Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение озон-ультразвукового воздействия в комплексе хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом

На правах рукописи

□□ЗОБЗБ4Э

Кононов Владимир Сергеевич

ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОН-УЛЬТРАЗВУКОВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ В КОМПЛЕКСЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

003053649

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Нартайлаков Мажит Ахметович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хунафин Саубан Нурлыгаянович; кандидат медицинских наук Кузин Альберт Асхатович.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Защита состоится «_»_2007 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Р.Т. Нигматуллин.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Проблема острого панкреатита заключается в росте заболеваемости и высокой летальности (Тимербулатов В.М., 2004). По регионам РФ послеоперационная летальность из года в год колеблется в широком диапазоне - от 5 до 50% и более (Савельев B.C. и соавт., 2005; Ермолов А.С.и соавт., 2006). По данным МИАЦ, в РБ и г. Уфе количество оперированных больных с деструктивным панкреатитом за последние 10 лет выросло в 2,5 раза, при этом послеоперационная летальность от этой патологии в 2004 г. составила 19,1%, в 2005г. - 18,8%, а при позднем поступлении, соответственно, 38,9% и 28,6%. В 2005 г. в клиниках г. Уфы послеоперационная летальность от острого панкреатита составила 12,5 - 60%.

В структуре летальности от тяжелого острого панкреатита (Atlanta, 1992) доля гнойно-септических осложнений доходит до 80% (Багненко С.Ф. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2005; Ермолов A.C. и соавт., 2006; Eatock F.С. et al., 2005). Успехи интенсивной терапии и малоинвазивные технологии повысили выживаемость пациентов в фазу гемодинамических нарушений, что привело к перераспределению летальных исходов от острого панкреатита из группы «ранней смерти», вследствие органной дисфункции, в группу «поздней смерти» от гнойных осложнений (Толстой А.Д. и соавт., 2002). Этот факт стал причиной роста удельного веса больных с крупноочаговыми и субтотально-тотальными панкреонекрозами, которые инфицируются в 40-80% случаев (Ку-бышкин В.А., 1986; Савельев B.C., 2001). В каждодневной практике хирургу все чаще приходится сталкиваться с разнообразными формами инфицированного панкреонекроза и его осложнениями, что, по общему признанию, является абсолютным показанием к оперативному лечению. Результаты хирургического лечения данной категории больных нельзя назвать удовлетворительными. Это делает актуальным переосмысление уже известных взглядов на течение патологического процесса при инфицированном панкреонекрозе и поиск новых методов воздействия на него. Высокая летальность, большие экономические затраты, отсутствие национального консенсуса по диагностике и лечению острого панкреатита выводят эту проблему далеко за рамки медицинской.

Основной причиной неудовлетворительных результатов хирургии инфицированного панкреонекроза является невозможность адекватной одномоментной

санации и секвестрнекрэктомии поджелудочной железы изабрюшинной клетчатки в силу топографо-анатомических особенностей и фазности течения заболевания, что приводит к затяжному гнойно-воспалительному процессу, вторичному инфицированию внутрибольничными антибиотикорезистентными штаммами и развитию панкреатогенного абдоминального сепсиса. Это послужило толчком к разработке метода программных санаций и «открытого» способа дренирования брюшной полости и забрюшинной клетчатки, которые позволяют контролировать ход и влиять на течение патологических процессов, происходящих в очаге панкреатогенного некроза и инфекции. Но длительная госпитализация, большое количество осложнений (дигестивные свищи, аррозивные кровотечения) делают эти методики «агрессивными» и ограничивают их применение.

Для уменьшения отрицательного влияния перечисленных факторов на результаты лечения необходимы более полное удаление некротических тканей из очага воспаления и усиление местного действия на возбудителей панкреатогенной и внутрибольничной раневой инфекций. Этого можно достичь при помощи физических факторов воздействия. Наиболее простым и эффективным в клиническом использовании нам представляется сочетан-ное применение энергии низкочастотного ультразвука в озонированном растворе. По сводным данным (Липатов К.В. и соавт., 2001), низкочастотный ультразвук помимо бактерицидного, некролитического и биостимули-рующего действия вызывает эффект кавитации, который характеризуется образованием и распадом микроскопических пузырьков в «озвучиваемой» жидкости, вызывая ультрафиолетовое излучение и фотохимические реакции (Ргаёпоте Я.О., 1975). Образующиеся при этом свободные радикалы активно вступают в окислительно-восстановительные реакции, тем самым потенцируя детоксицирующий, бактерицидный и иммуномодулирующий эффекты медицинского озона (Педдер В.В. и соавт., 1998). В доступной нам литературе и интернет-ресурсах мы не встретили упоминаний о применении озон-ультразвукового воздействия при инфицированном панкреонекрозе. Изучение данного вопроса послужило причиной настоящего исследования и определило его цели и задачи.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с инфицированным панкреонекро-зом путем применения озон-ультразвукового воздействия на патологический очаг.

Задачи исследования

1. Изучить и оценить эффективность применения различных вариантов хирургической тактики у больных с инфицированным панкреонекрозом.

2. Изучить динамику качественного и количественного состава микробного спектра в патологическом очаге у больных с инфицированным панкреонекрозом под влиянием озон-ультразвукового воздействия.

3. Изучить динамику раневого процесса в парапанкреатической и забрю-шинной клетчатках у больных с инфицированным панкреонекрозом под влиянием озон-ультразвукового воздействия.

4. Изучить динамику уровня прокальцитонина плазмы крови у больных с инфицированным панкреонекрозом в процессе лечения и оценить его прогностическую значимость.

5. Дать оценку клинической эффективности озон-ультразвукового воздействия на патологический очаг у больных с инфицированным панкреонекрозом.

Научная новизна

Микробиологическими исследованиями впервые установлено, что у больных с инфицированным панкреонекрозом озон-ультразвуковое воздействие способствует: ускоренной элиминации из очага панкреатогенной инфекции вирулентной анаэробной микрофлоры и уменьшению доли ферментирующей грамотрицательной микрофлоры, доминирующих в начале лечения; более раннему снижению количества микроорганизмов в очаге ниже клинически значимого порога; уменьшению обсемененности внутрибольничными штаммами.

В результате цитологических и морфологических исследований зоны некроза поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, проведенными в динамике у больных с инфицированным панкреонекрозом во время программных санаций, впервые выявлено, что озон-ультразвуковое воздействие ускоряет переход воспалительной фазы раневого процесса в фазу пролиферации и регенерации.

