Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение оксида азота, экзогенного сурфактанта и маневров рекрутирования альвеол в комплексной респираторной терапии острого повреждения легких у кардиохирургических больных

На правах рукописи

Рыбка Михаил Михайлович

ПРИМЕНЕНИЕ ОКСИДА АЗОТА, ЭКЗОГЕННОГО СУРФАКТАНТАИ МАНЕВРОВ РЕКРУТИРОВАНИЯ АЛЬВЕОЛ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. 14 00 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008г

003164977

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением анестезиологии и реанимации федерального государственного учреждения «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» Козлов И А

Доктор медицинских наук,

руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии Института коронарной и сосудистой хирургии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии

им А Н Бакулева РАМН Никитин Е С

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М Ф Владимирского

Защита диссертации состоится «ДХ » ^cayiru^Sl 2008 года в «¿Y_» часов, на заседании Диссертационного Совета Д 001 015 01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе, д 135,

конференц-зал №_)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Автореферат разослан <<ДЬ » _2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Газизова Д Ш

Академик РАМН, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Бокерия JIА Лобачева Г В

Актуальность проблемы.

По данным литературы синдром острого повреждения легких развивается после операций на открытом сердце в 1-8,6 % случаев (Еременко А А и др , 2006, Mack М J et al, 2004) Летальность при данном осложнении составляет 30-60 % (Осовских В В и др, 2001, Agarwal R et al, 2006 и др ) При сочетании СОПЛ/РДСВ с полиорганной недостаточностью летальность еще выше - 70-90%

Целесообразность применения оксида азота при СОПЛ в настоящее время признается большинством исследователей (Шумаков В И, Козлов И А, 2000, Харькин А В , Лобачева Г В , 2000, Taylor R W et al, 2006, McChntock DE et al, 2007)

Практически все исследователи сообщают об улучшении оксигенации в ответ на ингаляцию NO (Taylor R W et al, 2004, Griffiths M J D et al, 2005) Однако нет единого мнения в отношении оптимальных доз ингаляционного оксида азота Одни исследователи считают, что при РДСВ эффективно действует концентрация NO в дозе 2 —5 ррш и дальнейшее ее увеличение не приводит к улучшению оксигенации (Taylor R W et al, 2004) Другие же считают, что более высокие дозы ингаляционного NO могут быть необходимы для улучшения исхода при РДСВ, аргументируя это тем, что средняя доза игаляционного NO необходимая для снижения давления в ЛА должна быть не менее 35 ррш (Griffiths М J D et al, 2005)

При СОПЛ возникает вторичный дефицит сурфактанта, обусловленный изменениями в его количественном и качественном составе (Spragg R 2000) Вторичный дефицит сурфактанта ведет к нарушению механики дыхания и утрате защитных механизмов сурфактанта по отношению к альвеолярным структурам

Применение экзогенного сурфактанта давно стало стандартом в терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных Данные зарубежных и отечественных авторов об использовании экзогенного сурфактанта в комплексной терапии СОПЛ у взрослых пациентов не столь однозначны (Spragg R G, 2003) Это в наибольшей степени обусловлено использованием различных типов сурфактантов Как правило, синтетически произведенные и не содержащие сурфактант-ассоциированных белков, препараты оказываются менее эффективными, чем природные, выделенные из легких млекопитающих (Осовских В В и др ,2001, Шумаков В И и др , 2001, Spragg RG , 2003 Frenchs I et al, 2006) Наиболее существенными вопросами, возникающими при попытках использования заместительной терапии сурфактанта в лечении СОПЛ, являются способы введения, дозы и длительность применения

Неравномерность поражения легочной ткани и формирование множества микроателектазов при СОПЛ диктуют необходимость применения рекрутирующей ИВЛ в соответствии с концепцией «открытых легких» (Lachman В, 1992, Fan Е, 2005) При этом спавшиеся альвеолы рекрутируются в газообмен высоким давлением вдоха (40-70 см вод ст), а затем поддерживаются в расправленном состоянии за счет ПДКВ на 2-3 см вод ст выше точки нижнего изгиба на кривой объем-давление (Barbas С S et al 2003)

В связи с тем, что оксид азота действует на сосуды только в вентилируемых альвеолах, представляет интерес сочетание ингаляции NO с заместительной терапией экзогенным сурфактантом при СОПЛ Отмечается их синергизм в этой ситуации сурфактант позволяет поддерживать воздушность альвеол, а оксид азота вызывает в этих альвеолах вазодилятацию, что в сумме приводит к улучшению оксигенации Введение сурфактанта должно также усиливать и

закреплять эффект маневров рекрутирования альвеол Однако данные о совместном применении ингаляционного N0, экзогенного сурфактанта и протективной ИВЛ с маневрами рекрутирования альвеол в комплексной терапии СОПЛ в зарубежной и отечественной литературе практически отсутствуют Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования - оценить эффективность современных методов респираторной терапии при синдроме острого повреждения легких и определить влияние оксида азота, экзогенного сурфактанта и маневров рекрутирования альвеол на оксигенирующую функцию и механические свойства легких у больных с СОПЛ после кардиохирургических вмешательств

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи

1 Изучить влияние ингаляции оксида азота на газообмен и механику дыхания у больных с СОПЛ, развившимся после кардиохирургических вмешательств

2 Изучить влияние экзогенного сурфактанта на респираторную функцию и механические свойства легких у больных с СОПЛ после операций на открытом сердце

3 Сравнить влияние на газообмен, механические свойства легких и длительность вентиляции респираторной терапии с оксидом азота и респираторной терапии с оксидом азота и введением экзогенного сурфактанта у больных с СОПЛ

4 Оценить эффективность воздействия на газообмен, механические свойства легких и длительность вентиляции при дополнении комплекса респираторной терапии СОПЛ маневрами рекрутирования альвеол

Научная новизна.

