Перфторуглеродные соединения в комплексном лечении резистентных форм гастродуоденальных язв

Кузин, Александр Валентинович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Перфторуглеродные соединения в комплексном лечении резистентных форм гастродуоденальных язв

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кузин, Александр Валентинович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Перфторуглеродные соединения в комплексном лечении резистентных форм гастродуоденальных язв

На правахрукописи

КУЗИН АЛЕКСАНДР ВАЛЕНТИНОВИЧ

ПЕРФТОРУГЛЕРОДНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

РЕЗИСТЕНТНЫХ ФОРМ ГАСГРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Клинико-экспериментпальное исследование

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Московском государственном

медико-стоматологическом университете (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д. Юшук)

Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Эммануил Викентьевич Луцевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор

Игорь Николаевич Белов

Доктор медицинских наук, профессор

Вадим Игоревич Ревякин

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится "_"_2004 года в_часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 А)

Автореферат разослан "_"_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Бексолтан Махарбекович Уртаев

Актуальность исследования. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к числу наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта и остается актуальной проблемой современной хирургии в связи с опасностью возникновения многочисленных тяжелых осложнений (А.Л. Гребенев, 1995; Ю.М. Панцырев, 1998; Б.С. БрискинД999; Э.В. Луцевич, И.Н. Белов, 2002).

В России язвенная болезнь составляет значительную долю в общей структуре заболеваемости населения, обращаемости, госпитализации и временной нетрудоспособности, что обусловливает высокую ее медико-социальную значимость (B.C. Савельев и соавт.,1998; Н.М.Кузин и соавт., 2000; А.И.Станулис, 2002).

Только в Российской Федерации и странах СНГ на 100 000 населения приходится 500-600 человек, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Н.М.Кузин и соавт., 1994; B.C. Савельев и соавт., 1997; П.Я.Григорьев и соавт., 2000; Ю.М.Панцырсв, 2002). Ежегодно по поводу язвенной болезни на диспансерном учете находится около 1 миллиона человек. Из них 1530% нуждаются в хирургическом лечении. Экономический ущерб от язвенной болезни и ее осложнений сопоставим с финансовыми потерями от заболеваний сердечно-сосудистой системы (Ю.М.Панцырев, 2000; В.И. Ревякин, 2001; A. Blum, 1997).

В связи с появлением новых поколений ингибиторов желудочной секреции, в том числе блокаторов протонной помпы, появилась надежда на успешное решение множества вопросов, связанных с профилактикой и лечением язвенной болезни, однако число больных нуждающихся в оперативном лечении по-прежнему не уменьшается. Увеличивается число больных с резистентными формами язвенной болезни (В.И. Самохвалов, 1992; ВАГолдин, 1994; П.Я.Григорьев с соавт., 1995; В.Т. Ивашкин, Т.Л.Лапина, 2000; Ю.М.Панцырев, 2002; Э.В.Луцевич, 2003), относительно высокими остаются показатели частоты осложнений, инвалидизации и летальности (В.С.Савельев, 1999; Э.В.Луцевич 2003; S.M. Grant e.a., С. Lauritsen e.a., 2000).

применяться местно нейроиептиды, ингибиторы протеиназ, антиоксиданты и др. (В.Л. Пенин, 1992; Ю.М.Панцырев, 1995; И.Н. Белов, 1995; В.М. Мешков, 1995; Б.С. Брискин,1997; Э.В. Луцевич, 1995, 2003; В.И. Ревякин,1999). Тем не менее, несмотря на активное появление новых противоязвенных препаратов, результаты лечения больных с язвенной болезнью остаются неудовлетворительными (П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 2001 В.Т. Ивашкин, 2002; А.И Станулис, Т.И.Гришина, 2003; И.В. Маев, 2003).

Большое значение в этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки придается нарушению микроциркуляции в стенке органа и, как следствие, развитие локальной гипоксии, нарушение трофики и возникновение некроза (И.М. Алиев, А.Л. Верткий, 2000). Известно, что в условиях гипоксии ткани поглощают большее количество кислорода из крови, чем в нормальном состоянии (Й.Гроте, 1996). Тем самым усиление оксигенации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки является важнейшим фактором в процессе репарации тканей (Ю.С.Винник, 1998; Г.Д.Далгатов,2001). От степени снабжения тканей кислородом и его парциального напряжения зависят митотические процессы, развитие капилляров, активность фагоцитов. Макрофаги усиливают пролиферацию эндотелиальных клеток и реваскуляризацию грануляционной ткани. Межэпителиальные лимфоциты стимулируют регенерацию, а блокада макрофагально-монощггарной системы увеличивает выраженность повреждения слизистой оболочки (Л.В. Поташев, В.М. Савранский, В.П. Морозов, 1996). В работах, посвященных микроциркуляции у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отмечается, что расстройства микроциркуляции носят продолжительный характер и проявляются периваскулярным отеком, наличием сладж-феномена, артериолярной констрикцией и микротромбозами. По данным электронно-микроскопических исследований, при гипоксии тканей (нарушении региональной' микроциркуляции), происходит нарушение структуры стенок кровеносных сосудов, развитие стаза в капиллярах, разрушение покровного эпителия, деструкция фундальных желез, уменьшение размеров и деформация клеток и как следствие нарушение метаболизма в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (Л.И.Лекарева, 1994; Т.А.Рюдогоуа, 2000). Таким образом,

своевременное восстановление микроциркуляции в зоне патологического процесса является одним из ключевых факторов в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В 1982г. в институте биофизики АН СССР был создан плазмозаменитель с газотранспортной функцией - перфторан, состоящий из смеси перфторметилциклогексилпиперидина и перфтодекалина, эмульгированной проксанолом-268. С 1996 г. Министерством Здравоохранения России перфторан был разрешен к промышленному выпуску и клиническому применению (Регистрационное удостоверение Р № 001962/01-2002 от 24.12.2002; Лицензия № 64/996/2000). Изначально наиболее широкие исследования были развернуты в направлении поиска оптимального состава плазмозаменителя с газотранспортной функцией, однако в дальнейшем было выявлено, что эмульсии перфторуглеродных соединений являются полифункциональными, что обусловлено их способностью растворять большие количества газов и высвобождать их при снижении концигграции в окружающей среде (крови, тканях и т. п.) вне зависимости от прочих условий (в отличие от гемоглобина), что и «обрекло» их на применение практически во всех областях медицины.

Имеются немногочисленные данные о том, что при орошении перфтораном гастродуоденальных язв (на фоне инфильтрации слизистой в зоне язвы преднизолон-антибиотиковой смесью) отмечено значительное ускорение заживления язв и стихания периульцерозных воспалительных явлений (В.И. Хрупкий и соавт. 1997), однако это направление не получило продолжения, что и заставило нас изучить влияние перфторана при лечении больных с язценной болезнью желудка и двенадцапшерстной кишки, особенно с резистентными ее формами.

Цель исследования - Повышение эффективности лечения больных с резистентными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние, оценить эффективность использования и разработать наиболее рациональные варианты местного

применения нерфторана при введении его в подслизистый слой периульцерозной зоны в условиях экспериментальной язвы.

2. Разработать алгоритм комплексного лечения больных с резистентными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с местным эндоскопическим применением перфторана.

3. Дать оценку эффективности применения перфторана при его подслизистом периульцерозном введении в сочетании с традиционной противоязвенной терапией у больных с резистентными формами гастродуоденальных язв.

4. Внедрить разработашгую методику лечения больных с резистентными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в клиническую практику.

Научная новизна. Впервые разработана и обоснована методика комплексного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием эмульгированных перфторуглеродных соединений - перфторана - местно, в область язвы.

На основании проведенных исследований показана высокая эффективность местного применения перфторана в лечении экспериментальных язв.

Установлено, что эндоскопическое применение перфторана в сочетании с традиционной противоязвенной терапией, по разработанной методике, вследствие нормализации микроциркуляторного русла и репаративной функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне патологического очага, способствует сокращению сроков заживления гастродуоденальных язв, а так же снижению числа рецидивов и осложнений. Показано, что применение методики подслизистого периульцерозного введения перфторана обладает высокой эффективностью в лечении резистентных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость. В результате проведенного экспериментального исследования доказана высокая эффективность применения перфторана при подслизистом его введении в периульцерозную зону.

Разработана новая методика лечения больных с резистентными формами течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением перфторуглеродных соединений.

Внедрение методики в клиническую практику позволило успешно лечить больных с резистентными формами заболевания: сократить сроки заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки, сократить число рецидивов заболевания и его осложнений. Предлагаемая методика комплексного лечения проста в практическом применении, доступна широкому кругу врачей.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный алгоритм комплексного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением перфторуглеродных соединений с использованием эндоскопической техники, используется в клинической практике хирургических и терапевтических отделений ЦКБ им. Семашко МПС РФ, медико-санитарной части №33 г. Москвы, ЦКБ г. Мытищи, являющимися клиническими базами кафедры факультетской хирургии №1 Московского Государственного медико-стоматологического университета. Результаты исследования используются в процессе преподавания хирургических болезней на кафедре факультетской хирургии №1 студентам 3, 4, 5, 6 курсов, интернам и ординаторам университета.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Новые технологии в клинической медицине» (Москва, 2000); научно-практической конференции «Неотложная помощь в клинических условиях» (Москва, 2001); XII международной конференции по проблеме «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии» (Пущино, 2002); научно-практической конференции «Неотложная помощь в клинической практике» (Мытищи, 2003).

В завершенном виде материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции хирургических кафедр Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2003).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, получено 1 авторское свидетельство на патент Российской Федерации.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 144 работ отечественных и 95 работ зарубежных авторов, иллюстрирована 29 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАЩЕЕ РАБОТЫ

Обнаружение уникальных свойств перфторуглеродов повлекло за собой открытие новых возможностей для оказания медицинской помощи, как при критических состояниях, так и при состояниях, не требующих интенсивной терапии. Использование их противоишемических и мембранопротекторных свойств позволяет предотвращать табель клеток различных органов, определенное время находившихся в условиях неадекватного кровообращения или полного его отсутствия. Благодаря газотранспортной функции препараты этой группы:

• повышают кислородный транспорт крови;

• обеспечивают собственную потребность эритроцитов в кислороде, вследствие чего повышается пластичность эритроцитов и улучшается кровоток и периферическая микроциркуляция;

• ликвидируют гипоксию и ишемию в тканях различных органов — как в целостном организме, так и в изолированных органах;

• выступают в качестве мембранопротекторов, блокаторов медленных кальциевых каналов;

• увеличивают резистентность эритроцитов к осмотическому гемолизу.

В работе доктора медицинских наук Г.Д. Далгатова «Проблема тканевой оксигенации в лечении гнойных ран» автор предлагает новую методику тканевой оксигенации, основанную на активном участии в процессе репарации перфторофагов, образующихся в результате сочетанного воздействия на раневую поверхность перфторуглеродной эмульсии и ультразвуковой кавитации. Предлагаемая методика базируется на общепринятых факторах

(уничтожение микробов в ране; очищение раны от некротизированных тканей и инородных тел; устранение локальной тканевой гипоксии за счет улучшения тканевой оксигенации зоны раневого процесса), необходимых для ускорения регенерации гнойной раны. Было установлено, что глубокая инвазия частиц перфторана сопровождается образованием псрфторофагов в зоне раневого процесса, приводящих к возникновению перфторофагальных гранулем в области своего скопления, тем самым, способствуя пролонгированию тканевой оксигенации, что в итоге находило отражение в стимуляции регионарной микроциркуляции и процессов репаративной регенерации.

Для определения доступности инъекционного подслизистого введения перфторана в здоровые ткани, с целью выявления возможного возникновения патологических процессов в зоне введения препарата, а так же выявления характера воздействия перфторана на язвенный дефект, были проведены серии экспериментальных исследований.

Эксперименты проводились на 80 крысах-самцах линии Вистар массой тела 250-ЗООг. в условиях общего обезболивания в соответствии с приказом МЗ СССР №755 от 12.08.77г. (Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных) и Европейской конвенцией по защите экспериментальных животных, принятой в 1986 г.

Все животные были разделены на три группы: первую и вторую основные и контрольную. Первую основную группу составили 20 крыс-самцов, которым выполнялась серия опытов с инъецированием перфторана в слизистую ротовой полости для определения его местного воздействия на здоровые ткани. Во вторую основную группу вошли 30 крыс-самцов, у которых моделировалась язва слизистой оболочки и подслизистого слоя полости рта и производилось ее обкалывание перфтораном с лечебной целью. Контрольную группу составили животные с экспериментальной язвой такой же локализации и обкалыванием ее раствором даларгина.

