Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность увлажняющих раневых покрытий в лечении трофических язв у геронтологических больных

На правах рукописи

ГАБИБУЛЛАЕВ Ад и юл ах Фейзулаевич

Эффективность увлажняющих раневых покрытий в лечении трофических язв у геронтолог ических больных

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ 03 17"7845

Москва 2008

003177845

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -Заслуженный врач РФ, профессор Янушевич О О) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Дибиров

Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Леменев

Владимир Леонович

Яковенко Игорь Юрьевич

Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия им М М Сеченова

Защита состоится

008 г в 14 00 часов на 8 041 02 при ГОУ ВПО

заседании диссертационного «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу 127473, г Москва, ул Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу 125206, г Москва, ул Вучетича, 10а

Автореферат разослан « -5 » 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Сов/ доктор медицинских наук, профессор Уртаев Б М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Лечение трофических язв нижних конечностей представляет собой одну из актуальных и сложных проблем современной медицины Медицинская и социальная значимость проблемы связана с широким распространением данной патологии, заболеванием лиц трудоспособного возраста, высоким уровнем инвалидизации, длительным сроком лечения, склонностью к рецидивам трофических язв и значительными экономическими затратами

Трофические язвы являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности нижних конечностей и встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран У лиц пожилого возраста частота трофических язв достигает 4-5% [Савельев В С и др., 2001, Савельев В С , Кириенко А И, Богачев В Ю, 2000] На основании демографических данных можно заключить, что только в Российской Федерации не менее 3 миллионов человек страдают трофическими язвами венозной этиологии

Трофические язвы являются причиной бытовых и косметических неудобств, нередко пациенты испытывают боль, страх перед физическими нагрузками, боязнь повредить нижнюю конечность, так как минимальная травма способна привести к быстрому прогрессированию патологического процесса Трофические язвы приводят к социальной дезадаптации пациентов, увеличивают сроки потери трудоспособности и таким образом, снижают качество жизни больных

Трофические язвы нижних конечностей - являются наиболее тяжелой формой проявления хронической венозной недостаточности, сопровождающей варикозную болезнь и посттромбофлебитическую болезнь нижних конечностей Трофические язвы венозной природы составляют более 52% от всех язв нижних конечностей [Baker S R, Stacey М С и др, 1991]

Лечение трофических язв нижних конечностей, особенно при снижении репаративных процессов и склонности к рецидивированию, как правило, длительно и состоит из нескольких методов, что приводит к значительным экономическим затратам

Стоимость прямых затрат на лечение одного больного с венозной трофической язвой в амбулаторных условиях достигает 120 000 рублей, а в условиях стационара - более 150 000 рублей [Романовский А В., Васютков В.Я, 1999] При этом имеют место затраты непосредственно медицинского характера. Реальные экономические потери общества еще более возрастают за счет утраты трудоспособности пациента и исключения из производства лиц, ухаживающих за больными [Савельев В.С, Гологорский В А, Кириенко А И и др., 2006] Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что лечение трофических язв представляет собой не только актуальную медицинскую, но и значимую социально-экономическую проблему для современного общества

За длительный период истории лечения трофических язв нижних конечностей разработано и опробовано более 300 способов Огромное количество методов лечения свидетельствует лишь об их недостаточной эффективности В настоящее время наряду с хирургическими методами широко применяют механические, физические, химические методы, ультразвуковое воздействие, светотерапию, обработку лазером и плазменными потоками Увеличение числа больных старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском хирургического вмешательства диктует необходимость применения малоинвазивных методов лечения.

Одним из малоинвазивных методов лечения является применение раневых покрытий. Лечебный эффект при применении раневых покрытий обусловлен действием лекарственных препаратов, входящих в их состав Кроме того, под повязкой образуется особый микроклимат с оптимальной температурой и влажностью, что способствует ускорению эпителизации язвенного дефекта Однако многие вопросы влияния увлажняющих раневых покрытий недостаточно изучены

Цель исследования

Улучшить результаты комплексного лечения венозных трофических язв у геронтологических больных путем применения увлажняющих раневых покрытий

Задачи исследования

1 Провести клинические, планиметрические, цитологические исследования состояния раневого процесса у больных пожилого и старческого возраста с трофическими язвами

2 Изучить особенности микроциркуляции в зоне язвы, определить пути и возможности коррекции выявленных нарушений

3 Изучить влияние увлажняющих раневых покрытий на течение язвенного процесса у лиц пожилого и старческого возраста.

4 Провести сравнительную оценку эффективности лечения трофических язв раневыми покрытиями

Научная новизна результатов исследования

На основании проведенных исследований показано, что метод применения увлажняющих раневых покрытий у больных с трофическими язвами нижних конечностей способствует улучшению показателей локальной микроциркуляции, стимулирует процессы очищения язв от гнойно-некротических масс и бактериальной флоры, ускоряет появление грануляционной ткани и сокращает сроки эпителизации язвенных дефектов

Метод применения увлажняющих раневых покрытий на фоне комплексной патогенетической терапии у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей приводит к существенному сокращению сроков лечения

Практическая значимость полученных результатов Примененный метод лечения больных с трофическими язвами, способствует существенному ускорению процессов очищения от гнойно-некротических масс и эпителизации трофических язв, сокращению сроков пребывания больных на стационарном лечении Изучение капиллярного кровотока с использованием аппарата «ЛАКК-01» позволяет определить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий При применении данного метода лечения получено сокращение длительности нахождения больных на стационарном лечении в среднем на 10-12 койко-дней, что обеспечивает существенный экономический эффект

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение состояния микроциркуляции крови в зоне трофической язвы методом лазерной допплеровской флоуметрии является объективным критерием эффективности проводимого лечения

2 Наиболее целесообразным методом лечения трофических язв у геронтологических больных является сочетание комплексной консервативной терапии и применение малоинвазивных доступов и технологий

3 Применение раневых покрытий, создающих влажную среду, у больных с трофическими язвами нижних конечностей приводит к ускоренному заживлению язвенного дефекта, снижению осложнений в послеоперационном периоде

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику лечения больных в хирургических отделениях ГВВ №1, ГКГ МВД РФ, ГКБ №50 и ГКБ №81.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы обсуждены на научных конференциях.

