Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация лецения нагноения послеоперационных ран с использованием поливалентного пиобактериофага

о*

На правах рукописи

ЛАХНО Владимир Михайлович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ НАГНОЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛИВАЛЕНТНОГО ПИОБАКТЕРИОФАГА

14.00.27- хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск -1997

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: - доктор медицинских наук,

профессор В.Н. Бордуновский.

Научный консультант: - академик МАНЕБ,

доктор медицинских наук профессор И.И. Долгушин.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

Защита диссертации состоится "25" ноября 1997 года в "12" часов на заседании диссертационного совета Д084.04.03 при Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092, гор.Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Д.Б.Гиллер.

заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент Г. А. Редькин

Ведущая организация: - Уральская государственная медицинская

академия (г. Екатеринбург)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. Н. Бордуновский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

актуальность проблемы. Острый аппендицит устойчиво занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (В.Т.Кумахов, А.Л.Гуща, 1995). Исходы аппендэктомии считаются благоприятными, поскольку на протяжении последних десятилетий летальность при остром аппендиците в Российской Федерации и странах СНГ составляет 0,2% (М.Ф.Мазурик и соавт., 1989). Однако, количество послеоперационных гнойных осложнений достигает весьма внушительных цифр - 10-15% и имеет тенденцию к росту (В.А.Девятов и соавт., 1991). Из-за развития гнойных осложнений после хирургических вмешательств ежегодно по стране теряется более 25 млн. койко-дней (Л.А.Блатун и соавт.,' 1995).

Госпитальные гнойно-септические инфекции являются одной из труднейших проблем во всех странах с высоко развитой медициной (М.Л.Лившиц, Е.Б.Брусина, 1992). С учетом проводимых в нашей стране 1,2-1,5 млн. аппендэктомии в год имеющиеся результаты нельзя признать удовлетворительными ни в медицинском, ни в социально-экономическом аспектах, так как гнойно-воспалительные осложнения сопровождаются значительным удлинением сроков нетрудоспособности и огромными экономическими потерями (Н.Н.Каншин и соавт., 1991).

Применяемые в настоящее время методики профилактики и лечения гнойно-септических осложнений нельзя признать совершенными. В этой связи весьма большое значение приобретает разработка эффективных критериев прогнозирования, методов профилактики и борьбы с гнойно-воспалительными осложнениями. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить результаты лечения нагноения операционных после аппендэктомии за счет использования активной хирургической тактики на фоне комбинированного применения поливалентного пиобактериофага.

Для решения данной проблемы были определены основные задачи исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1) провести комплексное изучение причин развития гнойных осложнений операционной ране и выделить группы больных повышенного риск развития гнойных осложнений;

2) разработать методику активной хирургической тактики ведени нагноившихся послеоперационных ран с использованием поливалентног пиобактерифага;

3) изучить состояние некоторых факторов неспецифической противоинфек ционной защиты у больных с гнойными осложнениями при проведени! активной хирургической тактики ведения гнойных ран на фоне комбини рованного применения поливалентного пиобактерифага;

4) обосновать показания и противопоказания к применению поливалеш ного пиобактериофага для лечения гнойных послеоперационных ран. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На большом клиническом материале проведена комплексная оценк; причин развития нагноения операционной раны после аппендэктомии позволившая определить формирование групп пациентов повышенного риска возникновения осложнений и разработать критерии для определени показаний к проведению профилактических мероприятий.

Разработана эффективная методика применения поливалентного пио бактериофага в лечении послеоперационных ран, осложнившихся нагное нием, что позволило активизировать хирургическую тактику и выполнит их закрытие первично-отсроченным швом на ранних сроках. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработана оценочная таблица факторов риска, позволяющая систе матизировать подход к определению показаний к проведению профилак тических мероприятий.

Предложена методика активного ведения нагноившихся послеопераци онных ран на фоне комбинированного применения поливалентного пио бактериофага, что позволило выполнить отсроченную хирургическую об работку гнойной раны с наложением первично-отсроченного шва в стада]

выраженных морфологических изменений 1-й фазы , раневого процесса и уменьшить сроки стационарного лечения после аппендэхтомии, осложнившейся развитием гнойных осложнений в 2 раза с 28,65+1,09 до: 14,45+0,15 суток. Заживление операционных ран первичным натяжением получено в 94,3% случаев.

Предлагаемая активная хирургическая тактика в сочетании с фаготерапией позволяет в ранние сроки купировать явления эндогенной интоксикации и ускорить развитие фазы регенерации. Воздействие комбинации фагов на микрофлору послеоперационных ран способствует быстрой регрессии воспалительной реакции, как за счет прямого лизиса и разрушения микробных тел, так и стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов, сокращая срок подготовки ран к закрытию до 4,67+0,4 суток. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Метод лечения гнойных осложнений операционных ран комбинированным применением поливалентного пиобактериофага используется в отделении хирургических инфекций городской клинической больницы № 8.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения работы представлены на юбилейной научно-практической конференции МСЧ ЧТЗ (Челябинск, 1994); научной конференции Челябинского медицинского института "Актуальные вопросы практической и теоретической медицины" (Челябинск, 1995); Пленуме Межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи (Челябинск, 1995); VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995); III национальном конгрессе по профилактической медицине и валеологии (Санкт-Петербург, 1996).

Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии 19.03.97 г. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

з

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Комплексный учет влияния социальных факторов, состояния неспецифической реактивности, механизмов эндо- и экзогенного инфицирования операционной райы при аппендэктомии позволяет выделить пациентов группы риска развития гнойно-воспалительных осложнений и систематизировать подход к назначению профилактической терапии.

2. Комбинированное применение поливалентного пиобактериофага при лечении гнойно-воспалительных осложнений операционных ран после аппендэктомии позволяет проведение активной хирургической тактики в стадии выраженных морфологических изменений, характерных для 1-й фазы раневого процесса.

3. Разработанная методика комбинированного применения поливалентного пиобактериофага обладает рядом преимуществ перед традиционными методами проведения антибактериальной терапии и позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация содержит 126 страниц машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В работе приведены 11 таблиц и 36 рисунков. Литературный указатель включает 170 отечественных и 25 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

материалы и методы исследования.

Для выполнения первой поставленной задачи нами изучены 388 историй болезни пациентов, оперированных в клинике в экстренном порядке по поводу различных форм острого аппендицита и проведен комплексный анализ влияния различных факторов риска на частоту развития гнойно-воспалительных осложнений после аппендэктомии. Сбор, хранение и анализ информации базы данных производился на персональном компьютере Pentium, с помощью программных продуктов Desert и Analis.exe, разработанных на кафедре ЭВМ Челябинского Государственного технического

ниверситета. Обработка графических материалов произведена в среде /indows-95 с использованием программного продукта Word 6.0- Microsoft iraph, фирмы Microsoft Corporation.

Для изучения клинической эффективности комбинированного примене-ия поливалентного пиобактериофага нами проведено комплексное клини-о-морфологическое изучение результатов лечения 108 больных с развити-м нагноения операционных ран после аппендэктомии. Наблюдаемые ами больные были разделены на две группы сопоставимые по степени яжести раневого процесса и влиянию ведущих факторов риска. В состав сновной группы вошло 53 пациента, в комплексном лечении которых ыла использована активная хирургическая тактика с применением поли-алентного пиобактериофага. В группу сравнения включено 55 больных, у оторых реализована традиционная активно-выжидательная тактика с рименением общепринятой местной и общей антибактериальной терапии.

Динамика общего состояния больных оценивалась с учетом самочувст-ия, данных термометрии, наличия проявлений болевого и интоксикаци-нного синдромов, лабораторных исследований: уровня лейкоцитоза, избиения лейкоцитарной формулы, ускорения СОЭ. Локальный статус ран ценивался по характеру отделяемого, степени выраженности инфильтра-ии, гиперемии, болезненности краев раны, количеству некрозов в глубине аны.

На базе лаборатории городской клинической больницы № 8 (зав. отде-ением И.В.Костылева) проведены клинические и биохимические исследо-ания, а так же иммунологические, цитологические и бактериологические о методикам, регламентированными приказом МЗ СССР № 535 от 2.04.85 г.

Морфологические исследования биоптатов операционных ран произ-едены в патолого-анатомическом отделении городской клинической ольницы № 8 (зав. отделением А.Н.Горфинкель). Для объективизации инамики зарегистрированных морфологических изменений, происходя-wx в ране в зависимости от метода проводимой терапии, у пациентов,

наблюдаемых нами, был осуществлен анализ количественного состг клеточных элементов и их объемных соотношений методом морфометр по Г.Г.Автандилову (1990).

Статистическая обработка полученных цифровых данных прово; лась общепринятым методом вариационной статистики (А.М.Мерк< Л.Е.Поляков, 1974). Числовые характеристики вариационного ряда (М, 5, 0 определяли по методикам, разработанными В.Д.Ванханен и соа! (1980). Величина статистической значимости различий (р) определялась таблице Стьюдента с учетом числа имеющихся наблюдений.

Для определения влияния объективно установленных факторов рис на частоту возникновения гнойно-воспалительных осложнений в операх; онной ране после аппендэктомии в качестве аналоговой модели исполь; ваны принципы Фрэмингемского многомерного статистического анали а.ТгиеП ег аИ., 1967).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

анализ влияния факторов риска на частоту развития гнойно-воспалительных осложнений.

Развитие гнойных осложнений после 388 операций по поводу разли ных форм острого аппендицита отмечено у 63 пациентов, что состава 16,23+18,7%.

Большинством авторов в развитии гнойных осложнений после аппен эктомии отмечается превалирующая роль механизма эндогенного инфиц рования ран (В.М.Буянов, С.С.Маскин, 1990; Т.В.Красовская, Н.В.Белоб родова, 1993; М.Е.1ШГ. а а1., 1994).

Нами установлено наличие выраженного влияния на частоту возни новения воспалительных осложнений формы деструктивного процесса червеобразном отростке. Частота развития осложнений после операций I поводу острого простого аппендицита составила 8,95+2,4%; флегмонозн го- 14,28+2,36%; гангренозного- 35,71+6,3%, перфоративного- 65,21+_9,3 (табл. 1).

б

Таблица 1

Частота развития гнойных осложнений при различных формах острого аппендицита

Форма острого Количество Удельный Количество Процент

аппендицита операции вес (%) осложнении осложнении

простой 134 34,53 12 8,95+2,4

флегмонозный 217 55,92 31 14,28+2,36

гангренозный 14 3,63 5 35,71±6,3

перфоративный 23 5,92 15 65,21+9,3

Всего 388 100 63 16,23+1,87

Зафиксировано наличие сильной прямой корреляционной связи (г=0,92) между характером деструктивного процесса в стенке червеобразного отростка и частотой развития гнойно-воспалительных осложнений в операционной ране. При этом отмечено, что назначение "стандартной" антибактериальной терапии после операции не оказывает существенного влияния на развитие нагноения ран.

