Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение пилоровосстанаваливающих операций в сочетании с селективной проксимальной ваготомией у больных с пилоробульбарной язвой

РГБ ОД

, IIa ирапах рукописи

— ' г\Iii' i^fs-O

ВИНОГРАДОВ СЕРГЕИ ВЛАДИМИРОВИЧ

11 Р И М Е II Е Н И Е ПИЛОРОВОССТАНАВЛИВАЮЩИХ ОПЕРАЦИИ

В СОЧЕТАНИИ С СЕЛЕКТИВНОЙ ИРОКСИЛиЛЬНОЙ ВАГОТОМИЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПИЛОРОБУЛЬБАРНОЙ ЯЗВОЙ

14.00.27 — ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 1990

Работа выполнена на кафедре хирургических болезнен № 1 Сибирского государственного медицинского университета.

Научные руководители:

д. м. п. профессор Г. К. ЖЕРЛОВ,

член-корр. АТН РФ д. м. и. профессор Г. Ц. ДАМБАЕВ.

Официальные оппоненты:

д. м. п. профессор Г. Е. СОКОЛОВИЧ,

к. м. н. МИТАСОВ В. Я.

Ведущее учреждение: Новосибирский медицинский институт.

Защита диссертации состоится «_»_ 1996 г

в_____час. на заседании диссертационного совета Д 084.28.0

при Сибирском государственном медицинском университет (г. Томск-50, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотек Сибирского государственного медицинского университет (г. Томск, нр. Ленина, 107).

Автореферат разослан. «_»_ 1990 года .

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Н. А. БРАЖНИКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акт у а л ь и о сп> т е м ы:

Многолетним опыт использования селективной проксимальном г,аттомпн, дополненной дренирующими операциями, при локализации язвы в пилоробульбариом зоне позволил объективно ¡тенить результаты, выявить частоту и закономерность послеоперационных осложнений.

Так, рецидив язв после СПВ, дополненной дренирующими желудок операциями в среднем составляет 15—20% (Т. Ш. Магдиев ч соавт., 1990; В. П. Петров и соавг., 1995; J. Hoffman et a I., 1987, 1989; S. Lee et al„ 1988; C. Muller et al„ 1987).

В зависимости от способа дренирования желудка де.мпнпг-пшдром после СПВ, встречается в 18—34% случаев, причем в Н—15% сопровождается диареей (А. И. Горбашко, 1992, 1994; В. С. Помелов и соавт., 1991; R. Jones el al, 1989; L. G. Walker, 1988).

Дуоденогастральнын рефлюкс после СПВ, дополненной дренирующими желудок операциями, определяется в 18,G—82,1% случаев (Н. Н. Грошев, 1986; Ф. Ф. .Мищенко и соавт., 1992; А. В. Фото ров и соавт., 1991; С. Henrion et a I., 1987; V. Schumpelick, 1985).

Длительное существование ДГР вызывает патологические изменения в слизистой оболочке желудка. В послеоперационном периоде у больных наблюдается рефлюкс-гастрнт различной глубины и степени выраженности, вплоть до атрофии. На этой почве возможна трансформация эпителия СОЖ в хроническую язву и рак (Т. Б. Дегтярева и соавт., 1985; О. Е. Кгрбаков, 1990; Л. А. Реут н соавт., 1990; Р. W. J. Honthon et al„ 1987; М. Keigh-!су et a I., 1985).

По мнепшо (Г. И. Дудунко и соавт., 1991; В. С. Помелов и .-оавт., 1991; В. И. Оноприев и соавт, 1995; В. D. Shiriner, 1989 н др.) дренирующие желудок операции, предусматривающие расточение пилорического жома, наложения желудочно-кишечного •оусчья приводят к ускорению эвакуации из желудка и создают условия для заброса дуоденального содержимого в желудок.

С целью профилактики и лечения демнпнг-синдрома, рефлюкс-гаетрпта и рецидива язвы рядом авторов (Н. П. Донец, 1984; В. Ф. Наумовым, 1986; Р. И. Тутученко и соавт., 1988, 1990; А. И. Горбашко и соавт., 1989. 1992) предложены методики ппло-посохрапяющих и пилоровосстапавлпвающих операций. Однако, при локализации язвы в пплоробульбарпой здпе нередким ослож-

пишем являются органическое поражение или функциональная недостаточность привратника (А. А. Гринберг и соавт., 1991; Я. Д. Витебский п соавт., 1980; 10. М. Панцырев и соавт., 1985; II. В. Сергеев и соавт., 1991), что значительно ограничивает использование известных методик.