Всем крысам первой основной группы, в условиях общего обезболивания выполнялась инъекция эмульсии перфторана в количестве 0,5 мл в подслизистый слой внутренней поверхности щеки. Визуальная оценка области инъекции, а так же взятие мазков-отпечатков этой зоны производились через 24, 48 и 72 часа после

введения препарата. Во второй основной группе животным моделировалась экспериментальная язва однократным введением в слизистую щеки раствора индометацина в дозе бмг/100г массы тела в 0,5мл 0,9% раствора хлорида натрия. Через 48 часов выполнялась визуальная оценка и инструментальная пальпация язвенного дефекта, а так же биопсия краев язвы для морфологического исследования. Затем производилась подслизистая периульцерозная инъекция 1,0 мл перфторана в двух точках (по 0,5 мл на точку) на расстоянии не более 0,5см от краев язвы. Адекватность введения оценивали по возникновению белесого инфильтрата в месте инъекции. Спустя 1, 5 и 10 суток после инъекции выполнялась биопсия зоны изъязвления с последующим фиксированием биоптатов в растворе формалина для последующего патоморфологического исследования. Повторная инъекция перфторана в зону экспериментальной язвы выполнялась через день после первичного введения.

В контрольной группе животным моделировалась экспериментальная язва так же, как и животным второй основной группы. Ежедневно им выполнялось подслизистое введение 1,0 мл раствора даларгина в зону язвенного дефекта в двух точках (по 0,5 мл на точку) на расстоянии не более 0,5см от краев язвы с предварительной визуальной оценкой состояния патологического очага. Биопсия для морфологического исследования, так же как и животным второй основной группы, производилась на 1, 5 и 10 сутки после начала местного лечения. Животным второй основной и контрольной групп при необходимости выполнялась

предварительная механическая обработка дна язвенного дефекта с целью удаления некротических масс и фибрина, для чего использовались биопсийиые щипцы и цитологическая щетка.

У всех животных первой основной группы, подслизистое введение перфторана не вызвало некротических изменений слизистой оболочки и близлежащих окружающих тканей.

При анализе результатов исследования экспериментальных язв у животных второй основной и контрольной групп в 91,6% случаев отмечено формирование язвенного дефекта округлой формы с неровными краями, глубиной до 0,2см и диаметром до 0,9см. В 8,4% случаев развивались язвы неправильной формы с теми же параметрами. Во всех случаях отмечалось наличие некротических масс и (или) налета фибрина.

Всем животным второй основной и контрольной групп было выполнено морфологическое исследование биоптатов из краев экспериментальной язвы. У экспериментальных животных второй основной группы (п=30), которым производились инъекции перфторана, толщина слизистой оболочки до лечения составляла

0.07±0,01 мм, на 1 сутки после начала лечения 0,08±0,01 мм, на 5 сутки - 0,11 ±0,02 мм, на 10 сутки - 0,18±0,02 мм. Количество нейтрофилов составляло до лечения 25,2±1,4%, на первые сутки от начала лечения - 22,5±1,4%, на пятые сутки -19,2± 1,5%, а на 10 сутки -14,3± 1,4%. Количество лимфоцитов снижалось (к первым суткам до 17,2±1,22%, к пятым и десятым суткам до 14,5±1,34% и 10,2±1,40% соответственно, при начальных значениях 19,9± 1,21%), эозинофилов (с 0,90±0,29% до лечения до 0,73±0,29%; 0,40±0,1% и 0,19±0,09% на

1, 5 и 10 сутки соответственно), плазмоцитов (с начальных значений 2728±354 до 2464±318 на первые сутки, 1718±315 на 5 сутки и 1434±273 на 10 сутки). Отмечено появление фиброцитов уже на первые сутки после начала лечения с 0,3±0,1 % до 0,7±0,1% и 1,4±0,2% на 5 и 10 день соответственно. Количество некротических масс и фибрина постепенно снижалось и на 10 сутки от начала лечения перфтораном некротические массы и фибрин в язве отсутствовали. Особо следует отметить значительное увеличение (с 7,4± 1,1% до лечения) в зоне язвы количества активно фагоцитирующих макрофагов, за счет появления т.н. перфторофагов, содержащих частички перфторана (А.М. Голубев, 1983, 1993; Г.Д. Далгатов, 2001), достигавших пика своей концентрации на 4-5 сутки (29,7±2,2%) и обнаруживавшихся на протяжении всего периода заживления язвенного дефекта (17,7± 1,8% на 10 сутки).

Динамика показателей цитограммы у животных контрольной группы была иной, чем во второй основной группе. Так, толщина слизистой оболочки до лечения составляла 0,07±0,01 мм, на 1 сутки после начала лечения 0,07±0,01 мм, на 5 сутки - 0,09±0,01 мм, на 10 сутки - 0,12±0,01 мм. Количество нейтрофилов снижалось не столь быстро, и к десятым суткам от начала лечения составляло 18,5± 1,4% при начальных показателях 25,2± 1,4% (1 сутки -23,8± 1,3%; 5 сутки -21,3± 1,3%). Количество лимфоцитов снизилось с 19,9±1,21% до 19,0±1,21 на первые сутки, до 17,7± 1,29% на пятые сутки и до 15,3±1.34% на 10 сутки. Эозинофилы составляли изначально 0,90±0,29%, на первые сутки - 0,72±0,27%; на пятые сутки -

0,65±0,22% и 0,49±0,18% на 10 сутки. Содержание некротических масс и фибрина снижалось постепенно и к 10 дню от начала лечения еще обнаруживалось в дне язвенного дефекта. Фиброциты появлялись лишь к пятым суткам (0,2±0,1%) и на десятые сутки составляли 0,7±0,2%. Относительное количество макрофагов увеличивалось незначительно, и с изначальных 7,4±1,1% на первые сутки составило 8,2±1,3%, на пятые сутки-11,9± 1,9 и на десятые сутки -12,8±2,0%. Общее количество плазмоцитов так же изменилось незначительно: первые сутки - 2594±306; пятые сутки - 2423±312; десятые сутки - 2172±254.

Планиметрическое исследование было выполнено всем животным второй основной и контрольной групп. Результаты представлены в таблице 1. Как видно, в первые сутки на фоне различных вариантов проводимой терапии у всех животных второй основной и контрольной групп площадь язвенного дефекта сокращалась в среднем на 2,5+2,1% и 1,3±1,1% соответственно.

Таблица 1.

Динамика сокращения площади экспериментальной язвы у

животных второй основной и контрольной групп.

Показатель Сроки исследования

До лечения После лечения

1 сутки 5 сутки 10 сутки

Площадь язвы (%) 2 основная группа (п=20)

100 97,5+2,1 54,2±3,0 13+2,2

Контрольная группа (п=30)

100 98,7±1Д 72,8+3,4 41,5±3,1

Однако в последующем разница в показателях становится более очевидной. У животных второй основной группы сокращение площади язвы составило на пятые сутки - 45,8±3,0%, на десятые сутки - 87±2,2%, в то время как в контрольной группе этот параметр составлял 27,2±3,4% и 58,5±3,1% соответственно.

Подводя итог экспериментального раздела работы и изучения данных литературы, можно сделать вывод, что, обладая химической индиферентностью к биологическим тканям, перфторан, в силу физико-химических свойств, обеспечивает нормализацию

кровоснабжения патологического очага за счет улучшения оксигенации, а так же способности устранять адгезию эритроцитов с эндотелием в микроциркуляторном русле и блокировать регионарную вазоконстрикцию. При инъекционном под слизистом введении в здоровые ткани перфторан не вызывает деструктивных изменений в зоне инъекции. При подслизистых инъекциях перфторана в периульцерозную область экспериментальной язвы, в зоне патологического очага отмечается появление макрофагов-перфторофагов, что связано с поглощением частиц перфторана макрофагами и усилением их фагоцитирующей функции. Все это приводит к стимуляции репаративной способности патологически измененной СЛИЗИСТОЙ оболочки и выражается в сокращении сроков эпителизации язвенного дефекта.

Клинический раздел диссертации основан на анализе результатов обследования и лечения 184 больных с резистентными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Центральной клинической больнице им. И.А.Семашко МПС РФ и медико-санитарной части №33 г.Москвы, являющимися базами кафедры факультетской хирургии №1 Московского Государственного медико-стоматологического университета.

При выборе методики лечения нами был использован принцип пролонгирования тканевой оксигенации, разработанный и впервые апробированной в нашей клинике доктором медицинских наук Г.Д. Далгатовым (2001). Методика основана на введении в ткани зоны патологического процесса эмульпгрованных перфторуглеродных соединений посредством ультразвуковой кавитации. Однако, в случае использования перфторана при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, представляется весьма проблематичным использование ультразвука в сочетании с эндоскопической доставкой перфторана на изъязвленную область, как для врача, так и для пациента, вследствие сложности проведения манипуляций и их продолжительностью. Учитывая воздействие перфторуглеродов, и в частности перфторана, на ткани при местном глубоком его введении как под воздействием ультразвуковой кавитации у больных (Г.Д. Далгатов, 2001), так и данные, полученные в экспериментальных исследованиях, нами разработана и внедрена в клиническую практику методика местного введения перфторана в подслизистый слой периульцерозной зоны без использования ультразвуковой

кавитации. Разработанная методика направлена на улучшение регионарной микроциркуляции и усиление репаративной функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие улучшения оксигенации зоны язвенного дефекта.

Все больные были разделены на две группы: основную и контрольную, получавших стандартную консервативную противоязвенную терапию по одной из традиционных схем лечения, включающую антигеликобактерные препараты (фамотидин 40 мг (париет 20мг) 2 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день + амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день в течение 7 дней).

В основную группу вошли 97 больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, которым на фоне стандартной консервативной терапии проводилось эндоскопическое лечение с использованием перфторана по разработанной методике. После визуальной оценки состояния язвы выполнялась прецизионная санация язвенного дефекта с целью удаления как девитализированных морфологических структур, так и структур, претерпевших патологическую перестройку с избыточным формированием рубцовой и грануляционной ткани, что является важным фактором, способствующим эффективности медикаментозного воздействия перфторана на патологический очаг, каким является доброкачественное изъязвление желудка или двенадцатиперстной кишки. Затем через инструментальный канал эндоскопа проводился инъектор, по которому в двух-трех точках периульцерозной зоны на расстоянии не более 1,0см от краев язвы, в подслизистый слой, вводился перфторан в объеме 1,0 - 2мл на каждую точку (в зависимости от размера язвенного дефекта). Контролем качества инъекции служило образование в области инъекции белесого инфильтрата. После этого, через эндоскопический катетер, выполнялось медленное (в течение 1,5-2 мин) орошение язвенного дефекта 5-6мл эмульсии перфторана. Эндоскопические инъекции перфторана больным основной группы проводились через день, на протяжении всего курса лечения и прекращались при эндоскопической картине полного заживления язвенного дефекта. Использовалась стандартная форма выпуска эмульсии перфторана во флаконе по 100 мл, предварительно разделенного на 10 доз по 10 мл каждая.

Контрольную группу составили 87 больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кигаки, которые получали противоязвенное лечение с использованием раствора даларгина по методике, предложенной В.М. Мешковым (1995). На фоне стандартной консервативной противоязвенной терапии ежедневно выполнялась эзофагогастродуоденоскопия, при которой через биопсийный канал эндоскопа с помощью эндоскопического инъектора осуществлялась инъекция даларпша в дозе 3 мг (предварительно растворенного в 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия) в область язвенного субстрата.

По клиническому течению заболевания, полу, возрасту, локализации язвенного дефекта, наличию сопутствующей патологии основная и контрольная группа существенно не отличались и были сопоставимы.

У 65 (35,3%) больных язва локализовалась в желудке (34 больных - основной группы и 31 -контрольной), у 119 (64,7%) больных в двенадцатиперстной кишке (63 - основной и 56 -контрольной). При этом в основной группе с язвой желудка мужчин было 21 (11,4%), женщин -13 (7%), с дуоденальным расположением язвенного дефекта мужчин 40 - (21,7%), женщин 23 - (12,5%). В контрольной группе с язвенной болезнью желудка мужчин было 18 (9,8%), женщин - 13 (7%), с дуоденальными язвами мужчин - 35 (19%), женщин - 21 (11,4%).