■ XI съезде Сердечно-сосудистых хирургов России Москва, 2005,

■ Научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ №50 г Москвы Москва, 2005,

■ VI конференции Ассоциации флебологов России Москва, 2006,

■ VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Москва, 2006,

■ Научно-практической конференции Тверь, 2007,

■ Всероссийской научно-практической конференции Барнаул, 2007,

■ IV Всероссийской конференции общих хирургов Ярославль, 2007,

■ Научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Москва, 2007,

■ Научной межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии МГМСУ Москва, 29 09 2007

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 3 работы в журналах - «Ангиология и сосудистая хирургия», «Хирург», «Медицинский вестник МВД», включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук»

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации состоят из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Текст диссертации изложен на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами и 41 рисунком Список литературы состоит из 78 отечественных и 77 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для осуществления цели и решения задач исследования нами было обследовано 186 больных пожилого и старческого возраста с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии, находившихся на стационарном лечении в клинике хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ на базах ГВВ №1 и Главного клинического госпиталя МВД РФ за период с 2004 по 2007 год Все пациенты были рандомизированы на основную и контрольную группы.

Больные с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии, которым проводилось лечение современными

раневыми покрытиями и создание влажной среды составили основную группу (п-101)

Контрольную группу составили больные (п-85), которым применялась стандартная консервативная терапия с местным применением индифферентных мазевых повязок

Распределение больных по полу возрасту представлено в таблице 1 Из 186 обследованных больных женщин было 128, мужчин 58 В основной группе мужчин было 30, женщин 71, а в контрольной мужчин 28, женщин 57 Средний возраст больных составил 81,4±3,9 года Средний срок наличия незаживающей трофической язвы составлял не менее 5 лет

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрастным категориям

Возраст Контрольная группа Основная группа Всего

муж жен всего муж жен всего

70-80 12 27 39(45,9%) 12 26 38(37,6%) 77(41,4%)

81-90 15 29 43(50,6%) 16 40 56(55,5%) 99(53,2%)

91 и старше 1 3 3(3,5%) 2 5 7(6,9%) 10(5,4%)

Итого 28 57 85(100%) 30 71 101(100%) 186(100%)

Локализация язвенного дефекта у больных обеих групп была типичной - преимущественно в области медиальной лодыжки и нижней трети голени У 82,2% пациентов имелись большие и гигантские язвы

Характерной особенностью у всех исследуемых больных являлось наличие тяжелых сопутствующих заболеваний ввиду их преклонного возраста В большинстве случаев это было два и более заболеваний При этом подавляющее большинство обследованных больных страдало сопутствующими заболеваниями сердечно-

сосудистой системы У 46,7 % больных имелась стенокардия, 45.6 % страдали гипертонической болезнью

Клиническое исследование проводилось по традиционным правилам и состояло из выяснения жалоб больного, сбора анамнеза, исследования общего и локального статуса Все пациенты обследовались по органам и системам, при этом особое внимание уделялось внешнему осмотру пораженных конечностей Нижние конечности тщательно осматривались со всех сторон при естественном дневном освещении, в горизонтальном и вертикальном положениях пациента Учитывался характер и степень трофических нарушений нижних конечностей, наличие симметричных поражений на обеих конечностях, изменение формы ногтей и выпадение волос, измерялась окружность нижних конечностей на различных уровнях Обязательным условием обследования являлось определение пульсации магистральных артерий нижних конечностей на различных уровнях

Кроме общеклинических методов обследования изучалось состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови (время свертывания в минутах, количество тромбоцитов, гематокрит, активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность, международное нормализованное отношение (MHO), ретракция кровяного сгустка) В диагностике обязательными методами исследования являлись УЗДГ, дуплексное ангиосканирование, изучение микроциркуляции, цитологические исследования

При клинической оценке местного статуса обращали внимание на состояние краев, стенок и дна раны (цвет, наличие участков некроза, фибринозного налета), характер и количество раневого отделяемого, состояние окружающих тканей (выраженность гиперемии, отека, инфильтрации) Изучали состояние грануляционной ткани (цвет, блеск, зернистость, кровоточивость), динамику эпителизации краев раны

Оценка показателей проводилась по 4-х бальной системе 1 значительный отек, выраженная гиперемия краев раны, гнойное отделяемое, отсутствие признаков эпителизации и грануляций в ране,

2 умеренный отек и гиперемия краев раны, серозно-гнойное отделяемое, единичные грануляции, слабовыраженная краевая эпителизация,

3 незначительный отек и гиперемия, серозное отделяемое в ране, островковые и сливные грануляции, краевая эпителизация,

4 отсутствуют отек, гиперемия краев раны, отделяемое в ране скудное, серозное, грануляции занимают всю площадь раны, выраженная краевая эпителизация

Отдельно оценивали степень болевых ощущений в ране во время, до и после перевязки Данные составлялись после опроса пациента и оценивались по 4-бальной системе1

1 отсутствие признака,

2 слабые проявления признака (наличие болевых ощущений в ране не требующие назначения анальгетиков),

3 умеренные проявления признака (наличие болевых ощущений с необходимостью назначения анальгетиков);

4 выраженное проявление признака (необходимость общего обезболивания при перевязке)

Эффективность приживления аутодермальных лоскутов оценивали по методу В И Петрова (1964)

• приживление 80-100% кожных трансплантатов - отличные результаты,

• приживление 50-80% кожных трансплантатов - хорошие результаты,

• приживление менее 50% кожных трансплантатов -удовлетворительные результаты.

