Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение пептидных биорегуляторов при лечении диабетической ретинопатии

На нравах рукописи

РГБ ОД

11 окт

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕПТИДНЫХ БИОРЕГУЛЯТОРОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

14.00.08 - глазные болезни

14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТРОФИМОВА Светлана Владиславовна

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И.Б. Максимов доктор медицинских наук, профессор В.Х. Хавинсон Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Алексеев доктор медицинских наук, профессор Н.И. Кочетыгов Ведущее учреждение:

Московский НИИ глазных болезней им. Гелъмгольца

заседании диссертационного совета Д 106.03.03. в Боенно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военло-медицинской академии.

Защита диссертации состоится

часов на

7/ Лг Автореферат разослан " 1999 год

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

/V /У. у- ¿-¡г

I

А.С. Киселев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Специфическим глазным проявлением системной микроангиопатни при сахарном диабете (СД) является диабетическая ретинопатия (ДР) (Салтыков Б.Б., 1992; Wessing А., 1997). Ежегодное увеличение числа больных СД приводит к увеличению числа диабетических осложнений и создает серьезные медико-социальные проблемы (Балаболкин М.И., 1994; Porta М., 1991). Вместе с тем в последнее время существенно . изменилась эпидемиологическая ситуация и по туберкулезу - ежегодный рост заболеваемости которого составляет 8-12% (Равильоне М.К. и соавт., 1994; Алтунина М.М., 1997). Все это приводит к увеличению числа больных сочетанной патологией (Алтунина М.М., 1997; Welling-Skulj U., 1982; Eliopou-los G.M., 1990).

По данным литературы отличительной особенностью течения туберкулеза легких (TJI) с сопутствующим СД является более частое выявление диабетических осложнений - микроангиопатий, которые неблагоприятно влияют на течение туберкулезного процесса. В свою очередь туберкулезная инфекция также неблагоприятно влияет на состояние углеводного обмена и течение СД, увеличивая в 3-5 раз частоту различных форм нарушений углеводного обмена (Смурова Т.Ф. и соавт., 1985; Алакперова A.A., 1990; Бегларян Н.Р., 1992; Kim J. et al., 1995). Декомпенсация СД возникает в 61 -70% случаев на фоне развития специфического процесса (Смурова Т.Ф., Егорова И.Б., 1987). Это объясняется токсическим влиянием специфической и лекарственной интоксикации на остаточную секрецию инсулина, а также повышением потребности органов и тканей в эндогенном инсулине (Федотова H.H., 1985; Волошин A.A., 1989). Как известно, наиболее значимым фактором риска развития и прогрессирования ДР является длительность декомпенсации СД (Klein R., 1988; Risk Factors, 1993). По данным М.М. Алтуниной (1997) ДР наблюдается в 79,2% случаев у больных СД на фоне туберкулеза легких. Таким образом, эти результаты указывают на взаимное неблагоприятное влияние СД и туберкулеза при их сочетании, что приводит к более высокой частоте

осложнений со стороны органа зрения (Абдуласв A.A., 1990; Примакон Ф.Д.. 1993; Koller R., Bolin W., 1983; Sakurai H. et al„ 1985; Ikezoe G. et al. 1992).

Проблема лечения ДР продолжает оставаться весьма сложной. Предлагаемые многочисленные медикаментозные средства (трентал, дицшюн, эйконол) не позволяют достичь необходимого и стойкого эффекта у больных ДР, даже без сопутствующего туберкулезного процесса (Сорокин Е.Л. и соавт., 1997; Шадричев Ф.Е. и соавт., 1998). Однако существует еще множество препаратов, которые в различное время применялись для лечения и профилактики ДР. С их помощью пытались влиять на различные звенья патогенеза. При лечении ДР широко применялась и применяется тканевая терапия (алоэ, ФиБС, взвесь плаценты). Под влиянием тканевой терапии отмечается тенденция к стабилизации патологического процесса на глазном дне и обменных процессов в организме пациентов, страдающих ДР. Однако данная терапия обладает рядом противопоказаний: острые инфекционные заболевания, острый период воспалительных, процессов, тяжелые поражения печени и почек с нарушением функции этих органов, высокая гипертония, активные формы туберкулеза, беременность (Грузина Е.А. и соавт., 1981; Кашинцева Л.Т. и соавт., 1988). Все эти особенности не позволяют применять данную терапию у всех пациентов с ДР. Поэтому самые тяжелые больные (гипертонической болезнью, туберкулезом, страдающие воспалительными процессами и др.), у которых риск прогрессирования патологического процесса и развития тяжелых осложнений наиболее высок, остаются без патогенетической терапии.

