Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение пиобактериофага в лечении и профилактике раневой инфекции глаза

На правах рукописи

ФАТТАХОВ БОРИС ТЕЛЬМАНОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ПИОБАКТЕРИОФАГА В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛАЗА

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 1999г.

Работа выполнена на базе Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней, г. Уфа

Научный руководитель: заслуженный деятель науки Республики Башкортостан (РБ), действительный член Академии наук РБ, доктор медицинских наук, профессор М.Т.Азнабаев. Научный консультант: доктор медицинских наук Н.Н.Ворошилова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Р.И.Шатилова

кандидат медицинских наук С.С.Ильенков

Ведущее учреяздение: Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

Защита состоится ев- октября 1999 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.084.49.01 Красноярской государственной медицинской академии (660022, г.Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "2 0" сентября 1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Л.В.Кочетова

г о ГГ сГЛ/. О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Бактериальная инфекция глаз до настоящего времени остается тяжелым осложнением, развившемся после травмы. По данным литературы, бактериальные осложнения непроникающих повреждений роговицы составляют до 37% [Сакович В.Н.Д991; Кореняк Г.В., 1994; Майчук Ю.Ф.,1995]. Частота внутриглазной инфекции после проникающих ранений глазного яблока колеблется от 5,0 до 46% [Федоришева JI.E.,1993; Прокофьева ПЛ., 1994; Лапши И. М.,1996]. Более 70% пациентов раневой инфекцией составляют люди трудоспособного возраста, что создает серьезную социальную проблему [Винькова Г.А.1994; Долгова ИГ.,1994; Баранова В.П., 1996; Jackson Н.,1996]. Несмотря на большое количество средств и методов консервативного и хирургического лечения, бактериальные осложнения проникающих ранений глазного яблока являются причиной слепоты у 53,4-88,4% больных [Родин С.С., 1992; Дворяшин С.Н., 1994; Борисенко И.Ф.,1996; Kent D.G.,1993; TomicZ,1996].

Интенсивное использование антибиотиков в качестве этиотропного лечения бактериальных осложнений привело к селекции лекарственно-устойчивых штаммов бактерий. Среди микробных агентов, при доминировании стафилококковой этиологии, возрастает роль условно-патогенной флоры и ассоциации бактерий приобретенной устойчивостью к антибиотикам и сульфаниламидам [Ворошилова H.H., 1993; Бабан А.Ю.,1996; Бирюков A.B., 1996; Симонова Г.В.,1996; Jones R.N.,1994],

В настоящее время, проблема лечения бактериальных осложнений решается путем замены препаратов, утративших свою первоначальную активность, новыми, комбинацией антибактериальных средств, увеличением суточной дозы антибиотика, что ведет, как правило, к усиленшо токсического действия препаратов на глаз и организм в целом [Быков В.П.1994; Гундорова P.A., 1994; Батманов Ю.Е.,1996; Kumar Н.,1993; Duch-Samper A.M., 1996]. Кроме того, антибиотики н сульфаниламиды, угнетая экссудатпвную фазу воспаления, тормозят процессы регенерации (Мошетова

Jl.K.,1993; Лапина И.М.Д996; Callegan М.С.,1994]. Необходимо учитывать и то, чтс широкое применение антибиотиков и сульфаниламидов ограничивается все возрас-тшощнм числом аллергических реакций на лекарственные препараты, нарушением иммунитета [Прокофьева Г.Л.,1994; Ченцова О.Б.,1995; Арх1шова Л.Т.,1996; Clienj К.Н.,1996].

Приведенные данные объясняют целесообразность расширения арсенала ан тибактериальных препаратов, применяемых в офтальмологии. Одним из таких пре паратов является пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий (пиобакте-риофаг - в дальнейшем), утвержденного Фармкомигетом СССР в качестве антибак териального средства широкого спектра действия (92/203/22). Антибактсриальньи эффект препарата обусловлен специфическим лизисом патогенных бактерий в очап воспаления под действием бактериофагов. Независимо от способа введения препарата, бактериофаги проникают в кровь и лимфу и попадают в очаг воспаления. Ус тановлено, что пиобактериофаг стимулирует процессы регенерации в случаях неэф фекгивного лечения инфицированных ран антибиотиками широкого спектра действия и другими средствами. Кроме того, пиобактериофаг оказывает стимулирующее действие на иммунную систему больного и эффективен при лечении гнойно-септических заболеваний, сопровождающихся иммунодепрессивными состояниями что характерно для заболеваний, вызванных условно-патогенной микрофлоро? [Арефьева Н.А.,1993; Ворошилова Н.Н.,1993; Галесв М.А.,1993; Гатауллш Н.Г.,1993; Тимербулатов В.М.,1993; Арефьева Н.А.,1995; Сгратиева О.В.Д995].

Обпшрный спектр действия пиобактериофага, положительные результаты егс использования в практике общей медицины, сравнительная безопасность применения позволили провести экспериментально-клиническое изучение его эффективности при инфицированных повреждениях глаза.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения и профилактию бактериальных осложнений травм глаза путем применения пиобактериофага.

Задачи исследования.

1) Определить в клинике частоту и этиологию посттравматических бактериальных осложнений, изучить при этом чувствительность выделенных штаммов бактерий к шюбакгериофагу и наиболее часто применяемым антибиотикам.

2) Изучить в эксперименте раздражающее и повреждающее влияние инсталляций и подконъюнктивальных инъекций пиобактернофага на ткани глаза, исследовать действие препарата на процессы регенерации при эрозии и проникающем ранении роговицы.

3) Изучить в эксперименте терапевтическую эффективность пиобактернофага на течение и исходы стафилококковой язвы роговицы.

4) На основашш экспериментальных и клинических исследований определить эффективность и обосновать оптимальные схемы применения пиобактернофага при лечении и профилактике бактериальных осложнении травм глаза - кератита, язвы роговицы, ирцдоциклита.

Научная новизна работы.