Доказано, что у больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом уровень прокальцитонина плазмы крови коррелирует с состоянием патологического очага, его микробиологическими и морфологическими показателями. Включение в комплекс лечебных мероприятий озон-ультразвуковой обработки очага панкреатогенного некроза и инфекции сопровождается более быстрым снижением уровня прокальцитонина, что может служить критерием оценки эффективности проводимого хирургического лечения.

Практическая значимость

На основании анализа и оценки результатов применения различных оперативных режимов нами предложена оптимальная хирургическая тактика при обширном инфицированном некрозе поджелудочной железы, парапанкреа-тической и забрюшинной клетчаток с наличием внутрибрюшных осложнений, включающая проведение программных санаций и секвестрнекрэктомий в сочетании с «открытой» методикой дренирования сальниковой сумки, пара-панкреатической и забрюшинной клетчаток.

Озон-ультразвуковое воздействие на патологический очаг в комплексе хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом клинически эффективно, что подтверждается уменьшением количества санаций и осложнений, сокращением сроков «открытого» этапа лечения и пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, снижением летальности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение метода программных санаций и «открытого» способа дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток является методом выбора при лечении больных с крупноочаговым и субтотапь-но-тотальным инфицированным панкреонекрозом.

2. Озон-ультразвуковое воздействие на очаг панкреатогенной инфекции способствует ускоренной элиминации из него вирулентной анаэробной и уменьшению доли ферментирующей грамотрицательной микрофлоры, значительно сокращает число микроорганизмов и уменьшает обсемененность внут-рибольничными штаммами.

3. Озон-ультразвуковое воздействие позволяет качественнее и полнее провести некрэктомию и ускорить течение I фазы раневого процесса в очаге пан-креатогенного некроза.

4. Определение уровня прокапьцитонина плазмы крови полуколичественным способом позволяет корректно оценивать эффективность проводимого лечения больных с инфицированным панкреонекрозом.

5. Применение озон-ультразвукового воздействия на очаг панкреатоген-ного некроза и инфекции приводит к сокращению числа программных санаций, уменьшению количества осложнений, сокращению сроков лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии и снижению летальности от этого грозного заболевания.

Внедрение в практику

Работа входит в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Разработанная хирургическая тактика и методика озон-ультразвукового воздействия в комплексном лечении больных с обширными инфицированными некрозами поджелудочной железы, забрюшинной и парапанкреатической клетчаток с наличием внутрибрюшных осложнений внедрены в практическую деятельность отделений абдоминальной и гнойной хирургии РКБ им. Г.Г. Куватова.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан в 2004 и 2006 гг., на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и на Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита)» (Ставрополь, 2006).

Публикация материалов

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в центральной научной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 11 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 214 источников, из которых 127 принадлежат отечественным и 87 иностранным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом настоящей работы является изучение и анализ результатов лечения 112 больных с различными формами инфицированного панкреонекроза за период 2003-2006 гг., находившихся на лечении в клинике общей хирургии БГМУ на базе Противосептического центра РКБ им. Г.Г. Куватова, где оказывается неотложная специализированная помощь пациентам с хирургической

инфекцией. Все пациенты были переведены из других лечебных учреждений Республики Башкортостан с давностью заболевания 12-24 суток. 105 (93,8%) пациентов до перевода были оперированы один и более раз (11 человек оперированы дважды) на местах хирургами лечебных учреждений первичного звена или бортхирургами санавиации. Все дебютные операции на местах были выполнены лапаротомным доступом в сроки до 7 суток от начала заболевания, т.е. были сделаны ранние лапаротомии. Причинами перевода явились признаки инфицирования панкреонекроза, системные или местные осложнения, отрицательная динамика общего состояния. Перевод осуществлялся санитарным транспортом в сопровождении анестезиолога при стабильном общем состоянии больного. Лишь 7 пациентов переведены на первичное оперативное лечение. Все больные были оперированы, всего им выполнено 448 операций, 332 из них в специализированном центре.

Исследованы две группы пациентов, выделенные в зависимости от тактического режима ведения и способа дренирования сальниковой сумки, забрю-шинной клетчатки и брюшной полости. В первой группе (63 случая) применялся метод программных ревизий и санаций брюшной полости, парапанкреатиче-ской и забрюшинной клетчаток в сочетании с «открытым» способом дренирования. Между первой операцией, проведенной в центре и I санацией проходило в среднем 5,5 дня, между санациями - в среднем 3,5 дня. Во второй группе (49 случаев) применялся тактический режим релапаротомий «по требованию» в сочетании с «закрытым» способом дренирования. В первой группе больных, где применялся тактический режим «по программе» у 32 пациентов (основная подгруппа) проводилось озон-ультразвуковое воздействие на патологический очаг, что также было исследовано. Подгруппу сравнения (31 случай) составили пациенты, которым озон-ультразвуковое воздействие не проводилось.

Для унификации и стандартизации результатов исследований все рассматриваемые критерии оценены в соответствии с общепринятыми классификациями и методиками. Клинико-морфологические формы инфицированного панкреонекроза были классифицированы на основании рекомендаций IX Всероссийского съезда хирургов (2000) и Международного симпозиума по острому панкреатиту в Атланте (1992). К инфицированному панкреонекрозу, уточненному по масштабу (мелко- и крупно-очаговый, субтотально-тотальный), отнесены парапанкреатический инфильтрат, панкреатогенный абсцесс (в т. ч. абсцесс сальниковой сумки, абсцесс поджелудочной железы, локальные гнойники за-

брюшинной клетчатки), септическая флегмона забрюшинной клетчатки различной локализации (параколическая, паранефральная, тазовая), бактериальный перитонит и абсцессы брюшной полости, внутренние и наружные диге-стивные свищи, аррозивные кровотечения. Инфицированная псевдокиста не рассматривалась, так как для ее формирования требуется около 4-х недель. Аррозивные кровотечения и дигестивные свищи рассматривались как осложнения инфицированного панкреонекроза.

Проводилась комплексная оценка тяжести состояния пациентов по критериям тяжелого острого панкреатита (ТОП) с использованием шкал Ranson и APACHE II, рекомендованных Международным симпозиумом по острому панкреатиту в Атланте (1992). По результатам каждой операции, данным компьютерной томографии и ультразвукового исследования проводили оценку состояния органов брюшной полости и забрюшшшого пространства в зависимости от масштаба и характера их поражения с расчетным показателем индекса поражения брюшной полости (ИПБ) (по B.C. Савельеву, М.И. Филимонову и соавт., 1998). Диагноз уточнялся на основании комплексного обследования, включающего данные клинических, лабораторных, морфологических и микробиологических методов исследования, интраоперационных и патологоанатоми-ческих данных. Всем больным до и после оперативного вмешательства проводили комплексное лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в соответствии с рекомендациями Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции по интенсивной терапии сепсиса и деструктивного панкреатита (2004).

