Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика гнойно-септических осложнений при операциях на нижних конечностях с использованием поливалентного пиобактериофага

На правах рукописи

ИСЛАМОВ Решад Надирович

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛИВАЛЕНТНОГО ПИОБАКТЕРИОФАГА

14.01.17 - хирургия

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ДПР 2011

Москва - 2011

4844154

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

БРЮСОВ Павел Георгиевич ФОМИНЫХ Евгений Михайлович

ЛЫСЕНКО Михаил Валентинович ИВАШКИН Александр Николаевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Росздрава.

Защита диссертации состоится 11 мая 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан « О? » д-г-л^л-Л 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Демьянков К.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы определяется распространенностью послеоперационных гнойно-септических и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Так, несмотря на все достижения асептики и антисептики, число нозокомиальных послеоперационных инфекций составляет от 3 до 65% от всех оперативных вмешательств [Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2003; Косинец А.Н., Стручков Ю.В., 2004; Ефименко Н.А. и др., 2004; Mangram A.J. et al., 2003]. Среди возбудителей таких осложнений часто фигурируют Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., а также условно патогенные микроорганизмы, в том числе Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa. Борьба с этими микроорганизмами в стационаре в настоящее время представляет существенную проблему как с клинических, так и с эпидемиологических позиций. Основная трудность состоит в отсутствии эффективных и одновременно с тем безопасных средств борьбы с данной микрофлорой. Традиционными препаратами этиотропной профилактики и терапии гнойно-воспалительных заболеваний являются антибиотики. В настоящее время, особенно среди внутрибольничной флоры, стали широко распространяться полиантибиотикорезистентные штаммы, что существенно снижает эффективность профилактики нозокомиальных инфекций [Страчунский JI.C. и др., 2002; Абаев Ю.К., 2003; Белоцерковский Б.З.и др., 2008; Яковлев С.В. и др., 2008; Kirton О.С. et al., 2000]. Кроме того, использование антибиотиков имеет существенные недостатки, связанные как с подавлением нормальной микрофлоры человека, так и с токсическим влиянием антибиотиков на органы человека [Дворецкий Л.И. и др., 2008; Harbarth S. et al., 2000].

В связи с этим актуальны исследования, посвященные совершенствованию и разработке альтернативных методов лечения, в частности фаготерапии. Основными достоинствами бактериофагов являются высокая чувствительность патогенной микрофлоры к ним, сочетаемость со всеми видами традиционной антибактериальной терапии, отсутствие противопоказаний к фагопрофилактике и фаготерапии [Адаме М.Н., 1961, Бойцов А.Г. и др., 2008; Sulakvelidze A. et al., 2001]. Недостатком фаготерапии является узкий спектр активности каждого отдельного штамма фага и отсутствие эффекта в отношении патогенных микроорганизмов другого вида [Перепанова Т.С. и др., 1995; Функнер Е.В., 2004; Ackermann Н. et al., 1987].

Во многом по этой причине методы фагопрофилактики нозокомиальной инфекции не получили широкого распространения, так как в операционной ране присутствует множество различных возбудителей.

В последнее время разработаны комбинации нескольких фагов в одном препарате, направленных на уничтожение возбудителей инфекций мягких тканей, - поливалентный гоюбактериофаг. Наиболее широким спектром антибактериальной активности обладает отечественный поливалентный пиобактериофаг Секстафаг (производства ФГУП НПА Микроген). Для профилактики хирургической послеоперационной инфекции мягких тканей данный препарат не использовался, однако был с успехом применен при лечении некоторых гнойно-септических инфекций [Лахно В.М., 1997; Ворошилова Н.Н., 2000; Гостищев В.К., 2007; Функнер Е.В., 2007].

Все это явилось побудительным стимулом для продолжения клинических и экспериментальных исследований, направленных на усовершенствование и разработку новых лечебных методик с применением поливалентного бактериофага.

Цель работы: добиться снижения частоты гнойно-септических осложнений у пациентов после операций на нижних конечностях при включении в лечебную программу поливалентного пиобактериофага.

Задачи исследования:

1. На основе анализа антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальной инфекции, выделенных у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода, выявить причины неэффективности существующего способа профилактики хирургической инфекции и разработать предложения по его улучшению.

2. Оценить антибактериальную активность поливалентного пиобактериофага Секстафаг в отношении штаммов микроорганизмов, выделенных из гноя при инфекционных осложнениях после операций на нижних конечностях в эксперименте in vitro, и обосновать необходимость использования фага для профилактики инфекционных осложнений.

3. Сравнить эффективность и безопасность различных схем комплексной профилактики хирургической инфекции с использованием поливалентного пиобактериофага Секстафаг и без него.

Научная новизна

1. Разработан метод профилактики послеоперационных инфекционных осложнений при операциях на нижних конечностях с использованием поливалентного пиобактериофага.

2. Выявлена и подтверждена эффективность поливалентного пиобактериофага при лечении послеоперационных инфекционных осложнений, что позволяет обосновать необходимость использования фагопрофилактики послеоперационной хирургической инфекции при операциях на нижних конечностях.

3. Доказаны высокая эффективность поливалентного пиобактериофага Секстафаг при повторном пероральном и подкожном введении и недостаточная эффективность его при однократном местном применении.

4. Показано, что поливалентный пиобактериофаг Секстафаг не оказывает влияния на систему иммунитета.

Практическая значимость

Предложенная модификация схемы антимикробной защиты в процессе операции и в послеоперационном периоде позволяет существенно уменьшать частоту возникновения гнойно-септических осложнений.

Наиболее эффективно использование бактериофага повторно, что возможно при введении подкожно и внутрь. Однократное местное применение бактериофага для надежной профилактики хирургической инфекции недостаточно.

Введение бактериофагов должно сочетаться с мероприятиями по повышению специфической и неспецифической резистентности больного, так как иммуноориентированного действия у бактериофага не отмечено.

Реализация результатов исследования

Метод профилактики хирургической инфекции внедрен в работу травматологического и хирургических отделений Главного военного клинического госпиталя им H.H. Бурденко, Военного госпиталя ВВ МВД России (в/ч 3057), 29-й Городской клинической больницы г. Москвы, используется в учебным процессе на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Эффективность профилактики хирургической инфекции при использовании одного и того же антибиотика снижается в среднем на 17% в год.

Поливалентный пиобактериофаг Секстафаг подавляет рост патогенной микрофлоры в эксперименте, и его использование перспективно для профилактики хирургической инфекции.

Примените поливалентного пиобактериофага Секстафаг для профилактики хирургической инфекции уменьшает число послеоперационных осложнений в 4,5 раза.

На фоне профилактики поливалентным пиобактериофагом снижается бактериальная обсемененность раны, активизируются процессы репарации.

Поливалентный пиобакгериофаг Секстафаг не обладает иммуномодулирующим действием, в связи с чем для увеличения результативности мер профилактики хирургической инфекции требуется иммунокоррекция.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: совещаниях кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ (2008); заседании секции воетю-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2008); научно-практической конференции «Эпиляция. Методики и технологии» (Киев, 2008); научно-практической конференции «Современные лазерные технологии в дерматологии и эстетической медицине» (Москва, 2007-2008); научно-практической конференции ГВКГ ВВ МВД России «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Балашиха, 2010); всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 2010); всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 7 - в изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 227 источников (173 отечественных и 54 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 35 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование было проведено в несколько этапов. На первом этапе были выявлены причины неэффективности антибиотикопрофилактики хирургической инфекции, для чего проведен анализ результатов микробиологического обследования 516 больных с нагноением ран, после различных оперативных вмешательств на нижних конечностях (по поводу переломов, ранений, ампутаций конечностей из-за ишемических гангрен) за период с 2005 по 2007 г..