1. Впервые для лечения и профилактики бактериальных осложнений травм глаза предложен пиобактериофаг - препарат животного происхождения с широким спектром антибактериального действия (решение о выдаче патента на изобретение N 96119718/14(026159) от 1.10.1996г).

2. На основашш микробиологических исследований обоснована возможность и доказана эффективность применения пиобактернофага. Изучена этиология бактериальной инфекции и чувствительность ее возбудителей к шюбакгериофагу и антибиотикам, определены антибактериальные препараты, являющиеся наиболее перспективными в настоящее время.

3. Установлена терапевтическая эффективность пиобактернофага в эксперименте при лечении стафилококковой язвы роговицы и в клинике у больных бактериальными осложнениями травм глаза.

Практическая значимость.

1. Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий расширяет арсенал антибактериальных препаратов, применяемых в офтальмологии.

2. Разработана схема применения пиобактериофага для лечения и профилактики бактериальных осложнений травм глаза.

3. Включение пиобактериофага в комплекс лечебных мер у больных непроникающим ранением (травматическим кератитом, язвой роговицы) и проникающим ранением (гнойным иридоциклитом) глазного яблока, осложненных бактериальной инфекцией, сокращает сроки лечения в среднем на 3,7 дня.

4. Применение пиобактериофага при травмах глаза с целью профилактики бактериальных осложнений снижает их частоту у больных эрозией роговицы с 14,6% до 2,8%, проникающим ранением глазного яблока - с 13,5% до 2,2%.

Положения, выносимые на защиту.

1. Предлагается новое решение задачи лечения и профилактики бактериальных осложнений травм глаза путем применения бактериофагов - фаготерапия, в частности, использовагаге отечественного антимикробного препарата - пиобактериофага поливалентного очищенного жидкого.

2. На основе экспериментально-клинических исследований установлено отсутствие раздражающего и повреждающего влияний пиобактериофага на ткани глаза, утверждается терапевтическая эффективность препарата на течение раневого гнойного процесса глаза и целесообразность применения препарата в офтальмологии.

3. Применение пиобактериофага самостоятельно и в сочетании с гентамици-ном обеспечивает выраженный терапевтический эффект и высокие функциональные результаты лечения у больных бактериальными осложнениями травм глаза.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты научных исследований по эффективности пиобактериофага внедрены в производство в ГУЛ

"Иммунопрепарат" (г.Уфа). На основе полученных данных внесены дополнения в нормативно-техническую документацию (инструкцию по применению) на препарат пиобактериофага поливалентного очищенного жидкого. Полученные результаты экспериментально-клинического исследования внедрены в практику лечения больных в травматологическом и детском отделениях Уфимского НИИ глазных болезней, глазных отделениях г.Учалы и Кигинского ЦРБ Республики Башкортостан, г.Сургута Тюменской области.

Апробация работы. Результаты диссертации доложены на научно-практических конференциях "Актуальные вопросы офтальмологии" (г. Учалы, 1996г.), "Восстановительное лечение травм глаз и их последствий" (г.Янаул, 1997г.), "Актуальные вопросы офтальмологии" (г.Учалы, 1997г.), "Диагностика и лечение воспалительных заболеваний глаз" (г.Белебей, 1998г.), на III конференции ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (г.Уфа, 1998г.), на курсах повышения квалификации офтальмологов (1996-1998г.).

Публикации. По результатам выполненных исследований опубликовано б работ, в которых изложены основные положения диссертации. Получено решение о выдаче патента на изобретение. Издана методическая рекомендация "Применение пиобактериофага для профилактики и лечения раневой инфекции глаза"

Структура Ii объем исследований. Диссертация представлена в одном томе и состоит из 160 страниц машинописи. Работа включает введение, 5 глав, заключение, выводы и список литературы, содержащтгй названия 333 источников: 184 отечественных и 149 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Работа состоит из лабораторно-эксперименгального и клинического разделов.

Бактериологические исследования проводились в соответствии с приказом

МЗ СССР N 535 от 22 апреля 1985 года "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений". Чувствительность микрофлоры к пиобакгериофагу определяли методом Аппельмана. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определяли методом дисков в соответствии с "Метод1пескими указаниями по определению антибиотикочувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом их диффузии в агар с использованием дисков", утвержденными МЗ СССР (Приказ N 535 от 22 апреля 1985г.), и "Инструкции по применению дисков для определения чувствительности к антибиотикам", утвержденной начальником Управления по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники МЗ СССР от 12 октября 1984г.

Экспериментальные исследования выполнены на 86 взрослых кроликах (172 глаза) породы "Шиншилла" обоего пола одного возраста, весом от 2,3 до 4,0 кг. Доза вводимого шюбаюгериофага подбиралась в процессе эксперимента. Минимальные доза и кратность введения должны были обеспечить терапевтический эффект препарата.

В первой ссршг опыта у 7 кроликов (14 глаз) исследовали раздражающее действие шюбактсриофага на интактную роговицу и конъюнктиву. Пиобактериофаг закапывали в условиях шггенсивного лекарственного воздействия по 100x10® фаговых частиц каждые 3 минуты на протяжении 30 минут (общее число введений 10-12) (А.С.Спасский,1992). Данное исследование проводили ежедневно в течение 14 дней.

Во второй серии опыта у 9 кроликов (18 глаз) изучали повреждающее влияние пиобактериофага на ткани глаза. Для создания более длительного воздействия пиобакгериофага на ткани глаза препарат вводили под конъюнктиву по 0,5 мл (500х106 фаговых частиц) ежедневно в течение 21 дня.

Влияние пиобактериофага на конъюнктиву и роговицу первой и второй серий эксперимента оценивали по состоянию век, конъюнктивы и роговицы, а также по

скорости рассасывания инъекционных депо препарата. Для выявления раздражающего и повреждающего влияний препарата на роговиц}' 3 раза в неделю проводили флюоресцеиновый тест. Оценку непереносимости и токскко-аллергического воздействия препарата проводили в соответствии с рекомендациями ДЛО.Майчука (1997).