Таким образом, совершенствование способов хирургического лечения пплоробульбарной язвы, направленных на профилактику постваготомическпх осложнении является актуальной проблемой.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать способы пилоровосстанавливающих операций и определить показания к их применению в сочетании с СПВ у больных с пплоробульбарной язвой.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

]. Разработать в эксперименте способы пилоровосстанавливающих операций н изучить гистологическую картину мышечной оболочки восстановленного п сформированного пилорического «жома» в различные сроки после операции.

2. Определить показания к выполнению передней гемипило-рэктомни с последующим восстановлением пилорического «жома».

3. Определить показания к выполнению пилоробульбэктомии с последующим формированием пилорического «жома».

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения способов восстановления и формирования пилорического «жома» в сочетании с СПВ у больных с пплоробульбарной язвой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в эксперименте разработаны методики восстановления и формирования пилорического «жома» из серозно-мышечной оболочки дпетального отдела желудка после передней гемипило-рэктомпп и пилоробульбэктомии.

Изучена гистологическая структура гладкомышечпой ткани восстановленного пилорического «жома» в различные сроки после операции.

Впервые обоснованы показания к применению методов пилоровосстанавливающих операций в сочетании с СПВ у больных с пплоробульбарной язвой. На указанные методики пилоровосстанавливающих операций выдано: удостоверение на рационализаторское предложение № 797 от 26.02.91 г. и получено положительное решение по заявке на изобретение «Способ хирургического лечения пилоробульбарных язв» Лз 93-012704/14(011762).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

1. Разработанные методы пплоровосстаиавлпвающих опера-.ни, что позволяют осуществить индивидуальный подход I! выбо-е способа оперативного лечения в зависимости от локализации звы в пнлоробульбарной зоне.

2. Применение методик восстановления пнлорического «жома» сочетании с СПВ у больных с пнлоробульбарной язвой, гшзво-

яет уменьшить количество ранних и отдаленных послеоперацпоп-:ых осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в работу Госпитальной нрургической клиники им. А. Г. Савиных, кафедры хирургии $МФ Сибирского государственного медицинского университета, ородской больницы № 2 ЦМСЧ-81 г. Северска.

Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного пссле-.овання, используются в учебном н|)оцессе на кафедре хирургп-еекпх болезней А1? 1, курсе усовершенствования врачей ФУ В Сибирского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены па аседаппп Томского областного общества хирургов 1993 г., па аучио-практической конференции врачей ЦМСЧ-81, г. Северск, 994 г.. на всероссийской конференции хирургов по теме «Желу-;оч110-кишечные кровотечения», г. Новосибирск, 1994 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 151 странице, иллюстрирована 7 таблн-а.мп, 44 рисунками и одной диаграммой. Работа состоит из вве-епня, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, жблпографпчеекпй указатель содержит 286 литературных нсточ-:иков, в том числе 148 отечественных и 134 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть исследования проведена на беспородных собаках, возраста от 3 до 5 лет, весом от 12 до 22 кг. Кивотные содержались в одинаковых условиях в виварии экспе-шчепталыюго отдела городской больницы № 2 ЦМСЧ-81,

В 10 опытах разработана методика пилоробульбэктомпи с формированием пилорического жома из серозпо-мышечной оболочки антрального отдела желудка н наложением гастродуодепо-анастомоза «конец наконец».

Техника операции заключалась в следующем.

Верхняя срединная лапаротомия. Выполняется селективна! проксимальная ваготомня по методике, описанной 10. М. Панцы-ревым и А. А. Грибергом (1979). Пристеночная мобилизация нн-лоробульбарной зоны на протяжении 3—5 см. Швами-держалкам! обозначают верхнюю границу резекции — проксимальный крат привратника. Нижняя граница резекции находится на расстоянш 10 мм от дпстального края привратника.

По линиям резекции выполняют циркулярные разрезы серозпо-мышечной оболочки. При помощи аппарата У0-40 дважды прошивают подслпзнсто-слизпстую оболочку желудка и луковпць двенадцатиперстной кишки. Скальпелем отсекают резецирован, иын участок и удаляют из раны.

Следующим этаном формируют жом из дублнкатуры серозпо мышечной оболочки па дпетальпом конце желудка. Для этого ассистент берет за край серозно-мышечной оболочки желудка I подтягивает его кверху. Хирург скальпелем пли топкими пожни, нами пересекает соедпнптелыю-тканпые волокна иодслизистоп слоя. Цпркулярно отсепарованпую серозно-мышечную оболочк; желудка шириной от 10 до 15 мм рассекают по малой и большо!' кривпзпе. В результате получается два серозно-мышечных лоску, та по задней и передней полуокружности желудка.