Весьма выраженное влияние на частоту развития осложнений оказывает степень травматичности операционного доступа. Осложнения после операций, не сопровождавшихся техническими трудностями зафиксированы в 9,87+1,6% случаев, тогда как после операций с затрудненной мобилизацией червеобразного отростка из-за выраженного спаечного процесса в правой подвздошной ямке или атипичного его расположения, когда оперирующими хирургами неизбежно допускалась повышенная травматизация мягких тканей за счет усиленной тракции крючками, либо производилось дополнительное рассечение брюшной стенки с целью создания адекватного доступа, развитие осложнений отмечено у 43,24+2,7% пациентов (р<0,01).

Установлено статистически достоверное влияние пола больного на частоту возникновения нагноения ран. У мужчин осложнения зафиксированы 24,28+2,91%, у женщин -12,0+2,29% (р<0,05), при этом отмечено, что частота гнойно-воспалительных осложнений у мужчин в разных возрастных группах в 1,5-2 раза выше чем у женщин, как при операциях по поводу простого, так и деструктивного аппендицита (табл. 2).

Таблица 2

Зависимость частоты развития осложнений от пола больного_

простой аппендицит деструктивный аппендицит

операции осложнения % операции осложнения %

мужчины 48 5 10,41 140 34 24,28

женщины 86 6 6,97 114 18 15,78

Всего 134 11 8,2 254 52 20,47

В работах В.Г.Рябцева и соавт. (1988), Н.Раа]апеп & а1. (1994) отмечено увеличение числа гнойно-воспалительных осложнений у пациентов пожилого возраста.

Нами установлено наличие сильной прямой корреляционной связи (г=0,93) между частотой развития осложнений и возрастом оперированных пациентов. Так, у больных в возрасте до 30 лет частота воспалительных осложнений после аппендэктомии составила 12,3+2,1%; у пациентов старше 30 лет - 22,3+3,35% (р<0,05).

Проведенный нами анализ влияния социальных факторов позволил заключить, что вне зависимости от формы воспаления в червеобразном отростке на частоту развития осложнений оказывает влияние характер деятельности пациентов и вид выполняемого ими труда. Возникновение гнойных осложнений среди учащихся зарегистрировано в 10,68+1,3% случаев; у пациентов, занимающихся умственным трудом - в 13,4+1,8%; среди лиц, занимающихся физическим трудом - в 19,3+2,9%; у пенсионеров - в 38,96+2,3% и среди инвалидов - в 66,5+4,04% случаев (р<0,05).

Нами отмечено, что на частоту развития .осложнений существенное влияние оказывает коституциональный тип больного. У лиц астенического конституционального типа развитие осложнений отмечено в 7,95+1,8% случаев; у лиц нормостенического типа ..телосложения- в 13,77+2,1% и у лиц гиперсгенического типа - в 45,65+4,3% случаев (р<0,05).

Попытка проведения оценки влияния факторов экзогенного инфицирования ран позволила нам выявить зависимость частоты развития гной-

но-воспалительных осложнений после аппендэктомии от времени года, дня недели и времени суток в котором была произведена операция.

Установлено, что независимо от влияния ведущих факторов риска частота развития гнойных осложнений составляла: весной -10,6+1,8%, летом -12,5+2,6%, осенью - 15,8±3,35%, зимой - 26,2+4,2% (р<0,05).

При анализе вариабильности частоты развития осложнений по дням недели установлено наличие следующей зависимости: среди больных, оперированных в понедельник осложнения наблюдались в 23,07+2,6 % случаев; во вторник - 11,84+1,4%; среду - 14,28+2,2%; четверг - 13,3+2,1%; пятницу -14,28+2,4%; субботу - 18,4+2,8% и воскресенье - 21,95+2,9% случаев. Выявлено достоверное различие между частотой осложнений в выходные и начальный день недели 21,42+3,4% по сравнению с остальными днями -13,3+2,1% (р<0,05).

Проведение углубленного исследования показало наличие цикличности возникновения гнойных осложнений в пределах суток. Так, частота развития осложнений у больных оперированных с 8 до 14 часов составила 18,75+3,25 %; с 14 до 22 часов - 16,2+2,81%; с 22 до 8 часов - 11,2+1,7% (р<0,05).

Сопоставление данных о частоте развития нагноения ран и уровне содержания пылевых частиц размером 0,5 мкм в воздухе операционного блока позволило выявить наличие взаимосвязи между исследуемыми признаками и создать условия для снижения влияния фактора экзогенного инфицирования ран путем применения высокоэффективных воздухоочистителей.

Возникновение гнойно-воспалительных осложнений напрямую зависит от состояния реактивности организма. Применение в качестве критерия риска, использованного нами теста - уровня абсолютного содержания циркулирующих лимфоцитов переферической крови, позволило своевременно и достаточно достоверно, решить вопрос о необходимости проведения профилактической терапии.