В третьей серии эксперимента изучали процессы регенерации переднего эпителия роговицы на модели 5 мм эрозии (ДЮ.Майчук, 1997) у 18 кроликов (36 глаз) в зависимости от дозы и кратности применения гаюбактериофага. В конъюнкти-вальиую полость правого глаза инсталлировали пиобактериофаг от 50х10б-100х10б фаговых частиц 3-4 раза в день до 150х106-200х106 фаговых частиц 5-6 раз в день до полного восстановления эпителия роговицы. Контролем служил левый глаз, в конь-юнктивальную полость которого закапывали в теже сроки стерильный физиологический раствор. В процессе наблюдения определяли площадь дефектов эпителия роговицы путем окрашивания роговицы флюоресцеином и исследованием с помощью бинокулярной лупы при боковом освещении с помощью морфометрической палетки через каждые 6-8 часов до полного завершения эпителизащш.

В четвертой сертт опыта проводили исследование влияния пиобакгеркофага на рубцевание роговицы после проникающего ранения у 28 кроликов (56 глаз) (Л.В.Золотарев,1993). В центральной части роговицы под .местной анестезией 0,25% раствором дикаина осколком лезвия производили проникающее ранение длиной 4 мм, рана не ушивалась. Переднюю камеру восстанавливали 0,9% раствором хлорида натрия.

В опытной группе 21 кролику (42 глаза) после нанесения травмы при разработке схемы применения пиобактериофаг инсталлировали в коньюнкгивальную полость от 100х106-150х106 фаговых частиц 3-4 раза в день до 200х106-250х106 фаговых частиц 5-6 раз в день. В контрольной группе - 7 кроликам (14 глаз) в послеоперационном периоде медикаментозная терапия не проводилась.

Динамику показателей раневого процесса оценивали с помощью биомикро-скотш и флюоресцеиновой пробы ежедневно в течение 14 суток по следующим проявлениям: слизистое отделяемое, блефораспазм, инъекция конъюнктивы, отек роговицы, глубина передней камеры и прозрачность влаги, реакция зрачка на свет.

В пятой серии эксперимента изучали сравнительную терапевтическую эффективность пиобактериофага и гентамицина на модели стафилококковой язвы роговицы (И.Я.Новицкий, 1986). Все кролики были разделены на 3 группы по 8 кроликов (16 глаз) в каждой. В 1 группе проводили инстнллящш пиобактериофага по 250х10б-300х10б фаговых частиц 6-8 раз в день, во 2 группе (контроль 1) - 0,3% раствора гентамицтю 6-8 раз в день, в 3 группе (контроль 2) - инстиллящш стерильного физиологического раствора 6-8 раз в день.

Эффективность лечения оценивалась по срокам исчезновения гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости, завершения эпителизащш роговицы, рассасывания пшошюна, стихания воспалительной реакции, наличию осложнений и исходам язв роговицы.

Клинические исследования проведены у 403 больных с механическими поражениями глазного яблока, поступивших в клинику Уфимского НИИ глазных болезней с 1996 по 1997 гг. Из них у 157 больных имелись бактериальные осложнения травм глаза и у 246 больных бактериальные осложнения не наблюдались.

Больные бактериальными осложнениями травм глаза составили три клинические группы: 1 группа - 60 больных непроникающим поверхностным ранением роговицы (далее - травматическим бактериальным кератитом), 2 группа - 32 больных непроникающим глубоким повреждением роговицы (далее - гнойной язвой роговицы), 3 группа - 65 больных проникающим ранением глазного яблока, осложненный гнойным иридоциклитом (далее - гнойным иридоциклигом).

Больные травматическим бактериальным кератитом были разделены на

2 группы (по 30 больных) равнозначные по тяжести, локализации, этиологии и длительности патолопш.

В исследуемой группе ксратнтом лечение проводили инсталляциями пнобак-териофага в конъгонктивальнуго полость по 150х106- 200х106 фаговых частиц 4-5 раз в день. В группе сравнения аналогичными повреждениями и тяжестью течения бактериального осложнения лечение проводили 1шстилляциями 0,3% раствора гента-мищгаа 4-5 раз в день.

Группа больных гнойной язвой роговицы составила 32 человека. Для диагностики язв по степени и распространению нами использовалась классификация З.М.Скрииниченко в модификации А.А.Каспарова и др.(1987).

Исследуемую группу составили 16 больных язвой роговицы, получавшие пиобактериофаг в виде инсталляций в коньюнктивальную полость по 250х106-ЗООхЮ6 фаговых частиц 6-8 раз в сочетагаш с приемом препарата внутрь по 0,35 мл на 1 кг веса 3 раза в день.

В группе сравнения 16 больным язвой роговицы лечение проводили инсталляциями в коньюнктивальную полость 0,3% раствора гентамнцпна 6-8 раз в день и парабульбарными инъекциями гентамицина по 20 мг 2 раза в сутки.

У 65 пострадавших гнойным ирпдоциклнтом проникающее ранение глазного яблока чаще всего происходило в результате удара металлическим осколком в момент обработки детали. Поэтому для этой группы больных характерно сочетание ранения глазного яблока с внедрением металлического инородного тела.

32 больным гнойным ирпдоциклнтом, составившим исследуемую группу, пиобактериофаг инсталлировали в коньюнктивальную полость по 350х10б- 400х10б фаговых частиц 8-10 раз в день в сочетагаш с примемом внутрь по 0,35 мл на 1 кг веса 3 раза в день. Во время первичной хирургической обработки проникающего ранения шюбактериофагом проводили орошение раны и выпавших оболочек глаза по 300x10е-400x10® фаговых частиц. В этой группе пиобактериофаг применяли в

комбинации с гентамицином - инсталляции 0,3% раствора 8-10 раз в день и пара-бульбарные инъекции по 20 мг 2 раза в сутки.

