Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Особенности нарушений кислородного транспорта и его коррекция при различных вариантах расстройств гемодинамики

00461Ы

На правах рукописи

СМЕТКИН АЛЕКСЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ КИСЛОРОДНОГО ТРАНСПОРТА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ РАССТРОЙСТВ ГЕМОДИНАМИКИ

14.01.20. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 2 ДЕК

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2010 г.

004616112

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск)» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Михаил Юрьевич Киров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Владимир Ильич Гордеев

доктор медицинских наук, профессор Виктор Анатольевич Корячкин

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Защита состоится «20» декабря 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская Д. 16).

Автореферат диссертации разослан « » кР^ЬКз 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02:

доктор медицинских наук, профессор: Мазур В. Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

На протяжении многих лет лидирующие позиции по причинам летальных исходов в мире занимают сердечно-сосудистая патология, онкологические заболевания органов дыхания, инфекции нижних дыхательных путей и дорожный травматизм [WHO fact sheet, 2008]. Все эти заболевания являются многофакторными по патогенезу, однако одна из ключевых ролей отводится глобальному или локальному нарушению транспорта кислорода, которое в совокупности с другими патогенетическими факторами без соответствующей терапии приводит, в конечном итоге, к гибели организма.

В настоящее время во всех областях хирургии, в том числе в кар-диохирургической практике, наблюдается тенденция к снижению ин-вазивности оперативных вмешательств. Возрастающую популярность приобретает техника аортокоронарного шунтирования (АКШ) на работающем сердце, позволяющая избежать ряда осложнений искусственного кровообращения. В то же время данная методика сопряжена с рядом опасностей, требующих тщательного мониторного контроля состояния пациента.

В современной анестезиологии и интенсивной терапии также наблюдается тенденция к снижению инвазивности мониторного контроля без потери качества получаемой информации. На смену высокоин-вазивной катетеризации легочной артерии пришли менее инвазивные методы гемодинамического мониторинга, доказавшие свою эффективность в различных областях анестезиологии и интенсивной терапии. Среди них высокую популярность приобрел метод волюметрического мониторинга гемодинамики, основанный на технике транспульмо-нальной термодилюции и реализованный в технологии PiCCO (Pulsion Medical Systems, Германия). Данный метод позволяет проводить непрерывный мониторный контроль основных параметров центральной гемодинамики, а также периодическую оценку показателей волемического статуса пациента и степени гидратации интерстици-ального пространства легких. Особую ценность эти показатели приобретают при таких критических состояниях, как септический шок и острое повреждение легких (ОПЛ) / острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), когда гиповолемия сочетается с повышенной капиллярной проницаемостью, требующей от врача-интенсивиста соблюдения баланса между восполнением дефицита объема циркулирующей крови и предотвращением гипергидратации интерстициального пространства легких и других жизненно важных органов.

Практически все критические состояния сопровождаются более или менее выраженными нарушениями кислородного транспорта. В одних ситуация наблюдается снижение доставки кислорода (БОг), в других - значительное ее повышение. Важным компонентом кислородного транспорта является утилизация кислорода клетками, которая в разных клинических ситуациях может варьировать в широких пределах. При этом некоторые критические состояния, как например, сепсис и ОПЛ, сопровождаются сложными, часто трудно предсказуемыми нарушениями доставки / потребления кислорода, что требует детальной оценки адекватности кислородного транспорта у этих больных. Тем не менее, несмотря на имеющиеся возможности мони-торного контроля транспорта кислорода и состояния капиллярного кровотока, современная медицина не располагает эффективными методами управления микроциркуляцией и утилизацией кислорода, которые могли бы помочь в лечении многих пациентов. В связи с этим возникает необходимость поиска эффективных методов регулирования кислородного транспорта, позволяющих улучшить клинический исход у критических больных.

Цель исследования

Оценка кислородного транспорта и поиск оптимальных возможностей его коррекции при реваскуляризации миокарда на работающем сердце, а также у пациентов с септическим шоком и острым повреждением легких.

Задачи исследования

1. Изучить причины нарушения гемодинамики и транспорта кислорода при реваскуляризации миокарда на работающем сердце и оценить клиническую эффективность алгоритма их целенаправленной коррекции.

2. Изучить структуру нарушений транспорта кислорода у больных с септическим шоком и ОПЛ и взаимосвязь возможных вариантов нарушения кислородного транспорта и показателей адекватности доставки кислорода.

3. Определить прогностическую ценность динамической оценки волюметрических показателей гемодинамики у больных с септическим шоком и ОПЛ.

4. Исследовать прогностическую роль дерекрутмент-теста в отношении предсказания эффективности маневра альвеолярного рек-рутмента и изучить эффективность последующей заместительной сурфактант-терапии у больных с ОПЛ / ОРДС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение алгоритма целенаправленной коррекции гемодинамики и транспорта кислорода при АКШ на работающем сердце позволяет сократить время послеоперационного пребывания пациента в отделении интенсивной терапии и стационаре.

2. Септический шок в сочетании с сепсис-индуцированным повреждением легких сопровождается разнонаправленными, плохо предсказуемыми нарушениями доставки кислорода, которые требуют детальной оценки кислородного транспорта.

3. Динамическая оценка волюметрических параметров гемодинамики и показателей адекватности кислородного транспорта при сепсисе и ОПЛ обладает важной прогностической ролью.

4. Дерекрутмент-тест не позволяет предсказать эффективность альвеолярного рекрутмент-маневра у больных с ОПЛ.

5. Заместительная терапия сурфактантом неэффективна у пациентов с ОПЛ / ОРДС, сочетающимся с тяжелой полиорганной недостаточностью.

Научная новизна исследования

Изучены причины нарушения гемодинамики и транспорта кислорода при АКШ на работающем сердце с учетом волюметрических показателей системы кровообращения.

Впервые в отечественной и мировой практике предложен оригинальный алгоритм целенаправленной коррекции гемодинамики и транспорта кислорода при реваскуляризации миокарда на работающем сердце, основанный на волюметрическом мониторинге гемодинамики и непрерывном определении насыщения центральной венозной крови кислородом. Продемонстрирована клиническая эффективность данного алгоритма.

Изучена структура нарушений транспорта кислорода при септическом шоке и ОПЛ, определены причины нарушения кислородного транспорта. Продемонстрирована непредсказуемость взаимосвязи изолированных показателей адекватности БОг и возможных вариантов нарушения транспорта кислорода у пациентов с септическим шоком и ОПЛ. Показана эффективность динамической оценки сатурации смешанной венозной крови в отношении предсказания направленности изменений БОг при септическом шоке.

Исследована динамика волюметрических показателей правых и левых отделов сердца при септическом шоке и сепсис-индуцированном повреждении легких в зависимости от клинического исхода. Впервые в отечественной практике показана прогностическая ценность динамической оценки показателя внесосудистой воды легких.