Из 34 (35%) больных основной группы размер язвенного дефекта, при его локализации в желудке, у 18 (18,6%) больных составлял 5-10мм в диаметре, у 7 (7,2%) - 11-15см, у 5 (5,1%) - 1620мм и у 4 (4,1%)больных >20мм. При дуоденальном расположении язвы, ее размер у 27 (27,8%) больных составлял 5-10мм в диаметре, у 21 (21,6%) - 11-15мм, у II (11,3%) - 16-20мм и у 4 (4,1%) больных >20мм. В контрольной группе, у больных с расположением язвенного дефекта в желудке, размер язвы составил у 16 (18,4%) больных 510мм в диаметре, у 7 (8%) - 11-15мм, у 5 (5,7%) - 16-20мм и у 3 (3,4%) больных >20мм. При дуоденальной локализации размер язвы у 25 (28,7%) больных составлял 5-10мм в диаметре, у 13 (15%) - 11-15мм, у 14 (16,1%) - 16-20мм и у 4 (4,6%) больных >20мм.

Сопутствующие заболевания пищеварительной системы диагностированы у 100% больных основной и контрольной групп. Сопутствующая патология других органов и систем была выявлена у 77 (79,4%) больных основной и 72 (82,8%) больных контрольной

групп. При исследовании язвенного анамнеза выявлено, что у 13,4% больных в основной и 12,6 % в контрольной группах имел место язвенный анамнез продолжительностью до 3-х лет, наибольшее количество больных (80,4% основной группы и 82,7% контрольной) страдало язвенной болезнью от 3 до 15 лет и у 6,2% больных основной и 4,7% контрольной групп язвенный анамнез составил более 15 лет. У всех больных основной и контрольной групп в анамнезе отмечались до 3-5 раз в год обострения заболевания. Средняя длительность ремиссий составила 3,7±1,1 и 3,8±1,1 месяцев соответственно. У 28,3% больных основной и 29,9% больных контрольной групп в анамнезе имели место такие осложнения заболевания как кровотечение из язвы (9,3% и 10,3% соответственно), прободение язвы (2,7% и 2,1% соответственно), пилоростеноз (10,3% и 11,4% соответственно). 7 (7,2%) больным основной группы и 6 (6,9%) контрольной страдавшим пилоростенозом, в нашей клинике были выполнены оперативные вмешательства - пилоропластика с ваготомией. Проводившееся лечение по разработанной методике у этих больных являлось предоперационной подготовкой.

Все больные подвергались полному комплексному обследованию, включающему клинические методы исследования (изучение жалоб, анамнеза, физикальное исследование), лабораторные (общий клинический анализ крови, группа крови, резус-фактор, сахар крови, биохимическое исследование крови, мочи) и дополнительные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, лазерная допплеровская флоуметрия).

Всем больным основной и контрольной групп выполнялась эзофагогастродуоденоскопия с последующим забором биопсийного материала для морфологического исследования при первичном осмотре, на седьмые и четырнадцатые сутки, а при локализации язвы в желудке и к моменту выписки больного из стационара Исследование проводилось в эндоскопическом кабинете с использованием фиброгастродуоденоскопов фирм "Olympus" (Япония) типов GIF-XQ-10, GIF-PQ-20, и Pentax (Япония). Вся эндоскопическая аппаратура и эндоскопический инструментарий обрабатывались в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ по дезинфекции, предстерилизациошюй очистке и стерилизации медицинских инструментов к гибким эндоскопам от 9 февраля 1988г. N 28-6/3; методическими рекомендациями МЗ РФ по

очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов от 17 июля 1990г. N 15-6/33 и постановления МЗ РФ № 30 о введении в действие санитарно-эпидемиологических правил «профилактика

инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» от 3 апреля 2003г.

Эзофагогастродуоденоскопия выполнялась утром натощак в положении больного на левом боку без предварительной премедикащш, что давало возможность оценить функциональные нарушения в желудке и двенадцатиерстной кишке. Задняя стенка глотки орошалась 10% раствором лидокаина. Для диагностического исследования использовалась стандартная методика, при которой осматривались пищевод, полость желудка и двенадцатиперстная кишка с визуальной оценкой состояния органов по критериям, описанным Савельевым B.C., Буяновым В.М., Лукомским Г.И. (1985). Для морфологического исследования биопсийными щипцами забирали 4 фрагмента слизистой оболочки из краев язвы на расстоянии не более 1см от края язвенного дефекта. Биоптаты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки фиксировали в 70% спирте, срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином пикрофусцином по Ван-Гизону.

Дополнительно выполнялась биопсия 4-х фрагментов слизистой оболочки антрального отдела желудка для определения степени обсемененности Helicobacter Pylori. С помощью цитологического исследования судили о степени клеточной инфильтрации в зоне язвенного дефекта, осуществляли подсчет количества лимфоцитов, макрофагов и эозинофилов, оценивали степень дисплазии или метаплазии.

Для диагностики HP использовался бактериологический и морфологический метод диагностики, считающийся в настоящее время «золотым стандартом». Для получения более быстрого ответа на наличие инфекции HP дополнительно использовался цитологический метод исследования в мазках отпечатках. Оценка степени обсемененности в обеих методиках была аналогична: выделяли 3 степени по методу Л. И. Аруина: слабую - до 20 микробных тел в поле зрения, среднюю - от 20 до 50, сильную -больше 50 микробных тел в поле зрения.

У всех больных проводился суточный мониторинг желудочной секреции (рН-метрия) для исследования базальной и

стимулированной секреции. Исследование кислотопродуцирующей функции желудка проводили на основе методических рекомендаций Охлобыстина А. В. (1996) с использованием портативного ацидогастрометра «Гастроскан-24» («Исток-система», Россия), который автоматически регистрировал показатели рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке в течение суток. Для проведения исследования использовались 3-х канальные преобразователи для гастроэнтерологической рН-метрии (рН-метрические зонды) с каломельным концевым встроенным референтным электродом и хлорсеребряными измерительными электродами, которые устанавливались в кардиальном отделе, теле и антральном отделе желудка (1 положение), либо в нижней трети пищевода, кардиальном отделе и теле желудка (2 положение).

Рентгенологическое исследование гастродуоденальной зоны проводилось натощак, при так называемом тугом наполнении желудка, т.е. после приема 200 мл контрастной взвеси. В качестве контрастного вещества применялись водные взвеси сульфата бария. Данное исследование позволяло не только уточнить диагноз, но и получить ряд дополнительных данных о функциональном состоянии эзофагогастродуоденальной зоны (моторно-эвакуаторная функция, анатомические особенности, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стеноза).

Оценку состояния микроциркуляции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки проводили методом лазерной допперовской флоуметрии (ЛДФ) с использованием аппарата ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия) по методике Б.С. Брискина и соавт. (1999). Использовался полостной датчик (световод), диаметром 2,5см, который вводили через биопсийный канал фиброгастродуоденоскопа в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Запись производилась в заранее выбранных точках слизистой оболочки: тело желудка - 3 точки (малая кривизна, передняя и задняя стенки), антральный отдел - 4 точки циркулярно, луковица двенадцатиперстной кишки 4 точки циркулярно.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости осуществляли на основе общепринятой методики (Кгешег й а1., 1981) с помощью ультразвукового аппарата фирмы «АЬОКА» (Япония). УЗИ, проводимое утром натощак, позволяло определить не только амплитуду, скорость перистальтических волн, период

полуопорожнения желудка, деформацию и утолщение стенок желудка, но и выявить сопутствующую патологию гастродуоденальной зоны и других органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Полученные данные исследовний подвергались статистической обработке методом вариационной статистики (М±т) с оценкой достоверности по критериям Фишера-Стьюдента. Расчет статистических показателей производился на компьютере ЮМ-РС Intel Pentium П С-366 с помощью программы Microsoft Excel. Достоверность результатов исследования определяли с использованием программы статистической обработки «Statistic 1.0b». Динамика заживления язвенного дефекта у больных основной и контрольной групп оценивалась при динамическом эндоскопическом контроле (таб. 2).

Таблица 2.

Динамика заживления гастродуоденальных язв у больных основной и контрольной групп

Эндоскопические параметры Основная группа (п=97) Контрольная группа (п=87)

Язвенная болезнь двенадцатиперстной Язвенная болезпь желудка ( п=34) Язвенная болезнь двенадцаги-персшой Язвенная болезнь желудка (п=31)

Начато краевой эпнгелизащщ(в сутках) 3,2±1,5 4,8±1,7 8,8±1,4* 10,1±1,6*

Очищ ение язвы от некротических масс (в сутках) 10,3±1,0 11,б±1,1 16,7±1,1* 18,1±1,2*

Сокращение площади язвенного дефекта т 50% 10,6±1,8 10,8±1,7 16,1±1,4* 18,7±1,3*

Купирование перифокального воспаления (в сутках) 12,4±1,4 13,9±1,6 21,9±1,5* 22,7±1,4*

Заживление язвы (в сутках) 17,8±1,6 19,0±1,5 23,8±1,9* 28±1,8*

Примечание: *- достоверность отличия от основной группы (р<0,05).

Данные таблицы 2 свидетельствуют о преимуществе комплексного эндоскопического лечения с применением перфторана, по сравнению с контрольной группой, что выражается в более ранних сроках очищения язвенного дефекта (в основной группе при язве желудка - 11,6±1,1 суток, при дуоденальной локализации -10,3±1,0; в контрольной группе - 18,1 ± 1,2 и 16,7±1,1 суток соответственно); появлении признаков краевой эпителгоации (в основной группе при язве желудка - 4,8±1,7 суток, при дуоденальной локализации -3,2± 1,5; в контрольной группе - 10,1 ± 1,6 и 8,8±1,4, суток соответственно); в более ранних сроках заживления язвенного дефекта (в основной группе при язве желудка - 19,0±1,5суток, при дуоденальной локализации -17,8±1,6, в контрольной группе - 28±1,8 и 23,8±1,9, суток соответственно). Кроме того, у больных контрольной группы отмечено более позднее разрешение явлений периульцерозного воспаления (в основной группе при язве желудка -13,9±1,6суток, при дуоденальной локализации язвы - 12,4±1,4 суток; в контрольной группе - 22,7±1,4 и 21,9±1,5, суток соответственно). В основной группе у больных с локализацией язвы в желудке уже к 3-4 сеансу эндоскопического лечения при гастроскопии было отмечено полное очищение дна язвенного дефекта. При эндоскопическом контроле у больных контрольной группы дно язвы оставалось с наложениями фибрина на 16-17-е сутки. У больных основной группы на 4-е сутки зафиксировано возникновение пргонаков краевой эпигелизации: края язвенного дефекта принимали менее четкий, «размытый» вид, при проведении контрольной гастроскопии на 3-5 сутки наблюдалось постепенное «наползание» эпителия с краев язвы. В контрольной группе краевая эпителизация носила вялый характер. Лишь к 9-10 суткам от начала лечения на фоне выраженных явлений периульцерозного воспаления было отмечено возникновение признаков краевой эпителгоации. При дуоденальном расположении язвенного дефекта динамика заживления прослеживалась с той же тенденцией, что и при желудочной локализации язвы.

На фоне проводимого комплексного лечения отмечена существенная разница в показателях морфологической структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных основной и контрольной групп. При анализе результатов морфолопгческого исследования биоптатов, взятых на 14 день от начала лечения, обращает на себя внимание значительное усиление

репаративной активности слизистой оболочки- желудка и двенадцатиперстной кишки у больных основной группы. Так, толщина слизистой оболочки желудка у больных основной группы составляла 0,94±0,04 мм, в контрольной группе - 0,60±0,05 мм, а толщина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, соответственно 0,56±0,04 мм и 0,46±0,04 мм. Глубина крипт составляла 0,39±0,02 мм в основной и 0,34±0.02 мм в контрольной группах. Количество желудочных и бруннеровых желез составляло, соответственно 17,9±1,1 на 1 мм2 и 16,1 ± 1,9 на 1 мм2 у больных основной группы и 16,1±1,2 на 1 мм2 и 11,2±2,1 на 1 мм2 контрольной группы соответственно. У больных основной группы существенно уменьшалась инфильтрация слизистой оболочки, как в собственной пластинке (41587±2471 на 1 мм2), так и в межкриптальном пространстве (38651±4218 на 1 т/г), в отличие от контрольной группы (соответственно, 64285±2741 на 1 мм2 и 59724±3697 на 1 мм2). Сокращалось количество обкладочных и главных клеток (соответственно, 21,7% и 19,7% в основной и 65,7% и 58,4% в контрольной группах). Количество лимфоцитов (11, 5± 1,6% в основной группе и 16,2± 1,4% в контрольной), эозинофилов (0,20±0,04% в основной группе и 0,62±0,28% в контрольной), нлазмоцигов (1611 ±326% в основной группе и 2135±296% в контрольной) и нейтрофилов (соответственно, 14,6±0,7% и 21,5±0,8%) снижалось, а макрофаги составляли 22,7± 1,8% в основной группе и 7,2±0,6% в контрольной. У больных основной группы, которым проводилось местное эндоскопическое воздействие на язвенный дефект перфтораном, выявлено увеличение фагоцитарной активности в зоне патологического очага, о чем свидетельствует значительное увеличение количества макрофагов (с 5,9 ± 0,2 до 22,7 ± 1,8). Обнаруживались также макрофаги, которые наряду с обычной фагощгшруемой флорой, содержали частички иерфторана различного размера и формы. Такие перфторофаги-макрофаги (А.М. Голубев, 1983, 1993; Г.Д. Далгатов, 2001) обнаруживались в области язвенного дефекта на протяжении всего курса лечения. Полученные результаты свидетельствуют о том, что подслизистые инъекции перфторана в периульцерозную зону с предварительным прецизионным механическим удалением некротизированных и патологически измененных тканей поверхности язвы сопровождаются значительным увеличением фагоцитарной активности макрофагов, увеличешхем

относительного количества их в зоне язвы, появлением новых форм макрофагов - перфторофагов, а так же потенцированием адгезивных свойств перфторана, способности проникновения его частиц в ткани области язвы.