С 2003 г. во время программных санаций стала применяться озон-ультразвуковая обработка сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток, брюшной полости и полостных образований. Для её проведения использовалась отечественная аппаратура: серийный генератор УРСК-7Н-22 и сменные волноводы-инструменты, предназначенные для озвучивания раневой поверхности через жидкий лекарственный препарат. Озонированный физиологический раствор получали с помощью озонаторной установки «Медозон». Методика представляет собой способ хирургической санации гнойно-некротического очага у больных с инфицированным панкреонекрозом с использованием специализированной ультразвуковой и оксигенирующей аппаратуры. Наилучший эффект достигается при расстоянии от 5 до 20 ^м от излучающего торца волновода-инструмента до поверхности обрабатываемого участка раны и экспозиции озвучивания через

промежуточный физиологический раствор с концентрацией озона 5 мг/л не менее 2 с/см2 поверхности раны при постоянной смене лекарственного раствора.

Эффективность озон-ультразвукового воздействия определяли по динамике раневого процесса, оцененной бактериологически и морфологически, динамике уровня прокальцитонина и клиническим параметрам (летальность, количество осложнений и программных санаций на одного пациента, длительность пребывания в ОРИТ).

Результаты собственных исследований

При рассмотрении демографических и этиологических показателей обращает на себя внимание то, что в группе, где применен тактический режим «по программе» пациенты более молодого возраста, в 3,5 раза больше мужчин и панкреатитов алкогольного генеза, так называемая группа «молодых мужчин с алкогольным панкреатитом», а в группе, где применены релапаротомии «по требованию», преобладают женщины более зрелого возраста с билиарным панкреатитом. Объясняется это, видимо, тем, что острый панкреатит алкогольного генеза чаще протекает в форме тяжелого острого панкреатита и приводит к крупноочаговому и субтотально-тотальному панкреонекрозу, требующему повторных вмешательств. Панкреатит «билиарного» генеза, которым чаще болеют женщины в зрелом возрасте, протекает более благоприятно и чаще сопровождается очаговым поражением поджелудочной железы. Этиологические и демографические показатели больных в нашем исследовании представлены в табл. 1.

Таблица 1

ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ И ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Показатель «По программе» (п=63) «По требованию» (п=49)

Демография

Возраст, лет 46±9 (25-72) 53±11(23-79)

Пол м/ж 3,5/1 1/2,8

Этиология панкреонекроза

Алкогольный 42 13

Билиарный 16 30

Травматический и послеоперационный 5 4

Неуточненный - 2

Количество клинических форм инфицированного панкреонекроза, как видно из табл. 2, значительно превышает количество пациентов. Объясняется это тем, что у 101 пациента (90,2%) имелись две и более формы панкреатоген-ной инфекции. На основании этих данных был рассчитан ИПБ.

Таблица 2

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Форма и количество наблюдений (общее количество) «По программе» (п=63) «По требованию» (п=49)

Собственно ИПН в сочетании с инфильтратом (110) 63 47

Панкреатогенный абсцесс (61) 32 29

Септическая флегмона забрюшинной клетчатки (76) 59 17

Гнойный перитонит и абсцессы брюшной полости (77) 50 27

Внутренние и наружные дигестивные свищи (29) 15 14

Аррозивные кровотечения (24) 15 9

Две и более формы панкреатогенной инфекции (101) 61 40

Из 112 пролеченных пациентов с инфицированным панкреонекрозом умер 31. Общая послеоперационная летальность составила 27,7%. При поступлении стратифицировались как тяжелый острый панкреатит 105 пациентов (93,8%), у 78 из них в последующем выявлены крупноочаговые и субтотально-тотальные формы инфицированного панкреонекроза.

С применением тактического режима «по программе» пролечено 63 человека. Летальность составила 26,9% (17). Максимальное количество программных санаций на одного пациента у выздоровевших больных было 5.

С применением тактического режима «по требованию» было пролечено 49 человек. Летальность составила 28,6% (14).

В табл. 3 приведены результаты клинических показателей в группах с различным тактическим режимом, оцененных по критериям тяжелого острого панкреатита (Atlanta, 1992).

Таблица 3

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ, ОЦЕНЕННЫХ ПО КРИТЕРИЯМ ТОП.

Показатель «По программе» (п=63) «По требованию» (п=49)

RANSON (баллы) 5,1±1,2# 4,8±1,3*

APACHE II при поступлении 13,4±2,1# 12,8±2,3#

(баллы)

APACHE II max (баллы) 18,1±,9# 18,7±3,5"

Количество ТОП 61 (96,8%) 44 (89,8%)

Летальность 17 (26,9%) 14 (28,6%)

* Достоверность различий в группах (р>0,1).

Как видно из таблицы, по прогнозу заболевания, степени тяжести состояния пациентов, по количеству тяжелых острых панкреатитов и, соответственно, по летальности обе группы достоверно не отличаются. Вот почему большинство авторов, использующих в своих исследованиях классификацию Международного симпозиума по острому панкреатиту (Atlanta, 1992) и оценивающих результаты хирургического лечения больных по клиническим критериям тяжелого острого панкреатита на основе формализованных балльных шкал, не видят существенной разницы в преимуществах и эффективности использования того или иного тактического режима.

При анализе показателей ИПБ, количества крупноочаговых и субтотально-тотальных панкреонекрозов и летальности от них (табл. 4), были выявлены достоверные различия (р<0,05), которые позволили сделать заключение: стратификация пациентов по критериям тяжелого острого панкреатита на основе формализованных балльных шкал и любых других прогностических моделей, построенных на интерпретации клинических данных, не может быть использована для корректной оценки результатов хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом и, соответственно, не будет влиять на выбор хирургической тактики при крупноочаговых и субтотально-тотальных инфицированных панкреонекрозах, так как она не учитывает морфологические изменения в поджелудочной железе, парапанкреатической и забрюшинной клетчатках и брюшной полости.