Принято считать, что наиболее эффективным методом лечения ДР в настоящее врем является лазеркоагуляпия (ЛК) сетчатки (Шадричев Ф.Е. и соавт., 1998; McNamara J.A. et al., 1992). Однако ЛК, как и хирургические воздействия, направлены лишь на устранение проявлений ДР. Они имеют некоторые противопоказания, нередко сопровождаются осложнениями и не всегда могут быть использованы вследствие тяжелого туберкулезного процесса с обильным бактериовыделением. Кроме этого, данные лечебные воздействия не направлены на улучшение обменных процессов в организме больных СД. Поэтому поиск новых патогенетических средств в терапии больных ДР остается актуальной проблемой в офтальмологии.

Одним из современных и перспективных направлении в клинической медицине является использование биорегулнрующей терапии (Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 1996). Пептидные биорегуляторы (цнтомедины) обладают регулирующим действием на уровне специализированных клеточных популяций. Известно, что они обладают способностью регулировать процессы синтеза белка, что позволяет избирательно восстанавливать нарушенные функции клеток, органов и систем в условиях патологии, а также нормализовать гомеостаз и иммунный статус (Кузник Б.И. и соавт.. 1998). Исходя из цигомединовой концепции, предполагающей, что полипептиды из различных органов повышают резистентность именно данных органов к действию патологических агентов, Гармаевой А.Ш (1991) был применен с высоким клиническим эффектом пептидный препарат сетчатки - ретилнн (Хавинсон В.Х. и соавт., 1993, 1997) у пациентов с ДР. Кроме этого, известно нормализующее влияние препарата эпифиза - эпиталамина (Хавинсон В.Х. и соавт., 1993) на углеводный обмен (Шутак Т.С., 1999) и регулирующее действие препарата коры головного мозга - кортексина (Морозов В.Г. и соавт., 1993, 1998) на процессы метаболизма в головном мозге и волокнах зрительного нерва (Закуцкий П.Г., 1999). В офтальмологии применение получили следующие пептидные биорегуляторы - ретилин, кортексин, тималин, тимоген (Каспаров A.A. и соавт., 1988,1989; Даниличев В.Ф., Максимов И.Б., 1994; Максимов И.Б., 1996). Поэтому исходя из экспериментальных, клинических данных и патогенеза, мы предположили, что комплексное применение ретилина, эпиталамина и кортексина позволит воздействовать не только на патологически измененную сетчатку, но и на общее состояние организма пациентов.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования, определило его цель и конкретные задачи.

Цель исследования. Изучить эффективность применения пептидных биорегуляторов, выделенных из сетчатки. (ретилин), эпифиза (эпиталамин), коры головного мозга (кортексин), в комплексном лечении диабетической ретинопатии.

¿г. 8??

Основные задачи исследования.

1. Разработать способ лечения диабетической ретинопатии с применением пептидных биорегуляторов (ретилин, эпиталамин, кортексин).

2. Изучить эффективность влияния пептидных биорегуляторов на основные зрительные функции, состояние сосудистого русла, функциональную активность сетчатки и офтальмоскопическую картину глазного дна у больных с диабетической ретинопатией.

3. Изучить эффективность влияния пептидных биорегуляторов на углеводный обмен, иммунологический статус и общее состояние организма больных с диабетической ретинопатией.

4. Сравнить эффективность биорегулирующей терапии и традиционных методов лечения больных с диабетической ретинопатией.

5. Сравнить влияние биорегулирующей терапии на качество лечения диабетической ретинопатии у больных с наличием или отсутствием сопутствующего туберкулезного процесса.

Научная новизна. Впервые в офтальмологии разработан способ лечения диабетической ретинопатии комплексом пептидных биорегуляторов (ретилин, кортексин и эпиталамин). Изучена эффективность применения данных пептидных биорегуляторов в комплексном лечении больных, страдающих диабетической ретинопатией.

Впервые установлено, что применение пептидных биоретуляторов не только способствует улучшению зрительных функций (повышению остроты зрения, расширению границ поля зрения, улучшению данных электрофизиологического исследования сетчатки, а также показателей флюоресцентной ангиографии и офтальмоскопической картины глазного дна), но и улучшению соматического статуса пациентов (нормализации общего самочувствия, функций иммунной системы, содержания гликозилированного гемоглобина и сахара в крови).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное применение пептидных биорегуляторов (ретнлин - по 10.0 мг парабульбарно, эпиталамин и кортексин - по 10,0 мг внутримышечно ежедневно однократно в течение 10 дней) у больных с диабетической ретинопатией позволяет получить положительный клинический эффект за счет воздействия на различные аспекты патогенеза диабетической ретинопатии.