При оценке степени обсемененности Helicobacter pylori и динамики эрадикации, отмечено, что, наиболее выраженная инфицировашюсть имела место при язвенной болезни двенадцатиерстной кишки, что отражено в таблице 3. Так, выраженная инфицированность отмечалась до лечения у 31(47,7%) больного с язвенной болезнью желудка и 78(65,5%) больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Умеренная обсемененность была у 22 (33,8%) и 26 (21,8%), соответственно, слабое обсеменение отмечалось у 12 (18,5%) и 15 (12,6%), соответственно.

Таблица 3.

Динамика показателей обсемененности HP в зависимости от

локализации язвенного дефекта.

Показатели обсемененности Язвенная болезнь желудка (п=65) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (п= 119)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Выраженное обсеменение (+++) 31(47,7%) 0 (0%) 78(65,5%) 0 (0%)

Умеренное обсеменение (++) 22 (33,8%) 0(0%) 26 (21,8%) 1 (0,8%)

Слабое обсеменение (+) 12(18,5%) 2 (3,1%) 15 (12,6%) 5 (4,2%)

После лечения выраженная инфицированность не диагностировалась у больных ни основной, ни контрольной групп. Умеренная обсемененность отмечалась при дуоденальной язве у 1 больного (0,8%), а слабое обсеменение наблюдалось у 2 больных (3,1%) при язве желудка и 5 больных (4,2%) при дуоденальном расположении язвенного дефекта. Полная эрадикация Helicobacter pylori отмечалась в 92,7% случаев.

При анализе результатов суточного мониторинга интрагастральной кислотности установлено, что у всех больных основной и контрольной групп, отмечались достоверно (р<0,05) сниженные показатели рН в теле желудка (в основной и контрольной группе они составили 1,2±0,2 при локализации язвы в желудке и 1.0±0,2 при дуоденальном расположении язвенного дефекта), антральном отделе (2,3±0,3 и 1,4±0,2 соответственно) и в луковице двенадцатиперстной кишки (2,9±0,4 и 1,8±,2 соответственно). На пятые сутки от начала лечения, так же не было отмечено значительной разницы в показателях рН-метрии у больных основной и контрольной групп. При локализации язвы в желудке значения рН составило 2,6±0,3 в теле желудка, 3,1±0,3 - в антральном отделе и 4,1±0,3 в луковице двенадцатиперстной кишки. При дуоденальном расположении язвенного дефекта показатели рН были 2,3±0,2 в теле желудка, 2,9±0,3 в антральном отделе и 3,2±0,3 в луковице двенадцатиперстной кишки.

Всем больным основной и контрольной групп выполнялась лазерная допплеровская флоуметрия при поступлении, на 6 и 13 сутки от начала лечения. Так, при обследовании до лечения у больных основной и контрольной групп отмечалось снижение показателя микроциркуляции (3,0±0,95 пф.ед.) и среднего квадратичного отклонения (0,20±0,05 пф.ед.), а так же коэффициента вариации (6,7±0,5%) и, как следствие, индекса эффективности микроциркуляции (0,86±0,05). На 6 сутки лечения с использованием перфторана, отмечено повышение показателя микроциркуляции до 5,4±0,43 пф.ед., СКО - до 0,51±0,08 пф.ед., соответственно индекс эффективности микроциркуляции составлял 1,57±0,11 у больных основной группы. На 13 сутки от начала лечения все показатели микроциркуляции приближались к нормальным значениям. У больных кошрольной группы наблюдалась не столь выраженная положительная динамика Через 13 суток от начала лечения у больных контрольной группы значения показателей микроциркуляции находились на более низком уровне (4,8±0,23 пф.ед.), чем у больных основной группы через 6 суток использования инъекций перфторана местно в область язвенного дефекта, а среднее квадратичное отклонение и, соответственно, индекс эффективности микроциркуляции составлял 0,34±0,07 пф.ед. и 1,26±0,10 соответственно.

При исследовании микроциркуляции в луковице двенадцатиперстной кишки выявлено, что изменения показателей микроциркуляции, выходящие за пределы контрольных значений, отмечались у 98 (82,4%) больных с дуоденальными язвами. При одинаковых значениях микроциркуляции до лечения у больных основной и контрольной групп (ПМ=4,3±0,88 пф.ед.; СК0=0,37±0,07 пф.ед.; Ку=3,6±0,2%; ИЭМ=1,28±0,11), через две недели эти показатели существенно различались как между собой, так и от контрольных значений. Показатель микроциркуляции составлял 7,2±0,61 пф.ед. в основной группе, 5,8±0,59 пф.ед. в контрольной. Среднее квадратичное отклонение составляло 0,48±0,04 пф.ед. и 0,40£0,02 пф.ед. соответственно, коэффициент вариации 6,4±0,3 пф.ед. и 5,3±0,4 пф.ед. соответственно, индекс эффективности микроциркуляции 1,85±0,08 и 1,47±0,06 соответственно. Полученные результаты свидетельствуют, что до лечения у больных с дуоденальными язвами имелись нарушения тканевого кровотока в луковице двенадцатиперстной кишки с выходом за пределы вариаций нормы в отношении всех показателей микроциркуляции, за исключением СКО, среднее значение которого имело недостоверную тенденцию к снижению. ПМ достоверно превышал (р<0,05) контрольные значения, а коэффициент вариации был достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,05). При анализе амплитудно-частотного спектра выявлено повышение СБ-ритма при снижении амплитуды ЬБ-ритма, что проявилось в достоверном снижении индекса эффективности микроциркуляции. Таким образом, есть основания констатировать существенный терапевтический эффект от местного применения перфторана.

Для определения частоты рецидива язвы после проведенного курса эндоскопического лечения перфтораном нами изучено течение язвенной болезни у 71 пациента основной группы, которые проходили лечение с местным использованием перфторана в инъекциях в пернульцерозную зону и 64 пациентов контрольной группы с подслизистыми инъекциями даларгина в область язвы в сроки до 18 месяцев после проведенного лечения. Результаты исследования приведены в таблице 4.

Таблица 4.

Частота рецидивирования язвенной болезни у больных основной _ и контрольной групп (п=135)._

Сроки после проведенного курса комплексного лечения Количество рецидивов

Осповная группа (п=71) Контрольная группа (п=64)

Количество рецидивов за истекший период Число больных Количество рецидивов за истекший период Число больных

6 месяцев 2 (2,8%) 2 (2,8%) 5 (7,8%) 5 (7,8%)

12 месяцев 8(11,3%) 8 (9,9%) 19 (29,7%) 14(21,9%)

18 месяцев 22 (31,0%) 14 (19,7%) 32 (50%) 21 (32,8%)

Всего 32 (36,4%) 23 (32,4%) 56 (63,6%) 40 (62,5%)

Отличие числа больных и количества рецидивов за один и тот же период, обусловлено возможным наличием у одного больного двух и более рецидивов:

Приведенные данные, характеризуют общее количество рецидивов в группах и показывают, что, в течение 6 месяцев после лечения, в основной группе зарегистрированы обострения заболевания лишь у 2 (2,8%)больных, в течение 12 месяцев - у 8 (9,9%) больных, а спустя 18 месяцев у 14 (19,7%) больных. В контрольной группе эти значения составили 5 (7,8%) и 14 (21,9%) и 21 (32,8%) соответственно. Так же отмечено, что в основной группе количество рецидивов за 6 месяцев составило - 2 (2,8%), за 12 месяцев - 8 (11,3%), а за 18 месяцев - 22 (31,0%). В контрольной группе данные показатели существенно отличаются: за 6 месяцев количество рецидивов составило - 5 (7,8%), за 12 месяцев 19 (29,7%), а за 18 месяцев 32 (50%). Полученные результаты свидетельствуют о меньшей частоте возникновения рецидивов у больных основной группы, получавших комплексное противоязвенное лечение с использованием перфторана, что представляется важным, поскольку способствует уменьшению числа обострений, сопутствующих торпидному течению язвенной болезни.

Проведенный сравнительный анализ результатов лечения больных основной и контрольной групп свидетельствует, что использование эмульсии перфторана с помощью эндоскопических методик в комплексном лечении резистентных форм язвенной

болезни желудка и двенадцатиперстной кишки способствует устранению гипоксии тканей патологического очага, нормализации регионарной микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке, более быстрому очищению язвенного дефекта от некротических масс, увеличению количества макрофагов с образованием перфторофагов и, как следствие, усилению их фагоцитирующей функции, что ведет к стимуляции репаративной функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, сокращению сроков эгаггелизации язв, улучшению результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные исследования показали, что введение перфторана местно в подслизистый слой в условиях экспериментальной язвы, не сопровождаясь деструктивными изменениями тканей области инъекции, приводит к стимуляции репаративных процессов, способствует ускорению эпителизации язвенного дефекта.

2. По данным морфологического исследования, эндоскопическое инъекционное введение перфторана в подслизистый слой периульцерозной зоны у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оказывает стимулирующее действие на процессы нормализации регионарной микроциркуляции и репаративной регенерации, что выражается в ликвидации «сладж-синдрома» в капиллярах, восстановлении нормальной структуры сосудистой стенки капилляров, активации макрофагальной реакции с появлением новых форм макрофагов - перфторофагов и раннем уменьшении клеточной инфильтрации слизистой оболочки.

3. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, инъекции перфторана в подслизистый слой области язвы с помощью эндоскопа по разработанной методике, позволяют сократить сроки восстановления регионарной микроциркуляции в зоне язвенного дефекта у больных с резистентными формами язвенной болезни в 1,4 раза

с контрольной группой, что выражается в укорочении сроков заживления язв (в желудке в 1,3 раза; в двенадцатиперстной кишке в 1,5 раза) и снижении числа рецидивов язв на 18,4% в год.

5. Разработанная комплексная методика эндоскопического лечения резистентных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием перфторана местно в сочетании с базисной противоязвеной терапией является доступной и высокоэффективной методикой, которая может быть рекомендована к внедрению в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Учитывая высокую терапевтическую эффективность перфторана в лечении гастродуоденальных язв, целесообразно его эндоскопическое применение в комплексном лечении резистентных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

При выполнении лечебной эзофагогастродуоденоскопии используется стандартная форма выпуска эмульсии перфторана во флаконе по 100 мл, предварительно разделенного на 10 доз по 10 мл каждая. После визуальной оценки состояния язвы дистальный конец гастроскопа устанавливается в наиболее удобное положение, затем выполняется прецизионная санация язвенного дефекта с целью удаления как девитализированных морфологических структур, так и структур, претерпевших патологическую перестройку с избыточным формированием рубцовой и грануляционной ткани, что является важным фактором, способствующим эффективности медикаментозного воздействия перфторана на патологический очаг, каким является доброкачественное изъязвление желудка или двенадцатиперстной кишки. Затем через инструментальный канал эндоскопа проводится инъектор, по которому, в подслизистый слой, в двух-трех точках периульцерозной зоны на расстоянии не более 1,0см от краев язвы вводится перфторан в объеме 1,0 - 2мл на каждую точку (в зависимости от размера язвенного дефекта). Контролем качества инъекции служит образование в области инъекции белесого инфильтрата- После этого, с использованием эндоскопического катетера, выполняется медленное (в течение 1,5-2 мин.) орошение

язвенного дефекта 5-6 мл эмульсии перфторана. Подслизистые инъекции перфторана проводятся через день, на протяжении всего курса лечения и прекращаются при эндоскопической картине полного заживления язвенного дефекта. Комплексную противоязвенную терапию с местным эндоскопическим применением перфторана рекомендуется проводить у больных, как с неосложненной формой язвенной болезни, так и особенно при резистентном ее течении. Методика может использоваться в качестве предоперационной подготовки больных.