Для оценки динамики раневого процесса применялся цитологический метод исследования раневого отделяемого. Для оценки скорости заживления язвенных дефектов применялся планиметрический метод исследования Уменьшение площади

язвенного дефекта высчитывали по формуле. л- 100 %

Б' XI

где Э1 - начальная площадь язвы, Э2 - площадь язвы в момент проведения планиметрического исследования в процессе

лечения, t - число дней между первым и последующим измерениями

Процент ускорения очищения язв от гнойно-некротических масс и заживления ран определяли по формуле:

tl

где t1 - время полного очищения язвы от гнойно-некротических масс и заживления в группе сравнения, t2 - время полного очищения и заживления в основной группе

Микробиологические методы исследования были проведены с целью определения видового состава микрофлоры, чувствительности к антибиотикам и степени микробной обсемененности Для этого с соблюдением правил асептики брали мазки из язвы на посев, а также определяли число микробных тел в 1 г ткани до лечения и на 7 сутки после начала лечения При обнаружении роста проводили идентификацию возбудителя и определение антибиотикочувствительности на

микробиологическом анализаторе

Гистологические исследования проводили на биопсийном материале, взятом со дна и краев трофических язв до начала лечения и на 7 сутки лечения Оценивались выраженность и состав воспалительной инфильтрации, наличие участков некроза и его глубина, состояние грануляционной ткани, формируемого внеклеточного матрикса и наличие признаков краевой эпителизации.

Контроль за состоянием местной микроциркуляции осуществлялся с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с компьютерной обработкой первичных данных В качестве регистрирующей аппаратуры использовался лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01», выпускаемый НПП «Лазма» в комплексе с компьютером IBM PC Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) основан на неинвазивном зондировании тканей монохроматическим сигналом и анализе частотного спектра монохроматического сигнала, отраженного от движущихся в тканях эритроцитов Глубина измерения при ЛДФ с использованием стандартного датчика составляет 1-2 мм, таким образом, превалирующая часть сигнала формируется от

субкапиллярных сосудов и только минимальная от капилляров, т е с помощью лазерной допплеровской флоуметрии измеряется тканевой кровоток В ходе исследования регистрировались следующие показатели базального кровотока' М - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (ГТМ) и о -среднее квадратичное отклонение (СКО) от значения М, измеряемые в перфузионных единицах (пф ед), а также Kv -коэффициент вариации

Исследование венозной гемодинамики осуществляли с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования на ультразвуковых сканнерах Acuson-128 ХР/10 и Acusón Sequoia-512 Определялись расширенные подкожные вены, горизонтальные и вертикальные венозные рефлюксы, несостоятельность клапанного аппарата магистральных и перфорантаых вен, количественные характеристики венозных потоков, а также состояние артериального русла

Местное лечение включало в себя туалет язвенной поверхности. После механической обработки на трофическую язву в основной группе накладывали раневое покрытие "Лита-Цвет-1". Сверху накладывали стерильную целлофановую пленку Далее создавали ватную подушку и производили марлевое бинтование Таким образом, создавались условия для заживления во влажной среде.

Статистическую обработку результатов лечения производили с использованием программы статистической обработки «Statistica 6 0»

После обследования выявлено, что причиной образования трофических язв нижних конечностей у 34% больных была варикозная болезнь и у 66% - постгромбофлебитический синдром Основной причиной образования язв был патологический рефлюкс Выявлено, что в основной и контрольной группе достоверной разницы в локализации патологического рефлюкса не было

Из 186 обследованных больных отмечено, что патологический венозный рефлюкс был следующего характера 1. вертикальный - у 42 (22,6 %) больных,

2 горизонтальный - у 96(51,6%) больных,

3 смешанный - у 48 (25,8%) больных

При поступлении оценивалось состояние трофических язв в баллах, которое было сопоставимо в основной и контрольной группах. Однако в процессе лечения отмечена более выраженная положительная динамика раневого процесса в основной группе (рисунок 1).

1- контрольная группа (п=85), 2- основная группа (п=101)

1 2 в начале лечения

В 4 балла ^ 3 балла Ш 2 балла □ 1 балл

Рисунок 1. Сравнительные диаграммы состояния язв в баллах в начале лечения и на 7 сутки.

В основной группе с применением увлажняющих раневых покрытий отмечены значительно лучшие показатели динамики раневого процесса, прежде всего за счет быстрого очищения ран после наложения современных раневых покрытий (3,8±0,4 суток) в сравнении с контрольной группой (10,3±0,6 суток). При этом комплексное применение повязок с увлажняющими раневыми покрытиями не оказали отрицательного воздействия на последующую динамику раневого процесса, сократило сроки появления грануляций и краевой эпителизации до 6,8±0,7 и 9,6±0,9 суток соответственно по сравнению с контрольной группой 14,3±0,9 и 16,6±0,9 суток (рис. 2).

