Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение плазменного аутофибронектина в комплексном лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей при хронической венозной недостаточности

11111111111111111! II !1

□ОЗ17ТТ23

На правах рукописи

НАВАСАРДЯН НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМЕННОГО АУТОФИБРОНЕКТИНА

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'1 7

САМАРА - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, доцент Макаров Игорь Валерьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жуков Борис Николаевич доктор медицинских наук Рудуш Валерий Эдгардович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»

диссертационного совета д иоч // ш при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079 г Самара, пр К Маркса, 165 «б»)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

развитию»

Защита состоится

оо

года в «-¿¿Ч) на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Корымасов Б.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

По данным Всемирного Конгресса сосудистых хирургов, распространенность хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей среди населения планеты составляет 5-10 % (Кириенко А И и соавт, 2005, Frank PJ, 1989) Частота декомпенсированных форм заболевания, по данным разных авторов, колеблется от 15 до 50 %, при этом в 40-90 % случаев хроническая венозная недостаточность осложняется трофическими язвами (Jantet G, 1997). С учетом демографических показателей можно констатировать, что в России не менее 5 миллионов человек страдают трофическими язвами венозной этиологии В индустриально развитых странах трофические язвы приводят к инвалидности и нетрудоспособности чаще, чем туберкулез, ревматизм и транспортный травматизм вместе взятые (Соловьев ГМ, 2001) Инвалидность больных с язвами нижних конечностей варьирует от 10 до 67 % (Поташов JIB, 1980, Лисицын КМ и соавт, 1986, Кириеико АИ, 1999, Савельев В.С , Кошкин В М, 2002; Стойко Ю М , Ермаков Н А , 2004, Passorella S , 1988) Даже при сохранении трудоспособности у всех пациентов страдает качество жизни (WHO Experts, 1996; Слуцкер Г Е , 2000)

Несмотря на совершенствование методов лечения хронической венозной недостаточности, трофические язвы нижних конечностей часто сопровождают и осложняют клиническое течение данной патологии Поэтому совершенствование способов лечения трофических язв является важной задачей современной флебологии (Жуков Б Н и соавт, 1993, 1997, Чернышев В Н. и соавт, 2000, 2002, Варшавский И М , 2001; Тураев П И, 2005, Stacey М С , 1991, Murtagh J , 1991, Ralph G. De Palma, 2003)

Основные направления комплексного лечения трофических язв венозной этиологии складыва!отс>п из хирургической коррекции, являющейся основным радикальным методом воздействия на патогенез заболевания, медикаментозного воздействия на венозный тонус, микроциркуляцию и

лимфатический отток, а также топического лечения трофических язв в зависимости от фазы раневого процесса Местное лечение трофических язв является одной из первоочередных задач, от успешности решения которой зависят и последующие оперативные и консервативные мероприятия, направленные на стабилизацию патологического процесса и профилактику рецидива заболевания.

Особенно большое значение местное лечение трофических язв приобретает в тех случаях, когда пациент по каким-либо причинам отказывается от оперативного лечения или имеются противопоказания к нему, а также, когда местное лечение является этапом предоперационной подготовки пациента к планируемой операции

Изучению этиологических и патогенетических аспектов, а также повышение эффективности комплексного лечения трофических язв при ХВН посвящено данное исследование

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения больных с трофическими ятами нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности путем использования дифференцированной тактики в различные фазы раневого процесса и применения плазменного аутофибронектина

Задачи научного исследования

1 Разработать и внедрить новый способ местного лечения трофических яш нижних конечностей в комплексе лечебных мероприятий у больных с хронической венозной недостаточностью

2 В сравнительном аспекте изучить динамику заживления трофических язв на фоне хронической венозной недостаточности при традиционном лечении, применении раневого покрытия «Воскопран» и при использовании плазменного аутофибронектина

3 Выявить особенности изменения цитограмм раневых отпечатков при применении плазменного аутофибронектина в комплексном лечении трофических язв.

4 Обосновать дифференцированный подход к выбору метода местного лечения трофических язв с использованием плазменного аутофибронектина в различные фазы раневого процесса на фоне хронической венозной недостаточности.

5 Изучить зффективность местного лечения трофических язв с помощью плазменного аутофибронектина с позиций доказательной медицины

Научная новизна

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ комплексного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей с применением плазменного аутофибронектина (Патент РФ на псшезную модель № 48269 от 10 10 2005г , Патент РФ на полезную модель № 50825 от 27 01 2006г )

Установлены особенности цитограмм раневых отпечатков при различных методах местного лечения, которые послужили основой для создания компьютерной программы для оценки и прогноза течения раневого процесса (Свидетельство РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ № 200261515 от 30 августа 2002 г )

Обоснован алгоритм лечения трофических язв на фоне хронической венозной недостаточности с использованием плазменного аутофибронектина с учетом фаз течения раневого процесса и последующей хирургической коррекцией хронической венозной недостаточности

Доказана, эффективность применения плазменного аутофибронектина для местного лечения трофических язв с использованием клинических, микробиологических, цитологических и 'термографических методов исследования.

Определены показания к применению плазменного аутофибронектина в комплексном лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей на фоне иронической венозной недостаточности

Практическая значимость

Применение плазменного аутофибронектина в комплексном лечении больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности позволяет сократить сроки их заживления и сроки подготовки к оперативному лечению основного заболевания

Дифференцированный подход к комплексному лечению трофических язв ускоряет репаративные процессы, способствуя сокращению сроков стационарного лечения

Использование плазменного аутофибронектина в местном лечении трофических язв увеличивает длительность ремиссии заболевания, повышает качество жизни пациентов, имеющих противопоказания к оперативному вмешательству.