У больных с деструктивными формами аппендицита при содержании лимфоцитов до 1,5 тыс. в 1 мм3 развитие осложнений отмечено в 28,37+ 1,8% наблюдений; при содержании лимфоцитов свыше 3 тыс. в 1 мм3 - в 10,52+1,5% случаев(р<0,05). В группе больных с острым простым аппендицитом при содержании лимфоцитов до 1,5 тыс. в 1 мм3 отмечено минимальное число нагноений - 4,45+0,8%; максимальное - 12,5+1,6%, при содержаний лимфоцитов свыше 3 тыс. в 1 мм3 (р<0,05).

Проведенное исследование убедительно показало необходимость комплексного учета влияния факторов риска.

Для определения влияния отдельных, объективно установленных факторов риска на' частоту развития гнойно-воспалительных осложнений после аппендэктомии нами произведена статистическая обработка полученных данных на базе принципов Фрэмингемского многомерного статистического анализа (J.Truett et all., 1967).

Обработка наблюдений, результаты которых зависят от многих факторов, произведена путем разделения каждого фактора на ряд интервалов, что позволило создать таблицу многофакторного анализа, определить возможные комбинации и разбить имеющийся экспериментальный материал на соответствующие группы.

Для систематизации подхода к определению групп пациентов повышенного риска и упорядочения показаний к проведению профилактических мероприятий, нами акцентировано внимание на комплексном учете взаимного влияния следующих четырех факторов: форма воспаления в червеобразном отростке; наличие технических трудностей по ходу оперативного вмешательства; возраст больных; тип телосложения пациентов (табл. 3),

Это позволило определить нам вероятность частоты развития гнойно-воспалительных осложнений в каждой отдельной группе наблюдений в зависимости от комплексного влияния факторов риска.

Таблица 3

Влияние отдельных факторов риска на частоту развития гнойно-воспалительных осложнений в операционной ране после аппендэктомии

возраст от 12 до 30 лет мираст от 30 до 70 лет

форма острого аппендицита наличие технических трудностей 1 2 3 1 2 3

пропой нет 20/1 57/2 3/1 3/1 31/2 5/1

есть 5/0 4/1 0/0 0/0 2/0 2/2

деструктивный нет 40/1 70/9 8/3 12/2 55/5 9/1

есть 4/0 22/7 2/2 4/1 11/7 14/10

Примечание: 1 - лица астенического типа телосложения; 2 - лица нормостенического типа телосложения; 3 - лица гиперстенического типа телосложения. В числителе доказано количество операций, в знаменателе -число осложнений.

После обработки полученных данных с применением методов линейной алгебры (В.Т.Воднев и соавт., 1980) по формуле (1) произведено вычисление функции нескольких переменных с последующим построением графиков, отражающих зависимость частоты развития осложнений от влияния отдельных факторов риска (рис. 1):

у-Ь + а-х, (1)

где: у - частота развития осложнений в процентах;

6 = Ф, - Вер,---—; а = -----;

В ср2 - В ср, В с р з - В ср ,

х - реальный возраст пациента.

100 90 80 70

частота осложнений в 50

(%) 40

зо 20 -; ю о

15 лет

20 лет 30 лет 40 лет 50 лет

возраст пациентов

а.....б

в

г

д

е

'Ж

- з

а) астеники, простой аппендицит, без технических трудностей; б) астеники, деструктивный аппендиш< без технических трудностей; в) нормостеиики, простой аппендицит, без технических трудностей; г) норм стеники, деструктивный аппендицит, без технических трудностей; д) нормостеники, деструктивнь аппендицит с наличием технических трудностей; е) гиперстеники, простой аппендицит, без техническ! трудностей, ж) гиперстеники, простой аппендицит с наличием технических трудностей; э) гиперстеник деструктивный аппендицит с наличием технических трудностей.

Рис. 1. Влияние факторов риска на частоту развития.осложнений.

На основании проведенной работы в группу больных с высоким риско развития гнойно-воспалительных осложнений можно отнести следующк категории пациентов:

- Лица в возрасте старше 30 лет, оперированных по поводу деструктивное аппендицита;

- Больные, у которых при проведении операции отмечались технические трудности, потребовавшие расширения оперативного доступа;

- Лица г и п ер сте н и ч еск о г о конституционального типа;

- Больные с деструктивными формами острого аппендицита при содержании лимфоцитов переферической крови до 1,5 тыс. в 1 мм3.

Анализ материалов исследования позволил создать оценочную таблицу факторов риска, на основе которой возможно своевременное решение вопроса о необходимости проведения профилактической терапии (рис. 2).

Старше -' 30 " лет гиперстешь ческий' до 1.5 А)'' л перфоратив-ный операции с техническими : .ТРУДНОСТЯМИ -

нормостени-ческии от 1,5 до 3,0-10' /л гангренозный

до 30 лет флегмоноз-ный операции без технических трудностей

астенический свыше 3,0-107л простой

Возраст Конститукио- Содержание Форма острого Наличие

больного нальный тип лимфоцитов аппендицита технических

трудностей

Рис. 2. Оценочная таблица факторов риска.

Проведение профилактических мероприятий считается показанным, когда факторы риска пациента находятся в заштрихованной зоне таблицы.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛИВАЛЕНТНОГО ПИОБАКТЕРИОФАГА ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ НАГНОИВШИХСЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН.

Проблема патогенеза и лечения ран, осложненных гнойным процессом остается по сей день актуальным разделом медицины. Многочисленные, весьма разнообразные методики лечения гнойных ран к сожалению, не позволяют считать ее решенной полностью (В.Д.Федоров, 1991; М.С.Ргап?. е! а!., 1995).