Полученные результаты сопоставлены с результатами лечения 33 больных аналогичной по исходному состоянию патологией, получавших лечение только гентамицином - инсталляции 0,3% раствора 8-10 раз в день и парабульбарные иньекции по 20 мг 2 раза в сутки.

С целью изучения эффективности применения шюбакгериофага у больных с повреждениями глаза применялись методы клинического обследования. После выяснения анамнеза у пострадавших исследовали остроту зрения, поля зрешм и внутриглазное давление. Больным проводилась биомикроскопия с офтальмоскопией в обратном и прямом виде, флюоресцеиновая проба, рентгенологическое исследование, гониоскопия, эхографические и электрофизиологические исследования.

Эффективность лечения контролировалась серийными бактериологическими исследованиями. Сравнительная оценка эффективности лечения проводилась с учетом сроков исчезновения гнойного отделяемого из коныонктивальной полости, эпи-тслизацип роговицы, ликвидации воспалительных явлений, динамики зрительных функций и продолжительности пребывания больного в стационаре.

Проведен ретроспективный анализ 2661 больных (2661 глаз) травмой органа зрения, госпитализированных в Уфимский НИИ глазных болезней за последние 5 лет (1993-1997гг). Уровень и структура посттравматических бактериальных осложнений по причинам условий возникновения рассматривался в зависимости от возраста, пола, вида травматизма. На основании анализа собранной информации разрабатывали методы профилактики бактериальных осложнений травм глаза, оптимизировали методы экстренной помощи пострадавшим и производили анализ уровня и структуры посттравматических бактериальных осложнений в динамике по мере внедрения разработанных мероприятий в практику.

Результаты исследований и их обсуждение.

Ретроспективный анализ 2661 больных травмой органа зрения показал, что среди них инфекционные осложнения наблюдаются у 22,8% (608) больных. Среди этой группы значительный удельный вес составляют лица трудоспособного возраста - 15-44 лет (88,0%), мужского пола (84,2%), прн сельскохозяйственном виде травматизма, в случае проникающего ранения, роговичной локализации раны и внедрення инородного тела. Инфекционные осложнения из 929 больных проникающим ранением глазного яблока отмечены у 316 больных (34,0%), из 451 пострадавших непроникающим ранением роговицы - 106 больных (23,5%) (табл.1).

Результаты микробиологических исследований показали, что у больных инфекционными осложнениями травм глаза удается выделить бактерии в 71,9% случаях, из них наиболее часто обнаружены эпидермальный (34,69%) и золотистый (10,92%) стафилококки, стрептококк (15,09%), еннегнойная палочка (4,83%) и ассоциации стрептококка с эпидермальным (19,01%) или золотистым (4,52%) стафилококком. У больных травматическим бактериальным кератитом, гнойными язвой роговицы и иридоциклитом наиболее частыми возбудителями инфекции являются золотистый и эпидермальный стафилококки (соответственно 50,81%, 37,21,% и 47,27%), стрептококки (соответственно 13,63%, 18,62% и 14,73%) и еннегнойная палочка (5,46%, 7,16% и 6,19%), а при смешанной инфекции сочетание стрептококка с золотистым или эпидермальным стафилококком (соответственно 21,5%, 29,6% и 21,11%).

При изучении чувствительности к 14 антибиотикам бактерий коньюнкти-вальной полости больных травматической бактериальной инфекцией установлено, что 11 (ампициллин, оксациллин, тетрациклин, доксициклнн, неомицин, канамицин, эритромицин, олеандомицин, ристомицин, левомицетпн, стрептомицин) оказались не эффективными в отношении большинства (21-93%) штаммов патогенных микромикроорганизмов и лишь х 3 из них - гентамицину, цефалексину и карбеницшшшу

Таблица 1

Состав госпитализированных больных за 1993-1997 гг.

_в Уфимский НИИ глазных болезней_

Показатели Годы Всего

1993 1994 1995 1996 1997

абс. число % абс. число % абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %

Проникающие ранения глазного яблока 179 (41) 36,4 196 (54) 36,6 172 (52) 31,6 185 (59) 34,7 197 (71) 35,4 929 (277) 34,9

Из них с гнойными осложнениями 68 37,9 73 37,2 66 38,4 54 29,2 55 27,9 316 34,0

Контузии глазного яблока 121 24,6 134 25,0 139 25,5 129 24,2 122 21,9 645 24,2

Из них с ГНОЙНЫМИ осложнениями 14 11,6 18 13,4 17 12,2 10 7,7 9 10,6 68 10,5

Непроникающие ранения глазного яблока 81 16,5 91 16,9 94 17,3 89 16,7 96 17,3 451 17,0

Из них с гнойными осложнениями 21 25,9 23 25,3 25 26,6 18 20,2 19 19,8 106 23,5

Ожоги глазного яблока 69 14,0 74 13,8 81 14,9 76 14,3 81 14,6 381 14,3

Из них с гнойными осложнениями И 15,9 12 16,2 14 17,2 12 15,8 13 16,0 62 16,3

Повреждения придатков глазного яблока 42 8,5 41 7,7 58 10,7 54 10,1 60 10,8 255 9,6

Из них с гнойными осложнениями 9 21,4 9 21,9 13 22,4 12 22,2 13 21,6 56 21,9

Итого травм глаза и его придатков 492 100 536 100 544 100 533 100 556 100 2661 100

Из них с гнойными осложнениями 123 25,0 135 25,2 135 24,8 106 19,8 109 19,6 608 22,8

Примечание: в скобках - с внедрением инородного тела

- оказались чувствительны 37-79% штаммов бактерий (табл.2).