Впервые продемонстрирована недостаточная прогностическая ценность дерекрутмент-теста в отношении предсказания эффективности альвеолярного рекрутмент-маневра, а также показана низкая клиническая эффективность заместительной терапии сурфактантом у пациентов с ОПЛ / ОРДС в сочетании с тяжелой полиорганной недостаточностью.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов

Результаты исследования расширяют представления о возможных механизмах нарушения гемодинамики и транспорта кислорода при реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Внедрение в клиническую практику алгоритма целенаправленной коррекции гемодинамики и транспорта кислорода, учитывающего выявленные патофизиологические изменения, позволяет сократить время послеоперационного пребывания пациента в отделении интенсивной терапии и стационаре.

Продемонстрирована разнонаправленность и многофакторность нарушений транспорта кислорода и гемодинамики при септическом шоке и сепсис-индуцированном повреждении легких. Результаты детального сравнения профилей транспорта кислорода у септических больных с показателями адекватности БОг не позволяют точно предсказать тип нарушения кислородного транспорта на основе однократной оценки показателей эффективности БОг.

Низкая прогностическая ценность дерекрутмент-теста позволяет отказаться от его использования для предсказания эффективности альвеолярного рекрутмент маневра у больных с ОПЛ / ОРДС. Результаты оценки заместительной терапии сурфактантом при ОПЛ / ОРДС демонстрируют низкую ее эффективность и опасность усиления отека легких, что не позволяет использовать сурфактант у широкой популяции пациентов с ОПЛ / ОРДС и требует выделения отдельных групп больных, у которых данная терапия может оказывать положительный эффект.

Научно-практические разработки диссертации внедрены в деятельность отделений реанимации и интенсивной терапии различных лечебных учреждений г. Архангельска. Результаты исследования широко используются в научно-педагогическом процессе, в том числе на факультете усовершенствования врачей.

Апробация работы

С 2005 по 2010 гг. результаты работы были последовательно доложены и обсуждены в рамках 16 выступлений, в том числе на заседаниях областного общества анестезиологов-реаниматологов, научных сессиях

Северного государственного медицинского университета (СГМУ), научно-практических конференциях, а также на российских, европейских и всемирном конгрессах анестезиологов и реаниматологов.

Апробация работы состоялась 23 сентября 2010 г. на заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням Северного государственного медицинского университета (Протокол № 01/10).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 36 печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе.

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 25 отечественных и 190 зарубежный источник, и 3 приложений. Работа изложена на 129 страницах, содержит 10 таблиц, иллюстрирована 16 рисунками.

Материалы и методы исследования

Протокол клинического исследования был одобрен этическим комитетом СГМУ.

Исследование проводилось на клинической базе СГМУ (многопрофильное ОРИТ МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Е. Е. Волосевич» г. Архангельска). В основу работы положены результаты обследования 88 пациентов (67 мужчин и 21 женщина).

В исследование, посвященное оценке целенаправленной терапии при реваскуляризации миокарда на работающем сердце, было включено 43 пациента с диагнозом ишемической болезни сердца. Критериями включения служили возраст старше 18 лет, отсутствие выраженного атеросклеротического поражения магистральных артерий, отсутствие значимой клапанной патологии, согласие пациента на проведение исследования. Критериями исключения были симультанное вмешательство (каротидная эндартерэктомия и др.) и необходимость перевода на ИК во время операции.

Все больные до начала исследования случайным образом, используя метод закрытых конвертов, были разделены на две группы в зависимости от вида гемодинамического мониторинга - группа комплексного мониторинга и контрольная группа. После подключения

стандартного мониторинга, включавшего ЭКГ, анализ сегмента ST, артериальное давление, пульсоксиметрически определяемую сатурацию (SpOî), осуществлялась вводная анестезия мидазоламом 0,07 мг/ кг, пропофолом 1 мг/кг и фентанилом 5-7 мкг/кг. Миорелаксация достигалась введением пипекурония бромида 0,1 мг/кг с последующими поддерживающими дозами 0,015 мг/кг/час. Поддержание анестезии осуществляли пропофолом 3-5 мг/кг/час и фентанилом 4-5 мкг/кг/ час. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась по полузакрытому контуру аппаратом Fabius (Dräger, Германия) с фракцией вдыхаемого кислорода (FÍO2) 0,5, дыхательным объемом 7-8 мл/кг, частотой дыхания 12-14 дыханий в минуту, положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) 4 см вод. ст. и потоком свежего газа 1,0 л/ мин. После индукции в анестезию выполнялась катетеризация внутренней яремной вены. У пациентов контрольной группы ка-нюлировали правую лучевую артерию. У пациентов группы комплексного мониторинга гемодинамики катетеризировали бедренную артерию, используя термодилюционный катетер. Данный катетер подключался к монитору PiCCOplus (Pulsion Medical Systems, Германия) для проведения волюметрического мониторинга индекса внутригрудного объема крови, сердечного индекса (СИ), индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), индекса сократимости левого желудочка и индекса системного сосудистого сопротивления. Для проведения непрерывного мониторинга центральной венозной сатурации (SCVO2) через дистальный порт центрального венозного катетера устанавливали фиброоптический датчик, который подключали к монитору Се VOX (Pulsion Medical Systems, Германия).

Лечебно-диагностические алгоритмы целенаправленной коррекции гемодинамики определялись группой рандомизации. В группе комплексного гемодинамического мониторинга терапия основывалась на показателях индекса внутригрудного объема крови, СИ, частоты сердечных сокращений (ЧСС), среднего артериального давления (АДсред.) ÇPICCOplus) и Scv02 (CeVOX) (рис. 1А). В контрольной группе алгоритм терапии определялся традиционно мониторируемы-ми показателями, включая центральное венозное давление (ЦВД), ЧСС и АДсред. (LifeScope, Nihon Kohden, Япония) (рис. 1Б).

Инфузионную терапию осуществляли раствором Рингера лак-тата со скоростью 6-7 мл/кг/час непосредственно перед операцией и во время АКШ и со скоростью 2-3 мл/кг/час в первые 6 часов послеоперационного периода. При выявлении на основе алгоритмов целенаправленной терапии показаний к инфузионной нагрузке использовали ступенчатое введение (по 500 мл в течение 30 мин)

Рис. 1. Алгоритмы комплексного (А) и традиционного (Б) мониторинга гемодинамики и периоперационной терапии при реваскупяризации миокарда на работающем сердце.

Примечание: АДсред - среднее артериальное давление; ИВГОК - индекс внутригрудного объема крови; СИ - сердечный индекс; ЦВД - центральное венозное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений; НЬ - концентрация гемоглобина; 5суОг - центральная венозная сатурация.

гидроксиэтилкрахмала до компенсации волемических нарушений, но не более максимальной суточной дозы 2 г/кг. Показанием для гемо-трансфузии был уровень гемоглобина < 80 г/л.