Средняя продолжительность от начала лечения до пластического закрытия ран в основной группе составила 18,4 ± 1,2

дня, а в контрольной - 24,8 ± 1,6 дней. При больших язвах (больше 5 см2) после очищения язв и чистых грануляциях производились оперативные вмешательства по пересадке кожи, как в основной, так и в контрольной группах. Послеоперационное ведение больных в основной и контрольной группах было идентичным. Лутодермопластика длительно незаживающих ран и трофических язв выполнена 48 (61,6%) пациентам, субфасциальная перевязка перфорантов голени, одномоментная аутодермопластика трофической язвы голени 15 (19,2%), парциальная флебэктомия, субфасциальная перевязка перфорантов голени с одномоментной аутодермопластикой трофической язвы голени 15 (19,2%).

контрольная группа (п=85)

БЗ очищение язв

ШЗ появление грануляций

И краевая эпителизация

основная группа (п=101)

Рисунок 2. Сравнительные диаграммы основных показателей раневого процесса в основной и контрольной группах.

Анализ результатов после ауто дермопластики перфорированным расщепленным лоскутом показал, что в основной группе полное закрытие язвы отмечено у 80,6 % больных, частичное заживление у 6,4% и только у 13% больных трофическую язву закрыть не удалось из-за больших размеров. В контрольной группе результаты составили соответственно 67%, 7% и 26% (рис. 3).

Сроки полной эпнтелизации аутодермального лоскута с восстановлением эпидермиса в основной группе были короче и составили 12,8 ± 2,2 суток, в контрольной группе 22,4 ± 2,8 суток.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

эисунок 3. Результаты приживления аутодермальных трансплантатов.

Из 186 больных контрольной и основной групп с целью ликвидации патологического рефлюкса оперировано 116 (62,4%), остальные 70 (37,6%) лечились консервативно, из них 54 (77,1%) больных из-за отказа от операции и 16 (22,9%) больных из-за невозможности выполнения операции при обширных трофических язвах и индурации тканей. Характер выполненных оперативных вмешательств у 116 прооперированных больных представлен в таблице 2. Из 256 проведенных оперативных вмешательств в 36 (14,1%) случаях возникли послеоперационные осложнения, из них в 12 (33,3%) случаях нагноение, в 11 (30,6%) краевой некроз, в 8 (22,2%) инфильтрат, в 5 (13,9%) лимфорея.

Таблица 2.

Характер выполненных оперативных вмешательств у 116 больных.

Операция Количество

Кроссэктомия 60 (23,4%)

Комбинированная флебэктомия 30(11,7%)

Локальная перевязка перфорантных вен через минидоступ 88 (34,4%)

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен 36(14,1%)

Эхосклеротерапня перфорантных вен 42(16,4%)

Всего 256(100%)

Анализ проведенных результатов показал, что при лечении трофических язв в контрольной группе больных очищение язвенной поверхности от гнойно-некротических масс наступало на 10,3 ± 0,6 сутки, появление грануляций на 14,3 ± 0,9 сутки. Площадь язвенного дефекта в контрольной группе сокращалась в среднем до 94,9 ± 2,8 % на 7 сутки, 86,7 ± 3,4 % на 14 сутки, 74,5 ± 2,4 на 20 сутки, 62,9 ± 1,9% на 30 сутки.

Результаты проведенных планиметрических исследований в основной группе выявили, что на фоне проводимого лечения язвенные дефекты сокращались в среднем до 92,5 ± 1,8 % на 7 сутки, 76,4 ± 2,7 % на 14 сутки, 57,3 ± 2,3% на 20 сутки и до 44,3 ± 3,2% на 30 сутки. Как видно из нижеприведенного рисунка 4, отмечается заметное ускорение уменьшения площади язвенной поверхности в основной группе по сравнению с уменьшением площади язв в ходе исследования пациентов в контрольной группе.

В основной группе больных сроки очищения от гнойно-некротических масс наступали на 8 суток раньше, чем в контрольной. В контрольной группе появление ярко-красной грануляционной ткани отмечено на 14,3 ± 0,9 сутки, в основной группе грануляционная ткань развивалась на 6,8 ± 0,7 сутки.

7 сутки 14 сутки 20 сутки 30 сутки

0 контрольная группа 0 основная группа

Рисунок 4. Сравнительная динамика изменений площади трофических язв у больных контрольной и основной групп.

При цитологическом исследовании мазков-отпечатков до начала лечения наблюдалось большое количество смешанной микрофлоры в виде палочковых и кокковых форм микроорганизмов У больных контрольной группы по данным цитологического исследования до начала лечения показатели нейтрофилов составляли 93,8 ± 1,3%, в дальнейшем на 5 сутки 92,4 ± 1,5% К 10 суткам отмечалось дальнейшее уменьшение количества микрофлоры и нейтрофилов. Происходит увеличение числа макрофагов и фибробластов, выявляются юные и зрелые фибробласты Цитограммы приобретают воспалительно-регенераторный характер Количество мононуклеарных фагоцитов в цитограммах больных контрольной группы возрастало с 1,4 ± 0,2% до 2,0 ± 0,2% на 5 сутки лечения, на 10 сутки составляло 2,6 ± 0,1%, на 15 сутки 3,1 ± 0,2% и на 20 сутки составляло 3,9 ± 0,2% Также возрастало количество незрелых макрофагов с 1,2 ± 0,1% до 2,0 ± 0,1% на 5 сутки, 3,8 ± 0,2% на 10 сутки, 5,2 ± 0,2% на 15 сутки, 6,7 ± 0,3% на 20 сутки, юных фибробластов с 1,2 ± 0,2% до 1,6 ± 0,1% на 5 сутки, 2,7 ± 0,1% на 10 сутки, 3,4 ± 0,2% на 15 сутки, 4,3 ± 0,2% на 20 сутки и зрелых фибробластов с 0,8 ± 0,1% до 1,5 ± 0,2% на 5 сутки, 2,4 ± 0,2% на 10 сутки, 3,7 ± 0,1% на 15 сутки, 4,8 ± 0,2% на 20 сутки. На 20 сутки отмечалось появление фиброцитов 0,8 ± 0,1% Отмечалось снижение кокковой и палочковой флоры Уменьшалось количество детрита (в 3 раза на 20 сутки)