Таблица 2

Чувствительность выделенной микрофлоры у больных травматическим бактериальным осложнением к пиобактериофагу

Вид микроорганизма Число выделенных штаммов Пиобакге-риофаг Гентамицин Цефалексин Карбени-циллин

+ - + - + - + -

Staph, epidermidis 144 112 32 108 36 90 54 80 64

% 77±3 23±2 75±3 25±2 63±4 37±2 56=1=2 34±2

Staph.aureus 48 35 13 31 17 27 21 30 18

% 73+3 27+2 64+3 36+2 56+3 44±2 62±3 38±2

Streptococcus 65 42 23 33 32 32 33 37 28

% 64±3 36=2 50±3 50±3 4913 51=t2 57±3 43 ±2

Pseud.aerugenosa 24 18 6 19 5 12 12 9 15

% 75±3 25±2 79±3 21±2 50±3 50+3 37±2 63±3

Escherichia coli 8 7 1 5 3 6 2 5 3

% 87±4 13=1=1 62±3 38+2 75+4 25±2 62±3 38+2

Примечание: " + " - чувствггтелъные,

" - " - устойчивые, умеренно устойчивые

Проведенные исследования показали, что к пиобактериофагу чувствительны 64-87% штаммов бактерий и это позволяет его наряду с генгамицином, цефалекси-ном и карбеницнллином, отнести к группе наиболее эффективных ашпбактериаль-ных препаратов.

Вышеперечисленное позволило перейти к экспериментальному этапу обоснования применения шюбактериофага в офтальмологии.

В результате I серии эксперимента не обнаружено раздражающего действия шюбактериофага на интактную роговицу и конъюнктиву.

Во II серии опыта не выявлено повреждающего воздействия гаюбактериофага на передний отрезок глазного яблока.

В П1 серии эксперимента на модели эрозии роговицы наблюдалось ускорение восстановления эпителиального покрытия роговицы на глазах, получавших пиобак-

териофаг по 100х10б-150х106 фаговых частиц 3-4 раза в день (г=0,83), по сравнению с глазами, получавших физиологический раствор (41,3+1,21 часов и 49,4±1,82 ча-совсоответственно, Р<0,05). Кроме того, в послеоперационном периоде в 3 контрольных глазах (37,5%) эрозия роговицы осложнилась бактериальной инфекцией, что вызвало развитие кератита. Оптимальной схемой лечения развившегося бактериального кератита пиобакгериофагом явились инсталляции в конъюнктивальную полость по 150х10б-200х10б фаговых частиц 3-4 раза в день (г=0,88).

В ГУ серии опыта при изучении влияния пиобакгериофага на течение раневого процесса после проникающего ранения роговицы послеоперационный период имел существенные различия (Р<0,05) по сравнению с контролем. Так, в опытной группе животных, получавших инсталляции пиобакгериофага в конъюнктивальную полость по 100х10б-150х106 фаговых частиц 3-4 раза в день (г=0,83), отек стромы роговицы вдоль раны рассасался в течение 7,1+0,31 суток, то в контрольной - в течение 9,9±0,34 суток. Купирование воспашггелыюго процесса в опытной группе завершилось на 10,2±0,36 сутки после операции, а в контрольной - на 14,5±0,42.

Из осложнений раневого процесса отмечен ретрокорнеальный выпот фибрина в 2 глазах опытной группы, когда в контрольной - в 7 (при Х2=5,06 Р<0,05). Гнойный ир ид о циклит обнаружен в 6 глазах контрольной группы кроликов, в опытной -в 1 (при Х2=4,75 Р<0,05).

При изучении гистологических препаратов также выявлены существенные различия между опытом и контролем. На седьмые сутки после операции при применении пиобакгериофага толщина регенерата была больше на 21,0 мкм (132,2±7,3 мкм - в опыте, 111,2+6,6 мкм - в контроле, Р<0,05).

В V серии эксперимента на модели стафилококковой язвы роговицы лучшие результаты получены при лечении пиобакгериофагом, по сравнению с генгамици-ном. Так, в ранние сроки прекращалось гнойное отделяемое в опытной группе - на

5,7±0,14 сутки, чем в контрольной - на 7,6±0,18 (Р<0,05); завершалась эпнтелнзацня роговицы - на 6,3+0,17 сутки в опытной, та 8,8±0,24 - в контрольной (Р<0,05); рассасывался гипошюн - на 8,310,21 сутки в опытной группе, на 10,7±0,33 - в контрольной (Р<0,()5); исчезала перикорнеальная инъекция на 12,7±0,33 сутки в опытной группе, на 16,3±0,47 - в контрольной (Р<0,05) (табл.3).

Таблица 3

Сроки заживления стафилококковой язвы роговицы у кроликов при различных способах лечения (в сутках, считая от начала эксперимента, Х±Бх)

Способы лечения Клинические критерии течения язвы роговицы

Исчезновение гнойного отделяемого Завершение эпителиза-ции роговицы Рассасывание гипо-пиона Исчезновение пери-корнеальной иньекции

шюбактериофаг (] группа,п= 16) 5,7±0,14 Р1.2<0,05 6,8+0,17 РЬ2<0,05 8,3±0,21 Р,.2<0,05 12,7+0,33 Р,.2<0,05

гентамицин (2 группа,п=16) 7,6±0,18 Р?л<0,01 8,8±0,22 Р2-з<0,01 10,7±0,33 Р2.з<0,01 16,3±0,47 Р2_з<0,01

фичиол. раствор (3 группа,п=16) 14,5±0,41 Рьз<0,01 18,5+0,53 Р,.з<0,01 23,8±0,65 Р,.3<0,01 30,8+0,81 Р1.з<0,01

Примечание: п - количество глаз

По сравнению с гентамицином, в первом случае, реже отмечались осложнения в виде переднего увента (на 6,3%) и отсутствовали десцеметоцеле, перфорация роговицы и эндофтальмит.

Гистоморфологические исследования глаз при лечении стафилококковой язвы роговицы показали, что при применетш пиобакгериофага умеренно восстанавливался передний эпителий, лейкоцитарная инфильтрация стромы не прогрессировала, в ней рано появлялись лимфоциты, быстро рассасывался гипопион. При этом архитектоника роговицы нарушалась преимущественно только в поверхностных слоях стромы. В отдаленные сроки наблюдения строение роговицы при лечении

гаю бактериофагом в большинстве случаев приближалось к нормальному или формировались нежные безсосудистые помутнения.