Отсепарованная от поделнзпетого слоя и лишенная второй точ кп фиксации серозно-мышечная оболочка желудка сокращаете: до первоначальной длины покоя. Для создания оптимального то нуса будущего жома, серозно-мышечные лоскуты заворачивают I подшивают в состоянии умеренного натяжения по длине и шири не трансплантата к серозной оболочке желудка.

Затем, по малой кривизне на фиксированный к серозной обо лочке желудка передний серозно-мышечпый лоскут, слегка натя гивая, подшивают задний лоскут. По большой кривизне на фнк енрованпый к серозной оболочке желудка задний серозио-мышсч ный лоскут, подшивают передний лоскут. Далее проводят пало женни гастродуоденоанастомоза по принципу «конец в конец».

В 10 опытах разработана методика передней гемипилорэкто-!ни с последующим восстановлением передней полуокружности рпвратиика путем формирования дубликатуры из серозио-мышеч-ои оболочки дисталыюго отдела желудка.

Техника операции заключалась п следующем.

Верхняя срединная лапаротомия.. Выполняется СПВ. На уров-е привратника по малой и большой кривизне накладывают швы-ержалки. Двумя поперечными окаймляющими разрезами рассе-ают серозно-мышечпую оболочку передней полуокружности рпвратиика и начального отдела ДПК, отступив 5 мм от дисталь-эго края привратника. Затем, по проксимальному краю разреза, дистальном направлении, с помощью скальпеля или тонких нож-!щ отсепаровывают серозно-мышечнуга оболочку передней степи желудка на протяжении 8—10 мм.

Полученный таким образом серозно-мышечиый лоскут слегка )дтягивают кверху, заворачивают в проксимальном паирапле-ш и подшивают к серозной оболочке передней стенки желудка, алее, иссекают переднюю полуокружность пилоробульбариой зо->1, а полученный дефект ушивают. Через край серозпо-мышсчноп юлочки дубликатуры и задней полуокружности привратника ¡кладывшог отдельные узловые швы.

Операции выполнялись под эндотрахеальиым наркозом.

Из эксперимента животные выводились путем внутрпсердеч-й инъекции эфира под тиопенталовым или гексеиаловым нарком через 1, 7, 14, 30, 60 и 90 суток после операции.

Во время вскрытия описывались макроскопические изменения брюшной полости и гастродуоденалыюй зоне. Затем высекались ;лудок и начальный отдел ДПК. Полученный макропрепарат ссекалп по малой кривизне для визуальной оценки состояния [установленного пплорического сфинктера. Из области гастро-эденального перехода высекали участок с дубликатурой сероз--мышечпой оболочки желудка и фиксировали в 10% растворе рмалина. Проводка кусочков тканей осуществлялась, с помо->ю раствора этилового спирта различной концентрации.

После заливки в парафин на микротоме выполнялись топкие ;зы тканей толщиной 5—7 мкм. Полученные микропрепараты юсилнсь па предметное стекло и окрашивались гематоксилином 'Озшюм и по Ван-Гизону.

-с—

Клиническая часть исследования проводилась на базе первог хирургического отделения городской больницы № 2 ЦМСЧ-81 г. Северска (зав. отделением д. м. и. профессор Г. К. Жерлов и основана па результатах обследования и хирургического лечс пня 50 пациентов с пилоробульбарной язвой, в возрасте от 21 гс да до 73 лет.

Таблица

Характеристика оперированных пациентов по поло-возрастному

принципу

ПозрлСТ 21—10 лет 4!—50 лет 51—00 лет 01 11 старше

ПОЛ М Ж М Ж М Ж М Ж

:к с. % 14 28 7 14 6 12 4 8 7 14 С 12 2 4 4 8

ВСЕГО: 21 (42%) 10 (20 %) 13 (26%) 0 (12%)

В соответствии с задачами работы при обследовании паиие то в до п после операции использовались традиционные клин ко-лаборагорпые и инструментальные методы исследования, пр меняемые в гастроэнтерологии, а также способы изучения фу кцноиального состояния желудка и двенадцатиперстной киш?

Для изучения показателей кислотопродуцирующей фупкц желудка использовался ннсулпновый тест Холапдера и макс мальныГГ гпстаминовын тест Кея. Результаты исследования 01 нпвалпсь в соответствии с классификацией 10. И. Фпшзоп-Рь (1972).