При исследовании мазков-отпечатков в основной группе на 5 сутки наблюдалась характерная цитологическая картина, соответствующая воспалительному типу цитограммы, однако микробная обсемененность ран была незначительная, отсутствовала внутриклеточная микрофлора, раневой детрит и разрушенные лейкоциты. На 10 сутки цитологическая картина характеризовалась увеличением количества неизмененных лейкоцитов, соответствуя регенераторно-воспалительному типу цитограммы, обнаруживаются зрелые макрофаги и фибробласты На 5 сутки отмечается уменьшение объема фибринозно-некротических масс и степени нейтрофильной инфильтации с 93,8 ± 1,2% до 85,3 ± 1,4% На 10 сутки снижение достигало 77,2 ± 1,7%, на 15 сутки 67,8 ± 1,8% и на 20 сутки 61,4 ± 2,1% Количество мононуклеарных фагоцитов возрастало с 1,4 ± 0,2% до начала лечения до 3,9 ± 0,2% на 5 сутки от момента лечения, 5,2 ± 0,1% на 10 сутки, 8,4 ± 0,2% на 15 сутки, 9,3 ±

0,2% на 20 сутки, незрелых макрофагов с 1,2 ± 0,1% до 3,7 ± 0,1% на 5 сутки, 5,4 ± 0,2% на 10 сутки, 7,3 ± 0,2% на 15 сутки, 8,7 ± 0,3% на 20 сутки, юных фибробластов с 1,2 ± 0,2% до 2,6 ± 0,1% на 5 сутки, 4,9 ± 0,1% на 10 сутки, 6,7 ± 0,2% на 15 сутки, 7,3 ± 0,2% на 20 сутки и зрелых фибробластов с 0,8 ± 0,1% до 2,7 ± 0,2% на 5 сутки, 4,8 ± 0,2% на 10 сутки, 5,7 ± 0,1% на 15 сутки, 6,8 ± 0,2% на 20 сутки Отмечалось появление фиброцитов 0,8 ± 0,1% на 5 сутки, 5,3 ± 0,1% на 15 сутки и 6,1 ± 0,1% на 20 сутки. Характерным являлось быстрое снижение кокковой и палочковой флоры Количество детрита уменьшалось, а на 15 сутки отмечалось его отсутствие в мазках-отпечатках На 10 сутки отмечалось появление клеток эпителия

В исследовании проведен анализ изменения типов цитограмм в процессе лечения (по М И Кузину 1990) В начале лечения в основной и контрольной группах преобладали некротические типы цитограмм 79,2% и 70,6% соответственно К 5 суткам в основной группе преобладал воспалительный тип цитограмм - 76,2%, в то время как в контрольной группе все цитограммы носили некротический и дегенеративно-воспалительный характер К 10 суткам в основной группе цитограммы раневых отпечатков носили преимущественно воспалительный (36,6%) и воспалительно-регенераторный характер (42,6%), что соответствовало клиническим изменениям в трофических язвах В контрольной группе воспалительные и регенераторные типы цитограмм стали превалировать к 15 суткам

При поступлении в отделение больным производились посевы из трофических язв для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Применение антибактериальной терапии у больных с трофическими язвами регламентировано международными стандартами Орегонских протоколов Системная антибактериальная терапия проводилась пациентам после выделения раневой микрофлоры и определения ее чувствительности по данным антибиотикограммы В чистом виде было выделено 47 (66,9%) культур основных возбудителей гнойной инфекции мягких тканей и 23 (33,1%) ассоциаций (таблица 3)

Таблица 3

Частота выделения микрофлоры в венозных трофических язвах

Тип возбудителя Монокультура Ассоциация

абс % абс %

St aureus 12 17,2 7 10,0

St epidermidis 6 8,6 3 4,3

Str pyogenes 2 2,8 2 2,8

Str faecahs 2 2,8 - -

P aeruginosa 4 5,6 4 5,6

E coli 5 7,1 3 4,3

Enterobacter cloacae 3 4,3 - -

Proteus mirabilis 5 7,1 3 4,3

Acinetobacter baumann 2 2,8 - -

Nonfermenter species 3 4,3 1 1,4

Др анаэробы 3 4,3 1 1,4

Всего в посевах 47 66,9 23 33,1

При посевах наиболее часто в монокультуре и ассоциациях выделялся St aureus (17,2% и 10,0% соответственно) Другими наиболее частыми возбудителями были St Epidermidis (8,6% и 4,3%), Е coli (7,1% и 4,3%), Proteus mirabilis (по 7,1% и 4,3%) и Р aeruginosa (5,6% и 5,6%) Остальные микроорганизмы встречались реже Степень микробной обсемененности была сопоставима в контрольной и основной группах к началу лечения и колебалась от 106 до 108 мт/мл. При посевах из ран на 7 сутки от начала лечения обсемененность ран в основной группе не превышала 105 мт/мл, а в контрольной группе составляла 10 -107 мт/мл во всех посевах

При гистологическом исследовании трофических язв до начала лечения в биоптатах обнаруживались некротический и

фиброзно-лейкоцитарный слои, распространяющийся на жировую клетчатку, инфильтрированную нейтрофилами. Выявлялись отек, периваскулярные и очаговые кровоизлияния, гиперемия, спазм. На 7 сутки при исследовании традиционных методов лечения имеет место очищение язв от фиброзно-некротических и фиброзно-лейкоцитарных масс и формирование грануляционной ткани очагового характера, преимущественно в области краев язвы. Грануляционная ткань представлена многочисленными беспорядочно расположенными сосудами, в которых выявляются гиперемия, спазм, микротромбы. Среди сосудов обнаруживаются и многочисленные нейтрофилы, нередко формирующие периваскулярные инфильтраты. В окружающей фиброзной ткани обнаруживаются участки фибриноидного некроза. На 7 сутки после лечения трофической язвы увлажняющими раневыми покрытиями отсутствуют фибринозные наложения на дне язвы и участки некроза. Отмечается появление краевой эпителизации на фоне роста грануляционной ткани, явления гиперемии и лейкоцитарной инфильтрации подлежащих слоев выражены незначительно (рисунок 5).

