).

Таблица 1

Серии исследования и количество животных

Серия исследования Количество подгрупп Количество животных

1. Определение оптимальных сроков оперативного вмешательства после индукции абсцесса почки 2 20

2. Изучение результатов комбинированного воздействия низкочастотного ультразвука в режиме деструкции и плазменной обработки на гнойно-некротический очаг почки (основная группа) 6 18

3. Изучение результатов механической некрэктомии (скальпель, пинцет) с последующей фотокоагуляцией зоны гнойно-некротического воспаления СОг лазером (контрольная группа) 6 18

Всего 14 56

В первой серии опытов было выявлено, что очаг гнойно-деструктивного поражения почки формировался в течение 3-х суток. Поэтому этот срок был оптимальным для последующего исследования.

Во второй серии опытов для воздействия на очаг повреждения использовали 1) генератор низкочастотных ультразвуковых колебаний СГОМАТОН-1 и специальный волновод-инструмент для контактного воздействия на ткани с целью их дробления и удаления (патент РФ на полезную модель №30107), 2) плазменный хирургический комплекс СУПР-М.

В третьей серии опытов использовали высокоэнергетический СО2 лазер на аппарате "Ромашка".

Из эксперимента животных выводили применением токсических доз гек-сенала через 1, 3,5, 7, 14,30 сутки после некрэктомии и соответствующего воздействия на гнойно-деструктивный очаг.

Кусочки ткани почки (п=208) размером 0,8x1,0x0,5 см фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 24-48 часов. Материал заключали в парафин по общепринятой методике. Срезы толщиной 5-10 мкм (10-15 срезов на срок) окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону (Пире Э., 1956; Меркулов ГА; 1961; Лилли Р.Д., 1969). Исследование препаратов проводилось в световом микроскопе ШМАМЕБ.

1.2. Клиническое исследование

Клинические исследования проводились на базе Омской городской клинической больницы №1 им. Кабанова А.Н. и Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 и включали в себя анализ результатов хирур-

гического лечения 475 пациентов, оперированных по поводу острого гнойно-деструктивного пиелонефрита, в период с 1998-2003 годы.

Сравнительный анализ проведен на двух группах пациентов. Пациентам-основной группы (п=37) применялась методика обработки гнойно-некротических очагов в почке с помощью низкочастотного ультразвука (НУЗ) в режиме деструкции и плазменным потоком. Пациентам контрольной группы (п=37) хирургическое лечение осуществлялось традиционными методами. По всем клиническим параметрам, применяемым методам диагностики пациенты обеих групп до лечения статистически значимо не различались.

Во всех случаях применяли стандартные алгоритмы интенсивной корреги-рующей терапии, антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии, включающей экстракорпоральные методы. При наличии обструкции мочевых путей применяли катетеризацию почки.

Пациенты основной и контрольной групп различались только методами воздействия на очаговый гнойно-некротический процесс в почечной паренхиме. В контрольной группе, после декапсуляции почки, гнойнички, располагающиеся на поверхности коркового вещества и их скопления, вскрывались, а обнаруженные карбункулы иссекались. Люмботомная рана промывалась растворами антисептиков (Н2О2, водный р-р хлоргексидина). По окончании операции к почке подводились марлевые тампоны и силиконовые трубчатые дренажи.

В основной группе производилось контактное ультразвуковое воздействие на гнойно-некротические очаги почечной паренхимы с помощью специального волновода-инструмента, подсоединенного к ультразвуковому генератору. После удаления некротических тканей, с целью повышения эффективности санации раневой поверхности и гемостаза, раневая поверхность обрабатывалась потоком ионизированной плазмы (плазменный хирургический комплекс СУПР-М). Операцию заканчивали дренированием забрюшинного пространства трубчатыми силиконовыми дренажами.

В послеоперационном периоде всем пациентам группы I и II проводилось однотипное лечение, до стабилизации витальных функций, в условиях гнойно-септической реанимации. Дренажи из забрюшинного пространства удалялись при отсутствии раневого отделяемого через 3-5 суток. Швы снимали на 10-11 сутки после операции.

В обеих группах преобладали пациенты среднего возраста (34,3±2,4 года), женщины (90,7%). 44,6% оперированных пациентов имели в анамнезе патологию почек (хронический пиелонефрит - 56,6%, мочекаменную болезнь - 35,4%, аномалии развития мочевыводящих путей - 8%). Правая почка поражалась чаще (53,9%), левая - в 39,4%, а обе - в 6,7% случаев. Наиболее частыми нозологическими формами были карбункулы почки (57,7%), изолированные апостемы встретились в 10,1% случаев, сочетание карбункулов и апостем в 23,6%, карбункулов и абсцессов - в 8,6% оперированных пациентов. Между группами сравнения эти пациенты распределялись равномерно.

По данным контрольного бактериологического исследования в основной группе была достигнута 100% эрадикация микробного агента в очаге гнойно-деструктивного воспаления, а в контрольной группе — только у 51,3% пациентов.

13. Методы исследования

Методы общеклинической диагностики. Осмотр больного, определение

основных показателей гемодинамики, диуреза, функции внешнего дыхания.

Влагалищное исследование состояния и консистенции шейки матки и зева, определение наличия и характера влагалищных выделений.

Методы эндоскопического исследования. Только по строгим показаниям. Хромоцистоскопия применялась в качестве дополнительного метода в оценке расстройств экскреции мочи из почки, перед ее катетеризацией в тех случаях, когда не было времени дожидаться отсроченных урограмм.

