Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение пилоросохраняющей резекции желудка в сочетании с коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

2 9

'7

ЖДАНОВСКИЙ ОЛЕГ МИХАЙЛОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ИИЛОРОСОХРАНЯЮЩЕЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА В СОЧЕТАНИИ С КОРРЕКЦИЕЙ ХРОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

КУРСК-2002

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете

Научный руководитель - д.м.н., проф. Назаренко П.М. Научный консультант - д.м.н., проф. Должиков A.A.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор В.А. Андрианов доктор медицинских наук, профессор А.Д.Мясников

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится _ 2002 г.

в _часов на заседании диссертационного Совета Д

208.039.02 при Курском государственном медицинском университете (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

Автореферат разослан « / ^» е^с^—а-е^ 2000 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Шатунов A.A.

Р 2Л9 6 П

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений является одним из важнейших вопросов современной гастроэнтерологии (Курыган A.A., 1992; Панцырев Ю.М., 1995; Черноусов

A.Ф., 1996; Лебедев H.H., 1998; Кузин Н.М., 1999).

Отдаленные результаты существующих способов хирургического лечения язвенной болезни не могут быть признаны удовлетворительными. После резекции желудка по Бильрот-I рецидив язвенной болезни возникает в 12% случаев. Демпинг-синдром встречается у 7-38% оперированных. Частота обнаружения рефлюкс-гастрита колеблется от 67% до 86% (Кузин Н.М., 1995; Назаренко П.М., 1995; Лебедев H.H., Курыгин A.A., 1998; Помелов B.C. 1999; Афендулов С.А., 2000; Lorusso D., 1995).

Одним из наиболее перспективных и, в тоже время, недостаточно разработанным направлением является совершенствование

пилоросохраняющих способов резекции желудка (Руденко A.C., 1991; Батчаев О.Х., 1993; Горбашко А.И. 1994; Помелов B.C. 1999; Биличенко В.Б., 2000; Imada Т.; Riño Y. 1998). Сохранение пилорического жома с его замыкательной функцией позволяет снизить развитие демпинг-синдрома до 0,7-3,5%, рефлюкс-гастрита -до 0-9,4% (Никулыпин С.С.1988; Доценко А.П., 1992; Помелов B.C., 1999), что значительно повышает качество жизни больных. Однако частота пептической язвы после пилоросохраняющей резекции желудка (ПСРЖ) выше, чем при обычной и колеблется от 2,5 до 18% (Горбашко А.И., Батчаев О.Х., 1994; Помелов B.C., 1999).

Другим нерешенным вопросом остается развитие в ближайшем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки гастростаза (0,9-46,8%), причиной которого является пилороспазм за счет повреждения нервов Латарже (Шалимов A.A., 1987; Никулыпин С.С., 1988; Горбашко А.И., 1994; Биличенко

B.Б., 2000).

В последние годы в развитии постгастрорезекционных синдромов, в том числе после ПСРЖ, придается существенное значение хроническим нарушениям дуоденальной проходимости (ХНДГТ) и дуоденогастральному рефлюксу (Нестеренко Ю.А., 1990; Витебский Я.Д., 1991; Должиков A.A. 1997; Зайцев В.Т. 1999; Маев И.В., 2000; Savchev S. 1986; Mattioli F., 1989).

При этом многие вопросы этиологии и патогенеза ХНДП при язвенной болезни, принципы выбора метода лечения в доступной нам литературе отсутствуют (Благитко Е.М., 1993; Байтингер В.Ф., 1994; Завьялов A.B., Затолокин В.Д.,1999).

Исходя из вышеизложенного нам представляется, что разработка новых способов ПСРЖ и сочетание ее с коррекцией ХНДП является весьма актуальной.

Цель исследования

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с дуоденальной язвой, сочетающейся с ХНДП путем разработки нового способа пилоросохраняющей резекции желудка с коррекцией ХНДП.

Задачи исследования

1. Изучить состояние дуоденальной проходимости у пациентов, перенесших ПСРЖ с выкраиванием серозно-мышечного лоскута без коррекции ХНДП и частоту встречаемости у них основных постгастрорезекционных синдромов.