При лечешш язвы роговицы гентамицином наблюдалось ирогресснрование лейкоцитарной инфильтрации в первые дни лечения. Удлинялись сроки эпитслиза-цш1 роговицы, рассасывания инфильтрации и гипопиона. Рубцевание роговицы было грубым, архитектоника роговицы нарушалось не только в поверхностных слоях, но средних слоях стромы, формировались помутнения с одинокими сосудами.

Таким образом, в эксперименте на модели стафилококковой язвы роговицы при сравшггсльной оценке терапевтической эффективности ииобактериофага и ген-тамицина, пиобактериофаг в достоверно (Р<0,05) более короткие сроки приводил к эпителизацшг роговицы (на 2,0±0,07 суток), рассасыванию гипопиона (на 2,4±0,12 суток), исчезновению перикорнеальной инъекции (на 3,6±0,14 суток).

Резюмируя вышеизложенное следует отметить, что в эксперименте на лабораторных животных пиобактериофаг не оказывал раздражающего и повреждающего влияний на ткани глаза. Примените пиобактериофага в рашше сроки при про!ш-кающих ранениях роговицы позволяло купировать инфекционный процесс, ускоряло процессы регенерации. Пиобактериофаг в сравнении с гентамицином являлся наиболее эффективным препаратом при лечении бактериальной язвы роговицы.

Положительные результаты применения пиобактериофага в экспериментальных исследованиях обосновали использование этого препарата в клинике. При изучении лечебной эффективности пиобактериофага у больных травматическим бактериальным кератитом в исследуемой группе в рашше сроки, чем в группе сравнения, уменьшалось отделяемое из коныонктивальной полости, рассасывался отек стромы в области раны роговицы, края дефекта уплотнялись, становились менее инфильтрированными, восстанавливалась сферичность, зеркальность роговицы, отмечалась полная стойкая эпителизация, что подтверждалось повышением остроты зрения. Так, на фоне инсталляций пиобактериофага, по сравнению с лечением

гентамшщном, исчезновение отделяемого из конъюнктивальной полости наблюдалось раньше на 0,4±0,08 суток (3,5±0,13 - в исследуемой группе и 3,9±0,21 - в группе сравнения, Р<0,05), восстановление эгагтелия роговицы - на 0,9±0,11 суток (3,9±ОД7 - в исследуемой группе и 4,8+0,28 - в группе сравнения, Р<0,05), сокращались сроки лечения на 3,2±0,06 суток (9,2±0,37 - в исследуемой группе и 12,4±0,43 -в группе сравнетм, Р<0,05), повышалась острота зрения на 0,35 (0,54 - в исследуемой группе и 0,19 - в группе сравнения, Р<0,05) (табл.4).

Каких либо нежелательных реакций со стороны глаза и его придатков на применение пиобактериофага мы не наблюдали. В группе сравнения отмечено развитие аллергического дерматита век на применение гентамицина в одном случае (3,3%).

Таким образом, на фоне инсталляций в коньюнктивальнуго полость пиобактериофага при лечении больных травматическим бактериальным кератитом активно купируется воспалительный процесс в строме роговицы, что способствует повышению остроты зренич в среднем на 0,54, сокращению сроков лечения с 12,4±0,43 до 9,2+0,37 суток. Пиобакгериофаг, по сравнению с гентамшщном, оказался более эффективным в лечешш травматического кератита.

У больных травматической бактериальной язвой роговицы при лечении гпгобактериофагом исчезновение отделяемого из конъюнктивальной полости происходило раньше на 1,6+0,08 суток (4,3±0,16 - в исследуемой группе и 5,9+0,24 - в группе сравнения, Р<0,05), рассасывание гипопиона - на 2,7+0,11 суток (6,1±0,21 - в исследуемой группе и 9,8±0,32 - в группе сравнения, Р<0,05), инфильтратов - на 3,3±012 суток (8,1±0,26 - в исследуемой группе и 11,4+0,38 - в группе сравнения,Р<0, 05), сокращались сроки лечения на 4,0+0,09 суток (11,0+0,48 - в исследуемой группе и 15,0±0,57 - в группе сравнения, Р<0,05), улучшалась острота зрения -на 0,18 (0,3 - в исследуемой и 0,12 - в группе сравнения,Р>0,05).

Таблица 4

Результаты лечения больных травматическими бактериальными кератитом, язвой роговицы и иридоциклигом __(в сутках от начала лечения, Х±Бх)_

Клинические критерии Исследуемые группы Группы сравнения

при кератитах (п = 30) при язвах роговицы (и=16) при ирвдо-циклитах (п = 32) при кератитах (п = 30) прн язвах роговицы (п=16) при иридо-циклигах (п = 32)

Исчезновение отделяемого из коньюнкгивальнон полости 3,5±0,13 4,3±0,16 4,8±0,19 3,9±0,21 5,9±0,24 6,1±0,21

Завершение эпителизацин роговицы 3,9±0,17 5,6±0,18 3,8±0,17 4,810,28 8,7±0,27 5,8±0,27

Рассасывание гипопиона - 6,1+0,21 6,2±0,21 - 9,8±0,32 10,6±0,48

Рассасывание инфильтратов б,8±0,28 8,1±0,26 - 9,4±0,32 11,4±0,55 -

Отсутствие перикорнеальной инъекции 8,3±0,36 10,3±0,47 8,3±0,39 12,2±0,38 14,1±0,55 12,1±0,57

Сроки лечения 9,2±0,37 11,0±0,48 13,2±0,66 12,4±0,43 15,0±0,57 17,1±0,78

Острота зрения до лечения после лечения 0,24±0,02 0,01±0,002 0г23±0,02 0,3210,02 0,01 ±0,003 0,3210,02

0,78±0,03 0,31±0,01 0,74±0,04 0,51±0,03 0,13±0,03 0,51±0,03

Примечание: п - количество глаз.