Лабораторные методы исследования. Общий анализ крови, мочи и исследование мочи по Нечипоренко. В сыворотке крови определяли содержание электролитов, общего белка и его фракций, билирубина, ферментов - АсАТ, АлАТ, ЛДГ. Оценка функционального состояния почек выполнялась с помощью исследования содержания креатинина и мочевины сыворотки крови, клиренса по креатинину. Степень бактериурии и вид бактерий определяли посевом и подсчетом колоний на плотной среде в чашках Петри. Проводили идентификацию микроорганизмов в моче и интраоперационном материале, определяли чувствительность к антибактериальным препаратам.

Степень эндотоксикоза оценивалась по индексу лейкоцитарной интоксикации и содержанию фракции средних молекул в плазме.

Методы ультразвуковой диагностики. Ультразвуковое исследование почек выполнялось всем пациентам при поступлении, через 3, 6, 12 и 24 часа после поступления. Оценивали положение и размеры (длина, ширина, толщина паренхимы) почек при аксиальном и поперечном сканировании, структуру и размеры чашечно-лоханочной системы и паренхимы, экскурсию почек при дыхании, наличие очаговых изменений эхоплотности почечной ткани.

Специальные методы оценки. Использовали модифицированную систему характеристики функционального состояния по шкале объективной оценки M-SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (Соловьев И.Е., 2000). Тяжесть острого воспалительного процесса и степень его генерализации оценивались с позиции теории системного воспалительного ответа по критериям R.C.Bone (1992,1995).

Методы статистической обработкиматериала. Сравниваемые группы были сопоставимы по основным характеристикам: возраст, пол, наличие сопутствующей патологии, тяжесть состояния; локализация первичного гнойного очага; степень тяжести пиелонефрита; характер органной дисфункции (структура и степень выраженности); наличие признаков септического шока; методы интенсивной терапии и хирургического лечения.

Полученные в работе количественные данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа (Лакин Г.Ф., 1980; Славин М.Б., 1989) с привлечением программ "EXCEL" и "Statistica" (Боровиков В., 2001; Реброва О.Ю., 2001), согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С, 1998) с использованием параметрических и непараметрических методов.

II. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

2.1. Влияние различных методов некрэктомии на морфологические изменения почек экспериментальных животных при их очаговом гнойно-деструктивном поражении

В группе животных с комбинированным воздействием на очаг гнойно-деструктивного поражения низкочастотным ультразвуком (НУЗ) и аргонно-плазменным потоком (основная группа) получены статистически значимо более лучшие результаты лечения, чем при механической некрэктомии и воздействии СО2-лазером (контрольная группа).

Так, в основной группе зона коагуляционно-некротического детрита уже (80±10 мкм), чем в контрольной (220+15 мкм) в 2,75 раза (р<0,01, критерий Колмогорова-Смирнова). Протяженность зоны дистрофически и некротически измененных клеток в контрольной группе (320+30 мкм) в 1,68 раз больше (р<0,01, критерий Колмогорова-Смирнова), чем в основной (190+50 мкм). Это связано с более высоким, локальным термическим воздействием потока плазмы, позволяющим в более быстрые сроки добиться гемостаза без дополнительного повреждения почки, чем при воздействии СО2-лазером.

С фактом более продолжительного высокоэнергетического воздействия -лазером связана и большая протяженность зоны циркуляторных нарушений (680+90 мкм) в контрольной группе по сравнению с такой же зоной основной группы (270+50 мкм)(более чем в 2,52 раза, р<0,005, критерий Колмогорова-Смирнова).

В основной группе отмечалась более ранняя смена экссудативной фазы воспаления на продуктивную и более выраженный санирующий эффект комбинированного применения НУЗ и аргонно-плазменного потока по сравнению СОг-лазером. При применении НУЗ и аргонно-плазменного потока ни в одной из описанных зон не было обнаружено колоний микроорганизмов. У животных основной группы тенденция к снижению плотности нейтрофильного инфильтрата отмечается на 5-е сутки, значительное уменьшение инфильтрата - через 7 суток, а полное его исчезновение - через 14 суток после обработки струей плазмы. Более быстро (на 3-5 суток) появляется и развивается грануляционная ткань (смена экссудативиой фазы воспаления на продуктивную).

При лазерном воздействии смена на продуктивную фазу воспаления происходит медленно и вяло, развитие грануляционной ткани происходит более медленно и длительно. При этом формируются участки с нарушенной гистоар-

хитектоникой почки. Из-за массивных кровоизлияний после механической не-крэктомии и последующей обработки -лазером происходит разрушение паренхиматозных и волокнистых элементов ткани, вторичное сдавление, и деструкция капиллярных петель излившейся кровью.

В работе показано, что более выраженный санирующий эффект в основной группе связан с полноценной элиминацией микроорганизмов с некротически измененными тканями и отсутствием дополнительного повреждающего действия на паренхиму почки на этапе контактного ультразвукового воздействия, а так же меньшим нарушением гистоархитектоники почки при высокоэнергетическом воздействии аргоно-плазменным потоком, по сравнению с механическим удалением гнойно-некротических тканей традиционными способами и воздействием -лазером в контрольной группе.