2. Провести топографо-анатомическое исследование с целью выявления вариантов иннервации привратника.

3. На основе полученных топографо-анатомических данных разработать метод прогнозирования развития пилороспазма при ПСРЖ.

4. Уточнить показания к различным вариантам ПСРЖ при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с учетом вариантов иннервации привратника.

5. Разработать новый способ ПСРЖ с коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости.

6. Разработать новый способ инфузионной интрадуоденальной терапии с учетом суточных биоритмов пищеварительной системы.

Научная новизна

1. На основании изучения отдаленных результатов ПСРЖ установлено, что ХНДП играют важную роль в развитии патологических синдромов (рефлюкс-гастрит, демпинг-синдром, рецидив язвы) и после этой операции.

2. На основании проведенного топографо-анатомического исследования выявлены варианты вагусной иннервации привратника и разработан способ интраоперационного прогнозирования пилороспазма при выполнении ПСРЖ.

3. Разработан способ ПСРЖ в сочетании с методом коррекции ХНДП (патент №2124863).

4. Разработан способ инфузионной интрадуоденальной терапии с учетом суточных биоритмов пищеварительной системы.

5. Установлено, что ПСРЖ при ХНДП в стадии компенсации следует сочетать с консервативными методами коррекции дуоденальной проходимости, а в стадии суб- и декомпенсации - с оперативными.

Практическая значимость

1. ХНДП определяют развитие рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома, рецидива язвы после ПСРЖ, что позволяет наметить пути их профилактики.

2. Предложенный способ интраоперационного определения варианта иннервации привратника позволяет определить показания к ПСРЖ с выкраиванием серозно-мышечного лоскута от места соединения левой и правой желудочных артерий (при II варианте иннервации) и без выкраивания серозно-мышечного лоскута (при I варианте).

3. Применение ПСРЖ с коррекцией ХНДП позволяет предупреждать развитие постгастрорезекционных синдромов.

4. Сохранение кислотности желудочного сока на безопасном уровне, сохранение привратникового механизма, нормализация двигательной активности двенадцатиперстной кишки способствует поддержанию уровня и регуляции пищеварения, близкого к физиологическому. Уменьшение проявлений рефлюкс-гастрита, отсутствие демпинг-синдрома ведет к улучшению качества жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни следует проводить с учетом комплексного изучения состояния дуоденальной проходимости, отдавать предпочтение пилоросохраняющим способам операций с использованием методов коррекции ХНДП.

2. ХНДП определяют развитие рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома и рецидива язвы после ПСРЖ.

3. Существует два варианта иннервации пилорического жома применительно к выполнению ПСРЖ. При первом варианте терминальная ветвь нерва Латарже достигает привратник в толще малого сальника и впадает в стенку желудка в месте оставляемого при ПСРЖ пилороантрального отдела (менее 1,5 см от пилоруса). При втором варианте терминальная ветвь впадает в стенку желудка на расстоянии более 1,5 см от привратника, но ниже места слияния левой и правой желудочных артерий, и достигает его в составе интрамуральных сплетений желудка.

4. Варианты иннервации пилорического сфинктера могут быть выявлены интраоперационно при проведении предложенной фармакологической пробы, что позволяет определиться в выборе способа ПСРЖ.

5. Разработанный способ ПСРЖ с коррекцией ХНДП позволяет предупредить развитие постгастрорезекционных синдромов.

6. При сочетании язвенной болезни с ХНДП в стадии компенсации коррекцию ХНДП следует проводить предложенным методом инфузионной интрадуоденальной терапии с учетом суточных биоритмов пищеварительной системы 0,5% раствором новокаина, 0,1 % раствором соляной кислоты и 10% раствором хлорида калия, а в стадии декомпенсации - ПСРЖ следует дополнять продольно-поперечным дуоденоеюноанастомозом, что позволяет предупредить развитие или уменьшить проявления постгастрбрезекционных синдромов.

