Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Применение перфторана при лечении желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии

На правах рукописи

■ КЗ ^ 2 7 1997

ТИКАНАДЗЕ АЛЕКСАНДР ДЖЕМАЛОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФТОРАНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИПШЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.29 -гематология и переливание крови 14.00.30 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии. Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор М.Д Ханевич доктор медицинских наук профессор Е.А. Селиванов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ЗУБАРЕВ П.Н. доктор медицинских наук профессор ДУДКЕВИЧ И.Г.

Ведущая организация - Главный военный клинический госпиталь имени акад. Н.Н. Бурденко

Защита состоится " ¿-¿¿¿к/' 199 года в часов на заседании

специализированного совета Д084.19.01 Российского НИИ гематологии и трансфузиолопш ( Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская,16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиолопш.

Автореферат разослан "Л*^"199 ^г.

Ученый секретарь специализированного совета Ц.С. Ьыкои

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время проблема лечения острых желудочно-кишечных кровотечений по прежнему остается актуальной, так как данная патология характеризуется высокой летальностью при любом виде лечения - консервативном или оперативном. Особенно серьезную проблему в неотложной хирургии составляют кровотечения язвенной этиологии. Их частота достигает 40% (Петров В.П. с соавт., 1987), а по некоторым данным - 55-75% (Кочнев О С., 1984; Рычагов Г.П., 1993) от всех кровотечений нз пищеварительного тракта. По сведениям ряда авторов удельный вес гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии за последние годы увеличился с 20% до 47%. Возросло и количество больных с кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени (Шотг A.B. с соавт., 1986). Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии за последнее десятилетие остается приблизительно неизменной и составляет 3,0-12,0%, а послеоперационная - 5,7-35,2% (Горбашко А.И., 1980; Курыгин A.A., Румянцев В.В., 1992, Петров В.П. с соавт., 1987; Herrington J L., Davidson J., 1987; Salmon P.R., Jong M., 19S6).

Одной из основных прнчин смерти больных является стойкая гипоксия тканей как следствие постгеморрагической анемии. К настоящему времени установлено, что гипоксия вследствие кровопотери ведет к централизации кровообращения, секвестрации крови, снижению венозного возврата и падению ударного объема сердца, что в свою очередь сопровождается нарушением микроцнркуляции, активацией перекисного окисления липидов, снижением энергопотенциала клетки и накоплением продуктов тканевого метаболизма (Ивашкевич И.Г., 1984; Казаков И.П., 1989, Reiüy J.J., Gerhardt A.L., 1985). Установлено, что одним из наиболее обоснованных и эффективных путей восстановления энергообразоватеяь-ной функции клетки является включение в программу лечения препаратов, обладающих ан-тпгипоксантным действием (Слепнева Л.В. с соавт., 1993; Ханевич М.Д. с соавт., 1993; Селиванов Е.А. с соавт., 1995).

Однако, как антигипоксанты, так и кровезаменители не компенсируют одной из основных функций крови - доставки кислорода тканям. При массивной кровопотере, сопровождающейся утратой большого количества эритроцитов, сохранение жизни возможно только при возмещении их функций субстанциями, которые способны обратимо связывать кислород и осуществлять его доставку к тканям Поиск таких соединений привел к созданию

перфторана - вещества из класса фторированных углеродных соединений (Белоярцев Ф.Ф., 1983, 1984, Иваницкий Г.Р. с соавт., 1993; Воробьев С.И., 1994).

Появление высокоэффективных антигипоксантов и переносчиков кислорода открыло новые пути улучшения лечения кровотечений различной этиологии. Это особенно важно у лиц пожилого и старческого возрастов при наличии сопутствующей патологии со стороны жизненно важных органов и систем организма.

Кроме того, актуальность использования искусственных переносчиков кислорода обусловлена чрезвычайно высокой потребностью в донорской крови при весьма ограниченных возможностях ее заготовки и сроках хранения.

Цель и задачи исследования. Цель исследования состояла в изучении возможностей повышения эффективности лечения острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии при включении в программу инфузионно-трансфузионнои терапии переносчика кислорода перфторана.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить возможность воздействия перфторана на состояние центральной и периферической гемодинамики у больных с желудочно-кишечными кровотечениями,

2. Исследовать влияние иифузнй перфторана на состояние кислотно-основного состава и газотранспртной функции крови,

3. Определить характер изменений перекисного окисления липидов и системы ан-тиоксидантной защиты после инфузий перфторана;

4. Отработать II рекомендовать методику применения перфторана у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери.

Научная новизна и практическая значимость В результате клинических исследований получены новые данные о состоянии гемодинамики, кислотно-основного состояния крови, процессах перекисного окислении липидов при кровотечениях язвенной этиологии. Обоснована необходимость включения в программу инфузионно-трансфузионной терапии больных с тяжелой степенью кровопотери препаратов, обладающих способностью переноса кислорода к органами и тканям организма.

Теоретически обоснована и клинически подтверждена высокая лечебная эффективность перфторана при лечении больных с желудочно-кишечными кровотечениями, разработаны показания и методика его применения.