Признаки активизации регенераторных процессов в канальцевом эпителии после применения комбинации низкочастотного ультразвука и аргонно-плазменного потока отмечаются раньше, чем после обработки С02-лазером (на 3-5 сутки и соответственно на 7-14 сутки). Это связано с тем, что более ранняя смена нейтрофильного инфильтрата на лимфоцитарный с примесью гистиоцитов, макрофагов, плазматических клеток в основной группе приводит к более быстрому развитию грануляционной ткани. Мононуклеарный инфильтрат не только определил и модулировал развитие неполной регенерации ткани (субституции) через развитие грануляционной, а затем и грубоволокнистой фиброзной ткани, но и стал регенераторным сигналом для эпителиальных клеток почечных канальцев, что привело к формированию зрелого рубца в более ранние сроки, чем при механической некрэктомии и применении СО2-лазера.

Таким образом, результаты экспериментального исследования подтверждают и обосновывают высокие потенциальные возможности применения низкочастотного ультразвука в комбинации с аргонно-плазменным потоком для воздействия на очаги гнойно-деструктивного поражения почки.

2.2. Клиническая характеристика пациентов с гнойно-деструктивным

пиелонефритом

Данные ретроспективного анализа за период с 1998 по 2003 год показали, что по степени анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей всех оперированных пациентов с острым гнойно-деструктивным пиелонефритом (п=475) можно было разделить на 3 группы. Первая группа (32,4%, п=154) включала пациентов с острым необструктивным пюйно-деструктивным пиелонефритом. Пациентам этой группы проводились: люмботомия, декапсуляция почки, иссечение гнойников, дренирование забрюшинного пространства. Вторая группа (23,6%, п=112) включала пациентов с острым гестационным гнойно-деструктивным пиелонефритом. Им проводились: люмботомия, нефростомия, декапсуляция почки, дренирование забрюшинного пространства. Третья группа (44%, п=209) включала пациентов с острым обструктивным пюйно-деструктивным пиелонефритом. Пациентам этой группы кроме иссечения

гнойников и дренирующей операции на почке проводилось устранение об-структивного компонента (удаление камней из почки и верхних отделов моче-выводящих путей, пластика гидронефроза, уретеролиз и т.д.).

Среди факторов риска развития острого гнойно-деструктивного пиелонефрита были выделены: латентно протекающий хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей.

У 212 пациентов (44,6% от общего числа оперированных больных) в анамнезе выявлялась различная урологическая патология. Преобладали хронический пиелонефрит (56,6%) и мочекаменная болезнь (35,4%). У 8,0% пациентов выявлялись различные аномалии почек и мочевыводящих путей.

Основная масса поступивших (45%) имела признаки ССВО-3 и ССВО-4 (273%) при степени тяжести по М-8АР8 - 5,1 и 7,4 соответственно. 14,8% поступивших имела признаки тяжелого сепсиса или септического шока (табл. 2).

Таблица 2

Признаки генерализации острого гнойно-деструктивного пиелонефрита у оперированных пациентов с позиций СВО при поступлении (1-е сутки, п=475)

Клинический синдром Число больных М-ЗАРБ

Локальный воспалительный ответ (наличие 2 признаков СВО) 62 (13%) Менее 3

ССВО-3 214(45%) 5,1

ССВО-4 (сепсис) 129 (27,3%) 7,4

Тяжелый сепсис 53(11,2%) 10,9

Септический шок 17 (3,6%) 12,8

Все это свидетельствовало о том, что 42,1% больных с острым гнойно-деструктивным пиелонефритом поступали в стационар с явными признаками генерализации инфекции, а 45% - с ССВО-3.

На этом фоне даже в условиях стационара был возможен переход в цепочке ССВО-3 —> ССВО-4 ССВО-4+моноорганная недостаточность —» тяжелый сепсис (ССВО-4+полиорганная недостаточность) -» септический шок (гемоди-намическая нестабильность) необратимое состояние.

Динамические наблюдения показали, что ССВО-3 следует рассматривать как раннюю фазу сепсиса. Поэтому при гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита использование клинических критериев ССВО с низкими пороговыми значениями не несет опасности гипердиагностики сепсиса, а является инструментом опережающего подхода к мониторингу и оптимального лечения этой группы пациентов.

В качестве критериев риска генерализации инфекционного процесса при гнойно-деструктивном пиелонефрите необходимо рассматривать присутствие ССВО-3 в сочетании с индексом М-8АР8 > 4 баллов и ЛИИ > 7. ССВО-3 необ-

ходимо расценивать как начальную фазу сепсиса и риск генерализации инфекции при неадекватной тактике лечения.

В сочетании с критериями СВО интегральная оценка состояния пациентов с помощью балльной измерительной системы М-8ЛР8 позволяла ускорить прием тактического решения при проведении интенсивной терапии у больных с сепсисом и септическим шоком. В случае появление признаков генерализации инфекции уже на ранних этапах, лечение осуществлялось по следующим принципам: 1) хирургическая санация очага инфекции; 2) инфузионно-трансфузионная терапия, сбалансированная по объему и составу; 3) поддержание адекватного газообмена; 4) рациональная коррекция гемодинамики с улучшением кровообращения; 5) своевременная рациональная антибактериальная терапия; 6) своевременная коррекция метаболизма; 7) эфферентные методы лечения.

При угрозе развития шока наиболее эффективным был комплекс следующих мероприятий: 1) поддержка адекватного газообмена (инсуфляция кислорода со своевременным переводом на ИВЛ для достижения парциального давления кислорода в артериальной крови до 80 мм рт. ст. и сатурации не менее 90%); 2) рациональная коррекция гемодинамики; 3) антибактериальная терапия, учитывающая не только ахггибиотикочувствительность микроорганизмов и фармакокинетику препаратов, но и степень "вмешательства" антибиотиков в сложные механизмы развития и поддержания генерализованной воспалительной реакции; 4) своевременная коррекция метаболизма (на фоне почасовых лабораторных исследований); 5) обязательным для лечения больного с септическим шоком была хирургическая санация очага, как логическое продолжение комплекса реанимационных мероприятий, операция выполнялась в ближайшие сроки после развития шока (сразу после ликвидации острой гиповолемии на фоне инотропной поддержки вазоактивными веществами).