Исследование желчных кислот и желудочном содержим проводилось по методике Г. Г. Иванова (1978) с пптерпрптацг данных по классификации Г. П. Рычагова (1986).

Моторно-эвакуаторная функция желудка и двенадцатпперстн кишки оценивалась по данным рентгенологического, эидоско1 ческиго, электрогастрографического, радиоизотопного методов следований, а также поэтажной мапометрин.

С цслыо изучения функции привратника до операции, восстановленного или сформированного пилорического жома после операции, рентгенологическое исследование включало прицельную рентгенографию области гастродуоденального перехода и описание результатов рентгеноскопии в положении больного лежа па животе.

Радноизотопное исследование проводилось по стандартизированной методике Т. В. Огневой (1987) на гаммакамере «Omega, 500» фирмы «Technicer» с изображения на мониторе и магнитных дисках компьютера «Scintron» фирмы «Matrix Computer». В качестве раднофармпрепарата применялся короткоживущий р'адио-нуклпд, производный технеция 99мТс— пертехнетат. Сократительная функция восстановленного и сформированного .привратника изучалась по результатам математической обработки ецпнтиграм, выполненных в течение 1/2 минуты с интервалом 0,5 секунды. Изменения интенсивности радиоизлучения над областью восста-ювлениого и сформированного пилорического жома фиксировались в виде графика.

Эндоскопическое исследование выполнялось фиброскопами |)прмы «Olympus» К, К-2, Д-4. Функция естественного, восста-ювленного пли сформированного пилорического жома изучалась визуально по его сократительной способности, полноте смыкания 'тенок пилорического канала, наличию дуоденального содержи-лого в желудке натощак, выраженности воспалительных или П'бцовых изменений в этой области.

С целыо определения глубины и степени выраженности гаст-жта до и после операции проводилось гистологическое псследо-¡ание бпоптатов слизистой оболочки различных отделов желудка. Ззятые кусочки слизистой фиксировались в 10% нейтральном ^створе формалина и после обезвоживания заливались в параши. Приготовленные срезы толщиной 5—7 мкм наносились на [редметные стекла и окрашивались гематоксилином и эозином. )ценка гистологических изменений в биоптатах производилась соответствии с классификацией R. Whitehead el alv, (1972).

Степень кровотечения из пилоробульбарной язвы определя-ась в соответствии с классификацией В. И. Стручкова и Э. В. Лу-евич (1982).

Оцепка клинических результатов оперативного вмешательства проводилась по классификации ХПэк'к в модификации 10. М. Паицырева (1978).

Статистическая обработка результатов исследования была проведена с использованием пакета статистических программ «СТАТГЛФ» на ПЭВМ 1ВМ РС Ос1ек 402-66,8/200. Методы статистического анализа определяли, исходя из полученных данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Результаты экспериментальной части исследования.

В результате изучения морфологической картины восстановленного и сформированного мышечного жома в области гастро-дуоденальнего соустья у экспериментальных животных показало, что I! течение 14 суток после операции происходит последовательное развитие фаз асептического воспаления. В поздние сроки в гистологической картине превалируют репаративно-регенера-тнвпые процессы. Через 90 суток после операции дистрофические и дегенеративные изменения кал в области гастродуоденоапаста-моза, так и в области сформированного серозно-мышечпого жома не отмечены.

2. Результаты обследования больных с пилоробульбарног язвой.

Из анамнеза у 43 (86%) больных было выяснено, что идо неоднократно (от 2 до 5 раз) проводился курс противоязвепноГ терапии, включая санаторно-курортное лечение. Двое иациентсл ранее были оперированы по поводу перфоративпой язвы луковицы ДПК.

Исследование кислотности желудочного сока аеппрациошю фракционным методом проведено у 46 (92%) пациентов. Гипер реактивный тип секреции выявлен в 34 (73,9%) случаях, гипер париетальный в 7 (15,2%) случаях и пангиперхлоргидрнческш в 5 (10,9%) случаях.

Исследование желчных кислот в желудочном содержимое проведено у 46 (92%) больных. Дуодепогастральпый рефлюю О степени выявлен в 5 (10%) случаях, 1 степени в 16 (32%) слу чаях, 2 степепи в 18 (36%) случаях, 3 степени в 7 (14%) слу чаях.

—О—

По данным рентгенологического п эндоскопического исследования расположения язвы па задней полуокружности луковицы ДПК установлено в 21 (42%) случае, па передней полуокружности луковицы ДПК. в 15 (30%) случаях на задней полуокружности привратника в 8 (16%) случаях, на передней полуокружности привратника в 5 (10%) случаях, двойная локализация язвы в луковице ДПК была выявлена у 1 пациента.