Основными принципами активной хирургической тактики при лечении гнойно-воспалительных процессов на современном этапе являются: тща-

п

тельное предоперационное обследование, должная подготовка к операции, радикальная хирургическая обработка гнойной раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей, рациональное дренирование раны, ранняя плас-тиха или закрытие раны швами, адекватная общая и местная антибактериальная терапия (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1981).

К сожалению, ведущий и наиболее употребляемый способ, наряду с положительными моментами имеет ряд существенных недостатков и побочных эффектов, связанных с токсичностью, аллергогенностью антибиотиков, отрицательным воздействием на нормальную микрофлору макроорганизма и иммунитет (Н.В.Ефимова и соавт., 1991; В.С.Априкян и соавт., 1992; J.M.Badia et al., 1994). Помимо этого существенные затруднения возникают в результате сложности индивидуального подбора антибактериального препарата из-за пестроты микробного пейзажа в ране и развития феномена резистентности микрофлоры (Б.К.Шуркалин и соавт., 1993).

Нами проведено изучения эффективности клинического применения поливалентного пиобактериофага в комплексном лечении 108 больных с нагноением операционных ран после аппендэктомии.

Все наблюдаемые нами больные были оперированы в экстренном порядке по поводу различных форм острого аппендицита и поступили в отделение хирургических инфекций в связи с развитием осложнений.

Из них - 73 человека (67,6%) было переведены на 3-6 сутки послеоперационного периода; 35 человек (32,4%) - поступили из дома в сроки от 6 дней до 2-х месяцев с момента операции.

После проведения клинического, лабораторного обследования и необходимой предоперационной подготовки больным в экстренном порядке под общей анестезией проводилось вскрытие гнойного очага.

В последующем больным основной группы производились ежедневные перевязки с раствором поливалентного пиобактериофага, в состав которого входят стрептококковый, стафилококковый, коли, протейный и псевдо-монас фаги. Больным группы сравнения после опорожнения гнойника проводилась лечение с использованием общепринятых антисептических

растворов (фурациллин, димексид, хлорфилипт, бализ, хлоргексидина-биглюконат) в первой стадии раневого процесса и мазевыми препаратами (левомиколь, масло шиповника, облепихи, солкосерил, ируксол) - во второй стадий.

В случаях выявления локальных процессов, антибиотики не назначались. Показания к проведению антибактериальной терапии выставлялись при лечении сопутствующей патологии, нуждающейся в применении антибиотиков; либо, при явлениях перитонита и остаточных гнойников брюшной полости.

Через 48-96 часов после вскрытия гнойника больным основной группы в плановом порядке производилась вторичная хирургическая обработка раны с наложением первично-отсроченного шва. Средний срок подготовки раны к наложению швов составил 4,67+0,4 дня. В течении первых 4-х суток раны были закрыты у 62,26% пациентов.

Техника операции: под общей анестезией производилось экономное иссечение краев раны единым блоком до апоневроза с иссечением воспаленных, инфильтрированных краев раны и некротизированных волокон апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем, очень тщательно острым путем удалялись остаточные некрозы с брюшины и предбрю-шинной клетчатки. После проведения гемостаза мягкие ткани в окружности раны инфильтрировались раствором полифага в количестве 20-30 мл.

Дренирование операционной раны проводилось по методике Ю.И.Павлова (1986). В рану из отдельных проколов (через дефект во внутренней косой и поперечных мышцах, предбрюшинное и подкожное клетчаточные пространства) проводился сквозной перфорированный хлорвиниловый дренаж, над которым рана ушивалась вертикальными П-образными швами типа Донати-Блера.

В послеоперационном периоде проводилось промывание остаточной полости раны раствором полифага 1 раз в день в течении 2-х суток, после чего дренаж удалялся. Швы снимались на 6-7 сутки с момента операции.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре после закрытия раны у больных данной группы составила 7,09+0,07 дня (табл. 4).

Таблица 4

Данные клинических показателей течения раневого процесса в

исследуемых группах больных (М ± т)

Группы ^--ч. наблюдений

Клинический признак (в сутках) ^^ 1-я группа (п=53) 2-я группа (п=55)

срок нормализации температуры 2,52+0,31 3,71+0,27*

срок нормализации лейкоцитоза 2,26+0,18 4,86+0,34*

длительность лимфопении 9,32+0,7 28,4+3,5*

срок очищения раны от гноя 4,3+0,27 7,95+0,8*

боли в области раны 6,2+0,5 8,3+0,8*

инфильтрация тканей 3,7+0,4 6,8+0,5*

длительность подготовки раны к закрытию 4,67+0,4 8,42+0,29**

койко-день после закрытия раны 7,08+0,1 16,33+0,45**

продолжительность лечения после вскрытия гнойника 11,69+0,61 23,56+1,52**

общий койко-день 14,45+0,15 28,65+1,09**

рецидив нагноения (в процентах) 5,66% 36,84%

Примечание: * - р < 0,05 (по отношению основной группы и группы сравнения); **-р<0,01.

При изучении динамики общего состояния у больных основной и группы сравнения мы не отметили статистически достоверных различий. Наиболее отчетливо лечебное действие пиобактериофага выявлялось при оцен-

ке локального статуса ран: у больных основной группы нами зафиксировано сокращение длительности очищения раны от гноя на 3,65+0,4 суток; уменьшения инфильтрации, отека и гиперемии краев раны - на 3,1+0,5 суток; снижение продолжительности местного болевого синдрома - на 2,1+0,5 суток.