2. Эффективность применения комплекса пептидных биорегуляторов и лечении больных с диабетической ретинопатией достигается за счет повышения функциональной активности сетчатки и выраженного протекторного действия в отношении сосудистого эндотелия, что проявляется в повышении остроты зрения, расширении границ поля зрения и улучшении офтальмоскопической картины глазного дна.

3. Использование комплекса пептидных биорегуляторов (ретнлин, эпиталамин, кортексин) в лечении диабетической ретинопатии позволяет нормализовать углеводный обмен, восстановить иммунный статус и улучшить общесоматическое состояние пациентов.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на конференции молодых ученых России "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (Москва, 1998), научной конференции офтальмологов, посвященной 90-летию H.A. Пучковской (Одесса, 1998), IV Конгрессе международной ассоциации геронтологии (Хельсинки, 1998), Всероссийской конференции "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии" (С.-Петербург, 1999).

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 16 рисунков и 21 таблицу. Библиографический указатель включает 112 отечественных и 99 зарубежных литературных источников. •к

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в период с 1996 по ¡998 года были проведены клинические исследования у 106 пациентов (212 глаз) с ДР в возрасте от 20 до 72 лет. Из них 72 пациентам на фоне основной терапии СД (инсулин, сахароснижающие препараты) проводили одновременно лечение ДР пептидными биорегуляторами (ретилин - в дозе 10,0 мг однократно парабульбарно в течение 10 дней, эпиталамин и кортексин - в дозе по 10.0 мг каждого препарата однократно внутримышечно в течение 10 дней). Остальные 34 пациента получали традиционное в таких случаях лечение ДР (сосудорасширяющие средства, ангиопротекторы, противосклеротические препараты) по стандартной схеме на фоне основной терапии СД. Пациенты страдали СД как I типа (37 человек, 34,9%), так и II типа (69 человек, 65,1%). Продолжительность заболевания ДР составила от впервые выявленной до 27 лет.

Все пациенты по наличию или отсутствию сопутствующего туберкулезного процесса были разделены на дне группы. В первую группу вошли пациенты с ДР без сопутствующего инфекционного процесса (73 человека), во вторую группу - пациенты, страдающие ДР на фоне туберкулеза легких (33 человека). Пациенты, страдающие ТЛ, кроме основной терапии и терапии ДР, получали туберкулостатики и находились под наблюдением у фтизиопульмонологов.

В первую основную группу вошли 52 пациента (104 глаза), страдающие ДР, в возрасте от 20 до 72 лет. Из них с СД I типа было 16 человек (30,7 %) и II типа - 36 человек (69,3 %). Среди больных были 11 мужчин и 41 женщина. Давность ДР составила от 1 до 27 лет. В первую контрольную группу вошли 21 человек (42 глаза), страдающих ДР, в возрасте от 25 до 68 лет. Из них с СД I типа было - 6 человек (28,5%) и II типа -15 человек (71,5 %). Среди пациентов были 5 мужчин и 16 женщин. Давность ДР составила от 2 до 19 лет.

Во вторую основную группу вошли 20 человек (40 глаз), страдающие ДР на фоне ТЛ. Возраст обследуемых больных колебался от 21 до 65 лет. Среди пациентов было 7 мужчин и 13 женщин. Из них с СД 1 типа было 10 человек

(50 %) и I] типа - 10 человек (50 %). Давность ДР составила от впервые выявленной до 23 лет. Инфк'льтративнмй туберкулез легких в фазе распада и обсеменения был диагностирован у 10 человек (50%), диссеминнрованный туберкулез легких в фазе инфильтрации - у 5 человек (25%) и фиброзно-кавернозный туберкулез легких с обсеменением - у 5 человек (25%). Во вторую контрольную группу вошли 13 человек (26 глаз), страдающих ДР на фоне TJI. Из них СД 1 типа страдали - 5 человек (38,4 %) и 11 типа - 8 человек (61,6%). Давность ДР составила от 1 до 20 лет. Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения был диагностирован у 6 человек (46,2%), диссеминнрованный туберкулез легких в фазе инфильтрации - у 4 человек (30,7%) и фиброзно-кавернозный туберкулез легких с-обсеменением - у 3 человек (23,1%).

У пациентов всех групп до и после проведенного лечения выполняли стандартные исследования органа зрения с помощью общепринятых в офтальмологии методик - определение остроты зрения, рефракции, исследование полей зрения, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии глазного дна.