В результате целенаправленного изучения состояния пилори-ческого сфинктера у 42 (84%) пациентов, органическая несостоятельность привратника вследствие рубцово-язвепной деформации пнлоробульбарноп зоны выявлена в 36 (85,7%) случаях. Функциональная недостаточность привратника вследствие повышенного виутрндуодепального давления (170—190 мм водного столба) выявлена в 6 (14,3%) случаях. Сочетание рубцово-язвен-пой деформации пнлоробульбарноп зоны с повышенным внутри-дуоденальным давлением (160—180 мм водного столба) наблюдалось у 7 (16,6%) пациентов.

Диаграмма распределения больных с пнлоробульбарноп язвой в зависимости от вида несостоятельности привратника

1 гр\нна 69,1%

2 группа

16,6% 3 группа -----14,3%

1 группа — больные с органическим поражением привратника.

2 группа — больные с органическим поражением привратника п повышенным впутридуоденальным давлением.

3 группа — больные с функциональной несостоятельностью привратника.

При морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки дистального отдела желудка у больных с пилоробульбар-пой язвой различные формы атрофического гастрита выявлены в 29 (58%) случаях.

У 33 (66%) пациентов течение язвенной болезни сопровождалось различными осложнениями.

Кровотечение из язвы наблюдалось у 16 (32%) больных. В результате анализа клинических и лабораторных данных 1 степень кровотечения установлена в 2 (6,0%) случаях, 2 степень в 10 (30,3%) случаях, 3 степень в 4 (12,1%) случаях и 4 степепь в 2 (6,0%) случаях. Компенсированный стеноз выходного отдела желудка выявлен у 7 (21,2%) пациентов, субкомпенсированнын— у 2 (6,0%). Язва пепетрировала у 3 (9,0%) больных в головку поджелудочной железы, у 8 (24,2%) в гепатодуоденальпую связку. В 4 (12,1%) случаях отмечалось сочетание двух осложнений одновременно.

Проведенные экспериментальные, клинические и инструментальные исследования явились основанием для обоснования показаний к пплоровосстапавливающим операциям в сочетании с селективной проксимальной ваготомией у следующих больных при: локализации язвы в области кольца привратника или в проксимальном отделе луковицы ДПК (5—6 мм от дистального края нплорпческого жома); органической или функциональной несостоятельности нплорического сфинктера; компенсированных нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК; нормальной плп умеренно повышенной секреторной функции желудка.

Отсутствие у пациентов перечисленных показаний является противопоказанием к выполнению разработанных методик пило-ровосстанавлпвающнх операций.

В зависимости от локализации язвы в сочетании с селективной проксимальной ваготомией у 20 (40%) пациентов выполнена передняя гемппплорэктомпя с восстановлением нплорического сфинктера и у 30 (60%) пациентов пнлоробульбэктомня с последующим формированием нплорического «жома».

С целыо коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости, выявленных при дооперациопном обследовании и питрооперацнонпой ревизии ДПК, у 38 (76%) пациентов произведена операция Стронга.

Скользятая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и функциональная недостаточность кардии выявлены у 20 (40%) больных с пилоробульбарнон язвой. Хирургическая коррекция кардип проводилась путем выполнения эзофагофундорафия в модификации А. А. Шалимова (1987), которая в 14 (28%) случаях дополнялась передней крурорафпей.

По поводу сопутствующих заболеваний в 7 (14%) случаях выполнены симультантные операции. У 5 пациентов выполнена холецнстэктомия, у 1 пациента аппендектомия, у 1 клиновидная резекция тощей кишки с аберрантной поджелудочной железой.

3. Результаты клинического применения пилоровосстанавлива-ющих операций в сочетании с селективной проксимальной ваго-томией.

Обоснованные показания, учет индивидуальных особенностей каждого пациента п отработанная система послеоперационного ведения способствовали предупреждению летальных исходов и развитию ранних послеоперационных осложнений. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после операции составила 11±2,5 койко-дпей. Срок временной утраты трудоспособности у 38 работающих пациентов в возр'асте от 21 года до о5 лет. в послеоперационном периоде составил 56±7 дней. Случаев стойкой утраты трудоспособности с переходом на инвалидность не установлено.

В сроки до 2 месяцев после операции обследование проведено у всех пациентов, до 3 лет — у 31 (02%), до 7 лет — у 14 (56%).