Апробация и внедрение результатов диссертации

Материалы диссертации доложены на на Курском областном научно-практическом обществе хирургов (1999 и 2002), на конференции молодых ученых 22.04.02, на совместном заседании кафедр хирургических болезней №1, №2, онкологии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии 09.04.02.

Разработанный способ ПСРЖ с коррекцией ХНДП и способ инфузионной интрадуоденальной терапии с учетом биоритмов пищеварительной системы внедрены в объем хирургической помощи, оказываемой по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в хирургических отделениях ГКБ №2 СМП г. Курска, КОБ на ст. Курск, ГКБ №4 г. Курска.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликована 1 работа в центральной печати и 6 - в местной. Получен патент на изобретение (№ 2124863) и приоритетная справка по заявке на изобретение (№ 981024432).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, главы обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Иллюстративный материал включает 11 таблиц, 31 рисунок (включая 12 фотографий и 13 фоторентгенограмм).

Указатель литературы содержит 152 отечественных и 24 иностранных источника.

От всей души приношу благодарность и признательность глубокоуважаемому учителю профессору Петру Михайловичу Назаренко за руководство и помощь в проведении исследований и написании диссертации.

Глубоко признателен заведующему кафкдрой гистологии и эмбриологии КГМУ профессору Александру Анатольевичу Должикову за помощь в проведении морфологических исследований.

Сердечную благодарность приношу учителю профессору Вячеславу Борисовичу Биличенко за оказанную помощь и поддержку, а также коллегам по клинике за доброе отношение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нами проанализированы результаты лечения 64 больных, страдавших язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которым в плановом порядке выполнена ПСРЖ.

Все больные были разделены на две группы. В первую (контрольную) группу вошли 32 больных, которым в период с 1988 по 1994 годы хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки проводилось без целенаправленного изучения состояния моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и, следовательно, не применялись методы, корригирующие дуоденальную проходимость. Им выполнена ПСРЖ по ранее разработанной в клинике методике (патент №2027406).

Во вторую группу (основную) вошли 32 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которым в период с 1995 по 2001 гг. была выполнена ПСРЖ по новой, разработанной нами методике. В показанных

случаях производилась коррекция ХНДП консервативными или оперативными методами.

Средний возраст пациентов, подвергшихся хирургическому лечению язвенной болезни, составил 45,5 и 47,1 лет в контрольной и основной группах соответственно. Соотношение мужчин к женщинам в контрольной группе было 3,3:1; в основной-2,3:1.

Хирургическое лечение выполнялось преимущественно лицам с язвенным анамнезом более 5 лет. Только 3 пациента из обеих групп не имели язвенного анамнеза. Максимальная длительность заболевания составляла 37 лет.

Основными показаниями к ПСРЖ при дуоденальной язве в контрольной группе было осложненное течение язвенной болезни (20 больных). В структуре осложнений преобладал стеноз выходного отдела желудка (10), пенетрация (7) и их сочетание (3). Наличие нерубцующейся язвы стало показанием к операции в 7 случаях. Двойная локализация язвы послужила показанием к операции у 5 пациентов.

В основной группе показаниями к операции также чаще всего служили хронические осложнения (23 больных) - наличие пилородуоденального стеноза (11), пенетрации (7) и их сочетание (5). Наличие нерубцующейся язвы стало показанием к операции в 6 случаях. Двойная локализация язвы - у 3 пациентов.

Таким образом, обе группы больных, подвергшихся хирургическому лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по полу, возрасту, локализации язв, их осложнениям, длительности язвенного анамнеза, а также показаниям к операции были сопоставимы.

У всех оперированных больных прослежен ближайший послеоперационный и отдаленный период сроком от 4 месяцев до 12 лет. Для этого был использован диспансерный принцип наблюдения.

Обследование пациентов до операции, в ближайший послеоперационный и отдаленный периоды включало использование традиционных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, применяемых в

гастроэнтерологии, в том числе ФГДС, рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, исследование желудочной секреции.

