Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение парлодела в комплексном лечении миомы матки

На правах рукописи

АЗИМОВА ДИЛОРОМ АМИРКУЛОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ПАРЛОДЕЛА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 КОЯ 2С0Э

л

Душанбе - 2009 г.

003482581

Работа выполнена в ТНИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор - к.м.н. Ш.М. Курбанов).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Курбанова Муборак Хасановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Абдурахманов Фаррух Муинович

кандидат медицинских наук, доцент Узакова Урунбиш Джурабаевна

Ведущее учреждение

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий им. академика В.И. Кулакова

Защита диссертации состоится <^'(у> 2009 г. в

« {<£» часов на заседании диссертационного совета К/737.014.01 при Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734002 г. Душанбе, ул., Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТНИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан «7 Р» укЛИЛ-, ^009

Ученый секретарь ~

диссертационного совета, старший научный сотрудник

кандидат медицинских наук 7 Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается повышение частоты гиперпластических процессов репродуктивной системы у женщин различных возрастных групп. Но особую тревогу вызывает увеличение частоты данной патологии у женщин активного репродуктивного возраста составляя 35-45% [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2003, 2004].

Среди гиперпластических процессов одно из ведущих мест занимает миома матки [Вихляева В.М., Прилепская В.Н., 2004,2005].

Многие авторы причину возникновения миомы матки видят в нарушении гормонального баланса, который может возникать в результате воспалительных процессов, внутриматочных вмешательств, стрессовых ситуаций [Кулаков В.Н., Серов В.Н., Назаренко Т.Н., 2004, 2005, 2006], всё это может вызвать изменения секреции пролактина, способствуя ановуляторным менструальным циклам.

Доказано, что повышенная секреция пролактина влияет на циркадный ритм гонадотропин рилизинг гормона. В результате нарушается секреция ФСГ и ЛГ гормонов и развивается ановуляция и недостаточность лютеиновой фазы, являющиеся наиболее частыми причинами гиперплазии эндометрия, нарушений менструальной функции [Рустамова М.С., 2003, Мануйлова И.А., 2001].

Следует отметить повышенный интерес исследователей к довольно интересному белковому гормону - пролактину. За сравнительно короткие сроки удалось получить обстоятельную информацию о физикохимических и биологических свойствах пролактина, интенсивно изучается патология секреции пролактина -гиперпролактинемия, разработаны методы успешной лекарственной терапии этой патологии. Постепенно изменяется мнение в отношении действия пролактина на функцию яичников, в частности, на фолликулярный аппарат и функцию желтого тела. Однако влияние пролактиновых нарушений на репродуктивную функцию женщин, страдающих миомой матки, остается наименее изученным разделом. В этой проблеме центральным звеном, бесспорно является место и значение гиперпролактинемии в развитии миомы матки, коррекции гормональных изменений. В связи с чем актуальным является изучение применения парлодела в комплексном лечении миомы матки.

-1 -

Цель исследования: Изучить эффективность применения парлодела в комплексном лечении миомы матки.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру нарушения менструальной функции при миоме матки у женщин репродуктивного возраста.

2. Изучить гормональный фон - ФСГ, ЛГ, ПРЛ у женщин с миомой матки в различные дни менструального цикла.

3. Определить показания к применению парлодела при миоме матки.

4. Изучить эффективность применения парлодела в комплексном лечении миомы матки.

Научная новизна

Изучена структура, факторы роста, а также роль пролактиновых нарушений в росте и развитии миомы матки у женщин репродуктивного возраста в республике Таджикистан. Установлено, что данная патология сопровождается дисгормональными заболеваниями молочных и щитовидной желез. У женщин репродуктивного возраста выявлена высокая частота экстрагенитальной патологии, которая сопровождается метаболическими нарушениями, усугубляющими течение и рост миоматозных узлов.

Выявлена частота пролактиновых нарушений, приводящих к нарушению менструальной и генеративной функции у женщин репродуктивного возраста с миомой матки.

Доказано, что трансвагинальное ультразвуковое исследование, допплерометрия маточного и яичникового кровотока и исследование гормонов в плазме крови (ФСГ, ЛГ и ПРЛ), являются наиболее информативными методами позволяющими определить наличие миоматозные узлов, динамику их развития, нарушения кровообращения, а также патологию яичников (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы). Разработаны принципы диагностики и лечения миомы матки с учётом пролактиновых нарушений. Изучена высокая эффективность применения парлодела при миоме матки и пролактиновых нарушениях.

Практическая значимость

Разработанные принципы диагностики и лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста при пролактиновых нарушениях способствовали снижению роста миоматозных узлов, улучшению кровотока и нивелированию осложнений миомы матки, восстановлению овуляторного менструального цикла и генеративной функции.

Парлодел является эффективным препаратом с минимальным побочным действием.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предрасполагающими факторами развития миомы матки у женщин репродуктивного возраста являются: большое количество внутриматочных вмешательств (аборты, послеродовые выскабливания), стрессы, воспалительные заболевания женских половых органов, метаболические нарушения, иммуннодефицитные состояния и наследственная предрасположенность.

2. Ведущими симптомами клинического проявления миомы матки у женщин репродуктивного возраста на фоне пролактиновых нарушений является нарушение менструальной функции по типу гиперполименореи, болевой синдром, нарушение детородной функции, галакторея, НЛФ.

3. Наиболее информативными методами определения роста миоматозных узлов являются трансвагинальное ультразвуковое исследование и допплерометрия кровотока маточных артерий.

4. Эффективность терапии парлоделом в комплексном лечении миомы матки была установлена на основании восстановления менструальной и генеративной функции, а также уменьшения размера миоматозных узлов и нивелирования клинической симптоматики.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методы диагностики и лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста на фоне пролактиновых нарушений внедрены в гинекологическом отделении НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (НИИ АГиП МЗ РТ), в центре репродуктивного здоровья №8 при городском центре здоровья №8 и в Диагностике-лечебном центре «Шифо». Опубликованы и внедрены

-3-

в практику методические рекомендации «Особенности диагностики и лечения гиперпластических процессов эндо- и миометрия у женщин пременопаузального возраста» (2008 г.), «Ведение беременности, родов и послеродового периода у больных миомой матки» (2009г.)

