Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Эффективность комплексного лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области у больных пожилого возраста с применением полиоксидония

На правах рукописи

Сербии Александр Станиславович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОЛИОКСИДОНИЯ

14.01.14- стоматология

13 НОЯ 2014

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005554915 Волгоград -2014 г.

005554915

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Фомичёв Евгений Валентинович

Научный консультант: доктор медицинских наук

Гумилевский Борис Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Гайворонская Татьяна Владимировна

доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Чергештов Юрий Иосифович

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»,

Защита состоится « » _2014 года в часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1.) www.volgmed.ru

Автореферат разослан «¿ткУ» 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Вейсгейм Людмила Дмитриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В России в последнее десятилетие удельный вес лиц возрастных групп 60 лет и старше превышает 25 %. В настоящее время 15-26% пациентов, обращающихся в специализированные стационары с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи, относятся к старшим возрастным группам (Латюшина Л.С., 2009; Евстратов В.В. и соавт., 2013; Рамазанов А.Х. и соавт., 2013).

Состояние стоматологического статуса у людей старших возрастных групп даёт основание утверждать, что эти пациенты являются группой повышенного риска развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (Кулаков A.A. и соавт., 2011; Кабанова A.A. и соавт., 2013; Newton J.P.,2006). Этому способствует наблюдающееся при старении оранизма угнетение неспецифической резистентности, клеточного и гуморального иммунитета, при этом проявления вторичного иммунодефицита носят как системный, так и местный характер (Ковальчук Л.В., 2010; Адамов А.К., 2011; Хаитов P.M., 2011).

На сегодняшний день в России одной из самых распространённых форм гнойно-воспалительного процесса в челюстно-лицевой области являются флегмоны (Дурново Е.А. и соавт., 2010; Прохватилов Г.И. и соавт., 2012; Шихов М.Ю., 2013). У лиц пожилого возраста эти заболевания имеют свои особенности, проявляющиеся часто вялым торпидным течением, а иногда тяжёлой клинической картиной с осложнениями в виде медиастинита, абсцесса мозга, сепсиса и нередко летальных исходов (Каде А.Х. и соавт., 2013; Roccia et al.,2007). Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что практически всегда имеющаяся у пожилых людей сопутствующая патология оказывает негативное влияние на характер клинического течения гнойно-воспалителыюго процесса и способствует его хронизации (Виткина Т.И., Кытикова 0.ю.,2008; Порфириадис М.Н. и соавт., 2010; Ekanayake L. et al.,2005; Huang T.T.,2005).

В настоящее время данные об иммунном статусе организма у больных пожилого возраста при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области достаточно разрозненны и противоречивы. У значительной части больных с острым гнойно-воспалительным заболеванием лица и шеи чаще всего имеется выраженный вторичный иммунодефицит (Земсков A.M., 2011; Шиханян H.H. и соавт., 2014; Dodson Т.В.,2005; Agarwall А.К.,2007).

В силу этого в план комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области при явлениях вторичной иммунной недостаточности следует назначать иммуномодулирующие препараты (Фасхутдинов Д.К., 2010; Ярилин A.A., 2010; Хаитов P.M., 2011; Иванюшко Т.П. и соавт., 2014).

В литературе широко представлены исследования, посвященные применению иммуномодулирующих препаратов для лечения гнойно-

воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (Латюшина JI.C. и соавт.,2009; Порфириадис М.Н.и соавт.,2010; Хаитов P.M., 2011 и др.).

В настоящее время с целью иммуномодуляции для повышения эффективности терапии инфекций всё чаще применяется иммуномодулятор полиоксидоний, обладающий целым спектром влияния на механизмы врождённого и адаптивного иммунитета (Салех Я.С., 2008; Воложин А.И. и соавт.,2010; Фасхутдинов Д.К., 2010).

Однако работ посвященных применению полиоксидония в комплексном лечении одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области у лиц пожилого возраста мы не встретили, что послужило основанием для проведения настоящего исследования. Цель работы.

Повышение эффективности комплексного лечения больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области путём включения в схему традиционной терапии иммуномодулятора полиоксидония. Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области у лиц пожилого возраста в современных условиях.

2. Исследовать у них состояние иммунной системы и местного иммунитета полости рта по показателям иммунного статуса 2 уровня.

3. Изучить динамику клинических и иммунологических показателей у больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной в процессе традиционного комплексного лечения.

4. Провести клинический и иммунологический мониторинг у больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области при включении в комплексную терапию полиоксидония.

5. Оценить клиническую и иммунологическую эффективность полиоксидония в комплексном лечении больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области.

Научная новизна работы.

1. Впервые дана комплексная оценка иммунодефицитного состояния у пациентов пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области, которому присуще снижение уровней Т-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ФНОа, повышенное содержание ИЛ-6 в сыворотке крови на фоне изменённой реактивности местного иммунитета полости рта.

2. Впервые показано, что включение полиоксидония в схему комплексной терапии этих больных приводит к более полному восстановлению иммунного статуса пациентов, нормализации общего состояния пациентов, оптимизации раневого процесса, сокращению длительности госпитализации больных.

Практическая значимость работы.

Практическая ценность работы заключается в обосновании эффективности использования иммуномодулятора полиоксидония в комплексном лечении больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы №1 г.Волгограда и в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Одонтогенные флегмоны челюстно-лицевой области у лиц пожилого возраста часто характеризуются длительным торпидным течением со стёртой клинической симптоматикой и резистентностью к традиционным методам лечения.

2. У большинства больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области имеется вторичное имунодефицитное состояние, связанное со снижением содержания Т-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ФНОа, повышенным содержанием ИЛ-6 в сыворотке крови на фоне изменённой реактивности местного иммунитета полости рта.

3. Включение полиоксидония в комплексную терапию этих больных способствует нормализации общего состояния пациентов, оптимизации раневого процесса и сокращению сроков лечения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы в научных статьях, доложены и обсуждены на научных конференциях молодых учёных Волгоградского государственного медицинского университета (2009 ; 2010; 2011; 2012; 2013; 2014 гг.), Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского (2010), 12-ом, 13-ом Всероссийских Нижневолжских стоматологических форумах (г.Волгоград, 2013; 2014).