У больных группы сравнения регрессия местных воспалительных явлений в ране носила менее выраженный характер, срок подготовки для закрытия раны с использованием первично-отсроченных и ранних вторичных швов составил 8,42+0,29 суток.

Изучение динамики цитологических изменений в ране в зависимости от способа проводимой терапии осуществлявшееся методом приготовления поверхностных мазков-отпечатков по М.П.Покровской, М.С.Макарову (1941) показало, что местное применение поливалентного пиобактерио-фага оказывает выраженное влияние на стихание явлений воспаления, способствуя более быстрой смене фаз раневого процесса. Изменения цитологических показателей у больных группы сравнения в аналогичные сроки были менее выражены. В цитограммах отмечалось наличие значительного количества бактериальных клеток и детрита. Регистрировались явления незавершенного фагоцитоза. Наличие эндоцитобиоза микрофлоры свидетельствовало о снижении функциональной активности макрофагов.

Исследование характера морфологической картины гистологических срезов интраоперационных биоптатов ран с анализом количественного состава клеточных элементов и их объемных соотношений методом мор-фометрии по Г.Г.Автандилову (1990), убедительно доказало, что проведение хирургической обработки гнойной раны с наложением первично-отсроченных швов на фоне комбинированного применения поливалентного пиобактериофага осуществлялось нами в период развития наиболее острых воспалительных явлений 1-й фазы раневого процесса (табл. 5).

Таблица 5"

Морфомеггрическая характеристика объемных соотношений структурных изменений в гнойной ране пациентов наблюдаемых групп;

Исследуемый Результаты морфометрического исследования

показатель Группа сравнения (п = 55) Основная группа (п - 53)

Клеточные элементы:

Нейтрофильные гранулоциты 2,8+0,3% 21,4+1,8%* '

Лимфоциты 16,6+1,2% 1,9+0,2% *

Макрофаги 1,4+0,1% 0,8+0,1%*

Некроз 4,0±0,3% 22,1+3,6% *

Капилляры 10,6+0,9% 3,6+0,5% 8 *

Соединительная (фиброзная) ткань 23,7+4,2% 6,8+2,7% *

Примечание: * - р < 0,05 (по отношению основной группы и группы сравнения).

Проведенное нами бактериологическое исследование показало, что в значительной части случаев (42,85%) из нагноившихся ран высевалась кишечная палочка, как в ассоциации, так и в виде монокультуры.

Стрептококки были выделены в 14,28%; стафилококки - в 12,25%; энтерококки - в 4,1%, протей - в 2,8%; Pseudomonas aeruginosa - в 2,8%; отсутствие роста микрофлоры отмечено в 20,4% случаев.

Сравнительный анализ характера изменений данных лабораторных исследований в наблюдаемых нами группах больных показало наличие более раннего купирования эндогенной интоксикации и улучшения функ-

ции эритропоэза у больных, в лечении которых было использовано комбинированное применение полифага в сочетании с активной хирургической тактикой (р<0,05)(табл. 6).

Таблица 6

Динамика данных лабораторных исследований в зависимости от метода проводимой терапии

1-я группа (п=53) 2-я группа (п=55)

' 1-е сутки 5-9 сутки 10-15 сутки 1-е сутки 5-9 сутки 10-15 сутки

количество лейкоцитов 11,02+0,4 6,82+0,2 7,01+0,2 10,19+0,5 8,72+0,2 9,01+0,3

количество лимфоцитов 1,7+0,12 1.9±0,1 2,45+0,15 1.72+0,1 1.35+0,1., • 1.73+0,14

ЛИИ Косякова 4,78+0,16 2,8±0,15 2,3+0,12 4,9+0,11 2,82+0,2 2,97+0,15

ЛИИ Кассирского 0,12+0,01 0,06+0,001 0,07+0,001 0,12+0,01 0,063+0,003 0,068+0,001

ЛИИ Машковсхого 0,102+0,001 0,055+0,001 0,062+0,001 0,102+0,001 0,049+0,001 0,066+0,001

ЛИИ Кальф- Калифа 3,8+0,06 1,33+0,02 1,03+0,02 3,9+0,11 1,73+0,05 2,37+0,03

содержание гемоглобина 123,93+4,2 131,18+2,7 129,9+3,9 127,3+2,9 121,76+2,7 114,81+3,6

уровень СМО 0,978+0,042 0,707+0,031 0,389+0,026 0,986+0,046 0,712+0,023 0,746+0,014

Для оценки иммунологической реактивности нами в качестве критериев использовано определение количества Т- и В-лимфоцитов, уровня содержания иммуноглобулинов класса А, О, М, ЦИК в сыворотке крови; исследование показателей фагоцитарной активности нейтрофилов.

Содержание Т-лимфоцитов в 1 -5 сутки после вскрытия гнойного очага в ране у больных основной группы составило 0,71±0,03-10'/л; у больных группы сравнения - 0,78+0,03-10®/л. При последующем контроле в динамике на 6-9, 10-15 сутки у больных обоих групп наблюдений отмечена

тенденция к повышению количества Т-лимфоцитов (р<0,05). Нами не установлено статистически достоверного различия уровня Т-лимфоцитов в исследуемых группах (табл. 7).