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на заседании Ученого совета НИИ АГиП МЗ РТ (2008,2009), конференции молодых ученых и специалистов НИИ АГиП МЗ РТ (2008, 2009), на республиканской научно-практической конференции с международным участием « Новые технологии и репродуктивное здоровье»(2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объём и структура работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 120 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 4 рисунками и 2 фотографиями. Библиография включает 221 источник, из них 102 на русском и 119 на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Согласно поставленной цели и задачам обследовано 100 женщин с миомой матки репродуктивного возраста. Пациентки наблюдались и лечились амбулаторно и стационарно в условиях Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РТ за период 2007-2009 гг.

С диагностической целью были использованы клинические, лабораторные и специальные методы исследования (бактериоскопическое, бактериологическое, цитологическое, кольпоскопическое, биопсия шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание, абдоминальное и трансвагинальное

-4-

ультразвуковое исследование, допплерометрия яичниковых и маточных артерий, гормональное исследование крови, морфологическое исследование и др.).

При изучении анамнеза особое внимание уделялось становлению менструальной и генеративной функции (количество родов, число абортов), перенесенным заболеваниям: детским инфекциям, соматическим и гинекологическим заболеваниям, контрацептивному анамнезу. Также уделялось внимание семейной предрасположенности к миоме матки у близких родственниц; перенесенным ранее оперативным вмешательствам на органах малого таза. Учитывалось полученное ранее лечение.

Изучение объективного статуса исследуемых пациенток начинали с оценки цвета кожных покровов, пальпации регионарных лимфатических узлов, молочных и щитовидной желез.

Массово-ростовой коэффициент рассчитывался по формуле Брея (масса тела (в кг) деленная на рост (в метрах), возведенный в квадрат). Согласно расчетам, полученных ранее данных для женщин репродуктивного возраста величина индекса Брея ниже 19 -астеническое телосложение, 19-26 - нормостеническое, выше 26 -интерстеническое телосложение.

Состояние половых органов оценивалось при помощи бимануального исследования, методом трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового сканирования.

Общеклинические методы исследования включали общий анализ крови, мочи, биохимические анализи крог.и и коагулограмму.

Проводилось бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков из заднего свода влагалища и цервикального канала по общепринятой методике.

Определение инфекций ППП - хламидии, микоплазма, уреаплазма, гарднерелла проводили прямым методом иммунофлюресцентного окрашивания.

Ультразвуковое исследование, проводилось на аппарате СОНОМЕД 500 (Италия) с многочастотными линейными и конвекционными датчиками от 2,5 до 12 МГц. Органы малого таза исследовались, в основном, трансвагинально с датчиком 5,5-7,5 МГц, молочные и щитовидная железа также исследовались датчиками 5,57,5 МГц.

Характерными ультразвуковыми признаками для гиперплазии эндометрия являлись неоднородность структуры, наличие эхопозитивных и эхонегативных включений в виде мелких кисточек и эхопозитивных образований различной величины. Эхография яичников дает четкое представление об их размерах и образованиях содержимого кист.

Обследование женщин с заболеваниями молочных желез включало в себя осмотр и их пальпацию. В начале осмотр и пальпация выполнялась в положении больной стоя, а затем лежа на спине. При осмотре молочных желез определялись их конфигурация, сглаженность контура, наличие деформации, цвет околососковой ареолы и соска. При пальпации устанавливались участки уплотнения, его формы и консистенция и тяжистость. Уделялось внимание на наличие выделений из сосков, с оценкой степени галактореи.

Ультразвуковое исследование молочных желез производилось на 5-7 дни менструального цикла и после гормонального лечения через 3-6 месяцев. При обнаружении патологии назначалась консультация маммолога.

Обследование женщин с патологией щитовидной железы начинали с осмотра, пальпации и ультразвукового скрининга. Все больные консультировались эндокринологом.

Допплерометрическое исследование яичниковых и маточных артерий производилось с помощью допплерометрической приставки в реальном масштабе времени энергетическим и импульсным режимом. При помощи этого исследования изучались особенности кровотока в маточных и яичниковых артериях, для исключения нарушений кровообращения.

Гормональные исследования проводились с целью определения функционального состояния репродуктивной системы у женщин с миомой матки. Определялось содержание гонадотропинов - ФСГ, ЛГ и пролактина в плазме крови. Определение содержания гормонов в плазме крови выполнялось методом твердофазного иммуноферментного анализа, который производился до и после лечения парлоделом, для определения эффективности препарата.

Состояние шейки матки оценивалось с помощью кольпоскопии. При наличии показаний производилась прицельная биопсия шейки матки. Исследования проводились на кольпоскопе с видеокомплексом

2МП1 по общепринятой методике с использованием 3% уксусной кислоты и 3% раствора йода.

Исследование полипов и соскобов эндометрия, цервикального канала производилось в патанатомических отделениях РКБ №3 (специалистами этих отделений).

При цитологическом исследовании выявляется наличие или отсутствие злокачественного процесса цервикального канала и шейки матки.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков проводилось традиционно, путем окрашивания гемотоксилином и эозином. При этой методике лучше выявляются клетки эпителия, не происходит перекрашивание комплекса клеток. Результаты цитограмм оценивались по классификации Папаниколау.

Статистическая обработка производилась с использованием программы 6,0. Проводился расчёт средних значений,

среднеквадратических отклонений, ошибки средних арифметических. Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента. Критерии достоверности изменений считали при вероятности ошибки р<0,05. При проведении линейного корреляционного анализа, коэффициент корреляции 0,3-0,5 указывали на слабую связь между изучаемыми параметрами, 0,5-0,7 на выраженную связь, свыше 0,7- на сильную связь.

Результаты собственных исследований

Обследовано 100 женщин репродуктивного возраста с миомой матки от 17 до 47 лет, при среднем возрасте 39,8^-0,62 года.

Все обследованные женщины были подразделены на 2 группы.

В первую группу входили пациентки с миомой матки, принимавшие противовоспалительную, комплексную терапию без применения парлодела - контрольная группа, число которых составило 25 (25%). Вторую группу составили пациентки принимавшие парлодел - основная группа, число которых составило 75 (75%).

Из анамнеза выяснилось, что 63% обследованных пациенток были жительницами города Душанбе, 12 (12%) из них жительницы Хатлонской области, 21 (21%) из районов республиканского подчинения, 2 (2%) из ГБАО и 2 (2%) из Согдийской области.