Внедрение результатов исследования

Разработанный алгоритм и способ лечения больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности внедрен в работу отделения хирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст Самара», отделения хирургической флебологии клиники госпитальной хирургии, отделения общей хирургии клиники пропедевтической хирургии Самарского государственного медицинского университета, отделения хирургии сосудов ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им МИ Калинина» Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, госпитальной хирургии и хирургических болезней №1 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005), 40-й научно - практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2005), XV научные чтения ¡памяти академика НН Бурденко (Пенза, 2006); на 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2006), на

42-й научно-практической конференции «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007), межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007).

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе в центральной печати 2 работы Получены 3 Патента РФ на полезные модели и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель включает 327 источников, в том числе 167 зарубежных Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 31 рисунком

Положения, выносимые на защиту

1 Местное лечение трофических язв на фоне хронической венозной недостаточности должно выполняться с учетом фаз течения раневого процесса

2. Положительный клинический эффект применения плазменного аутофибронектина обусловлен стимуляциеи репаративного процесса, что подтверждается быстрой сменой воспалительно - регенераторного типа цитограмм раневых отпечатков на регенераторный

3 Применение плазменного аутофибронектина при местном лечении трофических язв в фазу регенерации значительно сокращает сроки их заживления, улучшает результаты лечения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены наблюдения над 150 пациентами с трофическими язвами нижних конечностей при хронической венозной недостаточности, находившиеся на лечении в хирургическом отделении

Дорожной клинической больницы на ст. Самара (105 больных) в период с 2002 по 2006 год, в клиниках пропедевтической хирургии и госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета (45 больных) в период с 2005 по 2006 год

Заготовка плазменного аутофибронектина проводилась на базе Центра экстракорпоральной гемокоррекции и клинической трансфузиологии Самарской областной клинической больницы им МИ Калинина и отделения гравитационной хирургии крови Дорожной клинической больницы на ст Самара.

Контрольную группу сравнения составил 101 пациент При этом больные были разделены на первую контрольную группу - 52 человека и вторую контрольную группу - 49 больных В первой контрольной группе проводили лечение трофических язв по наиболее распространенной общепринятой методике, во второй контрольной группе для местного лечения применяли - раневое покрытие «Воскопран» Основную группу составили 49 пациентов, которым для местного лечения трофических язв применяли плазменный аутофибронектин

Больные распределялись в группы случайным образом (принцип рандомизации), при этом исследуемые группы были сопоставимы по сравниваемым параметрам

Таблица 1

Распределение больных с хронической венозной недостаточностью по нозологическим формам

нозологические формы ХВН контрольная группа I контрольная группа II основная группа итого %

пациенты % ■ пациенты % пациенты %

Постгромбо-флебитичес-кая болезнь 22 14,7 20 13,3 19 12,7 61 40,7

Варикозная болезнь 30 20 29 19,3 30 20 89 59,3

Всего 52 34,7 49 32,6 49 32,7 150 100

Распределение больных по нозологическим формам хронической венозной недостаточности представлено в таблице 1

Как видно из таблицы, достоверных различий в группах нет Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 2

Таблица 2

Распределение пациентов по полу и возрасту

возраст (лет) пол итого %

мужчины женщины

абс % абс. %

30-39 11 7,3 5 3,3 16 10,6

40-49 25 16,7 16 10,7 41 27,4

50-59 19 12,6 32 21,3 51 33,9

60-69 8 5,4 34 22,7 42 28,1

Всего 63 42 87 58 150 100

Большинство пациентов были лица от 51 до 70 лет (62 %) Средний возраст составил 56,71 ± 2,49 лет Среди наблюдаемых пациентов мужчин было 63 человека (42 %), женщин - 87 (58 %) При этом среди мужчин данное заболевание встречалось в возрасте от 40 до 60 лет (69,8 %), среди женщин, напротив, трофические язвы наблюдались чаще в возрасте от 51 до 70 лет (75,8 %)

Длительность заболевания в первой контрольной группе составила 14,96 ± 2,2 лет, во второй группе 19,7 ± 2,2 лет, а в основной группе - 15,6 ± 2,6 лет Длительность наличия язв у больных колебалась от 3 месяцев до 5 лет.

При клиническом обследовании у 77 (51,3 %) пациентов выявлено наличие одного или нескольких сопутствующих заболеваний, чаще всего встречались ишемическая болезнь сердца — у 44 (29,3 %) больных и гипертоническая болезнь - у 36 (24 %) пациентов

Распределение больных в зависимости от хирургической тактики лечения, возможности выполнения оперативного вмешательства показано в

таблице 3

I

Клиническое обследование предусматривало изучение общего и местного статуса больного Обращали внимание на наличие варикозно-расширенных вен, строение язв, форму язвенного дефекта, изменения со стороны кожи (локальная температура, гиперпигментация, атрофические изменения, наличие варикозной экземы, плотность и индурация)

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от тактики

хирургического лечения

Контрольные Основная

группы группа

Группы наблюдения группа I (%) группа II (%) (%)

Больные с поспромбофлебитической болезнью в стадии окклюзии глубоких вен и невозможностью выполнения оперативного лечения в связи с наличием общих противопоказаний 10 (6,67) 10 (6,67) 9 (6)

Больные с постгромбофлебитической болезнью в стадии реканализации на этапе подготовки к оперативному лечению 12 (8) 10 (6,67) 10 (6,67)

Больные с варикозной болезнью вен нижних конечностей в стадии декомпенсации и невозможностью оперативного лечения в связи с наличием общих противопоказаний 12 (8) 10 (6,67) 11 (7,33)

Больные с варикозной болезнью на эгапе подготовки к операции 18 (12) 19 (12,7) 19 (12,7)

Всего 52 49 49

(34,6) (32,7) (32,7)

Степень лимфатической недостаточности оценивали с помощью метода измерения объема нижних конечностей и пробы Мак-Клюра и Олдрича

Для оценки течения заживления раневых дефектов изучали динамику изменения площади поверхности раны, производили микробиологические исследования раневого отделяемого с подсчетом микробною числа, брали мазки-отпечатки раневой поверхности, проводили в динамике компьютерное

тепловизионное исследование (использовался модифицированный спутниковый тепловизор сконструированный в ЦСКБ в 1992 году), с определением площади регионарной гипотермии.