Положения, выносимые на обсуждение

1.Важным звеном патогенеза желудочно-кишечных кровотечений является прогрессирующая гипоксия, угнетение энергообразующей функции клетки, активация перекис-ного окисления липидов с накоплением токсичных продуктов в тканях и крови, которые вызывают выраженные изменения в тканевом и клеточном метаболизме.

2. Обеспечить адекватную доставку кислорода к тканям при острой кровопотере у больных с гастродуоденальными кровотечениями можно путем применения искусственного переносчика кислорода - перфторана.

3. Использование перфторана наиболее эффективно у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери при выполнении хирургического вмешательства, направленного на устранение источника кровопотери.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследовании, заключения, выводов и практических рекомендаций. Первая глава содержит литературные сведения о различных группах антигипоксантов, переносчиках кислорода, их свойствах и механизмах действия. Во второй главе дана общая характеристика обследованных больных, описаны'физико-химические свойства перфторана и использованные в работе лабораторные методы исследования. В последующих главах приведены результаты исследования влияния перфторана на системную гемодинамику, газотранспортную функцию и кислотно-основное состояние крови, перекисное окисление липидов и антиоксидантную систему крови. Библиографический указатель содержит 158 отечественных и 52 иностранных источников. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 18 таблицами.

Апробация и реализация результатов работы. Разработанная методика применения перфторана при лечении гастродуоденальных кровотечений используется в клинике неотложной хирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, хирургических отделениях ТМО-20. Реализация результатов исследования в клиническую практику оказалась возможной при содействии и непосредственном участии руководителя НИЛ перфторуглеродов Военно-медицинской академии академика РАМН доктора медицинских наук профессора Г. А. Софронова.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Материалы диссертации доложены на Российской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиоло-гин" (Санкт-Петербург, 1996), Ш-ем Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов (Санкт-Петербург, 1996), научной конференции "Актуальные вопросы совершенствования

диагностики и лечения", проходившей в Военно-медицинской академии (1997), научных конференциях слушателей I факультета ВМедА (Санкт-Петербург, 1996; 1997).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Ретроспективный анализ лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этнологии

С целью вьиснения, как изменилась структура гастродуоденальных кровотечении

за последние 15 лет, нами проанализированы истории болезни 6390 больных поступивших в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и больницу скорой помощи № 21 им. И.Г. Коняшина с диагнозом желудочно-кишечного кровотечения за период с 1980 по 1995 гг.

Распределение больных в зависимости от источника кровотечения представлены в таблице 1. Классификация желудочно-кишечных кровотечений разработана на кафедре хирургии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии (Петров В.П. с соавт., 1987).

Больные язвенной этиологии составили 2283 (35,7%) человек, из них: больные с хроническими язвами 1671 (26,1%), с острыми язвами 612 (9,6%). При изучении, полученных нами статистических данных по годам (с 1980 по 1995) отмечается выраженная тенденция к увеличению числа острых и хронических язв.

Так, в 1980 году удельный вес язвенных кровотечений составлял 18,1%, в 1990 году -37,4%, в 1995 году - 51%. При этом хроническая язва желудка и 12-ти перстнои кишки, имеющие наиболее быстрый темп кровотечения и требующие в 47% случаев экстренного оперативного вмешательства, составляют одну из самых больше групп - 24,1 %. Степень тяжести кровопотери оценивалась на основании изучения клинических и лабораторных признаков разработанных А.И. Горбашко (1982) и П.Г. Брюсовым (1985).

При оценке степени тяжести кровопотери за последние 5 лет наблюдается увеличение числа тяжелой и крайне тяжелой степеней. Так, если удельный вес тяжелой и крайне тяжелой степени кровопотери в период с 1980 по 1990 года составил 16,4 % и 11,7% соответственно, то за последние 5 лет (с 1991 по 1995 гг.) он достиг 19% и 12,6 %. При этом число больных с легкой степенью кровопотери осталось на прежнем уровне и составило 44,5%. Удельный вес больных со средней степенью кровопотери имел тенденцию к уменьшению - с 29,4% до 25,7%.

Распределение больных в зависимости от источника кровотечения

ИСТОЧНИК КРОВОТЕЧЕНИЯ Число больных %

1. Язвенной этиологии 2283 35,7

- хроническая язва желудка 597 9,3

- хроническая язва 12-ти перстной кишки 947 14,8

- сочетания язвы желудка и 12-ти перстной кишки 84 1,3

- острые язвы желудка или 12-ти перстной кишки 612 9,6

- язвы гастроэнтероанастамоза 43 0,7

2. Неязвенной этиологии 4107 64,3

- синдром Меллори-Вейса 1045 16,4

- эрозивно-геморрагический гастрит . 1547 24,2

- варикозное расширение вен пищевода 346 5,4

- опухоли желудка 491 7,7

- прочие 527 8,3

- невыясненной этиологии 150 2,4

Всего 6390 100

Таким образом, установлено достоверное увеличение числа больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотсрп. Именно эта группа больных и составляет основную проблему лечения а условиях стационара, особенно когда решается вопрос об оказании экстренной хирургической помощи. Так, в этой группе больных экстренные хирургические вмешательства были выполнены в 86,8% случаях. Послеоперационная летальность составила 15%. Поэтому нами при дальнейших исследованиях рассматривались больные только с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери. Установлено, что тяжелые кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки статистически достоверно чаще возникают у лиц трудоспособного возраста (от 20 до 60 лет) - 79,3%. При этом значительно преобладают мужчины - 322 (72%) пациента. В пожилом и старческом возрасте удельный вес таких больных находится в пределах 19,7%

Необходимо отметить, что в 512 (75%) случаях желудочное кровотечение впервые осложнило течение язвенной болезни, у 170 (25%) больных кровотечения были повторными, причем у 86 (12,6%) - более двух раз. У 201 (32%) больного кровотечение явилось первым проявлением язвенной болезни.