При изучении анамнеза заболевания выяснилось, что большинство женщин (55%) обращались за медицинской помощью после появления клинических симптомов, характерных для данной патологии, т.к. не проходили ежегодный профилактический осмотр.

Наиболее частыми клиническими симптомами были обильные, длительные, иногда болезненные менструации, боли внизу живота и поясницы, иррадиирущие в крестец и нижние конечности. У 41 (41%) пациентки с миомой матки причиной обращения стал болевой синдром, 55 (55%) женщин жаловались на нарушение менструального цикла, у 45% отмечался нормальный менструальный цикл. Среди клинической симптоматики имели место такие жалобы как боли в молочных железах, головные боли, повышение артериального давления, раздражительность и отделяемое из сосков молочных желёз.

Необходимо отметить, что нарушение менструального цикла в виде гиперполименореи встречалось в I группе у 6 (24%), во II группе у 22 (29,3%), дисменорея в контрольной группе у 6 (24%), в основной группе у 7 (9,3%), меноррагии в 2 (8%) и 2 (2,7%) случаях, метроррагии в 4 (5,3%) случаях и опсоменорея у 6 (8%) пациенток.

Анализ структуры ранее перенесенных заболеваний показал, что наиболее часто пациентки с миомой матки страдали инфекционными заболеваниями. Ведущее место среди ранее перенесенных инфекционных заболеваний занимают вирусные заболевания, в частности грипп, что составило 98 (98%), а также гепатиты вирусного генеза, которые составили 21 (21%) случаев.

У женщин репродуктивного возраста с миомой матки были различного рода оперативные вмешательства в анамнезе: цистэктомии - 6 (6%), диагностические выскабливания матки - 8 (8%), ДЭК шейки матки - 4%, электроконизация шейки матки - 1 (1%).

Изучение структуры экстрагенитальной патологии показал, что наиболее высокий процент составляют заболевания желудочно-кишечного тракта. Их количество составило в первой группе 4 (16%), во второй группе 32 (42,6%). На втором месте заболевания щитовидной железы, в I группе у 4 (16%), во II группе у 31 (41,3%), заболевания печени и желчевыводящих путей в 1-й и П-й группах в 3 (12%) и 20 (20,6%) случаях соответственно, патология молочных желёз в 1-й группе 5 (20%), во II группе 30 (40%), патология почек в 3 (12%) и 14 (18,6%) случаях соответственно. Гипертоническая болезнь встречалась в I группе пациенток у 1 (4%), во II группе у 10 (13,3%).

-8-

Пациентки с ожирением наблюдались в группах в 4 (16%) и в 6 (8%) случаях соответственно. Анемии в 3(12%) и в 5 (6,66%) наблюдениях. Другие заболевания (ревмокардиты, фарингиты, тонзиллиты и др.) составили 3 (12%) и 12 (16%).

Результаты анализа показали, что ведущее место среди экстрагенитальной патологии у женщин репродуктивного возраста при миоме матки занимает патология ЖКТ. На втором месте выявляются заболевания щитовидной железы.

Изучение особенностей менструальной функции показало, что возраст менархе колебался от 11 до 17 лет со средним возрастом 14,6±0,13 лет. Данные начало половой жизни, у 100 обследованных женщин репродуктивного возраста показали, что в целом средний возраст начало половой жизни составил 20,9±1,9 лет.

При изучении особенностей генеративного анамнеза наибольший интерес представляли возраст и количество беременностей, родов, абортов и вакуум-аспираций. Проводя анализ состояния генеративной функции установлено, что средний возраст наступления беременности у исследуемых пациенток в 1 группе составило 20,3±0,84 лет, во II группе 19,6±0,25 лет, число многорожавших в 1-ой группе составило - 5 (20%), во И-ой - 30 (40%), повторнородящих в 1-ой группе - 17 (68%), во П-ой - 35 (46,6%), бесплодие в I группе 3 (12%), во II - 9 (12%) случаев соответственно. Одна пациентка не жила половой жизнью. Кроме этого, число абортов в 1-ой и во И-ой группах составило 7 (28%) и 31 (41,3%) и число вакуум-аспираций 9 (36%) и 35 (46,6%) соответственно. В I группе исследуемых женщин количество выкидышей встречалось в 1 (4%), во II группе в 18 (24%) случаях, неразвивающаяся и внематочная беременности выявились только во II группе исследуемых в 2 (2,7%) и 1 (1,3%) случаях. У 1 (1,3%) пациентки в анамнезе было кесарево сечение. Бесплодие наблюдалось у 12% женщин, из которых 3 с первичным и 9 со вторичным бесплодием. В последующем беременность наступила у одной с первичным и у пяти женщин со вторичным бесплодием.

Таким образом, большое количество беременностей и внутриматочных вмешательств увеличивают риск развития гиперпластических процесссов, в частности миомы матки. При изучении структуры гинекологической заболеваемости выявлена высокая частота воспалительных заболеваний :ндо- и миометрия.

-9-

Метроэндометриты встречались в I группе в 7 (28%) случаях, во II группе в 35 (46,6%) случаях, сальпингоофориты в обеих группах у 10 (10%) пациенток соответственно.

Также учитывались методы контрацепции используемые нашими пациентками. Женщины применявшие КОК - 2 (2%), использовавшие ВМС - 40 (40%). Анализ показал, что ВМС использовали в 20 раз больше, чем КОК.

Число случаев патологии молочных желёз в обеих группах обследуемых пациенток составило 35 (35%) случаев. Частота патологии шейки матки составило 35 наблюдений, из них в 1-ой группе 8 (32%) и во Н-ой группе 27 (36%) пациенток.

Особое внимание уделялось состоянию эндометрия (М-ЭХО) и росту миоматозных узлов при ультразвуковом исследовании матки, которое в большинстве случаев проводилось на 5-7 дни менструального цикла. УЗ-методом в сочетании с миомой матки был выявлен аденомиоз в 1-ой группе у 2 (8%), во И-ой группе у 11 (14,6%), гиперплазия эндометрия в 3 (12%) и 6 (8%) случаях, полип эндометрия в 1 (1,33%) случае, у 9 (9%) кисты яичников, у 1 (1%) кистозное изменение яичников.