1 Проведена сравнительная оценка эффективности воздействия на газообмен и механические свойства легких ИВЛ с ингаляцией оксида азота и эндобронхиального введения экзогенного сурфактанта у больных с СОПЛ, развившимся в послеоперационном периоде

2 Впервые изучено влияние ингаляции оксида и экзогенного сурфактанта на механические свойства легких, газообмен и продолжительность ИВЛ у пациентов с СОПЛ, развившимся после кардиохирургических вмешательств

3 Представлен практический опыт терапии РДСВ с использованием оксида азота и эндобронхиальным введением экзогенного сурфактанта

4 Впервые в нашей стране разработана и научно аргументирована схема применения рекрутирующей ИВЛ в сочетании с ингаляцией оксида азота и эндобронхиальным введением экзогенного сурфактанта

Практическая ценность работы.

1 Полученные данные о влиянии ингаляции оксида азота и эндобронхиального введения экзогенного сурфактанта на механические свойства легких, газообмен и течение послеоперационного периода у пациентов с СОПЛ, развившимся после кардиохирургических вмешательств, позволяют применять комбинацию ингаляции оксида азота (II) и введения экзогенного сурфактанта как патогенетическое средство терапии РДСВ

2 Применение протективной ИВЛ, маневров рекрутирования альвеол, ингаляции оксида азота и эндобронхиального введения экзогенного сурфактанта позволяет добиться более быстрого улучшения оксигенации и биомеханики дыхания при значительном уменьшении количества применяемого сурфактанта

Основные положения, выносимые на защиту

1 Ингаляция оксида азота у больных СОПЛ приводит к улучшению оксигенирующей способности легких, росту Ра02, БаОг, снижению ИПЛ, но не сказывается на механических свойствах легочной ткани

2 Использование в комплексной терапии СОПЛ экзогенного сурфактанта на фоне протективной ИВЛ и ингаляции оксида азота приводит к росту РаОг, БаОг при одновременном увеличении комплаенса легочной ткани

3 Заместительная терапия экзогенным сурфактантом в сочетании с ингаляцией оксида азота и протективной вентиляцией сокращает длительность проведения ИВЛ у больных СОПЛ (с 16,18 + 8,41 суток без применения экзогенного сурфактанта до 11,42 ± 4,70 суток при его использовании)

4 При включении в комплексную респираторную терапию СОПЛ маневров рекрутирования альвеол быстрее восстанавливается оксигенирующая способность и механические свойства легких и уменьшается суммарная доза вводимого сурфактанта

Реализация результатов исследования

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и применяются в отделении реанимации и интенсивной терапии НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН Результаты настоящего исследования могут быть использованы в клинической практике кардиохирургических центров и хирургических клиник другого профиля Российской Федерации

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены 1 февраля 2007 года на объединенной конференции отделений реанимации и

интенсивной терапии, неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, рентгендиагностического отдела и отдела клинической лабораторной диагностики НЦ ССХ им АН. Бакулева РАМН По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 54 отечественных и 207 зарубежных источников

Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 11 рисунков, 22 таблицы, 9 диаграмм и 1 схему

Основное содержание работы Методы исследования и клиническая характеристика больных

Всего в исследование вошли 63 пациента, прооперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения, у которых течение послеоперационного периода осложнилось развитием СОПЛ

У всех прооперированных пациентов применялся стандартный протокол анестезиологического пособия, принятый в клинике У трех пациентов оперативное вмешательство было выполнено повторно

В первую группу было включено 20 пациентов, среди них мужчин -14, женщин - 6 Средний возраст составил 56,7±10,8 лет Средняя длительность ИК - 175,0±67,2 минут, а длительность пережатия аорты -119,9±50,9 минут

Во вторую группу вошло 25 пациентов, среди них мужчин - 13, женщин - 12 Средний возраст составил 55,3 ± 10,2 лет Среднее время

ИК 182,9 ± 72,0 минут, а среднее время пережатия аорты 124,1 ± 53,6 минут

Наиболее вероятными причинами развития СОПЛ у пациентов обеих групп стали длительная перфузия (31%), массивная кровопотеря и кровезамещение (24%), острая сердечная недостаточность (22%), и инфекционные осложнения (22%) У большинства пациентов СОПЛ был компонентом СПОН У всех пациентов существовала различной степени выраженности ОСН или ХСН, требующая КТП

Пациентам этих двух групп проводилась комплексная респираторная терапия СОПЛ, включающая ингаляцию оксида азота, введение экзогенного сурфактанта и проведение ИВЛ по протективной стратегии У пациентов второй группы она была дополнена проведением маневров рекрутирования альвеол

Контрольную группу составили ретроспективно отобранные 18 пациентов с СОПЛ, развившимся после кардиохирургических вмешательств, среди них мужчин - 11, женщин - 7 Средний возраст составил 55,8 ± 11,2 лет Среднее время ИК 179,5 ± 74,3 минут, а среднее время пережатия аорты 122,8 ± 51,5 минут Все они получали ИВЛ, проводимую по протективной стратегии и ингаляцию оксида азота

Всем больным ИВЛ проводилась респиратором Bear 1000 (Alien, Canada) Дыхательный объем устанавливался из расчета 6-8 мл/кг должной массы тела Частота дыхания составляла 16-18 в мин и корректировалась по уровню РаС02 Начальный уровень PEEP определялся с учетом нижней точки изгиба P-V кривой (на 2-3 см вод ст выше LIP), после чего коррекция PEEP проводилась с учетом состояния газообмена и гемодинамики

Главная опасность при проведении маневров рекрутирования альвеол - развитие синдрома утечки воздуха, поэтому обязательным условием была глубокая седация и миорелаксация пациента Затем после перевода респиратора в режим CPAP производился вдох в режиме ручного управления и устанавливался PEEP на уровне 35-45 см вод ст в течение 20-30 секунд в зависимости от реакции гемодинамики пациент на данную манипуляцию Контроль гемодинамики включал прямое измерение АД, мониторинг ЭКГ и пульсоксиметрию Критерием эффективности выполнения такого маневра является рост оксигенации, увеличение комплаенса легких, увеличение ДО при том же давлении переключения (режим PCV) или снижение PIP в режиме SIMV Данная методика хотя и отличается от общепринятой была применена, так как представляется более щадящей по своему влиянию на правые отделы сердца и ткань легких Во-первых, она не сопряжена с подъемами PIP до 70 см вод ст, во-вторых, относительно длительный подъем PEEP способствует уменьшению количества интерстициальной жидкости в легких, неизбежно избыточному при СОПЛ и СН