Большое внимание уделяли изучению состояния дуоденальной проходимости. Для чего использовали зондовую дуоденографию без гипотонии по общепринятой методике. Дифференциальная диагностика механических и функциональных форм у 3 больных проведена с помощью релаксационной дуоденографии. Из них у 2 - по разработанному в клинике способу, предусматривающему одновременное введение контрастного вещества в несколько отделов двенадцатиперстной кишки.

У больных, перенесших ПСРЖ, при рентгенологическом исследовании особое внимание обращалось на тонус культи желудка, характер эвакуации, функциональное состояние привратника. Размер оставленной препилорической части желудка определялся расстоянием от линии гастрогастроанастомоза до привратника.

Изучалась динамика нарушений дуоденальной проходимости в различные сроки после ПСРЖ с оперативной или консервативной коррекцией ХНДП. У пациентов, лечение которых было дополнено наложением дуоденоеюноанастомоза, оценивали его функциональное состояние (наличие пассажа бариевой взвеси через анастомоз и естественным путем).

При эндоскопическом исследования особое внимание обращали на признаки ХНДП: характер и количество содержимого желудка (пенистая желчь, примесь желчи и т.д.), калибр складок и выраженность подслизистого рисунка, степень выраженности и распространенность в проксимальном направлении воспалительных изменений слизистой. Изучалось состояние сохраненного привратника: деформация, тонус (спазм или зияние), полнота смыкаемости. Эндоскопическое исследование сопровождалось взятием биоптатов слизистой оболочки тела, антрального отдела и двенадцатиперстной кишки.

Выраженность рефлюкс-гастрита оценивалась по схеме, предложенной Горбашко А.И. и Ивановым И.Н. (1988).

Оценка эффективности хирургического лечения и качества жизни пациентов проводилась по классификации A. Visick (1948) в модификации Ю.М. Панцырева (1987).

Морфологическое исследование биоптатов, полученных при эндоскопическом исследовании и операционного материала производилось на кафедре гистологии КГМУ и в патологоанатомическом отделении ММУ ГКБ №2 СМП. Срезы обработаны следующими обзорными и гистохимическими методами: окраска гематоксилином и эозином, азур-эозином со спиртовой дифференцировкой, PAS-реакция импрегнация по Гримелиусу, Массону-Гамперлю, Лилли, диазометод с "Fast Red В". Периульцерозные гастрические изменения квалифицировались по Сиднейской квалификации хронического гастрита (Аруин Л.И.,1991) с количественной оценкой выраженности воспаления, его активности, геликобактерной обсемененности (0 - нет, 1 -слабая, 2 - средняя, 3 - высокая), на основании чего в последующем вычислялись средние коэффициенты.

Кислотообразующая функция желудка у больных язвенной болезнью перед операцией изучена методом фракционного зондирования желудка, а после операции - методом внутрижелудочной рН-метрии. Определяли базальную и стимулированную фазы секреции. В качестве стимулятора желудочной секреции использовали пентагастрин (0,006 мг/кг). Кислотообразующую функцию в различные периоды секреции оценивали с учетом данных, опубликованных в руководстве по гастроэнтерологии (Комаров Ф.И., 1995).

В соответствии с задачами исследования было проведено топографо-анатомическое исследование желудочных ветвей блуждающего нерва на 35 органокомплексах, включающих конечный отдел пищевода, желудок, начальную часть двенадцатиперстной кишки и малый сальник. Подготовка к препаровке производилась по методу Воробьева В.П.

Математическая обработка данных произведена на персональном компьютере с использованием электронных таблиц Ехсе1-ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с применением пилоросохраняющей резекции желудка без целенаправленного изучения дуоденальной проходимости (в контрольной группе больных) У больных контрольной группы, которым была выполнена ПСРЖ с выкраиванием серозно-мышечного лоскута по первому способу, отличные результаты лечения мы получили у 58% обследованных. Эти больные не предъявляли никаких жалоб, при обследовании не было выявлено постгастрорезекционных расстройств. Хорошие результаты получены у 29% больных, которые отмечали периодическую желудочную диспепсию и при обследовании у них выявлен рефлюкс-гастрит I степени активности. Удовлетворительные результаты получены у 6,5% больных, предъявлявших выраженные диспепсические жалобы и периодически проходивших курсы амбулаторного или стационарного обследования. Результат лечения определялся наличием рефлюкс-гастрита II степени. Плохой результат получен у 2 больных, у которых на фоне рефлюкс-гастрита II степени имелся рецидив язвенной болезни. Им выполнена повторная операция.