Ультразвуковая диагностика также была использована при исследовании молочных и щитовидной желез.

Данные результата осмотра исследуемых пациенток свидетельствовали о том, что у 7 (7%) отмечен бледный цвет кожи. В результате изучения интенсивности оволосенения кожных покровов у 2 (2%) пациенток выявлен гирсутизм.

Результаты изучения массы тела показали, что женщин страдающих ожирением составило 10 (10%) случаев.

При пальпации лимфатических узлов отклонения от нормы не отмечались, в то время как увеличение щитовидной железы было диагностировано у 35% пациенток.

Пальпаторно молочные железы диффузно увеличены, болезненны в 25% случаях в обеих группах, отделяемое из сосков отмечалось у 45 (45%) пациенток основной группы. По характеру отделяемого у 15 (33,3%) жидкость прозрачного цвета, у 30 (66,6%) молозиво. Для установления диагноза все наблюдаемые пациентки были отправлены на дополнительные методы исследования и на консультацию к смежным специалистам.

Объективную оценку состояния матки у женщин репродуктивного возраста с миомой матки начинали с осмотра в зеркалах. В ходе осмотра в зеркалах визуально была отмечена гиперемия в 15(15%) случаях, старый разрыв и рубцовая деформация шейки матки в 4 (4%), гипертрофия шейки матки в 26 (26%), эндоцервикоз в 8 (8%) и полип цервикального канала в 1 (1 %) случаях. По характеру выделений у 23 (23%) отмечались гноевидные выделения и бели у 39 (39%). У 40 (40%) исследуемых пациенток мазок был 1-Й степени чистоты.

Результаты бактериоскопического исследования показали, что наиболее часто встречаемая флора в обеих группах являются кокки -21 (21%), палочки - 16 (16%), дрожжевые грибки - 12 (12%), реже встречались ВПГ - 5 (5%), ЦМВ - 5 (5%), микоплазма - 1 (1%).

Анализ структуры цитологического исследования показало, что атипия клеток плоского эпителия шейки матки не наблюдалась ни в одной из исследуемых групп.

У женщин с миомой матки в репродуктивном возрасте наблюдались следующие изменения размеров матки: в I группе размеры матки до 5 недель наблюдались у 15 (60%) женщин, до 10 недель у 12 (48%) и у 3 (12%) нормальные размеры матки. Во Н-й группе до 5 недель у 45 (60%) женщин, до 10 недель у 15 (20%) и у 15 (20%) пациенток нормальные размеры матки.

По консистенции матки в I группе у 10 (40%) с плотноватой и у 15 (60%) с мягковатой консистенцией. Во II группе 40 (53,3%) с плотноватой консистенцией, 25 (33,3%) с тугоэластичной и у 10 (13,3%) с мягковатой консистенцией. Бугристость матки соответственно в обеих группах встречалось только в 2 (2%) случаях. Болевой синдром отмечался в 11 (44%) и 30 (40%) случаях соответственно в I и II группах. При пальпации придатков матки отмечалась тяжистость у 10 (10%) и у 11 (11 %) пациенток отмечались образования сходные с кистами яичников.

Расширенная кольпоскопия проводилась пациенткам с гипертрофией шейки матки, со старыми разрывами и рубцовой деформацией, эндоцервикозом и с подозрением на дисплазию шейки матки. При кольпоскопическом исследовании у пациенток с миомой матки выявлено большое количество железисто-мышечной гипертрофии: в I группе у 1 (4%) и во II у 25 (33,3%) пациенток, эндоцервикоз - у 2 (8%) и у 6 (8%) женщин соответственно в I и II

-11 -

группах, старый разрыв и рубцовая деформация - только во II группе у 4 (4%), эндометриоз - в 2 (8%) и 6 (8%) случаях соответственно, О. ЫаЬой - 5 (5%) случаев во II группе, дисплазия в I группе у 1 (4%), во II у 2 (2,7%), полип цервикального канала - у 1 (1%) в I группе, истинная эрозия на фоне трансформации в основной группе 2 (2,7%) случая, эктропион - 1 (4%) и киста шейки матки - 1 (4%) случаев в контрольной группе.

У 3 исследуемых пациенток была произведена ДЭК шейки матки в связи с подтвержденной дисплазией И-Ш степени.

Пациенткам с миомой матки и сочетающейся патологией эндометрия, а также кровотечением, было произведено раздельное диагностическое выскабливание матки. При морфологическом исследовании соскоба выявлены следующие результаты: в основной группе - хронический эндометрит в 3 (4%), хр. эндометрит с образованием полипа в 2 (1,3%), полип эндометрия в 1 (1,3%) и гиперплазия эндометрия в 3 (4%) случаях. Во II группе хронический цервицит в 3 (12%), хр. цервицит с образованием полипа в 3 (12%) и гиперплазия эндометрия в 2 (8%) случаях.

Для сравнительной характеристики гормональных исследований определены уровень пролактина в крови у здоровых и больных женщин. Результаты исследований показали, что содержание пролактина в крови здоровых женщин репродуктивного возраста жительниц республики, составляет в среднем 10,7±1,0 мкг/л. Индивидуальные колебания гормона были равны от 4,8 до 16,7 мкг/л. Минимальное количество пролактина от 4,8 до 6,0 мкг/л обнаружено у 3 (12%), максимальный его уровень, превышавший 15 мкг/л установлен у 4 (16%) женщин. У подавляющего большинства (72%) обследованных концентрация пролактина колебалась в пределах промежуточных величин от 6,1 до 15 мкг/л. Содержание пролактина в крови здоровых женщин, если судить по средним величинам, сохранялась на одном уровне на протяжении всего менструального цикла и равна 10,5±0,7 мкг/л в фолликулиновой и 10,9±1,4 мкг/л в поздней лютеиновой фазах.

В отличие от средних значений, индивидуальные величины пролактина в цикле обнаруживают значительные колебания. Разница между минимальными и максимальными значениями пролактина составляет 3,2-3,4 раза в первой половине цикла, она сокращается до 2,9 и 2,6 раз во второй его половине. Однако, несмотря на

-12-

значительный размах колебаний индивидуальных величин, ни максимальные уровни пролактина, ни средние его значения не выходят за пределы общепринятой для женщин нормы. В связи с этим, эти величины были приняты нами в качестве контрольных норм.