Работа апробирована на расширенном заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии совместно с сотрудниками кафедр стоматологии детского возраста, терапевтической, ортопедической стоматологии и кафедры клинической лабораторной диагностики Волгоградского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из которых 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК для изложения основных положений диссертационного исследования. Личный вклад автора в исследование.

Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провёл подробный анализ современной литературы по выбранной теме. На основании проведённого клинико-иммунологического мониторинга больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области обоснован и внедрён в схему комплексного

лечения иммуномодулятор полиоксидоний, что способствовало более полному восстановлению иммунного статуса пациентов, нормализации общего состояния пациентов, оптимизации раневого процесса, сокращению длительности госпитализации больных.

Статистическая обработка и анализ полученных результатов выполнены автором самостоятельно. На основании полученных данных сделаны достоверные обоснованные выводы и представлены научно-практические рекомендации.

Объём и структура и диссертации.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 17 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования), выводов, научно-практических рекомендаций и списка литературы, включающего 292 источника, из которых 224 на русском языке и 68 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами было проведено обследование и лечение 50 больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области в отделении челюстно-лицевой хирургии Волгоградской областной клинической больницы №1 с 2010 по 2013 годы..

Обследованные больные были в возрасте от 60 до 75 лет; среди них - 28 (56%) мужчин и 22 (44%) женщин. Средний возраст пациентов составил 64,6±1,1 лет.

Критерием включения пациентов в исследование (при условии их согласия) служило наличие клинически установленного диагноза «флегмона».

Из исследования исключались пациенты, имевшие онкологические заболевания, ревматические заболевания, сахарный диабет, инфекционно-воспалительные заболевания в стадии обострения, декомпенсированную сопутствующую патологию, которая могла оказывать влияние на клиническую картину болезни и результаты лечения. Все сопутствующие хронические заболевания, имевшиеся у пациентов включенных в исследова1ше, были в состоянии ремиссии не менее 3 месяцев. Так же из исследования исключались пациенты, имеющие группу инвалидности.

По характеру проведенной терапии обследованные больные были разделены на 2 группы: первую (сравнения) - 25 человек (средний возраст 65,5±0,58 лет), лечение которых проводилось традиционными общепринятыми методами, и вторую (основную) - 25 человек (средний

возраст 63,7±0,53 лет), в схему комплексного лечения которых дополнительно включали иммуномодулятор полиоксидоний.

Распределение пациентов по клиническим группам проводилось с помощью метода простой рандомизации.

Исследование проводилось в соответствии с правилами и требованиями стандарта вСР, требованиями Национального стандарта Российской Федерации ГОСТР 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика», получением добровольного информированного согласия пациентов на обследование и лечение.

Для определения региональной нормы нами было обследовано 22 человека (контрольная группа) в возрасте 60 - 75 лет (средний возраст 66,9±1,27 года) в состоянии клинической ремиссии имеющихся хронических заболеваний не менее 3-х месяцев. Доноры с существенными отклонениями в результатах общеклинических и иммунологических анализов из исследования исключались.

Программа обследования пациентов пожилого возраста, поступивших в стационар с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области, была стандартизирована и включала в себя оценку динамики отдельных клинических проявлений и общепринятых лабораторных исследований, и была дополнена комплексным иммунологическим обследованием. Местная клиническая картина заболевания дополнялась данными рентгенографии челюстей, которая была выполнена всем больным. Общепринятые лабораторные исследования (клинические анализы крови, мочи, определение группы крови и Шьфактора, исследования на маркеры вирусного гепатита, ВИЧ, ЮУ) выполнялись в клинической лаборатории Волгоградской областной клинической больницы №1.

Для подтверждения имеющихся иммунных сдвигов и уточнения степени их выраженности всем больным, а также 22 лицам контрольной группы на базе кафедры клинической лабораторной диагностики Волгоградского государственного медицинского университета было проведено комплексное иммунологическое обследование:

- исследование фагоцитарной активности нейтрофилов сыворотки крови (ФП, ФЧ);

- определение количества субпопуляций Т-лимфоцитов, хЮ9 /л.,

- определение классов и количества иммуноглобулинов в сыворотке крови и ротовой жидкости (^А, 1»М, г/л);

- определение уровня цитокинов сыворотки крови, ротовой жидкости (ИЛ-1, ИЛ-6, ФИО«, пг/мл);

- определение относительного количества эпителиальных клеток, нейтрофилов и лимфоцитов в ротовой жидкости (Э:Н:Л, %).

Иммунный статус у ЛИЦ контрольной группы изучали однократно, обследование больных с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области, проводили до лечения, на 5-е, 10-е сутки лечения.

Материалом для исследования служила кровь из локтевой вены и слюна (ротовая жидкость).

Всем больным с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области проводили комплексное лечение, включающее оперативное пособие, общепринятое медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Хирургическое вмешательство заключалось в широком рассечении и дренировании гнойного очага. Вскрытие флегмоны проводили под местным обезболиванием. Хирургическое лечение в большинстве случаев сопровождалось удалением причинного зуба, послужившего источником инфекции.

Больные получали традиционное медикаментозное лечение, включавшее в себя антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую, витаминотерапию и коррекцию водно-электролитного баланса.

Больным основной группы, помимо общепринятого лечения, в день госпитализации, а затем на 2-й, 3-й, 5-й, 7-й, 9-й день после оперативного вмешательства, вводили по 6 мг полиоксидония внутримышечно (всего 6 инъекций на курс лечения).

Полученные в процессе исследования сведения хранили и статистически обрабатывали на компьютере IBM PC общепринятыми методами с использованием программ «Microsoft Excel 2003» и «STAHSTICA, Vers. 8,0».