В эксперименте была определена антимикробная активность антибиотиков, исследуемых для профилактики хирургической инфекции, а также бактерицидного действия поливалентного пиобактериофага Секстафаг по методу Аппельмана [Адаме М.Н., 1961].

Так как задачами данного этапа были выделение наиболее частых возбудителей инфекций операционных рал у пациентов, оперированных на нижних конечностях, и определение бактериальной активности поливалентного пиобактериофага in vitro, то разделение больных на группы не проводилось. В эксперименте поливалентный пиобактериофаг Секстафаг оказался высокоактивен, однако для более полной оценки клинической эффективности было проведено исследование у 120 рандомизированных пациентов, которым предстояла ампутация нижней конечности на уровне бедра по поводу ишемической гангрены. Больные находились на лечении в отделении гнойной хирургии 29 ГКБ г. Москвы в период с 2007 по 2009 г. и имели сопоставимую степень риска возникновения гнойно-септического осложнения.

Критериями включения в исследование являлись наличие гангрены у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей или диабетическая ангионейропатия с декомпенсированной ишемией нижних конечностей.

Не рассматривались пациенты с окклюзией артерий подвздошно-бедренного сегмента, синдромом Лериша, синдромом Рейно и другими системными ангиопатиями из-за возможного появления у них некрозов краев раны. Оценка состояний артериального кровотока на уровне предполагаемой операции осуществлялась с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) артерий. Обнаружение значительного стеноза бедренной артерии (более 70%) на уровне предполагаемой ампутации или проксимальнее исключало данный клинический случай из исследования.

Кроме того, критериями исключения были наличие у пациента очага активного воспаления другой локализации, требующей системной антибиотикотерапии. Из рассмотрения исключались пациенты, имеющие заболевания, повышающие риск возникновения гнойного осложнения операций, в том числе кахексию, морбидное ожирение, анемию тяжелой степени, выраженную недостаточность любого жизненно важного органа.

Пациенты были разделены на 4 группы (по 30 больных в каждой), сопоставимые по полу, возрасту, длительности пребывания в стационаре, тяжести состояния и наличию сопутствующей патологии. В контрольной группе профилактика хирургической инфекции проводилась только антибиотиком (использовался цефазолин в дозе 2 г внутримышечно за 30 мин до операции) согласно рекомендациям ведущих специалистов в области химиотерапии [Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2003,2007]. В основных группах на фоне применения цефазолина, идентично контрольной, использовался поливалентный пиобактериофаг Секстафаг. В первой группе фаг назначали внутрь за 30 мин до операции и на 5-е сутки после операции (по 20 мл), во второй группе наносили на рану однократно 20 мл фага перед ушиванием культи, в третьей - вводили подкожно в область передней поверхности живота 2 мл за 30 мин до операции и на 5-е сутки после операции.

В процессе исследования любые другие антибактериальные средства или препараты иммуноориентированной терапии не использовались. Больным после операции системная антибиотикотерапия не проводилась, антибактериальные препараты применялись только местно (в составе мазей). Предоперационная профилактика считалась неэффективной в случае развития инфекции области хирургического вмешательства, инфекционного воспалительного заболевания другой локализации (пневмония или инфекция мочевыводящих путей), что повлекло за собой использование системной антибиотикотерапии.

Оперативное пособие (ампутация нижней конечности, как правило, на уровне средней трети бедра) проводилось миопластическим методом. Во всех случаях использовалась спинномозговая анестезия. Рана ушивалась наглухо с оставлением в подкожной клетчатке на 2 сут дренажа по Редону для активной аспирации раневого содержимого. Швы снимались на 8-9-е сутки.

Клинические методы исследования

Больные подвергались комплексному клиническому обследованию как в целях сопоставления, так и изучения эффективности мер профилактики.

Оценивались данные жалоб, общеклинического осмотра по органом и системам, анализ крови и мочи согласно медико-экономическим стандартам. Для комплексной оценки показателей лейкоцитарный индекс интоксикации оценивался по Я.Я. Каль-Калифу (1941) и системе SAPS. Всем больным выполнялось УЗДГ нижних конечностей.

Бактериологическое исследование проводили при развитии гнойно-септического осложнения в послеоперационном периоде.

Раневое отделяемое, в стерильных условиях, забирали стерильным ватным тампоном в пробирку с мясопептонным агаром. Типирование и антибиотикочувствительность возбудителей производились в условиях бактериологической лаборатории. При воспалении легких бактериологическому исследованию подвергалась свежая мокрота.

При развитии воспаления органов мочевыделительной системы для микроскопического исследования осадка мочи брали первую утреннюю порцию. Материалы направляли для определения вида возбудителя, чувствительности к антибиотикам и бактериофагам в бактериологическую лабораторию 29 ГБ г. Москвы не позже чем через 1,5 ч после забора.

Морфологическое исследование раны

В случае развития нагноения раны цитологические исследования проводили по методу отпечатков, разработанному М.П. Покровской, М.С. Макаровым (1942).

Мазки-отпечатки готовили сразу после снятия швов и разведения краев раны, а также на 7-е сутки послеоперационного периода. Цитологическую картину оценивали на основании полученных данных, распределяя их на пять типов цитограмм по М.И. Кузину (1990).

Число микроорганизмов в мазках оценивали по следующей шкале: малое количество (от 0 до 10 микробных клеток в поле зрения), среднее количество (от 10 до 100 микробных клеток в поле зрения), большое количество бактерий (от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения), массивное количество бактерий (более 1000 микробных клеток в поле зрения).

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программного пакета «BIOSTAT».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основные возбудители послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных при операциях на нижних конечностях

При анализе результатов микробиологического исследования у 516 пациентов с послеоперационными хирургическими инфекциями было отмечено влияние на частоту возникновения инфекций ран возраста больных, тяжести их состояния до операции и сроков предоперационной подготовки.

При анализе данных посевов, полученных при исследовании гноя из ран, наиболее часто возбудителями хирургической инфекции являлись стафилококки (в разные годы от общего числа посевов от 61,6 до 77,7%), стрептококки (от 7 до 11,6%) и кишечная палочка (от 9,8 до 16,7%). В общей структуре отмечается постепенное увеличение числа инфекций, вызванных кишечной палочкой (в 1,2 раза в группе больных с коротким сроком пребывания в стационаре ив 1,8 раза больше у пациентов с более длительным сроком предоперационного периода), снижение числа золотистого стафилококка (соответственно в 1,3 и 1,5 раза).

В посевах мокроты у пациентов с пневмониями, возникшими после операции, наиболее часто высевались Escherichia coli (в разные годы от общего числа посевов от 23,1 до 27,8%), Klebsiella pneumoniae (от 7,8 до 16,7%), Enterobacter cloacae (от 15,4 до 18,2%), Proteus mirabilis (от 5,6 до 15,4%), Pseudomonas aeruginosa (от 7,7 до 11,1%).

Среди больных с осложнением в послеоперационном периоде имелись также пациенты с воспалением мочевыводящих путей. В посевах мочи у данных пациентов наиболее часто высевались Escherichia coli (от 37,5 до 42,7%), Enterobacter cloacae (от 5,6 до 8,3%), Klebsiella pneumoniae (от 5,6 до 12,5%), грибы рода Candida (от 4,2 до 6,3%), Proteus mirabilis (от 4,2 до 11,1%).