Комплекс лабораторных биохимических методов обследования включал определение С-реактивного белка в плазме крови, изучение показателей системы гемостаза (время кровотечения, время свертываемости крови, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген и протромбиновый индекс)

Для получения более полной информации проводилось реовазографическое исследование нижних конечностей в горизонтальном и вертикальном положении пациентов на 1-е, 10-е и 20-е сутки стационарного лечения Всего реовазография проведена 87 больным, из них 23 пациентам первой контрольной группы, 23 больным второй контрольной и 22 больным основной групп В первой контрольной группе ультразвуковая допплерография глубоких и поверхностных вен проводилась у 21 (23,5 %) человека, во второй контрольной и основной группе у 24 (27 %) больных

Непосредственно после поступления в стационар пациента размещали в кровати в положении с приподнятым ножным концом для снижения венозной гипертензии и устранения флебостаза Активизация пациента допускалась лишь при условии наложения адекватного компрессионного бандажа Назначали препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови — пентоксифиллин (трентал), препараты никотиновой кислоты, детралекс, аскорбиновую кислоту, десенсибилизирующие антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен или тавегил) и поливитаминные комплексы в общепринятых дозировках

При наличии гнойной и инфицированной раны, содержащей фибринозные наложения и некротические массы, с учетом фазы раневого процесса проводили весь комплекс консервативных мероприятий, направленный на создание благоприятных условий для заживления язв С этой целью назначали препараты направленного действия, такие как

«димексид», мази на гидрофильной основе (левомеколь, левосин), протеолитические ферменты (трипсин) Перевязки пациентам производили ежедневно

В стадии регенерации раны в первой контрольной группе при наличии признаков выраженной краевой эпителизации и грануляций, использовали марлевые повязки с метилурациловой мазью

Во второй контрольной группе в стадию регенерации раневой поверхности на язву накладывали мазевую атравматическую повязку «Воскопран» Повязка «Воскопран» представляет собой полиэфирное нетканное волокно, покрытое пчелиным воском, на которой нанесена 10 % метилурациловая мазь

Пациентам основной группы в стадию регенерации применяли повязки с плазменным аутофиброиектином. Фибронектин - это гликопротеин, играющий ключевую роль в формировании грануляционной ткани и появляющийся в большом количестве в процессе заживления раны На ранних стадиях он поступает из плазмы, а позже синтезируется фибробластами, макрофагами и эндотелиальными клетками в грануляционной ткани. Молекулярная масса фибронектина составляет 220 ООО Структура обладает большим количеством центров связывания с рецепторами мембран многих клеток (ганглиозидами, силопротеидами), с межклеточным матриксом (гиалуроновой кислотой, сульфатированными гликозаминогликанами), самим собой, коллагеном, эластином Это дает возможность фибронектину связывать в одну систему клетки и неклеточные образования матрикса и относить его к классу адгезивных молекул. Нековалентные связи фибронектина реализуются через трансглутаминазную активность, которая катализирует реакцию между остатками глутамина и лизина в разных белковых молекулах, сшивая их между собой, позволяет помимо адгезивных свойств проявлять дополнительные качества в зоне раны. Активировать протеазы, тем самым способствовать рассасыванию фибринозных раневых масс, выполнять роль хемотаксического агента

(готовить для макрофагов разрушенную ткань к фагоцитозу), отвечать за продвижение и временную адгезию эпителия к строме до восстановления базапьной мембраны, стимулировать пролиферативную активность всех клеточных элементов, то есть обладать свойствами фактора роста

Плазменный аутофибронекшн получали на базе Самарской областной клинической больницы им МИ Калинина и Дорожной клинической больницы на ст Самара, путем проведения плазмафереза с последующей гепаринокриопреципитацией по специально отработанной технологии, разработанной на базе биохимической лаборатории Гематологического научного центра РАМН Полученный препарат хранился в замороженном состоянии и размораживался непосредственно перед употреблением Из 500 мл аутоплазмы получали до 10 - 15 доз концентрата по 3-5 мл, расфасовывали в стерильные одноразовые шприцы и перед использованием размораживали при комнатной температуре Концентрацию фибронектина в плазме крови и полученном концентрате определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа Если в плазме крови она составляла, в среднем 0,34 мг/мл, то в полученном концентрате - до 7,45 мг/мл Кроме того, в состав концентрата входили другие белки плазмы, в частности фибриноген и тромбин, концентрация коюрых также повышалась в 4 - 5 раз по сравнению с исходной концентрацией в плазме крови

Всем больным назначалась эластическая компрессия пораженной конечности

С целью повышения эффективности лечения у пациентов всех групп проводили сеансы лазеро-магнитотерапии с использованием магнито-инфракрасного лазерного терапевтического аппарата «МИЛТА» производства Московского производственно - конструкторского предприятия гуманитарных информационных технологий (ПКП ГИТ)

Статистическая обработка полученного материала проводилась на персональной ЭВМ путем построения электронных таблиц в режиме программы "ЕхеГ (пакет программ "Microsoft office") с последующим

проведением статистического анализа Достоверность полученных результатов определялась методом дисперсионного анализа путем оценки достоверности разности двух средних Различия между группами считали значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95 % и более Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых схем комплексного лечения больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности в плане непосредственных и отдаленных результатов мы также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины (Котельников Г П, Шпигель А С , 2000)

Критериями эффективности проводимой комплексной терапии служили непосредственные ее результаты после окончания лечения, а также стабильность достигнутого эффекта и частота развития рецидивов заболевания после выписки больных из стационара в течение одного года Основным критерием эффективности служили изменения площади трофической язвы и наличие или отсутствие рецидива трофической язвы в течение года (Покровский А В., 1977, Липницкий Е М, 2001)

Хорошими результатами считали полное заживление трофической язвы за 23 ± 1,1 суток, безрецидивное течение более 1 года

Удовлетворительными результатами считали полное заживление язвы за 25 ± 1,3 суток, рецидив в течение 1 года

Неудовлетворительными результатами считали неполное заживление язвы

Основные результаты исследования.