Таблица 7

Динамика иммунологических показателей в наблюдаемых группах больных

основная группа (п=53) группа сравнения (п=55)

1-5-е сутки 6-9-е сутки 10-15-е сутки 1-5 -е сутки 6-9-е сутки 10-15-е сутки

к-во Т-лимфоцитов (Ю'/л) 0,71 ±0,03 1,0+0,03 1,1±0.03 0,78+0,03 0,98+0,03 1,1±0,03

к-во В-лимфоцитов ПО'АЛ 0,3+0,02 0,4+0,02 0,2+0,02 0,25+0,02 0,32+0,02 0,22+0,02

Содержание А (г/л) 2,49+0,21 2,2+0,17 2,8+0,26 1 >95+0,24 2,72+0,23 2,78+0,2

^ М (г/л) 1,32+0,1 3,37+0,1 1,39+0,1 1,3+0,1 1,5+0,2 1,4+0,2

в (г/л) 11,1+0,5 11,5+0,45 15,0+0,6 10,41+0,43 11,27+0,5 18,58+0,68

Уровень ЦИК (ус.ед.) 56+3,9 62+4,5 67+0,5 64+0,7 74,3+0,8 88,6+1,4

Интенсивность фагоцитоза (%) 84,1+6,2 76,6+3,1 67,9+4,8 66,56+4,4 58,2+5,6 72,3+6,8

Фагоцитарный индекс 15,2+2,4 8,3+1,5 8,2+1,6 7,6+1,2 7,0+0,8 6,1±_0,4

Динамика содержания В-лимфоцитов переферической крови после вскрытия гнойника в наблюдаемых нами группах больных имела противоположное направление и была направлена в сторону количественного уменьшения числа В-клеток (р<0,05).

Исследование факторов гуморального иммунитета показало отсутствие статистически достоверного различия содержания иммуноглобулинов

класса А и М в наблюдаемых группах больных. При этом отмечено выраженное увеличение концентрации иммуноглобулина О - до 18,59+ 0,68 г/л у больных второй группы на 10-15 сутки (р<0,05), в сравнении с пациентами основной группы (15,0+0,62 г/л), что свидетельствует на наш взгляд о хронизации воспалительного процесса.

Изучение динамики циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) показало наличие выраженного различия уровня ЦИК в наблюдаемых группах больных в 1-5 сутки после разведения нагноившейся раны (р<0,05). Содержание ЦИК у больных основной группы в 1-5-е сутки составило 56+3,9 условных единиц; на 6-9 сутки - 62+4,5 условных единиц; 10-15 сутки - 67+0,5 условных единиц. У больных группы сравнения содержание ЦИК в 1-5 сутки составило 64+0,7 условных единиц; на 6-9 сутки -74,3+ 0,8 условных единиц; на 10-15 сутки - 88,6+1,4 условных единиц.

Исследование показателей интенсивности фагоцитоза показали наличие высокой фагоцитарной активности нейтрофилов в 1-5 сутки у больных основной группы (р<0,05). Интенсивность фагоцитоза в данной группе наблюдаемых больных составила: в 1-5 сутки 84,1+ 6,2%; на 6-9 сутки -76,6+3,1%; на 10-15 сутки - 67,9+4,8%. У больных группы сравнения: 66,56+4,4%; 58,2+5,6%; 72,3+ ,8%, соответственно.

Величина фагоцитарного индекса (индекс Райта) в указанные сроки у больных основной группы составила: 15,2+2,4; 8,3+1,5; 8,2+1,6; среди больных группы сравнения: 7,6+1,2; 7,0+0,8; 6,1+0,4.

На наш взгляд наблюдаемое повышение фагоцитарной активности у больных основной группы связано, по-видимому, с выраженным деструктивным воздействием поливалентного пиобактериофага на бактериальные клетки в зоне воспаления и увеличением концентрации, выделяемых при этом продуктов распада микробных тел, выполняющих роль стимуляторов хемотаксиса и фагоцитоза.

Безусловно, улучшение показателей неспецифической антимикробной защиты связано с более быстрой ликвидацией гнойно-некротического процесса в ране в результате проведения радикальной хирургической обра-

ботки и снижения явлений эндогенной интоксикации под влияние, фаготерапии.

Таким образом, проведенное комплексное исследование показало, чт< активная хирургическая тактика на фоне комбинированного применени: поливалентного пиобактериофага позволяет улучшить результаты лечена больных с гнойно-воспалительными осложнениями после аппендэктомии.

В процессе лечения нами не отмечено осложнений и возникновени побочных явлений связанных с применением поливалентного пиобакте риофага.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный учет влияния социальных факторов, состояния неспецифи ческой реактивности, механизмов эндо- и экзогенного инфицирования one рационной раны при аппендэктомии позволяет выделить пациентов труп пы риска развития гнойно-воспалительных осложнений и выработат] критерии к проведению профилактических мероприятий.

2. Комбинированное применение поливалентного пиобактериофага i комплексном лечении гнойных осложнений после аппендэктомии позволя ет активизировать хирургическую тактику при лечении нагноения ран. Ег< использование наиболее целесообразно в первой фазе раневого процесса Местное действие поливалентного пиобактериофага способствует боло быстрой регрессии явлений воспаления и эндогенной интоксикации повышению фагоцитарной активности нейтрофилов, сокращению сроко] очищения раны, создает условия для раннего закрытия ран. Поливалент ный пиобактериофаг имеет необходимую широту спектра антимикробногс действия к возбудителям гнойно-воспалительных осложнений посл( аппендэктомии и является существенным дополнением к традиционньи методам антибактериальной терапии.