Все больные получали ингаляцию оксида азота, произведенного в России компанией «AGA» с помощью дозирующих устройств интегрированных в аппараты ИВЛ Проводился контроль содержания оксида и диоксида азота во вдыхаемой газовой смеси Начальная концентрация оксида азота во вдыхаемой газовой смеси устанавливалась на уровне 8 ррш у всех пациентов, а далее титровалась в большую или меньшую сторону до достижения максимального терапевтического эффекта Таковым считали максимальное значение Ра02 и Sa02 при одном и том же режиме ИВЛ

Принципиально важным является раннее (не позднее первых суток) начало заместительной терапии Введению сурфактанта всегда

предшествовала тщательная санация ТБД с помощью бронхоскопа Бронхоскопия выполнялась через специальный коннектор между тройником контура и интубационной трубкой, содержащий силиконовую манжету, что позволяло не терять ПДКВ во время манипуляции, и, соответственно, избежать эффекта дерекрутирования. Экзогенный сурфактант вводился эндобронхиально посегментарно с использованием бронхоскопа (по 240 мг в каждый главный бронх) Последующие введения сурфактанта производились через 12 или 24 часа от введения первой дозы

В группе, где применялись маневры рекрутирования альвеол, они выполнялись непосредственно перед введением сурфактанта, и сразу после введения под контролем пульсоксиметрии и комплаенса до достижения эффективности

В качестве экзогенного сурфактанта использовали препарат свиного сурфактанта «Куросурф» (С/г/е^г РагтасеШгсг, Италия, Ыусотей, Норвегия) Выбор данного сурфактанта был обусловлен максимальным содержание в «Куросурфе» поверхностно-активных веществ (80 мг/мл) по сравнению с остальными экзогенными сурфактантами (7,5 мг/мл в «Сурфактанте ВЬ и 13,5 мг/мл в «Экзосурфе»), наличием в «Куросурфе» гидрофобных апопротеинов «В» и «С», необходимых для улучшения адсорбции препарата

На протяжении всего послеоперационного периода всем больным проводился стандартный (ЭКГ, инвазивное АД, ЦВД, Ба02) и эхокардиографический мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы, мониторинг кислотно-основного состояния и газового состава артериальной и смешанной венозной крови, определение концентрации сывороточного лактата и содержания метгемоглобина в артериальной крови, концентрации образующегося в ходе ингаляции в дыхательном

контуре N02 Исследовались параметры ИВЛ, механические свойства легких, состояние газообмена Ежесуточно выполнялись рентгенограммы грудной клетки в переднезадней проекции Анализу также были подвергнуты длительность нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии и летальность

Фиксировались следующие параметры ИВЛ инспираторное давление, среднее давление в дыхательных путях, положительное давление в конце выдоха, комплаенс легочной ткани, фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси, частота дыхательных циклов, длительность вдоха и отношение ее к длительности выдоха Механические свойства легких исследовались с помощью микропроцессора и программного обеспечения респиратора Bear 1000 Контроль осуществлялся через 1,2,3,6,12,24 часов после введения сурфактанта, кроме того, механические свойства легких исследовались дополнительно после каждого проведенного маневра рекрутирования

Результаты и обсуждение

У всех пациентов первой группы введение экзогенного сурфактанта осушествлялось на фоне проведения ИВЛ по протективной стратегии и ингаляции оксида азота Доза N0 подбиралась до достижения максимального эффекта и составила 8,60 ± 4,52 (от 4 до 20) ррт Разница в потребовавшейся дозе обусловлена исходной легочной гипертензией, которая присутствовала у многих пациентов Экзогенный сурфактант у пациентов данной группы начинали применять после достижения максимального эффекта ИВЛ и ингаляции NO Исходно все пациенты имели довольно выраженное повреждение легочной ткани, индекс оксигенации лишь немного выше 100, а альвеолокапиллярную разницу по кислороду более 450 мм рт ст После начала применения оксида азота (II)

отмечена отчетливая положительная динамика рост индекса оксигенации почти в полтора раза и соответственное снижение О(А-а) Однако эти показатели и на фоне ингаляции оксида азота продолжали оставаться весьма низкими ИОЛ был 152,0±47,1, Б(А-а) - 323±71,0 мм ртст После применения первой дозы экзогенного сурфактанта происходило дальнейшее улучшение оксигенирующей способности легких Вторая и последующие дозы экзогенного сурфактанта улучшали достигнутый эффект

Графическая зависимость ИОЛ от количества доз введенного сурфактанта близка по форме к параболе Эффект от введения первой дозы экзогенного сурфактанта почти такой же как от введения двух последующих Дозы, введенные после третьей, почти не улучшали достигнутых показателей оксигенирующей способности легких, но их применение потребовалось для стабилизации достигнутого эффекта

Необходимо отметить, что улучшение оксигенации наступало не сразу после введения экзогенного сурфактанта, а было отсроченным на несколько часов Причем время от момента введения до улучшения оксигенации уменьшалось при каждой последующей дозе препарата Так, эффект от введения первой дозы наступал в среднем через 5,0 ± 3,9 часов, а эффект третьей дозы - через 2,5 ± 1,9 часов

Интересно поведение индекса повреждения легких Индекс повреждения легких - расчетный показатель, отражающий как оксигенирующую способность, так и механические свойства легких ИПЛ = РЮ2хРпик / Ра02хЮ ИПЛ начинает снижаться сразу после применения оксида азота аналогично изменению оксигенирующей способности легких Однако, ингаляция оксида азота несмотря на улучшение оксигенации и газового состава крови не приводит к улучшению механики дыхания И прогресс в оксигенации достижим

только на фоне прежних, «жестких» параметров ИВЛ После начала терапии экзогенным сурфактантом происходит не только увеличение оксигенирующей способности легких, но и улучшение их механических свойств Поэтому, снижение ИПЛ при применении экзогенного сурфактанта связано не только с ростом Ра02 и снижением Fi02, но и со снижением Рпик В свою очередь, улучшение биомеханики дыхания позволяет смягчить «агрессивность» проводимой ИВЛ, в том числе снизить PEEP

Таким образом, применение N0 сразу приводит к улучшению оксигенадии, но не влияет на механику дыхания (ПДКВ, необходимое для поддержания устойчивого газообмена, вынужденно остается на прежнем уровне) Применение экзогенного сурфактанта приводит к еще более существенному улучшению оксигенирующей способности легких при одновременном улучшении биофизических свойств легочной ткани