Лечение по разработанной методике целесообразно проводить на фоне базовой медикаментозной противоязвенной терапии при соблюдении режима и диеты питания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексное лечение хронических дуоденальных язв с применением перфторана. //В кн.: Материалы XII Международной конференции "Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии". Пущино, 2002, - С.49-54. Соавт.: Э.В. Луцевич, Э.Н. Праздников, М.В. Семенов, С.А. Коленов.

2. Консервативная терапия ассоциированных с Helicobacter Pylori гастродуоденальных язв //В кн.: Новые технологии в клинической практике. - Москва, 1999, - С.131-132. Соавт.: Э.Н.Праздииков, С.Э.Овчаров, М.В.Семенов, З.Ш.Шахназаров.

3. Эндоскопические методики в лечении больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями //В кн.: Новые технологии в клинической практике. - Москва, 1999, - С. 140-142. Соавт. Э.В.Луцевич, МБ.Семенов, В.М.Мешков, В.А.Махиня, З.Ш.Шахназаров.

4. Использование перфторана и димексида в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом //В кн., Материалы XII Международной конференции "Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии" Пущино, 2002, - С.83-85. Соавт.: С.А. Коленов, С.Э. Овчаров, Л.И. Вардаев.

5. Некоторые аспекты клинического течения язвенной болезни желудка //В кн.: Новые технологии в клинической медицине. -Москва, 1999, - Т.З, - С.85-86. Соавт.: С.Н.Степанкин, С.Э.Овчаров, З.Ш.Шахназаров, И.К.Золотовская, Р.В.Петров, М.П.Толстых.

6. Местное применение перфторана при экспериментальной язве (принята в печать).

7. Местное применение перфторана в комплексном лечении резистентных форм гастродуоденальных язв (принята в печать).

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения гастродуоденальных язв //Патент Российской Федерации № 2159631. Зарегистрирован в Гос. Реестре РФ 27.11.2000г. Соавт.: Э.В.Луцевич, В.М.Мешков,

З.Ш.Шахназаров, С.Э.Овчаров, И.К.Золотовская, Р.В.Петров, Мл/Толстых.

Формаг А - 5*

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л с,9 Т и р а^£$кз . Заказ N-23

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

№2-71 26

Оглавление диссертации Кузин, Александр Валентинович :: 2004 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Современные методы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.2. Перфторуглеродные соединения в медицинской практике.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Результаты местного применения перфторана при экспериментальной язве.

3.1. Методика проведения эксперимента.

3.2. Результаты экспериментальных исследований.

Глава 4. Результаты комплексного лечения больных с резистентными гастродуоденальными язвами с местным применением перфторана.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кузин, Александр Валентинович, автореферат

Актуальность исследования.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к числу наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта [2; 7; 14; 43; 177] и остается актуальной проблемой современной хирургии в связи с опасностью возникновения многочисленных тяжелых осложнений [11; 15; 46; 96; 226].

Частота язвенной болезни в различных странах составляет от 4,7 до 18 на 1000 населения. В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости язвенной болезнью [18; 33; 58], в том числе и осложненных форм заболевания [48; 91; 108; 123]. Значительную часть больных составляют лица трудоспособного возраста [57,120].

Американские и немецкие исследователи приводят данные о том, что язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки болеют до 9-12% от общего числа населения. Только в Российской Федерации и странах СНГ на 100 000 населения приходится 500-600 человек, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [77; 107; 133]. Ежегодно по поводу язвенной болезни на диспансерном учете находится около 1 миллиона человек. Из них 15-30% нуждаются в хирургическом лечении [38, 48]. Экономический ущерб от язвенной болезни и ее осложнений сопоставим с финансовыми потерями от заболеваний сердечнососудистой системы [84].

Несмотря на значительные успехи постоянно совершенствующейся консервативной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, только 70-80% больных с неосложненной формой заболевания выписываются из стационара с улучшением и эпителизацией язвенного дефекта [88, 93, 97, 132, 186].

В последние годы большое развитие получила инфекционная теория язвенной болезни в связи с открытием Helicobacter pylori [34, 35,47, 57, 78, 164].

Увеличивается число больных с резистентными формами язвенной болезни [37; 91; 110; 115], относительно высокими остаются показатели частоты осложнений, инвалидизации [16, 38, 56, 103, 211,] и летальности [90; 125].

В 80-х годах прошлого столетия новым направлением в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, явилось местное воздействие лекарственных препаратов на язвенный дефект с использованием эндоскопической техники [18, 19, 20, 43, 50, 210]. Начали широко применяться местно нейропептиды, ингибиторы протеиназ, антиоксиданты и др. Тем не менее, несмотря на активное появление новых противоязвенных препаратов, результаты лечения больных с язвенной болезнью остаются неудовлетворительными [21, 49, 67,99, 124, 180,238].

В 1982 году был разработан и апробирован разрешённый в 1994 году к клиническому применению новый плазмозаменитель с газотранспортной функцией - перфторан [9,44, 98], который на основе экспериментальных и клинических исследований был обозначен как полифункциональный препарат с широким спектром действия.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с резистентными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние, оценить эффективность использования и разработать наиболее рациональные варианты местного применения перфторана при введении его в подслизистый слой периульцерозной зоны в условиях экспериментальной язвы.

4. Внедрить разработанную методику лечения больных с резистентными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в клиническую практику.

Научная новизна.

Впервые разработана и обоснована методика комплексного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием эмульгированных перфторуглеродных соединений-перфторана - местно, в область язвы.

Практическая значимость.

В результате проведенного экспериментального исследования доказана высокая эффективность применения перфторана при подслизистом его введении в периульцерозную зону.

Внедрение результатов исследования в практику.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Новые технологии в клинической медицине» (Москва, 2000); научно-практической конференции «Неотложная помощь в клинических условиях» (Москва, 2001); XII международной конференции по проблеме «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии» (Пущино, 2002); научно-практической конференции «Неотложная помощь в клинической практике» (Мытищи, 2003).

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, получено 1 авторское свидетельство на патент Российской Федерации.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 144 работ отечественных и 95 работ зарубежных авторов, иллюстрирована 29 таблицами и 27 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Перфторуглеродные соединения в комплексном лечении резистентных форм гастродуоденальных язв"

ВЫВОДЫ

2. По данным морфологического исследования, эндоскопическое инъекционное введение перфторана в подслизистый слой периульцерозной зоны у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оказывает стимулирующее действие на процессы нормализации регионарной микроциркуляции и репаративной регенерации, что выражается в ликвидации «сладж-синдрома» в капиллярах, восстановлении нормальной структуры сосудистой стенки капилляров, активации макрофагальной реакции с появлением новых форм макрофагов — перфторофагов и раннем уменьшении клеточной инфильтрации слизистой оболочки.

4. Применение перфторана в комплексном лечении резистентных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивает выраженный терапевтический эффект, по сравнению с контрольной группой, что выражается в укорочении сроков заживления язв (в желудке в 1,3 раза; в двенадцатиперстной кишке в 1,5 раза) и снижении числа рецидивов язв на 18,4% в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Учитывая высокую терапевтическую активность перфторана в лечении гастродуоденальных язв, целесообразно его эндоскопическое применение в комплексном лечении резистентных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

При выполнении лечебной эзофагогастродуоденоскопии используется стандартная форма выпуска раствора перфторана во флаконе по 100 мл, предварительно разделенного на 10 доз по 10 мл каждая. После визуальной оценки состояния язвы дистальный конец гастроскопа устанавливается в наиболее удобное положение, затем выполняется прецизионная санация язвенного дефекта с целью удаления как девитализированных морфологических структур, так и структур, претерпевших патологическую перестройку с избыточным формированием рубцовой и грануляционной ткани, что является важным фактором, способствующим эффективности медикаментозного воздействия перфторана на патологический очаг, каким является доброкачественное изъязвление желудка или двенадцатиперстной кишки. Затем через инструментальный канал эндоскопа проводится инъектор, по которому субмукозно в двух-трех точках периульцерозной зоны на расстоянии не более 1,0 см от краев язвы вводится эмульсия перфторана в объеме 1,0 — 2 мл на каждую точку (в зависимости от размера язвенного дефекта). Контролем качества инъекции служит образование в области инъекции белесого инфильтрата. После этого, с использованием эндоскопического катетера, выполняется медленное (в течение 1,5-2 мин.) орошение язвенного дефекта 5-6 мл раствором перфторана. Эндоскопическое лечение проводится через день, на протяжении всего курса лечения и прекращается при эндоскопической картине полного заживления язвенного дефекта. Комплексная противоязвенная терапия с местным эндоскопическим применением перфторана должна проводиться у больных как с неосложненной формой язвенной болезни, так и особенно при резистентном ее течении. Методика может использоваться в качестве предоперационной подготовки больных.

Лечение по разработанной методике целесообразно проводить на фоне базового медикаментозного противоязвенного лечения при соблюдении режима и диеты питания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кузин, Александр Валентинович

1. Алексеенко С.А., Тимошин С.С. Эффективность Н2-гистаминоблокаторов в отношении репаративных процессов в слизистой оболочке желудка при лечении пептической язвы желудка // Терапевтический архив. — 1999. №5. - С.23

2. Ананьев К.Г. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляции в медицинском эксперименте // Дальневосточный медицинский журнал.-2000.-№2.-С.67-71.

3. Аничков H.H., Волкова К.Г., Гаршин В.Г. Морфология заживления ран. М.: Медгиз, 1951. - 123 с.

4. Апросин Ю.Д., Павлова-Веревкина Ю.Б., Новопашина Л.В. и др. Подбор эмульгирующей системы при создании гемокорректора с газотранспортной функцией // Перфторуглероды и медицина: Сб. науч. тр. / Новосибирск: СО АН СССР, 1990. - С.65-69.

5. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам. - 1993. - 362 с.

6. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., 1998. - 172-177.

7. Архипов В.В. Культивирование клеток на подложках из фторуглеродных жидкостей // Перфторированные углероды в биологии и медицине: Сб. науч. тр. / Под ред. Проф. Ф.Ф. Белоярцева. Пущино: ОНТИ НЦБИ АН СССР, 1980. - С. 14

8. Б. Л. Смолянский, В. Г. Лифляндский. Язвенная болезнь выбор диеты.- 2003. -Нева.- Олма-Пресс Экслибрис

9. Базлов С.Н., Червинец В.М., Чернин В.В. Мукозная флора и Helicobacter pylori в ульцерогенезе // Росс.Журн.Гастроэнтерол., гепатологии и колопроктологии.-2001.-№2.-Приложение 13.-С.15-16.

10. Белоярцев Ф. Ф. // Медико-биологические аспекты применения эмульсий перфторуглеродов-Пущино.- 1980. Перфторированные углероды в биологии и медицине.— С. 5-21.

11. Белоярцев Ф.Ф., Кайдаш А.Н., Исламов Б.И. и др. // Медико-биологические аспекты применения эмульсий перфторуглеродов.- Пущино. 1983. - С. 116-127.

12. Блюдникова B.C. Эрозии желудка и язвенная болезнь: клинические, биохимические, морфологические и иммуногистохимические аспекты возникновения и прогрессирования течения. / Автореф. дис. канд. мед. наук — Саратов. 1999.-21с.

13. Братусь В.Д., Федоров Е.А. Хирургическое лечение острокровоточащих гастродуоденальных язв // Вест. Хир. — 1990.- №8. 118-21.

14. Братусь В: Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно кишечных кровотечений. // Киев. - 1991. - 130-4.

15. Брискин Б.С., Алиев И.М., Верткий A.JI. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке желудка при гастродуоденальных язвах // М. 1999. 15 с.

16. Брискин Б.С., Корниенко A.A. Опыт использования различных методов эндоскопического воздействия при лечении гастродуоденальных язв // Материалы 4-го Всесоюзного съезда, гастроэнтерологов. M.-JI. - 1990. - Т.1.- С.156-157.