Таблица 4

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КРУПНООЧАГОВЫМ И СУБТОТАЛЬНО-ТОТАЛЬНЫМ ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

Показатель «По программе» (п=63) «По требованию» (п=49)

ИПБ (баллы) 14,5±2,3 (8-21)* 9,5±2,5 (4-18)"

Количество крупноочаговых и субтотально-тотальных ИПН 60 18

Летальность от крупноочаговых и субтотально-тотальных ИПН 17 (28,3%) 10 (55,6%)

* Достоверность различий в группах (р<0,05).

Таким образом, хирургическая тактика с применением метода программных • санаций и секвестрнекрэктомий в сочетании с «открытым» способом дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток при лечении больных с обширным инфицированным некрозом поджелудочной железы, забрюшинной и парапанкреатической клетчаток и наличием внутрибрюшных осложнений позволяет добиться снижения летальности до 28,3% по сравнению с тактическим режимом «по требованию», летальность при котором составила 55,6%.

Для оценки эффективности методики озон-ультразвукового воздействия (ОУВ) была выбрана группа больных, в которой применялся метод программных санаций, так как во время этапных вмешательств имелась возможность проводить визуальный, микробиологический и морфологический контроль за состоянием раневого процесса и сравнить эти параметры в динамике у однородных по степени тяжести, ИПБ, прогнозу заболевания и методологии хирургического вмешательства групп больных.

Для микробиологической оценки эффективности ОУВ изучена динамика , микробного числа (МЧ) на материале, взятом из парапанкреатической или забрюшинной клетчатки во время первой операции, затем посевы брались во время реопераций до и после санации очага. Установлено, что у наших пациентов аэробный спектр представлен в основном грамотрицательными ферментирующими и неферментирующими бактериями, которые в разных сочетаниях с анаэробами встречались в 96,8% наблюдений (61 случай). Отмечается преобладание энгеробактерий и анаэробов в начале лечения. В процессе лече-

ния анаэробы быстро исчезают и растет удельный вес внутрибольничных штаммов. В начале лечения у всех пациентов пейзаж был полимикробный, идентифицировалось от 2 до 5 штаммов. В конце лечения выделялось по 1-2 резистентных внутрибольничных штамма. В табл. 5 приведены состав и динамика микробного спектра в начале и в конце лечения.

Таблица 5

МИКРОБНЫЙ СОСТАВ ОЧАГА ПАНКРЕАТОГЕННОГО НЕКРОЗА И ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ТАКТИЧЕСКИМ РЕЖИМОМ «ПО ПРОГРАММЕ» В ДИНАМИКЕ

Микроорганизмы Операция (n=63) I санация II санация m-v санации сравн. (n=20)

осн. сравн. осн. (n =24) сравн.

Enterobacteriaceae: 59 (93,5%) 16 21 11(45,8%)" 18 12(60%)*

Е. coli. 45 10 12 7 10 8

Klebsiella spp. 18 3 9 1 5 3

Proteus spp. 15 3 10 4 5 6

Pseudomonas aerog. 12 (19,6%) 9 14 12(50%)* 15 15(75%)*

Staphylococcus spp. 3 (4,3%) 2 3 3(12,5%)" 4 4 (20%)*

Streptococcus spp. 4 (6,5%) - 2 - - -

Enterococcus spp. 11 (17,4%) 2 4 1(4,2%) 3 1 (5%)

Анаэробы: 34 (54,3%) 5 9 - - -

Peptostreptococcus 14 1 4 - - -

Bacteroides spp. 21 3 5 - - -

Fusobacteriaceae sp. 3 - - - - -

Clostridium spp. - - - - - -

# Внутрибольничные штаммы.

При изучении динамики МЧ отмечено, что в основной подгруппе уменьшение количества микробных тел ниже «критического уровня» (105 КОЕ/г) наблюдалось уже после I санации, т. е. в среднем через 5,5 дня, а в подгруппе сравнения— только после III санации, или в среднем через 12,5 дня после первого вмешательства. И хотя перед II санацией в основной подгруппе МЧ значительно превышало «критический уровень», что объясняется 3^-дневным перерывом между

санациями, тем не менее после II санации рост бактерий был незначительный, что подтверждает динамика цитологических изменений в мазках-отпечатках из патологического очага. Динамика МЧ в процессе лечения представлена на рис. 1.

Таким образом, при озон-ультразвуковом воздействии наблюдаются более полная и ускоренная элиминация из очага панкреатогенной инфекции вирулентной анаэробной и уменьшение доли ферментирующей грамотрицательной микрофлоры, доминирующих в начале лечения. Это выразилось в снижении МЧ ниже «критического уровня» уже после I санации, тогда как в подгруппе сравнения это наблюдалось только после III санации, т.е. на 7±1,5 дня позже. Также наблюдается уменьшение обсемененности внутрибольничными штаммами в основной подгруппе, зафиксированное перед последней санацией.

Операция до I после I до II после II 111—IV

санации санации санации санации санации

■ основная ЕЭ сравниваемая

Рис. 1. Динамика МЧ в процессе лечения

Для морфологической оценки эффективности ОУВ проводили цитологические и гистологические исследования. В общем заключении при изучении мазков-отпечатков из парапанкреатической клетчатки и оценке цитограмм различали три ее типа. 1-й тип - дегенеративно-воспалительный, который наблюдался у больных в обеих подгруппах на первой операции и выражался в клеточной ареактивности или слабых признаках воспалительной реакции. Цитограммы представляли собой скопление микробов, некротического детрита и разрушенных нейтрофильных

лейкоцитов. Фагоцитированных микроорганизмов в мазках-отпечатках единицы. В основной подгруппе подобная картина исчезала после I санации, а в подгруппе сравнения - только после II санации. 2-й тип цитограмм - воспалительный, характеризующийся уменьшением нейтрофилов, увеличением их сохранности, наличием фагоцитированной флоры и фагоцитирующих клеток, появлением лимфоцитов и гистиоцитов (макрофагов и полибластов). В основной подгруппе на II санации нейтрофилы практически исчезали и в большом количестве появлялись макрофаги, тогда как в подгруппе сравнения эта картина наблюдалась только на III санации. 3-й тип цитограмм - регенераторный тип, маркерами которого являются клетки грануляционной ткани, гистиоциты и фибробласты, в большом количестве встречающиеся в основной подгруппе уже ко II санации, а в подгруппе сравнения -только к III—IV санациям. В табл. 6 отражена динамика цитологических изменений.