Общеизвестно, что ультразвуковое исследование широко применяется для диагностики гиперпластических процессов, в частности миомы матки. Особое внимание уделялось состоянию эндометрия (М-эхо) и росту миоматозных узлов. Исследование проводилось, в основном на 5-7 дни менструального цикла, реже на 16-18 дни цикла. Необходимо отметить, что у 47 (47%) исследуемых пациенток, М-эхо было в пределах от 5 до 10 мм, у 49 (49%) до 15 мм, у 3 (3%) до 20 мм и у 1 (1%) больше 20 мм.

Анализ полученных данных показал, что при обследовании 100 пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, имеется сочетание лейомиом с гиперпластическими процессами эндометрия в 9 (9%) случаях, с аденомиозом в 13 (13%), полипом эндометрия в 1 (1%) случаях. При сравнительном анализе данных ультразвукового и гистологического исследования установлено, что в 4 (4%) случаев имело место несовпадение результатов исследования.

По результатам УЗИ органов малого таза, также выяснилось, что у подавляющего большинства пациенток в 80% был выявлен один миоматозный узел, у 19% 2 миоматозного узла и у 1% количество узла доходила до 3. Размеры миоматзных узлов варьировали от 2 до 11,6 см. Также миоматозные узлы отличались эхографически по своему расположению: субмукозно расположилось - 3 (3%), субсерозно - 3 (3%), интрамурально - 87 (87%), интрамурально-субсерозно - 7 (7%), по передней стенке - 43 (43%), по задней стенке - 60 (60%), ближе ко дну - 6 (6%), ближе к шейке матки - 9 (9%). У одних и тех же пациенток отмечалось различное расположение узлов. Пациенток с размерами миоматозных узлов до 20 мм составило 50 (50%), от 20 до 40 мм - 37 (37%), от 40 до 70 мм - 12 (12%), выше 70мм -1 (1%).

В ходе ультразвукового обследования также выявлены кисты яичников в 11% случаев, кистозное изменение яичников в 1% случаев.

Также 20 исследуемым пациенткам была проведена фолликулометрия, где наблюдался рост и последующее развитие фолликула. При этом, у 17 (85%) обнаружена персистенция фолликула, у 3 (3%) зрелых фолликул не отмечалось.

-13-

Нормальное развитие молочных желез установлено у 80 (80%) обследуемых пациенток, у 15 (15%) установлена макромастия с большим количеством жировой клетчатки и у 5 (5%) молочные железы оказались гипопластичными.

У 35 (35%) женщин с миомой матки выявлена патология молочных желез, что еще раз доказывает цепную связь гормональных нарушений. Среди пациенток у 25 женщин отмечался болевой синдром, причем у 15 боли имели постоянный характер и у 10 боли появлялись перед менструацией.

Пальпаторно у 7 пациенток отмечены диффузные изменения в молочных железах в виде уплотнений с мелкобугристой поверхностью, в большинстве случаев подвижные и безболезненные. У 3 больных отмечены узловые образования, из них у одной узел располагался в верхне-наружном квадранте, болезненный при пальпации, без отделяемого из сосков. У 2 обследуемых женщин с миомой матки отмечались уплотнения размерами 0,3 х 0,4 и 0,5 х 0,7см, безболезненные при пальпации, находящиеся в верхненаружном квадранте левой и правой молочной железы с гноевидными отделяемыми из сосков. Обе эти женщины были отправлены на консультацию к маммологу с подозрением на рак молочной железы, после пункции и гистологического исследования диагноз рака молочной железы подтвердился.

Отделяемое из сосков молочных желез отмечено у 45 больных с миомой матки, из них у 15 отмечалась прозрачная жидкость, у 30 выделялось молозиво. У всех пациенток с лактореей наблюдалась галакторея I степени.

Все женщины были консультированы маммологом и методы обследования определялись ею. У 7 (20%) пациенток при УЗИ молочных желез выявлена картина фиброзно-кистозной мастопатии, у 1 (2,3%) узловая форма мастопатии, рак молочной железы в 2 (5,8%) случаях. У 25 (71,4%) направивших по согласованию с маммологом на обследование патологии не выявлено. Заключительный диагноз устанавливался специалистом и методы лечения проводились с учетом назначений маммолога.

У больных с миомой матки установлена высокая частота патологии щитовидной железы, в основном в виде гипотиреоза. У 34 (34%) женщин выявлено диффузное увеличение щитовидной железы, у 1 (1%) зоб смешанного типа. По данным ультразвукового

- 14-

исследования выявлены следующие степени: диффузный зоб I степени - 20 (5,7%), зоб 1-П степени - 9 (25,7%), зоб II степени - 5 (14,2%), киста левой доли щитовидной железы - 1 (2,8%) случай.

Обследованы 45 женщин на содержание пролактина, ФСГ, ЛГ в плазме крови. Как выяснилось, при наличии галактореи у 45 обследованных женщин только у 14 отмечалась гиперпролактинемия.

Из общего количества пациенток 75 (75%) принимали парлодел и вошли в основную группу. Остальные 25 (25%) принимали гестагены (норколут, 17-ОПК) и составили контрольную группу.

Парлодел назначали женщинам репродуктивного возраста с миомой матки и с гиперпролактинемией, с нормальным содержанием пролактина при наличии галактореи и пациенткам, имеющие различные виды нарушения менструальной функции. Парлодел в первый месяц назначался по 2,5мг 1 раз в сутки, желательно перед сном, последующие 5 месяцев назначался по 2,5 мг 2 раза в день в одно и в тоже время.

Динамическое наблюдение осуществлялось ежемесячно в течении приема и после прекращения препарата. Анализ проводился на основании клинических данных, общего самочувствия и дополнительных методов исследования.

При наличии воспалительного процесса пациентки получали противовоспалительную терапию, антибиотики назначались только по показаниям. Многие пациентки лечились по месту жительства. Антибактериальная терапия назначалась после бактериоскопического и бактериологического исследования с учетом чувствительности флоры.

В основном были назначены цефалоспорины: цефамед по 1 гр х 1 раз в/м в течении 7 дней, Ротацеф по 1 гр х 1р в/м в течении 7-10 дней, ципрофлоксацин 0,25 по 2 т 2 раза в день. Предпочтение отдавалось препарату юнидокс солютаб 0,1 гр, который назначался по 1таб. 2 раза в день в течении 10 дней, абактал по 1т 2 раза в день. При сочетании воспалительных заболеваний гениталий с патологией почек или же с заболеванием верхних дыхательных путей назначался флемоксин солютаб 250мг, по 2 таб. 3 р в день, в течении 7-10 дней.