Рисунок 5. Биопсия из тканей язвы на 7 сутки после создания влажной среды. Очищение язвы, появление признаков эпителизации.

Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 80.

Динамика изменения микроциркуляции крови по данным лазерной допплеровской флоуметрии у больных контрольной группы выражалась в возрастании показателя микроциркуляции с 1,49 ± 0.02 пф.ед. до начала лечения до 1,54 ± 0,02 пф.ед. на 5 сутки, 1,72 ± 0,03

пф ед на 10 сутки, 1,89 ± 0,02 пф ед. на 15 сутки и 2,01 ± 0,03 пф ед на 20 сутаи Данные показатели свидетельствуют об улучшении микроциркуляции крови в области трофической язвы У больных основной группы по данным лазерной допплеровской флоуметрии регистрировалось возрастание показателя микроциркуляции с 1,68 ± 0,04 пф ед до начала лечения до 2,07 ± 0,03 пф ед на 5 сутки, 2,29 ± 0,03 пф ед на 10 сутки, 2,64 ± 0,02 пф ед на 15 сутки и 2,81 ± 0,02 пф.ед на 20 сутки Наблюдается повышение параметра микроциркуляции у больных с трофическими язвами в основной группе по сравнению с контрольной, что выражается в увеличении уровня перфузии поврежденных тканей Таким образом, методика лечения больных увлажняющими раневыми покрытиями в основной группе способствовала выраженной стимуляции регионарной микроциркуляции

Ближайшие результаты лечения в течение 3 месяцев после выписки из стационара прослежены у 101 больного основной группы и 85 больных контрольной группы В основной группе у прооперированных больных в течение последующих 3 месяцев рецидивов язв не наблюдалось У 5% пациентов контрольной группы отмечены рецидивы язв

Таким образом, установлено, что местное применение увлажняющих раневых покрытий с целью создания оптимальных условий заживления способствует ускорению процесса очищения раневой поверхности от гнойно-некротического детрита и микробной флоры, усилению фагоцитоза, уменьшению воспалительной реакции, нормализации регионарной микроциркуляции, ускорению образования и созревания грануляционной ткани и эпителизации язв

ВЫВОДЫ

1 Применение увлажняющих раневых покрытий по клиническим данным, показателям цитологического и планиметрического исследований способствует ускорению процесса очищения поверхности трофической язвы от гнойно-некротического детрита на 8 суток быстрее, чем в контрольной группе, а также резкому уменьшению микробной флоры, быстрому купированию воспалительной реакции и усилению фагоцитоза

2 Лечение трофических язв с использованием раневых покрытий с увлажняющим эффектом по данным лазерной допплеровской

флоуметрии улучшает показатели регионарной микроциркуляции на 30% по сравнению с контрольной группой

3 Рубцевание и эпителизация трофических язв при лечении раневыми покрытиями с увлажняющим эффектом наступает на 7-10 суток быстрее, чем в контрольной группе

4. Сравнительный анализ показал, что метод местного применения раневых покрытий, создающий увлажняющий эффект при лечении трофических язв позволяет в отличие от других методов местного лечения улучшить процент полного приживления пересаженных кожных лоскутов с 67% в контрольной группе до 80,6% в основной группе и этим значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с трофическими язвами нижних конечностей рекомендуется метод создания увлажняющего эффекта раневыми покрытиями, который является эффективным методом лечения и не имеет противопоказаний

2 Повязки при этом рекомендуется накладывать в зависимости от фазы раневого процесса на 12-24-48 часа до полного очищения язвенной поверхности от гнойно-некротического детрита и появления грануляций

3 Метод местного применения раневых покрытий с увлажняющим эффектом следует широко применять как самостоятельный метод лечения у больных пожилого и старческого возраста, у больных имеющих противопоказания или при отказе от оперативного вмешательства, а также как этап предоперационной подготовки больных перед хирургической коррекцией хронической венозной недостаточности

4. После заживления или полного очищения язвенного дефекта при наличии показаний рекомендуется выполнять операции, направленные на коррекцию венозного кровотока для ликвидации клапанной недостаточности и венозных рефлюксов

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шиманко А И, Габибуллаев А.Ф Методы профилактики острых венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста. Материалы Международного хирургического конгресса Ростов-на-Дону, 2005, стр 273-274

2 Киртадзе Д Г, Дибиров А А, Лакреева М Г, Магомедова М Г, Габибуллаев АФ Эффективность светотерапии «Биоптрон» при хирургическом лечении трофических язв Материалы XI съезда Сердечно-сосудистых хирургов России М, 2005, стр 114

3 Лакреева МГ, Магомедова М.Г, Габибуллаев АФ Динамика раневого процесса под воздействием мази на основе биологически активных веществ и поляризующего света «Биоптрон» Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ№50 г Москвы М, 2005, стр 71-72