При анализе антибиотикочувствительности отмечено, что в период с 2005 по 2007 г. увеличилось число штаммов стафилококка, резистентных к цефазолину (на 22%), гентамицину (на 25%), метициллину (на 10%) и ампициллину/сульбактаму (на 20%). Это было связано с широким использованием данных ан тибиотиков в клинической практике отделений. В то же время число золотистого стафилококка, резистентного к рифампицину и амикацину, снизилось (на 9% каждый), что было связано с отсутствием этих антибиотиков в клинической практике. Кроме того, с 2006 г. отмечается появление и постепенный рост ванкомицинрезистентных штаммов золотистого стафилококка (до 2% от всех проб с золотистым стафилококком),

что совпадает по времени с появлением этого антибиотика в стационаре.

Отмечается рост антибиотикорезистентных штаммов (метициллинрезистентных штаммов) золотистого стафилококка как среди больных с «уличной» микрофлорой (с 15,2 до 36,3% у пациентов оперированных в сроки менее 4 сут от момента поступления), так и с нозокомиальной (с 34,4 до 49,5% у пациентов с длительным предоперационным периодом лечения).

В настоящее время наиболее активным в отношении золотистого стафилококка антибиотиком является ванкомицин (около 2% резистентных штаммов). Прочие антибиотики in vitro показывают малую эффективность. Цефазолин, традиционно используемый для профилактики хирургической инфекции, не действует более чем на треть всех возбудителей.

По отношению к другим возбудителям выделение штаммов Escherichia coli стало более частым: у пациентов с преимущественно «уличной» микрофлорой (оперированных до 4 сут пребывания в стационаре) - с 11,5% в 2005 г. до 14,5% в 2007 г., а с «госпитальной» - с 9 до 17,1% соответственно.

При анализе антибиотикограмм отмечается увеличение числа штаммов кишечной палочки, резистентных к цефазолину (на 49% больше за рассматриваемый период), гентамицину (на 8%), ципрофлоксацину (на 11%) и ампициллину/сульбактаму (на 15%).

Установлено, что наиболее часто возбудителями послеоперационных раневых осложнений, пневмонии и инфекций мочевыводящих путей являлись Staphylococcus aureus (40,3-58,7% от всех проб), Escherichia coli (13,8-48,9%), Proteus mirabilis (2-5,9%), Streptococcus pyogenes (5,4-7,1%), Pseudomonas aeruginosa (2,1-3,4%), Klebsiella pneumoniae (1,8-2,4%). При этом цефазолин был эффективен только в отношении Streptococcus pyogenes (93% всех штаммов были чувствительны) и Klebsiella pneumoniae (93%), а штаммы Staphylococcus aureus (43%), Escherichia coli (83%) были устойчивы.

При анализе частоты встречаемости возбудителей по годам наблюдения отмечено, что изменение состава микрофлоры происходит достаточно быстро - разница между показателями антибиотикочувствительности в среднем составляет 17,1%.

Таким образом, используемый для профилактики хирургической инфекции цефазолин активен только в отношении незначительного числа возбудителей нозокомиальной гнойно-септической инфекции (не более 44,8%), и по этой причине в настоящее время эффективность такой профилактики невысока. Существенно усиливать антибактериальное действие антибиотиков возможно при совместном использовании с ними

средств с альтернативным бактерицидным действием. По данным литературы такими средствами могут быть бактериофаги. Из выпускаемых отечественной промышленностью бактериофагов наиболее соответствующий спектр активности в отношении актуальных видов возбудителей гнойно-септических инфекций послеоперационного периода у пациентов, оперированных на нижних конечностях, имеется у поливалентного пиобактериофага Секстафаг.

В эксперименте выяснили, что поливалентный пиобактериофаг Сектафаг in vitro подавлял 98% всех выделенных штаммов Staphylococcus aureus, 92,9% колоний Escherichia coli. В отношении других возбудителей, к которым производителями препарата Секстафаг была заявлена активность (это Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis., Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus spp.) фагового препарата была также сопоставима с наиболее эффективными антибиотиками (рис. 1).

100%

StaphylociKCUÄ Fschenchia cob Streptococcus Proieis Pseijdortwna* Klebsiella

aureus pyogenes mirabilis aeruginosa pneumoniae

Штаммы, подавляемое бактериофагом с UlraMtiw, не подавляемые боюерио4>агом

Рис. 1. Чувствительность патогенной микрофлоры к бактериофагу (in vitro).

Профилактика хирургической инфекции при операциях на нижних конечностях с применением бактериофагов

Развитие воспаления в ране отмечено у 3 (9,9%) из 30 больных контрольной группы начиная с третьих суток послеоперационного периода (табл. 1).

Таблица 1

Послеоперационные гнойно-септические осложнения в исследованных

группах больных

Группы больных Нагноение раны культи Пневмония Восходящий пиелонефрит, цистит Всего

Контрольная (30 пациентов) 3 (9,9%) 2(6,6%) 1 (3,3%) 6 (20%)

Первая (30 пациентов) - - 1 (3,33%) 1 (3,33%)

Вторая (30 пациентов) 2 (6,6%) - - 2 (6,6%)

Третья (30 пациентов) - - 1 (3,33%) 1 (3,33%)

Итого у пациентов основных групп (90 пациентов)... 2 (2,2%) 0 2 (2,2%) 4 (4,4%)

Воспаление сопровождалось выделением из раны гноя, местной и общей реакцией, характерной для всех инфекций области хирургического вмешательства. При получении гноя кожные швы были сняты, рана разведена (во всех случаях приблизительно на 1/2 длины кожной раны), воспаление было локализовано в подкожной клетчатке. Гнойная полость промывалась антисептиками и дренировалась марлей и резиновыми выпускниками.

Во всех посевах был обнаружен золотистый стафилококк в количестве от 105 до 107 в 1 г ткани. Стафилококк был резистентен к метициллину и чувствителен к ванкомицину. Чувствительность выделенных штаммов золотистого стафилококка к поливалентному пиобактериофагу Секстафаг была высокой в обоих случаях.

В основных группах больных зарегистрировано 2 случая нагноения области хирургического вмешательства — все у пациентов второй основной группы. В обоих случаях имелось выделение гноя из раны на 4-6-е сутки послеоперационного периода, края раны были разведены до длины. При микробиологическом исследовании у 1 пациента обнаружен золотистый стафилококк в количестве 107 в 1 г ткани. Стафилококк был резистентен к метициллину и чувствителен к ванкомицину. У другого пациента выявлена Escherihia coli в количестве 106 в 1 г ткани с резистентностью к ампициллину, линкомицину, цефазолину, ципрофлоксацину и с чувствительностью к амикацину, цефепиму, ванкомицину, цефотаксиму, цефоперазону. При исследовании фагочувствительности рост обоих штаммов также хорошо ингибировался поливалентным пиобактериофагом Секстафаг. При микроскопии раневых отпечатков в них установлен воспалительный и дегенеративно-воспалительный типы цитограмм.

У 7 (23,3%) пациентов контрольной группы на 2-е, 3-й сутки после операции отмечались незначительный отек культи и гиперемия раны. Причинами таких изменений были неинфицированные гематомы и серомы. Во всех случаях потребовалось выборочное снятие швов и частичное разведение краев раны (на 3,4 и 4,5 см - менее чем на 1А длины раны), после чего явления отека и гиперемии купировались самостоятельно, без системного использования антибиотиков. Послеоперационные раны зажили без развития нагноения. В лабораторных анализах у данных пациентов не было выявлено существенных изменений, в том числе характерных для нагноения. При микробиологическом исследовании содержимого сером роста микроорганизмов не получено.