В среднем до достижения устойчивого эффекта, т е снижения F1O2 до 0,5, отсутствия зависимости оксигенадии от уровня PEEP и достижения комплаенса легких, который бы позволял переходить к вспомогательной ИВЛ и экстубации пациента требовалось ввести 5,0 ±

I,55 доз экзогенного сурфактанта (от 3 до 9) Хотя у большинства пациентов на фоне проводимой ИВЛ отчетливый положительный эффект достигался уже после третьей дозы экзогенного сурфактанта

Применение экзогенного сурфактанта в комплексной терапии СОПЛ позволяет существенно сократить длительность проведения ИВЛ

II,42 ± 4,70 суток по сравнению с 16,18 ± 8,41 в группе контроля

Пациентам второй группы, так же как и первой, ИВЛ проводилась в соответствии с принципами протективной стратегии Но во второй группе сразу же дополнялась выполнением маневров рекрутирования альвеол Ингаляция оксида азота осуществлялась в максимально эффективной

дозе, составившей 9,12 ± 5,32 (от 4 до 24) ррш Каждое введение экзогенного сурфактанта предварялось выполнением маневра рекрутирования альвеол После введения сурфактанта маневр рекрутирования альвеол повторялся Выполнением маневров рекрутирования сопровождалась каждая разгерметизация контура ИВЛ, например, при выполнении санации ТБД или измерении ЦВД До достижения эффективности могла быть выполнена серия из 2-3 (максимально - 5) таких маневров с интервалом от 1 до 10-12 минут в зависимости от состояния гемодинамики

Исходно ИОЛ у пациентов обеих групп лишь незначительно превышал 100 После начала ингаляции оксида азота отмечен рост оксигенации почти в полтора раза, связанный оптимизацией вентиляционно-перфузионных отношений в легких и улучшением кровотока в вентилируемых альвеолах В группе, где применение протективной ИВЛ было дополнено проведением маневров рекрутирования альвеол, отмечен еще более значимый рост оксигенации в ответ на ингаляцию N0 (рост ИОЛ почти вдвое) В основе этого лежит значительное увеличение числа вентилируемых альвеол после проведенного маневра рекрутирования и удержание их в открытом состоянии благодаря высокому ПДКВ и протективному протоколу ИВЛ

Точно также, эффект от применения экзогенного сурфактанта был достоверно более выраженным на фоне проведения маневров рекрутирования, тк сурфактант, проникая в расправленные давлением альвеолы, стабилизировал их стенки и препятствовал коллабированию альвеол

Аналогично выглядит сравнительная динамика изменения динамической податливости легочной ткани и изменения индекса повреждения легких Улучшение оксигенирующей способности легких

при применении оксида азота (II) происходит благодаря улучшению кровотока в вентилируемых альвеолах и не сопровождается улучшением биофизических свойств легких Динамический комплаенс при этом не изменяется Маневры рекрутирования увеличивают количество вентилируемых альвеол, при этом соответственно увеличивается и растяжимость легочной ткани Отмечается рост динамического комплаенса с 26,0±9,1 до 35,3±11,4 еще до применения экзогенного сурфактанта Сурфактант, попадая в большее количество расправленных альвеол, закрепляет этот эффект и в дальнейшем динамический комплаенс увеличивается достоверно быстрее в группе, где применялись маневры рекрутирования альвеол

Индекс повреждения легких также имеет более отчетливую положительную динамику в группе, где применялись маневры рекрутирования У пациентов этой группы еще до начала введения экзогенного сурфактанта улучшается не только оксигенирующая способность легких (растет Ра02 на фоне ингаляции N0), но и за счет увеличения числа вентилируемых альвеол увеличивается и комплаенс легочной ткани, соответственно, снижается Рпик Соответственно, уже на фоне ингаляции оксида азота в группе с применением рекрутирования ИПЛ изменялся с 3,05±1,27 до 1,71 ±0,72 против 2,97±1,39 и 2,01±0,94 в группе, где маневры рекрутирования не применялись После начала заместительной терапии экзогенным сурфактантом тенденция сохранялась и приобретала статистическую достоверность после введения третьей дозы ЭС ИПЛ 0,7010,31 в группе с рекрутированием против 1,05±0,49 там где протективная ИВ Л не сопровождалась маневрами рекрутирования

Применение маневров рекрутирования уже на фоне ингаляции N0 позволяет использовать достоверно более низкие концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси благодаря увеличению числа вентилируемых альвеол Этот эффект усиливается после введения первой дозы ЭС В последующем и в группе без применения маневров рекрутирования удавалось снизить F1O2 и различия теряли статистическую достоверность

После проведения маневров рекрутирования для поддержания газообмена потребовалось установить PEEP 14,7±5,1 Уровень PEEP устанавливался на 2-3 см водного столба выше точки нижнего перегиба петли объем-давление Различие не является статистически достоверным, но в группе, где рекрутирование не применялось, уровень PEEP составил 17,0±5,9 Эти показатели не менялись с началом ингаляции оксида азота Экзогенный сурфактант, стабилизируя стенки расправленных при рекрутировании альвеол, позволял достоверно быстрее снижать PEEP в этой группе и достигать приемлемых для начала активизации и перевода пациентов в вспомогательный режим ИВЛ значений уже после третьей дозы ЭС

Применение рекрутирующей ИВЛ у пациентов с СОПЛ в сочетании с ингаляцией оксида азота и введением экзогенного сурфактанта позволяет быстрее снизить PEEP и F1O2, и, таким образом, «смягчить» параметры ИВЛ Другим немаловажным эффектом применения рекрутирующей вентиляции является значительное, почти вдвое, уменьшение необходимого количества экзогенного сурфактанта 2,68 ± 0,74 дозы в группе с рекрутированием против 5,0 ± 1,55 дозы, где рекрутирование не применялось Таким образом, маневры рекрутирования альвеол у пациентов с СОПЛ раскрывают спавшиеся