Для более детального и объективного определения тяжести патологического процесса, характера патогенетических изменений и оценки эффективности проводимой терапии, использовали дополнительные метода обследования - флюоресцентную ангиографию глазного дна, оценку стереоскопических фотографий глазного дна, электрофизиологические исследования сетчатки. Для оценки динамики функционального состояния организма у пациентов помимо стандартных клинико-рентгено-лабораторных и иммунологических исследований проводили исследование углеводного обмена.

Для оценки компенсации углеводного обмена определялись следующие показатели: уровень базальной (натощак) гликемии, гликозилированный гемоглобин, содержание глюкозы в суточной моче. Гликозилированный гемоглобин является интегральным показателем, характеризующим степень компенсации углеводного обмена на протяжении 90-J20 дней. Гликозилированный гемоглобин определяли с помощью прибора "Boehringer Mannheim".

s

Учитывая специфику изучаемой патологии, у пациентов определяли показатели Т- и В-системы иммунитета, а также состояние неспецифической резистентности. С этой целью определяли CD3+ (Т- клетки), CD4" (Т -хелперы), CD8" (цитотоксические Т-"клетки), CD20' (В-клетки), CD56' (ЕК-клетки), CD14+ (моноциты), HLA DR+ (В-клетки, моноциты), фагоцитарную активность моноцитов и нейтрофил ов (фагоцитарный показатель, фагоцитарный индекс) по стандартным иммунологическим методикам (Морозов В .Г., Хавинсон В.Х., 1980).

Математическую обработку полученных результатов проводили методами вариационной статистики с использованием программы "Statistica for Windows" версии 5.1 фирмы "StatSoft", определяли среднюю арифметическую (X), среднее квадратичное отклонение (о), среднюю ошибку (т). Достоверность различия показателей между группами сравнения определяли с использованием критерия Стьюдента (t).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное комплексное обследование пациентов выявило не только офтальмоскопические, но и соматические нарушения.

Сосудистые изменения на глазном дне, кровоизлияния, отложения мягких и твердых экссудатов, характерные для ДР, соответствовали стадии поражения глазного дна. Однако степень выраженности изменений была различной. У пациентов без сопутствующего туберкулезного процесса в 6,8% случаев были выявлены кровоизлияния, экссудаты, покрывающие все глазное дно; в 31,5% -данные изменения не были столь многочисленными и локализовались толькс на крайней и средней периферии сетчатки; в 29,5% - изменения носила единичный характер и чисто сосудистые изменения выявлялись в 2l,3°/i случаев. В 10,9% случаев были выявлены зрелые катаракты, тотальны] гемофтальм, грубая пролиферация. У пациентов, страдающих ДР на фон туберкулеза легких, изменения на глазном дне носили аналогичный характер i в процентном отношении группы были сходными (рис. 1,2).

Сужение полей зрения от 5" до 15" было выявлено у пациентов при сочетании ДР с ангносклерозом вне зависимости от наличия или отсутствия туберкулезного процесса. Результаты компьютерной статической периметрии свидетельствовали о наличии в 33,7% точек скотом в ЗО-фадусьон центральной зоне.

Результаты ФАГД также незначительно отличались в обеих группах. У всех пациентов была выявлена повышенная проницаемость сосудов. Отек макулярной области выявлен в 67,8% случаез у пациентов без сопутствующего туберкулезного процесса и в 75,5% случаев - у пациентов на фоне ТЛ. Зоны фокальной ишемии выявлены з 87,5% случаев в обеих группах, новообразованные сосуды - в 48,2% случаев у пациентов без сопутствующего туберкулезного процесса и в 50,0% случаев у пациентов на фоне ТЛ.

В зависимости от стадии ДР определялся различный ответ ЭРГ. На ранних стадиях ДР был зарегистрирован супернормальный ответ 1-го нейрона в общей ЭРГ, что свидетельствует о нарушении метаболизма в сетчатке и перераздражении ее нейронов продуктами распада, накопившимися в ткани. Хотя показатели активности нейронов и время латентности при препролиферагивной стадии ДР были в норме, наличие изменений формы комплексов ритмической ЭРГ доказывало существование дистрофических изменений сетчатки. В остальных случаях пролиферативной стадии ДР было зарегистрировано снижение активности 1-го нейрона в среднем на 25% и 2-го нейрона - на 50%, увеличение латентности 2-го нейрона - в среднем на 30%. При исследовании активности 3-го нейрона зрительного анализатора на всех стадиях ДР выявлялось уменьшение его амплитудной активности в среднем на 25%, что свидетельствует о нарушении проведения импульсов между нейронами зрительного анализатора (табл. 1, 2).