Также мы обращаем внимание на увеличение количества рецидивов язвенных кровотечений с крайне тяжелой степенью кровопотери по сравнению с тяжелой степенью 96 (34,0%) и 74 (18,5%), соответственно.

С целью остановки кровотечения операции выполнялись в 592 (86,8%) случаях, консервативное лечение проводилось 90 (13,2%) больным преимущественно с тяжелой сопутствующей патологией со стороны жизненно важных органов и систем. Умерло 118 (17,3%) больных, в том числе после операций 89 (15,0%). Аналнз летальных исходов в послеоперационном периоде показал, что основной причиной смерти явилась крайне тяжелая кровопо-теря 69 (44,3%). От острого инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой недостаточности умерло 21,2% больных, от перитонита - 17,7%, гнойно-септических осложнений - 7,4%, острой печеночной недостаточности - 5,4%, рецидива кровотечения из ушитой язвы - 2,2%, других причин - 1,8%.

Таким образом основной причиной смерти больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии является постгеморрагическая анемия. Поэтому в состав инфузионно-трансфузионной терапии этим больным был включен искусственный переносчик кислорода перфторан.

2. Материал и методы исследовании

Основу клинической части работы составили материалы наблюдений и обследования 62 больных с гастродуоденальными кровотечениями тяжелой и крайне тяжелой степени, оперированных в клинике неотложной хирургии Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И И. Джанелидзе.

Среди обследованных больных мужчин было 30 (от 19 до 75 лет), женщин -32 (от 20 до 82 лет) Средний возраст был 51,3 года. Основное количество составили больные от 20 до 60 лет - 59,6%. Для установлена источника кровотечения 52 больным было выполнено экстренное фиброгастродуоденоскопическое исследование в отделении эндоскопической диагностики дежурным врачом-эндоскопистом. При этом в 38 случаях выявлены неустойчивые признаки гемостаза, в 24 случаях продолжающийся характер кровотечений 10 больным с геморрагическим шоком фиброгастродуоденоскопическое исследование проводилось в условиях операционной с помощью пердвижной установки для экстренных фиброгастродуоде-носкопий. При этом у 28 больных выявлено кровотечение из хронической язвы двенадцатиперстной кишки, у 29 - из хронической язвы желудка. Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обнаружено у 5 больных.

У всех больных с целью остановки кровотечения и устранения его источника произведено экстренное оперативное вмешательство. При этом выполнялся максимальный объем операции-. при язве двенадцатиперстной кишки - ваготомия с пилоропластикой, при язве желудка -

резекция желудка. Лишь только 8 больным, в виду крайней тяжести состояния, произведена гаст-ротомия с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы..

Основную группу составили 32 больных с гастродуоденальными кровотечениями, которым в качестве кровезаменителя был перелит искусственный переносчик кислорода пер-фторан. Перфторан вводили после остановки кровотечения в дозе 10-15 мл/кг, со скоростью 100120 капель в минуту, на фоне ингаляции смеси, содержащей 20-40% кислорода. В ходе основного этапа операции донорскую кровь не применяли. Гемотрансфузию цельной крови или эритроци-тарнон массы проводили на завершающем этапе операции после остановки кровотечения и выполнения основных манипуляций, неизбежно связанных с интраоперационной кровопотерей.

В контрольную группу вошли 30 больных, прооперированных по поводу гастродуо-денальных кровотечений тяжелой и крайне тяжелой степени, которым в комплекс инфузионно-трансфузнонной терапии включали аналогичные объемы полиглюкнна. В последующем, больным обеих групп проводилась традиционная инфузионно-трансфузиоиная терапия, которая включала вливания глюкозы, свежезамороженной плазмы, эритроцитов, гемодеза, реополиглюкина, альбумина и других препаратов. Объем ннфузионной терапии колебался от 2000 до 6000 мл.

Эффективность терапевтического действия переносчика кислорода оценивали по общеклиническим и лабораторным данным. До и в течение 6 часов после инфузии растворов, исследовали биохимические показатели крови, контролировали показатели центральной и периферической гемодинамики, кислородного режима и кислотно-основного состояния: pH, pCOj и рСЬ в артериальной и венозной крови на анализаторе ABL-300 (Дания), бикарбонат плазмы (AB) и дефицит оснований (ВЕ). Оценивали процент насыщения крови кислородом с помощью пульс-оксиметра фирмы "Honin" (США). Перекисное окисление лнпидов (ПОЛ) определяли по содержанию в крови диеновых коньюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА). Исследовали содержание флюоресцирующих перекисных субстанций (ФПС) по интенсивности свечения плаэ-

г- 2*-

мы и отмытых эритроцитов в индуцированном перекисью водорода и Fe тесте на люминометре "Bio-Orbit-1251" (Финляндия). Методом J. Glavind (1963) оценивали общее состояние антиокси-дантной активности (АО). Математическую обработку полученных данных осуществляли по параметрическим статистическим методикам с использованием критерия (t) Стьюдента.