В первой группе у 3 (9,9%) пациентов также отмечались преходящий отек культи и гиперемия краев раны на 3-й сутки послеоперационного периода. Эти проявления нивелировались самостоятельно в течение 2 дней после снятия одного шва и дренирования с частичным разведением краев раны на протяжении приблизительно 3 см длины раны. Дополнительного лечения антибиотиками не потребовалось. Посевы раневого отделяемого были отрицательны - роста микробов не выявлено.

У 2 (3,33%) пациентов (по одному из 2-й и 3-й основных групп) также имелись аналогичные изменения: преходящий отек культи и гиперемия шва, которые нивелировались самостоятельно в течение 2 дней после снятия одного шва и дренирования с частичным разведением краев раны на протяжении приблизительно 2-3 см длины. Дополнительного лечения антибиотиками не требовалось. У 1 больного в раневом отделяемом имелся рост эпидер-мального стафилококка в концентрации 103 микробных тел в 1 г ткани.

Преходящий отек культи, серома и гематома не расценивались как нагноение области оперативного вмешательства, так как отсутствовал гной, не было общей температурной реакции, изменений в анализах крови.

У 2 (6,6%) больных контрольной группы на 3-й и 4-е сутки послеоперационного периода развилась правосторонняя нижнедолевая пневмония. Отмечались лихорадка, кашель, при аускультации имелись влажные хрипы в легком. На выполненных рентгенограммах отмечены инфилырация в нижних отделах легких, усиление рисунка бронхов и расширение корней легких.

В посевах мокроты у одного больного выявлены Pseudomonas spp. (in vitro имелась чувствительность к амикацину, рифампицину и цефотаксиму и слабая чувствительность к цефепиму, ванкомицину) и Staphylococcus aureus -у другого больного (чувствителен к амикацину, линкомицину, цефепиму,

ванкомицину, рифампицину и цефотаксиму). Бактериофаг подавлял рост бактерий во всех случаях.

Нарушение мочевыделения (задержка) в послеоперационном периоде отмечено у 5 больных контрольной группы (4 мужчины и 1 женщина - 16,6% от общего количества пациентов в группе), связано со спинномозговой анестезией. Таким больным в послеоперационном периоде выполнялась катетеризация мочевого пузыря на 1 сут. Кроме того, пациентам назначали «омник» в дозе 1 капсула в день на 3-5 дней - мужчинам и «прозерин» по 0,25 мг внутримышечно 4 раза в день - женщинам до купирования признаков атонии мочевого пузыря.

У 1 пациента первой основной группы, после постановки мочевого катетера на 1 сут, на 3-й сутки послеоперационного периода отмечено повышение температуры тела до 38,5°С. Пациент отмечал общую слабость, ломоту в суставах, тупые боли в пояснице. В анализе мочи отмечались протеинурия 1,2 г/л, лейкоцитурия, бактериурия. В общем анализе крови: лейкоцитоз (15,3x10%) со сдвигом формулы влево. При ультразвуковом исследовании почек не выявлено расширения чашечно-лоханочной системы правой почки, при экскреторной урографии определялось замедление выведения контраста на стороне поражения. В посевах осадка мочи была выявлена Е. coli в количестве 104 микробных тел в 1 г мочи, чувствительная к ципрофлоксацину и устойчивая к бактериофагу, что, вероятно, и послужило причиной неэффективности профилактических мер.

У 2 пациентов из первой и третьей основных групп в послеоперационном периоде также отмечались проявления инфекции мочевыводящих путей (учащение мочеиспускания, дизурия, лейкоциты в моче), ассоциированные с установкой мочевого катетера. Лихорадки и повышения температуры тела не было. Клиническими формами этой инфекции были циститы и уретриты. Посевы мочи, взятые у данных пациентов, дали рост Е. coli в количестве 104 микробных тел в 1 г мочи. Возбудитель был чувствителен к ципрофлоксацину, после проведения лечения которым проявления цистита купировались. Бактериофаг, в отличие от предыдущего случая, подавлял рост бактерий во всех случаях.

Таким образом, гнойно-септических осложнений послеоперационного периода, в том числе и потребовавших системного применения антибактериальной терапии, в основных группах было меньше, чем в контрольной. Нагноение культи у 2 пациентов во второй основной группе (6,6% от всех больных в группе) было связано с тем, что бактериофаг вносился в рану однократно и по прошествии 2-3 дней самостоятельно

элиминировался из организма и не препятствовал вторичному инфицированию раны.

Сравнивалась интенсивность болевых ощущений в ране, так как этот признак косвенным образом свидетельствует о процессах регенерации в культе пересеченного нерва.

Анализ показал, что в основных группах болевые ощущения при оценке на 3-й и 5-е сутки в среднем были меньше, чем в контрольной группе. Во всех группах к 7-м суткам послеоперационного периода эта разница болевых ощущений нивелировалась. Наилучшие результаты получены у пациентов первой и третьей групп, однако при статистической обработке разница оказалась в пределах статистической ошибки.

Общеклинические анализы крови полностью коррелируют с клиническими данными.

Перед началом лечения уровень интоксикации (по данным гемограмм) был одинаковым во всех группах (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гемограмм в группах больных

Группы больных Уровень лейкоцитов Лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Каль-Калифу Гемоглобин

в начале лечения в конце лечения в начале лечения в конце лечения в начале лечения в конце лечения

Контрольная 12,51+2,31 11,00+2,67 2,08+0,67 1,87+0,59 115,7+3,07 111,9+5,60

Первая 12,65±2,35 9,03+2,12 2,35+0,65 1,25+0,56 128,7+5,12 112,8+4,43

Вторая 12,08+2,35 11,05+2,30 1,89+0,50 1,52+0,68 108,6+4,87 105,0+5,53

Третья 12,40+2,38 8,98+2,22 1,93+0,66 0,78+0,53 111,3+6,54 109,0+7,02

Наиболее значительное снижение интоксикации отмечалось в первой (с 1,89+0,50 до 1,52+0,68) и третьей (с 1,93+0,66 до 0,78+0,53) основных группах.

Изменения в других показателях гемограмм (тромбоциты, эритроциты, скорость оседания эритроцитов) больных не имели отличий и иллюстрируют сопоставимость больных в группах. Из-за небольшого снижения уровня гемоглобина в послеоперационном периоде следует сделать вывод об отсутствии в процессе операции значительной кровопотери (см. табл. 2).

Проведенные иммунологические исследования имели цель выяснить возможность бактериофага влиять на иммунологический статус пациентов. Иммунологические показатели у больных основных и контрольной групп до

операции практически не различались. Популяционный состав лимфоцитов соответствует значениям, близким к нормальным. Несколько ниже нормальных значений во всех группах было относительное и абсолютное содержание зрелых Т-лифоцитов и Т-хелперов (табл. 3).

Показатели Т-цитотоксических лимфоцитов в основных и контрольной группах были на уровне нижней границы нормальных значений.

Показатели неспецифического иммунитета (фагоцитарное число, фагоцитарный показатель, индекс завершенности) также характеризуются сниженными относительно нормальных величин значениями.