Цифровые данные в тексте и таблицах представлены в виде «среднее арифметическое» ± «стандартная ошибка средней» (M ± m).

Для определения достоверности различий между сравниваемыми средними величинами использовали t-критерий Стьюдента. Достоверными признавали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

В период с 2010 по 2013 гг. в клинике челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета нами было проведено обследование и лечение 50 пациентов с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области, что составило 9,8 % от всех больных с одонтогенной флегмоцой челюстно-лицевой области, поступивших в отделение челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы № 1 г. Волгограда за этот период.

Возраст пациентов составлял от 60 до 75 лет (средний возраст -64,6±1,1 лет). Мужчин среди пациентов было 28 (56%), женщин -22 (44%).

В результате проведенного исследования было установлено, что у всех 50 пациентов наблюдалось вялое торпидное течение заболевания с отсутствием корреляции между местными клиническими признаками и общими проявлениями болезни.

Общее состояние 19 пациентов (38%) при поступлении было расценено как удовлетворительное , 30 пациентов (60%) - средней степени тяжести, у 1 пациентки (2%) как тяжёлое.

Продолжительность заболевания от первых клинических проявлений до госпитализации у 13 больных (26%) составляла 2-4 дня, у 28 пациентов (56%) - 5-8 дней, у 7 (14%) - 9-15 дней, у 2 больных (4%) более 16 дней. Средний срок с момента появления первых жалоб до поступления в стационар составил 7,3±0,54 суток. При этом, с неправильным диагнозом поступили в клинику 6 больных (24%) ошибочно диагностирован воспалительный инфильтрат.

Изучение состояния полости рта и зубов у больных выявило высокую распространенность кариеса зубов у всех обследуемых (табл.1). У большинства пациентов имелось от 2 до 5 кариозных зубов, в том числе с деструктивными формами периодонтита. У пациентов регистрировалось достоверное увеличение индекса КПУ, происходившее за счет преимущественно удаленных зубоп. Средняя интенсивность поражения кариесом составила 34,0±2,92 пораженных зубов.

Распространенность заболеваний пародонта отмечена у всех больных (100%), с максимальным значением индекса РМА (56,49 ± 1,13) и ПИ (3,38 ± 0,11). Индекс гигиены полости рта у больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной составил 2,48±0,92, что указывает на плохой уровень гигиены.

Таблица 1

Показатели состояния полости рта у больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области

Клиническая группа ГИ КПУ РМА ПИ

Больные (п = 50) 2,48 ± 0,92 34,0 ± 2,92 56,49 ± 1,13 3,38 ±0,11

Контрольная Группа (п = 22) 1,85 ±0,02 9,92 ± 1,13 28,55 ± 0,5 1,45±0,08

Р <0,001 <0,05 <0,001 <0,001

Характерные особенности были установлены при анализе образа жизни и социального статуса пациентов. Более половины больных (38 пациента — 76%) находились за чертой бедности. Из всех больных 4 пациента (8%) имели место работы, а остальные 46 (92%) - пенсионеры.

Следует отметить, что у всех обследованных больных были выявлены сопутствующие заболевания, причём у 32 пациентов (64%) было выявлено 23 и более сопутствующих заболеваний, среди которых доминировала

патология опорно-двигательного аппарата, пищеварительной, сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной систем (рис.1).

Фоновая патология явилась тем дестабилизирующим гомеостаз фактором, который отрицательно воздействовал на состояние адаптивно-компенсаторных функций организма пожилого человека.

Рис.1. Сопутствующая патология у больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстио-лицевой области

Заболевания сердечнососудистой системы _. 13%

Заболевания пищеварительной системы 21%

Флегмона у всех пациентов имела одонтогенный характер и развивалась в подавляющем большинстве случаев - у 38 пациентов (76%) в результате обострения хронического воспалительного процесса в пародонте и периапикальных тканях. У 12 пациентов (24%) флегмона развилась после удаления зубов по санационным показаниям.

Среди причинных зубов первое место занимали нижние шестые зубы — в 15 случаях (30%), второе — нижние четвёртые и пятые зубы - в 13 (26%), третье - нижние седьмые зубы - в 10 (20%), четвертое - нижние первые и вторые зубы — в 9 (18%), пятое — нижние восьмые зубы в 3 (6%) случаев.

В анамнезе заболевания более чем половина больных (57%) указывала на возникновение нерезких болей в челюсти, продолжительностью от 2 до 7 суток, при этом они отмечали небольшую припухлость околочелюстных мягких тканей, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В дальнейшем появлялся умеренно плотный малоболезненный инфильтрат без четких границ в прилегающих к челюсти мягких тканях. Гнойники, в основном, имели поверхностное расположение и наиболее часто располагались в поднижнечелюстной, подбородочной областях, дне полости рта. Именно при локализации в области дна полости рта отмечалось наиболее вялое клиническое течение заболевания. В 4 случаев (8%) воспалительным процессом были поражены 1-2, в 1 случае (2%) в процесс были вовлечены более двух анатомических областей.

Температурная реакция при поступлении в клинику была определена в пределах нормальных цифр у 4 больных (8%), у 30 больных (60%)

опорно-двигательного

наблюдалась субфебрильная температура тела, выраженная температурная реакция (свыше 37,6°С) была отмечена у 16 пациентов (32%).

На момент госпитализации достоверных различий по всем показателям гемограммы между клиническими группами выявлено не было.

Для 43 пациентов (86%) было характерным нормальное содержание эритроцитов и лишь у 7 больных (14%) их количество было менее 4хЮ1:/л. Содержание гемоглобина у 6 больных (12%) было менее 120 г/л, а у остальных 38 пациентов (88%) находилось в пределах нормы.

Изменения в лейкограмме были достаточно разнообразными. У 35 больных (70%) количество лейкоцитов не выходило за пределы нормы, у 15 больных (30%) отмечался лейкоцитоз более 10><109/л. Повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов более 0,309±0,102х109/л отмечено у 13 больных (26%), а сегментоядерных нейтрофилов более 4,414±0,492х 109/л было отмечено у 18 больных (36%), что на наш взгляд, также является одним из признаков торпидного течения воспалительного процесса (табл.2).