Ни в одном случае не наблюдалось явленнй раздражения переднего отрезка глаза на применение гаюбактериофага, когда в группе сравнения у 3 больных (19%) отмечалась токсико-аллерпиеская реакция в виде хемоза конъюнктивы и гиперемии кожи век, больные жаловались на выраженное жжение при инсталляциях и боли на парабульбарное введение гентамищша.

Таким образом, при лечении травматических бактериальных язв роговицы пиобактериофагом в виде инсталляций в коныонктивальную полость в сочетании с приемом препарата внутрь в ранние сроки, в сравнении с лечением генгамицином, происходило исчезновение гнойного отделяемого, завершалась эпителизация роговицы, рассасывался гипопион, исчезала воспалительная реакция.

У больных гнойным нрндоциклнтом после проникающего ранения глазного яблока при прнменетш пиобактериофага в течение первых 2 суток отмечали умеренное отделяемое из конъюнкгивальной полости, в дальнейшем, его количество уменьшалось и полностью исчезало на 4,8±0,19 сутки в исследуемой группе и на 6,1 ±0,21 сутки в группе сравнения (Р<0,05). Также, на фоне инсталляции пиобактериофага восстановление эпителия роговицы завершалось раньше на 2,0±0,1 суток (3,8+0,17 - в исследуемой группе и 5,8+0,27 - в группе сравнения, Р<0,05), рассасывание пшопиона - на 4,4+0,17 суток (6,2+0,31 - в исследуемой группе и 10,6±0,48 - в группе сравнения, Р<0,05), сокращались сроки лечения на 3,9+0,12 сутки (13,2±0,66 - в исследуемой группе и 17,1±0,78 - в группе сравнения, Р<0,05), повышалась острота зрения на 0,32 (0,51 - в исследуемой группе и 0,19 - в группе сравнения, Р<0,05).

В группе сравненш у 4 пострадавших (12,1%) произведена эвисцерация, так как не удалось остановтъ распространение гнойного процесса.

Таким образом, у больных гнойным иридоциклитом после проникающего ра-нешм применение пиобактериофага путем инсталляций в коныонктивальную полость и орошения раны и выпавших оболочек глаза, в комбинации с парабульбар-

ными инъекциями гентамицина сокращает сроки лечения больных на 3,9±0,4 суток по сравнению с монотерапией гентамицином, улучшает функциональные резз'льта-ты, предупреждает дальнейшее развитие внутриглазной инфекции.

С целью профилактики бактериальных осложнений у больных травматической эрозией роговицы и проникающем ранении глазного яблока применен пио-бактериофагу 119 больных, из них у 71 больного травматической эрозией роговицы проводилась инстилляция в коньюнктивальную полость пиобактериофага по 100х10б-150х10б фаговых частиц 3-4 раза в день в течение 3 суток. В группе сравнения, состоявшая из 75 больных, профилактику инфекции проводили инсталляциями 0,3% раствора гентамицина 3 -4 раза в день в течение 3 суток.

Частота бактериальных осложнений у больных исследуемой группы составила 2,8% (2 глаза), в группе сравнения - 14,6% (11 глаз) (Р<0,05). На фоне инсталляций пиобактериофага завершение эпителизащш роговицы наступало раньше на 0,4±0,02 сутки (2,3±0,07 - в исследуемой группе и 2,7±0,09 - в группе сравнения, Р<0,05), сроки лечения сокращались на 0,4±0,03 суток (2,5±0,08 - в исследуемой группе и 2,9+0,11 - в группе сравнения, Р<0,05).

У 48 больных проникающим ранением глазною яблока профилактику бактериальной инфекции проводили пиобактериофагом в комбинации с гентамицином. Во время первичной хирургической обработки пиобактериофагом по ЗООхЮ6-400х10б фаговых частиц проводили орошение раны роговицы, выпавшей радужки. Последнюю вправляли в переднюю камеру, рану роговицы герметично ушивали узловыми швами. Операцию заканчивали инсталляциями пиобактериофага по 100х106-150х106 фаговых частиц в коньюнктивальную полость, введением 20 мг гентамицина под конъюнктиву или парабульбарно и наложением асептической повязки. В послеоперационном периоде проводили инсталляции пиобактериофага по 100х106-150х10б фаговых частиц 3-4 раза в день и 0,3% раствора гентамицина по той же схеме до выздоровления.

В группе сравнения 52 больным (52 глаза) проводили антибактериальную терапию гентамнцином без включения пиобактериофага - инсталляции 0,3% раствора 3-4 раза в день и парабудьбарные инъекции по 20 мг 2 раза в сутки.

Сравнительный анализ эффективности профилактики бактериальной инфекции у больных проникающим ранением глазного яблока пиобактернофагом в комбинации с гентамицином показал, что клиническое течение посттравматического процесса в этой группе больных, по сравнению с контролем, характеризовалось меньшим числом бактериальных осложнений (1 глаз - 2,2% в исследу емой группе и 7 глаз - 13,5%) - в группе сравнения, Р<0,05), ускоренными заживлением раны на 2,2±0,04 суток (3,6+0,11 - в исследуемой группе и 5,8±0,15 - в группе сравнения, Р<0,05) и стиханием воспалительного процесса - на 3,2+0,03 суток (6,5+0,18 - в исследуемой группе и 9,7+0,21 - в группе сравнения, Р<0,05), сокращением сроков лечения на 3,9+0,05 суток (7,2±0,19 - в исследуемой группе и 11,1+0,24 - з группе сравнения, Р<0,05).

Таким образом, применение пиобактериофага с целью профилактики бактериальных осложнений снизило их количество у больных эрозией роговицы с 14,6%» в группе, леченных гентамицином, до 2,8% у больных, леченных пиобактернофагом. При проникающем ранении глазного яблока использование пиобактериофага в сочетают с гентамицином снизило частоту бактериальных осложнений с 13,5% в группе больных, получавших генгамицгш, до 2,2% в случае комбинированного применения двух препаратов.