23. Методика оперативного лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита с комбинированным применением низкочастотного ультразвука и аргон-

но-плазменного потока

В качестве доступа в большинстве случаев использовалась внеплевральная тораколюмботомия в 11-ом межреберье. Вскрывалась фасция Герота. Для объективной и правильной оценки объема поражения выполнялась полноценная ревизия почки. Во время выполнения операций придерживались органосохра-няющей тактики. При наличии обструктивной уропатии выполнялась нефро-стомия.

У пациентов основной группы (п=37) после декапсуляции почки и обнаружения гнойно-некротических очагов (карбункулов, апостем, абсцесса) производилось контактное ультразвуковое воздействие на пораженные ткани. Для этого этапа использовали генератор низкочастотных ультразвуковых колебаний СТОМАТОН-1 (амплитуда акустических колебаний от 10 до 80 мкм, частота акустических колебаний 26,5±7,5кГц.).

С помощью специального волновода-инструмента, имеющего конфигурацию типа "Ерш" (патент РФ на полезную модель №30107), производилось воздействие на некротические ткани циркулярными выступами, расположенными на боковой поверхности концевой части волновода-инструмента в направлении от центра очага некроза к периферии и изнутри кнаружи. При этом происходило дробление очага некроза на очень мелкие фрагменты, которые свободно удалялись с помощью хирургического электроотсоса. В процессе ультразвукового воздействия рабочая часть волновода-инструмента постоянно находилась в зоне некротических тканей. Постоянная аспирация хирургическим электроотсосом фрагментов некротических тканей и крови обеспечивала хороший обзор места контактного воздействия волновода-инструмента на почку.

После удаления некротических тканей, с целью повышения эффективности санации раневой поверхности и гемостаза, раневая поверхность обрабатывалась потоком ионизированной плазмы (плазменный хирургический комплекс СУПР-М) при следующих параметрах: мощность до 350 Вт, рабочий газ аргон, температура на выходе факела от 3000-8000 °С, диаметр плазменного факела 1,5-2 мм, длина факела от 3 до 10 мм, расход газа 0,8-4 л/мин, давления газа 0,2 атм, сила тока от 10 до 30 А. Воздействие осуществляли плавными, сканирующими движениями 2-5 мм/сек под углом 30 градусов к горизонта™ до образования темно-коричневой блестящей поверхности коагуляционного струпа и достижения гемостаза. При этом контакт светящегося ядра факела с коагулируемой поверхностью не был обязателен. Точечные источники кровотечения на поверхности раны, сохранившиеся после однократной коагуляции, подвергались повторным воздействиям факела-

До и после физического воздействия у всех пациентов был осуществлен забор материала (ткань почки, моча) для бактериологического исследования. Это позволило определить эффективность санации и более точно назначить ан-тибактериалыгую терапию с учетом вида возбудителя и его чувствительности к препаратам. Операция заканчивалась дренированием забрюшинного пространства двумя полихлорвиниловыми трубками и послойным ушиванием послеоперационной раны.

2.4. Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения очаговых гнойно-деструктивных заболеваний почек с применением традиционных методов и комбинированного воздействия низкочастотного ультразвука и плазменного потока

Для определения эффективности хирургического лечения при любой хирургической патологии, в частности, при гнойно-деструктивных пиелонефритах, существует ряд объективных показателей. Среди них важнейшие - объем интраоперационной кровопотери, количество послеоперационных осложнений и их структура, наличие инфекции в операционной ране, процент летальности, а также продолжительность стационарного лечения, отражающая экономический аспект данной проблемы.

Оперативное вмешательство на почке всегда травматично и влечет за собой кровопотерю различного объема. Так у пациентов основной группы величина кровопотери во время операции в среднем составила 147,9±32 мл. Величина кровопотери у больных контрольной группы составила в среднем 277,4+65 мл (р<0,01, ^критерий Стьюдента) (табл. 3), что несмотря на использование традиционных методов гемостаза (диатермокоагуляцию, прошивание сосудов) потребовало у 4 пациентов марлевой тампонады забрюшинного пространства.

Таблица 3

Сравнительная характеристика эффективности примененных методик оперативного лечения (интраоперациониый период)

Показатель Основная группа (п=37) Контрольная группа (п=37)

Кровопотеря, мл 147,9±32 277,4+65

/><0,001,

Меритерий

Степень эрадикации, % 100 51,3 25,4, р<0,001, Хи-квадрат

Примечания. Различия статистически значимы при уровне р<0,05.

В обеих сравниваемых группах из области гнойников до воздействия и после, забирался материал на микробиологическое исследование. В основной группе посевы, взятые после комбинированной НУЗ и аргонно-плазменной обработки, в 100% оказались стерильными. В контрольной группе у 19 пациентов (51,3%) из 37 посевы после воздействия на гнойники оказались положительными (21,1,р<0,001, Хи-квадрат).

Во всех случаях после применения комбинированной НУЗ и аргонно-плазменной некрэктомии, достигнута полная эрадикация инфекционного агента из очага гнойно-деструктивного поражения почки (по результатам бактериологического исследования) и окончательный гемостаз.