При анализе отдаленных результатов лечения больных контрольной группы мы постарались выявить причины развития рефлюкс-гастрита и рецидива язвенной болезни. С этой целью мы сопоставили состояние дуоденальной проходимости с наличием и выраженностью постгастрорезекционных синдромов. У пациентов с сохраненной моторно-эвакуаторной функцией двенадцатиперстной кишки постгастрорезекционных синдромов не наблюдали; при ХНДП в стадии компенсации у 38,8% пациентов выявили рефлюкс-гастрит I степени выраженности; при ХНДП в стадии суб- и декомпенсации у 66,7% больных имелся рефлюкс-гастрит I и II степени на фоне которого у 6,5% больных развился рецидив язвенной болезни.

Таким образом, анализ полученных результатов позволяет считать, что ХНДП оказывают влияние на частоту развития и выраженность рефлюкс-гастрита.

Исследование кислотопродукции показало, что у пациентов с ненарушенной моторно-эвакуаторной функцией двенадцатиперстной кишки базальная кислотопродукция (БКП) и максимальная кислотопродукция (МКП) была достоверно ниже, чем у больных с ХНДП и находилась на безопасном субнормальном уровне (БКП - 2,5±0,6 ммоль/ч и МКП - 9,1 ±0,5 ммоль/ч).

У 1 больного с рецидивной язвой и ХНДП в стадии субкомпенсации наблюдали показатели кислотопродукции, близкие к верхней границе нормы (БКП - 3,8 ммоль/ч и МКП - 24 ммоль/ч). При ревизии во время ререзекции установлено, что размер культи пилороантрального отдела составлял 3,0 см. В тоже время расстояние от привратника до гастрогастроанастомоза, измеренное на рентгенограммах 8 пациентов с субнормальными показателями секреции, не превышали 2,5 см.

Таким образом, мы пришли к выводу, что ведущей причиной сохранения высокой секреции соляной кислоты после, ПСРЖ является сохранение большой площади антральной слизистой и резекция менее 2/3 желудка. Второй причиной гиперсекреции, вероятно, является стимуляция секреции гастрина, соляной кислоты и пепсина содержимым двенадцатиперстной кишки, забрасываемым в полость желудка при дуоденогастральном рефлюксе в результате ХНДП.

11 пациентов с рефлюкс-гастритом I, II степени проходили лечение, направленное на коррекцию ХНДП. Комплексное лечение включало разработанный и запатентованный нами способ инфузионной интрадуоденальной терапии с учетом биоритмов пищеварительной системы. Для определения индивидуальных биоритмов в течение 3 суток до операции пациенты фиксировали периоды чувства голода. В эту фазу секреторные и двигательные расстройства наиболее выражены и требуют активной коррекции.

Во время операции в двенадцатиперстную кишку устанавливали катетер, который имел отверстия для орошения зоны сфинктера Окснера. Начиная с 3-х суток послеоперационного периода больным в течение 2-4 недель 4-5 раз в день за 30 минут до программируемого чувства голода интрадуоденально капельно вводили 20-30 мл 0,5 % раствора новокаина, а через 10-15 минут - 50-100 мл 0,1% раствора HCl. После этого больной принимал пищу, а затем интрадуоденально капельно вводили 10 мл 10% раствора KCl.

У больных с рефлюкс-гастритом на фоне ХНДП в стадии компенсации добились стойкого положительного эффекта. У больных с ХНДП в стадии субкомпенсации отмечали улучшение дуоденальной проходимости, однако эффект был нестойкий; клинические и эндоскопические проявления рефлюкс-гастрита у этих больных уменьшились незначительно.

У больных с рецидивом язвенной болезни и ХНДП в стадии суб- и декомпенсации консервативная терапия с применением инфузионной интрадуоденальной терапии была неэффективной. Им выполнена ререзекция желудка с удалением пилорической части, а с целью коррекции ХНДП -наложен дуоденоеюноанастомоз. Результаты реконструктивной операции' были хорошими.