Свидетельством высокой активности воспалительного процесса была СОЭ, которая была больше чем у лиц контрольной группы в 2,2 раза.

Таблица 2

Гематологические показатели у лиц контрольной группы и больных пожилого возраста с одоитогеииой флегмоной при госпитализации

Показатель Контрольная группа (п=22) Группа сравнения(п=25) Основная группа (п-25)

Эритроциты, (х1012/л) 4,65 ± 0,07 4,47 ± 0,08 4,32 ±0,12*

Гемоглобин, (г/л) 140.04 ± 2,7 134,24 ±2,82 139,12 ±3,71

Цветной показатель, (у.е.) 0,88 ± 0,007 0,90 ± 0.009 0,88 ± 0,008

Лейкоциты, (х109/л) 7,03 ± 0,79 8,58 ±0,65* 10,03 ± 0,95*

Эозинофнлы, (хЮ9/л) 0,074 ± 0,026 0,097 ± 0,028 0,122 ±0,018

Палочкоядерные нейтрофилы, (хЮ9/л) 0,309 ±0,102 0,682 ±0,121 0,835 ±0,139*

Сегментоядерные нейтрофилы/х 109/л1 4,414 ±0,492 5,882 ±0,476 7,046 ± 0,832*

Лимфоциты, (хЮ9/л) 1,720 ±0,241 1,522 ±0,150 1,334 ±0,119

Моноциты, (хЮ9/л) 0.379 ±0,100 0,526 ± 0,069 0.553 ± 0,076

СОЭ мм/час 16,36 ± 2,38 34,92 ± 2,09* 35,76 ±2,36*

*- достоверные отличия от контрольной группы (р<0,05).

При изучении местного иммунитета полости рта у пациентов пожилого возраста с одонтогеиной флегмоной челюстно-лицевой области были выявлены достоверные иммунные сдвиги по сравнению с лицами контрольной группы (табл.3).

Исходная концентрация 1§А, IgM и в ротовой жидкости бьша

достоверно повышена у всех больных. Исследование исходного уровня провоспалительных цитокинов показало их увеличение - ИЛ-6 и ФНОа в 5,5 раз, ИЛ-1 в 1,5 раза.

Также наблюдались значительные изменения в соотношениях Э:Н:Л - в 2 и более раз было снижено количество эпителиальных клеток и увеличено количество нейтрофилов и лимфоцитов.

Таблица 3

Показатели местного иммунитета полости рта у лиц контрольной группы и больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области при госпитализации

Показа Контрольная группа (п=22) Паш1енты группы сравнения (п=25) Пациенты основной группы (п=25)

Э, % 44,90±0,82 22,49 ±0,33* 22,55 ± 0,25*

Н, % 1.99±0,12 7,66± 0,13* 7,77 ± 0,13*

Л, % 52,06±0,91 69,85 ± 0,29* 69,68 ± 0,27*

1ВА, г/л 0,28 ±0,05 0,57 ±0,10* 0,50 ±0,08*

ДО, г/л 0,30 ±0,07 0,57± 0,08* 0,57 ±0,03*

1&М г/л 0,021 ± 0,005 0,22 ± 0,07* 0,24 ± 0,06*

ИЛ-1, иг/мл 3,76±0,37 5,88±1,03 5,97±0,74*

ИЛ-6, пг/мл 0,25±0,17 1,34±0,30* 1,40±0,09*

ФИО, пг/мл 0,22±0,09 1,27±0,22* 1,43±0,32*

* - статистически достоверные отличия от значений показателя в контрольной группе (р<0,05).

У всех обследованных пациентов при поступлении в стационар были зарегистрированы значительные нарушения показателей общего иммунитета (табл.4).

Таблица 4

Показатели иммунного статуса у лиц контрольной группы и больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области при госпитализации

Показат Кошрольная rpvnna (п=22) Пациенты группы сравнения (п=25) Пациенты основной гр\тшы (п=25)

Ig G, г/л 12,58 ±2,04 8,86±0,50 9,09±0,30

IgM, г/л 1,48±0,10 0,59±0,05* 0,51±0,02*

Ig А, г/л 1,50±0,19 0,52±0,06* 0,57±0,01*

CD4,a6c 952±86 702±57* 608±45*

CD8,a6c. 746±89 468±46* 388±30*

CD3,a6c 1642±148 1191±90* 976±53*

ФП. % 78,59±1,31 65,82±3,21* 66,64±0,75*

ФЧ 2,56±0,18 1,72±0Д9* 1,77±0,03*

ИЛ-1,п г/мл 93,0±14,72 64,69±1,29* 64,99i7,04

ИЛ-6, пг/мл 22,0±4,88 68,21±14,69* 69,09±1,01*

ФИО, пг/мл 7,41±2,51 6,76±1,04 6,28±0,64

*- статистически достоверные отличия от значений показателя в контрольно!! группе (р<0,05).

При иммунологическом исследовании сыворотки крови пациентов пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области было установлено достоверное снижение исходных концентраций IgA, IgM, IgG.

При исследовании цитокиновой регуляции иммунитета по содержанию в крови провоспалительных цитокинов был установлен сниженный уровень ИЛ-1, ФНОа, повышенное содержание ИЛ-6. Изучение Т-клеточного иммунитета у больных пожилого возраста при поступлении в стационар выявило достоверное снижение уровня всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов (CD4, CD8, CD3). Недостаточность Т-лимфоцитарной системы иммунитета клинически проявлялась торпидным течением воспалительного процесса. При исследовании состояния механизмов врожденного иммунитета

было установлено, что активность фагоцитарного звена иммунитета была подавлена. Отмечено снижение уровней ФП и ФЧ до начала терапии.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о значительной депрессии иммунного статуса у больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области.