3 Влияние перфторана на гсмодинамические показатели и газотранспортную функцию крови у больных с гастродуоденальными кровотечениями

У всех больных, поступивших в стационар с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей, установлено снижение показателей системной гемодинамики. Однако уже через 15-20 минут от начала инфузий перфторана наблюдалось улучшение гемодинамических показате-

лей (табл.2). Наблюдалось достоверное повышение как систолического, так и диастолпчес-кого артериального давления. Причем отмечено длительное удерживание его на достигнутом уровне по сравнению с больными контрольной группы, где такой же подъем носил кратковременный характер. При введении пер-фторана частота сердечных сокращений через

А

30 минут уменьшалась с 114,3 + 10,4 до 98,2 ± 7,1 уд/мин. При дальнейшем введении переносчика кислорода она менялась незначительно и к концу операции составляла 100,6 ±11,3 уд/мин. Объем циркулирующей крови в основной группе также имел тенденцию к увеличению. Если в начале вливания перфторана ОЦК повышался с 39,5 ± 0,6 до 44,5 ± 0,8 мл/кг (р<0,01), то в дальнейшем находился на достигнутом уровне, а к концу операции составлял 49,8 ± 0,5 мл/кг. Через 18-24 часа после переливания перфторана среднее значение ОЦК было на уровне 65,6 ± 0,5 мл/кг, что соответствует нормальным его значениям.

Минутный и ударный сердечный выброс у больных, получавших перфторан, оказался выше, чем у больных контрольной группы. Так, в первые 20-30 минут при переливании перфторана, УО увеличился с 42,1 ± 1,4 до 54,3 ± 0,9 мл, а после окончания переливания достиг 60,4 ± 1,2 мл. На следующие сутки эти показатели оставались в пределах достигнутых величин, а у некоторых больных отмечена тенденция к их увеличению. С увеличением ударного объема при переливании перфторана, увеличивался и минутный объем сердца - с 4,8 + 0,9 до 5,3 ± 0,1 л/мин. После окончания переливания препарата он составлял 5,4 + 0,2 л/мин. Через 18-24 ч после переливания перфторана МОС оставался в пределах 5,5 ± 0,2 л/мин.

Благоприятное действие перфторана на сердечную деятельность мы связываем с его положительным влиянием непосредственно на сократительную способность миокарда О способности поддерживать процессы клеточного обмена в условиях выраженной гипоксии свидетельствуют данные, полученные при изучении коэффициента де Ритиса, представляющего собой соотношение АсАТ/АлАТ. Как видно из представленных в таблице 3 данных, коэффициент увеличивался в первые сутки после инфузий перфторана до 1,63, на 3-й сутки - до 1,7. В то же время, в контрольной группе, где переливался по-лиглюкин, он в первые сутки достигал 2,1, а на 3-й сутки - 1,84, что свидетельствует о гипоксии миокарда.

При переливании перфторана наблюдалось увеличение ЦВД - с 0,2 ± 2,1 до 2,8 ± 1,7 см вод. ст. После окончания инфузий ЦВД достигаю 4,5 ± 2,1, а через 18-24 ч составляло 6,8 ± 1,4 см вод. ст.

ИЗМЕНЕНИЕ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

Показатели Норма Основная группа (перфторан) Контрольная группа (полиглюкин)

Исходные данные При перепивешш После переливания Через 18-24 ч Исходные данные При переливании После переливания Через 18-24 ч

АД сист. мм рт. ст. 120,5± 20,5 90, 6± 10,5 109,5± 18,3 124,3± 19,8 120,8 ±25,6 95,2±10,4 100,2±12,2 110,4±14,3 120,5±18,5

АДдизет. ми рт. сш. 75,5± 15.5 46,3± 6,5 56,3±4,3 58,4±8,5 75,4±!5.5 45.5±5,1 55,4±5,4 65,5±8,4 70.2+9.4

сдд мм рт. ст. 97,5± 12,5 58,9±6,4 71,4±5,8 78,6+6,6 84,4±4,7 61,7±8,4 68,4±5,6 77,4+7,6 84,1±5,6

ЧСС удмич 72± 12 114.3 +10,4 98.2 ±6,3 90.3 ±6,9 80.2 ±8.3 И2,4±12,2 108,2+8.4 96,6+6,5 90.6±16,6

мое Л'лтл 5.0± 1,0 4.8 ±0,9 5,3±0,1 5,4 ±0,2 5,5 ±0,2 4,6±0,8 4,8±0,6 4,5±0.6 , 4,7±0,5

У О, мл 75,6+ 3,8 42,1+ 1,4 54,3±0,9 60,4 ±1,2 68,3± 2,4 41,0±2,4 45,5±1,2 46,8±0,9 52,2±2,6