Таблица 6

ДИНАМИКА ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В МАЗКАХ-ОТПЕЧАТКАХ ИЗ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОЧАГА БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗСМ

Элементы цитограммы Операция I санация II санация III—V санации (сравн )

осн. сравн. осн. сравн

Свободная флора +4+ ++ -н- - 4- -

Фагоцитированная флора + - 1 1 1 1 1111 ++ +4+ +

Нейтрофилы 1 1 1 1 44+ 44+ + 4+ + -

Фагоцитирующие лейкоциты + 4+ ++ 4+ 44+ + -

Макрофаги и полибласты - +4 4+ 44+ ++ 44+

Фибробласты - ++ + 44+ ++ 44+

Морфологические исследования проводили на материале, взятом из патологического очага парапанкреатической или забрюшинной клетчаток до начала лечения и сразу после программных санаций. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и исследовали в световом микроскопе при увеличении от 20 до 200 раз.

В начале лечения в обеих подгруппах наблюдалась картина I фазы раневого процесса. Она была представлена в виде гнойно-некротического детрита, состоящего из жирового некроза, полинуклеарной инфильтрации и микробных колоний.

Типичная картина перехода I фазы раневого процесса во II, характеризующаяся тем, что нежная грануляционная ткань с профибробластами и сосудами синусоидного типа соседствует с гнойно-некротическим детритом и полинук-леарной инфильтрацией, наблюдалась в обеих подгруппах после I санации, а в подгруппе сравнения ещё и после II-III санаций.

Морфологическая картина II фазы раневого процесса, где видна грануляционная ткань с фибробластами и формирующимися сосудами наблюдалась в основной подгруппе после II санации, а в подгруппе сравнения - после III—V санации.

Таким образом, при озон-ультразвуковом воздействии на очаги панкреато-генного некроза наблюдается их ускоренное очищение от гнойно-некротического детрита. Цитологическая и морфологическая картина смены воспалительной фазы раневого процесса на фазу регенерации и пролиферации происходит в среднем на 8,5±1,5 дня раньше, чем в подгруппе сравнения.

Был проведен анализ динамики уровня прокальцитонина (ПКТ) плазмы крови у 20 выживших пациентов каждой подгруппы. В каждом случае показатель фиксировался до 4 раз: перед первой операцией и на 2-е сутки после программных санаций. Клиническая ценность прокальцитонина помимо диагностики бактериальной природы системного воспалительного ответа заключается в том, что его определение может быть полезным в качестве оценки эффективности проводимого лечения у больных с сепсисом, шоком и тяжелыми бактериальными инфекциями (Meisner М., 2000; Wicher J et al., 2001). Тест для полуколичественного определения уровня прокальцитонина Brachms PCT-Q предполагает определение четырех фиксированных значений прокальцитонина: 1) ПКТ до 0,5 нг/мл интерпретируется как незначительный системный воспалительный ответ; 2) ПКТ до 2 нг/мл - как умеренный системный воспалительный ответ; 3) ПКТ до 10 нг/мл - как тяжелый системный воспалительный ответ с высоким риском развития органной недостаточности; 4) ПКТ выше 10 нг/мл -как тяжелый системный воспалительный ответ с полиорганной недостаточностью. При положительной динамике заболевания уровень прокальцитонина падал до 2 нг/мл в основной подгруппе после I санации, когда микробное число было ниже «критического уровня», а воспалительная фаза раневого процесса менялась на фазу регенерации. В подгруппе сравнения такая картина наблюдалась только после III-IV санаций, т.е. в среднем на 7+1,5 дня позже. Динамика уровня ПКТ показана на рис. 2.

Всравниваемая ■ основная

операция I санация I! санация III санация Рис. 2. Динамика уровня ГПСТ

НИ_,

IV санация

Таким образом, уровень прокальцитонина плазмы крови у больных с крупноочаговым и субтотально-тогальным инфицированным панкреонекрозом четко коррелирует с состоянием патологического очага, его микробиологическими и морфологическими показателями. При положительной динамике заболевания озон-ультразвуковое воздействие на патологические очаги способствует снижению и нормализации уровня прокальцитонина в среднем к 9±1,5 суткам, тогда как в подгруппе сравнения этот показатель нормализуется к 16±2,5 суткам, что дает возможность его использования для оценки эффективности проводимого лечения.

При анализе использования методики озон-ультразвукового воздействия у больных с инфицированным панкреонекрозом важными критериями оценки течения заболевания являются клинические, в которые входят показатель летальности при применении данной методики в сравнении с сопоставимой по степени тяжести, распространенности патологического процесса и методологии хирургического вмешательства группой больных, количество санаций на человека, частота осложнений, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.

В ходе лечения у 32 пациентов было выполнено 66 программных санаций с применением озон-ультразвуковой обработки сальниковой сумки, забрюшинной и парапанкреатической клетчаток. Умерло 6 человек, летальность составила 18,8%. В подгруппе сравнения 31 пациенту выполнено 109 традиционных санаций. В основной подгруппе, где применялось озон-ультразвуковое воздействие,

количество программных санаций сократилось до 2,1 раза на человека, против 3,5 раза в подгруппе сравнения. Из осложнений инфицированного панкреонекроза аррозивные кровотечения наблюдались у 5 больных основной подгруппы, что составило 15,6%, против 32,3% (10 случаев) в подгруппе сравнения, дигестивные свищи в основной группе отмечены в 12,5% (4 случаев), в подгруппе сравнения -в 35,5% (11). В среднем с 15 до 9 дней уменьшился «открытый» этап лечения, что позволило наложить вторичные швы на оментобурсо- и (или) люмбостому в основной подгруппе в среднем на 6±1,5 дня раньше, чем в подгруппе сравнения. С 17,5 до 11 дней (в среднем на 6,5±1,5 дня) уменьшилось пребывание больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. В табл. 7 показаны клинические результаты применения озон-ультразвукового воздействия на патологический очаг при инфицированном панкреонекрозе.

Таблица 7

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ОЗОН-УЛЬТРАЗВУКОВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Показатель Основная(п=32) Сравниваемая (п=31)

Количество санаций на человека 2,1 3,5

Дигестивные свищи 4 (12,5%) 11 (35,5%)

Аррозивные кровотечения 5(15,6%) 10 (32,3%)

Открытый этап (дни от первой операции в центре) 9±1,5* 15±1,5#

Перевод из ОРИТ (дни от первой операции в центре) 11±1,5* 17,5±1,5#

Летальность при озон-ультразвуковом воздействии - 6 (18,8%).