При исследование углеводного обмена у пациентов с СД II типа выявлено достоверное повышение уровня сахара, гликозилированного гемоглобина в крови и суточной глюкозурии. Необходимо отметить, что у пациентов, страдающих ДР на фоне ТЛ, эти показатели оказались выше, чем в группе пациентов без сопутствующего туберкулезного процесса (табл. 3, 4). Полученные результаты совпадают с данными Егоровой И.Л. (1990).

А Б

До После До После

лечения лечения лечения лечения Рис. 1. Влияние лечения диабетической ретинопатии на динамику офтальмоскопической картины глазного дна (А - контрольная, Б - основная группы ) Е-ангиопатия

- кровоизлияния и экссудации, покрывающие все глазное дно

РГ) - кровоизлияния и экссудации, частично покрывающие глазное дно

- единичные кровоизлияния и экссудации

| | - зрелая катаракта, гемофтальм, грубая пролиферация

А Б

До После До После

лечения лечения лечения лечения Рис. 2. Влияние лечения диабетической ретинопатии на. динамику офтальмоскопической картины глазного дна на фоне туберкулеза легких (А - контрольная. Б - основная группы '

Показатели общей ЭРГ у пациентов, страдающих диабетической ретинопатией (X + ш)

Показатели Норма Период исследования Контрольная группа Основная группа

Стадия ДР Стадия ДР

1 И III 1 II III

волна иди 30-60 мкВ до лечения 65,6 + 3,5 40,5 + 2,1 19,9 + 1,1 63,8 + 3,2 45,1 +2,3 21,8 + 1,6

после лечения 64,1 ^3,5 48,1 +2,4 18,8+1,1 33,1 +1,7*# 23,6 +_1,2*# 25,2 +_1,3*#

15-25 мС до лечения 24,8+ 1,9 20,7+1,3 21,9+ 1,2 23,3 + 1,9 18,3 + 1,1 23,9 + 1,3

после лечения 25,2+1,3 20,2 + 1,1 23,1 + 1,2 23,5 + 1,2 23,7 +.1,2*# 23,8 +.1.2

волна "В" 225-400 мкВ до лечения 329,0+ 12,1 179,9 + 10,1 74,6 + 3,5 334,0 + 12,7 198.9 + 11,2 56.2 + 2,9

после лечения 331,4+13,4 169,4 + 9,2 75,5 + 3,8 300,6+.11,7* 288,6 +.10,14 76,8 ±3.9*

37-50 мС до лечения 55,2 + 2,5 68,8 + 3,5 68,9 + 3,5 54,4 + 2,9 67,5 + 3,1 65,6 + 3,1

после лечения 56,8 + 2,6 67,5 + 3,3 66,8 +.3,4 53,6 + 2,5 54.5 + 2,6*# 53,9 + 2,5*//

* - Р < 0,05 - по сравнению с аналогичным показателем до лечения;

# - Р < 0,05 - по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе.

Показатели зрительных вызванных потенциалов на вспышку у пациентов, страдающих диабетической ретинопатией (X + ш)

Показатели Норма Период исследования Контрольная группа Основная группа

Стадия ДР Стадия ДР

I II III I II III

мкВ 20-60 до лечения 15,4 + 0,75 15,9 + 0,8 16,2 + 0,8 14,9 + 0,8 16,8 + 0,9 15.3 + 0,8

после лечения 15,9 4,0.8 14,9 + 0,7 16,9 + 0,9 23,2 +_1,1*# 24,8+1,3*# 24,1 + 1,2*#

мС 85-125 до лечения 89,1+4,4 89,9 + 4,4 95,5 + 4,7 86,3 + 4,4 90.6 + 4,5 98,3+4,8

после лечения 82,8 ±4,2 88,5 + 4,5 95,7 + 4,8 92,9 + 4,6# 98,8 ±4,9# 114,3 + 5.2*#

* - Р < 0,05 - по сравнению с аналогичным показателем до лечения;

# - Р < 0,05 - по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе.

Показатели гликемии, гликозилированного гемоглобина и суточной глгокозурин у пациентов основной и контрольной групп, страдающих диабетической ретинопатией (X ± т)

Показатели Норма Контрольная группа Основная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

Гликемия натощак, ммоль/л 3,5-5,5 7,92 ± 0,35 8,24 ± 0,39 8,11±0,38 6,53±0,29*#

НЪА1с, % 4,5-6,1 8,91 ± 0,44 8,81 ±0,42 9,01 ±0,46 7,39±0,34*#

Суточная глюкозурия, г 0 9,82±0,52 10.21 ±0,66 9,51±0,49 7,42±0,38*#

* - Р<0,05 - по сравнению с аналогичным показателем до лечения;