В результате проводимого консервативного лечения боли в нижних конечностях уменьшались на 3-4-е сутки, а к 7-9-м суткам исчезали во всех группах наблюдения Отеки на нижних конечностях уменьшались к 4 суткам, исчезали к 8-10 суткам

Трофические язвы локализовались в основном в области медиальной лодыжки или по медиальной поверхности нижней трети голени Язвы, как

правило, были поверхностными, с неровными подрытыми краями, с налетом фибрина, с умеренным или значительным отделяемым Площадь трофических язв у больных первой контрольной группы в среднем составила - 10,6 ± 2,1 см2, во второй - 11,56 ± 2,2 см2, в основной группе - 13,8 ± 2,4 см2 Изменение площади язвенной поверхности в течение лечения показано в табл. 4. Гиперпигментация кожи и индурация подкожной клетчатки отмечались у всех больных.

Таблица 4

Изменение площади язвенной поверхности у больных (см2)

сутки стационарного лечения контрольные группы основная группа

группа I группа II

1 -е сутки 10,6±2,1 11,56±2,2 13,8±2,4

10-е сутки 9,6±1,9 8,3±2,3 8,4±2,2

15-е сутки 8,1±2,0* 7,1±1,8* 6,1±1,6*

25-е сутки 5,4±2,2* 3,2±1,3* (2 пациента) 2,1±1,Г (1 пациент)

* Достоверность результатов по сравнению с контрольными группами хг при р < 0,05

В основной группе пациентов полное заживление язвенного дефекта наблюдали на 22,3 ±1,5 сутки (р<0,05) от начала лечения за счет краевой и островковой эпителизации, у одного больного заживление язвы было на 25 сутки В первой контрольной группе у 36 пациентов (75 %) эпителизация трофических язв наступала на 32,5 ± 2,7 сутки, тогда как у 12 (24,5 %) больных при использовании традиционного местного лечения полного заживления грофических язв не происходило Во второй контрольной группе, при использовании раневых покрытий «Воскопран», заживление язв отмечали на 25 ± 2,2 сутки, у двоих больных, соответственно, на 28 и 30 сутки Таким образом, полное заживление трофических язв в обеих контрольных группах наблюдали, в среднем, на 28,75 ± 2,5 сутки

При бактериологическом исследовании отделяемого из очага воспаления у 150 больных с трофическими язвами была выделена и идентифицирована

разнообразная микрофлора, как в моноварианте, так и в различных комбинациях Материал на исследование брали на 1, 7, 10-е сутки В 65,8 % выявляли кокковую флору У 111 пациентов (74 %) в гнойном очаге присутствовала полимикробная флора, у 39 больных (26 %) - микробный пейзаж был представлен только одним микроорганизмом.

В случаях моноинфекционного состава очага воспаления, у больных определялись патогенные грибы (6 эпизодов), а также различная аэробная флора, представленная как грамположительными (18 эпизодов), так и грамотрицательными (15 эпизодов) микроорганизмами

При поступлении больных на лечение, по результатам цитологического исследования, в ране выявляли дегенеративно-воспалительный тип цитограмм, отражающий слабые признаки воспалительной реакции В препаратах содержалось большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции, что выражалось в виде кариопикноза, кариорексиса и цитолиза Отмечалась слабая фагоцитарная активность (единичные макрофаги в сочетании с незавершенным и извращенным фагоцитозом), большое количество микрофлоры (кокки, палочки), нити фибрина В среднем, на 4 ± 1,5 сутки от начала лечения, в препаратах появлялись признаки фагоцитарной активности в виде появления отдельных фагоцитирующих клеток и, в небольшом количестве, гистиоцитарных элементов. Уменьшалось число нейтрофилов и количество микрофлоры.

В процессе лечения у больных положительная динамика подтверждалась цитологической картиной мазков-отпечатков Наблюдали смену дегенеративно-воспалительного типа цитограмм на воспалительно-регенераторный тип

При воспалительно-регенераторном типе цитограмм в группах сравнения дальнейшая тактика местного лечения трофических язв была различной В первой контрольной группе применяли повязки с метилурациловой мазью, во второй - раневое покрытие «Воскопран», в основной группе использовали повязки с плазменным аутофибронектином

Проводимое тепловизиоииое исследование позволило определить динамику изменения площади трофической язвы в процессе лечения. Тепловизионная картина характеризовалась выявлением пониженного уровня инфракрасного излучения в зоне язвы по сравнению с окружающими тканями за счет нарушения кровообращения в пораженном сегменте При тепловизионном исследовании более выраженное уменьшение площади язвенного дефекта выявляли у больных основной группы При этом при полной эпителизации язвенного дефекта и продолжении лечения еще в течение 5-9 дней различий в тепловизионной картине окружающих тканей не выявлялось, язвенный дефект на термограмме не определялся

Таблица 5

Результаты комплексного лечения трофических язв в основной и контрольных группах

^Гругп^ результат лечения

хороший удовлетворительный неудовлетворительный

абс % абс. % абс %

Контрольная группа I (п=52) 20 38,5 26 50 6 11,5

Контрольная группа II (п=49) 30 61,2 14 28,6 5 10,2

Основная группа (п=49) 36 73,4 10 20,4 3 6,1

Изучая и сравнивая эффективность методов комплексного лечения больных как в контрольных, так и в основной группе, мы исследовали непосредственные результаты лечения, критериями оценки которых являлись характер заживления трофической язвы при выписке больного из стационара и отсутствия рецидива трофической язвы более 1 года. Непосредственные итоги лечения приведены в таблице 5.