Эти данные подтвердили необходимость сочетания ПСРЖ с методами коррекции ХНДП. При нарушениях дуоденальной проходимости в стадии компенсации оказался эффективным комплекс лечения, включающий инфузионную интрадуоденальную терапию по разработанной методике. При нарушениях дуоденальной проходимости в стадии суб- и декомпенсации консервативная терапия оказалась малоэффективной, поэтому в этих случаях ПСРЖ целесообразно дополнять оперативной коррекцией ХНДП.

Результаты топографо-анатомического изучения желудочных ветвей п. vagus

Выкраивание серозно-мышечного лоскута значительно увеличивает продолжительность операции, повышает кровопотерю, является трудоемким и

высокотехнологичным этапом. С целью выявления вариантов иннервации привратника, при которых возможно избежать выкраивания серозно-мышечного лоскута, мы провели топографо-анатомическое исследование.

В ходе него было установлено, что основная роль в иннервации привратника принадлежит переднему нерву Латарже. В 5,7% случаев он достигал начальных отделов двенадцатиперстной кишки, в 28,6% -привратника, а в 17,1% случаев он впадал в стенку желудка на расстоянии менее 15 мм от привратника. Таким образом, своими терминальными веточками передний нерв Латарже достигал привратник экстраорганно или впадал в стенку желудка на расстоянии меньше 15 мм от привратника в 51,4% наблюдений. В этом случае мы устанавливали преобладание экстраорганного пути иннервации, при котором сохранение полноценной функции привратника после ПСРЖ возможно путем пристеночной мобилизации малой кривизны желудка. При впадении терминальных ветвей нерва Латарже далее 15 мм от привратника (48,6%) мы устанавливали преобладание интрамурального пути иннервации. При таком варианте сохранение полноценной иннервации привратника возможно только путем выкраивания серозно-мышечного лоскута малой кривизны.

Для интраоперационного определения типа иннервации нами разработана фармакологическая проба (удостоверение на рационализаторское предложение), которая проводится следующим образом. Мы производим блокаду малого сальника 2 мл 2% раствора лидокаина в точке, расположенной в малом сальнике на расстоянии 1,5 см от привратника и 1 см от малой кривизны. Результат оцениваем по реакции привратника через 5-15 секунд. Спазм пилорической мышцы говорит о преобладании экстраорганного пути иннервации, а его отсутствие - о преобладании интрамурального пути. Данная проба позволила избежать выкраивания серозно-мышечного лоскута в 38% случаях.

Результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с применением усовершенствованного способа пилоросохраняющей резекции желудка с учетом состояния дуоденальной проходимости и вариантов иннервации привратника (в исследуемой

группе больных)

Результаты лечения контрольной группы больных побудили нас усовершенствовать применяемый раннее способ ПСРЖ (патент №2124863). Основными отличиями разработанной методики стали: уменьшение пилороантрального отдела с 2-2,5 см до 1,5-1,8 см, лишенного слизистой оболочки на 0,5-0,8 см (что позволило уменьшить площадь антральной слизистой до 58-64%).

При локализации язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, с пенетрацией в соседние органы и выраженной рубцовой деформацией у 11 больных применили сегментарную резекцию двенадцатиперстной кишки. Для достижения достаточной смещаемости концов двенадцатиперстной кишки производили мобилизацию их задних и боковых стенок, сохраняя при этом ветви магистральных артерий (правых желудочной и желудочно-сальниковой, верхних передней и задней панкреатодуоденальных) и интрапанкреатических артерий. У остальных больных выполнили иссечение язвы с различными видами дуоденопластик.

При наличии ХНДП в стадии суб- и декомпенсации накладывали продольно-поперечный дуоденоеюноанастомоз, при ХНДП в стадии компенсации применяли инфузионную интрадуоденальную терапию по разработанной методике.

Обследование больных в послеоперационном периоде показало более раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка, что связано с коррекцией дуоденального пассажа.