4 Габибуллаев А Ф , Магомедова М Г., Полторак М Л Выбор метода лечения трофических язв при варикозной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ№50 г Москвы М, 2005, стр 73-83

5 Габибуллаев А Ф. Ультразвуковая диагностика рецидивов варикозной болезни Материалы VI конференции Ассоциации флебологов России М , 2006, стр 84

6 Габибуллаев А Ф Применение foam-form склеротерапии у больных с варикозной болезнью нижних конечностей Материалы VI конференции Ассоциации флебологов России М, 2006, стр.112-113

7 Габибуллаев А Ф Результаты применения лазера у больных с варикозной болезнью Материалы VI конференции Ассоциации флебологов России М, 2006, стр 138-139

8. Габибуллаев АФ Ультразвуковая диагностика рецидивов варикозной болезни Журнал Phlebo-Lymphology, 2006, стр. 25-28

9 Шиманко А И , Васильев А Ю, Мугаев Ш М , Габибуллаев А Ф Пятилетний опыт эхофлебосклерооблитерации в комплексном лечении хронической венозной недостаточности Медицинский вестник МВД, 2006, №6, стр 8-11

10 Дибиров А А, Мутаев Ш М, Габибуллаев А Ф, Мусалова М Г Миниинвазивная хирургия перфорантных вен при лечении

трофических язв. Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией Материалы VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция» Москва, 2006, стр 113-115

11 Мутаев Ш М, Габибуллаев А.Ф, Саидов М А, Магомедова М Г. Комплексная терапия трофических язв нижних конечностей у геронтологических больных. Материалы научно-практической конференции Тверь, 2007, стр 114-116.

12 Мутаев Ш.М, Габибуллаев А.Ф., Магомедов М.Г, Саидов М А. Хирургическое лечение патологического рефлюкса. Материалы научно-практической конференции Тверь, 2007, стр. 59-62

13. Мутаев Ш М, Габибуллаев А Ф , Магомедова М.Г, Саидов М А Выбор метода ликвидации патологического рефлюкса при тяжелых формах варикозной недостаточности Проблемы клинической медицины Приложение Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Барнаул, 2007, стр 25-26.

14 Мутаев Ш.М., Габибуллаев А Ф., Магомедова М Г, Саидов М А Лечение трофических язв нижних конечностей у геронтологических больных. Проблемы клинической медицины Приложение Материалы Всероссийской научно-практической конференции Барнаул, 2007, стр 26-27

15 Габибуллаев А Ф., Баженов М.С, Мутаев Ш.М, Ибрагимова JI.M Лечение трофических язв в зависимости от стадии раневого процесса Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов Ярославль, 2007, стр 106-107

16 Шиманко А И, Габибуллаев А Ф Эндовазальный лазер в лечении варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия №2, 2007, стр 54-55

17. Шиманко А.И, Дибиров МД, Габибуллаев АФ Мини-инвазивная хирургия в лечении варикозной болезни Хирург, 2007, №10, стр. 65-70.

18 Дибиров М.Д., Габибуллаев А Ф, Магомедов М Г Хирургическое лечение патологического рефлюкса при тяжелых формах венозной недостаточности Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Москва, 2007, стр 359-360

19 Дибиров МД., Шиманко АИ, Габибуллаев АФ. Миниинвазивная методика лечения трофических язв Материалы

научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Москва, 2007, стр 371-372

Формат А5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Уел печ л 0,8 Тираж Ш экз Заказ № 99

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 ог 04 06 01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Актуальность проблемы

Лечение трофических язв нижних конечностей представляет собой одну из актуальных и сложных проблем современной медицины. Медицинская и социальная значимость проблемы связана с широким распространением данной патологии, заболеванием лиц трудоспособного возраста, высоким уровнем инвалидизации, длительным сроком лечения, склонностью к рецидивам трофических язв и значительными экономическими затратами.

Трофические язвы являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности нижних конечностей и встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. У лиц полотого возраста частота трофических язв достигает 4-5% [45, 46]. На основании демографических данных можно заключить, что только в Российской Федерации не менее 3 миллионов человек страдают трофическими язвами венозной этиологии.

Трофические язвы являются причиной бытовых и косметических неудобств, нередко пациенты испытывают боль, страх перед физическими нагрузками, боязнь повредить нижнюю конечность, так как минимальная травма способна привести к быстрому прогрессированию патологического процесса. Трофические язвы приводят к социальной дезадаптации пациентов, увеличивают сроки потери трудоспособности и таким образом, снижают качество жизни больных.

Лечение трофических язв нижних конечностей, особенно при снижении репаративных процессов и склонности к рецидивированию, как правило, длительно и состоит из нескольких методов, что приводит к значительным экономическим затратам. Так в США на лечение одного больного трофической язвой нижних конечностей расходуется несколько тысяч долларов. В докладе на ГГ конференции Ассоциации флебологов России (1999) Романовский А.В. и Васютков В .Я., привели данные, согласно которым стоимость прямых затрат на лечение одного больного с венозной трофической язвой в амбулаторных условиях достигает 120 ООО рублей, а в условиях стационара - более 150 ООО рублей. При этом имеют место затраты непосредственно медицинского характера. Реальные экономические потери общества еще более возрастают за счет утраты трудоспособности пациента и исключения из производства лиц, ухаживающих за больными [45]. Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что лечение трофических язв представляет собой не только актуальную медицинскую, но и значимую социально-экономическую проблему для современного общества.

За длительный период истории лечения трофических язв нижних конечностей разработано и опробовано более 300 способов. Огромное количество методов лечения свидетельствует лишь об их недостаточной эффективности. В настоящее время наряду с хирургическими методами широко применяют механические, физические, химические, ультразвуковое воздействие, светотерапию, обработку лазером и плазменными потоками. Увеличение числа больных старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском хирургического вмешательства диктует необходимость применения малоинвазивных методов лечения.