Анализ таблицы показывает, что наибольшее число хороших результатов было получено в основной группе, в то время как неудовлетворительных результатов больше получено в первой контрольной группе В отношении неблагоприятных исходов различия также были статистически значимы (р<0,05)

В отдаленном периоде наблюдали 78 пациентов с хронической венозной недостаточностью, что составило 52 % от всех больных, находящихся на лечении Все больные находились под наблюдением в течение 1 года после выписки из стационара Из этих 78 пациентов 52 человека (66,6 %) были оперированы 20 (25,6 %) больных с посттромбофлебитической болезнью, 32 (41 %) пациента с варикозной болезнью вен нижних конечностей Оперативное вмешательство не выполнялось 26 (33,4 %) пациентам

После комплексного лечения, включающего в последующем оперативный метод, рецидива трофических язв не отмечалось ни в одной из исследуемых групп В то же время у неоперированных больных были выявлены рецидивы трофических язв, которые распределялись по группам следующим образом В основной группе из 12 (24,5 %) находящихся под наблюдением пациентов рецидив трофической язвы был отмечен у 2 (4,1 %) Из 6 (11,8 %) пациентов первой контрольной группы, выписанных из стационара с полным заживлением трофических язв, через год у всех был выявлен рецидив Из 8 (16,4 %) пациентов второй контрольной группы рецидив трофической язвы был отмечен у 5 (10,2 %) больных

Таким образом, наибольший процент рецидива отмечали в первой контрольной группе - 11,6 %, где проводили лечение традиционными методами, что было почти в 3 раза выше, по сравнению с основной группой (4,1 % рецидивов) Меньший процент от первой контрольной группы, но больший, почти в 2 раза процент рецидива по сравнению с основной группой наблюдали во второй контрольной группе - 10,2 %, где проводили лечение раневым покрытием «Воскопран»

Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых схем комплексного лечения больных с трофическими язвами мы также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины С этой целью была составлена таблица сопряженности клинических исходов комплексного лечения

Таблица 6

Сопряженность возможных клинических исходов лечения

Группа количество больных

благоприятный исходом неблагоприятный исход всего

Основная группа А В А+В

46 3 49

Контрольная группа I С Б С+Б

46 6 52

Контрольная группа II Е Р Е+Р

43 5 49

Благоприятные исходы лечения (хорошие и удовлетворительные ближайшие результаты) в первой контрольной группе были отмечены у 46 (88,5 %) пациентов, во второй - у 43 (87,8 %), в основной группе - у 46 (93,9 %) пациентов Неблагоприятные исходы лечения отмечены у 6 (11,5%), 5 (10,2 %) и 3 (6,1 %) пациентов соответственно Частота благоприятных исходов лечения в контрольных и основной группах составила ЧБИО = А/(А+В) = 46/(46+3) = 0,94 ЧБИК1 = С/(С+0) = 46/(46+6) = 0,88 ЧБИК2 = Е/(Е+Р) = 43/(43+5) = 0,88 Частота неблагоприятных исходов составила ЧНИО = В/(А+В) = 3/(46+3) = 0,06 ЧНИК1 = Б/(С+П) = 6/(46+6) = 0,12 ЧНИК2 = Р/(Е+Р) = 5/(43+5) = 0,1

Повышение относителытЬй пользы составило

/

ПОП = (ЧБИО - ЧБИК1)/ЧБИК1 х 100 % = (0,94 - 0,88)/0,88 х Ю0% = 5,28 %

ПОП = (ЧБИО - ЧБИК2)/ЧБИК2 х Ю0 % = (0,94 - 0,88)/0,88 х 100% = 5,28 %

Повышение абсолютной пользы составило ПАП = (ЧБИО - ЧБИК1) х 100% = (0,94 - 0,88) х 100% = 6 % ПАП = (ЧБИО - ЧБИК2) х 100% = (0,94 - 0,88) х 100% = 6 %

Снижение относительного риска составило СОР = (ЧНИО-ЧНИК1)/ЧНИК1 х Ю0% = (0,06-0,12)/0,12 х 100% = 50 % СОР = (ЧНИО - ЧНИК2)/ЧНИК2 х Ю0% = (0,06 - 0,1)/0,1 х Ю0% = 40 %

Снижение абсолютного риска составило САР = (ЧНИО - ЧНИК1) х 100% = (0,06 - 0,12) х Ю0% = 6 % САР = (ЧНИО - ЧНИК2) х Ю0% = (0,06 - 0,1) х 100% = 6 %

Таким образом, использование предложенной нами схемы комплексного лечения трофических язв на фоне хронической венозной недостаточности по сравнению с традиционными методами лечения и при использовании раневых покрытий «Воскопран» действительно способствовало повышению эффективности лечебных мероприятий, что выражалось относительным увеличением числа благоприятных исходов на 5,28 % и снижением неблагоприятных на 50 %, а также повышением абсолютной пользы на 6 % и уменьшением абсолютного риска также на 6 %

ВЫВОДЫ.