Гемодинамические параметры регистрировались после индукции в анестезию, после стернотомии, после наложения на поверхность сердца стабилизирующего устройства, после восстановления кровотока по шунтам, в конце операции и через 2, 4 и 6 часов после операции. Газовый состав крови и уровень лактата оценивали после индукции в анестезию, в конце операции и через 2, 4 и 6 часов после операции. Также регистрировали периолерационную потребность в инфузионной терапии, инотропной и вазопрессорной поддержке, продолжительность операции и послеоперационной ИВЛ, время до достижения критериев перевода из отделения интенсивной терапии (ОИТ), продолжительность пребывания в ОПТ, длительность послеоперационного пребывания в стационаре и частоту осложнений. В качестве критериев готовности больного к переводу из ОИТ использовали показатели, предложенные Goepfert и соавт.: ясное сознание, 5рОг > 90% при НОг < 0,5, отсутствие желудочковой аритмии, темп дренажных потерь < 50 мл/час, темп диуреза > 0,5 мл/кг/час, отсутст-

вие потребности в инотропной и вазопрессорной поддержке, отсутствие признаков ишемии миокарда по ЭКГ [Goepfert М. S. et al., 2007]. Пациенты выписывались из стационара при соблюдении следующих критериев: стабильность гемодинамики, способность к самообслуживанию, отсутствие гипертермии и явных признаков инфекции, отсутствие затруднений при мочеиспускании и нормальная функция кишечника, возможность обезболивания таблетированными анальгетиками и переносимость физической нагрузки. Специалист, занимавшийся выпиской больных из стационара, не был осведомлен относительно группы исследования.

В работу, посвященную комплексному мониторингу гемодинамики и транспорта кислорода при септическом шоке и ОПЛ, было включено 32 пациента. Диагноз сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока, а также ОПЛ / ОРДС устанавливали на основе модифицированных критериев международных согласительных конференций [Bone R. С. et al., 1992; Bernard G. R. et al„ 1994]. При постановке диагноза тяжелого сепсиса оценка выраженности органной дисфункции проводилась в соответствии с критериями, предложенными Grover [Graver R. et al., 1999]. Критериями включения в исследование служили возраст старше 18 лет, подтвержденный диагноз тяжелого сепсиса, септического шока и ОПЛ продолжительностью не более 24 часов с момента их развития, получение информированного согласия, отсутствие беременности и необратимых сопутствующих заболеваний.

Всем пациентам выполняли катетеризацию бедренной и легочной артерии. Мониторинг гемодинамики осуществляли с помощью аппаратов PiCCOplus и VoLEF (Pulsion Medical Systems, Германия) и включал в себя: ЧСС, АД, ЦВД, СИ, индекс системного сосудистого сопротивления, индекс глобального конечно-диастолического объема крови, ИВСВЛ, конечно-диастолический объем правого сердца, конечно-диастолический объем правого желудочка, конечно-диастолический объем левого сердца, соотношение между конечно-диастолическими объемами правого и левого сердца.

Перед началом антибактериальной терапии у всех пациентов производили забор проб крови и других биологических материалов для бактериологического исследования. Ежедневно в течение первых трех суток проводили анализ газового состава артериальной крови с целью определения Pa02/FiО^, парциального напряжения кислорода и углекислого газа, а также уровня рН. Кроме того, ежедневно оценивали клеточный состав и биохимические показатели крови. Параметры гемодинамики, ИВЛ, газового состава крови регистрировали каждые 2-4 часа. Для детальной оценки транспорта

кислорода расчетным путем определяли DO2, а также регистрировали показатели адекватности кислородного транспорта, включая концентрацию лактата в плазме крови и смешанную венозную сатурацию (SVO2). Тяжесть состояния на момент включения в исследование оценивалась по шкале SAPS П. Динамическая оценка выраженности полиорганной недостаточности и ОПЛ осуществлялась каждые 24 часа в течение первых 3-х суток по шкалам SOFA и Murray.

Терапия септического шока и ОПЛ проводилась в соответствии с современными отечественными и международными рекомендациями и включала в себя хирургическую санацию очага инфекции (по показаниям), антибактериальную терапию (эмпирическая моно- или комбинированная терапия с последующей сменой препаратов по чувствительности), проведение ИВЛ, инфузионную терапию, инотропную / вазопрессорную поддержку, антикоагулянтную терапию. По показаниям использовали экстракорпоральные методы детоксикации. Инфузи-онная терапия, инотропная и вазопрессорная поддержка проводились в соответствии с алгоритмом волюметричёского мониторинга.

В исследование, посвященное оценке прогноза эффективности альвеолярного рекрутмента и сурфактант-терапии при ОПЛ, было включено 13 больных. Диагноз ОПЛ / ОРДС устанавливался в соответствии с модифицированными критериями Европейско-Американской Согласительной Конференции [Bernard G R. et al., 1994]. Критериями включения служили возраст старше 18 лет, согласие пациента / родственников на исследование, подтвержденный диагноз ОПЛ / ОРДС продолжительностью не более 24 часов с момента его развития. Из исследования исключались пациенты с ожидаемой продолжительностью ИВЛ менее 24 часов, имеющие необратимые сопутствующие заболевания, выраженное ожирение (индекс массы тела > 35 кг/м2), противопоказания к альвеолярному рекрутменту (тяжелая интракраниальная патология и др.) и сурфактант-терапии (аллергия на компоненты препарата).

Всем пациентам выполняли катетеризацию бедренной артерии и подключичной / внутренней яремной вены. Волюметрический мониторинг осуществлялся аппаратом PiCC02 (Pulsion Medical Systems, Германия) и включал в себя измерение ЦВД, СИ, АДсред., индекса системного сосудистого сопротивления, ЧСС, индекса сократимости левого желудочка, ИГКДО и ИВСВЛ в пересчете на предсказанную массу тела. Параллельно с волюметрическим мониторингом гемодинамики осуществляли мониторинг параметров ИВЛ и механики дыхания. Дополнительно выполняли контроль показателей газового состава артериальной крови, плазменной концентрации лактата, а также содержания С02 в конце выдоха (EtC02) (CapnostreamTM, Oridion,

Израиль). Искусственную вентиляцию легких проводили аппаратом Avea (VIASYS Healthcare, США) в режиме вентиляции, контролируемой по давлению, с давлением на вдохе, достаточным для достижения дыхательного объема (ДО) 7 мл/кг предсказанной массы тела, первоначальным ПДКВ 4 см вод. ст. и Fi02 0,5. Если при вышеуказанных параметрах Sa02 снижалась менее 92%, Fi02 повышалось на 0,1 каждые две минуты до максимального значения 0,8. Частота дыхания подбиралась для поддержания РаС02 в интервале 35-50 мм рт. ст. при pH более 7,2. После стабилизации состояния и первоначальных измерений выполняли маневр рекрутмента в режиме 40 х 40. При этом пациенты на 40 секунд переводились в режим CPAP (continuous positive airway pressure) с давлением в дыхательных путях 40 см вод. ст. После выполнения рекрутмента, перед переводом в режим вентиляции, контролируемой по давлению, ПДКВ устанавливали на 2 см вод. ст. выше предварительно определенной точки нижнего перегиба кривой «давление-объем». Минимальное ПДКВ устанавливали не ниже 4 см вод. ст. Давление на вдохе после проведения альвеолярного рекрутмента не изменяли. При возникновении во время теста рекрутмента выраженной гипотензии или десату-рации тест прекращался. Через пять минут после выполнения приема рекрутмента осуществляли оценку газового состава артериальной крови и регистрацию показателей Sp02, ДО и EtC02. Эффективность маневра рекрутмента оценивали по динамике Sp02 (при эффективном рекрутменте абсолютная прибавка > 2%) и ДО (при эффективном рекрутменте относительная прибавка > 10% от исходного значения). В дальнейшем отслеживали стабильность рекрутмента, для чего на протяжении 30 минут мониторировали изменения Sp02, ДО и EtC02 с интервалом в пять минут. Рекрутмент считался стабильным, если в течение 30 минут после его проведения абсолютное значение Sp02 не снижалось более чем на 2%, а ДО не снижался более чем на 5% относительно значения после рекрутмента. После оценки стабильности рекрутмента выполняли тест с провокацией дерекрутмента: при неизменных параметрах вентиляции легких ПДКВ устанавливали на 15 минут на значение 0 см вод. ст. В ходе теста каждые пять минут регистрировались изменения Sp02, ДО и EtC02. При выраженной десату-рации тест прекращался. В конце теста осуществляли оценку газового состава артериальной крови. Ответ на дерекрутмент оценивали по изменению показателей Sp02 и ДО. Пациента считали склонным к дерекрутменту при абсолютном снижении Sp02 > 2% и/или относительном снижении ДО > 10% от исходного (до дерекрутмента).