ОЦК .илкг 65,8± 0,3 39,5± 0,6 44,5± 0,8 49,8 ±0,4 65,6± 0,5 38,8±0,2 40,3±0,8 45,5±0,7 56,1 ±0,4

опс кПа к? с/м.1 ПВО ±75 981,4 ±25,1 1077,5±59,6 1164,2 + 38,4 1227,8±79,5 804,8 ± 68,4 855,2±20,4 1032,7 ±36,8 1073,6 ±48,5

ЦВД мм вод сш. 7,5± 2,5 0,2 ±2,1 2,8 ±1,7 4.5±2,1 6,8±1.4 0±2,5 2,1±2,4 3,1±1,6 5,2±2,5

Таблица 3

Динамика показателей АлАТ и АсАТ и индекса де Ритиса у больных исследуемых групп

Показатели Исходные данные Основная группа (перфторан) Контрольная группа (полиглюкин)

Через 6 часов Через 24 часа Через 72 часа Через 6 часов Через 24 часа Через 72 часа

АлАТ Ш/л 64,9+0,3 62,1+0,2 49,0±0,4 35,0+0,6 63,8±0,3 59,6+0,6 53,2±0,5

АсАТ Ш'л 96,2+0,5 90,2+0,4 79,8±0,4 60,5±0,5 94,8+0,6 125,2+0,4 97,8+0,6

АлАТ/АсАТ 1,5 +0,2 1,45 ±0,6 1,63+0,2 1,73+0,3 1,48±0,5 2,1+0,4 1,84+0,3

Данные здоровых лиц: АлАТ - 6,0-37,0 Ш/л, АсАТ - 10,0 - 40,0 Ш/л;

Как показали результаты нашнх расчетов, в большей части исследований отмечался декомпенсированный характер кровопотерн, поэтому исходные показатели общего периферического сопротивления (ОПС) у больных с тяжелыми гастродуоденальными кровотечениями составили 981,4 ± 25,1 кПа кг с/мл, что в полной мере корригирует с показателями систолического давления и сердечного выброса. Однако уже через 30 минут от начала введения перфторана происходило востановление ОПС до 1077,5 ± 59,6 кПа кг с/мл (р<0,001), а к концу инфузий оно составляло 1164,2 ± 38,4 кПа кг с/мл. На следующие сутки после переливания перфторана ОПС продолжало достоверно увеличиваться, но не превышало нормальных показателей - 1227,8 ± 79,5 кПа кг с/мл. Такой положительный эффект перфторана мы связываем с его способностью увеличивать электрофоретическую подвижность эр!Гтроци-тов, вследствие нарастания их поверхностного заряда.

Нами выявлено отчетливое влияние перфторана на газообмен крови. С началом инфузий препарата, даже при низкой концентрации гемоглобина (39-84 г/л), отмечено значительное повышение напряжения кислорода в артериальной крови, что свидетельствует о достаточном ее насыщении кислородом (таблица 4).

и

Динамика показателей газотранспортной функции крови

Показатели Норма Время исследования крови

Исходные данные При переливании После переливания Через 6 ч

на ИВЛ без ИВЛ

Ра02, мм рт.ст. 80 - 100 88,2 ± 0,7 180,5+ 1,4 170,4 ± 1,6 130,6 ± 1,2 98,3 ± 2,3

Рв02, мм рт.ст. 37-42 32,4 ± 0,6 39 ,6 + 0,7 45,1 ± 1,2 42,2 ± 1,4 39,4+1,8

РаС02 ммрт. ст. 34-46 24,2 + 0,8 28,6 ± 0,6 32,8 ±0,3 33,2 + 0,6 30,1± 0,4

РвС02 мм рт. ст. 42-55 27,4 ± 0,6 29 ± 0,4 34,2 ± 0,7 40,8 ± 0,9 33,8+0,8

При этом выявлено, что процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси от 20% до 40% при переливании перфторана повышает кислородную емкость крови в 1,5-2 раза. При этом у 18 больных для поддержания кислородной емкости в артериальной крови на уровне 180-190 мм рт. ст. достаточным было содержание кислорода на уровне 20%, у 10 больных объем кислорода во вдыхаемой смеси был от 20 до 30% и лишь у четырех - 40%.

К концу инфузии перфторана напряжение кислорода в артериальной крови имело тенденцию к снижению, однако оставалось на достаточно высоком уровне - 170 мм рт. ст. Если больной оставался на искусственной вентиляции легких, то даже через 6 ч после окончания вливания перфторана напряжение кислорода в артериальной крови было на уровне 130 мм рт. ст.

При переводе больного на самостоятельное дыхание, парциальное давление кислорода в артериальной крови уменьшалось в 1,5 раза и равнялось 98,3 + 2,3 мм рт. ст. Таким образом, даже малое присутствие в кровеносном частиц перфторуглерода существенным образом увеличивает РаО> и обеспечивает лучшие условия оксигенации тканей.

Через 2-4 часа после инфузии перфторана повышалось напряжение кислорода в венозной крови, что можно рассматривать как признак уменьшения гипоксии тканей. Кроме этого, следует отметить, что РвСЬ в основной группе не превышало значений физиологической нормы (40-45 мм рт.ст.), при которых осуществляется полноценный газообмен посредством гемоглобина в тканях.