# - Р<0,05 - по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе.

Таблица 4

Показатели гликемии, гликозилированного гемоглобина и суточной глюкозурии у пациентов основной и контрольной групп, страдающих диабетической ретинопатией на фоне туберкулеза легких (X ± ш)

Показатели Норма Контрольная группа Основная группа

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

Гликемия натощак, ммоль/л 3,5 - 5,5 8,82 ± 0,43 8,87 ±0,45 8,79 ± 0,47 7,10±0,35*#

НЬА1с,% 4,5 - 6,1 9,03 ±0,51 8.95 ± 0,44 9,09 ± 0,56 7,68 ± 0,3 8 *#

Суточная глюкозурия, г 0 9,32 ± 0,53 9,62 ± 0,52 9,19 ±0,55 7,81 ±0,41 *#

* - Р<0,05 - по сравнению с аналогичным показателем до лечения;

# - Р<0,05 - по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе.

Немалая роль в патогенезе развития диабетической ретинопатии1 отводится нарушению иммунного статуса. В настоящее время патогенез диабетической ретинопатии рассматривается, как дисбаланс системных иммунорегуляторных механизмов и локальных нарушений гомеостаза в глазу (Ли Л., 1990; Дягтеренко Т.В., 1995; Петруня A.M. и соавт., 1997; Rubenstein A.N., Руке D., 1987). При его оценке у пациентов, страдающих ДР без сопутствующего туберкулезного процесса, было выявлено достоверное увеличение количества Т-ллмфоцитов, Т-еупрессоров, B-лимфоцитов и достоверное снижение иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+. Кроме того, были выявлены нарушения в фагоцитарном звене моноцитов и нейтрофилов -достоверное снижение фагоцитарного показателя и индекса. Однако наиболее значимые сдвига в показателях системы иммунитета были установлены у больных ДР на фоне ТЛ. У них выявлены следующие статистически значимые изменения: снижение количества CD3-, CD4+-, CD 5 6- клеток и иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, что свидетельствует о нарушении иммунологической реактивности организма. Кроме того, были выявлены изменения в фагоцитарном звене: снижение фагоцитарного показателя и индекса моноцитов и нейтрофилов.

Таким образом, комплексная оценка клинико-лабораторных и функциональных параметров обнаружила у всех пациентов, страдающих ДР, не только офтальмологические изменения, но и общесоматические нарушения, которые характерны для больных СД и указывают на патогенетические звенья заболевания.

При введении пептидных биорегуляторов, как правило, в первую очередь изменялась острота зрения. Повышение остроты зрения имело тенденцию к нарастанию по мере прохождения курса лечения. Наличие или отсутствие сопутствующего туберкулезного процесса не оказывало существенного влияния на динамику изменения остроты зрения. Значение имела только стадия ДР и наличие или отсутствие патологических осложнений (гемофтальм, грубая пролиферация, катаракта, отслойка сетчатки). Повышение остроты зрения при введении пептидных биорегуляторов было зарегистрировано в 89,0% случаев в группе пациентов без сопутствующего туберкулезного

процесса и в 87,5% - с сопутствующим туберкулезным процессом. В контрольных группах положительная динамика наблюдалась только в 23,0% и в 20,0% соответственно. Кроме того, под действием пептидных биорегуляторов острота зрения в 49,1% случаев достигала максимальных величин (0,9 - 1,0) в группе больных без сопутствующего туберкулезного процесса и в 77,5% случаев у пациентов на фоне туберкулеза легких. В контрольных группах под влиянием традиционной терапии увеличение остроты зрения до максимальных величин (0,9 - 1,0) произошло только в 9,6% и 3,9% соответственно. Необходимо особо отметить, что ни в одном случае после применения пептидных биорегуляторов нами не было зарегистрировано снижения остроты зрения, в то время как в контрольных группах в некоторых случаях была отмечена отрицательная динамика.

У всех пациентов, имевших до лечения пептидными биорегуляторами сужение границ поля зрения вследствие сочетания диабетической ретинопатии с ангиосклерозом, получено достоверное их расширение: у пациентов первой основной группы - в среднем на 8,69° и у пациентов второй основной группы -в среднем на 7,85°. В контрольных группах зарегистрирована только тенденция к расширению границ поля зрения.