После проведения тестов рекрутмента-дерекрутмента ПДКВ устанавливали на определенный ранее «оптимальный» уровень. В дальнейшем случайным образом, используя метод закрытых конвертов, пациенты разделялись на две группы: группа заместительной сурфактант-терапии и контрольная группа. Независимо от группы терапии всем пациентам выполняли санационную бронхоскопию. В группе заместительной сурфактант-терапии в ходе бронхоскопии в сегментарные бронхи вводили эмульсию сурфактанта-BL (Биосурф, С-Петербург) в дозе 6 мг/кг предсказанной массы тела (0,4 мл/кг предсказанной массы тела). В контрольной группе вводили эквивалентный объем 0,9% раствора NaCl, который использовался для эмульгирования сурфактанта-BL в группе заместительной сурфактант-терапии. После проведения бронхоскопии в обеих группах повторно выполнялся рекрутмент-маневр с установкой «оптимального» ПДКВ. Бронхоскопии с введением сурфактанта / физиологического раствора повторялись через 16 и 32 часа.

Параметры гемодинамики и ИВЛ, механика дыхания, газовый состав артериальной крови регистрировались через 1, 2, 4, 8, 16, 24, 32 и 48 часов от момента рандомизации и первого введения сурфактанта / физиологического раствора. В момент включения в исследование выполняли оценку тяжести состояния больного по шкале SAPS II. Оценку выраженности органной дисфункции и ОПЛ осуществляли по шкалам SOFA и Murray на момент включения в исследование и через 24 и 48 часов.

Статистическая обработка результатов исследований

Результаты исследования обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики. Для обработки данных использовали программы Microsoft Excel и SPSS for Windows 16,0.

Характер распределения данных оценивали с помощью теста Шапиро-Вилка. Для нормально распределенных данных вычисляли среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). Для непараметрических данных вычисляли медиану (Md) и 25-й и 75-й процентили.

Сравнения количественных данных между двумя группами проводили с помощью критерия Стьюдента для нормально распределенных данных и критерия Манна-Уитни для непараметрически распределенных данных. Для оценки внутригрупповых изменений в динамике среди нормально распределенных показателей использовали дисперсионный анализ для повторных измерений с последующим тестом контрастов. В случае ненормального распределения данных динамическое внутригрупповое сравнение выполняли при помощи теста

Фридмана с последующим парным сравнением в тесте Вилкоксона.

В рамках корреляционных связей вычисляли коэффициент Пирсона (Pearson's г) и Спирмана (Spearman's rho), соответственно, для нормально и ненормально распределенных данных, и уровень значимости (р).

Анализ дискретных данных выполняли путем оценки критериев X2 и Фишера (при малом числе измерений).

В диссертационной работе количественные данные представлены в виде М ± SD и Md (25-й - 75-й процентили). Дискретные данные представлены в виде абсолютных или относительных величин. Результаты всех тестов считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При сравнении алгоритмов целенаправленной коррекции гемодинамики при АКШ без искусственного кровообращения пациенты исследуемых групп не отличались по демографическим и предоперационным клиническим показателям. Оценка преднагрузки в группе комплексного мониторинга, основанная на индексе внутригрудного объема крови, выявила показания к инфузионной нагрузке коллоидными препаратами у 80% больных, тогда как в контрольной группе, где целевым ориентиром служило ЦВД, необходимость в использовании коллоидов выявлена лишь у 5% пациентов (рис. 2). Это объясняется недостаточной диагностической ценностью ЦВД в отношении оценки истинного состояния объема циркулирующей крови, что не позволяет использовать данный показатель в качестве надежного предиктора гиповолемии у пациентов общехирургического и кардиохи-рургического профиля [Kumar A. et al., 2004; Ленькин А. И. и соавт., 2006]. Напротив, ИВГОК тесно коррелирует с СИ и диастолическим объемом левого желудочка и поэтому может быть использован как индикатор преднагрузки [Sakka S. G et al., 1999; Hofer С. К. et al., 2005]. Интраоперационный гидробаланс был на 15% выше в группе комплексного мониторинга гемодинамики (р = 0,035). Своевременная диагностика и коррекция волемических нарушений в группе комплексного гемодинамического мониторинга позволила снизить частоту интраоперационного использования эфедрина (рис. 2), который повышает перфузионное давление преимущественно за счет усиления вазоспазма, создавая, таким образом, менее благоприятные условия для работы миокарда. В то же время нарушения насосной функции сердца, сохранявшиеся в группе комплексного мониторинга гемодинамики в 35% случаев, несмотря на компенсацию волемических нарушений, привели к большей частоте использования добутамина (рис. 2), позволяющего улучшить перфузию органов за счет «безопасного»

1 "

Рис. 2. Частота интраопе-рационного назначения эфедрина, добутамина и коллоидов.

Примечание: ' - р < 0,05

Эфедрин

Добутамин

Коллоиды

П Контрольная группа ■ Комплексный мониторинг

увеличения сердечного выброса [Modine T. et al., 2005].

Продолжительность оперативного вмешательства была меньше в контрольной группе (138 ± 29 минут против 163 ± 38 минут, р < 0,05). Это объясняется потребностью в дополнительном времени для проведения термодилюционных измерений и последующей коррекции гемодинамики в группе комплексного мониторинга. При этом тесная корреляция между изменениями ScvC>2 и изменениями СИ и D02 позволяет использовать мониторинг центральной венозной сатурации в качестве скринингового клинического ориентира при оценке текущего гемоди-намического статуса [Kong С. H. et al., 1990; Madsen P. et al., 1993]. В нашем исследовании улучшение функции миокарда в ходе АКШ, проявляющееся ростом СИ и индекса сократимости левого желудочка в 1,5-2 раза, сопровождалось параллельным повышением Scv02 на 713% в группе комплексного гемодинамического мониторинга.