В отдаленном периоде у всех больных отмечена удовлетворительная моторно-эвакуаторная функция желудка, нормальное состояние анастомозов.

У 8 пациентов, перенесших ПСРЖ изолированно, моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки была не нарушена; рефлюкс-гастрит I степени выявлен у 1 пациента. Результат лечения в этой подгруппе пациентов в 7 случаях можно расценить как отличный и в 1 - хороший.

У 9 из 12 пациентов, которым ПСРЖ дополнена инфузионной интрадуоденальной терапией с учетом биоритмов пищеварительной системы, добились полного восстановления дуоденальной проходимости, у 3 -значительное ее улучшение. Признаки рефлюкс-гастрита I степени активности выявлены только у 3 пациентов. Результаты лечения в данной подгруппе больных расценены как отличные у 9 пациентов и хорошие - у 3.

У 12 пациентов, которым ПСРЖ дополнена наложением дуоденоеюноанастомоза, наступило значительное улучшение состояния дуоденальной проходимости. Атонии проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки не наблюдалось. У 4 из 12 пациентов дуоденогастральный рефлюкс был умеренный, у 1 - выраженный. Рефлюкс-гастрит I степени выявлен у 3 пациентов, II степени - у 1 пациента. Результаты лечения в этой группе расценены как отличные в 8 случаях, хорошие - в 3 и удовлетворительные - в 1.

Средние показатели кислотопродукции после применения усовершенствованного способа ПСРЖ были достоверно ниже, чем при первом способе (БКП 2,1±0,3 и 3,2±0,5 ммоль/ч, МКП - 8,3±0,7 и 14,1±0,5 ммоль/ч), случаев ахлоргидрии и гиперхлоргидрии не было, что говорит об оптимальном выборе объема резекции и размере оставленной антральной слизистой.

Таким образом, в исследуемой группе рефлюкс-гастрит культи желудка встречался значительно реже и был менее выраженным. Рецидива язвенной болезни в исследуемой группе не было. Применение усовершенствованного способа ПСРЖ позволило добиться увеличения отличных и хороших результатов лечения. У 78,1% больных результат лечения расценен как отличный (ПГРС нет), у 18,8% - хороший (рефлюкс-гастрит I степени), у 3,1% - удовлетворительный (рефлюкс-гастрит II степени). Неудовлетворительных

результатов (рецидив язвы, ПГРС тяжелой степени) в данной группе не встретили.

Таким образом мы считаем, что ПСРЖ с минимальными размерами пилорической части и слизистой в ней является высокоэффективным методом лечения язвенной болезни и предупреждает развитие демпинг-синдрома. Сочетание этой операции, при наличии ХНДП в стадии компенсации, с инфузионной интрадуоденальной терапией с учетом биоритмов пищеварительной системы и, при ХНДП в стадии суб- и декомпенсации, с наложением продольно-поперечного дуоденоеюноанастомоза позволяет добиться улучшения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, уменьшения частоты развития и выраженности дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита. Высокая эффективность этой операции, значительное снижение проявлений постгастрорезекционных синдромов, благодаря чему значительно улучшилось качество жизни пациентов, позволяет рекомендовать ее для лечения больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при оказании им плановой хирургической помощи.

ВЫВОДЫ

1. ХНДП играют важную роль в развитии патологических синдромов (рефлюкс-гастрит, рецидив язвы) после пилоросохраняющей операции.

2. Разработанный на основании проведенного топографо-анатомического исследования способ интраоперационного прогнозирования пилороспазма при выполнении ПСРЖ позволяет в 38% случаев избежать наиболее сложного этапа операции - выкраивания ссрозно-мышечного лоскута.

3. Применение усовершенствованного способа ПСРЖ с минимальной площадью антральной слизистой в сочетании с методами коррекции ХНДП предупреждает или значительно уменьшает риск рецидива язвенной болезни.

4. Применение разработанного способа инфузионной интрадуоденальной терапии с учетом суточных биоритмов пищеварительной системы в раннем

послеоперационном периоде при ПСРЖ у больных язвенной болезнью, сочетающейся с ХНДП в стадии компенсации, предупреждает или уменьшает проявления дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита.