С целью углубленного изучения течения раневого процесса в подвергшейся оперативному вмешательству почке для сравнения привлечены дополнительные показатели. Ими стали: суточный объем экссудата, эвакуируемого по дренажам из забрюшинного пространства и длительность дренирования последнего в сутках. Длительность дренирования забрюшинного пространства определялась по порядковому номеру тех суток послеоперационного периода, когда выполнялось удаление дренажей из забрюшинного пространства.

У пациентов, оперативное лечение которым осуществлялось в варианте комбинированной НУЗ и аргонно-плазменной некрэктомии отмечен следующий средний объем поступающего из забрюшинного пространства экссудата. За первые сутки послеоперационного периода объем составил 100 мл, за вто-

рые- 50 мл, за третьи - 35 мл, за четвертые - 20 мл, за пятые - менее 20 мл. Все дренажи из забрюшинного пространства у пациентов этой группы были удалены в следующие сроки: на третьи сутки - у 8 (21,6%), на четвертые сутки - 22 (59,4%), на пятые сутки - у 7 (19%). В дренировании забрюшинного пространства длительностью больше 5 суток необходимости не возникало.

В контрольной группе пациентов, которым воздействие на гнойно-некротические очаги почечной паренхимы, осуществлялось традиционным способом, объём поступающего из забрюшинного пространства экссудата был выше (¿<0,01, АМОУА) (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика динамики экссудации из забрюшинного

пространства (М±э)

Время после операции Средний объём экссудата, мл

Основная группа (п=37) Контрольная группа (п=37)

1-е сутки 100+25 150+36*

2-е сутки 50±18ЛЛ 110±34**Л

3-е сутки 35±8алл 100±38***л

4-е сутки 20±бллл 85±25***лл

5-е сутки 15±5ЛЛА 60±20**АА

Примечания. Статистическая значимость различий рассчитана в сравнении с первыми сутками (Л -р<0,05, лл -р<0,01, ллл -р<0,001) каждой группы и между группами по срокам (* - р<0,05, " - р<0,01, - р<0,001). Различия статистически значимы при р<0,05, I-критерий Стьюдента для зависимых (внутри группы) и независимых (между группами) выборок.

Удалить дренажи из забрюшинного пространства у пациентов контрольной группы возможным оказалось в следующие сроки: на четвертые сутки у 5 пациентов (13,5%), на пятые сутки у 12 пациентов (32,5%). У 19 пациентов (51,3%) была необходимость дренирования забрюшинного пространства длительностью 6 суток и более. У 1 погибшего пациента (2,7%) дренажи удалены не были (табл. 5).

Из 37 пациентов основной группы осложнения развились у 1 пациентки (2,7%). Прогрессирование гнойно-деструктивного пиелонефрита потребовало повторной операции - нефрэктомии. Что связано, по нашему мнению с недостаточной интраоперационной оценкой степени поражения почки.

Таблица 5

Сравнительная характеристика распределения пациентов в зависимости от сроков удаления дренажей.

Срок удаления дренажей Основр (п Лбе. 1ая группа =37) % Ко Абс. итрольная группа (п=37) %

На 3-е сутки 8 21,6 0 0

На 4-е сутки 22 59,4 5 13,5

На 5-е сутки 7 19 12 32,5

На 6-е сутки и позднее 0 0 19 51,3

Не удалены по причине смерти 0 0 1 2,7

В контрольной группе (37 человек) осложнения развились у 10 пациентов (27,0%). В том числе: интраоперационное кровотечение, потребовавшее марлевой тампонады забрюшинного пространства - у 4 человек (10,8%), нагноение послеоперационной раны - у 4 пациентов (10,8%) прогрессирование гнойно-деструктивного пиелонефрита потребовало у 2 пациентов (5,4%) повторной нефрэктомии (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения очаговых гнойно-деструктивных заболеваний почек с применением традиционных методов и предлагаемых

Показатель Осно группа зная [п=37) Контрольная группа (п=37)

Абс. % Абс. %, Хи-квадрат, р

Умерло 0 0 1 2,7 1,01,р=0,314

Осложнения (всего) 1 2,7 10 27,0 8,65, 0=0,003*

а) интраоперацинное кровотечение 0 0 4 10,8 4,23,0=0,040*

б) нагноение послеоперационной раны 0 0 4 10,8 4,23,0=0,040*

в) повторная операция 1 2,7 2 5,4 0,35,0=0,56

Примечания. Статистическая значимость различии рассчитана между группами по срокам. * - различия статистически значимы при р<0,05, Хи-квадрат.

Средняя длительность пребывания больного в стационаре в основной группе составила 12,4±2,6 койко-дня, в контрольной — 16,7±3,3 (р<0,05, 1-критерий для независимых выборок).

В основной группе летальных случаев не было, а в контрольной группе умер 1 пациент (2,7%)(табл. 6).

Анализ представленных данных свидетельствует о преимуществах, которые дала методика комбинированного применения низкочастотного ультразвука и аргонно-плазменного потока:

1) кровопотеря во время операции снизилась с 277,4±65 мл до 147,9±32 мл; 2) эффективность эрадикации достигла 100%; 3) количество послеоперационных осложнений сократилось с 27,0 до 2,7%; 4) продолжительность пребывания пациента в стационаре снизилась с 16,7+3,3 до 12,4±2,6 койко-дней; 5) не было зарегистрировано случаев летальности.