Выявленные изменения иммунного статуса полости рта отражают наличие гнойного воспаления и свидетельствуют о выраженной стимуляции инфекцией местного врожденного и гуморального звеньев иммунной системы.

Особенностью иммунного статуса пациентов пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области являлось формирование постинфекционной вторичной иммунной недостаточности, хотя прослеживалась корреляционная зависимость изменений параметров всех звеньев иммунного статуса организма.

Вскрытие, дренирование гнойного очага и медикаментозная терапия привели к улучшению общего состояния у 18 больных (72%) группы сравнения на 5-6 сутки после операции, а у 7 пациентов (28%) — на 7-8 сутки. Уменьшение болевого синдрома у данной группы больных наблюдали в среднем на 4-5 сутки.

Несмотря на слабо выраженную воспалительную реакцию и проводимое лечение, тенденции к ограничению процесса длительное время не наблюдалось у 22 пациентов (88%). При этом у 20 пациентов (80%) уменьшение гноетечения отмечали на 7-10 сутки, появление скудных, вялых грануляций на 9-12 сутки. Средний срок пребывания в стационаре пациентов группы сравнения составил 15,42±0,57 суток. У 5 пациентов (20%) сроки выздоровления заняли более длительное время.

У большинства больных было отмечено гноетечение на фоне уже образовавшейся грануляционной ткани, до 8-12 дня у них сохранялась инфильтрация краев раны. Уменьшение гноетечения наблюдали на 9-10 сутки, вялые мелкозернистые, серые грануляции появлялись на 9-12 сутки, полное очищение раны и краевая ретракция были отмечены на 17-20-е сутки. Средний срок пребывания в стационаре данных больных составил 20,87±1,7 суток.

Динамика клинических проявлений у больных основной группы была более выражена (табл.5). Улучшение общего состояния у 21 больного (84%) было отмечено на четвертые сутки после операции, у 4 пациентов (16%) — на 5-7 сутки, уменьшение болевого синдрома наблюдали в среднем на 3-4 сутки.

У 18 пациентов (72%) прекращение гноетечения было отмечено на 5-7 сутки, появление грануляций - на 5-6 сутки, а полное очищение раны — на 810 сутки. У 6 пациентов (24%) сроки заживления послеоперационной раны были более продолжительными: прекращение гноетечения у них было отмечено к 7-8 суткам, появление грануляций - к 7-9 суткам, полное очищение и краевая эпителизация раны - к 10-12 суткам.

Таким образом, основные показатели динамики заживления гнойной раны у больных основной группы составили: уменьшение гноетечения и

очищение раны - 6,50±0,32 суток, появление грануляций - 7,41±0,30 суток, полное очищение раны - 11,04±0,37 суток. Средний срок пребывания данных пациентов в стационаре составил 12,29±0,38 суток, что достоверно отличалось от аналогичных показателей в контрольной группе. Все пациенты полиоксидоний переносили хорошо, каких-либо осложнений при его применении нами выявлено не было.

Таблица 5

Динамика клинических показателей у больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области

Исследуемые показатели (сутки) Группа сравнения (п=25) Основная группа (4=25)

Улучшение общего состояния 5,53±0,72 4,73±0,66

Уменьшение болевого синдрома 6,84±0,64 5,21±0,58*

Сроки гноетечения 9,75±0,42 6,50±0,32*

Сроки появления грануляций 11,25±0,41 7,41±0,30*

Начало рассасывания инфильтрата 9,35±0,43 7,20±0,36*

Сроки появления краевой эпптелизашш раны 14,8±0,53 11,04±0,37*

Сроки госпитализации (койко-день) 15,42±0,57 12,29±0,38*

* — статистически достоверные отличия от группы сравнения (р<0,05).

Важную роль в оценке тяжести воспалительного процесса играют показатели гемограммы, так как они относятся к числу наиболее точных индикаторов состояния организма больного при воспалительных заболеваниях.

Применение полиоксидония в комплексной терапии привело к нормализации количества лейкоцитов, абсолютного количества эозинофилов, сегментоядерных нейтрофштов, моноцитов и величины СОЭ (табл.6).

Таблица 6

Показатели гемограммы у больных пожилого возраста с

одонтогенной флегмоной челюстно-лицевон области на 9-10 сутки

лечения

Показатель Контрольная группа (п=22) Группа сравнения (п=25) Основная группа (п=25)

Эритроциты, (х1012/л) 4,65 ± 0,07 4,5 ± 0,07 4,5 ± 0,08

Гемоглобин, (г/л) 140,04 ±2,7 133,88 ±2,83 140,96 ± 3,20

Цветной показатель, (У.е.) 0,88 ± 0,007 0,89 ± 0,005 0,89 ± 0,001

Лейкоциты, (х109/л) 7,03 ± 0,79 8,9 ± 0,50 6,36 ± 0,29*

Эозинофилы, (хЮ9/л) 0,074 ± 0,026 0,105 ±0,028 0,010 ±0,004*

Палочкоядерные нейтрофилы, (х109/л) 0,309 ±0,102 0,435 ± 0,084 0,427 ±0,177

Сегментоядерные нейтрофилы,(х 109/л) 4,414 ±0,492 6,134 ±0,410 4,317 ±0,202*

Лимфоциты, (хЮ9/л) 1,720 ±0,241 1,607 ±0,139 1,569 ±0,085

Моноциты, (хЮ9/л) 0,379 ±0,100 0,550 ± 0,044 0,344 ± 0,028*

СОЭ мм/час 16,36 ±2,38 21,36 ±2,47 17,6 ± 1,65*

* - статистически достоверные отличия от группы сравнения (р<0,05).