5. Дополнение ПСРЖ продольно-поперечным дуоденоеюноанастомозом у больных язвенной болезнью, сочетающейся с ХНДП в стадии суб - и декомпенсации предупреждает или уменьшает проявления дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита.

6. Применение усовершенствованного метода ПСРЖ и методов коррекции ХНДП позволило добиться отличных и хороших результатов лечения у 96,9% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с постгастрорезекционными синдромами после ПСРЖ необходимо целенаправленно изучать и корригировать нарушения дуоденальной проходимости.

2. При выполнении ПСРЖ необходимо применять способ интраоперационного определения варианта иннервации привратника (блокада малого сальника 2 мл 2% р-ра лидокаина), позволяющего определить показания к выкраиванию серозно-мышечного лоскута.

3. При хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки необходимо стремиться выполнить ПСРЖ с оставлением 15-18 мм антральной части желудка, лишенной слизистой на 5-8 мм..

4. При сочетании язвенной болезни с ХНДП в стадии компенсации ПСРЖ в раннем послеоперационном периоде необходимо дополнять инфузионной интрадуоденальной терапией с учетом суточных биоритмов пищеварительной системы 0,5% р-ром новокаина, 0,1% р-ром HCl, 10% р-ром KCL

5. При сочетании язвенной болезни с ХНДП в стадии суб- и декомпенсации ПСРЖ необходимо дополнять наложением продольно-поперечного дуоденоеюноанастомоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Принципы дифференцированного лечения язвенной болезни в хирургической клинике / В.Б. Биличенко, A.A. Должиков, И.И. Барт, О.М. Ждановский // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1999. - Т.9, №5. - с. 19.

2. Наши взгляды на проблему хирургического лечения язвенной болезни / соавторы: П.М. Назаренко, В.Б. Биличенко, В.Т. Голиков и др. // Экстренная специализированная помощь / Курский государственный , медицинский университет; отв. ред. проф. Н.И. Громнацкий. - Курск, 1999. - с.171-177.

3. Наш опыт лечения язвенной болезни с коррекцией хронических нарушений дуоденальной проходимости / П.М. Назаренко, И.И. Барт, О.М. Ждановский и др. // Актуальные проблемы медицины и фармации: Сборник 63-й итоговой научной сессии КГМУ (20-21 мая 1998г., Курский государственный медицинский университет). - Курск, 1998. - с.82-83.

4. Анализ лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами в БСМП за 1994-1997гг. / соавторы: И.М. Петухов, П.М. Назаренко, В.Б. Биличенко и др. // Актуальные проблемы медицины и фармации: Сборник 63-й итоговой научной сессии КГМУ (20-21 мая 1998г., Курский государственный медицинский университет). - Курск, 1998. - с.89-90.

5. Использование некоторых приемов математического анализа в гастроэнтерологии / соавторы: A.A. Должиков, П.М. Назаренко, В.Б. Биличенко и др. // В сборнике международной конференции: Физика и радиоэлектроника в медицине и биологии. - Владимир, 1998. - с.217-219.

6. Принципы хирургического лечения язвенной болезни / соавторы: П.М. Назаренко, В.Б. Биличенко, В.Т. Голиков и др. // Сборник: Новые направления в хирургии. - Воронеж, 1998. - с.67-73.

7. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни / И.М. Петухов, О.М. Ждановский, И.О. Данилина // Актуальные проблемы медицины и фармации. Материалы конференции. - Курск, 2000. - 400с.

8. С1 2124863 Яи 6 А 61 В 17/00. Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости / соавторы: Назаренко П.М., Биличенко В.Б., Назаренко Д.П. и др. (Курский государственный медицинский университет).-№96122770/14; Заявл. 29.11.96 // Опубл. 20.01.99, Бюл. №2.

9. Приоритетная справка по заявке на изобретение №981024432. Способ лечения нарушений дуоденальной проходимости / В.Б. Биличенко, П.М. Назаренко, О.М. Ждановский, Т.А. Сампша.