Из противогрибковых препаратов назначались флуконазол 150 мг 2 раза в неделю, на 5 сутки антибиотика. При наличии ИППП антибактериальная и противогрибковая терапия назначались обоим половым партнёрам.

Противовоспалительная терапия была дополнена нестероидными противовоспалительными препаратами при исключении в анамнезе язвенной болезни. В основном назначались женщинам с патологией молочных желёз во II фазу менструального цикла:

Индометацин 25мг по 1т 2 раза в день, после еды или ибупрофен 200мг по 1т х 2р после еды в течении 10 дней.

Пациентки с заболеваниями ЖКТ, почек и гепатобиллиарной системы получали терапию согласовано с терапевтом. Получали препараты улучшающие микрофлору кишечника: линекс по 2 кап 3 раза в день, в течении 10 дней, а также гепатопротекторы: эссенциале по 1к Зр в день, бонджигар по 1к х Зр в день в течении 10-15 дней, желчегонные препараты: аллохол по 2к х Зр в день, желчегонный сбор по 1/2 стакана Зр в день в течении 10-15 дней. А также назначались спазмолитики (но-шпа, спазмалгон по 1т х 3 р в день) и обезболивающие средства (пенталгин, мидокалм).

Витаминотерапия, в особенности группы «В», в основном назначалась пациенткам с анемией.

Витамин А (ретинола ацетат) назначается по 150000-200000 МЕ ежедневно с 15 по 25 дни цикла.

Витамин С принимали по 0,5 г Зраза в день и витамин Е (токоферола ацетат) по 100мг во II фазу цикла.

Пациенткам с анемией были назначены: ферроплекс по 2 драже 3 раза в день, феррум лек 100мг, фенюльс по 1 драже 2 раза в день в зависимости от степени анемии.

В симптоматическую терапию входило назначение седативной терапии: вамелан по 1т Зр в день, настойки валерианы и пустырника по 20 кап 2-3 раза в день.

Для активизации иммунитета, пациенткам была назначена иммуномоделирующая терапия: иммунал по 20 капель 2 раза в день в течении месяца, ацилакт для улучшения биоциноза влагалища по 1 свече 1 р в день - вагинально, вифероновые свечи по 1 свече ректально.

Пациентки с ИППП получали внутривенное лазерное облучение крови (BJIOK) на аппарате Mustang - 2000 (Россия), который обладает иммунокоррегирующим, противовоспалительным, противоаллергическим эффектом, а также улучшает реологию крови.

Пациентки с патологией щитовидной железы получали дополнительно йодбаланс 100, 200 мг однократно в течении 3-х

-16-

месяцев в зависимости от степени зоба, Ь-тироксин 50мг по 1таблетке 1 раз в день после завтрака.

Женщины с патологией молочных желёз, кроме витаминов А, С, Е, получали бромкамфору, мастодинон по 20 капель 2 раза в день в течении 3 месяцев.

Пациентки наблюдались амбулаторно, каждый месяц 1 раз. Улучшения самочувствия и отсутствие клинической симптоматики наблюдались уже в первый месяц применения парлодела.

При ультразвуковом исследовании выявлены следующие результаты:

У 37 (49,3%) пациенток с исходным диаметром М-эхо от 5 до 10 мм, что в среднем составляло 6,2±0,28 мм, через 3 месяца составило 5,9±0,12мм. У других 36 (48%) пациенток с исходным диаметром до 20мм, в среднем 12,3±0,31 мм, после лечения составило 11,5±0,5мм. М-эхо больше 20мм отмечалось только у 2 (2,66%) пациенток, что в среднем составляло 23,5±3,51 мм, после лечения составило 8 мм.

Положительная динамика наблюдалась также и при исследовании миоматозных узлов, наблюдаемых при УЗИ-мониторинге. При этом пациентки принимавшие парлодел, с узлами до 20 мм составили 37 (49,3%), после лечения размеры уменьшились до 9±1,13мм. У остальных 36 (48%) пациенток с диаметром миоматозных узлов от 20 до 40 мм, после лечения размеры узлов составили 17,2±1,39 мм и у 2 (2,66%) пациенток с размерами лейомиом от 40 до 70 мм после терапии, размеры составили 19,3±3,32 мм. По данным УЗИ диагностики после ещё 6 месяцев наблюдения пациенток принимавших парлодел, размеры матки и миоматозных узлов не увеличивались, толщина эндометрия соответствовала дню менструального цикла, нарушения менструальной функции не наблюдалось.

Также ввелись сравнительные наблюдения УЗ-мониторинга женщин получавших гормонональную терапию (норколут, 17-оксипрогестерона капронат). Контрольная группа с диаметром миоматозного узла до 20 мм в среднем 13,4±0,85 мм составила 15 (60%), после терапии размеры 21,3±4,89 мм. Женщины с диаметром узлов от 20 до 40 мм, в среднем 26,7±1,76 мм, составили 9 (36%), после терапии диаметр составил 28,4±1,83 мм. Пациентки с диаметром узла от 40 до 70 мм, 64 мм, после терапии - 56 мм.

Таблица 1

Размеры миоматозных узлов до лечения парлоделом

Группы До 20 мм 20-40 мм 40-70 мм >70 мм

Контрольная группа 13,44±0,85 26,7± 1,76 64 -

Основная группа 13,91 ±0,72 28,5±1,01* 50,28±3,87 116

*Р<0,05

Таблица 2 Размеры миоматозных узлов после лечения

Группы До 20 мм 20-40 мм 40-70 мм >70 мм

Контрольная группа 21,3±4,89 28,44±1,83 56 -

Основная группа 9±1,13 17,24±1,39* 19,3±2,32 -

*Р<0,05

Как видно, из таблиц, проведенная комплексная терапия с применением парлодела положительно повлияла не только на толщину эндометрия, а также на размеры миоматозных узлов основной группы. У контрольной группы, принимавшей гестагены имеется тенденция к росту миоматозных узлов.