После операции у пациентов контрольной группы отмечалась тенденция к большей частоте развития инфекционных осложнений, таких как раневая инфекция и нестабильность грудины (у 4 больных контрольной группы и у 1 больного группы комплексного мониторинга). Данные осложнения могут быть обусловлены гипоперфузией тканей и сниженной D02 во время и после оперативного вмешательства ; их наличие может удлинять время пребывания в ОИТ и продолжительность госпитализации. Несмотря на отсутствие различий в плазменной концентрации лактата, терапия, основанная на комплексном мониторинге гемодинамики, обеспечила более высокое значение системного перфузионного давления и сопровождалась более выраженной гемодилюцией к концу операции. Продолжительность послеоперационной ИВЛ и длительность послеоперационного пребывания в ОИТ не различались между группами. Однако в группе комплексного гемодинамического мониторинга сроки достижения критериев для перевода пациента из ОИТ, а также продолжительность послеопера-

ционного пребывании в стационаре были ниже соответственно на 15% и 25% (р < 0,04). Полученные результаты подтверждаются данными отечественных и зарубежных авторов о влиянии оптимизации гемодинамики и DO2 у пациентов высокого риска на клинический исход, в том числе при АКШ с искусственным кровообращением [Shoemaker W. С. et al„ 1988; Мороз В. В. и соавт., 2000; Polonen P. et al„ 2000; Goepfert М. S. et al„ 2007].

Таким образом, комплексный гемодинамический мониторинг, основанный на комбинации транспульмональной термодилюции и непрерывного мониторинга Scv02, позволяет своевременно выявить гиповолемию и депрессию миокарда. Целенаправленная терапия влияет на тактику инфузионной, инотропной и вазопрессорной терапии и может улучшить клинический исход реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

В работе, посвященной комплексному мониторингу гемодинамики и транспорта кислорода при септическом шоке и остром повреждении легких, пациенты имели значительную исходную тяжесть состояния и выраженность органной дисфункции, что подтверждается высоким количеством баллов по прогностическим оценочным шкалам SAPS II и SOFA. При этом наблюдаемая в данном разделе работы летальность (59,4%) не отличалась от ожидаемой (66%), рассчитанной на основании балльной оценки по SAPS II. На фоне проводимой терапии наблюдалось улучшение функции органов у выживших пациентов, что проявлялось снижением оценки по шкале SOFA в данной группе больных, тогда как у умерших пациентов тяжелая полиорганная недостаточность сохранялась на протяжении всего исследования. Эти результаты подтверждают мнение о неблагоприятной прогностической роли персистирующей полиорганной недостаточности в отношении исхода тяжелого сепсиса и преобладании данного осложнения в структуре причин летальных исходов [Vincent J-L., 1996].

Детальная оценка показателей кислородного транспорта вьивила его нарушения у значительного числа пациентов (71,9%). При этом среднее значение доставки кислорода не различалось у выживших и умерших пациентов на протяжении всего исследования. Несмотря на нормальный или даже повышенный СИ, более трети больных имели сниженную D02, обусловленную неблагоприятным сочетанием у данных пациентов анемии (75%) и выраженной гипоксемии (33,3%). При этом преобладание нормодинамического варианта гемодинамики на фоне сниженной D02 (92% случаев) свидетельствует об ограниченных компенсаторных возможностях системы кровообращения в отношении поддержания кислородного транспорта у септических больных

Таблица 1

Соотношение между показателями доставки кислорода и смешанной венозной сатурации

Низкая Нормальная Высокая

Sv02 Sv02 Sv02

Низкая D02 50% 33%' 17%*

Нормальная DO2 44% 44% 12%*

Высокая D02 27% 55%* 18%

Примечание: ООг - доставка кислорода, БуОг - смешанная венозная сатурация. * - группы пациентов, имеющих нарушение утилизации кислорода.

с сопутствующей анемией и гипоксемией [Morisaki H. et al., 1996]. Половина больных со сниженной доставкой кислорода имела низкий показатель Sv02. Эта группа пациентов как нельзя лучше подходит для проведения ранней целенаправленной терапии, предложенной Rivers и закрепленной в рекомендациях Surviving Sepsis Campaign [Rivers E. P. et al., 2001; Dellinger R. P. et al., 2008].

У трети пациентов выявлено повышение доставки кислорода, что соотносится с преобладанием гипердинамического варианта кровообращения у исследуемых больных. При этом повышенная DO2 обусловливала высокое значение показателя SvC>2. Тем не менее, у части пациентов повышенное значение SvC>2 сочеталось с нормальной или даже сниженной доставкой кислорода (табл. 1). Эти нарушения могут быть связаны с угнетением утилизации кислорода на фоне микроциркуляторно-митохондриального дистресс-синдрома, который, по мнению ряда авторов, является одной из основных причин развития полиорганной недостаточности у септических больных [Ellis С. G et al., 2005; Vincent J-L. et al., 2005]. На развитие данного синдрома также может указывать гиперлактатемия, выявленная у значительного числа больных с нормальной и повышенной доставкой кислорода (55,6% и 77,8% случаев, соответственно).

Неоднозначность изменений показателя SvC>2 у больных с сепсисом, обусловленная многофакторностью нарушений доставки и потребления кислорода, не позволяет использовать его в качестве изолированного критерия адекватности кислородного транспорта. Тем не менее, выявленная взаимосвязь между изменениями Sv02 и DO2 (г = 0,48, р = 0,014) дает возможность оценить динамику одного показателя по изменению другого.

Представляет интерес динамика волюметрических показателей гемодинамики в зависимости от исхода заболевания. У выживших

пациентов наблюдалось снижение СИ на протяжении всего исследования на 16-24%, тогда как у умерших больных этот показатель оставался неизменным. Вместе с тем у выживших пациентов отмечалось более высокое значение индекса конечно-диастолического объема правого сердца и более «физиологичное» соотношение между конеч-но-диастолическими объемами правых и левых отделов сердца, в то время как умершие пациенты имели меньшее значение индекса конечно-диастолического объема правого сердца и значительную дила-тацию левых отделов сердца, что проявлялось в большем снижении соотношении между конечно-диастолическими объемами правых и левых отделов сердца (рис. 3). Эти нарушения могут быть обусловлены преобладанием диастолической дисфункции миокарда правого желудочка у умерших больных, и сохранением способности правого желудочка к релаксации у выживших пациентов [Schneider A. J. et al., 1988]. В целом, наблюдавшиеся у исследуемых пациентов изменения согласуются с теорией сепсис-индуцированной гибернации миокарда, в соответствии с которой в сердце больного сепсисом возникают изменения, сходные с таковыми при ишемии миокарда [Kan Н. et al., 2005; Levy R. J. et al., 2005; Schmittinger С. A. et al., 2010]. При этом возникает дилатация полостей сердца и гипокинезия стенок желудочков [Parker S. М. et al., 1987; Court О. et al., 2002].

Важным волюметрическим параметром у пациентов с тяжелым сепсисом и ОПЛ является ИВСВЛ. В нашей работе наблюдалось снижение изначально повышенной внесосудистой воды легких у выживших пациентов, тогда как у умерших больных ИВСВЛ оставался

Рис. 3. Динамика индекса конечно-диастолического объема правого сердца и соотношения между конечно-диастолическими объемами правых и левых отделов сердца в зависимости от исхода. Примечание: ИКДОПС - индекс конечно-диастолического объема правого сердца; ИКДОЛС - индекс конечно-диастолического объема левого сердца.