Одним из малоинвазивных методов лечения является применение раневых покрытий. Лечебный эффект при применении раневых покрытий обусловлен действием лекарственных препаратов, входящих в их состав. Кроме того, под повязкой образуется особый микроклимат с оптимальной температурой и влажностью, что способствует ускорению эпителизации язвенного дефекта. Однако вопросы влияния увлажняющих раневых покрытий на лечение трофических язв нижних конечностей в настоящее время являются недостаточно изученными.

Цель исследования

Улучшить результаты комплексного лечения венозных трофических язв у геронтологических больных путем применения увлажняющих раневых покрытий.

Задачи исследования

1. Провести клинические, планиметрические, цитологические исследования состояния раневого процесса у больных пожилого и старческого возраста с трофическими язвами.

2. Изучить особенности микроциркуляции в зоне язвы, определить пути и возможности коррекции выявленных нарушений.

3. Изучить влияние применения увлажняющих раневых покрытий на течение язвенного процесса у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Провести сравнительную оценку эффективности лечения трофических язв нижних конечностей раневыми покрытиями.

Научная новизна

Показано, что метод применения увлажняющих раневых покрытий у больных с трофическими язвами нижних конечностей способствует улучшению показателей локальной микроциркуляции, стимулирует процессы очищения язв от гнойно-некротических масс и бактериальной флоры, ускоряет появление грануляционной ткани и сокращает сроки эпителизации язвенных дефектов. Метод применения увлажняющих раневых покрытий на фоне комплексной патогенетической терапии у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей приводит к существенному сокращению сроков лечения.

Практическая ценность

Примененный метод лечения больных с трофическими язвами, способствует существенному ускорению процессов очищения от гнойно-некротических масс и эпителизации трофических язв, сокращению сроков пребывания больных на стационарном лечении. При применении данного метода лечения получено сокращение длительности нахождения больных на стационарном лечении в среднем на 10-12 койко-дней, что обеспечивает существенный экономический эффект.

Положения, выносимые на защиту

1. Определение состояния микроциркуляции крови в зоне трофической язвы методом лазерной допплеровской флоуметрии является объективным критерием эффективности проводимого лечения.

2. Наиболее целесообразным методом лечения трофических язв у геронтологических больных является сочетание комплексной консервативной терапии и применение малоинвазивных доступов и технологий.

3. Применение раневых покрытий, создающих влажную среду, у больных с трофическими язвами нижних конечностей приводит к ускоренному заживлению язвенного дефекта, снижению осложнений в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Госпиталя Ветеранов Войн №1, Главного Клинического Госпиталя МВД РФ, ГКБ №50 и ГКБ №81. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии Московского Государственного Медико-стоматологического Университета.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы обсуждены на научных конференциях:

- XI съезд Сердечно-сосудистых хирургов России. Москва, 2005;

- Научно-практическая конференция, посвященной 50-летию ГКБ №50 г. Москвы. Москва, 2005;

- VI конференция Ассоциации флебологов России. Москва, 2006;

- VH Всероссийская конференция с международным участием «Раны и раневая инфекция». Москва, 2006;

- Научно-практическая конференция. Тверь, 2007;

- Всероссийская научно-практическая конференция. Барнаул, 2007;

- IV Всероссийская конференция общих хирургов. Ярославль, 2007;

- Научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии. Москва, 2007;

- Научной межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии МГМСУ. Москва, 2007.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 работ. Структура и объем работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 78 отечественных работ и 77 зарубеленых авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 41 рисунком.

выводы

1. Применение увлажняющих раневых покрытий по клиническим данным, показателям цитологического и планиметрического исследований способствует ускорению процесса очищения поверхности трофической язвы от гнойно-некротического детрита на 8 суток быстрее, чем в контрольной группе, а также резкому уменьшению микробной флоры, быстрому купированию воспалительной реакции и усилению фагоцитоза.

2. Лечение трофических язв с использованием раневых покрытий с увлажняющим эффектом по данным лазерной допплеровской флоуметрии улучшает показатели регионарной микроциркуляции на 30% по сравнению с контрольной группой.

3. Рубцевание и эпителизация трофических язв при лечении раневыми покрытиями с увлажняющим эффектом наступает на 7-10 суток быстрее, чем в контрольной группе.

4. Сравнительный анализ показал, что метод местного применения раневых покрытий, создающий увлажняющий эффект при лечении трофических язв позволяет в отличие от других методов местного лечения улучшить процент полного приживления пересаженных кожных лоскутов с 67% в контрольной группе до 80,6% в основной группе и этим значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с трофическими язвами нижних конечностей рекомендуется метод создания увлажняющего эффекта раневыми покрытиями, который является эффективным методом лечения и не имеет противопоказаний.

2. Повязки при этом рекомендуется накладывать в зависимости от фазы раневого процесса на 12-24-48 часа до полного очищения язвенной поверхности от гнойно-некротического детрита и появления грануляций.

3. Метод местного применения раневых покрытий с увлажняющим эффектом следует широко применять как самостоятельный метод лечения у больных пожилого и старческого возраста, у больных имеющих противопоказания или при отказе от оперативного вмешательства, а также как этап предоперационной подготовки больных перед хирургической коррекцией хронической венозной недостаточности.

4. После заживления или полного очищения язвенного дефекта при наличии показаний рекомендуется выполнять операции, направленные на коррекцию венозного кровотока для ликвидации клапанной недостаточности и венозных рефлюксов.