1. Разработанный способ местного лечения трофических язв нижних конечностей, заключающийся в применении плазменного аутофибронектина с учетом фазы раневого процесса, является простым в исполнении, доступным и безопасным для пациентов

2 Наилучшая динамика заживления трофических язв отмечена при применении плазменного аутофибронектина Полное заживление язвы наблюдалось у 96 % больных на 22,3 ± 1,5 сутки от начала лечения, по сравнению с 28,75 ± 2,5 суткам у больных контрольных групп

3 Особенностью течения раневого процесса при применении плазменного аутофибронектина является быстрая смена воспалительно-

регенераторного типа цитограмм раневых отпечатков на регенераторный

4 Выбор местного лечения трофических язв определяется фазой раневого процесса Показанием к применению плазменного аутофибронектина является очищение раневой поверхности и смена дегенеративно-воспалительного типа цитограммы на воспалительно-регенераторный

5 Результаты лечения больных, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности разработанного способа местного лечения Наибольшее число хороших и удовлетворительных результатов (93,8 %) получено при применении плазменного аутофибронектина (повышение относительной пользы на 5,6 %) Частота неполного заживления снизилась с 11,5 % до 6,1 % (снижение относительного риска на 50 % по сравнению с традиционным лечением)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Лечение больных с трофическим язвами на фоне хронической венозной недостаточности должно проводиться с учетом фаз раневого процесса

2 Повязки с плазменным аутофибронектином в лечении трофических язв необходимо применять во 2-ую и 3-ю фазу течения раневого процесса

3 Методика получения плазменного аутофибронектина является доступной и безопасной, что позволяет ее использовать в амбулаторных и стационарных условиях

4. Течение раневого процесса следует контролировать с помощью мазков-отпечатков

5 При отсутствии противопоказаний пациенты должны быть подвергнуты оперативному вмешательству по поводу хронической венозной недостаточности после заживления язв

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Сравнительная оценка эффективности различных способов кожной пластики в эксперименте // Сборник ■ докладов 69-ой итоговой научной конференции студенческого научного общества СамГМУ - Самара- 2001 -С 59 (в соавт ИВ Ишутов)

Использование математического моделирования в оценке результатов комплексного лечения больных с хроническими язвами при патологии сосудов II Сборник материалов МГУ «Математика Компьютер Образование» Москва - 2001 - С 688696 (в соавт А В Колсанов, Б И Яремин)

Комплексное лечение ран и раневой инфекции с учетом фазы раневого процесса и его особенностей // Сборник докладов 70-ой итоговой научной конференции студенческого научного общества СамГМУ - Самара - 2002 - С 59 Местное лечение трофических язв при патологии магистральных сосудов с использованием тканевых компонентов //«Актуальные вопросы современной медицины» Сборник статей XXXV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института -Самара -2002 -С 68-71 (всоавт А В Колсанов, Б И Яремин) Сравнительная характеристика эффективности различных способов закрытия дефектов кожного покрова в эксперименте // Материалы юбилейной международной студенческой научно-практической конференции, посвященной 60-летию КрасГМА -Красноярск -2002 - С 172-173 (всоавт ГХ Хакимова)

Лечение больных с раневыми поверхностями с учетом фаз раневого процесса // Материалы юбилейной международной студенческой научно-практической конференции, посвященной 60-летию КрасГМА - Красноярск - 2002 - С 173-174 Динамика цитологической картины трофических язв на фоне лечения тканевыми компонентами // 50 Юбилейная студенческая научная конференция (с международным участием), посвященная 80-летию МГМСУ -Москва - 2002 - С 7 (в соавт Г X Хакимова, А С Пряников)

Комплексная клинико-экспериментальная оценка местного лечения гнойных ран // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст Самара - Самара - 2002 - С 252-255 (в соавт А В Колсанов, А А Миронов, С Д Колпакова, Е Л Кинзбургская, П А Сухачев) Коллагенсодержащие раневые покрытия и культура фибробластов в местном лечении ран в эксперименте // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст Самара - Самара - 2002 - С 246-249 ( в соавт А В Колсанов, Л Т Волова, Б И Яремин, П А Сухачев, Г X Хакимова)

Клинико-экспериментальное обоснование многокомпонентного местного лечения раневых дефектов кожного покрова // Материалы Северо-Кавказкой научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» - Ростов-на-Дону, 2002- С 158-159 (в соавт А В Колсанов, В Д Иванова, Б И Яремин)

Культура клеток и раневые покрытия в местном лечении ран кожи и мягких тканей в эксперименте //«Актуальные вопросы современной медицины» Сборник статей XXXVI итоговой научно-практической конференции научно педагогического состава Самарского военно-медицинского института - Самара - 2003 - С 87-89 (в соавт А В Колсанов, Л Т Волова, Б И Яремин, Г X Хакимова, А В Толстое) Комплексное местное лечение больных с хроническими ранами кожи на фоне сосудистой патологии с применением раневых покрытий и клеточных культур // Сборник материалов научно-практической конференции «Молодые ученые -здравоохранению региона»1 Саратовского государственного медицинского университета - Саратов - 2003 С 253-254 (в соавт Г X Хакимова, М А Власова) Местное лечение трофических язв нижних конечностей у пациентов с хронической венозной недостаточностью с применением концентрата аутофибронекгина // Научные труды VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке»-2005 -Москва - С 311-312 (в соавт ИВ Макаров)

14 Сравнительная оценка местного лечения трофических язв нижних конечностей у пациентов с хронической венозной недостаточностью // Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» - 2006 -Ульяновск - С 768-770 (в соавт ИВ Макаров, А С Навасардян, В Е Зайцев)

15 Исследования эффективности перевязочного материала «Воскопран» для местного лечения венозных трофических язв во II и III стадиях раневого процесса // Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» - 2006 - Ульяновск - С 770-772 (в соавт И В Макаров, А С Навасардян, В А Косякин)

16 Использование плазменного аутофибронектина в лечении трофических язв нижних конечностей // Сборник трудов межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» -2007 - Пенза - С 134136 (в соавт ИВ Макаров)