альвеолы и усиливают эффект оксида азота и, особенно, экзогенного сурфактанта

К сожалению, уменьшение продолжительности ИВЛ при применении маневров рекрутирования альвеол не является статистически достоверным Однако, это обусловлено тем, что практически у всех пациентов СОПЛ был компонентом СПОН При исключении из групп сравнения пациентов с тяжелым СПОН различие в продолжительности ИВЛ делается еще более явным и становится статистически достоверным (4,3 ± 2,8, п = 10 в выборке из группы с рекрутированием против 9,2 ± 3,9, п = 10 в выборке из группы, где маневры рекрутирования альвеол не применялись)

При проведении терапии СОПЛ экзогенным сурфактантом мы столкнулись со следующими осложнениями

- ухудшение оксигенации в первые часы (чаще отмечается после введения первой дозы сурфактанта),

- существенное возрастание Рпик (в 4 случаях),

- пневмоторакс у 1 пациента после введения 2-й дозы сурфактанта

Примененная нами методика проведения маневров рекрутирования представляется более щадящей по своему влиянию на правые отделы сердца и ткань легких Во-первых, она не сопряжена с подъемами PIP до 70 см вод ст, во-вторых относительно длительный подъем PEEP способствует уменьшению количества интерстициальной жидкости в легких, неизбежно избыточному в условиях СН Аналогичного мнения придерживаются и другие исследователи (Li М Q et al 2006)

Морфологическая структура легочной ткани сопоставима с пеной, а не с виноградной гроздью Все альвеолы имеют общие стенки, подобно пузырькам пены и изменение размеров любой из них не может не

отражаться на размерах соседних Поражение же легких при СОПЛ имеет мозаичный характер, когда относительно сохранные участки легочной ткани соседствуют со спавшимися и перерастянутыми Поэтому, с одной стороны, необходимо начинать применение маневров рекрутирования альвеол как можно раньше, не допуская безвозвратного ателектазирования, а с другой стороны, делать это максимально бережно, иначе можно лишь усугубить перерастяжение одних альвеол и усилить внешнюю компрессию других, уже ателектазированных Важным представляется также то, что возможность увеличения объема грудной клетки весьма ограничена и у пациента невозможно раздувать легкие, увеличивая их объем в нескочько раз, как это демонстрируется на изолированной модели РДСВ Следовательно, применение чрезмерно высокого давления приведет не к желаемому эффекту увеличения объема легкого в целом а лишь к перерастяжению открытых участков паренхимы легкого, их баро- и волюмотравме и неизбежному сдавлению соседних аиинусов

Таким образом, полученные результаты наглядно подтверждают правильность приведенных теоретических построений При использовании рекрутирующей ИВЛ в сочетании с ингаляцией оксида азота и введением экзогенного сурфактанта удавалось достоверно быстрее снизить РЕЕР и РЮ2, и «смягчить» параметры ИВЛ В основе этого лежат и более отчетливая и быстрая положительная динамика таких показателей как ИОЛ, ИПЛ, комплаенс ткани легких

Некоторые полученные данные приведены в таблице В каждом столбце слева - показатели механических свойств и оксигенирующей способности легких без применения маневров рекрутирования альвеол, справа - при добавлении комплекса респираторной терапии рекрутирующими маневрами * - р<0,05

Таблица. Динамика показателей газообмена и механики дыхания

исходно на фоне NO 1-я доза ЭС 2-я доза ЭС 3-я доза ЭС

ИОЛ 112,4 114,9 152,0 192,0 199,7 231,4 222,4 267,2 256,4 288,6

±31,8 ±28,3 ±47,1 ±51,8* ±57,9 ±57,7* ±62,3 ±64,1* ±79,0 ±67,2*

Сдин 25,1 26,0 27,0 35,3 31,4 38,2 35,5 42,0 40,1 48,3

±9,3 ±9,1 ±9,7 ±11,4* ±10,6 ±12,1* ±11,9 ±12,4* ±13,2 ±13,5*

ИПЛ 2,97 3,05 2,01 1,71 1,64 1,28 1,37 1,05 1,05 0,70

±1,39 ±1,27 ±0,94 ±0,72 ±0,72 ±0,55 ±0,61 ±0,46 ±0,49 ±0,31*

Fi02 0,73 0,71 0,64 0,59 0,60 0,54 0,55 0,50 0,52 0,50

±0,14 ±0,13 ±0,12 ±0,07* ±0,09 ±0,05* ±0,07 ±0,03 ±0,05 ±0,03

PEEP 17,0 14,7 17,0 14,7 15,3 11,6 12,0 8,7 7,6 5,2

±5,9 ±5,1 ±5,9 ±5,1 ±5,7 ±3,7* ±4,3 ±2,8* ±2,9 ±1,7*

После стабилизации состояния, в отсутствие эпизодов десатурации артериальной крови после разгерметизации контура, начинали ступенчатое уменьшение концентрации оксида азота во вдыхаемой газовой смеси с шагом в 2-4 ррш с целью предотвращения эффекта «отдачи» При достижении дозы в 4 ррш ингаляцию оксида азота прекращали Также постепенно уменьшали ПДКВ и при достижении уровня 5-7 см вод ст начинали перевод больных на вспомогательную вентиляцию и прекращали медикаментозную седацию

При стабильном газовом составе артериальной крови (ИОЛ не менее 200 при PEEP не более 5 см вод ст, РаС02 не менее 30 и не более 45 мм рт ст при минимальной респираторной поддержке - PSV<5-6 см вод ст и отсутствии тахи- или брадипноэ) и ясном сознании производили экстубацию

Из 45-ти пациентов основных групп умерло 7 (15,5%) Причины смерти вклинение мозговых структур в большое затылочное отверстие (1 пациент, 2,2%), ОСН (2 пациента, 4,5%), сепсис (4 пациента, 8,8%)

Таким образом, ни один из больных не погиб от собственно дыхательной недостаточности, а это позволяет предположить, что ИВЛ по протективной стратегии в сочетании с ингаляцией оксида азота и введением природного экзогенного сурфактанта позволяет эффективно поддерживать газообмен даже у самых тяжелых больных с РДСВ на фоне СПОН А применение в комплексе лечения маневров рекрутирования альвеол позволяет добиться более быстрого улучшения оксигенирующей функции легких и биомеханики дыхания, уменьшает суммарное количество доз вводимого сурфактанта и обеспечивает тенденцию к уменьшению продолжительности ИВЛ