УЗИ органов малого таза после терапии парлоделом показало, что у 55 (73,3%) женщин имеющих 1 узел, 21 (28%) из них нивелировались, а также у 19 (25,3%) имеющих 2 узла и 1 (1,33%) имеющих 3 миоматозных узла, после терапии парлоделом наблюдался лишь 1 миоматозный узел малых размеров. Отсутствовали также кисты и кистозные изменения яичников. Картина аденомиоза из 11 женщин сохранилась в основной группе лишь у 2 пациенток после трех месяцев терапии, однако после дальнейшего лечения картина аденомиоза отсутствовала.

При фолликулометрии у 20 пациенток, у которых ранее наблюдалась персистенция и атрезия фолликула у 19 женщин и кистозное изменение яичников в 1 случае, после лечения парлоделом, отмечался овуляторный менструальный цикл.

В последние годы для дифференциальной диагностики различных патологических образований матки используют допплерометрию. Трансвагинальный допплер дал возможность определить скорость кровотока, провести измерения и изучить особенности кровотока маточных и яичниковых артерий. Допплерометрия проведена 20 женщинам с миомой матки

репродуктивного возраста. При исследовании определялись следующие параметры маточных и яичниковых артерий: СДО-систоло-диастолическое отношение, индекс резистентности и индекс пульсации. В задачу нашего исследования входило определение нарушения кровотока до и после лечения парлоделом через 3 месяца.

Таблица 3

Результаты допплерометрии яичниковой и маточной артерии миомы матки до лечения

Показатели Систол 0-диастолическое отношение Индекс резистентности Индекс пульсации

Правая маточная артерия 0,87±0,05 1,25±0,009 1,14±0,08

Левая маточная артерия 0,8±0,06 1,33±0,1 1,24±0,08

Правая яичниковая артерия 0,64±0,009 0,75±0,009 0,8±0,1

Левая яичниковая артерия 0,79±0,15 0,78±0,1 0,73±0,1

Таблица 4

Результаты допплерометрии яичниковой и маточной артерии миомы матки после лечения

Показатели Систол 0-днастолическое отношение Индекс резистентности Индекс пульсации

Правая маточная артерия 0,68±0,1 1,1 ±0,12 0,91±0,1

Левая маточная артерия 0,79±0,13 1,08±0,17 0,91±0,17

Правая яичниковая артерия 0,59±0,13 0,бб±0,14 0,86±0,18

Левая яичниковая артерия 1±0,19 0,7б±0,9 0,84±0,2

При этом, после терапии парлоделом, установлено достоверное снижение СДО ПМА (р<0,05), ПИ (р<0,05), а также отмечалось достоверное снижение индекса резистентности ПМА и ЛМА (р<0,05; р<0,05). При корреляции анализа установлена сильная связь между показателями СДО и ИР в ПМА (к-0,9), выраженную связь между показателями СДО ИР ЛМА (к-0,5). При изучении результатов допплерометрии до лечения парлоделом у 7 больных отмечалось умеренное нарушение кровотока по типу его усиления. После лечения парлоделом нарушения кровообращения не отмечалось, снижены показатели СДО, индекса резизстентности. Резюмируя данные допплерометрии можно косвенно рассуждать о влиянии парлодела

на местный гормональный баланс сосудистого кровотока миоматозного узла.

С целью определения гиперпролактинемии у 45 женщин производились гормональные исследования до и после лечения парлоделом в основном, на 5-7, а также на 18-22 дни менструального цикла. Изучалось содержание ФСГ, ЛГ, пролактина в плазме крови.

Таблица 5

Результаты гормонального исследования женщин с миомой матки до и после лечения парлоделом

ЛГ,мМе/л ФСГ,мМе/Л ПРЛ, мМЕ/л (НГ/мл)

До лечения 16,1 ±3,73 13,79±4,36 497,66±52

После лечения 8,7±1,57 8,57±0,75 375,73±46,1

В результате полученных данных выяснилось, что повышение содержания ЛГ в плазме крови отмечается у 6 женщин, ФСГ у 4 и ПРЛ у 11 женщин. Как видно из таблицы, после лечения парлоделом уровень всех гормонов соответствует нормальным показателям. У одной пациентки отмечалось повышения уровня пролактина до 2000 мМЕ/л. Клинически жалоб на ухудшение зрения, головных болей не предъявляла, беспокоили скудные менструации. Учитывая повышение уровня пролактина была произведена компьютерная томография. Заключение: патологии не выявлено.

Нормальный менструальный цикл из 75 (75%) женщин принимавших парлодел наблюдался у 74 (98,6%). Генеративная функция была восстановлена у 5 женщин, из которых первичное бесплодие наблюдалось в течении 8 лет, у других вторичное бесплодие в течении 8, 10, 11 и 12 лет.

Молочные железы стали мягкими, отсутствовали уплотнения и их напряженность у 33 (94,2%), отделяемое из сосков отсутствовало у всех женщин с галактореей.

Изучение соматического состояния после приёма парлодела показало, что препарат эффективен и при дисгормональных заболеваний репродуктивной системы. После применения, тазовые боли и боли в молочных железах отсутствовали. Это очень важно, так как многие женщины неоднократно обращались и лечились у гинеколога по поводу болевого синдрома и применяли много

обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов, раздражающих слизистую желудка.

Положительный эффект также наблюдался у больных с гипертонической болезнью: артериальное давление было в пределах 120/80 мм.рт.ст., в период лечения пациентки не применяли обезболивающих и гипотензивных препаратов. Парлодел повлиял также на массу тела пациенток с ожирением, наблюдалось снижение массы на 3-3,5 кг в течении 3-х месяцев.

У женщин с заболеваниями печени и желчевыводящих путей после комплексного лечения исчезла горечь во рту по утрам, тяжесть в правом подреберье.

У пациенток с патологией почек и мочевыделительной системы, после соответствующей терапии отмечались значительные улучшения.

Щитовидная железа, у женщин с диффузным зобом I и II степени, уменьшилась до нормальных размеров, вегето-сосудистых изменений у пациенток не наблюдалось.

Для лечения больных контрольной группы, которые составили 25 (25%) были использованы гестагены: 17-ОПК (оксипрогестерона капронат) и норколут.