При изучении местного иммунитета полости рта у больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лииевой области выявлено, что исходная концентрация ^А, 1!*М и ^О в ротовой жидкости была повышена у всех пациентов по сравнению с показателями в контрольной группе. У больных группы сравнения эти изменения сохранялись до 10-го дня наблюдения. При оценке динамики уровня иммуноглобулинов в ротовой жидкости больных основной группы выяснилось, что уже к четвёртому дню лечения происходит снижение содержания ^О и через 10 дней нормализуются уровни и IgM при относительном снижении содержания ^А в слюне: ^А - 0,39±0,08 г/л (0,87±0,13 в контрольной группе), 1цМ -0,10±0,02 г/л (0,26±0,08 г/л в группе сравнения), - 0,28±0,02 г/л (0,56±0,09 г/л в группе сравнения) (р<0,05) (табл.7).

Следует отметить, что уровни иммуноглобулинов всех классов в ротовой жидкости пациентов основной группы достоверно ниже, чем у пациентов группы сравнения. Это может быть связано с тем, что на фоне

иммуномодуляции, эффективность санации очага намного выше, поэтому уже через десять дней отсутствие стимуляции местного иммунитета инфекционными антигенами приводит к нормализации состояния гуморального звена иммунной системы и снижению секреции антител.

Таблица 7

Динамика показателей местного иммунитета полости рта у больных группы сравнения и основной группы

Показатель Контрольная группа (п=22) Группа сравнения (п=25) Основная 1руппа (п-25)

На 4-6 сутки На 9-10 сутки На 4-6 сутен На 9-10 сутан

Э,% 44,90±0,82 22,42 ± 0,30*+ 30,49 ± 0,31*+ 24,91 ± 0,33*+* 39,15 ± 0,45 *+*

Н,% 1.99±0,12 7,35 ±0,12* 4,77 ± 0,12*+ 6,49 ± 0,12*+х 3,61±0,13*+,<

л,% 52.06±0,91 70,23 ± 0,33* 64,74 ±0,61*+ 68,60 ± 0,25*х 57,24 ± 0,53 *+х

г/л 0,28 ±0,05 0,87 ±0,12* 0,87 ±0,13* 0,48±0,08*х 0,39 ± 0,08х

г/л 0,30 ± 0,07 0,84 ±0,17* 0,56 ± 0,09* 0,40± 0,04*+х 0,28 ± 0,02+*

1&М, г/л 0,021 ± 0,005 0,27± 0,08* 0,26 ± 0,08* 0,15 ± 0,03* 0,10±0,02*+*

ИЛ-1, пг/мл 3,76±0,37 5,25±0,92 4,82±0,57 4,87±0,44* 3,95±0,21+

ИЛ-6, пг/мл 0,25±0,17 0,61±0,21+ 0,99±0,22* 0,62±0,08*+ 0,36±0,09+х

ФИО, пг/мл 0,22±0,09 1,17±0,22* 0,87±0,19* 1,35±0,10* 0,90±0,10*

* - статистически достоверные отличия от значений показателя в контрольной группе (р<0,05). + _ статистически достоверные отличия от исходного уровня (р<0,05).

* - статистически достоверные отличия от группы сравнения (р<0,05).

При исследовании содержания провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости пациентов группы сравнения выяснилось, что уровни ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа были повышены практически во все сроки исследования, только уровень ИЛ-1 начал снижаться через педелю от начала лечения. Уровень провоспалительных цитокинов ротовой жидкости у пациентов основной группы при поступлении был достоверно повышен по сравнению с данными показателями в контрольной группе (р<0,05). Включение полиоксидония в комплексное лечение уже с четвёртого дня привело к снижению уровня ИЛ-1 и ИЛ-6 и через 9 дней к нормализации их содержания: ИЛ-1 - 3,95±0,21 пг/мл

(4,82±0,57 пг/мл в группе сравнения), ИЛ-6 - 0,36±0,09 пг/мл (0,99±0,22 пг/мл в группе сравнения) (р<0,05).

На фоне традиционного лечения отмечалась незначительная стабилизация количества клеточных элементов ротовой жидкости, достоверно отличимых от исходного уровня (р<0,05) к 9-10 суткам терапии.

У пациентов основной группы тенденция к нормализации этих показателей была отмечена уже с 4-6 суток после начала лечения и к 9-10 суткам их пропорция была достоверно меньше чем у пациентов группы сравнения и соответствовала таковой у лиц контрольной группы - 39,15±0,45 : 3,61±0,13 : 57,24±0,53 при норме 44,90±0,82 : 1,99±0,12 : 52,06±0,91, соответственно (р<0,05).

Иммунологические исследования сыворотки крови пациентов пожилого возраста показали, что исходные концентрации

иммуноглобулинов классов А, М и О были снижены (табл.8).

Таблица 8

Динамика показателей иммунного статуса больных группы сравнения

и основной группы

Показатель Контрольная группа (п=22) Группа сравнения(п=25) Основная группа (п=25)

На 4-6 сутки На 9-10 сутки На 4-6 сутки На 9-10 сутки

в, г/л 12,58 ±2,04 10,05±0,24 10,42±0,21 11,14±0,29 12,56±0,41+х

I? М, г/л 1,48±0,10 0,65±0,06* 0,86+0,12* 0,83±0,02* 1,42±0,04*+х

А, г/л 1,50±0,19 0,70+0,10* 0,48+0,08* 0,93±0,03х 1,47±0,02*+х

С04,абс. 952+86 884±62+ 1060+ 87+ 717+50*" 932±49+

С08,абс. 746+89 678±79+ 693±74+ 541±47*+ 715+43*+

СОЗ,абс. 1642±148 1628±138+ 1652± 121+ 1227±70*+ 1848±58*+х

ФП, % 78,59+1,31 67,92+2,36* 69,96+1,49* 69,76+0,69*+ 77,44±0,50*+ ж

ФЧ 2,56+0,18 1,69±-0,13* 1,83+0,13* 1,98±0,02*+х 2,41+0,07*+х

ИЛ-1,и г/мл 93,0±14,72 68,51±2,92 72,9СН=2,38+ 84,28±6,43+х 91,34±4,27+х

ИЛ-6, пг/мл 22,0±4,88 42,72±6,93* 40,56±9,66 43,85+0,51*+ 24.74+0,57*+

ФИО, пг/мл 7,41±2,51 6,16±0,74 7,57±1,47 6,75±0,97 8,79±1,24

- статистически достоверные отличия от значений показателя в контрольной группе (р<0,05). + - статистически достоверные отличия от исходного уровня (р<0,05). * — статистически достоверные отличия от группы сравнения (р<0,05).