Выводы

1 Ингаляция оксида азота у больных СОПЛ приводит к улучшению оксигенирующей способности легких, росту Ра02, Ба02, снижению ИПЛ, но не сказывается на механических свойствах легочной ткани

2 Использование в комплексной терапии СОПЛ экзогенного сурфактанта на фоне протективной ИВЛ и ингаляции оксида азота приводит к росту Ра02, Ба02 при одновременном увеличении комплаенса легочной ткани

3 Заместительная терапия экзогенным сурфактантом в сочетании с ингаляцией оксида азота и протективной вентиляцией сокращает длительность проведения ИВ Л у больных СОПЛ (с 16,18 ± 8,41 суток без применения экзогенного сурфактанта до 11,42 ± 4,70 суток при его использовании)

4 При включении в комплексную респираторную терапию СОПЛ маневров рекрутирования альвеол быстрее восстанавливается

оксигенирующая способность и механические свойства легких, и уменьшается суммарная доза вводимого сурфактанта

Практические рекомендации

1 Доза оксида азота у больных СОПЛ, развившимся после хирургических вмешательств на открытом сердце, должна подбираться индивидуально, путем титрования, и может значительно варьировать вследствие предсуществующей легочной гипертензии и сердечной недостаточности

2 Маневры рекрутирования альвеол у пациентов с СОПЛ после кардиохирургических вмешательств следует проводить по предлагаемой методике, поскольку она является более щадящей по своему влиянию на ткань легких и правые отделы сердца

3 Экзогенный сурфактант должен применяться каждые 12/24 часа до устойчивого улучшения газообмена и механических свойств легких Введение сурфактанта должно предваряться проведением маневров рекрутирования альвеол

4 У всех пациентов с СОПЛ необходимо максимально раннее начало комплексной терапии, включающей ингаляцию оксида азота, проведение маневров рекрутирования и введение экзогенного природного сурфактанта

5 Комплексная терапия СОПЛ должна включать применение оксида азота, экзогенного сурфактанта и протективную ИВЛ с маневрами рекрутирования альвеол, что является патогенетически обоснованным и значительно улучшает результаты лечения РДСВ

6 Введение экзогенного сурфактанта и проведение маневров рекрутирования альвеол у больных СОПЛ требует тщательного мониторинга параметров ИВЛ

Список опубликованных по теме диссертации работ.

1 Рыбка М М , Лобачева Г В , Хайдурова Т К Применение экзогенного сурфактанта в терапии синдрома острого повреждения легких после кардиохирургических вмешательств у взрослых пациентов // Бюллетень НЦССХим АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» -Материалы IX ежегодной сессии со всероссийской конференцией молодых ученых -2005 -том 6 - №3 -С 125

2 Хайдурова Т К , Старовойтов А А , Бобкова А В , Ежова И В , Рыбка М М Клиническая эффективность эндобронхиального введения экзогенного сурфактанта у пациентов с респираторным дистресс-синдромом после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - Материалы IX ежегодной сессии со всероссийской конференцией молодых ученых - 2005 - том 6 - №3 _с 127

3 Рыбка М М Терапия синдрома острого повреждения легких с использованием ингаляции оксида азота, экзогенным введением сурфактанта и проведением маневров рекрутирования легких у больных после операций на открытом сердце // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - Материалы IX ежегодной сессии со всероссийской конференцией молодых ученых -2005 - том 6 - №3 - С 233

4 Мироненко В А Перепелица А А Куц Э В Иродова Н Л Рыбка М М Нежданова И Б Мироненко МЮ Скопин ИИ Сочетание петлевого сближения папиллярных мышц с реконструкцией подклапанных структур искусственными хордами еРТБЕ при митрально-аортальном протезировании // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2007 - № 3-С 71-72

5 Скопин И И Мироненко В А Перепелица А А Куц Э В Мироненко М Ю Рыбка М М Дмитриева Ю С Сближение папиллярных мышц петлей РТБЕ и митрально-аортальное протезирование при дилятационном поражении левого желудочка у больного с ревматическим пороком сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2007 - № 2 - С 6668

6 Лобачева Г В, Рыбка М М Влияние рекрутирующей протективной ИВЛ на газообмен, биомеханику дыхания и длительность вентиляции у пациентов с СОПЛ, развившимся после операций на открытом сердце // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - Материалы XI ежегодной сессии со всероссийской конференцией молодых ученых - 2007 - том 8 - №3 - С 139

7 Лобачева Г В , Рыбка М М, Старовойтов А А Опыт использования аппаратов неинвазивной вспомогательной ИВЛ при отлучении от респиратора пациентов с СОПЛ после кардиохирургических вмешательств // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» - Материалы XI ежегодной сессии со всероссийской конференцией молодых ученых - 2007 - том 8. - №3 -С 140

Подписано в печать 21 02 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 107 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

По данным литературы синдром острого повреждения лёгких развивается после операций на открытом сердце в 1-8,6 % случаев (Баутин А.Е. и др., 2001; Ерёменко A.A. и др., 2006; Mack M.J. et al., 2004). Летальность при данном осложнении составляет 30-60 % (Осовских В.В. и др., 2001; Gerlah Н., 2003; Dulu А., 2006; Agarwal R. et al., 2006 и др.). При сочетании СОПЛ/РДСВ с полиорганной недостаточностью летальность еще выше - 70-90%.

Целесообразность применения оксида азота при СОПЛ в настоящее время признаётся большинством исследователей (Шумаков В.И., Козлов И.А., 2000; Харькин A.B., Лобачева Г.В., 2000; Taylor R.W. et al., 2006; McClintock D.E. et al., 2007).