# Достоверность различий в группах (р<0,05).

Таким образом, клиническая эффективность применения озон-ультразвукового воздействия в комплексном лечении больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом, пролеченных с применением метода программных санаций и «открытого» способа дренирования, выражается в уменьшении количества осложнений, сокращении числа плановых вмешательств в среднем с 3,5 до 2,1 на человека, достоверном сокращении сроков «открытого» этапа лечения в среднем на 6±1,5 дня и уменьшении сроков пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6,5±1,5 дня. Наблюдается снижение летальности от этого грозного заболевания с 28,3 до 18,8%.

20

Выводы

1. Хирургическая тактика с применением метода программных санаций и секвестрнекрэктомий в сочетании с «открытым» способом дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток при лечении больных с обширными инфицированными некрозами поджелудочной железы, забрюшинной и парапанкреатической клетчаток и наличием внутри-брюшных осложнений наиболее эффективна и позволяет добиться снижения летальности до 28,3% по сравнению с тактическим режимом «по требованию».

2. Под влиянием озон-ультразвукового воздействия у больных с инфицированным панкреонекрозом происходят: ускоренная элиминация из очага пан-креатогенной инфекции вирулентной анаэробной микрофлорой и уменьшение доли ферментирующей грамотрицательной микрофлоры, доминирующих в начале лечения, уже после первой санации; снижение количества микроорганизмов в очаге ниже критического уровня бактериальной обсемененности (105 КОЕ/г) в среднем на 7±1,5 дня раньше; уменьшение обсемененности внут-рибольничными штаммами в сравнении с традиционной санацией.

3. При озон-ультразвуковом воздействии на очаги панкреатогенного некроза происходят их ускоренное очищение от гнойно-некротического детрита и смена воспалительной фазы раневого процесса на фазу регенерации и пролиферации в среднем на 8,5±1,5 дня раньше, чем при традиционном хирургическом вмешательстве.

4. Уровень прокальцитонина плазмы крови у больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом четко коррелирует с состоянием патологического очага, его микробиологическими и морфологическими показателями. При положительной динамике заболевания и раневого процесса озон-ультразвуковое воздействие на патологические очаги способствует снижению и нормализации уровня прокальцитонина в среднем к 9±1,5 суткам, тогда как при традиционном лечении этот показатель нормализуется к 16±2,5 суткам, что дает возможность его использования для оценки эффективности проводимого лечения в динамике.

5. Клиническая эффективность применения озон-ультразвукового воздействия в комплексном лечении больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом, пролеченных с применением метода программных санаций и «открытого» способа дренирования, выражается в уменьшении количества осложнений, сокращении числа программных

вмешательств в среднем с 3,5 до 2,1 на человека, достоверном сокращении сроков «открытого» этапа лечения в среднем на 6±1,5 дня, достоверном уменьшении сроков пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6,5±1,5 дня, снижении летальности от этого грозного заболевания с 28,3 до 18,8%.

Практические рекомендации

1. При лечении больных с обширными инфицированными некрозами поджелудочной железы, забрюшинной и парапанкреатической клетчаток с наличием внутрибрюшных осложнений методом выбора является хирургическая тактика с проведением программных санаций и секвестрнекрэктомий в сочетании с «открытой» методикой дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток.

2. Озон-ультразвуковое воздействие в комплексном лечении больных с инфицированным панкреонекрозом клинически эффективно, легко выполнимо и может быть рекомендовано к широкому применению. Оно проводится во время программных санаций в непрерывном режиме с частотой ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитудой 50-60 мкм при расстоянии от 5 до 20 мм от излучающего торца волновода-инструмента до поверхности обрабатываемого участка раны, экспозицией не менее 2 с/см2 и концентрацией озона 5 мг/л. Количество процедур определяется степенью и динамикой санации очага.

3. Определение уровня прокальцитонина плазмы крови у больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом можно использовать для оценки эффективности проводимого лечения в динамике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика и лечение гнойных осложнений острого панкреатита [Текст] / B.C. Кононов, Р.Э. Шамсиев, М.А. Галеев, В.Д. Дорофеев, В.А. Зава-рухин, A.A. Корженевский // Лечение ран и раневой инфекции: материалы межрегиональной конференции и Организационного съезда Межрегиональной ассоциации специалистов по хирургической инфекции. — Ярославль, 2003. -С. 228-230.

2. Хирургическое лечение посттравматического панкреатита [Текст] / B.C. Кононов, М.А. Нартайлаков, В.Д. Дорофеев, В.А. Заварухин, Г.Р. Баязитова // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9, № 2. - С. 186.

3. Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений [Текст] / B.C. Кононов, М.А. Нартайлаков, В.А. Заварухин, Г.Р. Баязитова, С.Ю. Само-

ходов I! От фундаментальных исследований - к прогрессу в медицине: материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня основания Харьковского государственного медицинского университета. - Харьков, 2005. - С. 206-208.

4. Инфицированный деструктивный панкреатит: особенности тактики и лечения [Текст] / B.C. Кононов, М.А. Нартайлаков, В.Д. Дорофеев, В.А. Зава-рухин // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тезисы докладов первого конгресса московских хирургов. - М., 2005. - С. 104-106.

5. Пути улучшения результатов лечения панкреатогенного абдоминального сепсиса [Текст] / B.C. Кононов, М.А. Галеев, В.Д. Дорофеев, В.А. Заварухин // Новые технологии в хирургии: сборник трудов международного хирургического конгресса. - Ростов н/Д, 2005. - С. 58-59.

6. Хирургия гнойно-септических осложнений острого панкреатита: состояние проблемы, особенности тактики и пути улучшения результатов лечения [Текст] / B.C. Кононов, М.А. Галеев, В.Д. Дорофеев, В.А. Заварухин // Актуальные вопросы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита): материалы пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. - Ставрополь, 2006. - С. 104-106.

7. Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений [Текст] / B.C. Кононов, М.А. Галеев, В.Д. Дорофеев, В.А. Заварухин, Т.П. Гвоздик, Р.Р Шарипов, С.С. Олимов // Актуальные вопросы оказания экстренной и плановой консультативной медицинской помощи: сборник трудов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию санитарной авиации. - Уфа, 2006. - С. 16-19.

8. Особенности ведения больных с тяжелыми распространенными перитонитами различной этиологии [Текст] / B.C. Кононов, М.А. Галеев, В.Д. Дорофеев, В.А. Заварухин Т.П. Гвоздик, P.P. Шарипов // Актуальные вопросы оказания экстренной и плановой консультативной медицинской помощи: сборник трудов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию санитарной авиации. - Уфа, 2006. - С. 13-15.