Таблица 3

Показатели иммунного статуса у больных в основных и контрольной

группах до операции

Показатели иммунограммы Контрольная группа 1 -я группа 2-я группа 3-я группа

Иммуноглобулин в (г/л) 11,07±1,44 9,7611,42* 9.8811,72 9,8611,64*

Количество лимфоцитов отн. (%) 15,112,5 15,012,9 15,913,0 15,612,5

Количество лимфоцитов абс. (хШ'/л) 1.87Ю29 1,90±036 1,94+029 1,92+031

Т-лимфоциты общие отн. (%) 50,1213,05 49,0313,12 49,211.3,02 49,1613,43

Т-лимфоциты общие абс. (мкл) 87739146,03 851.26144,12 866,12146,88 868,60146,82

Т-хелперы общие отн. (%) 30,01 ±2^ 7 29,5312,42 30,0312,88 29,8512,12

Т-хелперы общие абс. (мкл) 388,72126,94 361.47127,01* 373,17131,01 365,40126,91*

Т-цитотоксические отн. (%) 1739±2,14 17,2312,18 17,451222 17,4012,66

Т-цитотоксические абс. (мкл) 359.91±26,22 368,64125,76 361.11124,33 360,16122,17

В-лимфоциты общие отн. (%) 7,6211,23 7,5811,19 7,6010,99 7,57±1,08

В-лимфоциты общие абс. (мкл) 199.58116,05 196.4Ш528 197,14±15,98 198,00116,02

Фаг оцитарное число 4,15±0,62 4,04Ю,58 423+0,68 4,2110,59

Фагоцитарный показатель (%) 51,0±4,19 50,714,15 51,01420 50,914,19

Индекс завершенности 0,88±0,19 0.86Ю.17 0,8810.19 0,8710.19

*р<0,05.

Таким образом, все пациенты в равной степени перед операцией имели иммунологические нарушения преимущественно клеточного иммунитетета (снижение абсолютного и относительного числа лимфоцитов, а также всех их фракций, сниженные показатели фагоцитоза).

В послеоперационном периоде количество популяции Т-клеточного звена иммунитета увеличилось. В основных группах эти показатели были выше, однако эти результаты не являлись статистически достоверными. В основных группах зарегистрированы несколько более высокие значения показателей относительного и абсолютного содержания зрелых Т-

лимфоцитов к 7-м суткам послеоперационного периода по сравнению с контрольной группой.

Во всех группах одинаково нормализовались значения показателей относительного и абсолютного количества Т-цитотоксических лимфоцитов. Наблюдался прирост количества В-лимфоцитов, достоверно увеличилось абсолютное количество В-лимфоцитов в основных и контрольной группах к 7-м суткам послеоперационного периода (табл. 4).

Таблица 4

Показатели иммунитета у больных в основных и контрольной группах к 7-м суткам послеоперационного периода

Показатели иммунограммы Контрольная группа 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Иммуноглобулин в (г/л) 123+1,6 13,4+1,5 13,0+1,4 13,1+1,6

Количество лимфоцитов отн. (%) 18,1+2,4 19,2+2,53 18,9+23 193+23

Количество лимфоцитов абс. (х109/л) 2,20+0,27 2,24+0,28 2,19+031 2,19+030

Т-лимфоциты общие отн. (%) 50,5+3,1 52^4+2,9 50,74+3,2 52,13+3,0

Т-лимфоциты общие абс. (мкл) 10573+46,7 1056,62+47,63 1143,62+5123* 1206,02+55,15*

Т-хелперы общие отн. (%) 31,8+2,1 32,14+2,22 31,24+2,43 32,61+2,13

Т-хелперы общие абс. (мкл) 443,63+26,24 457,6+26,12 437,5+26,81 462,4+26,17*

Т-цитотоксические отн. (%) 17,72+234 17,93+2,12 17,23+2^5 17,12+3,01

Т-цитотоксические абс. (мкл) 398,1+25,65 404,91+25,72 354,23+23,65* 442,12+2433*

В-лимфоциты общие отн. (%) 7,81+1,23 7,9+1,27 7,83+131 7,91+1,21

В-лимфоциты общие абс. (мкл) 24432+17,16 258,12+16,76* 249,87+16,9 25133+17,02

Фагоцитарное число 4,7+0,6 5,1+0,7 5,0+0,76 5,1+0,65

Фагоцитарный показатель (%) 58,4544,01 59,1+3,89 593-И,09 61,0+3,99

Индекс завершенности 0,9+0,18 1,0+0,19 1,0+02 0,9+0,21

*р<0,05.

Уровень иммуноглобулинов до операционного периода и после соответствовал нормальным значениям.

Статистически достоверно увеличились показатели фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса к 7-м суткам послеоперационного периода по сравнению с показателями дооперационного периода, однако отличия между группами были статистически незначимы.

При анализе биохимических показателей крови отмечено относительное повышение уровня мочевины, креатинина, билирубина в предоперационном периоде и снижение их в конце лечения. В основных и контрольной группах эти изменения были статистически недостоверны. Изменения данных показателей были связаны с интоксикацией, которая снижалась после выполнения ампутации.

Таким образом, какого-либо влияния на систему гемопоэза, гепато- и нефротоксических реакций на использование препаратов, применявшихся для профилактики гнойно-септических послеоперационных осложнений, отмечено не было. На основании полученных данных исследования системы иммунитета нельзя подтвердить или опровергнуть иммуно-ориентированное действие бактериофага. При анализе средних показателей иммунограмм в группах пациентов, для лечения которых использовался бактериофаг, отмечено более быстрое их восстановление, однако эти изменения были статистически недостоверны.

Морфологическое исследование, в связи с тем что раны у пациентов были закрыты швами, было возможно выполнить только при снятии швов и разведении краев раны. Как описано ниже, швы до полной эпителизации раны снимались только при наличии воспаления раны или из-за отека культи. В контрольной группе таких пациентов было 10 (33,3% от общего количества пациентов в группе). Из них у 3 больных послеоперационная рана была разведена из-за нагноения, а у 7 - из-за отека. В основных группах таких пациентов было 7 (7,78% от всех больных основных групп). Из них у 2 пациентов из-за нагноения, а еще у 5 - из-за отека.

Выполненные цитограммы у этих больных сразу после разведении краев раны показали их воспалительный тип. Сравнение цитологических исследований после разведения краев раны не представляется корректным, так как снятие швов производилось в разные сроки (от 2 до 6 сут). По этой причине цитологические исследования у всех этих пациентов выполнялись и сравнивались на 8-е сутки после операции.

При сравнении цитограмм на 8-е сутки послеоперационного периода отмечено преобладание регенераторного (42,8%) и регенераторно-воспалительного (28,6%) типов цитограмм у пациентов основных групп -всего 71,43%. Воспалительно-регенераторный характер цитограмм отмечен у 28,57% обследованных пациентов основных групп. В контрольной группе воспалительных и регенераторных типов цитограмм было поровну: в 50% проб воспалительных - 20% и воспалительно-регенераторных - 30%), и в 50% регенераторных - 20% и регенераторно-воспалительных - 30%.

Преобладание в основных группах регенеративного типа цитограмм, возможно, свидетельствует о способности бактериофагов стимулировать регенераторные процессы в рапе. В мазках из раневого секрета, выделенного из дренажей на 2-е сутки, определяли наибольшую степень микробного загрязнения у пациентов контрольных групп (табл. 5).

Таблица 5

Распределение результатов микроскопии раневого отделяемого по степени микробного загрязнения

Группа больных Количество микробных клеток в поле зрения

малое (от 0 до 10) среднее (от 10 до 100) большое (от 100 до 1000) массивное (более 1000)

Контрольная 12 6 7 5

Первая 26 3 1 -

Вторая 26 2 1 1

Третья 27 2 1 -

Данный факт, вероятно, связан с прямым антимикробным действием бактериофага. При этом снижается бактериальное обсеменение раны ниже «критического числа», что является основным фактором предупреждения нагноения операционной раны.