* - р < 0,05 относительно исходного;

# - р < 0,05 между группами.

ГТГТ

вч 12ч 18ч 24ч 36ч 48ч 72ч Время

у

гпгт

т

умерли —*— выжили 0ч 2ч 4ч 8ч 12ч 1вч 24ч 36ч Время

Рис. 4. Динамика индекса внесосудистой воды легких в зависимости от исхода.

Примечание: ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких;

* -р< 0,05 относительно исходного;

#-р< 0,05 между группами.

высоким на протяжении всего исследования (рис. 4). При этом продемонстрирована прогностическая ценность динамического контроля содержания воды во внесосудистом русле легких. У 77% выживших пациентов наблюдалось значительное снижение данного показателя в первые 12 часов терапии, в то время как у преобладающего большинства умерших пациентов ИВСВЛ оставался неизменным или нарастал. Повышение внесосудистой воды легких может возникать в результате увеличения сосудистой проницаемости на фоне синдрома системного воспалительного ответа, наблюдаемого при сепсисе и ОПЛ. Неконтролируемая инфузионная терапия может сопровождаться положительным гидробалансом, нарастанием гидратации интер-стициального пространства, а также нарушением микроциркуляции и ростом маркеров воспаления даже без явных клинических признаков отека легких [Lang К. et al., 2001; Boldt J. et al., 2004]. Все эти изменения ассоциируются с неблагоприятным исходом [Simmons R. S. et al., 1987; Schuller D. et al., 1991; Payen D. et al., 2008]. В то же время сдержанный подход к инфузионной терапии у пациентов с ОПЛ позволяет сократить продолжительность ИВЛ и длительность пребывания в ОИТ, не оказывая неблагоприятное воздействие на функцию других органов [National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network., 2006]. Полезным ориентиром эффективности проводимой терапии в этой ситуации может служить динамика ИВСВЛ.

В разделе работы, посвященном оценке прогноза эффективности альвеолярного рекрутмента и сурфактант-терапии при ОПЛ / ОРДС, включенные в исследование пациенты имели значительную исходную тяжесть состояния, подтвержденную высокой начальной оценкой по шкалам SAPS II и SOFA. При этом исходная тяжесть состояния, выраженная органная дисфункция и тяжесть ОПЛ обусловили высокий уровень летальности среди исследованных больных (69%).

Тесная корреляция между изменениями показателей Sp02 и Ра02 при проведении альвеолярного рекрутмента, выявленная в ходе

jlÜ-LLLU^U

I: rn-i-THM'^r-r-l

0ч 2ч 4ч 8ч 12ч 18ч 24ч 36ч 4Яч 72ч Время

исследования, позволяет использовать пульсоксиметрический контроль для неинвазивной оценки эффективности рекрутмент-маневра {г = 0,79, р < 0,01). Альвеолярный рекрутмент был эффективен у 62% и 31% пациентов при оценке по динамике Sp02 и дыхательного объема, соответственно. Относительно невысокая эффективность маневра рекрутмента в нашей работе может быть обусловлена преобладанием прямого повреждения легких (77% обследованных больных), при котором, по данным литературы, альвеолярный рекрутмент менее эффективен [Riva D. R. et al., 2008]. Тест стабильности рекрутмента выявил, что у половины пациентов с эффективным рекрутментом отмечалась его нестабильность по Sp02 и у 70% - по ДО. Нестабильность рекрутмента также может быть обусловлена преобладанием пациентов с прямым ОПЛ и большей склонностью негомогенно поврежденных легких к ателекгазированию [Caliister M. Е. J. et al., 2002].

Дерекрутмент-тест не показал свою прогностическую ценность в отношении предсказания эффективности рекрутмент-маневра. Ухудшение оксигенации и снижение ДО при проведении дерекрут-мент-теста наблюдалось как среди пациентов с эффективным рекрутментом, так и среди пациентов, не отвечавших улучшением оксигенации и приростом ДО на прием мобилизации альвеол (табл. 2).

Отмечена умеренная обратная корреляция между изменениями Ра02 при проведении альвеолярного рекрутмента и последующим изменением ДО на дерекрутмент-тест (г = -0,72; р < 0,05), что свидетельствует о большей склонности к ателектазированию у пациентов, плохо реагирующих улучшением оксигенации на маневр мобилизации альвеол. Это может быть обусловлено нестабильностью альвеол у данной категории больных и преобладанием механизмов ателекта-зирования над отеком альвеоло-капиллярной мембраны, что подтверждается отсутствием значимой корреляции между изменениями ДО

Таблица 2

Соотношение между эффективностью альвеолярного рекрутмент-маневра и эффектами дерекрутмента

Дерекрутмент Рекрутмент

Эффективный Неэффективный

по динамике SpÛ2

снижение Sp02 71% 50%

по динамике ДО

снижение ДО 100% 38%

Примечание: ДО - дыхательный объем; Sp02 - сатурация по данным пульсоксиметрии.

на дерекругмент-тест и значением ИВСВЛ. Примечательно, что показатель ИВСВЛ умеренно коррелировал со снижением БрОг во время дерекрутмент-теста (г = 0,7; р < 0,05), что может быть связано с преобладанием отека легких над ателектазированием у пациентов с выраженной десатурацией при дерекрутменте. Умеренная обратная взаимосвязь, выявленная между изменениями ДО и EtCOz на дерек-рутмент-тест (г = -0,76; р < 0,05), свидетельствует о преобладании механизмов ателектазирования и шунтирования крови через зоны ателектазов у пациентов с более выраженным снижением ДО.

Результаты исследования показали неэффективность заместительной сурфактант-терапии у исследуемых больных. Терапия сур-фактантом не оказывала влияние на показатели газообмена и механики дыхания. Тем не менее, после введения сурфаканта-BL отмечена тенденция к более высокому значению ИВСВЛ у этой группы больных, а на 24 и 32 часа различия с контрольной группой были статистически значимыми. Сходные результаты были получены в недавнем исследовании, изучавшем распределение эндотрахеально вводимого экзогенного сурфактанта у пациентов с ОПЛ / ОРДС. Авторы показали стойкое увеличение объема неаэрированной легочной ткани, которое сохранялось даже после периода полной элиминации экзогенного сурфактанта [Lu Q. et al., 2010]. Механизмы этого явления не совсем ясны и требуют проведения дальнейших исследований.

Терапия сурфактантом также не показала свою эффективность среди пациентов, по-разному реагировавших на рекрутмент-маневр и дерекрутмент-тест. Отсутствие положительного эффекта сурфак-танта-BL на оксигенацию, механику дыхания и содержание внесосу-дистой жидкости легких у больных с ОПЛ в нашем исследовании можно объяснить несколькими факторами: гетерогенностью группы обследованных больных, наличием у большинства из них тяжелой полиорганной недостаточности и относительно поздним введением сурфактанта. Согласно результатам ряда авторов, сурфактант-терапия наиболее эффективна у больных с изолированным ОПЛ / ОРДС в течение первых шести часов с момента его развития [Власенко А. В. и соавт., 2005; Гранов А. М. и соавт., 2001].

Таким образом, дерекрутмент-тест не является надежным предиктором эффективности маневра альвеолярного рекрутмента и не позволяет выделить пациентов, положительно отвечающих на заместительную терапию сурфактантом. Инсталляция сурфактанта в первые 24 часа с момента развития острого повреждения легких не улучшает оксигенацию и податливость легких, а также сопровождается накоплением внесосудистой воды легких.