9. Применение озон-ультразвукового воздействия в комплексном лечении больных с инфицированным панкреонекрозом [Текст] / B.C. Кононов, М.А. Нартайлаков, М.А. Галеев, В.Д. Дорофеев, В.А. Заварухин, С.С. Олимов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - Т. 2, № 2 — С. 47-52.

10. Возможности озон-ультразвукового воздействия в комплексном лечении больных с инфицированным панкреонекрозом [Текст] / B.C. Кононов, М.А. Нартайлаков, В.Д. Дорофеев, В.А. Заварухин, С.С. Олимов, Р.Н. Фахрут-динов // Казанский медицинский журнал. - 2007. - № 2. - С. 194-198.

Кононов Владимир Сергеевич

ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОН-УЛЬТРАЗВУКОВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ В КОМПЛЕКСЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, ул. Гафури, 101, тел./факс (347) 251-32-49.

Подписано в печать 14.02.2007 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 312.

Проблема острого панкреатита заключается в росте заболеваемости и высокой летальности [104]. По регионам Российской Федерации послеоперационная летальность от этой патологии из года в год колеблется в широком диапазоне - от 5 до 50% и более [24, 31]. По данным МИАЦ, в Республике Башкортостан и г. Уфе количество оперированных больных с деструктивным панкреатитом за последние 10 лет выросло в 2,5 раза, при этом послеоперационная летальность в 2004 г. составила 19,1%, в 2005 г. - 18,8%, в 2006 г. - 20,9%, а при позднем поступлении, соответственно, 38,9%, 28,6% и 33,8%. В 2005 г. в клиниках г. Уфы послеоперационная летальность от острого панкреатита составила 12,5 - 60%, в 2006 г. - 4 - 35,9%.

По данным ряда авторов, в структуре летальности от тяжелого острого панкреатита (Atlanta, 1992) [144] доля гнойно-септических осложнений доходит до 80% [24, 31, 71, 130]. Успехи интенсивной терапии и малоинвазивные технологии повысили выживаемость пациентов в фазу гемодинамических нарушений, что привело к перераспределению летальных исходов из группы «ранней смерти», вследствие органной дисфункции, в группу «поздней смерти» от гнойных осложнений [49]. Этот факт стал причиной роста удельного веса больных с крупноочаговыми и субтотально-тотальными панкреонекро-зами, которые инфицируются в 40-80% случаев [25, 44]. В каждодневной практике хирургу все чаще приходится сталкиваться с разнообразными формами инфицированного панкреонекроза и его осложнениями, что является, по общему признанию, абсолютным показанием к оперативному лечению [54]. Результаты хирургического лечения данной категории больных нельзя назвать удовлетворительными. Это делает актуальным переосмысление уже известных взглядов на течение патологического процесса при инфицированном панкреонекрозе и поиск новых методов воздействия на него. Высокая летальность, большие экономические затраты, отсутствие национального консенсуса по диагностике и лечению острого панкреатита выводят эту проблему далеко за рамки медицинской.

Основной причиной неудовлетворительных результатов хирургии инфицированного панкреонекроза является невозможность адекватной одномоментной санации и секвестрнекрэктомии поджелудочной железы, парапанкреатиче-ской и забрюшинной клетчаток в силу топографо-анатомических особенностей и фазности течения заболевания, что приводит к затяжному гнойно-воспалительному процессу, вторичному инфицированию внутрибольничными антибиотикорезистентными штаммами и развитию панкреатогенного абдоминального сепсиса. Это вызвало повышенный интерес хирургов к разработке и совершенствованию метода программных ревизий, санаций и секвестрнекрэк-томий в сочетании с «открытым» способом дренирования брюшной полости, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток, которые позволяют контролировать ход и влиять на течение патологических процессов, происходящих в очаге панкреатогенного некроза и инфекции. Но длительная госпитализация, большое количество осложнений (дигестивные свищи, аррозивные кровотечения, внутриболышчная инфекция) делают эти методики «агрессивными» и ограничивают их применение.

Для уменьшения отрицательного влияния перечисленных факторов на результаты лечения необходимы более полное удаление мелких очагов некроза из очага воспаления и усиление местного действия на возбудителей пан-креатогенной и внутриболышчной раневой инфекций. Этого можно достичь при помощи физических методов воздействия. Наиболее простым и эффективным в клиническом использовании нам представляется сочетанное применение энергии низкочастотного ультразвука в озонированном физиологическом растворе. По сводным данным [34], низкочастотный ультразвук помимо бактерицидного, некролитического и биостимулирующего действия вызывает эффект кавитации, который характеризуется образованием и распадом микроскопических пузырьков в «озвучиваемой» жидкости, вызывая ультрафиолетовое излучение и фотохимические реакции [185]. Образующиеся при этом свободные радикалы активно вступают в окислительно-восстановительные реакции, тем самым потенцируя детоксицирующий, бактерицидный и иммуномодулирующий эффект медицинского озона [80].

В доступной нам литературе и интернет-ресурсах мы не встретили упоминаний о применении озон-ультразвукового воздействия при инфицированном панкреонекрозе и его осложнениях. Изучение данного вопроса послужило побудительной причиной настоящего исследования и определило его цели и задачи.

Цель работы.

Улучшение результатов лечения больных с инфицированным панкрео-некрозом путем применения озон-ультразвукового воздействия на патологический очаг.

Задачи исследования:

1. Изучить и оценить эффективность применения различных вариантов хирургической тактики у больных с инфицированным панкреонекрозом.

2. Изучить динамику качественного и количественного состава микробного спектра в патологическом очаге у больных с инфицированным панкреонекрозом под влиянием озон-ультразвукового воздействия.

3. Изучить динамику раневого процесса в парапанкреатической и забрю-шинной клетчатках у больных с инфицированным панкреонекрозом под влиянием озон-ультразвукового воздействия.

4. Изучить динамику уровня прокальцитонина плазмы крови у больных с инфицированным панкреонекрозом в процессе лечения и оценить его прогностическую значимость.

5. Дать оценку клинической эффективности озон-ультразвукового воздействия на патологический очаг у больных с инфицированным панкреонекрозом.

Научная новизна.