ВЫВОДЫ

1. По результатам наших исследований наблюдается нарастание числа больных с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита. Количество прооперированных пациентов увеличилось в течение 1998-2003 гг. в 2 раза.

2. Медико-социальными особенностями пациентов с гнойно-деструктивными пиелонефритами является подавляющее преобладание лиц женского пола. Из 475 пациентов на долю женщин приходилось 90,7% (п=431), а на долю мужчин 9,3% (п=44). Средний возраст оперированных, женщин составил 34,3±2,4 года, из них 71,2 % женщины в возрасте от 16 до 39 лет, что соответствует возрастной группе женщин в периоде репродукции.

3. После применения комбинированной некрэктомии низкочастотным ультразвуком и аргонно-плазменным потоком в эксперименте регенераторные процессы в почечной паренхиме протекают быстрее (на 3-5 сутки и соответственно на 7-14 сутки), чем при механической некрэктомии, с последующей лазерной фотокоагуляцией.

4. Внедренная в клиническую практику методика на основе комбинированного применения низкочастотного ультразвука и аргонно-плазменного потока позволяет эффективно удалить гнойно-некротическую ткань почечной паренхимы и добиться 100% эрадикации инфекционного агента в области воздействия. По сравнению с традиционными методами хирургического лечения интраоперационная кровопотеря снизилась в среднем с 277,4±65 мл до 147,9+32 мл, количество послеоперационных осложнений сократилось с 27,0% до 2,7%, а продолжительность пребывания пациентов в стационаре уменьшилось с 16,7±3,3 до 12,4±2,6 койко-дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1

1. Во время хирургического вмешательства при остром гнойно-деструктивном пиелонефрите и поражении почки гнойниками в пределах 2 сегментов целесообразно использовать методику на основе комбинированного применения низкочастотного ультразвука и аргонно-плазменного потока для воздействия на гнойно-некротическую ткань.

2. Для этапа контактного ультразвукового воздействия используется ультразвуковой генератор, обеспечивающий амплитуду акустических колебаний волновода-инструмента в момент резонанса от 10 до 80 мкм, при этом частота акустических колебаний должна составлять 26,5±7,5 кГц.

3. После удаления гнойно-некротической ткани, рана почки дополнительно обрабатывается аргонно-плазменным потоком. Для получения потока плазмы служит плазменный хирургический комплекс, при этом во время рабочей фазы факел имеет следующие параметры: температура плазменного факела на выходе от 3000-8000 С0; длина плазменного факела от 3 до 10 мм; диаметр плазменного факела 1,5-2 мм; объёмный расход рабочего газа (аргон) 0,8-4 л/мин.; давление газа 0,2 атм; мощность плазменной струи до 300 Вт; сила тока от 10 до 30 А.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Результаты высокоэнергетического воздействия СО2 — лазера и плазменного потока на локальный гнойно-воспалительный процесс почек // Медицина и охрана здоровья: VIII международный симпозиум.-Тюмень, 2002.-С. 58.-(Науч. вестн. Тюменской мед. акад.) (соавт.: Иваненко М.А., Моляка А.Ф.).

2. Применение физических антисептиков при хирургическом лечении острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных // Актуальные вопросы урогинекологии: Материалы Рос. науч. практ. конф.- Томск, 2003.- С. 6669. (соавт.: Иваненко М.А., Моляка А.Ф.).

3. Клиническая оценка эффективности сочетанного воздействия низкочастотного ультразвука и плазменного потока при хирургическом лечении гнойно-воспалительных заболеваний почек // Современные технологии в многопрофильной больнице: Сб. тр. научно-практ. конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. гл. хирурга врачеб.-сан. службы Красноярской жел. дор., доц. Е.И. Тара-мино.- Красноярск, 2003.- С. 88-90.

4. Применение импульсной плазменной струи при травме печени // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 2003.-№2.- С. 42-45. (соавт.: Козлов К.К., Шаляпин В.Г., Мамонтов В.В. и др.).

5. Перспективы использования лазерного и плазменного скальпеля при хирургическом лечении гнойно-воспалительных заболеваний почек (Экспериментальное исследование) // 20- лет ОГКБ №1.- Омск, 2003.- С. 71-72.- (Прил. Омский науч. вестн.; №2) (соавт.: Иваненко М.А., Моляка А.Ф.).

6. Морфологическое обоснование применения различных способов не-крэктомии при операциях на почках // Морфологические науки- практической медицине.- Омск, 2004.- С. 161-162.- (Прил. Омский науч. вестн.; №1) (соавт.: Ершов А.В., Ершова М.М.).

7. Клиническая. эффективность применение физических антисептиков при операциях на почке // Неотложная медицина в мегаполисе: Международный форум: Науч. материалы.- М., 2004.- С. 130. (соавт.: Иваненко М.А., Непо-чатов О.В., и др.).

Изобретения по теме диссертации.

1. Патент 30107 Россия, МПКб 7 В 23 К 20/10. Ультразвуковой волновод // Бюл. №17. (соавт.: Шалин С.А., Козлов К.К., и др.).

2. Патент 29842 Россия, МПКб 7 А 61 В 17/06. Иглодержатель // Бюл. №16. (соавт.: Евдокимов ВА, Коржук М.С., и др.).

3. Приоритетная справка (от 11.03.2004 < г.) патента РФ на изобретение «Способ хирургического лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита» по заявке №2004107474/20 (007785). (соавт.: Колесников Г.Л., Иваненко М.А., и др.).