За время наблюдения у 4 (8%) пациентов после операции выявлен демпинг-синдром легкой степени выраженности. В двух случаях проявления демпинг-синдрома провоцировали обильным приемом жирной или молочной пищи па голодный желудок. Коррекция диеты, а также соблюдение определенного режима труда п отдыха оказались достаточной мерой для купирования патологических симптомов.

В двух случаях демппнг-сппдром возник па фойе хронического панкреатита, вызванного последствиями оппсторхозной инвазии. При этом больные предъявляли жалобы па боли в эппгаст-ральной области опоясывающего характера с иррадиацией в спину, вздутие живота н неустойчивость стула. Сезонность обострений вызывала необходимость периодического (раз в год) проведения курса реабилитационной терапии.

В соответствии с клинической классификацией Внзика отличный результат оперативного лечения получен в 37 (74%) случаях, хороший в 11 (22%) случаях, удовлетворительный в 2 (4%) случаях. Неудовлетворительного результата за весь период наблюдения не отмечено.

По данным лабораторного исследования желудочного содержимого в ближайшие сроки после операции (до года) выявлено значительное падение показателей кислотопродукцпрующей функции желудка в сравнении с дооперациониыми. У-пациентов после СПВ в сочетании с пплоробульбэктомией базальная продукция кислоты (ВПК) снизилась на 81—84%, максимальная продукции кислоты, стимулированная введением гнстамнна (МПКг) на 76—79%, максимальная продукция кислоты при стимуляции инсулином (МПКп) па 87—90%. У пациентов, перенесших СПВ в сочетании с передней гемппилорэктомпей показатели ВПК, МПКг н МПКп снизились па 79—82%, 73—77% и 86—90% соответственно.

-'Базальная ахлоргпдрпя в ближайшие сроки выявлена у 11 (36,7%) пациентов после пилоробульбэктомнп и у 4 (20%) пациентов после передней гемипплорэктомии.

Через 3 года после операции средний показатель ВПК у оперированных пациентов составил 2,2+0,17 ммоль/ч. Продукция кислоты, стимулированная гнетамнном у больных, перенесших гш-лоробульбэктомпю составила 3,5+0,84 ммоль/ч, переднюю геми-пнлорэктомию — 4,1 + 1,03 ммоль/ч.

Через 7 лет после операции базальпой ахлоргпдрпи пе отмечено. При анализе средний показатель МПКг у пациентов после пилоробульбэктомнп достоверно ниже (р<0,05), чем у пациентов после передней гемипплорэктомии -ц составляет: 4,7+1,28; 6,3+ 1,66 соответственно.

Определение концентрации желчных кислот в желудочном содержимом в ближайший срок после операции проведено у 37 больных. В зависимости от результатов исследования 0-степепь ДГР выявлена в 23 (62,2%) случаях, 1-степень ДГР в 12 (32,4%) случаях, 2-степень ДГР в 2 (5,4%) случаях.

В отдаленные сроки концентрация желчных кислот в желудочном содержимом изучена у 14 больных. Лишь у 1 (7,1%) пациента выявлена 1-степень ДГР. В остальных случаях установлена 0-степепь ДГР, причем показатель концентрации желчных кислот в желудочном содержимом не превышал 0,05 мг/мл.

В ближайшие сроки (до 2 месяцев) после операции нарушения моторпо-эвакуаторнон функции желудка по данным рентгенологического исследовании выявлено у 13 (26%) пациентов, по данным электрогастрографпческого исследования — у 12 (29,3% ) пациентов. У 3 (6%) больных рентгеноскопически в положении Тренделепбурга отмечен рефлюкс бариевой взвеси из двенадцатиперстной кншки в желудок. При поэтажной мапометрпп дуоденальная гнпертензня до 150—180 мм водного столба выявлена в 12 (24%) случаях, желудочная гнпертензня до 120—140 мм водного столба в 9 (18%) случаях.

В отдаленные сроки после операции (через 3 и 7 лет) при рентгенологическом исследовании у всех обследованных пациентов наблюдается небольшая каскадная деформация свода и верхней трети тела желудка. Отчетливая перистальтика средними волнами. Эвакуация порцпальная, ритмичная. В 17 (37,8%) случаях эвакуация из желудка началась в первый момент исследования, в 28 (62,2%) случаях через 1—2 минуты после заполнения желудка бариевой взвесью. В желудке через час с начала исследования определялась от 1/3 до 1/2 контрастной массы у 43 (95,5%) пациентов, что расценено как нормальная эвакуация, у 2 (4,5%) пациентов более 1/2 объема контрастной массы — замедленная эвакуация. Заброса контрастной массы нз двенадцатиперстной кишки в желудок в положении Тренделепбурга не отмечалась.