17. Булгаков С.А., Эльбов П.В., Виноградов В.А. Оценка эффективности противоязвенных препаратов (даларгина, гастроцепина, солкосерила) в лечении язвенной болезни в амбулаторных условиях // Клин. мед. 1988. - Т.1. - С.84-86.

18. Бутаев A.B. Эффективность эндоскопического лечения язвы желудка // Клиническая хирургия. 1998. - Т.З. - №12. - С.22-24.

19. Буянов В.М., Маховский В.З., Перминова Г.И. и др. Лечебная эндоскопия гастродуоденальных язв // Севастополь. 1986.-С.95-96.

20. Верткин А. Л., Машарова А. А. Лечение язвенной болезни в современной клинике // Лечащий врач. 10/2000. - №8. - С. 14-19.

21. Винник Ю.С., Картель С.И., Черданцев Д.В. и др. Микроциркуляция слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori // Методология флоуметрии. М. - 1998. - 83-87.

22. Воробьев С. И. Перфторан — плазмозаменитель с газотранспортной функцией // Пущино. ОНТИ ПНЦ РАН. — 1996. - 48 с.

23. Воробьев С.И. Использование субмикронных перфторуглеродных эмульсий, стабилизированных проксанолом, в биологии и медицине// Дис. . д-ра биол. наук. — М., 1994.

24. Выржиковская М.Ф. Рентгенодиагностика заболеваний двенадцатиперстной кишки // М., 1963. 252с.

25. Голубев А. М. Перфторан — плазмозаменитель с функцией транспорта кислорода // Бюл. экспер. биол.— 1998.— № 5.— С. 484-492.

26. Голубев A.M., Васильев А.Е. // Медико-биологические аспекты применения эмульсий перфторуглеродов. — Пущино, 1983. — С.136-150.

27. Голубев A.M., Маджидов М.Г. // Перфторуглеродные активные среды для медицины и биологии (Новые аспекты исследований). -Пущино, 1993.-С. 180-186.

28. Гребенев A.JL, Шептулин A.A., Охлобыстин A.B. Сравнительная оценка антацидных свойств препаратов «Маалокс» и «Альмагель» // Тер. архив. 1994. - №8.-С.44-47.

29. Гребенев A.JL, Шептулин A.A. Эффективность применения Сайтотека при лечении язвенной болезни // Медикал Маркет-М., 1996.-№22.-С.53.

30. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., Агафонова А. и др. Пилорический геликобактериоз: диагностика, лечение // Лечащий врач. 2002, №6. - С. 3-8.

31. Григорьев П.Я. Гастростат в терапии хронического активного эрозивного гастродуоденита и язвенной болезни, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori // Практикующий врач.-1999., №16.-С.6.

32. Григорьев П.Я. Helicobacter pylori: гастрит, дуоденит (гастродуоденит), язвенная болезнь // Практикующий врач.-1999., №16.-С.2-5.

33. Григорьев П.Я. Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Тер. архив.-1995.- №4.-С.73-78.

34. Григорьев П.Я., Комаров Ф.И., Водологин В.Д. и др. Диагностика, лечение и профилактика обострений и осложнений кислотозависимых и хеликобактерзависимых заболеваний. М. -1999,-30 с.

35. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов, врачей и курсантов учреждений последипломного образования. М. Медицинское информационное агентство, 1998. - 647 с.

36. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. М. Медицинское информационное агентство, 1997. - 480 с.

37. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. и др. Медикаментозная профилактика обострений язвенной болезни // Терапевтический архив. 1995. - №2. - С.26-29.

38. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Лядов К.В., Кислотозависимые и ассоциированные с H.pylori заболевания органов пищеварения,

39. Конспект врача. Выпуск № 38 (958) // Медицинская газета № 4445. (20-25.06.2003)

40. Грубник Ю. В., Четвериков С. Г., Грубник В. В., и др. // В сб. тез. Российского симпозиума. Внутрипросветная эндоскопическая хирургия / Под ред. Ю. И. Галлингера. М., 1998. - С.112-114.

41. Далгатов Г.Д. Проблема тканевой оксигенации в лечении гнойных ран // Дисс. .докт. мед. наук.- Москва. 2001.

42. Даутов С.Б., Нартайлаков Н.А., Зарипов Ш.А. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики микроциркуляторных нарушений при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Здравоохранение Башкортостана.1999.- №2.-С.128.

43. Деркачев П.В. Эндоскопическое лечение хронических гастродуоденальных язв ассоциированных с Helicobacter pylori // Автореф. .канд. мед. наук.-М.-1993.- С.22.

44. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: современные представления // Доклад Второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г. // Росс. Журн. Гастроэнтерол., гепатологии и колопроктологии.-2000.-№6.-С.7-9.

45. Е. С. Рысс, Э. Э. Звартау. Фармакотерапия язвенной болезни // 1998.- Бином. Невский Диалект

46. Еращенко П. П., Снегова Е. А., Чурилин Ю. Ю. Фармакоэкономическое обоснование применения рабепразола (Париета) при язвенной болезни // Клиническая фармакология и терапия. 2001. - 10 (1). - С. 42-46.

47. Ерофеева Ю.А. Новые подходы к диагностике и лечению язвенной болезни // Автореф. дис. . канд. мед. наук Нальчик,2000.-32с.

48. Жданов Д.А. Современные методы и техника морфологических исследований // Медгиз М. - JL- 1955. - С.261.

49. Звартау Э.Э., Рысс Е.С. Фармакотерапия гастродуоденальных язв // Наука.- СПб- С.-Петербургское отделение.- 1992.

50. Иваницкий Г. Р., Белоярцев Ф.Ф. (1983) О развитии фундаментальных и прикладных исследований по проблеме «Перфторфторуглероды в биологии и медицине» в СССР. С: 9-39.

51. Иваницкий Г.Р., Белоярцев Ф.Ф. // Медико-биологические аспекты применения эмульсий перфторуглеродов. — Пущино, 1983.-С.9-38.

52. Иваницкий Г.Р., Воробьев С.И. // Перфторуглеродные активные среды для медицины и биологии (Новые аспекты исследований). Пущино, 1993. - С.5-33.

53. Ивашкин В. Т. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно кишечного тракта. -М.: «Медпресс - информ», 2002. - С. 127.

54. Ивашкин В.Т. Гастродуоденальная патология и Helicobacter pylori // Русс. мед. журн. 1995. - 2. - 18-19.

55. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Шифрин О.С. и др. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни // Русский Медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2002. -Т. 4. - № 2.

56. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Инфекция Helicobacter pylori: современное состояние проблемы // Русский медицинский журнал. 1997. - Т.З. - #2. - С. 134-136

57. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии // М., Триада-Х. — 1999. 255 с.

58. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Ивашкина Н.Ю. Эффективность нового ингибитора протонной помпы париета при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000, №5. -С.47-49.

59. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). М.: 2002.

60. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. и др. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (пособие для врачей). -М.: 2001.- 19 с.

61. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода: Методические рекомендации №15 // М.: Департамент здравоохранения Правительства Москвы. 2001. - 40с.

62. Исаков В. А, Щербаков П. Л. Комментарии к Маастрихтскому соглашению // 2. 2000//V Международный симпозиум «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Н. pylori». - Педиатрия - №2 - 2002. - С. 5-7.

63. Исаков В.А., Лапина Т.Л., Иванников И.О., Хомерики Н.М., Кудрявцева Л.В. Лосек в лечении дуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori // Клиническая медицина Москва.-1999.- №11.- С.44.

64. Козлов В.И., Кореи Л.В., Соколов В.Г. Лазерная допплеровская флоуметрия и анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции // Физиология человека. 1998. - Т.24. - №6.-С.112-121.

65. Козлов В.И., Мач Э.С., Литвин Ф.Б. и др. Метод лазерной допплеровской флоуметрии // Пособие для врачей М. - 2001.-С.22.

66. Козлов В.И., Морозов М.В., Данченко H.H. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке расстройств микроциркуляции // Ученые записки Санкт-Петербургского ГМУ им.Пирогова. 1998. - Т.5. - №2. - С.87.

67. Козлов В.И., Сидоров В.В. Лазерный анализатор кровотока ЛАКК-01 // Мат. 2-го Всеросс. симп. «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». М.,1998.-С.5-8.

68. Козлов В.И., Соколов В.Г. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции // Мат. 2-го Всеросс. симп. «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». М.,1998.- С.8-14.

69. Кокуева О. В., Степанова Л. Л., Усова О. А. и др. Фармакотерапия язвенной болезни с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта // Экспериментальная и практическая гастроэнтерология. 1/2002. - С. 49-52.

70. Кольцов П. А., Задионченко В. С. Фармакотерапия хронических заболеваний органов пищеварения // Практическое руководство. -М.-2001.-С. 200.

71. Кондратенко П.Г.: Хирургическое лечение больных язвенной болезнью на высоте кровотечения. Автореф. Дис. док.мед.наук. -Харьков. 1990.

72. Крупаткин А.И. Нервная регуляция микрососудистого тонуса и её клиническая оценка // Мат. 3-го Всеросс. симп. «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». -М., 2000,- С.28-31.

73. Кузин М.И., Кузин Н.М., Егоров А.В. Экономическая эффективность консервативного и хирургического методов лечения язвенной болезни у лиц молодого возраста // Хирургия. -1991.- №3. С.14-19.

74. Кузнецов А.С., Фомина И.Г., Тарзиманова А.И. Helicobacter pylori свидетель или виновник? // Клин.Мед. - 2001. - №6. - С. 68-70.

75. Лапина Т. Л. Современные подходы к лечению кислотозависимых и Н. pylori ассоциированных заболеваний // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 1/2001.-21-27.

76. Лапина Т. Л., Ивашкин В. Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский медицинский журнал. Т. 3, №1, 2001. 10-15.

77. Лапина Т.Л., МягковаЛ.П., Склянская О.А., Секамова С.М. Антибактериальные средства в лечении обострения язвенной болезни / Materia Medica. 1995. - 3. - 43-54.

78. Лебедева Е.Г. Нарушение микроциркуляции у больных с эрозивными повреждениями гастродуоденальной слизистой и их коррекция с помощью терапии низкоэнергетическим лазером

79. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. - 1991.

80. Пекарева Л.И. Длительно незаживающие язвы двенадцатиперстной кишки: клинические, функциональные, морфологические критерии / Дисс. . канд. мед. наук. Саратов, 1994. - С129.

81. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori // Новые аспекты патогенетической терапии. М.- 1993.-230 с.

82. Логинов А.С., Ильченко А.А. Внутрижелудочная рН-метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами. М.: Департамент здравоохранения Правительства Москвы, 1995. - с. 19

83. Лопина О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002. - №2. - т. 12. - с. 38-44.

84. Луцевич Э. В., Астапенко В. Г., Белов И. Н. Руководство по гастроинтестинальной эндоскопии // Мн.: Выш.шк. 1990. - 303 с.

85. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Эндоскопия, прошлое и настоящее // В кн.: Гнойно-септические заболеванияи осложнения в клинической практике. М. - 1995. С. 112-116.

86. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Гибрадзе О.Т. Пути улучшения результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с желудочно-кишечными кровотечениями // Труды XXX Всесоюзного съезда хирургов. Минск. - 1983. — С. 120-121.

87. Луцевич Э.В., Странадко Е.Ф., Козлов В.И.и др. Лазерные технологии в хирургии и онкологии // Межд. Мед. Журнал. — 1998 №№ 11-12. - с. 927-933.

88. Маев И.В., Вьючнова Е.С. Диагностика и лечение язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки // М. — 2003.

89. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. и др. Опыт применения препарата Лосек (омепразол) в гастроэнтерологии // Тер. арх,-2001 .-№7.-С.79-82.

90. Маев И.В., Иванов С.Г., Нефедова Ю.В. и др. Клиническая эффективность комплексной терапии хронических эрозий желудка с использованием синтетического аналога простагландина Е1 мизопростола (Сайтотека) // Клин. Фармакол. и мед.-1999.-Т.8, №4.- С. 45-48.

91. Майоров В.М. Длительно незаживающие язвы желудка. Тер. Архив. 1985. - №2. - С.43-47.

92. Мартов Ю.Б. Хирургия язвенной болезни. Медицинская литература. - 2001.

93. Мешалкин Е.Н., Сергиевский B.C., Нароушвили Т.И. и др. // Медико-биологические аспекты применения эмульсий перфторуглеродов. Пущино, 1983. - С.67-71.