Сдано в набор 17.05.04. Подписано в печать 14.05.04. Формат 60x84 1/16. Бум. газетная. Гарнитура «Тайме» Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,08. Печл. 1,00. Уч.-изд. л. 1,00. Тираж 100. экз. Заказ 40.

Издательство ФГОУ ВПО ОмГАУ. 644008, ул. Сибаковская, 4, тел. 65-35-18.

Отпечатано в редакционно-полиграфическом отделе издательства ФГОУ ВПО ОмГАУ при Институте экономики и финансов. Омск-8, ул. Физкультурная, 8е.

PI О 4 1 S

Актуальность проблемы. В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит составляет около 14% [91, 41], причём его гнойно-деструктивные формы (апостематозный нефрит, карбункулы, абсцесс) развивается у одной трети больных. При осложнённом течении заболевания, когда на фоне гнойно-деструктивного пиелонефрита развивается уросепсис, летальность достигает 28,4-80% [26, 106, 123, 124].

Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих других урологических заболеваний, острый пиелонефрит нередко приводит к потере жизненно важного органа - почки [40, 41]. Учитывая высокую опасность для жизни пациента, частота нефрэктомий по поводу гнойного пиелонефрита достигает 50% [48, 49].

Антибактериальная терапия коренным образом изменила течение острого гнойного пиелонефрита, всё более часто отмечается возникновение устойчивых штаммов бактерий, несмотря на постоянное, казалось бы, улучшения средств борьбы с ними [90].

Тревожной является тенденция к росту числа гнойно-деструктивных поражений почек у беременных при пиелонефрите, когда почка становится очагом формирования септического состояния. Сепсис, являясь клиническим проявлением системной воспалительной реакции в ответ на чрезмерную микробную нагрузку, может переходить в тяжелый сепсис и септический шок с летальным исходом [25, 98]. Острый гнойный пиелонефрит осложняет течение беременности у 10-17% женщин [9, 62, 19-21]. При этом в последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению его частоты, а среди экстраге-нитальных заболеваний у беременных пиелонефрит по частоте занимает второе место после патологии сердечно-сосудистой системы [77]. Гнойный недеструктивный пиелонефрит развивается у 95-97% беременных, больных острым гестационным пиелонефритом, деструктивный — у 1-8% [76]. Летальность при остром гестационном пиелонефрите составляет 3,5-10% [19-21, 94], среди причин материнской смертности, обусловленной болезнями почек, в структуре экстрагенитальной патологии — 810% [8].

При остром гнойном пиелонефрите, как и при других гнойных инфекциях, имеющих тенденцию к генерализации, непременным условием сохранения функции органа и жизни больного является своевременная и полноценная хирургическая санация первичного очага, интенсивная инфузионно-трансфузионная, адекватная антибактериальная и детоксикаци-онная терапия, эффективное поддержание нарушенных функций ночки и других систем организма [10].

Несмотря на огромные достижения фундаментальных наук, клинической медицины и практического здравоохранения, острый гнойный пиелонефрит являясь одной из самых тяжёлых и опасных осложнённых инфекций мочевыводящих путей, представляет собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением числа больных, сложностью выбора оптимальной тактики лечения, возрастанием экономических затрат на лечение, имеет существенную социальную значимость. Недаром основные принципы диагностики и лечения осложненных инфекций мочевыводяхцих путей суммированы в рекомендациях Европейской ассоциации урологов в 2001 году [141].

Физические методы воздействия на биологические ткани испытывались давно и настойчиво. Их отличает сочетание эффективности с отсутствием дополнительно привносимой извне медикаментозной нагрузки, которая в условиях многокомпонентного использования значительно усложняет гуморальную регуляцию и неизбежно повышает концентрацию в циркулирующей крови ксенобиотиков. С другой стороны, сдержанное отношение к физическим методам воздействия на раневой процесс и инфекцию порождается возможностью проявления нежелательных побочных эффектов, высокими требованиями к точному выбору лечебной и безвредной дозы, необходимостью использования сложной дорогостоящей аппаратуры. Тем не менее, набор средств физического воздействия на раневой процесс и инфекцию достаточно широк и продолжает расширяться [102].

Энергия лазера позволяет достичь асептичности линии разреза, обеспечивает надежный гемостаз, посредством образования нежного коагуляционного струпа, препятствующего проникновению иифекции в операционную рану [36, 45, 80, 81, 87, 95, 104, 166].

Применение низкочастотного ультразвука положительно влияет на течение раневого процесса, обеспечивает нормализацию регионарного кровотока, способствует нормально протекающей регенерации, тем самым повышает эффективность лечения гнойных ран [3, 1 1, 96, 104].

Наряду с высокоэнергетическими и низкоэнергетическими лазерами, ультразвуком и криовоздействием, токами высокой и низкой частот в клиническую практику в последние годы стали внедряться потоки физической плазмы инертных газов, клинические результаты применения которых, свидетельствуют о выраженном гемостатическом, антимикробном, анальгезирующем действии этого вида энергии, а также его стимулирующем влиянии на репаративные процессы в тканях [42, 95, 61, 82, 83, 85, 115].

В доступной литературе мы не нашли сведений, посвященных изучению воздействия низкочастотного ультразвука в комбинации с плазменным потоком на гнойно-некротический воспалительный процесс почечной паренхимы, что и определило основу нашего исследования

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения очаговых гнойно-деструктивных заболеваний почек на основе комбинированного использования низкочастотного ультразвука и плазменного потока.

Основные задачи исследования.