Впервые о применении ингаляционного оксида азота было сообщено в 1993г. (Rossaint R., et al., 1993). Оксид азота использовался в качестве терапии спасения у больных с тяжёлым СОПЛ, рефрактерным к традиционной терапии. Современная концепция патогенеза СОПЛ предполагает, что внешние и внутренние повреждающие факторы вызывают неоднородное повреждение лёгкого. Развивающаяся вазоконстрикция и капиллярная окклюзия ведут к V/Q несоответствию, внутрилёгочному шунтированию, артериальной гипоксемии, и лёгочной артериальной гипертензии. Клиническое применение системных вазодилятаторов при этом синдроме, хотя они и эффективны для снижения легочного сосудистого сопротивления, осложняется системной гипотензией, увеличением внутрилёгочного шунтирования и усугублением артериальной гипоксемии. Напротив, ингаляционный оксид азота селективно "вазодилятирует" и вызывает перфузию вентилируемых альвеол, при одновременном перераспределении кровотока от наименее вентилируемых альвеол (Puybasset L. et al., 1994; Griffiths M.J.D. et al., 2005). Таким образом, экспериментальные и клинические исследования показывают, что ингаляционный N0 увеличивает кровоток к областям с нормальным VA /Q, перераспределяя его от плохо вентилируемых к хорошо вентилируемым областям лёгкого. Соответственно, уменьшается внутрилёгочное шунтирование при СОПЛ (Gust R. et al., 1999; Ware L.B. et al., 2000; McClintock D.E. et al., 2005). В дополнение к способности ингаляционного оксида азота модулировать легочный кровоток и газообмен, имеется'много сообщений о его влиянии на звенья патогенеза СОПЛ. Так, Palmer R.M. et al., 1988 сообщали о способности оксида азота уменьшать проницаемость капилляров легкого, a Papazian L. et al., 1998 - об улучшении им барьерной функции альвеолокапиллярной мембраны.

Практически все исследователи сообщают об улучшении -оксигенации в ответ на ингаляцию NO (Taylor R.W. et al., 2004; Griffiths M.J.D. et al., 2005). Однако нет единого мнения в отношении оптимальных доз ингаляционного оксида азота. Одни исследователи считают, что при РДСВ эффективно действует концентрация NO в дозе 2 -5 ррт и дальнейшее ее увеличение не приводит к улучшению оксигенации (Taylor R.W. et al., 2004). Другие же считают, что более высокие дозы ингаляционного NO могут быть необходимы для улучшения исхода при РДСВ, аргументируя это тем, что средняя доза игаляционного NO необходимая для снижения давления в ЛА должна быть не менее 35 ppm (Griffiths M.J.D. et al., 2005).

При СОПЛ вследствие нарушений функции альвеолоцитов II типа возникает вторичный дефицит сурфактанта, обусловленный изменениями в его количественном и качественном составе (Gunther A. et al., 1996; Spragg R.G., 2000). При этом резко снижается количество ДПФХ и гидрофильных апопротеинов. Дефицит этих компонентов может превышать 80% (Gunter А.,

2001). Вторичный дефицит и изменения состава сурфактанта ведут к нарушению механики дыхания и утрате защитных механизмов сурфактанта по отношению к альвеолярным структурам.

Применение экзогенного сурфактанта давно стало стандартом в терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных. Данные зарубежных и отечественных авторов об использовании экзогенного сурфактанта в комплексной терапии СОПЛ у взрослых пациентов, не столь однозначны (Spragg R.G., 2003). Это в наибольшей степени обусловлено использованием различных типов сурфактантов. Как правило, синтетически произведенные и не содержащие сурфактант-ассоциированных белков, препараты оказываются менее эффективными, чем природные, выделенные из лёгких млекопитающих (Осовских В.В. и др., 2001; Шумаков В.И. и др., 2001; Willson et al., 1999; Spragg R.G., 2003 Frerichs I. et al., 2006). Наиболее существенными вопросами, возникающими при попытках использования заместительной терапии сурфактанта в лечении СОПЛ, являются способы введения, дозы и длительность применения.

Неравномерность поражения легочной ткани и формирование множества микроателектазов при СОПЛ диктуют необходимость применения рекрутирующей ИВЛ в соответствии с концепцией «открытых лёгких» (Lachman В., 1992; Fan Е., 2005). При этом спавшиеся альвеолы рекрутируются в газообмен высоким давлением вдоха (40-70 см.вод.ст.), а затем поддерживаются в расправленном состоянии за счет ПДКВ на 2-3 см.вод.ст. йыше точки нижнего изгиба на кривой объём-давление (Barbas C.S. et al., 2003; Levy M.M., 2004). Однако длительная «агрессивная» ИВЛ сама по себе оказывает повреждающее воздействие на паренхиму лёгких. Обобщение клинических и экспериментальных данных позволило в 1998 году выделить термин VILI - вентилятор-индуцированное повреждение лёгких. В последние годы в результате клинических исследований было установлено, что ИВЛ может приводить к возникновению ССВР и прогрессированию полиорганной недостаточности у пациентов с СОПЛ. Основными компонентами повреждающего действия ИВЛ являются баротравма, волюмотравма, оксигенотравма, ателектотравма и биотравма. Метод открытых лёгких (open lung ventilation) и максимальное ограничение повреждающего воздействия сочетаются в т.н. протективной стратегии ИВЛ. Основные принципы этой стратегии: ограничение пикового давления на вдохе, ИВЛ малыми дыхательными объёмами, уровень ПДКВ, предотвращающий дерекрутирование и достижение приемлемых значений F1O2 (Brower R.G., et al., 2004).

В связи с тем, что оксид азота действует на сосуды только в вентилируемых альвеолах, представляет интерес сочетание ингаляции NO с заместительной терапией экзогенным сурфактантом при синдроме острого повреждения лёгких. Отмечается их синергизм в этой ситуации: сурфактант позволяет поддерживать воздушность альвеол, а оксид азота вызывает в этих альвеолах вазодилятацию, что в сумме приводит к улучшению оксигенации. Введение сурфактанта должно также усиливать и закреплять эффект манёвров рекрутирования альвеол (Krause M.F., 2001; Frerichs I., et al., 2006). После проведённого манёвра рекрутирования в открытом состоянии оказываются спавшиеся альвеолы с наибольшим дефицитом сурфактанта (Grasso S., et al., 2002; Lapinsky S.E., et al., 2005; Borges J.B., et al., 2006). Восполнение дефицита сурфактанта именно в этих нестабильных альвеолах приведёт к стабилизации их , стенки и воспрепятствует повторному коллабированию. Однако данные о совместном применении ингаляционного оксида азота, экзогенного сурфактанта и протективной ИВЛ с манёврами рекрутирования альвеол в комплексной терапии СОПЛ в зарубежной и отечественной литературе практически отсутствуют.

Цель исследования.