Прицельное рентгенологическое исследование гастродуоде-пальпого перехода в отдаленный послеоперационный период проведено 36 (80%) пациентам. Установлено, что пнлорнческий «жом» раскрывается от 12 до 17 мм в диаметре и полностью смыкается,

Электрогастрографнческое исследование после операции I! срок до 3 лет проведено у 29 (95,4%) пациентов, до 7 лег у 8 (17%) пациентов. В результате анализа полученных данных I! срок до 3 лет пормокннетнческий гни ЭГГ отмечен в 25 (86,2%) случаях, гпперкппетпчеекпй тип ЭГГ в 1 (3,1%) случае п гипокинетический тип ЭГГ в 3 (10,4%) случаях. В срок до 7 лет после операции у всех больных зарегистрирован пормокпнетпчеекпп тип ЭГГ.

При изучении результатов поэтажной мапомегрин и отдаленные сроки после операции установлено четкое разграничение виутрппросветного давления в смежных органах. Показатели ииутридуоденального давления составили от 120 до 140 мм водного столба, внутрнжелудочного — от 80 до 100 мм водного столба и внутрииищеводпого — от 0 до 40 мм водного столба.

В отдаленные сроки после операции радиоизотоппое исследование желудка проведено 10 пациентам. У пациентов после селективной проксимальной ваготомии в сочетании с иилоробуль-бэктомией график эвакуации представляет из себя кривую линию. Через 30 минут от начала исследования в желудке содержится 70% от первоначального объема пищи с радиофармпрепаратом. Отличительной чертой графика эвакуации пищи из желудка у пациентов после селективной проксимальной ваготомии в сочетании с гемнпплорэктомпей является то, что полученная линия больше напоминает прямую. Через 30 минут с начала исследовании в желудке содержится 75% от первоначального объема пищи с ра-тиофарм п реп аратом.

Равномерное спнженпе радиоизлучения над желудком во всех проведенных исследованиях говорит об отсутствии заброса химуса с радпофармпрепаратом из ниже расположенных отделов кишечника. ..ч-лз^зг^!'

В течение 30 секунд с интервалом 1/2 секунды изучена динамика изменения радиоизлучении над сформированным пилори-чеекпм «жомом» 30 секунд. На полученных в результате исследования графиках определяется два последовательных подъема интенсивности радиоизлучения, что говорит о двух последовательных сокращениях «жома».

При эндоскопическом исследовании в ранний послеоперационный период (через 7—12 суток после операции), у большинства пациентов имелась гипотония желудка и ослабление перистальтики, поэтому на момент' обследования в желудке имелось умеренное количество жидкости в объеме до 150 мл; у 5 (10%) пациентов с остатками полупереваренной пищи. Контактная кровоточивость после осмотра зоны гастродуоденального анастомоза отмечена у 1 (2%) больного. У 7 (14%) пациентов в просвете двенадцатиперстной кишки находилось небольшое количество желчи. Заживление желудочно-кишечного шва по типу первичного натяжения у 47 (94%) пациентов, у 3 (6%) наймем-

тов имелся налет фибрина по линии шва па задней полуокружности анастомоза.

В ближайший послеоперационный период (до 2,5 месяцев после операции) стенки желудка на уровне сформированного п восстановленного пнлорпческого «жома» сомкнуты, раскрытие их происходит при постоянной ннсуфляцни воздуха. Пилоричеекнй канал имеет овальную пли округлую форму, перистальтнрует, свободно пропускает тубус эндоскопа с диаметром ]1 мм. Слизистая оболочка желудка плавно переходит в слизистую ДПК. У 6 (12%) пациентов на момент исследования обнаружено небольшое количество содержимого в желудке с примесыо желчи.

В отдаленный послеоперационный период (от 1 года до 7лет) изучены результаты эндоскопического исследования 45 пациентов. У 24 (53,3%) пациентов обследование проводилось многократно (более двух раз). Визуально слизистая оболочка дисталь-ного отдела желудка имела нормальный вид у 41 (91,1%) пациента. Различные формы гастритов отмечены у 4 (8,9%) человек. Дуоденогастральный рефлюкс регистрировался во время исследования у 2 (4,4%) пациентов. Сужения и воспалительных изменений в области гастродуоденалышго перехода не отмечалось.

По данным микроскопического исследования биоитатов слизистой оболочки дпстального отдела желудка различные формы гастритов выявлены у 5 (11,1%) пациентов. Поверхностный гастрит обнаружен у 3 (6,7%)), выраженный у 2 (4,4%) пациентов.