17 Результаты использования аутоплазменного фибронектина у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности // Материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» - 2007 - Ульяновск - С 455-457 (в соавт И В Макаров, А С Навасардян)

18 Использование плазменного аутофибронектина в комплексном лечении пациентов с трофическими венозными язвами нижних конечностей // «Нижегородский медицинский журнал» - 2007 - №6 - С 84-86 (в соавт И В Макаров)

19 Применение концентрата плазменного аутофибронектина у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей осложненных трофическими язвами//«Самарский медицинский журнал» -2007 -№5-6-С 35-38

20 Сравнительная оценка различных методов стимуляции репаративного процесса у больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности // «Актуальные вопросы современной медицины» Сборник статей XXXXI итоговой научно-практической конференции научно педагогического состава Самарского военно-медицинского института - Самара - 2007 - С 87-89 (в соавт Р А Галкин, ИВ Макаров, В А Косякин, Г В Яровенко, В Ю Алмазкии, НН Навасардян)

21 Изучение бактериальной флоры у больных с трофическими язвами нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности И «Актуальные вопросы современной медицины» Сборник статей XXXXI итоговой научно-практической конференции научно педагогического состава Самарского военно-медицинского института - Самара - 2007 - С 87-89 (в соавт В Ю Алмазкин)

Патенты на изобретения и авторские свидетельства

1 Программа для оценки и прогнозирования течения раневого процесса Свидетельство РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2002611515, по заявке № 2002611272 от 15 07 2002г, зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 30 08 2002г (в соавт А В ¡Солсанов, Б И Яремин, Г X Хакимова)

2 Медицинская повязка Патент РФ на полезную модель № 48269, по заявке №2005117413, приоритет от '06 06 2005г, зарегистрировано 10 10 2005г , бюллетень № 28 (в соавт Е А Столяров, Е А Батаков, А С Навасардян, В Е Батаков, И В Макаров)

3 Медицинский тампон Патент РФ на полезную модель № 50825 по заявке № 2005120993 от 04 07 2005г. приоритет от 04 07 2005г. зарегистрировано

27 01 2006г, бюллетень № 03 (в соавт Е А Столяров, Е А Батаков, А С Навасардян, В Е Батаков, И В Макаров, Д Г Алексеев)

Рационализаторские предложения

1 Устройство для закрытия дефектов кожного покрова лабораторных животных в эксперименте // Удостоверение на рационализаторское предложение №328 от 15 10 2002, выданное Самарским государственным медицинским университетом (в соавт А В Колсанов, Б И Яремин, А А Миронов)

2 Инструмент для прошивания кожи лабораторного животного // Удостоверение на рационализаторское предложение №330 от 15 10 2002, выданное Самарским государственным медицинским университетом (в соавт А В Колсанов, Б И Яремин, А А Миронов)

3 Метод компьютерного измерения площади раны // Удостоверение на рационализаторское предложение №337 от 17 12 2002, выданное Самарским государственным медицинским университетом (в соавт А В Колсанов, Б И Яремин, А А Миронов)

Подписано в печать 25 12 2007г Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать ризограф Объем 1 печ л Тираж 100 экз

Отпечатано в типографии Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» 443013, г Самара, пр. К Маркса 165 «Б» Тел 276-77-84

Актуальность темы

По данным Всемирного Конгресса сосудистых заболеваний, распространенность хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей среди населения планеты составляет 5-10 % (Кириенко А.И.* и соавт, 2005; Frank P. J., 1989). При массовых профилактических обследованиях, проведенных в нашей стране, было выявлено, что среди сельского населения ХВН встречается в 15-18 % и достигает среди жителей городов, особенно крупных промышленных центров, 80 % (Савельев B.C., 1998). Частота декомпенсированных форм заболевания, по данным разных авторов, колеблется от 15 до 50 %, при этом в 40-90 % случаев хроническая венозная недостаточность осложняется трофическими язвами (Jantet G., 1997). Парадоксальность ситуации заключается в том, что, несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении ХВН, частота трофических язв является* своего рода константой, выявляемой в результате многочисленных эпидемиологических исследованиях на протяжении последних 20 лет. С учетом демографических показателей можно констатировать, что в России не менее 5 миллионов человек страдают трофическими язвами венозной этиологии. В индустриально развитых странах трофические язвы приводят к инвалидности и нетрудоспособности чаще, чем туберкулез, ревматизм w транспортный травматизм вместе взятые (Соловьев Г.М., 2001). Хронические гнойные раны и язвы, склеротические и рубцовые изменения прилежащих тканей приводят пациентов как к временной, так и к стойкой утрате трудоспособности (Поташов JI.B., 1980; Лисицын К.М. и соавт, 1986; Кириенко А.И., 1999; Стойко Ю.М., Ермаков Н.А., 2004; Passorella St, 1988). Инвалидность больных с язвами нижних конечностей варьирует от 10 до 67 % (Савельев B.C., Кошкин В.М., 2002). Даже при сохранении трудоспособности, у всех пациентов страдает качество жизни, и прежде всего такие её составляющие, как способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, социальная активность, эмоциональный комфорт (WHO Experts, 1996; Слуцкер Г.Е., 2000).

Несмотря на совершенствование методов лечения хронической венозной недостаточности, основной причиной развития трофических язв конечностей по-прежнему является патология вен (Жуков Б.Н. и соавт., 1993; Чернышев* В.Н. и соавт., 2000, 2002; Stacey М.С., 1991; Murtagh J-., 1991). Совершенствование способов лечения трофических язв является важной задачей современной флебологии (Жуков Б.Н. и соавт., 1997; Варшавский И.М., 2001; Тураев П.И., 2005; Ralph G. De Palma; 2003).