Введение цефазолина и бактериофага не имело осложнений: случаев непереносимости лекарств, аллергических реакций, реакций в местах инъекций отмечено не было. Пациенты второй основной группы принимали бактериофаг внутрь - одна из пациенток отмечала неприятный вкус препарата, однако другие больные при расспросе данный факт не подтвердили.

ВЫВОДЫ

1. Нагноения послеоперационных ран у больных с оперативными вмешательствами на конечностях наиболее часто вызываются стафилококками (в 60%) и кишечной палочкой (в 15,1%). Состав актуальных микроорганизмов, вызывающих нозокомиальные гнойно-септические осложнения при ампутациях нижних конечностей, не является постоянным. Увеличивается количество пациентов, у которых в раневом отделяемом высеваются грибы (с 4,5% в 2005 г. до 10% в 2007 г.) и Escherichia coli (с 9% до 17,1%). Возрастает доля полиантибиотикорезистентного Staphylococcus aureus (с 48,6% в 2005 г. до 58,2% в 2007 г.), который выделяется чаще у пациентов с длительным предоперационным пребыванием в стационаре (более 4 сут).

2. Мутации микроорганизмов приводят к повышению устойчивости возбудителей к существующим способам профилактики и лечения. Так, к рекомендованному для профилактики послеоперационный хирургической инфекции цефазолину устойчивость выявляется у 43% штаммов

Staphylococcus aureus, у 83% Escherichia coli и у 91% Proteus mirabilis, а все штаммы Pseudomonas aeruginosa оказываются резистентными к цефазолину.

3. Наибольшая чувствительность всех микроорганизмов отмечается к амикацину, ванкомицину, цефотаксиму, цефоперазону сульбактаму и имипе-нему. Однако схемы антибиотикопрофилактики хирургической инфекции, основанные на применении этих антибиотиков, не могут быть предложены для широкого применения, так как они являются препаратами резерва.

4. Поливалентный пиобактериофаг Секстафаг in vitro подавляет рост наиболее актуальных микроорганизмов, вызывающих нозокомиальные гнойно-септические осложнения при ампутациях нижних конечностей, в том числе Staphylococcus aureus (рост прекращается в 98% проб), Escherichia coli (в 92,9%), Proteus mirabilis (в 69,3%), Klebsiella pneumoniae (в 66,7%), Pseudomonas aeruginosa (в 83,3%), Streptococcus pyogenes (в 76,5%), что равно или превышает эффективность большинства современных антибиотиков. Сочетание этого качества с отсутствием токсических свойств, высокой проницаемостью фагов через биологические барьеры делает это средство перспективным для использования в схемах профилактики хирургической инфекции.

5. Введение бактериофага в схему предоперационной профилактики хирургической инфекции способствует существенному уменьшению числа нагноений операционной раны и внераневых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для сохранения эффективности протоколов антибактериальной профилактики хирургической инфекций послеоперационного периода пересмотр схем антибиотикопрофилактики рекомендуется не реже чем 1 раз в год. Ротация протоколов должна основываться на данных микробиологического исследования. Микробиологическому исследованию должно подвергаться любое отделяемое из послеоперационных ран на 7-е сутки послеоперационного периода. Кроме того, должны учитываться данные посевов мокроты при инфекциях дыхательных путей, возникшие позднее 2-х суток после поступления в стационар, и мочи при инфекциях мочевыводящих путей. Выделенные из материалов изоляты микроорганизмов должны быть обследованы на чувствительность к антибиотиком. Сбор посева производить по нижеописанному методу: до обработки раны антисептиками рану промыть стерильным изотоническим раствором хлорида натрия для удаления поверхностных загрязнений. После этого стерильным ватным тампоном

раневой секрет извлечь из наиболее глубоких отделов раны и в стерильных условиях поместить в пробирку с мясопептонным агаром. При наличии пункционного материала из полости абсцесса его содержимое также с соблюдением мер стерильности перенести в пробирку с мясопептонным агаром. Типирование и антибиотикочувствигелыюсть возбудителей производится любым способом в условиях бактериологической лаборатории. Выделение штаммов возбудителей, устойчивых к применяемым антибиотикам, требует определения их фагочувствительности. Определение чувствительности к фагу проводится с использованием суточной агаровой культуры исследуемого штамма. Взвесь этой культуры наносится на поверхность чашки Петри с питательной средой, необходимой для культивирования данного микроорганизма, и следом наносится 1 капля (0,03 мл) образца бактериофага. Затем чашки инкубируют при температуре 37°С в течение 18-20 ч (а для рода Proteus - в течение 4-6 ч). Любое количество колоний по всей чашке указывает на устойчивость к бактериофагу. При наличии более 20% антибиотикоустойчивых штаммов требуется замена схемы антибиотикопрофилактики или дополнение ее бактериофагами, действующими на наиболее «проблемных» возбудителей.

2. Одинаковое снижение вероятности возникновения послеоперационных осложнений возможно при использовании пиобактериофага по одной из следующих схем:

а) введение пиобактериофага подкожно в дозе 2,0 мл за 30-40 мин до операции и на 5-е сутки после операции;

б) прием препарата per os 20 мл до операции и на 5-е сутки после операции;

в) проведение орошения поверхности раны перед формированием культи однократно и в конце операции в дозе 20 мл и последующее введение на 5-е сутки любым из вышеперечисленных способов.

3. При переломах костей конечностей, требующих оперативного вмешательства, а также при образовании обширной раневой поверхности, для профилактики гнойно-септических осложнений, целесообразно проведение фаготерапии. Следует использовать бактериофаги, действующие на наиболее частых возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa. Наиболее удобно использовать для этой цели фармакопейные прописи фагов - поливалентные пиобактериофага (в частности Секстафаг).

4. Больным, которые длительное время находятся на стационарном лечении, особенно в тяжелом состоянии, необходимо проведение фагопрофилактики внутрибольничной гнойно-септической инфекции.

5. Целесообразно использование пиобактериофага у раненых при оказании первой медицинской помощи в целях профилактики гнойно-септических осложнений, так как его применение не требует сложных способов введения и оказывается достаточно эффективным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование поливалентного бактериофага для предупреждения инфекций послеоперационного периода при ампутациях нижних конечностей // Сб. матер, науч.-практ. конф.: Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах. М.: ГВКГ ВВ МВД РФ, 2010. С.34-36 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Фоминых Е.М.).

2. Новые подходы к профилактике послеоперационных инфекционных осложнений у пациентов с сахарным диабетом // Мед. науки. 2010. №5. С.22-23 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Кулезнев P.A., Низовой A.B., Фоминых Е.М., Самойлов O.A.).

3. Основные возбудители инфекций области оперативного вмешательства при ампутациях нижних конечностей // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2010. №12. С.91-92 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Фоминых Е.М.).

4. Основные возбудители инфекций области оперативного вмешательства при оперативных вмешательствах нижних конечностей // Сб. матер, науч.-практ. конф.: Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах. М.: ГВКГ ВВ МВД РФ, 2010. С.81-82 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Фоминых Е.М. Кулезнев Р.А, Самойлов O.A., Лушников И.Б., Токарева И.Я., Цепелев А.Н.).

5. Перспективные методы профилактики гнойно-септических осложнений послеоперационного периода // Мед. вестн. МВД. 2010. Т.58, №5. С.4-9 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Фоминых Е.М., Низовой A.B., Уракова Д.С., Кулезнев P.A.).

6. Поливалентный бактериофаг в предупреждении нагноений ран при ампутациях нижних конечностей // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2010. №12. С.90 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Низовой A.B., Фоминых Е.М.).