Полученные результаты хирургического лечения гшлоробуль-"¡арной язвы путем применения селективной проксималь-юй ваготомни в сочетании с пилоровосстанавлнвающнми опера-шямн позволяют их характеризовать как эффективные и радикальные оперативные вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Изучение гистологической картины мышечной оболочки формированного пнлорпческого «жома» в различные сроки пос-1е операции показало наличие последовательных фаз развития ¡аневого асептического воспаления и репаративной регенерации, то свидетельствует об отсутствии дистрофических и дегепера-пвных изменении в гладкомышечной ткани жома.

2. При локализации язвы на передней полуокружности при-ратника или начального отдела луковицы ДПК показана передня гемипилорэктомия с последующим восстановлением пилорп-еского «жома».

0. При локализации язвы на задней полуокружности п по малой кривизне привратника или начального отдела луковицы ДПК п сочетании с органической, несостоятельностью привратника показана пилоробульбэктомия с последующим восстановлением нплорического «жома».

'!. Восстановленный и сформированный пплорпчеекпп «жом» обеспечивает равномерное и иорцпопалыюе опорожнение желудка и надежно предотвращает рефлюкс дуоденального содержимого, позволяя избежать выраженных дегенеративно-воспалительных изменении слизистой оболочки желудка.

5. Применение селективной прокспмалыюй ваготомпи в сочетании с пплоровосстанавлнвающими операциями у больных с нп-лоробульбарпой язвой позволило получить отличные п хорошие клинические результаты в 96% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование пплоровосстанавлнвающнх операции в сочетании с селективной проксимальной ваготомией возможно при:

локализации язвы и области кольца привратника или в проксимальном отделе луковицы ДПК (5—6 мм от дистального края нплорического жома);

органической или функциональной несостоятельности привратник а;

ком иенеироваиных нарушениях моторно-эвакуаторпоп функции желудка и ДПК;

нормальной или умеренно повышенной секреторной функции желудка.

2. При локализации язвы па передней полуокружности привратника или начального отдела луковицы ДПК показана передняя гемппплорэктомпя с последующим восстановлением нплорического «жома». При локализации язвы на задней полуокружности п но малой кривизне привратника или начального отдел; луковицы ДПК показана пилоробульбэктомия с последующт восстановлением нплорического «жома».

•">. При выполнении пилоровосстанавливающпх операции иеоб ходпмо соблюдать следующие правила:

пристеночная мобилизация пилоробульбарпой зоны;

использование механического шва по мест)' резекции аптраль ного отдела желудка и начального отдела ДПК;

послойное рассечение п сшивание сгенкп желудка и двепад иатнпсрстной кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TEAÎE ДИССЕРТАЦИИ

!. Жерлов Т.К., Чирков Д. Н., Виноградов C.B. Хирургическое лечение язвенной болезни в сочетании с дуодепостазом.// «Непроходимость кишечника». Материалы конференции. Новосибирск,—1993,—С. 26—28.

2. Виноградов С. В., Жерлов Г. К. Способ пилоропластикп после передней гемнпилорэктомии в лечении осложненных пнлоробульбарных язв.// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск.—1994.—С. 125—127.

3. Жерлов Г. К., Виноградов С. В. Способ хирургического лечения осложненных пнлоробульбарных язв.//Там же.—С. 127—129.

4. Виноградов С. В., Жерлов Г. К. Способ пластического восстановления пплорнческого сфинктера. // Вопросы современной медицины. Северен,—1994,—С. 22—24.

5. Виноградов С. В. Компьютерная сцинтпграфпя оперированного желудка.//Там же.—С. 170—171.

6. Виноградов С. В., Жерлов Г. К. Морфофункциональная характеристика восстановленного пплорнческого сфинктера. // Медико-биологические аспекты нейро-гу моральной регуляции. Томск: изд. СГМУ,—1994,—С. 132—133.

7. Виноградов С. В., Баранов А. И. Результаты пилоровос-с гапанлнвающпх операций в лечении пнлоробульбарных язв. // Молодые ученые теории и практике медицины. Сборник трудов аспирантов СГМУ,—1994,— С. 85.

8. Жерлов Г. К., Виноградов С. В., Баранов А. И. Выбор способа хирургического лечения при гастродуоденальном кровотечении. // «Желудочно-кишечные кровотечения». Материалы конференции. Новосибирск.—1994.—С. 33—34.

9. Жерлов Г. К., Кошель А. П., Виноградов С. В. Результаты хирургического лечения гастродуоденальных язв. // Медицинский Вестник. Курган,—1994,— № 1,—С. 41—45.