Более полное извлечение тканями кислорода из эритроцитного гемоглобина в присутствии частиц перфторана при одинаковой потребности и условиях доставки, обеспечивалось скорее всего за счет его ускоренной диффузии. Другим фактором, определяющим более высокое извлечение кислорода из эритроцитного гемоглобина в присутствии частиц используемой эмульсии стало облегчение условий его дезоксигенации за счет снижения сродства НЬ к кислороду в силу увеличения РвС02 крови. Результаты прямого измерения РаССЬ и рН крови показали положительное действие перфторана в вымывании углекислоты из тканей и транспорте ее к легким.

Основной механизм таких изменений скорее всего заключается в том, что частицы эмульсии перфторана, принимая активное участие в транспорте газов крови, увеличивают скорости доставки кислорода к тканям и способствуют быстрой элиминации углекислоты. При этом следует учитывать данные R.N. O'Brien (1982), что общий массоперенос газов в перфторорганических соединениях намного больше, чем в водной среде при практически одинаковых величинах соответствующих коэффициентов диффузии. Это обусловлено большими значениями констант диффузии Крога для этих газов за счет повышенной их растворимости.

У всех больных с тяжелыми гастродуоденальными кровотечениями установлено наличие метаболического ацидоза разной степени выраженности. Так, рН крови в среднем составлял 7,28 - 7,3, избыток (дефицит) оснований (BE) - -12,6 ммоль/л, бикарбонат плазмы - 10,4 ммоль/л. Снижение уровня напряжения кислорода в венозной крови до критического уровня свидетельствовало о том, что функции внешнего дыхания и кровообращения приближаются к грани исчерпания компенсаторных возможностей.

С началом вливания перфторана отмечено достоверное увеличение рН крови - с 7,28 ±0,01 до 7,32 ± 0,02 (р<0,05). После окончания инфузий перфторана рН крови оставался на стабильных показателях 7,38 ± 0,03, к концу первых суток послеоперационного периода - 7,36 ± 0,02. Дефицит буферных оснований продолжал снижаться значительно быстрее, чем у больных контрольной группы. Так, в группе больных, где использовался пер-фторан дефицит оснований после окончания инфузий препарата составлял -8,3 ± 0,2, а через 18-24 ч - -7,4 ± 0,3 ммоль/л. В то же время у больных контрольной группы в послеоперационном периоде дефицит буферных оснований не имел тенденции к изменению и оставался в пределах-9-11 ммоль/л.

Бнкарбонат плазмы достоверно повышался по сравнению с исходным уровнем, как в основной, так и в контрольной группах. Однако, если в основной группе эти показатели были стабильны на протяжении первых суток послеоперационного периода, то в контрольной группе отмечена тенденция к их снижению.

Таким образом, использование перфторана у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью гастродуоденальных кровотечений значительно улучшает кислотно-основное состояние крови и способствует быстрой ликвидации развивающегося ацидоза.

4. Изменение уровня перскнсного окисления липидов и антиоксидантной

активности крови у бальных с гястродуоденальнымн кровотечениями

Развивающиеся на фоне массивной кровопотерн тканевая гипоксия и компенсаторная стимуляция гликолитических процессов в тканях приводят к интенсификации процессов перекисного окисления липидов. В свою очередь активация ПОЛ, по данным большинства авторов, является одной из главных причин нарушения функции биологических мембран клетки и угнетения ее ферментативных реакций (Лукьянова Л.Д., 1987; Владимиров Ю.А. с соавт., 1972).

Как видно из таблицы 5 у больных, поступивших с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери установлено достоверное повышение продуктов пероксидацин: диеновых коньюгатов и малонового диальдегида. Так, уровень ДК в сыворотке крови у этой категории больных был в 3 раза выше, чем у здоровых лиц. Уровень МДА повышался более чем в 2 раза. Однако, с началом инфузии перфторана установлено достоверное снижение продуктов ПОЛ. Концентрация ДК снижалась с 6,8 ± 0,3 до 4,3 ± 0,5 Е232/мл (р<0,001), а МДА -с 10,4 ± 0,8 до 8,4 ± 0,4 ммоль/л (р<0,001).

К концу инфузии растворов уровень ДК приближался к показателям близким к уровню показателей здоровых лиц. Количество МДА в крови продолжало оставаться выше нормы, составляя 7,1 + 0,8 ммоль/л. В основной группе снижение активности ПОЛ носило стабильный характер и к концу первых суток приближалось к норме.

В контрольной группе, где перфторан замещали полиглюкином, снижения ПОЛ в крови было незначительным и к концу первых суток лишь в 1,5 раза было выше, чем у здоровых людей.