94. Мешков В.М. Комплексное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением нейропептидов и ингибиторов протеиназ // Дисс. .канд. мед. наук. М.- 1995. — С164.

95. ЮО.Минушкин О.Н. и др. Маалокс в клинической практике //Rhone-Poolenc Rorer. 1996.

96. Михеев А.Г., Яковлев Г.А. РН-метрические зонды: Рекомендации по эксплуатации // 3-е изд. Фрязино: Hi 111 «Исток-Система». -2002. - 24 с.

97. Мороз В. В, Крылов Н. JL, Иваницкий Г.Р., Кайдаш А. Н., Онищенко Н. А., Симаков В. А., Воробьев С. И. Применение перфторана в клинической медицине // Анестезиология и реаниматология. — 1995.— № 6.— С. 12-17.

98. ЮЗ.Нежинец Н.П. Опыт эндоскопических аппликаций пленкообразующих полимеров при язвенной болезни гастродуоденальной системы в условиях Пятигорского курорта. // Совр. аспекты кур. гастролог. / Сб. науч. тр. Пятигорск. - 1998. - С.72-73.

99. Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике // Пособие для врачей М.,1996.- С.31.

100. Охлобыстин А.В. Применение фамотидина для лечения острых язвенных кровотечений // Русский Медицинский журнал. 2002. -Т. 10. №8-9.

101. Юб.Панцырев Ю.М, Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. Москва. - 1984. - с. 192.

102. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Федоров Е.Д. Роль оперативной эндоскопии в диагностике и лечении острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений //Медицинская помощь. 1995.- №4.- С.14-18.

103. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Бабкова И.В. рН-метрия верхних отделов пищеварительного тракта в хирургической клинике. М.: 1999.

104. Панченков Р.Т., Семенов В.В., Попов Ю.П. и др. Применение статизоля в лечении больных язвенной болезнью желудка идвенадцатипернстной кишки. // Хирургия. 1984. - №5. — С-111-114.

105. ПО.Пенин В.А., Вахтангишвили Р.Ш., Станулис А.И. и др. Опыт лечения осложненных форм гастродуоденальных язв. // В кн.: Неотложные состояния. М.-1989.- С.83-85.

106. П.Петров В.Н. Правильное питание при язвенной болезни. 2003.

107. Петров В.П., Ерюхин H.A., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. Москва. - 1987. - 256.

108. НЗ.Поташев JI.B., Савранский В.М., Морозов В.П. Кровоток и свободнорадикальное окисление слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном течении дуоденальной язвы // Хирургия. 1996. - #5. - С. 40-42.

109. Потехин П.П., Пауков B.C. Проблема регенерации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при эрозивно-язвенных поражениях // Арх.пат. 1995. - #2. - С. 68-70.

110. Праздников Э.Н. Оптимизация комплексного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в хирургической клинике // Дисс. . докт. мед. наук. Москва. - 1995.

111. Приезжаев A.B. Современные оптические методы исследования гемодинамики // Мат. 3-го Всеросс. симп.: Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике.- М. 2000.-С.40-44.

112. Раков A.JI., Макаров Ю.С., Горбаков В.В. и др. Сравнительная оценка антисекреторной активности фамотидина, омепразола и рабепразола (париета) при язвенной болезни по данным суточного рН-мониторирования // Военно-медицинский журнал.-2001.-№9.-С.54-58.

113. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, в 3 т. М.: Медицина. - 1995.-Т.1.-С.267

114. Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. B.C. Савельева, В.М. Буянова, A.C. Балалыкина. М.: Медицина, 1985. - С. 283-290.

115. Саблин O.A., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. // Учебно-методическое пособие. СПб.: 2002.- с.88.

116. Савельев B.C., Исаков Ю.Ф., Лопаткин H.A. и др.; Под ред. Савельева B.C., Буянова В.М. Лукомского Г.И. Руководство по клинической эндоскопии М.: Медицина, 1985, 544 е., ил.

117. Смолянинов А.Б., Мовчан К.Н., Новицкий A.B. Применение трансэндоскопических методов лечения больных длительно рубцующимися язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // Новое в гастроэнтерологии. М.1995. Т.2, -С.68-70.

118. Справочник практического врача по гастроэнтерологии / Под ред. академика РАМН профессора В.Т. Ивашкина, заслуженного деятеля науки РФ профессора С.И. Рапопорта. М.: Советский спорт, 1999. - 432 с.

119. Станулис А.И., Гришина Т.И. Кузеев P.E., Сафронов Д.А. Профилактика послеоперационных осложнений при гастродуоденальных кровотечениях // Сб. Новые технологии в клинической медицине / Под ред. Э.В.Луцевича. М. 1999. - т. 3, с. 23-24.

120. Страчунский JI. С., Козлов С. Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск, 1998. - 303 с.

121. Тарасов К.В. Влияние препаратов полиненасыщенных жирных кислот на заживление гастродуоденальных язв // Автореф. . канд. мед. наук.- Москва. 1997.

122. Тогузова Д. А. Использование суточного мониторирования интрагастральной кислотности в клинической практике. М.: РГМУ,- 1998.- 16 с.

123. Фишер А.А., Горбань В.В., Головина Т.Э. Особенности кровотока в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью. Клин. мед. 1991. - 7. - 34-37.

124. Циммерман Я.С. Язвенная болезнь и проблемы Helicobacter pylori-инфекции: новые факты, размышления, предположения // Клин.Мед.-2001 .-№4.-С.67-70.

125. Циммерман Я.С., Зиннатуллин М.Р. Концепция взаимоотношений организма человека и Helicobacter pylori // Клин.Мед.-1999.- №2.-С.52-56.

126. Шахназаров З.Ш. Эндоскопическое применение сандостатина и гелевых сорбентов в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук М., 2000.-28 с.

127. Шептулин A.A. Париет новый блокатор протонного насоса // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.2000, №3. С.12-16.

128. Шептулин A.A. Профиль безопасности клинического применения Париета (обзор литературы) // Военно-медицинский журнал.2001.-№5.-С.35-40.

129. Шептулин A.A. Современные принципы лечения диспептических расстройств у больных хроническим гастритом // Практ.Врач.-1999.- №16.-С.8.

130. Шептулин A.A. Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни // Клин. медицина.-1996.-№8.-С.17-18.

131. Шептулин A.A., Молчанова Ж.И. Труднорубцующиеся язвы желудка // Клин. мед.,-1991.-№3.-С.34-38.

132. Шлевков Б. А., Обуховский Б.И., Богуславский В.М. Неоперативные методы лечения гастродуоденальных кровотечений // Материалы Пятой Российской Гастроэнтерологической Недели. Москва. — T.IX. №5.- С.48.

133. Шумаков В.И., Онищенко H.A., Воробьев С.И., Иваницкий Г.Р. //Физико-химические и клинические исследования перфторорганических соединений. Пущино,1994. - С.50-55.

134. Аничкин В.В., Подолинский С.Г. и др. Хирургия язвенной болезни (под ред. проф. Мартова Ю.Б.) Изд. 2-е, испр., доп, 2001

135. Язвенная болезнь (под ред. Елисеева Ю.Ю.). Серия: Будьте здоровы. 2001.

136. Яковенко A.B. рН-метрия в клинической практике. М.: Федеральный гастроэнтерологический центр МЗ РФ. - 2001.- 35 с.

137. Ярема И.В., Негодюк O.A., Вардинец И.С. и др. Показания и противопоказания к селективной проксимальной ваготомии // вкн.: Гнойно-септические заболевания и осложнения в клинической практике. М.,1995.- С.111-112.

138. Akagami A., Tsutsumi К., Gocho G. et al. The Border of pyloric and fundic gland areas and gastric erosion // J.Tokyo Wom.med.Coll.-1977.-Vol.47.- №3.-P.305-311.

139. Allen A., Newton J., Oliver L. et al. Mucus and H. Pylori. Y Physiol & Pharmacol 1997; 48: 297-305.

140. Amioka I., Arima Т., Nagashima H. Role of endogenous gastric mucosal prostaglandins in the formation of acute gastric mucosal lesions induced by aspirin, ethanol, HCl and CH3COOH // Gastroent.Jap.-1987.-Vol.22.-N3.-P.273-279.

141. Beloyartsev F.F. et al /Ftorosan oxygen carrying perfluorochemical plasma subsitute // BSC AS USSR, Pushchino, 1983

142. Blaser MJ. Helicobacter pylori and gastric disease // Br.Med.J.-1998.-Vol.316.-P. 1507-1510.

143. Blaser MJ. Helicobacter pylori: Balance and inbalance // Eur.J.Gastroenterol., Hepatol.-1998.-Vol. 10.-Suppl.-1 .-P. 15-18.

144. Blood substitutes. // Eds. Chang T.M.S. , Geyer R.P./ N.Y.: Dakker. 1989. 7. Blood substitutes: Preparation, Physiology and Medical Applications. // Eds. Lowe K.C. / Chichester: Ellis Horwood. 1988

145. Bonner R.F., Nossal R. Modal for Laser Doppler measurements of blood flow in tissue microcirculation // Appl.0ptics.-I981.-V.20.-P.2097-2107.

146. Bou-Addoud Ch.F., Wayland H., Paulsen G. et al Microcirculatory stasis precedes tissue necrosis in ethanol-induced gastric mucosal injury in the rat // // Dig.Dis.Sci.-1988.-Vol.33.-N7.-P.872-877

147. Boyle N.H., Roberts P.C., McLuckie A., Mason R.C., Beale R.J. Gastric intramucosal acidosis in mechanically Ventilated patients: role of mucosal blood flow // Crit.Care Med.-1999.-Vol.27.-N.ll.-P.2601-2602.

148. Burette A. et al. Campylobacter pyloridis and associated gastritis: investigator blind, placebo controlled trial with amoxicllin. IVth Int. workshop on Campylobacter Infection. Geteborg, 1987, Abstr. 28.

149. Cao J. The relationship of duodeno-gastric reflux index to histological changes and nuclear DNA contens in gastric stump mucosa dysplasia // Chung Hua Chung Liu Tsa Chin.-1993.-Vol.l5.-N5.-P.343-346.

150. Chang T.M.S. / Modified hemoglobin-based blood substitutes: crosslinked, recombinant and encapsulated hemoglobin // Vox Sang. 1998. V.74, Suppl.2. P.233-241.

151. Chen F.W.K., Tek H.S., Karim S.M.M. The effect of methylprostaglandin El on gastric acid secretion in duodenal ulcer patients // Prostaglandins, 1987.-Vol.21.-P.l 15-124.

152. Chu D., Oglivy C.S. / Isovolemic hemodilution with purified and polymerised bovine hemoglobin in a rabbit model of focal cerebral ischemia. // Chinese J. Physiol. 1997. V.40. P.63-69.

153. Clark L.C. et al. / Polarographic cerebral oxygen availability, fluorocarbon blood levels efficacy of oxygen transport by emulsions // Biomater., Artif. Cells and Artif. Organs. 1988. V.16. ©103. P.375-395.

154. Clark L.C., Gollan F. /Survival of mammals breathing organic liquids equilibrated with oxygen at atmospheric pressure. // Science. 1966. V.152. ©3730. P. 1755-1756.

155. Cover T.L., Blaser M.J. Helicobacter pylori associated with disease // Gastroenterology-1999.-Vol. 117.-P.257-260.

156. Danesh J. Helicobacter pylori infection and gastric cancer: systematic review of the epidemiological studies // Aliment.Pharmacol.Ther.-1999.-N13.-P.851-856.

157. Demling L., Elster K., Koch H. Endoscopy and biopsy of the oesophagus, stomach and duodenum // W.B. Saunders. Philadelphia, 1982.

158. Diane P., Foster P., Wyatt J., Losowsky M.S. A study of the relationship between endoscopic and histological gastritis as classified by the Sydney system // Ital.J.Gastroenterol.-1991.-Vol.23.-Suppl.2.-P.-238-342.

159. Dixon M.F. Helicobacter pylori and peptic ulceration: histopathological aspects // J.Gastroenterol.Hepatol.-1991.-Vol.6.-P.125-130.

160. El-Omar E.M., Oien K., Murray L.S. et al. Increased prevalence of precancerous changes in relatives of gastric cancer patients: critical role of Helicobacter pylori // Gastroenterology.-2000.-Vol.118.-P.22-30.

161. Fagrell B., Intaglietta M. / Microcirculation: its significance in clinical and molecular medicine // J. Intern. Med. 1997. V.241. P.349-362.