7. Поливалентный бактериофаг в профилактике инфекций послеоперационного периода при ампутациях нижних конечностей // Кубан. науч. медиц. вестн. 2010. №7. С.150-154 (соавт.: Фоминых Е.М., Низовой A.B., Самойлов O.A.).

8. Предупреждение инфекций послеоперационного периода с использованием поливалентного бактериофага // Мед. науки. 2010. №5. С.24 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Фоминых Е.М.).

9. Применение пиобактериофага для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений при ампутациях нижних конечностей // Естеств. и техн. науки. 2010. №6(50). С.228-229 (соавт.: Фоминых Е.М., Уракова Д.С., Зозуль Е.Б.).

10. Прогнозирование развития инфекций в области оперативного вмешательства при ампутациях бедра на основе анализа исследования раневого отделяемого // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2010. №12. С.87-88 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Кулезнев P.A., Низовой A.B., Фоминых Е.М., Самойлов O.A.).

11. Профилактика гнойно-септических осложнений послеоперационного периода при ампутациях нижних конечностей с использованием пиобактериофага // Урал. мед. журн. 2010. №13(78). С.131-134 (соавт.: Фоминых Е.М., Уракова Д.С.).

12. Сравнение различных способов некрэктомии в эксперименте // Инфекции в хир. 2010. № 4. С. 76-80 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Фоминых Е.М., Шафалинов В.А., Низовой A.B., Уракова Д.С.).

13. Основные возбудители инфекций области оперативного вмешательства после травматологических операций // Акт. пробл. совр. науки. 2011. № 1 (57). С.184-185 (соавт.: Низовой A.B., Фоминых Е.М., Кулезнев P.A., Самойлов O.A., Лушников И.Б., Токарева И.Я., Цепелев А.Н.).

14. Сравнение различных способов диссекции ткани // Пластич. хир. и косметол. 2011. № 1. С. 1-4 (соавт.: Фоминых Е.М., Уракова Д.С.).

15. Фагопрофилактика и фаготерапия хирургических инфекций // Воен.-мед. журн. 2011. № 4. С. 35-39 (соавт.: Брюсов П.Г., Фоминых Е.М.).

Подписано в печать 06.04.2011г. Печать на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ № 3334. Объем 1,3 п.л. Отпечатано в типографии ООО "Алфавит 2000", ИНН: 7718532212, г. Москва, ул. Маросейка, д. 6/8, стр. 1, т. 623-08-10, www.alfavit2000.ru

Актуальность темы определяется распространённостью послеоперационных гнойно-септических, и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Так, несмотря на все достижения асептики и антисептики, число нозокомиальных послеоперационных инфекций составляет от 3 до 65% от всех оперативных вмешательств [13, 37, 38, 39, 65, 91, 96, 106, 109, 128, 132, 156, 166, 181, 186, 202, 211, 227]. При ампутациях нижних конечностей нагноение послеоперационных ран встречается крайне часто (от 7% до 77,3% всех выполненных ампутации), что является одной из главных причин летальности у данной категории больных [,11, 18, 19; 27, 28, 82, 118, 137, 138, 147, 165, 182, 210, 224]. Среди возбудителей таких осложнений часто фигурируют Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., а также условно-патогенные микроорганизмы, в том числе Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa. Борьба с этими: микроорганизмами в стационаре в настоящее время представляет существенную проблему как с клинических, так и с эпидемиологических позиций. [14, 63, 69, 72, 78, 109, 115, 130; 134, 141, 159; 167, 171, 172, 183, 187, 216, 227]. Основная трудность состоит в отсутствии абсолютно; эффективных, и при- этом безопасных средств борьбы с патогенной микрофлорой;

Традиционными препаратами этиотропной профилактики и терапии гнойно-воспалительных заболеваний; являются, антибиотики. В настоящее время, особенно среди внутрибольничной флоры, стали широко распространяться* полиантибиотикорезистентные штаммы, что существенно снижает эффективность профилактики нозокомиальных инфекций [24, 35, 37, 91, 119, 141, 142, 160, 167, 170, 171, 172, 180, 201]. Кроме того, использование антибиотиков имеет существенные недостатки; связанные как с подавлением нормальной микрофлоры человека,, так и с токсическим влиянием антибиотиков на органы человека [13, 31, 32, 56, 78, 84, 140, 160, 178, 180, 181, 193].

В связи с этим становятся актуальными исследования, посвященные совершенствованию и разработке альтернативных методов лечения, в частности фаготерапии. Основными достоинствами препаратов бактериофагов являются высокая чувствительность к ним патогенной микрофлоры, сочетаемость со всеми видами традиционной антибактериальной терапии, отсутствие противопоказаний к фагопрофилактике и фаготерапии [4, 9, 17, 30, 34, 45, 54, 83, 90, 113, 150, 175, 179, 185, 205, 206]. Недостатком фаготерапии является узкий спектр активности каждого отдельного штамма фага и отсутствие эффекта в отношении патогенных микроорганизмов другого вида [4, 8, 17, 30, 53, 55, 101, 145, 158, 176, 204, 222].

Во многом по этой причине методы фагопрофилактики нозокомиальной инфекции не получили широкого распространения, так как в операционной ране присутствует множество различных возбудителей [30, 41, 55, 67, 79, 86, 98, 136, 204].

В последнее время разработаны комбинации в одном препарате нескольких фагов, направленных на уничтожение возбудителей инфекций мягких тканей - поливалентные пиобактериофаги. Наиболее широким спектром антибактериальной активности обладает отечественный, поливалентный ' пиобактериофаг «Секстафаг». Для профилактики хирургической послеоперационной инфекции мягких тканей данный препарат не использовался, однако был с успехом применён при лечении некоторых гнойно-септических инфекций [41, 49, 53, 76, 79, 86, 102, 122, 133, 144, 151, 152, 153, 154]. Всё это явилось побудительным стимулом для продолжения клинических и экспериментальных исследований, направленных на усовершенствование и разработку новых лечебных методик с применением поливалентного бактериофага.

Цель работы: добиться снижения частоты гнойно-септических осложнений у пациентов после операций на нижних конечностях при включении в лечебную программу поливалентного пиобактериофага.

Задачи исследования:

1. На основе анализа антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальной инфекции, выделенных у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода, выявить причины неэффективности существующего способа профилактики хирургической инфекции и разработать предложения по его улучшению.

2. Оценить антибактериальную активность поливалентного пиобактериофага Секстафаг в отношении штаммов микроорганизмов, выделенных из гноя при инфекционных осложнениях после операций на нижних конечностях в эксперименте in vitro, и обосновать необходимость использования фага для профилактики инфекционных осложнений.

3. Сравнить эффективность и безопасность различных схем. комплексной профилактики хирургической инфекции у пациентов при ампутации нижних конечностей с использованием поливалентного пиобактериофага Секстафаг и без него.

Научная новизна

1. Разработан метод профилактики послеоперационных инфекционных осложнений при операциях на нижних конечностях с использованием поливалентного пиобактериофага.

2. Выявлена и подтверждена эффективность поливалентного пиобактериофага при лечении послеоперационных инфекционных осложнений, что позволяет обосновать необходимость использования I фагопрофилактики послеоперационной хирургической инфекции при операциях на нижних конечностях.

3. Доказаны высокая эффективность поливалентного пиобактерио фага

Секстафаг при повторном пероральном и подкожном введении и недостаточная эффективность его при однократном местном применении.

4. Показано, что поливалентный пиобактериофаг Секстафаг не оказывает влияния на систему иммунитета.