Гормональную терапию гестагенами получили 25 женщин, из них 6 с гиперпластическими процессами эндометрия, из которых у 2 диагноз гиперплазии был подтвержден морфологически. 19 пациенток с миомой матки и нарушением менструального цикла получили 17-ОПК 12,5% раствора по 2мл. 2 раза в неделю в течении месяца, а в последующем 1 раз в неделю в течении 2 месяцев. Другие наблюдаемые пациентки контрольной группы получили норколут по 5мг 2 раза в день с 15 по 25 дни менструального цикла в течении 3 месяцев.

После полученной противовоспалительной терапии отмечалось улучшение самочувствия, однако тазовые боли все еще умеренно присутствовали, менструации стали умеренными.

По результатам УЗИ органов гениталий, у женщин применявших гестагены отмечается рост узла, а в ряде случаев появление нового образования. Эти наблюдения подтверждают версию участия прогестерона с эстрогенами в гормональном дисбалансе и способности стимулировать рост и развитие миоматозных узлов в репродуктивном возрасте.

У пациенток получивших терапию гестагенами нарушения менструального цикла не наблюдалось, тазовые боли и боли в молочных железах уменьшились.

Молочные железы стали мягкими, исчезла напряженность, однако после прекращения препаратов болевой синдром возобновился.

Поданным УЗИ, наблюдаемая сопутствующая патология, кисты яичников, после лечения гормонами нивелировались, однако картина аденомиоза не изменилась.

Также, пациентки по показаниям получали кроме гормональной и противовоспалительной терапии, желчегонную, антианемическую, симптоматическую и иммунокоррегирующую терапии. После лечения соматических заболеваний, пациентки отмечали значительное улучшение, однако боли внизу живота и поясницы всё же беспокоили.

Данные результатов наших исследований свидетельствуют о том, что применение гестагенов у женщин репродуктивного возраста при лечении миомы матки приводят к увеличению роста миоматозных узлов и терапию гестагенами следует производить только при сочетании лейомиом матки с гиперплазией эндометрия.

Таким образом, применение парлодела в комплексном лечение миомы матки улучшает здоровье женщин репродуктивного возраста, восстанавливает фертильность, предотвращает развитие и рост гиперпластических процессов.

ВЫВОДЫ

1. У больных женщин репродуктивного возраста с миомой матки в 55% случаев установлено нарушение менструального цикла. В структуре нарушения менструального цикла встречаются гиперполименорея в 28 (28%) случаев, дисменорея в 13 (13%), менометроррагии в 8 (8%) и опсоменорея в 6 (6%) случаях.

2. У женщин с миомой матки установлено достоверное увеличение ФСГ, ЛГ, ПРЛ. При этом установлено нарушение менструальной функции, недостаточность лютеиновой фазы.

3. Миома матки сопровождалась воспалительными заболеваниями матки и придатков в 57 (57%) случаев, аденомиозом в 13 (13%), кистами и кистозными изменениями в 12 (12%) и гиперплазией эндометрия в 5 (5%) случаях.

4. Пролактиновые нарушения у женщин репродуктивного возраста с миомой матки обнаружены в виде гиперпролактинемии в 14% и гипопролактинемии в 1% случаях.

5. Эффективность терапии парлоделом в комплексном лечении миомы матки составило 99%, которая обусловлена не только отсутствием клинической симптоматики, но и подтверждением динамического наблюдения специальными методами исследования, восстановлением гормонального баланса, менструальной и генеративной функции.

6. Применение парлодела в комплексном лечении миомы матки показано при гиперпролактинемии, при нормальном уровне пролактина в сочетании с галактореей и при нарушении менструальной функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У обследованных женщин репродуктивного возраста с миомой матки необходимо оценить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

2. В комплексное лечение миомы матки необходимо подключать парлодел. Начальная доза 2,5 мг (1 таблетка) в течении одного месяца, затем по 5мг (по 2 таблетки) до 6 месяцев.

3. Эффективность лечения следует оценивать по восстановлению менструального цикла, прекращению галактореи, восстановлению фертильности и уменьшению размеров миоматозных узлов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Азимова Д. А. Частота гиперпролактинемии при миоме матки. / Азимова Д.А., Сайфидцинова Л.М., Хушвахтова Э.Х., Хакбердиев P.M. // В кн.: «Современные подходы к улучшению здоровья человека». - Материалы 13-й научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием. - Душанбе, 2007. - С. 166-169.

2. Ходжиев А.Б. Изоволемическая гемодилюция при гистерэктомии. / Ходжиев А.Б., Муминова С.Ш., Азимова Д.А., Урунов

-23-

Х.Х. //В кн.: Современные аспекты медицины критических состояний в Республике Таджикистан». - Материалы 3-й Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов. - Душанбе, 2007. - С.ЗОО-ЗОЗ.

3. Азимова Д.А. Частота и структура патологии шейки матки у женщин с миомой матки. / Азимова Д. А., Курбанова М.Х. // Материалы IV-ro съезда акушеров-гинекологов России. - Москва, 2008. - С. 300.

4. Хушвахтова Э.Х. Патология шейки матки при гиперпластических процессах в репродуктивной системе. / Хушвахтова Э.Х., Курбанова М.Х., Толибова JI.JL, Азимова Д.А. // В кн.: «Новые технологии и репродуктивное здоровье». - Труды Республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Душанбе, 2008. - С. 167-168.

5. Урунов Х.Х. Динамика системы гемостаза на фоне изоволемической гемодилюции в условиях эпидуральной и спинномозговой анестезии при гистерэктомии. / Урунов Х.Х., Николаев A.A., Рахматуллаева Ш.Х., Азимова Д.А. // Журнал Здравоохранения Таджикистана. - Душанбе, 2008. - С. 178-180.

6. Курбанова М.Х. Особенности диагностики и лечения гиперпластических процессов эндо- и миометрия у женщин пременопаузального возраста. / Курбанова М.Х., Хушвахтова Э.Х., Толибова Л.Х., Мардонова С.М., Азимова Д.А. // Методические рекомендации. — Душанбе, 2008. - 22 с.

7. Курбанова М.Х. Ведение беременности, родов и послеродового периода у больных миомой матки. / Курбанова М.Х., Мамедова З.Т., Хушвахтова Э.Х., Азимова А.Д., Ашурова З.А. // Методические рекомендации. - Душанбе, 2009. - 14 с.

Разрешено в печать 14.10.2009 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 усл.п.л. Тираж 100 экз.