Нами проведено изучение результатов применения пиобактериофага с целью снижения частоты бактериальных осложнений травм глаза в течение 1996-1997 годов в сравнении с периодом 1993-1995 годы без использования пиобактериофага. Установлено, что бактериальные осложнения проникающих ранений глазного яблока составили 37,2-38,4% до применегага пиобактериофага и 27,9-29,2% при использовании пиобактериофага, у больных непроникающим ранением глазного яблока -

25,3-26,6% и 19,8-20,2% соответственно (табл.1).

Таким образом, проведенные исследования показали эффективность пиобак-териофага в лечении и профилактике бактериальных осложнений травм глаза, это позволило предложить препарат пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий для расширения арсенала антибактериальных препаратов,применяемых в офтальмологии

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПИОБАКТЕРИОФАГ А С ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМ ГЛАЗА

I-ЛЕЧЕНИЕ

1. Непроникающие поверхностные ранения роговицы (кератиты): а) инсталляции в коньюнкшвальную полость пиобакгериофага

по 150х106-200х106 фаговых »истиц 4-5 раз в день 7-10 суток.

2. Непроникающие глубокие ранеты роговицы (язвы роговицы):

а) инсталляции в коньюнкгивальную полости по 250х106-300х10б фаговых частиц 6-8 раз в день в течение 10-12 суток,

б) внутрь пиобактериофаг по 0,35 мл на 1 кг веса 3 раза в деиь в течение 10-12 суток.

3. Проникающие ранения глазного яблока, осложненные гнойным иридоциклитом, - пиобактериофаг применяется в сочетании

с гентамицином (инсталляции и парабульбарные инъекции):

а) инсталляции в коньюнктивальную полость по 350х106-400х10б фаговых частиц 8-10 раз в день в течение 13-15 суток

б) орошение раны и выпавших оболочек глаза по 300х10б-400х106 фаговых частиц при первичной хирургической обработке,

в) внутрь пиобактериофаг по 0,35 мл на 1 кг веса 3 раза в день в течение 10-12 суток

Ы-ПРОФИЛАКТИКА 1. Непроникающие ранения роговицы (эрозия):

а) инсталляции в коныонктивальную полость по 100х106-150х106 фаговых частиц 3-4 раза в день в течение 3-5 суток.

2. Проникающее ранение глазного яблока:

а) орошение раны и выпавших оболочек глаза по 300х10б-400х10б фаговых частиц при первичной хирургической обработке,

б) инсталляции гагобакгериофага по 100х106-150х10б фаговых частиц 3-4 раза в день в течение 5-7 суток.

ВЫВОДЫ

1. Инфекционные осложнения травм глаза, отмеченные у 22,8% больных, вызваны в 71,9% бактериальной микрофлорой, среди которых стафилококки - 45,6%, стрептококки - 15,1%, синегнойная палочка - 4,83% и ассоциации стрептококка с стафилококком - 23,5%. Выделенные штаммы бактерий в 64-87% чувствительны к пиобактериофагу, в 43-79% - к гентамищшу, в 49-75% - к цефалексину и в 37-62% -к карбенициллину.

2. Применяемый в эксперименте в виде инсталляций и подконыонктивальных инъекции гагобактериофаг не оказывает раздражающего и повреждающего влиянии на ткани глаза кролика, ускоряет процессы заживления раны, уменьшает частоту развития гнойного иридоциклита.

3. Впервые на модели стафилококковой язвы роговицы показана терапевтическая эффективность шюбактериофага, который, в сравнении с гентамицином, на 2,0-3,6 дня раньше приводит к эпителизации роговицы, рассасыванию гипопиона, исчезновению перикорнеальной инъекции.

4. Пиобакгериофаг предотвращает развитие эидофтальмита, в среднем на 3,7 дня сокращает сроки лечения больных травматическим кератитом, язвой роговицы и иридоциклитом, обеспечивает при этом высокие функциональные результаты. При травматическом кератите пиобакгериофаг применяют в виде инсталляций в конь-

юнктивальную полость, при язве роговицы дополнительно его вводят перорально, при гнойном иридоциклиге лечение дополняют местным введением генгамицина.

5. Профилактическое применение пиобактериофага позволило снизить частоту бактериальных осложнений у больных эрозией роговицы с 14,6% до 2,8%, проникающим ранением глазного яблока - с 13,5% до 2,2%.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первые результаты применения пиобактериофага поливалетного в профилактике раневой инфекции глаза // Материалы научно-практической конференции" Актуальные проблемы офтальмологии",- Уфа, 1996г.- С.24 (в соавт. И.Н.Серсжин, Г.А.Никова, З.А.Даутова).

2. Применение пиобактериофага для лечения травматических инфекций переднего отдела глаза // Тезисы докладов научно-практической конференции "Еро-шевские чтения",- Самара,1997,- С.357-358 (в соавт. З.А.Даутова, И.Н.Сережин, Н.Н.Ворошилова).

3. Изучение влияния эубиотика на регенерацию роговицы при проникающих ранениях // Тезисы докладов научно-практической конференции,- Одесса, 1997,-С. 186-187 (в соавт. З.А.Даутова, ИН.Сережин, Н.Н.Ворошилова).

4. Применение пиобактериофага при лечении бактериальных кератитов // Тезисы докладов научно-практической конференции: Актуальные проблемы офтальмологии.- Алма-Ата, 1998.- С.164-165 (в соавт. М.Т.Азнабаев, ИН.Сережин)

5. Применение пиобактериофага для профилактики и лечения раневой инфекции глаза // Методические рекомендации,- Уфа, 1998 (в соавт. З.А.Даутова, И.Н.Сережин, М.Т.Азнабаев, Н.Н.Ворошилова).

6. Применение пиобактериофага в офтальмологии // Сборник научных трудов: Актуальные проблемы офтальмологии,- Уфа, 1998.- С.211-214 (в соавт. М.Т.Азнабаев, ИН.Сережин).

Изобретения:

1. Средство для лечения травматических инфекций переднего отдела глаза // Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 96119718/14(026159) от 1.10.1996г