Таблица 5

Динамика показателен перекиеного окисления липидов в исследуемых группах

Показатели Норма Исход ные данные Основная группа (перфторан) Контрольная группа (полиглюкин)

при нерели (шипи после перели еания через 18-24 часа при перели сани и после перели ватт через 18-24 часа

да, 2,0-2,9 6,8+0,3 4,3 +0,5 2,3±0,б 2,6+0,6 6,6±0,5 5,4±0,6 4,7+0,7

МДА, мюль/л 2,1-3,8 10,4±0,8 8,4+0,4 7,1+0,8 2,8+0,5 9,7+0,4 9,3±0,8 6,4+0,5

Таким образом, под воздействием инфузий перфторана отменено снижение активности ПОЛ, что связано в первую очередь с устранением гипоксии тканей и улучшением реологических свойств крови и микроциркуляции. При этом была отмечена зависимость изменений показателей ПОЛ от концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. Чем меньше подавалось кислорода на контур, тем активнее происходила инактивация перекиеного окисления липидов. Установлено, что оптимальной концентрацией подачи кислорода в газовой смеси является 20-30%. Именно такая концентрация оказывает выраженный положительный эффект на процессы ПОЛ.

По данным индуцированной хемнлюминесценщш в первые часы после переливания перфторана интенсивность накопления свободных радикалов в плазме крови и эритроцитах имело тенденцию к снижению (таблица 6). Так, уровень свободно-радикального окисления в плазме крови в первые 2 часа после переливания перфторана снижался с 4,8 ± 0,6 до 4,5 + 0,4 тУ/сек (р<0,05). Через 6 часов он достигал 3,8 ± 0,3 тУ/сек.

Интенсивность СРО в эритроцитах крови первые 2 часа после окончания инфузии перфторана снижалась с ¡2,9 ± 0,5 до 11,8+ 0,5 тУ/сек (р<0,05), а к шестому часу уменьшилась до 11,3 ± 0,4 шУ/сек.

В контрольной группе достоверного снижения интенсивности СРО нами не выявлено. Так, интенсивность хемнлюминесценщш плазмы крови в первые 2 часа после переливания полиглюкина увеличилась с 4,6 до 4,8 тУ/сек (р<0,05), а к 6-му часу имела лишь тенденцию к снижению - 4,4 ± 0,3 тУ/сек. Интенсивность СРО в эритроцитах крови за первые

Динамика показателен свободнорадикального окисления (СРО) (по данным индуцированной хемилюминесценции плазмы крови и эритроцитов)

Группы Интенсивность СРО, I шах (тУ/сек) Светосумма, Б (шУ)

Исходные данные После перели вання При перели ванни Исходные данные После перели вания При перели вании

Плазма крови Основная 4,8 ± 0,6 4,5 ± 0,4 3,8+0,3 29,4±0,5 21,3 ±0,6 16,1 ±0,8

Контро льная 4,6 ± 0,7 4,8 ± 0,5 4,4 + 0,3 28,5±0,4 27,7±0,5 29,4±0,7

Эритроциты Основная 12,9+0,5 11,8±0,5 11,3+0,4 48,0±0,6 42,3+0,5 41,4+0,3

Контро льная 12,4+0,6 12,3+0,4 12,8±0,3 46,4+0,2 47,5+0,4 46,2+0,2

час после переливания полиглюкшга оставалась практически на прежнем уровне и составляла 12,3 + 0,4 тУ/сек, а к шести часам увеличилась лишь до 12,8 + 0,3, что было недостовер-

но по отношению к исходным данным.

Таким образом, воздействие перфторана на процессы свободно-радикального окисления в крови, оказались значительно менее выраженными, что скорее всего связано с поступлением в кровеносное русло свободных частиц кислорода, способных индуцировать накопление в кровеносном русле свободных радикалов (О', ОН" и др.).

Состояние антиоксидантной активности (АО) у больных с тяжелыми и крайне тяжелыми степенями кровопотери оценивали по методу Глевинда. Исследовалась активность жирорастворимых и водорастворимых антиоксидантов. Как видно из представленных в таблице 7 данных, у больных с тяжелыми формами гастродуоденальных кровотечений наблюдалось резкое снижение активности как водорастворимых, так и жирорастворимых систем антиоксидантной защиты.

Таблица 7

Влияние инфузнй перфторана на состояние антиоксидантной активности сыворотки крови

Показатели Норма Исходные данные Начало инфузин Конец инфузии Через 18-24 ч

АО (вод) мкзт'мл 0,60 ± 0,03 0,42 ± 0,08 0,48 ± 0,08 0,64 ±0,01 0,53 + 0,02

АО (жир) мюкв 'мл 0,24 ±0,01 0,13+0,01 ■ 0,20 + 0,09 0,23 ±0,01 0,18 + 0,01

Так, уровень активности АО (вод.) снижался с 0,60 ± 0,04 до 0,42 ± 0,08 мкэкв/мл(р<0,001). Активность жирорастворимых антиоксидантов уменьшалась с 0,24 ± 0,01 до 0,13+ 0,02 мкэкв/мл (р<0,001). В начале инфузий перфторана установлено достоверное повышение активности водорастворимых и жирорастворимых антиоксидантов, соответственно до 0,40 ± 0,08 мюкв/мл (р<0,001) и 0,20 ± 0,09 (р<0,01). К концу введения препарата активность водорастворимых антиоксидантов уже составляла 0,64 ± 0,01 мкэкв/мл (р<0,001), а жирорастворимых антиоксидантов 0,23 ± 0,01(р< 0,01). Следует отметить, что такие показатели состояния антиоксидантнои системы сохранялись в течение суток послеоперационного периода. Таким образом установлен достаточно выраженный антиоксидантный эффект от введения перфторана. При этом действие его распространяется как на водо-, так и на жирорастворимые антиоксиданты. По видимому за счет повышения антиоксидантной защиты крови происходит инактивация процессов свободнорадикального окисления, несмотря на активное поступление кислорода к органам и тканям организма.