Повышение зрительных функций в основном связано с улучшением офтальмоскопической картины глазного дна (рис. 1, 2). Применение пептидных биорегуляторов способствовало в 90% случаев полному или частичному рассасыванию кровоизлияний, плазморрагий, уменьшению макулярного отека вне зависимости от наличия или отсутствия туберкулезного процесса. Количество кровоизлияний и экссудатов уменьшилось более чем в 2 раза. Поэтому оставались в основном единичные изменения на глазном дне. В контрольной группе традиционное лечение диабетической ретинопатии не оказало существенного влияния на картину глазного дна. Кроме того, на нескольких глазах было зарегистрировано появление новых кровоизлияний и экссудации.

Дополнительные методы исследования позволили подтвердить положительное влияние пептидных биорегуляторов на течение диабетической ретинопатии. По результатам статической компьютерной периметрии

количество скотом в стандартных точках снизилось почти в 3 раза, что свидетельствует о рассасывании экссудатов, уменьшении отека в макулярной зоне или ишемических зон сетчатки. Результаты ФАГД свидетельствуют об уменьшении во всех случаях пропотеиания красителя из сосудов и в 90% случаев - ФАГ-признаков экссудатов и кровоизлияний. Кроме того, отмечено сужение зон фокальной ишемии в 92,8% случаев в первой основной группе и 85,0% - во второй основной группе. Уменьшение количества микроаневризм после введения пептидных биорегуляторов выявлено в 83,9% случаев у пациентов первой основной группы и в 75,0% - у пациентов второй основной группы. Снижение проницаемости сосудистой стенки в процессе лечения цитомединами позволило добиться уменьшения отека в макулярной зоне и как следствие повышения остроты зрения.

Улучшение показателей электрофиэиологического исследования сетчатки было получено у всех пациентов после применения пептидных биорегуляторов. Полученные данные свидетельствуют об улучшении проведения импульсов между нейронами зрительного анализатора, что характерно при улучшении процессов метаболизма в сетчатке. В контрольной труппе по данным электрофизиологического исследования сетчатки проведенное лечение не повлекло за собой существенной динамики (табл. 1, 2).

Применение пептидных биорегуляторов в комплексном лечении диабетической ретинопатии позволило повлиять на ее патогенетические механизмы развития и течения, прежде всего, за счет нормализации углеводного обмена и иммунного статуса. О качественной компенсации углеводного обмена, а следовательно, и снижении риска прогрессирования ДР свидетельствует более низкое, чем в контрольной группе, содержание в крови гликозилированного гемоглобина через два месяца после курса лечения пептидными биорегуляторами (табл. 3, 4). Во всех группах под действием пептидных биорегуляторов отмечалась тенденция к нормализации содержания Т-лимфоцитов и достоверное повышение фагоцитарного показателя моноцитов и нейтрофилов. При сопоставлении клинических результатов и данных иммунограмм после лечения пептидными биорегуляторами можнс предположить, что повышение фагоцитарной активности моноцитов и

нейтрофилов способствовало более быстрому рассасыванию кровоизлияний и экссудации на глазном дне. У пациентов контрольной 1-руппы не было выявлено статистически достоверного влияния традиционного лечения ДР на иммунологические показатели.

Анализ результатов лечения пациентов с диабетической ретинопатией комплексом пептидных биорегуляторов (ретилин, эпиталамин, кортексин) позволяет существенно повысить эффективность лечения. Отличительной особенностью биорегулирующей терапии от других способов лечения является патогенетическая направленность и отсутствие побочных эффектов и аллергических реакций даже у лиц с неблагоприятным аллергологическим анамнезом. Нормализация углеводного обмена и иммунного статуса позволяет говорить о патогенетическом воздействии изучаемых пептидных препаратов. Повышение функциональной активности сетчатки и улучшение ретинального кровотока подтверждается показателями флюоресцентной ангиографии, электрофизиологического исследования сетчатки, а также расширением границ .юля зрения и повышением остроты зрения. Поэтому применение пептидных биорегуляторов (ретилин, эпиталамин, кортексин) позволяет более чем в 90 % случаев достигнуть положительного клинического эффекта.

ВЫВОДЫ

1. В результате изучения эффективности применения пептидных биорегуляторов (ретилин, эпиталамин, кортексин) в офтальмологии разработан способ лечения диабетической ретинопатии: препараты вводят одновременно ежедневно в течение 10 дней (ретилин - парабульбарно по 10,0 мг, эпиталамин и кортексин - внутримышечно по 10,0 мг).

2. Применение комплекса пептидных биорегуляторов (ретилин, эпиталамин, кортексин) в лечении больных с диабетической ретинопатией позволяет в 60 % случаев повысить остроту зрения на 0,1- 0,2, в 10 % - на 0,3 - 0,4 , расширить границы поля зрения в среднем на 8°, в 90% случаев улучшить офтальмоскопическую картину глазного дна (рассасывание кровоизлияний, плазморрагий, уменьшение макулярного отека), а также во всех случаях

повысить функциональную активность сетчатки и улучшить ретинальный кровоток.