Несмотря на то, что в лечении больных данной категории достигнуты значительные успехи, актуальность проблемы сохраняется. Особенно большой интерес вызывает разработка методов стимуляции процессов заживления и, связанная с этим, оптимизация лечения больных с. «венозными» язвами нижних конечностей* (Липницкий Е.М., 2001; Колсанов А.В., 2003).

Таким образом, проблемы лечения и профилактики трофических язв на фоне хронической венозной недостаточности далеки от своего окончательного решения. Изучение этиологических и патогенетических аспектов данного заболевания, а также повышения эффективности комплексного лечения трофических язв на фоне ХВН посвящено данное исследование.

Цель научного исследования

Улучшение результатов комплексного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности путем использования дифференцированной тактики в различные фазы раневого процесса и применения плазменного аутофибронектина.

Задачи научного исследования

1. Разработать и внедрить новый способ местного лечения трофических язв нижних конечностей в комплексе лечебных мероприятий у больных с хронической венозной недостаточностью.

2. В сравнительном аспекте изучить динамику заживления трофических язв на фоне хронической венозной недостаточности при традиционном лечении, применении раневого покрытия «Воскопран» и при использовании плазменного аутофибронектина.

3. Выявить особенности изменения цитограмм раневых отпечатков при применении плазменного аутофибронектина^ в комплексном лечении трофических язв.

4. Обосновать дифференцированный подход к выбору метода местного лечения трофических,язв,с, использованием плазменного аутофибронектина в. различные фазы раневого процесса на фоне хронической венозной недостаточности.

5. Изучить эффективность местного лечения, трофических язв с помощью плазменного аутофибронектина с позиций доказательной* медицины.

Научная новизна

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ комплексного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей с применением плазменного аутофибронектина (Патент РФ на полезную модель № 48269 от 10.10.2005г.; Патент РФ на полезную модель № 50825 от 27.01.2006г.).

Установлены особенности цитограмм раневых отпечатков при различных методах местного лечения, которые послужили основой для создания компьютерной программы для оценки и прогноза течения раневого процесса (Свидетельство РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ № 200261515 от 30 августа 2002 г.).

Обоснован алгоритм лечения трофических язв на фоне хронической венозной недостаточности с использованием плазменного аутофибронектина с учетом фаз течения раневого процесса и последующей хирургической коррекцией хронической венозной недостаточности.

Доказана, эффективность применения плазменного аутофибронектина-для местного лечения трофических язв с использованием клинических, микробиологических, цитологических и термографических методов исследования.

Определены, показания к применению плазменного аутофибронектина в комплексном лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей, на фоне хронической венозной недостаточности.

Практическая значимость

Применение плазменного аутофибронектина в комплексном лечении больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности позволяет сократить сроки их заживления и сроки подготовки,к оперативному лечению основного заболевания.

Дифференцированный подход к комплексному лечению трофических язв ускоряет репаративные процессы, способствуя сокращению сроков стационарного лечения.

Использование плазменного аутофибронектина в местном лечении трофических язв увеличивает длительность ремиссии заболевания, повышает качество жизни пациентов, имеющих противопоказания к оперативному вмешательству.

Внедрение результатов исследования

Разработанный алгоритм и способ лечения больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности внедрен в работу отделения хирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара», отделения хирургической флебологии клиники госпитальной хирургии, отделения общей хирургии клиники пропедевтической хирургии-Самарского государственного медицинского университета, отделения хирургии сосудов ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина». Полученные результаты используются» в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, госпитальной хирургии и хирургических болезней №1 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, и обсуждены на VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005); 40-й научно - практической» межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2005); XV научные чтения памяти' академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 2006); на 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2006); на 42-й научно-практической1 конференции «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007); межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007).

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе в центральной печати 2 работы. Получены 3 Патента РФ на полезные модели и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 327 источников, в том числе 167 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 31 рисунком.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанный способ местного лечения трофических язв нижних конечностей, заключающийся в применении плазменного аутофибронектина с учетом фазы раневого процесса, является простым в исполнении, доступным и безопасным для пациентов

2. Наилучшая динамика заживления трофических язв отмечена при применении плазменного аутофибронектина. Полное заживление язвы наблюдалось у 96 % больных на 22,3 ±1,5 сутки от начала лечения, по сравнению с 28,75 ± 2,5 суткам у больных контрольных групп.

3. Особенностью течения раневого процесса при применении плазменного аутофибронектина является быстрая смена воспалительно-регенераторного типа цитограмм раневых отпечатков на регенераторный.

4. Выбор местного лечения трофических язв определяется фазой раневого процесса. Показанием к применению плазменного аутофибронектина является очищение раневой поверхности и смена дегенеративно-воспалительного типа цитограммы на воспалительно-регенераторный.

5. С позиций доказательной медицины результаты проведенного лечения свидетельствуют об эффективности разработанного способа местного лечения. Наибольшее число хороших и удовлетворительных результатов (93,8 %) получено при применении плазменного аутофибронектина (повышение относительной пользы 5,6 %). Частота неполного заживления снизилась с 11,5 % до 6,1 % (снижение относительного риска 50 % по сравнению с традиционным лечением).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с трофическим язвами на фоне хронической венозной недостаточности должно проводиться с учетом фаз раневого процесса.

2. Повязки с плазменным аутофибронектином в лечении трофических язв необходимо применять во 2-ую и 3-ю фазу течения раневого процесса.

3. Методика получения плазменного аутофибронектина является доступной и безопасной, что позволяет её использовать в амбулаторных и стационарных условиях.

4. Течение раневого процесса следует контролировать с помощью мазков-отпечатков.

5. При отсутствии противопоказаний пациенты должны быть подвергнуты оперативному вмешательству по поводу хронической венозной недостаточности после заживления язвы.