В процессе лечения у больных группы сравнения содержание 1§А оставалось на первоначальном уровне до 9-10 суток наблюдения (0,48±0,08

г/л), тогда как у пациентов основной группы отмечалось достоверное повышение его уровня, начиная с 4-6 суток, и, восстановление до физиологических значений к 9-10 суткам — 1,47X0,02 г/л при норме 1,50±0,19 г/л (р<0,05).

Концентрация у пациентов группы сравнения оставалась без особых изменений (0,86±0,12 г/л), а у пациентов основной группы отмечалось достоверное повышение концентрации, начиная с 4-6 суток и восстановление до физиологических значений к 9-10 суткам — 1,42±0,04 г/л при норме 1,48±0,10 г/л (р<0,05).

Уровень 1§0 был снижен при госпитализации у пациентов в обеих группах, но при традиционном лечении отмечалось незначительное его повышение только к 9-10 суткам (10,42±0,21 г/л), а у пациентов основной группы стабилизация концентрации началась на 4-6 сутки после начала лечения и восстановление до физиологических значений к 9-10 суткам лечения - 12,56±0,41 г/л при норме 12,58±2,04 г/л (р<0,05).

Содержание провоспалительных цитокинов крови у пациентов пожилого возраста при поступлении в стационар так же было изменено: снижение концентрации ИЛ-1 наблюдали в обеих клинических группах, но при традиционном лечении незначительное его повышение отмечали только к 9-10 суткам лечения (72,90±2,38 пг/мл), а у больных основной группы повышение концентрации ИЛ-1 началось уже на 4-6 сутки после начала лечения и восстановление до физиологических значений произошло к 9-10 суткам - 91,34±4,27 пг/мл при норме 93,0±14,72 пг/мл (р<0,05).

Концентрация ИЛ-6 при поступлении в стационар была повышена в обеих клинических группах, при традиционном лечении его уровень оставался повышенным до 10 суток наблюдения (40,56±9,66 пг/мл), тогда как у больных основной группы снижение концентрации ИЛ-6 началось на 4-6 сутки госпитализации и стабилизация до физиологических значений зафиксировано к 9-10 суткам - 24,74±0,57 пг/мл при норме 22,0±4,88 пг/мл (р<0,05).

В процессе комплексного лечения в группе сравнения и основной группе наблюдалась одинаковая направленность изменения содержания Т-лимфоцитов, связанная с восстановлением уровней субпопуляций лимфоцитов до нормального к концу периода наблюдения. Следует отметить достоверно более высокое содержание СБЗ-лимфоцитов в основной группе к 9-10-ым суткам лечения по сравнению с группой сравнения (1848±59 абс.ч. в ОГ, 1652±121 абс.ч. в КГ при норме 1652± 121 абс.ч.) (р<0,05).

Исследование фагоцитарного звена общего иммунитета так же выявило снижение изучаемых показателей (ФП и ФЧ) в обеих клинических группах. Традиционное лечение не приводило к стабилизации фагоцитарной активности до конца наблюдения (ФП-69,96±1,Л9%-, ФЧ-1,83±0,13), а у больных основной группы повышение показателей фагоцитоза началось на 4-6 сутки после начала терапии, и, восстановление до физиологических значений к 9-10 суткам : ФП - 77,44±0,50%, при норме 78,59±1,31%; ФЧ -2,41, при норме 2,56 (р<0,05).

Таким образом, комплексное клинико-лабораторное обследование и динамическое исследование местного и общего иммунного статуса у пациентов пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области показало, что включение в схему комплексного лечения полиоксидония позволяет нормализовать состояние всех звеньев иммунитета, улучшить общее состояние пациентов, сократить сроки заживления послеоперационной раны и сроки госпитализации.

ВЫВОДЫ

1. У 9,8% больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-

лицевой области наблюдается атипичное торпидное течение воспалительного процесса без ярких клинических проявлений, с отсутствием корреляции между общими и местными симптомами, угнетением процессов репарации и характеризующееся резистентностью к традиционному лечению.

2. Развитие одонтогенной флегмоны челюстно-лицевой области у больных

пожилого возраста происходит на фоне вторичной иммунной недостаточности, связанной с угнетением гуморального, фагоцитарного и Т-клеточного звеньев иммунной системы. Наличие иммунодефицита отражается и в состоянии местного иммунитета полости рта в виде изменения клеточного состава ротовой жидкости, повышения содержания в ней основных классов иммуноглобулинов и провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ФНОа.

3. Применение традиционной терапии не приводит к полной нормализации

иммунного статуса пациентов к моменту выписки из стационара. На фоне восстановления содержания Т-лимфоцитов в периферической крови, содержание ^М и ^А, активность фагоцитов остаются сниженными, что на фоне повышенного содержания ИЛ-6 как в сыворотке, так и в ротовой жидкости, свидетельствует о продолжающейся воспалительной реакции при угнетении важных эффекторных иммунных механизмов.

4. Включение полиоксидония в комплексную терапию способствует

нормализации иммунного статуса пациентов к моменту выписки из стационара. На фоне восстановления содержания Т-лимфоцитов в периферической крови, нормализуется содержание и ^А,

активность фагоцитов, содержание ИЛ-6 как в сыворотке, так и в ротовой жидкости. Это свидетельствует об окончании воспалительной реакции и оптимизации важных эффекторных иммунных механизмов.

5. Включение полиоксидония в комплексную терапию больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области способствует более быстрой нормализации общего состояния пациентов и оптимизации течения раневого процесса, что проявляется в сокращении сроков гноетечения на 3 дня, появлении грануляций раньше на 4 дня, полного очищения и краевой ретракции раны раньше на 3 суток, а также

в сокращении сроков госпитализации на 3 дня (до 12,29±0,38 суток, статистически достоверные отличия от группы сравнения, р<0,05).