Практическая значимость

Предложенная модификация схемы антимикробной защиты в процессе операции и в послеоперационном периоде позволяет существенно уменьшать частоту возникновения гнойно-септических осложнений.

Наиболее эффективно использование бактериофага повторно, что возможно при введении подкожно и внутрь. Однократное местное применение бактериофага для надежной профилактики хирургической инфекции недостаточно.

Введение бактериофагов должно сочетаться с мероприятиями по повышению специфической и неспецифической резистентности больного, так как иммуноориентированного действия у бактериофага не отмечено.

Реализация результатов исследования

Метод профилактики хирургической инфекции внедрен в работу травматологического и хирургических отделений Главного военного клинического госпиталя им H.H. Бурденко, Военного госпиталя ВВ МВД России (в/ч 3057), 29-й Городской клинической больницы г. Москвы, используется в учебным процессе на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Эффективность профилактики хирургической инфекции при использовании одного и того же антибиотика снижается в среднем на 17% в год.

Поливалентный пиобактериофаг Секстафаг подавляет рост патогенной микрофлоры в эксперименте, и его использование перспективно для профилактики хирургической инфекции.

Применение поливалентного пиобактериофага Секстафаг для профилактики хирургической инфекции уменьшает число послеоперационных осложнений в 4,5 раза.

На фоне профилактики поливалентным пиобактериофагом снижается бактериальная обсемененность раны, активизируются процессы репарации.

Поливалентный пиобактериофаг Секстафаг не обладает иммуномодулирующим действием, в связи с чем для увеличения результативности мер профилактики хирургической инфекции требуется иммунокоррекция.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: совещаниях кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ (2008); заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2008); научно-практической конференции «Эпиляция. Методики и технологии» (Киев, 2008); научно-практической конференции «Современные лазерные технологии в дерматологии и эстетической медицине» (Москва, 2007-2008); научно-практической конференции ГВКГ ВВ МВД России «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Балашиха, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики1 и лечения инфекционных болезней» (Москва, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 7 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Нагноения послеоперационных ран у больных с оперативными вмешательствами на конечностях наиболее часто вызываются стафилококками (в 68,2%) и кишечной палочкой (в 16,9%). Состав актуальных микроорганизмов, вызывающих нозокомиальные гнойно-септические осложнения при ампутациях нижних конечностей, не является постоянным. Увеличивается количество пациентов, у которых в раневом отделяемом высеваются грибы (с 3,5% в 2005 г. до 6,5% в 2007 г.) и Escherichia coli (с 9,8% до 16,2%). Возрастает доля полиантибиотикорезистентного Staphylococcus aureus (с 48,6% в 2005 г. до 58,2% в 2007 г.), который выделяется чаще у пациентов с длительным предоперационным пребыванием в стационаре (более 4 сут).

2. Мутации микроорганизмов приводят к повышению устойчивости возбудителей к существующим способам профилактики и лечения. Так, к рекомендованному для профилактики послеоперационный хирургической инфекции цефазолину устойчивость выявляется у 43% штаммов Staphylococcus aureus, у 83% Escherichia coli и у 91% Proteus mirabilis, а все штаммы Pseudomonas aeruginosa оказываются резистентными к цефазолину.

3. Наибольшая чувствительность всех микроорганизмов отмечается к амикацину, ванкомицину, цефотаксиму, цефоперазону сульбактаму и имипенему. Однако схемы антибиотикопрофилактики хирургической инфекции, основанные на применении этих антибиотиков, не могут быть предложены для широкого применения, так как они являются препаратами резерва.

4. Поливалентный пиобактериофаг Секстафаг in vitro подавляет рост наиболее актуальных микроорганизмов, вызывающих нозокомиальные гнойно-септические осложнения при ампутациях нижних конечностей, в том числе Staphylococcus aureus (рост прекращается в 98% проб), Escherichia coli (в 92,9%), Proteus mirabilis (в 69,3%), Klebsiella pneumoniae (в 66,7%), Pseudomonas aeruginosa (в 83,3%), Streptococcus pyogenes (в 76,5%), что равно или превышает эффективность большинства современных антибиотиков. Сочетание этого качества с отсутствием токсических свойств, высокой проницаемостью фагов через биологические барьеры делает это средство перспективным для использования в схемах профилактики хирургической инфекции.

5. Введение бактериофага в схему предоперационной профилактики хирургической инфекции способствует существенному уменьшению числа нагноений операционной раны и внераневых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для сохранения эффективности протоколов антибактериальной профилактики хирургической инфекций послеоперационного периода пересмотр схем антибиотикопрофилактики рекомендуется не реже чем 1 раз в год. Ротация протоколов должна основываться на данных микробиологического исследования. Микробиологическому исследованию должно подвергаться любое отделяемое из послеоперационных ран. Кроме того, должны учитываться данные посевов мокроты при инфекциях дыхательных путей и мочи при инфекциях мочевыводящих путей. Выделенные из материалов изоляты микроорганизмов должны быть обследованы на чувствительность к антибиотикам. Сбор посева производить по нижеописанному методу: до обработки раны антисептиками рану промыть стерильным изотоническим раствором хлорида натрия для удаления поверхностных загрязнений. После этого стерильным ватным тампоном раневой секрет извлечь из наиболее глубоких отделов раны и в стерильных условиях поместить в пробирку с мясопептонным агаром. При наличии пункционного материала из полости абсцесса его содержимое, с соблюдением мер стерильности, перенести в пробирку с мясопептонным агаром. Типирование и антибиотикочувствительность возбудителей производятся любым способом в условиях бактериологической лаборатории. При выделении штаммов возбудителей, устойчивых к применяемым антибиотикам, требует определения их фагочувствительности. Определение чувствительности к фагу проводится с использованием суточной агаровой культуры исследуемого штамма. Взвесь этой культуры наносится на поверхность чашки Петри с питательной средой, необходимой для культивирования данного микроорганизма, и следом наносится 1 капля (0,03 мл) образца бактериофага. Затем чашки инкубируют при температуре 37°С в течение 18-20 ч (а для рода Proteus - в течение 4-6 ч). Любое количество колоний по всей чашке указывает на устойчивость к бактериофагу. При наличии более 20% антибиотикоустойчивых штаммов требуется замена схемы антибиотикопрофилактики или дополнение ее бактериофагами, действующими на наиболее «проблемных» возбудителей.

2. Одинаковое снижение вероятности возникновения послеоперационных осложнений возможно при использовании пиобактериофага по одной из следующих схем: а) введение пиобактериофага подкожно в дозе 2,0 мл за 30-40 мин до операции и на 5-е сутки после операции; б) прием препарата per os 20 мл до операции и на 5-е сутки после операции; в) проведение орошения поверхности раны перед формированием культи однократно и в конце операции в дозе 20 мл и последующее введение на 5-е сутки любым из вышеперечисленных способов.

3. При переломах костей конечностей, требующих оперативного вмешательства, а также при образовании обширной раневой поверхности, для профилактики гнойно-септических осложнений, целесообразно проведение фаготерапии. Следует использовать бактериофаги, действующие на наиболее частых возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa. Наиболее удобно использовать для этой цели фармакопейные прописи фагов — поливалентные пиобактериофага (в частности Секстафаг).

4. Больным, которые длительное время находятся на стационарном лечении, особенно в тяжелом состоянии, необходимо проведение фагопрофилактики внутрибольничной гнойно-септической инфекции.

5. Целесообразно использование пиобактериофага у раненых при оказании первой медицинской помощи в целях профилактики гнойно-септических осложнений, так как его применение не требует сложных способов введения и оказывается достаточно эффективным.