3. Применение комплекса пептидных биорегуляторов (ретилин, эпиталамин, кортексин) при лечении диабетической ретинопатии оказывает нормализующее действие на углеводный обмен (уровень сахара, гликозилированного гемоглобина в крови), иммунологический статус и позволяет улучшить субъективное состояние пациентов. При применении пептидных биорегуляторов побочных реакций, ' осложнений или лекарственной зависимости выявлено не было, в том числе у лиц с неблагоприятным аллергологическим анамнезом.

4. Эффективность применения комплекса пептидных биорегуляторов (ретилин, эпиталамин, кортексин) при лечении больных с диабетической ретинопатией было отмечено более, чем у 90% больных. У больных, получавших курс традиционной терапии, улучшение было достигнуто только в 50 % случаев.

5. Наличие туберкулезного процесса не снижало эффективности лечения диабетической ретинопатии при применении комплекса пептидных биорегуляторов (ретилин, эпиталамин, кортексин).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении различных' стадий диабетической ретинопатии всем пациентам целесообразно комплексное применение пептидных биорегуляторов: ретилин - по 10,0 мг парабульбарно однократно ежедневно (100,0 мг на курс), эпиталамин - по 10,0 мг внутримышечно однократно ежедневно (100,0 мг на курс), кортексин - по 10,0 мг внутримышечно однократно ежедневно (100,0 мг на курс). Все препараты применяются одновременно в течение 10 дней.

2. На фоне туберкулезной инфекции, вне зависимости от стадии инфекционного процесса, пациентам целесообразно проводить комплексное лечение диабетической ретннопатии пептидными биорегуляторами: ретилин - по 10,0 мг парабульбарно однократно ежедневно (100,0 мг на курс), эпиталамин - по 10,0 мг внутримышечно однократно ежедневно (100,0 мг на

курс), кортексин - по 10,0 мг внутримышечно однократно ежедневно (100,0 мг на курс). Все препараты применяются одновременно в течение 10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние ретилина на зрительные функции у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих диабетической ретинопатией // Цитология. - 1997. - Т. 39, № 6., - С. 520 ( соавт. Соловьева Д.В.).

2. Применение биологически активных добавок к пище в комплексном лечении диабетической ретинопатии //Актуальные вопросы питания личного состава ВС РФ: Тез. докл. Всеарм. науч. конф., посвящ. 40-летию н.-и. лаб. Питания. - СПб., 1997. - С. Ill (соавт. Усачев В.В.).

3. Лечение диабетической ретинопатии комплексом пептидных биорегуляторов // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. - М., 1998. - С. 89.

4. Применение пептидных биорегуляторов при лечении диабетической ретинопатии // Тез. доп. наук. конф. офтальмолопв, присвяч. 90-р1ччю акад. И.О. Пучювсько1. - Одеса, 1998,- С. 482 - 484.

5. Применение пептидных биорегуляторов при заболеваниях и травмах глаз: Метод, рекомендации. - Москва, 1998. - 14 с. ( соавт. Зозуля Т.А., Игнатьева С.А.).

6. Peptide bioregulation in treatment of diabetic retinopathy in the eldely // Evidence - based medicine in the elderly: The 1998 EBSSRS symp. in Helsinki, Finland, June 14-16, 1998: Progr. a. abstr. - Helsinki, 1998. - P. 34. (Maximov I.B.).

7. Предварительные результаты применения пептидных биорегуляторов у больных диабетической ретинопатией на фоне туберкулеза легких // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: Науч. тр. и материалы Всерос. конф. - СПб., 1998. - Т. 1. - С. 180182.

8. Предварительные результаты применения пептидных биорегуляторов у больных диабетической ретинопатией // Офтальмол. журн. - 1998. - № 5. - С. 393-398. (соавт. Хокканен В.М., Хавинсон В.Х.).

9. Случай успешного тринадцатилетнего применения пептидных биорегуляторов у пациентки с диабетической ретинопатией // Офтальмол. журн. - 1999. - № ]. - С. 21 - 23. ( соавт. Хавинсон В.Х.)

Выражаю искреннюю благодарность за оказание консультаций в выполнении диссертационной работы кандидату медицинских наук В.М. Хокканен.

Подписано к печати /(?.ОС-93. Формат 60x84 7,,_

Заказ 89? ~~ Объем Дп.л.

Типография ВМедА