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-

лицевой области необходимо дополнительно проводить исследование иммунного статуса для определения прогноза заболевания и возможных осложнений, контроля эффективности проводимой терапии.

2. Для оптимизации заживления раны и сокращения сроков стационарного

лечения в комплексную терапию больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области необходимо включать иммуномодулятор полиоксидоний. Для достижения оптимальных результатов лечения следует проводить введение полиоксидония по схеме: 6 мг внутримышечно на 1 -й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й и 9-й день после оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сербии A.C. Выбор местного анестетика у пациентов пожилого и старческого возраста при амбулаторных стоматологических операциях / Афанасьева Н.В., Гогичев Д.В. //Сборник научных трудов молодых учёных стоматологического факультета ВолГМУ.- Волгоград, 2009. С. 200-203.

2. Сербии A.C. Особенности клинического течения одонтогенных флегмон лица и шеи у лиц пожилого и старческого возраста //Сборник научных трудов ВолГМУ «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии».- Волгоград, 2009.-Т.66,- С.411-414.

3. Сербии A.C. К вопросу эмоционального напряжения у лиц пожилого и старческого возраста в условиях хирургического стоматологического приёма /Гайнутдинов P.P., Коняшкина Н.Г. // Сборник научных трудов ВолГМУ, 75-летию ВолгГМУ «Актуальные вопросы современной стоматологии».- Волгоград, 2010.-Т.67, - С.228-229.

4. Сербии A.C. Анализ клинического течения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области у лиц пожилого возраста //Сборник научных трудов Саратовского ГМУ «Моттодые учёные — здравоохранению».-Саратов, 2010.-Ч.2,- С. 215-216.

5. Сербии A.C. Коррекция иммунитета в комплексной терапии вялотекущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области /Фомичёв Е.В., Кирпичников М.В., Ярыгина E.H., Ахмед Салех, Ефимова Е.В. //Лекарственный вестник.- Волгоград, 2010.-Т.5, №5 (37),- С. 21-26.

6. Сербии A.C. Причины удаления зубов у пациентов пожилого возраста на амбулаторном стоматологическом приёме /Гайнутдинов P.P., Афанасьева Н.В., Коняшкина Н.Г. // Сборник научных трудов молодых учёных, 50-летию стоматологического факультета «Стоматология — наука и практика. Перспективы развития».- Волгоград, 2011. С.104-106.

7. Сербии A.C. Клинико-иммунологические особенности и лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у больных пожилого

возраста / Фомичёв Е.В., Гумилевский Б.Ю. //Методические рекомендации. Волгоград, 2012. С.31.

8. Сербии A.C. Состояние стоматологического статуса у больных пожилого возраста с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области /Гайнутдинов Р.Р. //Материалы юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины».- Волгоград, 2012. С. 195-196.

9. Сербии A.C. Особенности стоматологического статуса больных пожилого возраста с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области /Гайнутдинов Р.Р. // Сборник материалов электронной научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора В.Ю. Миликевича «Актуальные вопросы стоматологии»,- Волгоград, 2012, «Феникс». - С. 167169.

10. Сербии A.C. Лечение послеоперационной боли у челюстно-лицевых больных пожилого возраста /Фомичёв Е.В. //Лекарственный вестник. -Волгоград, 2013.-Т.7, №2 (50),- С. 9-14.

11. Сербии A.C. Комплексное лечение вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области с применением полиоксидония /Фомичёв Е.В., Кирпичников М.В., Ярыгина E.H., Ахмед Салех, Ефимова Е.В. //Волгоградский научно-медицинский журнал. - Волгоград, 2013, №2. С.42-46.

12. Сербии A.C. Лечение послеоперационного болевого синдрома у больных пожилого возраста с флегмоной челюстно-лицевой области /Фомичёв Е.В., Химич И.В., Подольский В.В. //Клиническая стоматология.- Москва, 2013,-№2 (66). С. 52-54.

13. Сербии A.C. Использование интегрального показателя тяжести течения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области у больных пожилого возраста /Ефремова Е.В. //Материалы научно-практической конференции «Стоматология - наука и практика. Перспективы развития»,- Волгоград, 2014. С. 81-85.

14. Сербии A.C. Коррекция местного иммунитета у больных пожилого возраста с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области /Фомичёв Е.В., Гумилевский Б.Ю., Зуева И.О., Алешанов К.А. //Медицинский Алфавит. Стоматология.- Москва, 2014.-№1.- С. 42-44.

15. Сербии А. С. Коррекция общего иммунитета у больных пожилого возраста с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области /Фомичёв Е.В., Гумилевский Б.Ю., Зуева Н.О., Алешанов К.А. //Медицинский Алфавит. Стоматология.- Москва, 2014.-№2.- С. 38-41.

16. Сербии A.C. Иммунный статус больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области при иммунотерапии полиоксидонием /Фомичёв Е.В., Гумилевский Б.Ю. //Вестник ВолгГМУ,-2014.-№2,- С.75-77.

17. Сербии A.C. Динамика показателей иммунного статуса у больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области на фоне иммуномодулирующей терапии /Фомичёв Е.В., Гумилевский Б.Ю. //Кубанский научно-медицинский вестник.- 2014.- С.119-123.

18 Сербии A.C. Влияние иммунокоррегирующей терапии полиоксидонием на состояние местного иммунитета полости рта больных пожилого возраста с одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области /Гумилевский Б.Ю., Фомичёв Е.В.//Российский иммунологический журнал.- 2014.-Т.8, №3 (17). С. 665-667.

СЕРБИИ АЛЕКСАНДР СТАНИСЛАВОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОЛИОКСИДОНИЯ

14.01.14- стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.06.2014 г.

Формат 60x84,16. Печать цифровая. Бумага офсетная. Усл. печ. л.1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3028

\

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.