Микробиологическими исследованиями установлено, что у больных с инфицированным панкреонекрозом озон-ультразвуковое воздействие способствует: ускоренной элиминации из очага панкреатогенной инфекции вирулентной анаэробной и уменьшению доли ферментирующей грамотрицатель-ной микрофлоры, доминирующих в начале лечения; более раннему снижению количества микроорганизмов в очаге ниже клинически значимого порога; уменьшению обсемененности внутрибольничными штаммами.

В результате цитологических и морфологических исследований зоны некроза поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, проведенными в динамике у больных с инфицированным панкреонекрозом во время программных санаций, выявлено, что озон-ультразвуковое воздействие ускоряет переход воспалительной фазы раневого процесса в фазу пролиферации и регенерации.

Доказано, что у больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом уровень прокальцитошша плазмы крови коррелирует с состоянием патологического очага, его микробиологическими и морфологическими показателями. Включение в комплекс лечебных мероприятий озон-ультразвуковой обработки очага панкреатогенного некроза и инфекции сопровождается более быстрым снижением уровня прокальцитошша, что может служить критерием оценки эффективности проводимого хирургического лечения.

Практическая значимость работы.

На основании анализа и оценки результатов применения различных оперативных режимов нами предложена оптимальная хирургическая тактика при обширном инфицированном некрозе поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток с наличием внутрибрюшных осложнений, включающая проведение программных санаций и секвестрнекрэктомий в сочетании с «открытой» методикой дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток.

Озон-ультразвуковое воздействие на патологический очаг в комплексе хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом клинически эффективно, что подтверждается уменьшением количества санаций и осложнений, сокращением сроков «открытого» этапа лечения и пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, снижением летальности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение метода программных санаций и «открытого» способа дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток является методом выбора при лечении больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом.

2. Озон-ультразвуковое воздействие на очаг панкреатогенной инфекции способствует ускоренной элиминации из него вирулентной анаэробной и уменьшению доли ферментирующей грамотрицательной микрофлоры, значительно снижает число микроорганизмов и уменьшает обсемененность внутрибольничными штаммами.

3. Озон-ультразвуковое воздействие позволяет качественнее и полнее провести некрэктомию и ускорить течение I фазы раневого процесса в очаге панкреатогенного некроза.

4. Определение уровня прокальцитонина плазмы крови полуколичественным способом позволяет корректно оценивать эффективность проводимого лечения больных с инфицированным панкреонекрозом.

5. Применение озон-ультразвукового воздействия на очаг панкреатогенного некроза и инфекции приводит к сокращению числа программных санаций, уменьшению количества осложнений, сокращению сроков лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии и снижению летальности от этого грозного заболевания.

Внедренне в практику.

Работа входит в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Разработанная хирургическая тактика и методика озон-ультразвукового воздействия в комплексном лечении больных с обширными инфицированными некрозами поджелудочной железы, забрю-шинной и парапанкреатической клетчаток с наличием внутрибрюшных осложнений внедрены в практическую деятельность отделений абдоминальной и гнойной хирургии РКБ им. Г.Г. Куватова.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан в 2004 и 2006 гг., на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и на Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита)» (Ставрополь, 2006).

Публикации материалов.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в центральной научной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 11 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 214 источников, из которых 127 принадлежат отечественным и 87 иностранным авторам.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическая тактика с применением метода программных санаций и секвестрнекрэктомий в сочетании с «открытым» способом дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток при лечении больных с обширными инфицированными некрозами поджелудочной железы, забрюшинной и парапанкреатической клетчаток и наличием внутрибрюшных осложнений наиболее эффективна и позволяет добиться снижения летальности до 28,3 % по сравнению с тактическим режимом «по требованию».

2. Под влиянием озон-ультразвукового воздействия у больных с инфицированным панкреонекрозом происходят: ускоренная элиминация из очага панкреатогенной инфекции вирулентной анаэробной и уменьшение доли ферментирующей грамотрицательной микрофлоры, доминирующих в начале лечения, уже после первой санации; снижение количества микроорганизмов в очаге ниже критического уровня бактериальной обсемененно-сти (105 КОЕ/г) в среднем на 7±1,5 дня раньше; уменьшение обсеменен-ности внутриболышчными штаммами в сравнении с традиционной санацией.

3. При озон-ультразвуковом воздействии на очаги панкреатогенного некроза происходят их ускоренное очищение от гнойно-некротического детрита и смена воспалительной фазы раневого процесса на фазу регенерации и пролиферации в среднем на 8,5±1,5 дня раньше, чем при традиционном хирургическом вмешательстве.

4. Уровень прокальцитонина плазмы крови у больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом четко коррелирует с состоянием патологического очага, его микробиологическими и морфологическими показателями. При положительной динамике заболевания и раневого процесса озон-ультразвуковое воздействие на патологические очаги способствует снижению и нормализации уровня прокальци-тонина в среднем к 9±1,5 суткам, тогда как при традиционном лечении этот показатель нормализуется к 16±2,5 суткам, что дает возможность его использования для оценки эффективности проводимого лечения в динамике.

5. Клиническая эффективность применения озон-ультразвукового воздействия в комплексном лечении больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом, пролеченных с применением метода программных санаций и «открытого» способа дренирования, выражается в уменьшении количества осложнений, сокращении числа программных вмешательств в среднем с 3,5 до 2,1 на человека, достоверном сокращении сроков «открытого» этапа лечения в среднем на 6±1,5 дня, достоверном уменьшении сроков пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6,5±1,5 дня, снижении летальности от этого грозного заболевания с 26,9 до 18,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с обширными инфицированными некрозами поджелудочной железы, забрюшинной и парапанкреатической клетчаток с наличием внутрибрюшных осложнений методом выбора является хирургическая тактика с проведением программных санаций и секвестрнекрэк-томий в сочетании с «открытой» методикой дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток.

2. Озон-ультразвуковое воздействие в комплексном лечении больных с инфицированным панкреонекрозом клинически эффективно, легко выполнимо и может быть рекомендовано к широкому применению. Оно проводится во время программных санаций в непрерывном режиме с частотой ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитудой 50-60 мкм при расстоянии от 5 до 20 мм от излучающего торца волновода-инструмента до поверхности обрабатываемого участка раны, экспозицией не менее 2 с/см и концентрацией озона 5 мг/л. Количество процедур определяется степенью и динамикой санации очага.

3. Определение уровня прокальцитонина плазмы крови у больных с крупноочаговым и субтотально-тотальным инфицированным панкреонекрозом можно использовать для оценки эффективности проводимого лечения в динамике.