Оценить эффективность современных методов респираторной терапии при синдроме острого повреждения лёгких и определить влияние оксида азота, экзогенного сурфактанта и манёвров рекрутирования альвеол на оксигенирующую функцию и механические свойства лёгких у больных с СОПЛ после кардиохирургических вмешательств.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние ингаляции оксида азота на газообмен и механику дыхания у больных с СОПЛ, развившимся после кардиохирургических вмешательств.

2. Изучить влияние экзогенного сурфактанта на респираторную функцию и механические свойства лёгких ^.у больных с СОПЛ после операций на открытом сердце.

3. Сравнить влияние на газообмен, механические свойства легких и длительность вентиляции респираторной терапии с оксидом азота и респираторной терапии с оксидом азота и введением экзогенного сурфактанта у больных с СОПЛ.

4. Оценить эффективность воздействия на газообмен, механические свойства легких и длительность вентиляции при дополнении комплекса респираторной терапии СОПЛ манёврами рекрутирования альвеол.

Научная новизна.

1. Проведена сравнительная оценка эффективности воздействия на газообмен и механические свойства легких ИВЛ с ингаляцией оксида азота и эндобронхиального введения экзогенного сурфактанта у больных с СОПЛ, развившимся в послеоперационном периоде.

2. Впервые изучено влияние ингаляции оксида и экзогенного сурфактанта на механические свойства лёгких, газообмен и продолжительность ИВЛ у пациентов с СОПЛ, развившимся после кардиохирургических вмешательств.

3. Представлен практический опыт терапии РДСВ с использованием оксида азота и эндобронхиальным введением экзогенного сурфактанта.

4. Впервые в нашей стране разработана и научно аргументирована схема применения рекрутирующей ИВЛ в сочетании с ингаляцией оксида азота и эндобронхиальным введением экзогенного сурфактанта.

Практическая ценность работы.

1. Полученные данные о влиянии ингаляции оксида азота и эндобронхиального введения экзогенного сурфактанта на механические свойства лёгких, газообмен и течение послеоперационного периода у пациентов с СОПЛ, развившимся после кардиохирургических вмешательств, позволяют применять комбинацию ингаляции оксида азота (II) и введения* экзогенного сурфактанта как патогенетическое средство терапии РДСВ.

2. Применение протективной ИВЛ, маневров рекрутирования альвеол, ингаляции оксида азота и эндобронхиального введения экзогенного сурфактанта позволяет добиться более быстрого улучшения оксигенации и биомеханики дыхания при значительном уменьшении количества применяемого сурфактанта.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ингаляция оксида азота у больных СОПЛ приводит к улучшению оксигенирующей способности лёгких, росту РаОг, ЗаОг, снижению ИПЛ, но не сказывается на механических свойствах лёгочной ткани.

2. Использование в комплексной терапии СОПЛ экзогенного сурфактанта на фоне протективной ИВЛ и ингаляции оксида азота приводит к росту РаОг, ЭаОг при одновременном увеличении комплаенса лёгочной ткани.

3. Заместительная терапия экзогенным сурфактантом в сочетании с ингаляцией оксида азота и протективной вентиляцией сокращает длительность проведения ИВЛ у больных СОПЛ (с 16,18 ± 8,41 суток без применения экзогенного сурфактанта до 11,42 ± 4,70 суток при его использовании).

4. При включении в комплексную респираторную терапию СОПЛ манёвров рекрутирования альвеол быстрее восстанавливается оксигенирующая способность и механические свойства лёгких и уменьшается суммарная доза вводимого сурфактанта.

Основой работы явился анализ газообмена и биомеханики дыхания 63 взрослых пациентах в возрасте от 27 до 69 лет, у которых течение послеоперационного периода осложнилось развитием синдрома острого повреждения легких после различных кардиохирургических вмешательств. Работа выполнена в Отделе Реанимации и Интенсивной терапии (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Г.В.Лобачева) Института Кардиохирургии имени В.И.Бураковского НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Л.А.Бокерия).

выводы.

1. Ингаляция оксида азота у больных СОПЛ приводит к улучшению оксигенирующей способности лёгких, росту Ра02, 8а02, снижению ИПЛ, но не сказывается на механических свойствах лёгочной ткани.

2. Использование в комплексной терапии СОПЛ экзогенного сурфактанта на фоне протективной ИВЛ и ингаляции оксида азота приводит к росту Ра02, 8а02 при одновременном увеличении комплаенса лёгочной ткани.

3. . Заместительная терапия экзогенным сурфактантом в сочетании с ингаляцией оксида азота и протективной вентиляцией сокращает длительность проведения ИВЛ у больных СОПЛ (с 16,18 ± 8,41 суток без применения экзогенного сурфактанта до 11,42 ± 4,70 суток при его использовании).

4. При включении в комплексную респираторную терапию СОПЛ манёвров рекрутирования альвеол быстрее восстанавливается оксигенирующая способность и механические свойства лёгких и уменьшается суммарная доза вводимого сурфактанта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Доза оксида азота у больных СОПЛ, развившимся после хирургических вмешательств на открытом сердце, должна подбираться индивидуально, путём титрования, и может значительно варьировать вследствие предсуществующей лёгочной гипертензии и сердечной недостаточности.

2. Манёвры рекрутирования альвеол у пациентов с СОПЛ после кардиохирургических вмешательств следует проводить по предлагаемой методике, поскольку она является более щадящей по своему влиянию на ткань лёгких и правые отделы сердца.

3. Экзогенный сурфактант должен применяться каждые 12/24 часа до устойчивого улучшения газообмена и механических свойств лёгких. Введение сурфактанта должно предваряться проведением манёвров рекрутирования альвеол. ' •1 •,,

4. У всех пациентов с СОПЛ необходимо максимально раннее начало комплексной терапии, включающей ингаляцию оксида азота, проведение манёвров рекрутирования и введение экзогенного природного сурфактанта.

5. Комплексная терапия СОПЛ должна включать применение оксида азота, экзогенного сурфактанта и протективную ИВЛ с манёврами рекрутирования альвеол, что является патогенетически обоснованным и значительно улучшает результаты лечения РДСВ.

6. Введение экзогенного сурфактанта и проведение манёвров рекрутирования альвеол у больных СОПЛ требует тщательного мониторинга параметров ИВЛ.