1. Уточнить клинические особенности пациентов с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек на современном этапе, используя местный материал.

2. Обосновать в эксперименте методику комбинированного воздействия низкочастотного ультразвука и плазменного потока на очаговый гнойно-некротический процесс почечной паренхимы.

3. Внедрить в клиническую практику методику некрэкто-мии на основе комбинированного применения низкочастотного ультразвука и плазменного потока при хирургическом лечении больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек.

4. Провести сравнительную характеристику результатов хирургического лечения больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек с применением традиционных методов и предлагаемых.

Научная новизна.

1. Впервые в эксперименте изучена и обоснована возможность применения низкочастотного ультразвука в комбинации с плазменным потоком для воздействия на гнойно-некротические очаги почечной паренхимы.

2. Впервые в клинической практике применена методика некрэктомии на основе комбинированного применения низкочастотного ультразвука и плазменного потока при хирургическом лечении больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек. Приоритетная справка (от 1 1.03.2004 г.) патента РФ на изобретение «Способ хирургического лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита» по заявке №2004107474/20 (007785).

3. Впервые доказано преимущество предлагаемой методики перед традиционными методами хирургического лечения очаговых гнойно-деструктивных заболеваний почек.

Практическая ценность и внедрение результатов работы. Разработанная методика некрэктомии низкочастотным ультразвуком в комбинации с плазменным потоком позволила эффективно удалить гнойно-некротическую ткань почечной паренхимы, достичь надежного гемостаза и уменьшить бактериальную обсеменённость операционной раны, что в конечном итоге повысило качество хирургического лечения очаговых гнойно-деструктивных заболеваний почек и сократило сроки пребывания больных в стационаре.

Предложенная методика внедрена в повседневную практику урологических отделений ГК БСМП №1, ОГКБ №1 г. Омска.

Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе кафедр общей хирургии и хирургических болезней №2 и №1 с курсом урологии ОмГМА.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ОмГМА. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по хирургии Омской Государственной Медицинской Академии (2002); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы урогинеколо-гии" г. Томск (2003); на заседании Российского общества урологов Омской области (2003); на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н.Кабанова (2003).

Положения, выносимые на защиту.

1. Острый пиелонефрит имеет тенденцию к увеличению числа гнойно-деструктивных форм заболевания.

2. Применение методики воздействия на гнойно-некротические очаги почечной паренхимы энергией низкочастотного ультразвука в комбинации с плазменным потоком позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек по сравнению с традиционными методами хирургического лечения.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 научных работ, из них 1 - в центральной печати. Получены 2 патента РФ на полезную модель и одна приоритетная справка патента РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов экспериментального и клинического исследований, выводов и практических рекомендаций. Общий объем диссертации составляет 160 страниц машинописного текста, фактические данные иллюстрированы 30 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 169 источников, из них иностранных - 46. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ

1. По результатам наших исследований наблюдается нарастание числа больных с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита. Количество прооперированных пациентов увеличилось в течение 1998-2003 гг. в 2 раза.

2. Медико-социальными особенностями пациентов с гнойно-деструктивными пиелонефритами является подавляющее преобладание лиц женского пола. Из 475 пациентов на долю женщин приходилось 90,7% (п=431), а на долю мужчин 9,3% (п=44). Средний возраст оперированных женщин составил 34,3±2,4 года, из них 71,2 % женщины в возрасте от 16 до 39 лет, что соответствует возрастной группе женщин в периоде репродукции.

3. После применения комбинированной некрэктомии низкочастотным ультразвуком и аргонно-плазменным потоком в эксперименте регенераторные процессы в почечной паренхиме протекают быстрее (на 3-5 сутки и соответственно на 7-14 сутки), чем при механической некрэктомии, с последующей лазерной фотокоагуляцией.

4. Внедренная в клиническую практику методика на основе комбинированного применения низкочастотного ультразвука и аргонно-плазменного потока позволяет эффективно удалить гнойно-некротическую ткань почечной паренхимы и добиться 100% эрадикации инфекционного агента в области воздействия. По сравнению с традиционными методами хирургического лечения интраоперационная кровопотеря снизилась в среднем с 277,4±65 мл до 147,9±32 мл, количество послеоперационных осложнений сократилось с 27,0% до 2,7%, а продолжительность пребывания пациентов в стационаре уменьшилось с 16,7±3,3 до 12,4±2,6 койко-дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время хирургического вмешательства при остром гнойно-деструктивном пиелонефрите и поражении почки гнойниками в пределах 2 сегментов целесообразно использовать методику на основе комбинированного применения низкочастотного ультразвука и аргонно-плазменного потока для воздействия на гнойно-некротическую ткань.

2. Для этапа контактного ультразвукового воздействия используется ультразвуковой генератор, обеспечивающий амплитуду акустических колебаний волновода-инструмента в момент резонанса от 10 до 80 мкм, при этом частота акустических колебаний должна составлять 26,5±7,5 кГц.

3. После удаления гнойно-некротической ткани, рана почки дополнительно обрабатывается аргонно-плазменным потоком. Для получения потока плазмы служит плазменный хирургический комплекс, при этом во время рабочей фазы факел имеет следующие параметры: температура плазменного факела на выходе от 3000-8000 С0; длина плазменного факела от 3 до 10 мм; диаметр плазменного факела 1,5-2 мм; объёмный расход рабочего газа (аргон) 0,8-4 л/мин.; давление газа 0,2 атм; мощность плазменной струи до 300 Вт; сила тока от 1 0 до 30 А.