Ближайший послеоперационный период у больных, получавших перфторан, протекал без осложнений, что мы связываем с ранним устранением нарушений микроциркуляции и перфузии тканей кислородом.

Наш опыт применения перфторана в клинике показал, что в разовой дозе 450-900 мл препарат хорошо переносится больными, не обладает антигенными и токсическими свойствами. Использование препарата при массивной гастродуоденальной кровопотере обеспечивает адекватный метаболическим потребностям организма транспорт кислорода, • существенно дополняя эффект гемотрансфузий.

В экстренных ситуациях применение перфторана устраняет необходимость определения групповой и резус совместимости крови, позволяет избежать реакции иммунокон-

флпкта и передачи инфекционных заболеваний. Кроме того, применение перфторана позволяет практически в два раза сократить расход донорской крови, что крайне важно в ситуациях, когда запасы кровн ограничены.

ВЫВОДЫ

1. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии продолжают составлять основную группу среди всех причин кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. При этом в последние годы имеется тенденция к увеличению числа поступающих в стационар больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери.

2. Основной причиной летальности среди больных поступивших с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери является постгеморрагическая анемия, удельный вес которой среди больных подвергшихся оперативному лечению составляет 44,3%.

3. Инфузин перфторана больным с гастродуоденальными кровотечениями тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести оказывают быстрый положительный эффект на центральную и периферическую гемодинамику, в значительной степени улучшают газотранспортную функцию крови и нормализуют ее кислотно-основное состояние.

4. Перфторан обладает способностью повышать антиоксидантную активность крови и инаетивировать процессы перекисного окисления липидов.

5. Результаты клинических исследований эффективности перфторана при лечении тяжелых желудочно-кишечных кровотечений позволяют рекомендовать его для использования в программах инфузионно-трансфузионной терапии подобных состояний. Рациональное применение перфторана дает возможность в два раза сократить расход донорской крови, что крайне важно в ситуациях, когда запасы крови ограничены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При лечении больных с желудочно-кишечными кровотечениями тяжелой и крайне тяжелой степенью тяжести инфузионно-трансфузионную терапию в начальном периоде хирургического вмешательства следует начинать с внутривенных инфузий перфторана.

2. Стойкий лечебный эффект можно получить при ннфузиях 900 мл перфторана в условиях содержания кислорода в подаваемой в легкие газовой смеси от 20 до 40%. При этом скорость введения препарата должна составлять от 100 до 120 капель в минуту. Такой режим инфузий способен в 1,5-2 раза увеличить кислородную емкость крови и устранить гипоксию тканей.

3. При завершении хирургического вмешательства или в ближайшем послеоперационном периоде больные с гастродуоденальными кровотечениями тяжелой и крайне тяжелой степени для более длительной и стабильной компенсации кровопотери нуждаются в переливании донорской крови или эритроцитарной массы.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о лечении гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии // Сборник тезисов научн. конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - Спб, 1995. - С. 45 (соавторы В.Г. Вербицкий., С.А. Грипась).

2. Первый опыт применения инфузии перфторана при лечении гастродуоденальных кровотечений // Сб. тезисов Всеарм. научной конференции "Актуальные вопросы гематологии". - Спб, 1995. - С. 125 (соавторы М.Д. Ханевич., В В. Шилов., В.Г. Вербицкий., С.А. Грипась).

3. Применение перфторуглеродистых соединений для устранения гипоксии при острой кровопотере // Тезисы научно-практ. конференции "Актуальные вопросы организации хирургической помощи раненым в локальных военных конфликтах". - М., 1996. - С. 2324 (соавторы М.Д. Ханевич., В.Г. Вербицкий).

4. Эффективность инфузий антигипоксантов при геморрагическом шоке в эксперименте // Тез.докл. Всерос. научн. конференции "Сочетанные ранения и травма". - СПб., 1996. - С. 143-144 (соавторы Е.А.Селиванов., М.Д Ханевич., Л.В.Слепнева., В.Г. Вербицкий).

5. Возможности применения фторуглеродных соединений при геморрагическом шоке // Тез. докл. 3 Всерос. съезда гематологов и трансфузиологов "Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии". - СПб, 1996. - С. 90 (соавторы М.Д. Ханевич,, В.Г. Вербицкий., В.В.Шилов)

6. Прнмененние перфторана при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии // Конкурсная работа ВНОС ВМедА. - Спб., 1996. - 56 с

7. Лечебная эффективность искусственного переносчика кислорода - перфторана при массивных кровотечениях язвенной этиологии // Тез. научно-практич. конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения". - Спб, 1997. - С. 24. (соавторы М.Д. Ханевич., В.Г. Вербицкий).