3. Наиболее оптимальной методикой является использование поливалент ного пиобактериофага в сочетании с отсроченной хирургической обработ кой раны на 2-4 сутки после вскрытия гнойного очага. Наложение пер вично-отсроченного шва позволяет сократить средний срок пребывания i

стационаре после закрытия раны до 7,08+0,1 суток и общей продолжительности лечения больных с развитием гнойных осложнений после аппендэк-томии до 14,45+0,15 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формирование групп пациентов, повышенного риска развития гнойно-воспалительных осложнений после аппендэктомии, позволяет систематизировать подход и упорядочить показания к своевременному назначению профилактической терапии.

2. Наиболее целесообразным вариантом эмпирической антибактериальной терапии до получения данных бактериологического исследования является сочетание поливалентного пиобактериофага с гентамицином, левомице-тином или цефалоспоринами.

3. Способность поливалентного пиобактериофага оказывать положительное влияние на течение первой фазы раневого процесса позволяет рекомендовать фаготерапию в качестве существенного дополнения в комплекс лечебных мероприятий при проведении активной хирургической тактики.

4. Наиболее эффективным является комбинированное применение поливалентного пиобактериофага с сочетании с отсроченной хирургической обработкой гнойной раны и закрытием ее первично-отсроченными швами.

5. Местное применение поливалентного пиобактериофага показано при локальных гнойно-воспалительных процессах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Девятов В.А., Куколева М.И., Лахно В.М., Петров C.B. Структура послеоперационных гнойных осложнений и ее значение в организации лечебно-профилактической работы//Сб. работ факультетской клиники, посвященный 50-летию Челябинского медицинского института и 60-летию

МСЧ ЧТЗ (городской клинической больницы № 8).- Челябинск, 1994,- С 64-69.

2. БордуновскийВ.Н., ЛахноВ.М., Широкоряд A.B., Девятое В.А. Сравнительная оценка факторов риска развития гнойных осложнений пр* экстренных операциях по поводу острого аппендицитаУ/Актуальные воп росы практической и теоретической медицины.: Материалы к науч. конф ин-та.- Челябинск, 1995.- С. 105.

3. Лахно В.М., Лахно A.B., Барыков В.Н., Девятов В.А., Мурасов М.Ф.

О роли антибактериальной терапии в профилактике осложнений пр* остром аппендиците//Актуальные вопросы практической и теоретическое медицины.: Материалы к науч. конф. ин-та.- Челябинск, 1995.- С. 106.

4. Лахно В.М., Бордуновский В.Н., Девятов В.А. Лечение гнойны? осложнений аппендэктомии//Актуальные вопросы реконструктивной у восстановительной хирургии: Тез. итог, работ.- Иркутск, 1995.- С. 165-167.

5. Бордуновский В.Н., Лахно В.М., Лахно A.B., Барыков В.Н., Широкоря; A.B., Девятов В.А., Устюжанин В.А., Мурасов М.Ф. Роль влиянш факторов риска на частоту развития гнойных осложнений после аппендэк-томии//Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов.- Краснодар, 1995.-С. 449.

6. Барыков В.Н., Лахно В.М., Лукин A.A. Клиника, диагностика и леченш послеоперационных абсцессов брюшной полости//Тез. докл. Пленум; Межвед. науч. совета по проблемам скорой медицинской помощи.-Челябинск, 1995.-С. 107-108.

7. Лахно В.М., Бордуновский В.Н. Применение поливалентного пиобак-териофага при хирургическом лечении нагноения послеоперационных ра* в экстренной хирургии// III национальный конгресс по профилактическое: медицине и валеологии: Тез. докладов.- С-Пб, 1996.- С. 92-93.

8. Лахно В.М., Бордуновский В.Н., Лахно A.B. Критерии дооперацион ного прогнозирования гнойных осложнений после аппендэктомии// II] национальный конгресс по профилактической медицине и валеологии: Тез докладов.- С-Пб, 1996.- С. 97-98.

9. Лахно В.М., Девятое В.А., Юшин А.В., Кузнецов Ю.В., Супрун В.И. Значение уровня содержания пылевых аэрозольных части в воздухе операционного блока как фактора риска экзогенного инфицирования операционных ран//Вести медицины.- Челябинск, 1996.- №3.- С. 18.

10. Лахно В.М., Хомякова Е.Ю., Кузнецов Ю.В. Применение фаготерапии для лечения инфекционных осложнений после аппендэктомии//Вести медицины.- Челябинск, 1996.- № 5-6.- С. 5.

11. Лахно В.М., Бордуновский В.Н., Лахно Д.В. Применение поливалентного пиобактериофага при активном хирургическом лечении гнойных ранУ/Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. работ факультетской хирургической клиники.- Челябинск, 1996.- С. 267-269.

12. Лахно В.М., Горфинкель А.Н., Лифанов Г.Я. Применение пиобактериофага в лечении гнойных осложнений после аппендэктомии //Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. работ факультетской хирургической клиники.- Челябинск, 1996.-С. 314-317.

Тип. АЧО. Зак№ 23- 278. Объем 1,0 п.л. Тир. 200 экз. Отпечатано 21.09.97 г.