162. Fargell B., Intaglietta M. Microcirculatuon: its significance in clinical and molecular medicine // J.Intern.Medicine.-1997.-Vol.241.-N5.-P.349-362.

163. Fenger-Gron J., Mulvany M.J., Christensen K.L. / Intestinal Blood flow is controlled by both feed arteries and microcirculatory resistance vessels in freely moving rats // J. Physiol. Lond. 1997. V. 498. P. 215224.

164. Flemstrom G. Gastric and dodenal mucosal bicarbonate secretion. In: Phisiology of the gastrointestinal tract. 2nd ed. ., edited by L.R. Johnson and J.H. Walsh. New York, Raven 1987; p. 1011-29.

165. Gad A. Erosion: a correlative endoscopic histopathologic multicenter study // Endoscopy.-1986.-Vol.l 8.-P.76-79.

166. Gaslli St J., Wershil B.K., Bose R. et al. Ethanol-induced acute gastric injury in mast cell-deficient and congenie normal mice // Amer.J.Path.-1987.-Vol. 128. -N1 .-P. 131 -140.

167. Gastrointestinal and oesophageal pathology. Ed. by R. Whitehead. 2nd Edition., Churchill Livingstone, London, 1995.

168. Geyer R.P. / Fluorocarbon artificial blood substitutes. / New Engl. J. Med. 1973. V.289. P.1077-1082.

169. Giral A., Ozbodan C., Celikeel C. et al. Does eradication of Helicobacter pylori redus low does aspirin induced gastroduodenal injury? // DDW, 1997.-Vol.96.-P.38-39.

170. Gisbert J.P., Gonzales L., Calvet X. et al. Proton pump inhibitor, clarithromycin and either amoxicillin or nitroimidazole: a metaanalysis of eradication of Helicobacter pylori // Aliment.Pharmacol.Ther.-2000.-Vol. 14.-P. 1319-1328.

171. Goda N., Suzuki K., Naito M., Takeoka S., Tsuchida E., Ishimura Y., Tamatani T. / Distribution of oxygenase isoforms in rat liver. Topographic basis for carbon monoxide-mediated microvascular relaxation//J. Clin. Invest. 1998. V.101. P.604-612.

172. Halter F. Traitement de l'ulcere duodenal et gastrique chronique. Gastroenterologie, Paris: Ellipses, 1992, 325-331.

173. Haruma K., Mihara M., Oramoto E. et al. Eradication of Helicobacter pylori increases gastric acidity in patents with atrophic gastritis of the corpus-evaluation of 24h pH monitoring // Aliment.Pharmacol.Ther.-1999.-Vol. 13.-P. 155-162.

174. Hasegawa H. Duodenogastric reflux and gastric carcinogenesis in rat // Nippon Shokakibo Gakkai Zassni.-1991.-Vol.88.-N8.-P.1517-1524.

175. Häuser C. Die peptischen Schädigungen des Magens, Des Duodenums und Speiseröhre und das peptische postoperative Jejunal-geschwür // Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Hystologie.-Berlin.-1926.

176. Helicobacter pylori. Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000. Ed. by H.Hunt, G.N.J.Tytgat. Kluwer Academic Publishers; Dordrecht, Boston, London, 2000.-P.689.

177. Hemoglobin based blood substitutes: further preclinicals. FDA Reports. Mach 19,1990. P. 19

178. Johansson C., Bergstrom S. Prostaglandins and protection of the gastroduodenal mucosa. Quadrennial Review the world congress in Stockholm // Sweden. 1982.-P.21 -46.

179. Kabalnov A.S., Makarov K.N., Shchukin E.D. / Stability of perfluoroalkyl halide emulsions. // Colloid and Surface. 1992, V.62, P.101-104.

180. Kalia N., Jacob S., Brown N. et al. Studies on gastric mucosal microcirculation. Gut, 1997,41, 748-752.

181. Karita M., Tsuda m., Nacazawa T. Essential role of urease in vitro and in vivo Helicobacter pylori colonisation study using a wild-type and isogenic urease mutant strein // J.Clin.Gastroent.-1995.-Vol.21.-Suppl. 1 .-P.-160-163.

182. Kataoka K., Takeoka Y., Maesako J. Electron microscopic observation on immature c hief a nd parietal c ells i n t he m ouse g astric m ucosa / / Arch.Histol.Jap.- 1986. V.49.-P.-321-331.

183. Kawai K., Shimamoto K., Misaki F. et al. Erosion of gastric mucosa (pathogenesis incidence and classification of erosive gastritis) // Endoscop- 1970 Vol.2, N3.-P.377-388.

184. Kerger H., Tsai A.G., Saltzman D.J., Winslow R.M., Intaglietta M. / Fluid Resuscitation with 02 vs. Non-02 carriers after 2 h ofhemorrhagic shock in conscious hamsters // Am. J. Physiol. 1997. (Heart. Circ. Physiol 41):PH525-537.

185. Know D.H., Fouad A.K., Woo J.S. et al. REP-PCR fragments as biomarkets for differentiation gastroduodenal disease-specific Helicobacter pylori strains // Dig.Dis.Sci.-1998.-Vol.43.-N5.-P.980-987

186. Kobayashi K., Kashima K., Higuchi K., Arakawa T. The mechanisms of gastrointestinal mucosal injury and repair // Nippon Rinsho.-1998.-Vol.56.-P.2215-2222.

187. Krejci V., Hilterdrand L., Banic A., Erni D. et al. Continuous measurements of microcirculatory blood flow in gastrointestinal organs during acute hemorrhage // Br.J.Anaesth.-2000.-Vol.84.-N4.-P.468-475.

188. Kubba A.K., Dallal H., Naydon G.H., Hayes P.C., Palmer K.R. The effect of octreotide on gastroduodenal blood flow measured by laser Doppler flowmetry in rabbits and man // Am. J.Gastroenterol.-1999.-Vol.94.-N.4.-P. 1077-1082.

189. Kula Z., Kozlowski W., Rudzinski J. et al. Chronic gastritis and ulcer disease in young men // Przegl.lek.-1996.-Vol.53, N10.-P.722-755.

190. Kunert M.P., Liard J.F., Abraham D.J., Lombard J.H. / Low-affinity hemoglobin increases tissue P02 and decreases arteriolar Diameter and flow in the rat cremaster muscle // Microvasc. Res. 1996. V.52. P.58-68.

191. Kylstra J.A., Tissing M.O., van der Maen A. // Trans. Am. Soc. Artificial Internal Organs. 1962. V.8. P.378.

192. Laboisse C., Jarry A., Branka J. et al. Recent aspects of the regulación of intestinal mucus secretion. Proc Nutr Soc 1996; 55: 259-64.

194. Malfertheiner P., Baczako K., Kuche Ph. et al. Are surface mucous cells in antral mucosa different from body mucosa? // Rev.Esp.Enf.Digest.-1990.-Vol.78.-Suppl.l.-P.55-56.

195. Maratka Z. Toward a better terminology and classification of gastroduodenal erosions // Gastrointest.Endosc.-1987.-Vol.33.-N5.-P.392-394.

196. Mooney C., Keenan J., Munster D. et al. Neutrophil activation by Helicobacter pylori // Gut.-1991 .-Vol.32.-P.853-857.

197. Naito R., Yokoyama K./ On the perfluorodecalin phospholipid emulsion as the red cell substitute./ / Proc. X-th Int. Congr. Nutz-Symp. PFC Artif. Blood. Kyoto. 1975. P. 55-72.

198. Obraztsov V.V., Kabalnov A.S., Makarov K.N., Gross U., Radeck W., Rudiger S. / On the interactions of perfluorochemical emulsions with liver microsomal membranes. // J. Fluor. Chem., 1993. V.63, C.101-111.

199. Phillips W.T., Klipper R., Frense D., Rudolph A.S., Javors M., Goins B. / Platelet reactivity with liposome- encapsulated hemoglobin in rat // Exp. Hematol. 1997. V.25. P.1347-1356.

200. Pieramico O., Fabritius P., Malfertheiner P. Relationship among reflux-like symptoms, oesophageal pH-metry and Helicobacter pylori infection // Rev.Esp.Enf.Dig.-1990.-Vol.78.-Suppl.l.-P.8.

201. Polunin G.S., Smirennaia E.V., Pirogova E.P., Makarov I.A. State of microcirculation in the bulbar conjunctiva in retinal thrombosis of patients with hypertension and diabetes mellitus // Vestn.Oftalmol.1996.-Vol. 112.-N1 .-P.51 -53.

202. Raschke M. Microangiarchitecture of gastric mucosa in man: Antrum ventriculi // Acta anat.-1990.-Vol. 137, Suppl.2-P. 175-179.

204. Riess J.G.: / Fluorocarbon based in vivo Oxygen Transport and Delivery Sysetms. // Vox Sang; Invited Review . Amsterdam. 1991.V.14. P.225-239.

205. Rubin G.P., Meineche-Schmidt V.Z., Roberts A.P. et al. The management of Helicobacter pylori infection in primary care. Guidelines from the ESPCG // Eur.J.Gen.Pract.-1999.-Vol.5.-P.98-104.

206. Rudolph A.S., Sulpizio A., Hieble P., MacDonald V., Chavez M., Feuerstein G. / Liposome encapsulation attenuates hemoglobin-induced vasoconstriction in rabbit arterial segments // J. Appl. Physiol.1997. V.82. P.1826-1835.

207. Silverstein R. Atlas Gastrointestinal Endoscopy. Churchill Livingstone. London, 1987.

208. Sklifas A., Obraztov V., Shekhtman D., Gudkova O., Kukushkin N., Makarov. / Acute toxicity of perfluorodecalin emulsion for rabbits. // J. Fluorine Chemictry. 1991. V.54. ©1-3. P.373.

209. Suerbaum S., Hur C., Josenhans C., Michetti P. Pathogenesis and virulence factors of Helicobacter pylori // Curr.Opin.Gastroenterol.-1999.-Vol. 15.-Suppl. 1 .-H. 11-18.

210. Synnerstad I., Johansson M., Nylander O., Holm L. Intraluminal acid and gastric mucosal integrity: the importance of blood-born bicarbonate // Am.J.Physiol.Gastroitest.Liver.Phisiol.-2001 .-Vol.280.-N.1.-P.121-129.

211. Szebeni J., Wassef N.M., Rudolph A.S., Alving C.R. / Complement activation in human serum by liposome-encapsulated hemoglobin: the role of natural anti-phospholipid antibodies // Biochem. Biophys. Acta. 1996. V.1285. P.127-130.

212. Szulkowska E., Zygocki K., Sulek K. Laser Doppler flowmetry — a new promising technique for assessment of the microcirculation // Pol.Tyg.Lek.-1996.-Vol.51 .-N10-13 .-P. 179-181.

213. Tarnawski A., Tanoue K., Santos A.M., Sarfeh I.J. cellular and molecular mechanisms of gastric ulcer healing. Is the quality of mucosal scar affected by treatment? // Scand.J.Gastroenterol.-1995.-Suppl.210-P.9-14.

214. Testino G. Aggressive factors in the physiopathology of peptic ulcer. Recent findings // Recenti.Prog.Med.-1996.-Vol.87.-Suppl.6.-P.285-289.

215. Toshifumi Ohkusa, Taka Shimizy I., Fujiki К. Исчезновение гиперпластических полипов желудка после ликвидации Helicobacter pylori: рандомизированное контролируемое испытание // JAMA Россия.-2000.-T.3.-№l.-C.39.

216. Tsai A.G., Friesenecker В., McCarthy М., Sakai Н., Intaglietta М. / Increased viscosity during extreme isovolemic hemodilution lowers vascular resistance // Ann. Biomed. End. 1997. V. 25. P. S-14.

217. Wallace J., Granger D. The cellular and molecular basis of gastric mucosal defense. FASEB J 1996; 10: 731-40.

218. Weeks D .L., E skandari S., S cott D .R., S achs G. A H + g ated u rea channel: the link between Helicobacter pylori urease and gastric colonization // Science.-2000.-Vol.287.-P.482-485.

219. Wu D.C., Wang W.M., Lu C.Y. et al. The hemodynamic changes of gastroduodenal regional blood flow after Helicobacter pylori eradication in patients with duodenal ulcer scar // Kaohsiung J.Med.Sci.-1999.-Vol.l5.-N.l.-P.19-25.

220. Yoshida M., Wakabayashi G., Ishikawa H. et al. A protease inhibitor attenuates gastric erosion and microcirculatory disturbance in the early period after thermal injury in rats // J.Gastroenterol.Hepatol.-1998.-Vol. 13 .-N. 1 .-P. 104-108.