На основании изложенных материалов задачи решены и цель

достигнута.

Выводы

1. Среди причин нарушения гемодинамики и транспорта кислорода при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце наиболее частыми являются гиповолемия, которая выявляется у 80% больных при проведении волюметрического мониторинга гемодинамики, и депрессия миокарда. Применение алгоритма целенаправленной терапии в данной группе больных обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики и сокращает продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии на 15% и длительность госпитализации на 25%.

2. Септический шок в сочетании с сепсис-индуцированным острым повреждением легких сопровождается снижением доставки кислорода у 37% больных; в трети случаев выявляется повышенная доставка кислорода, обусловленная гипердинамическим вариантом шока. Мониторинг смешанной венозной сатурации и плазменной концентрации лактага при септическом шоке позволяет выявить дисбаланс между доставкой и потреблением кислорода.

3. Волюметрический мониторинг гемодинамики, основанный на комбинации транспульмональной и препульмональной термодилюции, дает ценную информацию об изменениях состояния камер сердца у больных с септическим шоком и острым повреждением легких. Неблагоприятное течение септического шока сопровождается преобладанием дилатации левых отделов сердца и более выраженной диастолической дисфункцией правых отделов. Снижение индекса внесосудистой воды легких в первые 12 часов терапии ассоциируется с увеличением выживаемости в 3 раза.

4. У пациентов с острым повреждением легких / острым респираторным дистресс-синдромом дерекрутмент-тест не обладает прогностической ценностью в отношении предсказания эффективности альвеолярного рекрутмент-маневра. Последующая заместительная терапия сурфактантом не позволяет улучшить газообмен и механику дыхания и не снижает выраженность отека легких.

Практические рекомендации

1. Алгоритм целенаправленной коррекции гемодинамики и расстройств кислородного транспорта при реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения улучшает клинический исход и рекомендуется для широкого клинического использования.

2. Пациенты с септическим шоком и острым повреждением легких требуют комплексного подхода к оценке гемодинамики и показателей транспорта кислорода. При выявлении признаков повышенного потребления кислорода (низкое значение венозной сатурации) необходимо детально оценить детерминанты доставки кислорода, в том числе концентрацию гемоглобина, оксигена-цию крови и показатели волемического статуса, и, при необходимости, провести их коррекцию.

3. В ситуациях, когда тяжелый сепсис или септический шок сочетается с сепсис-индуцированным острым повреждением легких, рекомендуется использовать комбинацию волюметрического и метаболического мониторинга, позволяющую оценить прогноз и провести целенаправленную терапию выявленных нарушений.

4. У больных с острым повреждением легких не рекомендуется использовать дерекрутмент-тест для прогнозирования эффективности альвеолярного рекрутмент-маневра и заместительной терапии сурфактантом. Учитывая опасные нарушения газообмена, сопровождающие дерекрутмент у данной группы больных, рекомендуется избегать частых дисконнекций дыхательного контура аппарата искусственной вентиляции легких.

5. Не рекомендуется рутинное использование заместительной терапии сурфактантом-ВЬ у пациентов с острым повреждением легких позднее 12 часов с момента его развития. При применении сурфак-танта-ВЬ следует учитывать опасность усугубления отека легких.

Печатные работы по материалам диссертации

1. Волюметрический мониторинг гемодинамики при септическом шоке / Суборов Е. В., Кузьков В. В., Сметкин А. А., Киров М. Ю. // Беломорский симпозиум. Сборник докладов и тезисов. Архангельск, 2005. С. 21-22.

2. Волюметрический мониторинг гемодинамики при септическом шоке и остром повреждении легких / Суборов Е. В., Кузьков В. В., Сметкин А. А., Киров М. Ю. // Сборник докладов и тезисов 3-го съезда ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ. СПб, 2005. С. 73.

3. Волюметрический мониторинг гемодинамики при тяжелом сепсисе / Суборов Е. В., Кузьков В. В., Сметкин А. А., Киров М. Ю. // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины Европейского Севера». Архангельск, 2006. // Экология человека. 2006 (приложение 1). С. 85-86.

4. Сметкин А. А., Киров М. Ю. Мониторинг центральной венозной сатурации при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце // Тезисы докладов Х-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб, 2006. С. 404.

5. Волюметрический мониторинг гемодинамики при септическом шоке и остром повреждении легких / Суборов Е. В., Кузьков В.

B., Сметкин А. А., Киров М. Ю. // Тезисы докладов Х-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб, 2006.

C. 428^29.

6. Гемодинамика у больных с септическим шоком и острым повреждением легких / Суборов Е. В., Кузьков В. В., Сметкин А. А., Киров М. Ю. // Анестезиология и реаниматология. 2006. №6. С. 15-20.

7. Новые возможности гемодинамического мониторинга при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообращения / Сметкин А. А., Кузьков В. В., Ленькин А. И., Еремеев А. В. // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2007. №1. С. 153.

8. Сметкин А. А., Киров М. Ю. Мониторинг венозной сатурации в анестезиологии и реаниматологии // 2-й Беломорский симпозиум. Сборник докладов и тезисов. Архангельск, 2007. С. 16-19.

9. Гемодинамические нарушения при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообращения и их коррекция / Сметкин А. А., Кузьков В. В., Ленькин А. И., Еремеев А. В., Сласти-лин В. Ю., Бородин В. В., Чернов И. И., Шонбин А. Н., Киров М. Ю. // 2-й Беломорский симпозиум. Сборник докладов и тезисов. Архангельск, 2007. С. 19.

10. Therapy based on single transpulmonary thermodilution and central venous oxygen saturation during off-pump coronary artery bypass grafting / Kirov M., Smetkin A., Kuzkov V., Lenkin A., Eremeev A., Slastilin V., Borodin V., Shonbin A., Chernov I., Bjertnaes L. // Acta Anaesthesiol Scand. 2007. Vol. 51 (suppl. 118). P. 9-10.

11. Modulating the nitric oxide pathway in patients with combined septic shock and acute lung injury: preliminary results / Suborov E., Kuzkov V., Smetkin A., Kirov M., Bjertnaes L. // Acta Anaesthesiol Scand. 2007. Vol. 51 (suppl. 118). P. 30.

12. Транспульмональная термодилюция в сочетании с непрерывным мониторингом центральной венозной сатурации при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообращения / Сметкин А. А., Кузьков В. В., Ленькин А. И., Еремеев А. В., Бородин В. В., Сластилин В. Ю„ Киров М. Ю. // Сборник докладов

и тезисов IV-ro съезда ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ. СПб, 2007. С. 78.

13. Модуляция синтеза оксида азота у пациентов с септическим шоком и острым повреждением легких / Суборов Е. В., Кузьков В. В., Сметкин А. А., Киров М. Ю., Бьертнес JI. // Сборник докладов и тезисов IV-ro съезда ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ. СПб, 2007. С. 97.

14. Goal-directed therapy based on single transpulmonary thermodilution and central venous oxygen saturation during off-pump coronary artery bypass grafting / Kirov M. Y., Smetkin A. A., Kuzkov V. V., Len-kin A. I., Eremeev A. V., Slastilin V. Y., Borodin V. V., Bjertnaes L. J. // Abstracts of the 14th World Congress of Anaesthesiologists. Cape Town, 2008.

15. Маневр рекрутмента альвеол при остром повреждении легких / Смёткин А. А., Суборов Е. В., Кузьков В. В., Катышева Л. В., Ти-мяшкин Г. В. // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2008. №1. С. 208.

16. Модуляция синтеза оксида азота у пациентов с септическим шоком и острым повреждением легких / Кулина И. С., Суборов Е. В., Кузьков В. В., Сметкин А. А., Киров М. Ю., Бьертнес Л. // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2008. №1. С. 196.

17. Сметкин А. А., Киров М. Ю. Мониторинг венозной сатурации в анестезиологии и реаниматологии // Общая реаниматология. 2008. №4. С. 86-90.

18. Киров М. Ю., Сметкин А. А., Кузьков В. В. Транспорт кислорода и его оценка при проведении интенсивной терапии // Сборник материалов XI-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб, 2008. С. 539-540.

19. Эффективность маневра рекрутмента альвеол при остром респираторном дистресс-синдроме / Смёткин А. А., Кузьков В. В., Катышева Л. В., Гайдуков К. М., Киров М. Ю. // Сборник материалов XI-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб, 2008. С. 583-584.

20. Кузьков В. В., Киров М. Ю., Смёткин А. А. Мониторинг венозной сатурации // В монографии: Кузьков В. В., Киров М. Ю. Инвазив-ный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии: монография. Архангельск: СГМУ, 2008. С. 193-207.

21. Транспульмональная термодилюция и мониторинг центральной венозной сатурации при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце / Киров М. Ю., Смёткин А. А., Кузьков В. В.,

Лёнькин А. И., Бородин В. В., Сластилин В. Ю. // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. 2008. №6. С.225.

22. Monitoring of hemodynamics and oxygen transport during anaesthesia for off-pump coronary artery bypass grafting / Kirov M. Y., Smet-kin A. A., Kuzkov V. V., Lenkin A. I., Slastilin V. Y., Borodin V. V. // Abstracts of the 4th international Baltic congress of anaesthesiology and intensive care. // Proc Latvian Acad Sci. 2008. Vol. 62. A25.

23. Single transpulmonary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery / Smetkin A. A., Kirov M. Y., Kuzkov V. V., Lenkin A. I., Eremeev A. V., Slastilin V. Y., Borodin V. V., Bjertnaes L. J. // Acta Anaesthesiol Scand. 2009. Vol. 53. P. 505-514.

24. Киров M. Ю., Сметкин А. А., Кузьков В. В. Мониторинг транспорта кислорода и его коррекция при критических состояниях // Сборник материалов 6-й межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии». Новосибирск, 2009. С. 62-63.

25. Оценка выраженности отека легких при различных механизмах острого повреждения легких на фоне тяжелого сепсиса и септического шока / Смёткин А. А., Кузьков В. В., Суборов Е. В., Кули-на И. С., Киров М. Ю., Бьертнес Л. Я. // 3-й Беломорский симпозиум. Сборник докладов и тезисов. Архангельск, 2009. С. 73-74.

26. Рекрутмент альвеол при остром респираторном дистресс-синдроме: возможности и перспективы / Киров М. Ю., Смёткин А. А., Кузьков В. В., Катышева Л. В., Гайдуков К. М. // 3-й Беломорский симпозиум. Сборник докладов и тезисов. Архангельск, 2009. С. 132-133.

27. Мониторинг гемодинамики и транспорта кислорода при реваску-ляризации миокарда на работающем сердце / Смёткин А. А., Киров М. Ю., Кузьков В. В., Ленькин А. И., Еремеев А. В., Сластилин В. Ю., Бородин В. В. // Общая реаниматология. 2009. №3. С. 34-38.

28. Рекрутмент альвеол при остром респираторном дистресс-синдроме: новые возможности и перспективы / Киров М. Ю., Смёткин А. А., Кузьков В. В., Катышева Л. В., Гайдуков К. М. // Сборник тезисов 3-го международного конгресса по респираторной поддержке. Красноярск, 2009. С. 40-42.

29. Киров М. Ю., Смёткин А. А., Кузьков В. В. Мониторинг транспорта кислорода и его коррекция при критических состояниях // Сборник тезисов 3-го международного конгресса по респираторной поддержке. Красноярск, 2009. С. 174-176.

30. The assessment of severity of pulmonary edema in patients with septic shock combined with direct and indirect acute lung injury/ Smet-kin A., Kuzkov V., Suborov E„ Kulina I., Kirov M., Bjertnaes L. // Intensive Care Med. 2009. Vol. 35 (suppl. 1). S246.

31. Оптимизация транспорта кислорода и гемодинамики при сепсисе / Киров М. Ю., Кузьков В. В., Смёткин А. А., Заболотских И. Б. // В книге: Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: практическое руководство // Под ред.: Савельева В. С., Гельфанда Б. Р. М.: МИА, 2010. С. 95-137.

32. Эффективность заместительной терапии сурфактантом при остром повреждении легких / Смёткин А. А., Кузьков В. В., Гайдуков К. М., Ежова Л. В., Киров М. Ю. Н Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2010. №1. С. 31-32.

33. Смёткин А. А., Кузьков В. В., Киров М. Ю. Мониторинг насыщения венозной крови кислородом в анестезиологии и интенсивной терапии. Методические рекомендации Архангельск: СГМУ, 2010. 32 с.

34. Мониторинг внесосудистой воды легких: на пути к целенаправленной и контролируемой волемической терапии / Кузьков В. В., Лёнькин А. И., Низовцев Н. В., Суборов Е. В., Смёткин А. А., Недашковский Э. В., Киров М. Ю. // Интенсивная терапия. 2009. №4. С. 210-214.

35. Киров М. Ю., Кузьков В. В., Смёткин А. А. Транспорт кислорода при сепсисе: клиническая физиология, мониторинг и пути коррекции нарушений // Тезисы 12-го съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. М., 2010. С. 199-200.

36. Дерекрутмент-тест как критерий эффективности рекрутмент-маневра при остром повреждении легких / Смёткин А. А., Кузьков В. В., Гайдуков К. М., Ежова Л. В., Киров М. Ю. // Тезисы 12-го съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. М., 2010. С. 416-417.

Список использованных сокращений

АДсред. среднее артериальное давление

АКШ аортокоронарное шунтирование

ДО дыхательный объем

ивсвл индекс внесосудистой воды легких

ивл искусственная вентиляция легких

оит отделение интенсивной терапии

ОПЛ острое повреждение легких

ОРДС острый респираторный дистресс-синдром

пдкв положительное давление в конце выдоха

СИ сердечный индекс

цвд центральное венозное давление

БОг доставка кислорода

Е1С02 концентрация углекислого газа в конце выдоха

Бсу02 центральная венозная сатурация

Бр02 сатурация по данным пульсоксиметрии

БуОг смешанная венозная сатурация

Подписано в печать 15.11.2010 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 200 экз. Заказ № 1783.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru