Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Применение общих скипидарных ванн в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

ГГОЛИКАНОВА ЕЛЕНА БОРИСОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ОБЩИХ СКИПИДАРНЫХ ВАНН В ВОСТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.00.S1-« Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия»

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ФГУ Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии РОЗДРАВА

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Айрапетова Н С Давыдова О Б

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Григорьева В Д. Герасименко М Ю

Ведущее учреждение: Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства

На заседании диссертационного совета К. 208 060 01 при ФГУ Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии РОСЗДРАВА ( 121069, г Москва, Борисоглебский пер, 9)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии РОСЗДРАВА

Автореферат разослан «_»_2005 г

Защита диссертации состоится «

»

2005 года в

часов

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Е А Турова

^^ = г (4 ,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет чрезвычайно важную медико-социальную проблему и относится к числу наиболее распространенных заболеваний В структуре заболеваемости она входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает четвертое место среди причин смертности.

ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения (Чучалин А Г ,1998, GOLD, 2003, Федеральная программа, 2004) Становление и прогрессирование заболевания приводит к нарушению функции внешнего дыхания по обструктивному типу с нарастающими явлениями дыхательной недостаточности и легочной гипертензии Ключевым элементом патогенеза ХОБЛ является хроническое воспаление с преимущественным поражением дистального отдела дыхательных путей

Комплекс механизмов воспаления приводит к формированию бронхиальной обструкции, которая служит универсальным источником всех последующих патологических изменений и складывается из двух компонентов обратимого и необратимого В основе обратимого компонента лежат воспалительный отек слизистой бронхов, гиперсекреция слизи, спазм гладкой мускулатуры бронхов, возникающих под влиянием большого спектра прововоспалительных медиаторов В процессе прогрессирования патологического процесса обратимый компонент обструкции постепенно утрачивается и течение заболевания определяется, главным образом, необратимыми механизмами - эмфиземой, перибронхиальным фиброзом, экспираторным коллапсом мелких бронхов (Шмелёв Е И, 2000, Айсанов А Р, Кокосов А Н, Овчаренко СИ и др , 2001, Чучалин А Г ,2002, Федеральная программа, 2004)

«>С НАЦИОНАЛЫ! Я , СИМНОТЕКА j

iг^эйй!

" " " ' "«.4» Л

Перспективы лечебных мероприятий связаны с воздействием на обратимые механизмы обструкции, что особенно эффективно на ранних этапах заболевания

В соответствии с современной концепцией патогенеза, основу базисной терапии должны составлять средства и методы, оказывающие противовоспалительное и бронхолитическое действие (GOLD, 2003, Федеральная программа, 2004, Чучалин А Г, 2004) Отсутствие эффективных и безопасных противовоспалительных средств, большое число побочных реакций и осложнений при применении стероидных и нестероидных лекарственных препаратов обосновывает важность изыскания эффективных немедикаментозных методов лечения, оказыващих влияние на воспаление

Наше внимание привлекли общие скипидарные ванны, действие которых опосредуется выраженным усилением микроциркуляции, периферической гемодинамики Это приводит к стимуляции обменных процессов, улучшению состояния соединительной ткани, увеличению кислородного обеспечения тканей и, таким образом, к выраженному противовоспалительному действию, в реализации которого придают значение и бактерицидному действию фактора, способности его улучшать дренажную функцию бронхов (Модестова Н В ,1953, Залманов А С , 1966, Алтымышев А В ,1976, Машковский М Д, 1986).

Наличие теоретических предпосылок к использованию метода в пульмонологической практике, и фактическое отсутствие таких работ служат основанием изучения механизма и особенностей лечебного действия разных видов скипидарных ванн (с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных) у больных ХОБЛ для решения вопроса о целесообразности использования в реабилитации такого рода больных Для повышения результатов лечения, с учетом рекомендаций ведущих пульмонологических обществ и принятых стандартов лечения, мы посчитали обоснованным разработку лечебного комплекса, включающего, наряду со скипидарными ваннами, ингаляции

атровента - бронхолитического' средства, обладающего антихолинергической

t '!*■ ' '

Г ..-.< - I

$

активностью) Выбор препарата определяется тем, что механизмы обратимой бронхиальной обструкции контролируются парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы, тонус которой при ХОБЛ резко повышается (Barnes Р, 1997)

Цель исследования

Научно обосновать целесообразность применения скипидарных ванн и их комплекса с ингаляциями атровента в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких

Задачи исследования

1 Изучить влияние скипидарных ванн с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных на активность воспалительного процесса, состояние иммунокомпетентной системы больных ХОБЛ

2 Установить действие разных видов скипидарных ванн (белых, желтых, смешанных) на функцию внешнего дыхания, легочную кардиогемодинамику и общую физическую работоспособность у данного контингента больных

3 Оценить результаты комплексного применения скипидарных ванн и ингаляций атровента на клинико-функциональное состояние больных ХОБЛ

4 Определить клиническую эффективность разных видов скипидарных ванн и лечебного комплекса по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ХОБЛ

5 Разработать показания и противопоказания к назначению разных видов скипидарных ванн и лечебного комплекса у больных ХОБЛ

Научная новизна

Настоящая работа является первым исследованием, в котором определена целесообразность применения скипидарных ванн при хронической обструктивной болезни

легких Впервые в сравнительном аспекте изучено влияние разных видов скипидарных ванн (белых, желтых, смешанных) на клиническую картину заболевания и функциональные параметры такого рода больных и установлены более высокие результаты при применении желтых скипидарных ванн Доказано, что в основе клинического эффекта водолечебного метода лежат противовоспалительное, иммунокорригирующее действие, улучшение функции внешнего дыхания, гемодинамики малого круга кровообращения, повышение сократительной способности миокарда правого желудочка и физической работоспособности больных ХОБЛ Впервые разработан лечебный комплекс, включающий желтые скипидарные ванны (продемонстрировавшие преимущество лечебного действия) и ингаляции атровента Установлено, что курсовое использование лечебного комплекса потенцирует эффекты скипидарных ванн на состояние исполнительных систем организма, вызывает генерализованное снижение бронхиальной обструкции, в том числе на уровне дистальных отделов дыхательных путей и уменьшение легочной гипертензии Это приводит к достоверному повышению непосредственных результатов лечения и определяет их устойчивость

Положения, выносимые иа защиту

1 Применение скипидарных ванн (с белой эмульсий, желтым раствором, смешанных) оказывает противовоспалительное и иммунокорригирующее действие

2 Использование скипидарных ванн (белых, желтых, смешанных) способствует улучшению легочной кардиогемодинамики, функции внешнего дыхания и физической работоспособности больных ХОБЛ

3 Комплексное применение желтых скипидарных ванн и ингаляций атровента оказывает выраженное, по сравнению с монотерапией скипидарными ваннами, действие на функциональные сдвиги организма, достоверно повышая эффективность лечения и ее устойчивость

Практическая значимость

Разработанные методы применения разных видов скипидарных ванн и их комплекса с ингаляциями атровента расширяют спектр лечебных мероприятий в восстановительном лечении больных ХОБЛ Обоснованность и высокая эффективность методов позволяет рекомендовать их использование в лечебно-профилактических и санаторно - курортных учреждениях

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику, а также учебный процесс отделения заболеваний органов дыхания ФГУ РНЦВМ и К РОСЗДРАВА

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Двенадцатом и Тринадцатом национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002, 2003), на Первом и Втором Международном Конгрессе по восстановительной медицине и реабилитации (Москва, 2004, 2005), на заседании Научно-методического совета направления реабилитации и физиотерапии РНЦВМ и К от 3 июня 2005

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ Оформлена заявка на изобретение «Способ лечения хронической обструктивной болезни легких» 2005107573/IX с приоритетом от 18 03 2005 г

Объем и структура работы Диссертация изложена на 135 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалы и методы исследования, методики лечения, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 143 работы отечественных и 81 работ зарубежных авторов, иллюстрирована 20 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования

Для решения поставленных задач больным хронической обсгруктивной болезнью легких (ХОБЛ) наряду с общеклиническими исследованиями крови, мочи, рентгенографии грудной клетки, электрокардиографии проводили специальные методы исследования

Функцию внешнего дыхания (ФВД) определяли методом спирографии на спироанализаторе японской фирмы Fukuda по общепринятой методике (Магазанник Н А , 1973, Кузнецова В К, 1980) с регистрацией парциальной кривой «поток - объем» форсированного выдоха При анализе спирограммы оценивали следующие показатели жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ(), индекс Тиффно (ОФВ]/ФЖЕЛ), а также скоростные показатели воздушного потока пиковую (VnBIi) и мгновенные скорости на уровне 25, 50, 75% форсированной жизненной емкости легких, характеризующие проходимость крупных, средних и мелких дыхательных путей (V25, V50, V75) Нормальные индивидуальные значения определяемых параметров рассчитывали по формулам Knudson et а! (1976) В качестве нижней границы нормы установили 80% индивидуальной должной величины для каждого показателя (норма 100 ± 20%)

Для оценки состояния легочной кардиогемодинамики использовали реопульмонографию (РПГ) по методике Ю Т Пушкаря и соавторов Запись РПГ осуществляли на 6-ти канальном электрокардиографе «6-НЕК-З» (Германия) с присоединением к нему 4-х- канальной реографической приставки 4-РГ-1 Оценивали период напряжения (Т) и составляющие его фазы асинхронного (Ас) и изометрического (Ис), длительность фазы быстрого изгнания (ФБИ) и максимальную скорость быстрого изгнания (Vm), фазы медленного изгнания (ФМИ) и среднюю скорость медленного изгнания (Vcp), реографический индекс (РИ), систоло-диастолический коэффициент (Ас/Ад) За норму приняты показатели РПГ 30 практически здоровых людей в возрасте 23-58 лет, полученные на том же аппарате и существенно не отличающиеся от приведенных в литературе

Активность воспалительного процесса оценивали на основании клинических проявлений заболевания и патогномоничных изменений показателей морфологической картины крови и биохимических тестов Наряду с определением С-реактивного белка (СРВ), проводили регистрацию уровня церулоплазмина в сыворотке крови модификационным методом Ревина, серомукоида-турбометрическим методом Ваймера и

Квинна, фибриноген - методом Снайдера и соавт в модификации Кулишенского В И, Коепоковской А С.

Изучение системы иммунитета осуществляли с использованием иммунологических тестов Абсолютное и относительное количество Т- и В- лимфоцитов оценивали методом 1оп(1а1 еХ а1 (1970), основанном на способности лимфоцитов к Е- и ЕАС - розеткообразованию Субпопуляционный анализ, проводившийся по методу Могейа й а1 (1975) позволяли выявить две функционально различные субпопуляции Т-лимфоцитов Т-хелперов/индукторов и Т-супрессоров/ киллеров Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов в, А, М определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по МапсШ а1 (1965), использовали моноспецифические сыворотки, полученные из НИИ эпидемиологии и микробиологии (Нижний Новгород) Определение функциональной активности лимфоцитов проводили в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) под влиянием фитогемагглютинина (ФГА) (Г Фриммель, 1987) Для выявления циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методу М 01зеоп е1 а1 (1977) использовали тест, основанный на осаждении ЦИК с помощью полиэтиленгликоля Для определения физической работоспособности, как интегрального показателя резервных возможностей кардио-респираторной системы, проводили велоэргометрическую пробу (ВЭМ) на велоэргометре фирмы «втепз Е1ета» (Швеция) Осциллоскопирование и регистрацию ЭКГ в конце каждой минуты нагрузки в отведениях по Небу осуществляли с помощью четырехканального электрокардиографа «Mingograf-34» (Германия) Проба начиналась с мощности 50 Вт с последующим повышением каждой ступени нагрузки на 25 Вт Продолжительность педалирования на каждой ступени составляла 3 мин Артериальное давления (АД) измерялось в конце третьей минуты методом Короткова Исследование прекращали в соответствии с критериями ВОЗ (Аронов Д М, Лупанов В П, Михеева Т Г, 004) При появлении критериев прекращения пробы во время работы на ступени менее трех минут, за пороговую принимали мощность предыдущей ступени Оценивали следующие показатели величину мощности пороговой нагрузки (МПН) в Вт, двойное произведение на стандартную нагрузку (ДП станд), на пороговую нагрузку (ДП пор), индекс производительности левого желудочка (ИПЛЖ), определяемый как мощность пороговой нагрузки / ЧСС пороговой нагрузки в уел ед

Полученные результаты проанализированы с использованием методов вариационной статистики на основе компьютерной программы 8ТАТТ8Т1СА Достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента (различия считали достоверными при значении Р < 0,05)

Клиническая характеристика больных

В соответствии с задачами исследования в отделе заболеваний органов дыхания РНЦ ВМ и К проведены клинические наблюдения у 149 больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), в возрасте от 23 до 65 лет Основной удельный вес составляли мужчины - 92 человека (61,7%), а подавляющее большинство пациентов было в трудоспособном возрасте от 30 до 60 лет (59,6 %)

Длительность течения заболевания до 5 лет отмечена у 28 (18,8%), от 5 до 10 лет у 52 (34,9%) и более 10 лет у 69 (46,3%) обследованных

Большинство больных - 94 (63,1 %) в течение многих лет курили, у 63 (42,3 %) в анамнезе встречались указания на контакт с производственными поллютантами, у 12 (8,1%) трудовая деятельность была связана с частыми охлаждениями и переменой температурного режима Бытовая, медикаментозная, пищевая, пыльцевая, поливалентная аллергия выявлена у 32 (21,5%) обследованных, из них у 9 человек (6%) выявлена аллергическая риносинусопатия, у 7 (4,7%) пациентов в анамнезе указания на атонический дерматит, у 10 (6,7 %) - бронхиальная астма легкого течения в фазе ремиссии

Из сопутствующих заболеваний наиболее частыми (40,9%) были очаги хронической инфекции в области верхних дыхательных путей (хронические риниты, синуситы, тонзиллиты, фарингиты), которые расценивали как факторы, способствующие хронизации основной патологии Заболевания опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (остеохондроз различных отделов позвоночника, артрозы, артриты) диагностированы у 39,6% пациентов Патологию желудочно - кишечного тракта (хронический гастродуоденит, хронический некалькулезный холецистит, язвенная болезнь желудка в фазе ремиссии) выявили у 18,1%, мочевыделительной и половой системы (хронический пиелонефрит, хронические простатит, аднексит, сальпингоофорит)

- у 7,4 % больных Заболевания сердечно-сосудистой системы (мягкая артериальная гипертензия, нейроцикуляторная дистония) наблюдались у 18,1 %

Основными клиническими проявлениями ХОБЛ были кашель (100%), преимущественно приступообразный (68,4%), выделение мокроты слизистого (65,8 %) или слизисто-гнойного характера (21,5 %), чаще (69,8 %) вязкой консистенции Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке предъявляли 54,4 %, при незначительной

- 24,1% больных У части пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой (6,7%), периодически возникали эпизоды экспираторного диспноэ, сопровождающиеся дистанционными хрипами, ощущением нехватки воздуха На наличие субфебрильной

температуры тела указывали 11,4 % , на слабость, потливость, быструю утомляемость -61,7 % обследованных.

При осмотре обращали на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (55,7%) Увеличение размеров грудной клетки с изменением ее конфигурации (цилиндрическая, бочкообразная), расширением межреберных промежутков наблюдалось у больных с сопутствующей эмфиземой и сопровождалось более низким расположением легочных краев (19,5%), эмфизема была выявлена и у ряда других больных, у которых не было существенных изменений формы и размеров грудной клетки Развитие эмфиземы и пневмосклероза приводило к уменьшению экскурсии нижних краев легких (61,7%).

При перкуссии отмечалось появление коробочного звука (57%), чаще в нижнебоковых отделах грудной клетки, или его укорочение (36,2%) связанных с развитием морфологических изменений (эмфизема, пневмосклероз), которые часто сочетались, определяя мозаичный характер перкуторного звука (36,2 %)

Аускультативные данные также зависели от характера патологического процесса и, заключались в появлении жесткого (58,4 %) или ослабленного (34,9 %) дыхания, которое в ряде случаев приобретало смешанный характер Удлинение фазы выдоха выявлено у 61,7 % больных, в основном при наличии сопутствующей эмфиземы У большинства пациентов (76,5%) выслушивались сухие экспираторные хрипы различной тональности, у 23,5 % - влажные разнокалиберные, у 3,3 % - шум трения плевры

Подтверждением клинических данных послужили результаты

рентгенологического исследования органов грудной клетки, проводимого с целью уточнения характера морфологических изменений Так, у больных с эмфиземой легких наблюдалось разрежение, обеднение в периферических отделах легочного рисунка, увеличение прозрачности легочных полей (37,6 %), сочетавшееся у 14,8% пациентов с уплощением диафрагмы При наличии пневмосклероза отмечено усиление, деформация легочного рисунка (45,6%), уплотнение корней легких (39,6 %) Плевральные спайки, утолщение междолевой плевры, облитерация плевро-диафрагмальных синусов обнаружены у 6% пациентов с остаточными проявлениями затяжной пневмонии У ряда лиц (11,4 %) наблюдалось выбухание конуса легочной артерии, что свидетельствовало о наличии гипертензии в системе малого круга кровообращения (Федосеев ГБ, 1995, Палеев Н Р, Чирейская Н К, 1997)

Определение уровня показателей морфологического состава периферической крови и биохимических тестов позволило выявить у части больных увеличение содержания лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ, наличие С-

реактивного белка (СРБ), повышение содержания церулоплазмина, серомукоида, фибриногена Сочетание измененных лабораторных показателей и клинических проявлений в виде субфибрильной температуры тела, наличия мокроты слизисто-гнойного характера, симптомов интоксикации позволило говорить о наличии активного воспалительного процесса в бронхолегочной системе у 22,8% больных, причем он характеризовался вялым, латентным течением Больным с отчетливыми признаками текущего воспаления водолечебные методы не назначали в связи с потенциальной возможностью провокации обострения

Наряду с этим, у ряда обследованных обнаружен умеренный эритроцитоз, что можно рассматривать в качестве компенсаторной реакции, обусловленной альвеолярной гипоксией и гипоксемией у данной категории больных

Изменение функционального состояния иммунокомпетентной системы выявленное у большей части больных, затрагивало клеточное и гуморальное её звенья Так, у 62,3% больных выявлено снижение уровня Т-лимфоцитов и уменьшение их функциональной активности у 63,7%, о чем судили на основании снижения митогенстимулированной ФГА пролиферации лимфоцитов в тесте бластной трансформации У 45,6% лиц наблюдалось увеличение спонтанной пролиферации лимфоцитов, что может служить проявлением специфической антигенной стимуляции, характерной для хронического инфекционного процесса Установлено, что снижение Т-популяции лимфоцитов было обусловлено однонаправленным изменением Т-хелперов/ индукторов у 47,8% больных В то же время у 48,5% пациентов наблюдалось увеличение содержания популяции Т-супрессоров/ цитоксических клеток Изменение соотношения главных регуляторов иммунной системы сопровождалось снижением иммунорегуляторного индекса у 74% обследованных Кроме того, у 34,7% лиц установлено увеличение уровня нулевых клеток (То) с низкой иммунологической активностью

Изменение количественного содержания В-популяции лимфоцитов заключалось в увеличении их уровня у 46,3% обследованных Подтверждением напряженной деятельности гуморального иммунитета служило повышение уровня иммуноглобулинов, поскольку их продукция тесно связана с функцией В-лимфоцитов, количественное увеличение иммуноглобулинов классов в, А, М наблюдалось у 51,4%, 65,2%, 60,1% больных соответственно Наряду с Этим, у 29% лиц отмечено избыточное содержание ЦИК, что может быть обусловлено наличием аллергической реакции иммунокомплексного типа

При изучении функционального состояния респираторной системы в целом по группе отмечено снижение абсолютного (ОФВ]) и относительного (ОФВ)/ ФЖЕЛ -индекса Тиффно) интегральных показателей, характеризующих бронхиальную проходимость Детализированный анализ выявленного нарушения с помощью параметров кривой «поток-объем» форсированного выдоха, свидетельствовал о наличии бронхиальной обструкции на уровне крупных (Упик, У25), средних (У!0) и мелких (У75) бронхов При этом, генерализованная обструкция наблюдалась у 34%, нарушение проходимости средних и мелких дыхательных путей - у 35% и преимущественно периферическая обструкция - у 31% больных Наряду с этим зарегистрировано умеренное снижение жизненной ёмкости легких, что свидетельствует о развитии и рестриктивных нарушений легочной вентиляции

Для уточнения диагноза хронической обструктивной болезни легких проводили бронходилятационный ингаляционный тест на выявление бронхиальной гиперреактивности с бронхолитическими препаратами Результаты оценивали по динамике показателя объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) Если прирост ОФВ] составлял меньше 15% от должного, бронхиальная обструкция считалась частично обратимой или необратимой, что соответствовало диагнозу хронической обструктивной болезни легких

Исследования легочной кардиогемодинамики позволили выявить в целом по группе удлинение периода напряжения (Т) в результате увеличения продолжительности составляющих его фаз асинхронного (Ас) и изометрического (Ис) сокращения, что свидетельствовало о наличии гипертензии в системе малого круга кровообращения Согласно полученным данным, повышение давления в легочной артерии было обусловлено увеличением сопротивления сосудов мелкого и среднего сечения и затруднением венозного оттока, о чем судили на основании удлинения фазы медленного изгнания (ФМИ), снижения средней скорости медленного изгнания (Уср) и систоло-диастолического коэффициента (Ас/Ад) Уменьшение ударного выброса правого желудочка и пульсового кровенаполнения легких проявилось снижением максимальной скорости быстрого изгнания (Ум) и реографического индекса (РИ)

Изменение гемодинамических взаимоотношений сопровождалось нарушением фазовой структуры систолы правого желудочка в виде удлинения Т, Ас, Ис, ФМИ, укорочения ФБИ, уменьшением Ум Подобные изменения служат диагностическими критериями нарушения сократительной функции миокарда правого желудочка

Оценка физической работоспособности у больных ХОБЛ в целом по группе позволила выявить снижение толерантности к физическим нагрузкам, о чем

свидетельствовало уменьшение мощности пороговой нагрузки и индекса производительности левого желудочка, характеризующего эффективность работы сердца В то же время, величина двойного произведения (ДП) тесно связанная с потреблением миокардом кислорода при выполнении стандартных и пороговых нагрузок была повышена, что позволяет говорить о высоких энергетических затратах при выполнении физической работы, т е снижении компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы

Верификация диагноза проводилась в соответствии с Российским консенсусом, принятом на V Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995), GOLD-2003, Федеральной программой по ХОБЛ (Москва, второй пересмотр от 2004) и основывалась на изучении анамнеза, оценке симптомов заболевания, лабораторно-инстру ментальных показателей

Согласно принятым критериям у всех больных установлена хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) легкого (62 чел - 41,6 %) и среднетяжелого (87 чел -58,4%) течения, которая у 10(6,7%) пациентов сочеталась с бронхиальной астмой легкого течения в фазе ремиссии и у 6% - с пневмонией затяжного течения Эмфизема легких выявлена у 78 (52,3%), пневмосклероз очагового характера - у 27 (18,1%), диффузного - у 68 (45,6%) больных, активность воспалительного процесса - у 34 (22,8%) пациентов Дыхательная недостаточность I и 1 степени установлена в 54,4% и 16,1% соответственно

Методика лечения

Физические методы больным ХОБЛ назначали через 3-4 дня после поступления в клинику и проведения запланированного обследования

Скипидарные ванны проводили в ванной установке объёмом 200 л с начальной концентрацией 20 мл белой эмульсии или желтого раствора на 200 л пресной воды с постепенным увеличением раствора на 5 мл на каждую последующую процедуру, заканчивая лечение на 65-70 мл скипидара При проведении смешанных скипидарных ванн белую эмульсию и желтый раствор смешивали в равных пропорциях Процедуры назначали ежедневно (5 раз в неделю) при температуре воды 38 - 39° С, экспозиции 10-15 мин , на курс 10-12 ванн

Ингаляции атровента осуществляли с помощью небулайзера «PARY BOY» фирмы «KRAFT» В камеру небулайзера наливали 2-3 мл физиологического раствора и добавляли 1мл (250 мкг) стандартизированного раствора атровента производства «Boehringer Ingelheim» Ингаляции длительностью 10-15 мин назначали ежедневно - 2 раза в день при

легком и, 3 раза в день - при среднетяжелом течении ХОБЛ с интервалом 5-6 часов; на курс 42-48 процедур

При комплексном применении методов сначала проводили ингаляцию атровента, затем через 30-60 мин - скипидарные ванны из желтого раствора

Результаты собственны! исследований

После лечения у большинства больных ХОБЛ наблюдалось улучшение самочувствия, исчезновение или уменьшение выраженности кашля, одышки, эпизодов экспираторного диспноэ, снижение объема мокроты и изменение её характера (уменьшение гнойности, вязкости), устранение симптомов хронической интоксикации Это сопровождалось улучшением характера дыхания, исчезновением или уменьшением сухих и влажных хрипов, укорочением фазы выдоха

Позитивные изменения клинических симптомов подтверждались результатами специальных методов исследования

Под влиянием белых скипидарных ванн у больных 1 группы наблюдалось снижение исходного лейкоцитоза с 9,92 ± 0,68 до 5,94 ± 0,87'109/л (р < 0,01), палочкоядерных нейтрофилов с 7,96 ± 0,47 до 5,31 ± 0,78% ( р < 0,05), СОЭ с 17,71 ± 1,06 до 14,00 ±1,12 мм/ч (р < 0,05), СРБ с 1,44 ± 0,24 до 0,68 ± 0,12 уел ед (р < 0,02), церулоплазмина с 402,3 ± 7,52 до 380,4 ± 5,17 мг/л (р < 0,05), серомукоида с 0,263 ± 0,012 до 0,218 ± 0,009 уел ед (р < 0,02) Приведенные данные свидетельствуют о регрессе воспалительного процесса В то же время, у 6 больных выявлена тенденция к повышению концентрации фибриногена с 4,70 ± 0,34 до 6,31 ± 0,59 г/л (р > 0,05) и у 5 - достоверное увеличение содержания эозинофилов с 3,70 ± 1,04 до 7,51 ± 0,59 % (р < 0,05), что может быть следствием активации аллергического воспаления у этих лиц

В результате курсового применения желтых скипидарных ванн у больных 2 группы показатели, характеризующие активность процесса, изменялись с большей степенью достоверной значимости, что позволило констатировать более выраженное

противовоспалительное действие скипидарных ванн из желтого раствора Так, отмечено снижение лейкоцитоза с 9,98 ± 0,97 до 6,43 ± 0,34 • 109/ л (р < 0,002), палочкоядерных гранулоцитов с 7,85 ± 0,95 до 3,75 ± 0,53 % (р < 0,01), СОЭ - с 18,68 ± 1,19 до 13,45 ±1,13 мм/ч (р<0,02), СРБ с 1,22 ± 0,16 до 0,46 ± 0,12 уел ед (р<0,01), церулоплазмина с 420,6 ± 9,17 до 384,5 ± 5,31 мг/л (р<0,01), серомукоида с 0,233 ± 0,009 до 0,199 ± 0,008 уел ед (р<0,02) Уменьшение уровня фибриногена с 5,40 ± 0,51 до 3,60 ± 0,31 г/л (р < 0,05) и компенсаторного эригроцитоза с 5,25 ± 0,046 до 5,12 ± 0,030-10 12/л (р < 0,05) у больных этой группы косвенно свидетельствовали об уменьшении вязкости крови и гипоксемии

У больных 3 группы, получавших смешанные скипидарные ванны, также выявлены благоприятные изменения показателей гемограммы, однако степень их выраженности уступает таковой у больных 1 и 2 групп установлено уменьшение лейкоцитоза ( р < 0,02), СОЭ (р < 0,05), СРБ (р < 0,05), серомукоида (р < 0,05), тенденция к снижении содержания церулоплазмина, палочкоядерных лейкоцитов (р > 0,05)

У больных 4-й группы (контрольной) группы с наличием воспалительной активности, отмечалось лишь тенденция к уменьшению лейкоцитоза (р > 0,05)

Согласно полученным данным, наиболее активным противовоспалительным действием обладают скипидарные ванны с желтым раствором

Лечебные воздействия оказали благоприятное действие на состояние иммунной системы больных ХОБЛ После применения белых скипидарных ванн у больных 1 группы наблюдалось повышение уровня Т-л с 40,6 ± 0,65 до 45,8 ± 1,38 % (р < 0,01), в абсолютном значении- с 768,7 ± 41,3 до 918,3 ± 28,1 абс /л-10б (р < 0,01) и увеличение их пролиферативной способности, о чем судили на основании увеличения БТЛ при воздействии ФГА с 26507,8 ± 1902 до 38306,0 + 2474 имп/мин (р < 0,002) и индекса стимуляции с 33,2 ± 2,35 до 43,8 ± 2,74 уел ед (р < 0,01) По-видимому, это стало причиной уменьшения уровня функционально неактивных нулевых (То) клеток- с 74,5 ± 2,19 до 66,5 ± 1,55 % (р < 0,02), в абсолютном значении- с 785,5 ± 21,3 до 717,4 ± 17,5

абс/л ■ 10" (р < 0,05) - за счет улучшения их дифференцировки в тимусе Изменение содержания иммунорегуляторных субпопуляций характеризовалось повышением исходно сниженного уровня Тх с 14,7 ± 1,27 до 19,5 ± 1,19 % (р < 0,02), по абсолютным значениям с 171,8 ± 17,8 до 237,5 ± 15,3 абс/л- 106 (р <0 ,02) и снижением избыточной концентрации Т, с 25,0 ± 1,19 до 19,8±1,35 % ( р < 0,01), в абсолютных цифрах- с 271,2 ± 19,5 до 182,3 ± 20,1 абс/л-106 (р < 0,01), что сопровождалось повышением иммунорегуляторного индекса Т/Тс с 1,09 ± 0,07 до 1,43 ± 0,05 (р < 0,002)

Положительные изменения гуморальных факторов иммунитета заключались в снижении высоких стартовых значений В-л с 27,4 ± 0,46 до 22,8 ± 1,48 % (р < 0,02), по абсолютным значениям - с 630,8 ± 24,3 до 526,8 ± 39,8 абс/л-106 (р < 0,05), иммуноглобулинов классов в - с 15,83 ± 0,38 до 13,61 ± 0,29 г/л (р < 0,05) и тенденции к уменьшению уровня ^А - с 2,90 ± 0,15 до 2,48 ± 0,15 г/л (р > 0,05)

У больных 2 группы, получавших скипидарные ванны с желтым раствором направленность позитивной динамики иммунорегуляторных тестов была сопоставима с 1 группой Выявлено увеличение процентного (р < 0,02) и абсолютного (р < 0,05) содержания Т-л, увеличение их функциональной активности, что подтверждалось ростом БТЛ при стимуляции ФГА (р < 0,02) и индекса стимуляции (р < 0,05) Увеличение содержания Тх (р < 0,02) и уменьшение уровня Тс (р < 0,05) позволяло судить об улучшении их субпопуляционного взаимоотношения и подтверждалось увеличением значения Тх/Тс (р < 0,02) Кроме того, наблюдалась тенденция к снижению избыточного содержания То (р > 0,05)

В отличии от изменений показателей иммунограммы больных 1 группы, наблюдалось снижение числа сенсибилизированных клеток в тесте БТЛ с 2160,0 ± 358,7 до 1277,7 ± 131,3 имп/мин (р < 0,05), что можно объяснить уменьшением антигенной нагрузки на фоне отчетливой редукции воспалительного процесса Подтверждением служило и более значимое уменьшение исходно высокого уровня всех изучаемых

факторов гуморального иммунитета В-л - с 26,4 ±0,37 до 24,2 ±0,58 % (р<0,01) и с 617,1± 24,0 до 476,8 ± 37,4 абс/л ■ 106 (р<0,01), 14,95 ±0,43 до 13,45 ± 0,31 г/л р<0,02), ^

А с 2,87± 0,13 до2,24± 0,16 г/л (р < 0,01), ^Мс2,76± 0,13 до 2,31 ± 0,16 г/л (р < 0,05), ЦИК-с 0,154 ±0,015 до 0,117 ±0,011 уел ед (р >0,05)

Курсовое применение смешанных скипидарных ванн сопровождалось умеренным улучшением параметров иммунонограммы выявлена тенденция к увеличению относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов (р>0,05) и снижение Тсупрессоров (р < 0,05) Снижение напряженной деятельности гуморального звена характеризовалось уменьшением концентрации В-л с 30,1 ± 1,90 до 25,01 ± 1,29 % (р < 0,05) и с 597,8 ± 23,7 до 545,5 ± 23,1 абс/л • 106(р< 0,05), классов в с 16,54 ± 0,40 до 15,32 ± 0,32 г/л (р < 0,05) и А- с 3,06 ± 0,15 до 2,70 ±0,12 ( р > 0,05)

У больных контрольной группы после двухнедельного применения симптоматической лекарственной терапии наблюдались тенденция к снижению абсолютного уровня В-лимфоцитов с 641,3 ± 28,7 до 539,0 ± 40,8 абс/л-106 (р > 0,05) и иммуноглобулина А- с 2,76 ± 0,16 до 2,34 ± 0,14 г/л ( р > 0,05)

Представленные данные свидетельствуют о том, что более адекватное действие на состояние иммунокомпетентной системы оказали белые и желтые скипидарные ванны При этом ванны с белой эмульсией основное действие оказали на уровень и функциональную активность клеточных факторов иммунной системы Преимуществом ванн с желтым раствором явилось выраженное влияние на гуморальное звено, что связано, вероятно, с более значимым противовоспалительным действием этого вида ванн

Лечебные мероприятия способствовали улучшению легочной кардиогемодинаки

У больных 1 группы после лечения белыми скипидарными ваннами наблюдалось укорочение исходно удлиненной ФМИ с 0,138±0,0060 до 0,119±0,0061 отнед ( р<0,05), увеличение сниженных до лечения значений Уср с 0,51 ± 0,019 до 0,55 ± 0,012 Ом/с ( р <

0,05) и Ас/Ад с 1,38 ± 0,027 до 1,46 ± 0,018 отн ед (р < 0,05) Подобные изменения являются следствием уменьшения сопротивления легочных сосудов и улучшения венозного оттока в системе малого круга кровообращения У пациентов этой группы отмечено увеличение продолжительности укороченной ФБИ с 0,063 ± 0,0015 до 0,068 ± 0,0012 отн ед (р < 0,02), сниженной до лечения Ум с 2,06 ± 0,055 до 2,29 ± 0,055 Ом/с (р < 0,01) и отчетливое повышение РИ с 2,05 ± 0,061 до 2,29 ± 0,059 Ом (р < 0,01), что позволяет судить об увеличении ударного выброса правого желудочка и пульсового кровенаполнения легких Вместе с тем, позитивная динамика Ум, ФБИ, ФМИ служат свидетельством улучшения и сократительной функции миокарда правого желудочка

После курсового применения общих скипидарных ванн с желтым раствором в отличие от 1 группы отмечено значительное увеличение V ср с 0,49 ± 0,021 до 0,57 ± 0,018 Ом/с (р < 0,01), ФМИ с 0,136 ± 0,0051 до 0,119 ± 0,0044 (р < 0,02) и более значимое повышение Ас/Ад с 1,43 ± 0,029 до 1,54 ± 0,022 отн ед (р < 0,01), что свидетельствовало о выраженном спазмолитическом действии и уменьшении венозного застоя в системе малого круга кровообращения В то же время благоприятные сдвиги Ум (р < 0,05) и РИ (р < 0,02) были выражены сравнительно меньше

У больных 3 группы после лечения смешанными скипидарными ваннами установлены аналогичные изменения реографических показателей, но с меньшей степенью выраженности У больных 4 (контрольной ) группы изменения ограничивались лишь тенденцией к снижению сосудистого сопротивления - увеличение Уср (р > 0,05)

Анализ полученных данных позволяет говорить о том, что белые скипидарные ванны оказали наиболее отчетливое действие на сократительную функцию миокарда, а желтые - на гемодинамические параметры

Перестройка деятельности исполнительных систем организма привела к улучшению функционального состояния аппарата внешнего дыхания В результате курсового применения белых скипидарных ванн у больных 1 гр отмечено увеличение

ОФВ1 с 69,4 ± 2,54 до 76,6 ± 2,21 % (р < 0,05), тенденция к повышению индекса Тиффно с 66,9 ± 2,41 до 73,1 ± 2,23 % (р > 0,05), рост V™. с 73,4 ± 2,24 до 81,2 ± 2,17% (р < 0,02) и V25 с 61,6 ± 1,57 до 67,3 ±1,43 % (р < 0,02), что свидетельствовало об улучшении бронхиальной проходимости на уровне крупных дыхательных путей Наряду с этим наблюдалась тенденция к снижению констрикции бронхов среднего сечения (увеличение V50 с 53,6 ± 1,62 до 58,5 ± 1,92%; р > 0,05) и увеличение жизненной емкости легких с 73,3 ± 1,72 до 77,6 ± 1,09%, (р < 0,05)

После лечения желтыми скипидарными ваннами у больных 2 группы наряду с увеличением интегральных показателей бронхиальной проходимости - ОФВ] (р < 0,05) и индекса Тиффно (р < 0,05), выявлена позитивная динамика всех параметров петли « поток-объем» Повышение значения скоростных показателей VIMlt с 70,1 ± 1,81 до 77,5 ± 2,70 % (р < 0,05), V 25 с 64,7 ± 1,17 до 70,1 ± 2,32 % (р < 0,05), V5o с 50,1 ± 2,15 до 56,9 ± 1,68% (р < 0,02), V75 с 40,1 ± 2,05 до 46,7 ± 1,67 % (р < 0,05) свидетельствовали об улучшении проходимости бронхов на всех уровнях респираторного тракта и сочетались с повышением ЖЕЛ с 72,6 ± 1,27 до 76,8 ± 1,54 (р < 0,05)

Курсовое использование общих скипидарных ванн со смешанным раствором у больных 3 группы способствовало уменьшению обструкции крупных бронхов -(V25-p < 0,05) и тенденцией к увеличению V,,Hk (р > 0,05)

У больных 4 (контрольной) группы изменения спирографических показателей были недостоверными (р > 0,5)

Полученные результаты свидетельствуют о том, что белые скипидарные ванны основное действие оказали на проходимость крупных бронхов, что можно объяснить значительной экспекторацией бронхиального секрета, которая выявлена у больных этой группы Ванны с желтым раствором способствовали уменьшению бронхоконсгрикции на всем протяжении респираторного тракта, по-видимому, за счет более выраженного

уменьшения воспалительного отека слизистой оболочки бронхов и венозного застоя в малом куге кровообращения

Следствием улучшения функционального состояния кардио-респираторной системы служило повышение физической работоспособности больных ХОБЛ Курсовое применение белых скипидарных ванн у больных 1 гр обусловило увеличение мощности пороговой нагрузки (МПН) с 94,1 ± 0,69 до 96,3 ± 0,68 Вт ( р < 0,05), аэробной мощности сердца (ДП пор) с 238,0 ± 3,68 до 251,6 ± 3,26 уел ед (р < 0,02) и миокардиального резерва (ИПЛЖ) с 0,526 ± 0,004 до 0,546 ± 0,006 уел ед (р < 0,02),что свидетельствовало об отчетливом повышении толерантности к физической нагрузке

Под влиянием желтых скипидарных ванн (2 группа) также наблюдалось увеличение МПН (р<0,05), но при этом повышение показателей аэробной мощности и эффективности работы сердца ( ДП пор , ИПЛЖ) было выражено меньше (р < 0,05) В то же время, у больных данной группы выявлено отчетливое снижение ДП станд с 189,5 ± 2,58 до 179,7 ± 2,49 уел ед (р < 0,02), позволяющее судить об уменьшении энергозатрат при физических усилиях

У больных 3 группы, получавших смешанные скипидарные ванны выявлена тенденция к повышению МПН и ДП пор (р > 0,05)

В контрольной группе динамика ВЭМ-показателей оказалась недостоверной (Р>0,5)

Данные велоэргометрической пробы свидетельствуют о том, что курсовое применение ванн с белой эмульсией и желтым раствором способствует повышению физической работоспособности больных ХОБЛ

Сравнительная оценка лечебного действия разных видов скипидарных ванн у больных ХОБЛ позволила констатировать преимущество ванн с желтым раствором, что послужило основанием для включения их в лечебный комплекс

Изучение действия лечебного комплекса, включающего желтые скипидарные ванны и ингаляции атровента проведено у 29 больных (5 группа)

После лечения у больных этой группы выявлено высокодостоверное снижение повышенного уровня показателей морфологического состава периферической крови и биохимических тестов, свидетельствующее о выраженном противовоспалительном действии метода Установлено снижение лейкоцитоза с 10,80 ± 0,53 до 7,35 ± 0,49- 109/ л (р < 0,001), палочкоядерных гранулоцитов с 7,81 ± 0,74 до 4,61 ± 0,52 % (р < 0,01), СОЭ- с 19,10 ± 1,31 до 12,37 ± 1,95 мм/ч ( р < 0,01), церрулоплазмина с 417,3 ± 6,23 до 357,2 ± 5,16 мг/л (р < 0,001),СРБ с 1,48 ± 0,13 до 0,44 ± 0,21 уел ед (р < 0,002), серомукоида с 0,241 ± 0,014 до 0,201 ± 0,005 уел ед (р<0,02),фибриногена с 5,47 ± 0,36 до 3,83 ± 0,41 (р < 0,02)

Комплексное применение физических методов способствовало улучшению деятельности иммунной системы организма Наблюдалось увеличение относительного и абсолютного содержания Т-л 45,10 ±0,76 до 48,39±0,80 % (р<0,02) и с 781,40 ±13,6 абс/л • 106 ( р<0,01), преимущественно за счет повышения Тх- с 15,9±1,32 до 21,б0±1,06% ( р<0,01) и с 182,4 ± 13,4 до 269,1±19,5 абс/л- 10е ( р<0,02), уменьшение уровня Тс с 24,6±1,12 до 19,2±1,28 % ( р<0,02) и с 2б9,80±15,8 до 193,1+20,6 абс/л-106 (р<0,02) и недифференцированных нулевых клеток (То) с 73,0+1,56 до 68,1±1,34 % ( р<0,05) и с 754,1± 24,6 до 683,8 ± 16,4 абс/л- 106 (р < 0,05)

Повышение уровня Т-популяции лимфоцитов и улучшение субпопуляционного соотношения клеточных факторов сопровождалось повышением митогенстимулированной ФГА пролиферациии лимфоцитов с 27129,0 ± 2361 до 46953,0 ± 4992 имп/мин (р < 0,02) и индекса стимуляции с 29,3 ± 2,90 до 40,0 ± 2,24 уел ед (р < 0,01), что демонстрирует более адекватную готовность к ответу на антигенный стимул Вместе с тем, уменьшение содержания активированных лимфоцитов с 2481,1 ± 136,7 до 1892,3 ± 160,8 имп/мин (р < 0,02) можно объяснить уменьшением антигенной нагрузки на фоне инволюции воспаления

Снижение напряженной деятельности гуморального звена иммунитета проявилось уменьшением повышенного уровня В-лимфоцитов с 29,00 ± 1,92 до 20,46 ±1,38 % (р < 0,01) и с 570,5 ± 23,2 до 492,4 ± 9,35 абс/л • 106 (р < 0,01), ^ в с 15,29 ± 0,27 до 11,65 ± 0,41 г/л (р < 0,01), 1ё А - с 2,75 ± 0,093 до 2,08 ± 0,11 г/л ( р < 0,002), Мс 2,69 ± 0,12 до 2,21 ± 0,14 г/л (р < 0,02) и ЦИК с 0,148 ± 0,009 до 0,113 ± 0,012 уел ед (р < 0,05)

Представленные данные демонстрируют, что благоприятные изменения показателей клеточного иммунитета у больных 5 группы были сопоставимы по выраженности сдвигам соответствующих параметров у пациентов 2 группы Вместе с тем, динамика содержания гуморальных факторов была заметно выше, что служит подтверждением более отчетливого противовоспалительного действия лечебного комплекса

После лечения у больных 5 группы наблюдалось наиболее выраженное по сравнению с другими группами увеличение Ас/Ад с 1,41 ± 0,021 до 1,50 ± 0,017отнед (р < 0,002), Уср с 0,47 ± 0,014 до 0,54 ± 0,013 Ом/с (р < 0,001), укорочение ФМИ с 0,132 ± 0,0053 до 0,114 ± 0,0048 отн ед (р < 0,02), что свидетельствовало об отчетливом снижении артериолярного сопротивления, венозного застоя и привело к снижению легочной гипертензии ( укорочение Тс 0,143 ± 0,0051 до 0,127 ± 0,0047 с, р < 0,05 за счет уменьшения продолжительности Ис с 0,069 ± 0,043 до 0,056 ± 0,003, р < 0,05) - основного фактора формирования хронического легочного сердца

Благоприятные изменения фазовой структуры систолы правого желудочка (укорочение Т, ИС, ФМИ, удлинение ФБИ - 0,064 + 0,0018 до 0,069 ± 0,0013 отн ед, р < 0,05) позволило судить об усилении его сократительной функции и подтверждалось повышением ударного выброса (увеличение Ум с 2,09 ± 0,062 до 2,31 ± 0,063 Ом/с, р < 0,02) и интенсивности пульсового кровенаполнения легких (увеличение РИ с 1,94 ± 0,056 до 2,18 + 0,052 Ом, р < 0,01)

Курсовое применение лечебного комплекса обусловило повышение ЖЕЛ с 76,2 + 2,40 до 83,2 ± 1,20 % (р < 0,02) и значительное улучшение бронхиальной проходимости (увеличение ОВФ1 с 69,2 ± 1,52 до 74,4 ± 1,37 %, р < 0,02, индекса Тиффно - с 67,1 ± 2,48 до 75,3 ± 1,81 %, р < 0,02) за счет уменьшения обструкции крупных (повышение Уаш с 71,9 ± 2,12 до 79,0 ± 1,78 %, р < 0,02, У25 - с 62,4 ± 1,80 до 69,5 ± 1,61, р < 0,01), средних (увеличение У50 с 49,2 ± 1,46 до 55,9 ± 1,73 %, р < 0,01) и периферических (повышение У75 с 42,6 ± 1,58 до 49,7 ± 2,13 %; р < 0,02) бронхов Важно подчеркнуть, что у больных этой группы наблюдалось значимое повышение проходимости дыхательных путей на уровне дистальных бронхов (У75), поскольку данное обстоятельство является принципиально важным для больных ХОБЛ; именно заинтересованность мелких бронхов определяет неуклонное прогрессирование заболевания и сложность терапии

Уменьшение исходного эритроцитоза у больных 5 группы (с 5,19 ± 0,071 до 4,93 ± 0,047-10|3/л, р < 0,02) явилось, по-видимому, следствием уменьшения шпоксемии и косвенно свидетельствовало об улучшении вентиляционно-перфузионных взаимоотношений

После лечения у больных 5 группы выявлено увеличение мощности пороговой нагрузки с 90,6 ± 0,58 до 92,1 ± 0,063 Вт (р < 0,02), рост ДП пор с 234,7 ± 3,47 до 247,3 ± 3,19 уел ед, р < 0,01, что позволяет судить об увеличении аэробной мощности миокарда левого желудочка и косвенно свидетельствует об улучшении его сократительной функции Подтверждением явилось повышение миокардиального резерва (увеличение ИПЛЖ с 0,519 ± 0,008 до 0,547 ± 0,007, р<0,01) В то же время, при выполнении субмаксимальной нагрузки выявлено высокодостоверное снижение ДП станд с 186,1 ± 2,86 до 172,7 ± 2,40 услед (р < 0,001), что является следствием экономизации

расходования функциональных резервов сердца и позволяет говорить о тренирующем действии реабилитационного комплекса

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что лечебный комплекс оказал наиболее яркое положительное действие по сравнению с другими методами на состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, иммунной систем, процесс воспаления, функцию работоспособности больных ХОБЛ Очевидно, это связано как с противовоспалительным действием желтых скипидарных ванн, так и с уменьшение обструкции дыхательных путей, обусловленных ингаляциями атровента

Клиническая эффективность была наиболее высокой у больных 5 группы - 93,1%, причем у 34,5% зарегистрировано значительное улучшение У больных 1 группы улучшение наблюдалось в 74,2%, 2 группы - в 80 %, 3 группы - в 66,7 % случаях В контрольной группе положительные результаты наблюдались у 41,4 % лиц, причем в половине случаев оно было незначительным По данным наблюдений длительность ремиссии, превышающий 1 год наблюдалась в 5 группе в 2,6 раза чаще, чем в 1-й, в 1,8 раза, чем во 2-й и в 6,2 раза чаще, чем в 3-й группе

ВЫВОДЫ

1 Общие скипидарные ванны с белой эмульсией, «желтым раствором» и смешанные оказывают положительное действие на течение ХОБЛ, при этом непосредственные клинические результаты составляют 74,2%, 80%, 66,7% и сохраняются до года у 16,1 %, 23,3 %, 6,7% соответственно

2 Курсовое применение скипидарных ванн сопровождается противовоспалительным действием, особенно значимым при использовании ванн с желтым раствором Ванны с белой эмульсией способны вызывать у больных с аллергическими заболеваниями к кожи и верхних дыхательных путей активацию аллергического воспаления

3 Скипидарные ванны оказывают положительное действие на состояние иммуноком-петентной системы больных ХОБЛ ванны с белой эмульсией в большей степени способствуют стимуляции клеточно-опосредованных реакций в виде повышения количественного содержания и пролиферативной способности Т- лимфоцитов,

уменьшения диспропорции иммунорегуляторных субпопуляций Ванны с желтым раствором оказывают преимущественное влияние на гуморальное звено иммунитета, в виде супрессии эффекторной функции В-клеток, уменьшения содержания антител и циркулирующих иммунных комплексов, смешанные скипидарные ванны оказывают менее значимое влияние на константы иммунной системы

4 Применение скипидарных ванн обусловливает благоприятную перестройку легочной кардиогемодинамики у больных ХОБЛ Ванны с желтым раствором вызывают наиболее выраженное спазмолитическое действие, уменьшение артериолярного сопротивления, активацию венозного оттока Белые скипидарные ванны влияют преимущественно на сократительную функцию миокарда правого желудочка, способствуя увеличению его ударного выброса и пульсового кровенаполнения легких (смешанные скипидарные ванны оказывают менее выраженные изменения данных показателей)

5 Курсовое применение скипидарных ванн способствует уменьшению бронхиальной обструкции и увеличению жизненной емкости легких больных ХОБЛ Ванны с белой эмульсией вызывают значительное повышение проходимости крупных бронхов, с желтым раствором - центральных, средних и периферических дыхательных путей, смешанные - менее выраженное бронхолитическое действие

6 Скипидарные ванны способствуют увеличению физической работоспособности, росту миокардиальных резервов и экономизации сердечной деятельности больных ХОБЛ Менее выраженное влияние на изменение толерантности к физической нагрузке оказывают смешанные скипидарные ванны

7 Комплексное применение желтых скипидарных ванн и ингаляций атровента - оказывает наиболее отчетливое благоприятное действие на клиническое течение заболевания и достоверно повышает непосредственные (93,1 %) и отдаленные (отсутствие обострений в течение года у 41,4% лиц) результаты лечения, комплекса- оказывает выраженное противовоспалительное и иммуннокорригирущее действие, вызывает снижение легочной гипертензии, повышение сократительной функции миокарда правого желудочка, улучшение бронхиальной проходимости на всех уровнях бронхиального дерева и значимое повышение толерантности к физической нагрузке

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Назначение общих скипидарных ванн с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных показано больным ХОБЛ легкого и сред нетяжелого течения в фазе полной или неполной ремиссии с дыхательной недостаточность I и П ст.

Основанием для выбора в качестве лечебного метода желтых скипидарных ванн служит наличие бронхиальной обструкции, связанной с текущим воспалительным процессом в респираторной системе на фоне гиперфункции гуморального иммунитета, гемодинамических нарушений в системе малого круга кровообращения

Использование белых скипидарных ванн предпочтительно при преобладании проксимальной обструкции дыхательных путей, обусловленной дискриническими и эвакуаторными нарушениями, снижением функции миокарда правого и левого желудочков сердца, супрессией клеточного звена иммунной системы

Смешанные скипидарные ванны можно назначать больным ХОБЛ с легким течением заболевания и при сопутствующей патологии, при которой целесообразно назначение этого фактора

Показанием к применению лечебного комплекса, включающего желтые скипидарные ванны и ингаляции атровента, служит бронхиальная обструкция на различных уровнях респираторного тракта, в том числе генерализованная, наличие вялотекущего воспалительного процесса, нарушение гемодинамики с формированием легочной гипертензии, нарушение сократительной способности сердца, дисфункция системного иммунитета

Малоэффективно использование физических методов при превалировании необратимых морфологических изменений в бронхолегочной системе

Противопоказано назначение скипидарных ванн у больных с индивидуальной непереносимость скипидара , аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей и кожных покровов, сопутствующими заболеваниями мочевыделительной системы воспалительного генеза

Скипидарные ванны проводят в ванной установке объёмом 200 л с начальной концентрацией 20 мл белой эмульсии или желтого раствора на 200 л пресной воды с постепенным увеличением раствора на 5 мл на каждую последующую процедуру, заканчивая лечение на 65-70 мл скипидара Процедуры назначают ежедневно (5 раз в неделю) при температуре воды 38-390 С, экспозиции 10-15 мин, на курс 10-12 ванн

Ингаляции атровента осуществляют с помощью небулайзера «PARY BOY» фирмы «KRAFT» В камеру небулайзера наливают 2-3 мл физиологического раствора и добавляют 1мл (250 мкг) стандартизированного раствора атровента производства «Boehringer Ingelheim» Ингаляции длительностью 10-15 мин назначают ежедневно - 2 раза в день при легком и, 3 раза в день - при среднетяжелом течении ХОБЛ с интервалом 5-6 часов; на курс 42-48 процедур

При комплексном применении методов сначала проводят ингаляцию атровента, затем через 30-60 минут желтые скипидарные ванны

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Белые скипидарные ванны в реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом (соавт Айрапетова H С , Давыдова О Б , Гонтарь Е В , Деревнина H А, Доронина ЮВ// 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Пульмонология Приложение, 2002, Сб резюме, Москва, 2002, с 245)

2 Применение белых скипидарных ванн в восстановительном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом (соавт Айрапетова H С , Давыдова О Б, Гонтарь Е В , Деревнина H А , Доронина Ю В // «Здравница-2002», Материалы Международного Конгресса, Москва, 2002, с 164)

3 Влияние скипидарных ванн на иммунологические показатели больных хроническим обструктивным бронхитом (соавт . Айрапетова H С , Давыдова О Б , Гонтарь Е В, Деревнина НА, // «3дравница-2003» Материалы Международного конгресса, Москва, 2003, с 155)

4 Восстановительное лечение больных хроническим обструктивным бронхитом с использованием водолечебных методов (соавт Айрапетова H С , Ксенофонтова И В , Куликова ОВ, Доронина ЮВ, Деревнина НА, Гонтарь ЕВ// 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания ( Пульмонология Приложение Сб резюме, 2003 , с 229)

5 Влияние желтых скипидарных ванн на активность воспалительного процесса больных хронической обструктивной болезнью легких (соавт Айрапетова H С, Ксенофонтова ИВ, Рассулова MA, Куликова О В// 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Сб резюме, 2003, с 234)

6 Динамика клинического состояния больных хронической обструктивной болезнью легких под влиянием комплексных физиотерапевтических воздействий (соавт Госн Л Д, Айрапетова H С, Ксенофонтова И В , Никода H В , Куликова О В // Первый международный конгресс «восстановительная медицина и реабилитация», Сб тезисов, Москва, 2004, с 92).

7 Влияние общих скипидарных ванн на состояние иммунной системы больных хронической обструктивной болезнью легких (соавт Айрапетова H С , Давыдова О Б , Рассулова M А, Нитченко О В , Ксенофонтова И В , Никода H В , Госн Л Д, Куликова

О В, Гонтарь Е В, Деревнина НА // Первый международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация», 2004, Сб тезисов, с 255-256)

8 Восстановительное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких с включением бальнеологических методов (соавт Айрапетова Н С , Ксенофонтова И В , Госн Л Д, Куликова О В , Никода Н В // Ж «Агрокурорт», Москва, 2005, №1 (19), с 1012).

9 Влияние общих скипидарных ванн на физическую работоспособность пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (соавт Айрапетова Н С , Давыдова О Б, Красников В Е // Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация, Москва, 2005, с 101)

10 Заявка на изобретение «Способ лечения хронической обструктивной болезни легких» № 2005107573/ IX, с приоритетом от 18 03 2005

Для заметок

Заказ N»1903 Подписано в печать 10.10.05 Тираж 150 экз. Усл. пл. 1,17

<-'. , ООО "Цифровичок", тел. (095) 797-75-76; (095) 778-22-20 \. ч.' JJ www. cfr. ru ; e-mail: info@cfr. ru

РНБ Русский фонд

2006-4 15214

Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет чрезвычайно важную медико-социальную проблему и относится к числу наиболее распространенных заболевании. В структуре заболеваемости она входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает четвертое место среди причин смертности. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения (Чучалин А.Г.,1998; GOLD, 2003; Федеральная программа, 2004). По данным Всемирной Организации Здравоохранения и Всемирного банка (2000г.), к 2020г. ХОБЛ будут занимать пятое место по заболеваемости и третье место в структуре смертности среди всех болезней.

Ключевым элементом патогенеза ХОБЛ является хроническое воспаление с преимущественным поражением дистального отдела дыхательных путей. С одной стороны, хроническое воспаление -универсальная реакция на воздействие факторов риска, с другой - главная причина функциональных и морфологических проявлений ХОБЛ (Шмелёв Е.И.,2000; Чучалин А.Г.,2002; Овчарснко С.И., Голикова Е.П.,2003).

Комплекс механизмов воспаления приводит к формированию бронхиальной обструкции, которая служит универсальным источником всех последующих патологических событий и складывается из двух компонентов: обратимого и необратимого. В основе обратимого компонента лежат воспалительный отёк слизистой бронхов, гиперсекреция слизи, спазм гладкой мускулатуры бронхов, возникающих под влиянием большого спектра провоспалительных медиаторов. В процессе прогрессирования патологического процесса обратимый компонент обструкции постепенно утрачивается и течение заболевания определяется, главным образом, необратимыми механизмами - эмфиземой, пернбронхиальным фиброзом, экспираторным коллапсом мелких бронхов (Ансанов А.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др., 2001; Чучалин А.Г., 2002).

Целью лечения больных ХОБЛ является снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни (Чучалин А.Г.,1998; Шмелёв Е.И., 2000; Овчаренко С.И.,2001).

В соответствие с современными представлениями о сущности ХОБЛ, рекомендациями ведущих пульмонологических обществ, и принятыми стандартами лечения, основу базисной терапии должны составлять средства и методы, оказывающие противовоспалительное и бронхолитическое действие (GOLD, 2003; Федеральная программа, 2004; Чучалин А.Г., 2004). В качестве бронхолитическнх средств первого ряда рекомендовано использование препаратов с антнхолинергической активностью. Это объясняется тем, что механизмы обратимой бронхиальной обструкции контролируются парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы, тонус которой при ХОБЛ закономерно повышен (Barnes Р., 1997). Несмотря на насущную потребность в применении эффективных и безопасных противовоспалительных средств, констатировано практическое их отсутствие и поиск таковых определен в качестве приоритетного направления исследований (GOLD,2003; Белевский А.С., 2003; Овчаренко С.И., Голикова Е.П.,2003). В настоящее время в случае настоятельной необходимости назначают стероидные и реже, нестероидные противовоспалительные средства. Однако частое развитие серьёзных побочных реакций и осложнений ограничивает их использование и обосновывает важность изыскания эффективных методов неспецифической терапии.

Среди немедикаментозных способов восстановительного лечения наиболее адекватными являются методы физической терапии с патогенетической направленностью действия, которые базируются на активации защитных сил организма и его физиологических резервов (Боголюбов В.М.,.Улащик B.C., 1985; Клячкин Л.М., 1994; Самойлов В.О., Пономоренко Г.Н., 1997; ;Айрапетова Н.С., 2000). Наше внимание привлекли общие скипидарные ванны, действие которых опосредуется выраженным усилением микроциркуляции, периферической гемодинамики. Это приводит к стимуляции обменных процессов, улучшению состояния соединительной ткани, увеличению кислородного обеспечения тканей и, таким образом, к выраженному противовоспалительному действию, в реализации которого придают значение и бактерицидному, действию фактора, способности его улучшать дренажную функцию бронхов (Модестова Н.В., 1953; Залманов А.С., 1966; Алтымышев А.В., 1976; Машковский М.Д., 1986).

Несмотря на наличие теоретических предпосылок к использованию метода в пульмонологической практике, мы встретили лишь одну клиническую работу, посвященную комплексному применению белых скипидарных ванн и индуктотермин у больных хронической пневмонией (Косилова Т.В., Саркнсова Н.Г., Шеина А.Н., 1974). В ней сообщается об улучшении дренажной и вентиляционной функции легких, уменьшении воспалительного потенциала при использовании комплексного лечения. Принимая во внимание приведенные аргументы, представляется важным изучение механизма лечебного действия скипидарных ванн у больных ХОБЛ и определение его особенностей в зависимости от вида ванн (с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных) для решения вопроса о целесообразности использования для реабилитации такого рода больных.

Давно замечено, 1гго для достижения высоких клинических результатов недостаточно применения одного физического фактора. Наиболее высокую терапевтическую активность следует ожидать от комплексного использования методов, действующих на основные ключевые звенья заболевания, что считают одним из важнейших принципов физиотерапии (Комарова J1.A., Терентьева JI.A., Егорова Г.И., 1986; Улащик B.C., 1994; Кубалова М.Н., Миненков А.А., Слепушкина Т.Г., 1998). Для повышения результатов реабилитации, с учетом рекомендаций ведущих пульмонологических обществ и принятых стандартов лечения, мы посчитали обоснованным разработку лечебного комплекса, включающего скипидарные ванны и ингаляции атровента (бронхолитического средства, обладающего антихолинергической активностью). Определение механизма действия лечебного комплекса, разработка показаний к использованию в зависимости от клинического течения заболевания и сопутствующей патологии, выявление противопоказаний к назначению позволят повысить эффективность восстановительного лечения, увеличить длительность ремиссии, улучшить качество жизни больных ХОБЛ.

Цель исследования:

Научно обосновать целесообразность применение скипидарных ванн и их комплекса с ингаляциями атровента в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние скипидарных ванн с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных на активность воспалительного процесса, состояние иммунокомпетентной системы больных ХОБЛ.

2. Установить действие разных видов скипидарных ванн (белых, желтых, смешанных) на функцию внешнего дыхания, легочную кардиогемодинамику и общую физическую работоспособность у данного контингента больных.

3. Оценить результаты комплектного применения скипидарных ванн и ингаляций атровента на клиннко-функциональное состояние больных ХОБЛ.

4. Определить клиническую эффективность разных видов скипидарных ванн и лечебного комплекса по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ХОБЛ.

5. Разработать показания и противопоказания к назначению скипидарных ванн и лечебного комплекса у больных ХОБЛ.

Научная ношпиа

Настоящая работа является первым исследованием, в котором определена целесообразность применения скипидарных ванн при хронической обструктивной болезни легких. Впервые в сравнительном t аспекте изучено влияние разных видов скипидарных ванн (белых, желтых, смешанных) на клиническую картину заболевания и функциональные параметры такого рода больных и установлены более высокие результаты при применении ванн с желтым раствором. Доказано, что в основе клинического эффекта водолечебного метода лежат противовоспалительное, иммуно-корригирующее действие, улучшение функции внешнего дыхания, гемодинамики малого круга кровообращения, сократительной способности миокарда правого желудочка и физической работоспособности больных ХОБЛ. Впервые разработан лечебный комплекс, включающий желтые скипидарные ванны (продемонстрировавшие преимущество лечебного действия) и ингаляции атровента. Установлено, что курсовое использование лечебного комплекса потенцирует эффекты скипидарных ванн на состояние исполнительных систем организма, вызывает генерализованное снижение бронхиальной обструкции, в том числе на уровне дистальных отделов дыхательных путей и уменьшение легочной гипертензии. .Это приводит к достоверному повышению непосредственных результатов лечения и определяет их устойчивость.

Практическая значимость

Разработанные методы применения общих скипидарных ванн и их комплекса с ингаляциями атровента расширяют спектр лечебных мероприятий в восстановительном лечении больных ХОБЛ. Обоснованность и высокая эффективность методов позволяет рекомендовать их использование в лечебно-профилактических и санаторно - курортных учреждениях.

Внедрение результатов в практику

По результатам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ. Материалы научного исследования используются в образовательном Учебно-методического Центра при ФГУ РНЦ ВМ и К Росздрава.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе «Здравница2002», Москва-2002; « Здравница-2003»-Москва-2003; на 12-м и 13-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания-2002,2003.

Подана заявка на изобретение « Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких».

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ и.Совремеииые представления об этиологи» и патогенезе хпоннческои обструктнвнон болезни легких (ХОКЛ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным болезням человека и представляет серьёзную медицинскую и социальную проблему.

Термин ХОБЛ появился около 30 лет назад и был предложен для обозначения медленно прогрессирующей и необратимой обструкции дыхательных путей, как правило, у курящих людей. Причинами такой обструкции служат сужение бронхов за счет воспаления, склероза (бронхит) и потеря эластического каркаса легких в результате деструкции периферических воздухоносных пространств (эмфизема). Однако в большинстве случаев бывает практически невозможно оценить удельный вес бронхита и эмфиземы в развитии обструкции у конкретного индивида . Терминологическая неопределенность и обусловленная ею невозможность получения истинных эпидемиологических данных., разночтения по вопросам определения, диагностики и лечения ХОБЛ побудили международное сообщество врачей-пульмонологов к проведению серии дискуссий, которые разгорелись в 90-е годы в связи с накоплением новой научной информации. В разных странах стали создаваться национальные и международные соглашения по основным вопросам определения, эпидемиологии, диагностики и лечения ХОБЛ (Канада, 1992; США, 1995; Европейское Респираторное Общество, 1997; Россия, 1999). В 2001г. ученые Всемирной Организации Здравоохранения и Национального Института Сердца, Легких и Крови (США) разработали программу «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких» (в английской аббревиатуре -GOLD). В 2003г. состоялся пересмотр программы, были внесены дополнения с учетом новых данных по различным аспектам проблемы. В 2004г. рабочая группа под руководством академика РАМН

А.Г.Чучалина закончила работу над вторым изданием Федеральной программы «Хроническая обструктивная болезнь легких». В новой редакции Федеральной программы нашли отражение основные положения программы «GOLD» и международные достижения по проблеме ХОБЛ в соответствии с принципами доказательной медицины.

Одной из главных проблем, подчеркнутой в стандартах и программах разных стран, является своевременная диагностика ХОБЛ. По статистическим данным Европейского респираторного общества только около 25% случаев заболевания диагностируются своевременно. В России, согласно неофициальным статистическим данным, около 11 миллионов больных ХОБЛ. Однако по официальной медицинской статистике их число составляет около 1 млн., т.е. налицо диагностика в более поздних стадиях заболевания, когда самые современные лечебные и реабилитационные программы не в состоянии затормозить неуклонное прогрессирование болезни. (Дворецкий Л.И., 2001; Хронические обструктивные болезни легких / Федеральная программа, 1999; Чучалин А.Г., 2000; Шмелев Е.И., 2000).

Распространенность ХОБЛ стремительно увеличивается во всем мире. Только за период с 1990 по 1997гг. заболеваемость возросла на 25% у мужчин и 69% у женщин (Чучалин А.Г., 2004).

Велико социально-экономическое значение ХОБЛ: на её долю приходится немалая часть как прямых, так и непрямых расходов общества, связанных с временной утратой трудоспособности и инвалидностью; экономические потери от заболевания составляют 2/3 трудопотерь при хронических неспецифических заболеваниях легких. Существенное значение они оказывают на качество и продолжительность жизни больных. Социальная проблема заключается и в высокой степени дезадаптации пациентов вследствие тяжелой одышки, измененных ментальных характеристик. Прогрессирование заболевания сокращает продолжительность жизни больных приблизительно на 8 лет. В то время как за последние 10-15 лет смертность от всех заболеваний снизилась на 22%, а от сердечно-сосудистых- на 23%, смертность от ХОБЛ выросла на 28% (Чучалин А.Г., 1997; Авдеев Н.А., Чучалин А.Г., 1997; Кривенко Л.Е., Гельцер Б.И., 1998; Хамитов Ф.Ю., Пальмова Л.Ю., 2002; Белевский А.С., 2003; Фенелли К.П., Стулбарг М.С., 1994).

Согласно определению, ХОБЛ - экологически опосредованное воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, характеризуется необратимой или частично-обратимой (под влиянием лечения) обструкцией бронхиального дерева , ведущей к прогрессирующему нарушению вентиляции и газообмена легких но обструктивному типу с формированием центриацинарной или панацинарной эмфиземы легких, легочной гипертензии и хронического легочного сердца, что проявляется неуклонно нарастающей дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью.

Основным критерием бронхиальной обструкции является хроническое ограничение воздушного потока, определяемое с помощью регистрации объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и расчета соотношения этих показателей ОФВ1/ ФЖЕЛ (методом спирографии). ОФВ] обладает высокой степенью воспроизводимости, позволяет документально зарегистрировать у пациента наличие обструкции и её вариабельность, оценить степень тяжести заболевания. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Классификация ХОБЛ предусматривает разделение её по стадиям в зависимости от степени ограничения воздушного потока, определяется с помощью постдилятационных значений спирометрических параметров. Стадия 0- повышенный риск - проявляется хроническим кашлем, продукцией мокроты при сохранении нормальных показателей спирометрии. Стадия 1-легкое течение - манифестирует легкими обструктивными изменениями (С)ФВ1>80% от должных величин - ДВ) и обычно, но не всегда, хроническим кашлем и продукцией мокроты; стадия 2-среднетяжелое течение- характеризуется более выраженными нарушениями бронхиальной проходимости (50% <0<№i<80% от ДВ) и прогрессированием клинической симптоматики с развитием одышки при физической нагрузке; стадия 3-тяжелое течение - проявляется значительным ограничением воздушного потока (30% <ОФВ1<50% от ДВ) и наличием клинических симптомов; стадия 4- крайне тяжелое течение - ОФВ1< 30% или 0<t>Bi<50% в сочетании с правожелудочковой недостаточностью. Снижение показателя ОФВ1/ФЖЕЛ <70% характерно для всех стадий заболевания и является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1>80% от должных величин. Кроме того, у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания на основании клинических проявлений различают эмфизематозную и бронхитическую форму ХОБЛ.

Хроническая обструкция дыхательных путей развивается постепенно на протяжении многих лет, под влиянием различных неблагоприятных факторов (факторов риска). Среди них главную роль играет ингаляция табачного дыма при курении или вдыхание дыма других курильщиков («пассивное курение»). (Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю., 1998; Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков Ю.К., 2002; Burney Р., 1993; JarvisMJ., 1997.)

В возникновении хронической обструктивной болезни легких существенное значение принадлежит загрязнению воздушной среды, особенно в крупных городах и промышленных центрах, длительному воздействию профессиональных раздражителей (пыль, химические вещества и др.).

К факторам риска относят также генетическую предрасположенность. В настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, предрасполагающей к развитию эмфиземы, ХОБЛ и формированию бронхоэктазов является дефицит альфа 1-антитрипсина-Ai-АТ.

Останавливаясь на роли микрофлоры в генезе ХОБЛ, следует отметить, что вирусная (вирус гриппа, аденовирус, риносинцитиальный вирус) н микоплазменная инфекции имеют первостепенное значение в развитии болезни, а бактериальные агенты (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла и др.) - в обострении заболевания. Из всех видов воспаления, обусловленного инфекционными агентами, «вирусное» воспаление наиболее разнообразно в своих проявлениях. Вирусы вызывают разрушение эпителия и оказывают раздражающее действие на парасимпатические нервные окончания, что приводит к повышению тонуса блуждающего нерва и, как следствие, к развитию бронхообструкции. Кроме того, стимуляция Н1-гистаминовых рецепторов посредством выброса медиаторов воспаления, способствует формированию гнперрективности и гиперчувствителыюсти бронхов, что также проявляется бронхоспазмом. (Синопалышков А.И., Клячкина И.Л., 2003; Roffel A.F. Meurs Н„ Zaagsma J., 1997).

Патогенные факторы оказывают раздражающее или повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов, что приводит к изменению деятельности секреторного аппарата слизистой оболочки бронхов, повышению продукции слизи, изменению ее реологических свойств, колонизации микроорганизмов, развитию обструкции бронхов. (Пинсарская Т.И., Гофинкель A.M., Котихина Л.Н. 1997; Никитина Н.А., Биличенко Т.Б., Чучалин А.Г., 1998; Дворецкий Л.И., 2001). Нарушение эвакуаторной функции бронхов и мукостаз обусловлены также нарушением мукоцилиарного транспорта - важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей: нарушается движение ресничек вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия. Редукция серозных желез и увеличение числа бокаловидных клеток приводят к количественному и качественному изменению состава бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек (Синопалышков А.И., Клячкина И.Л., 1998; Раков А.Л., Панфилов Д.Н., Гельцер Б.И., 2000; Овчаренко С.И. 2002.).

Наряду с этим, при воздействии агрессивных агентов на респираторную систему, происходит подавление факторов местного иммунитета, обеспечивающих противоинфекционную защиту - секреторного иммуноглобулина А, лизоцнма, интерферона, лактоферрина и др. Важность этого определяется тем, что секреторный иммуноглобулин А препятствует адгезии микроорганизмов к эпителию слизистых оболочек, репродукции вирусов в клетках эпителия, опсонирует микробные клетки, усиливая фагоцитоз, способствует активации комплемента (Черняев А.Л., 1997; Новиков Д.К., Генералов И.И., Железняк Н.В., Окулич В.К,1998). Дефицит лизоцима проявляется снижением активности иммунокомпетентных клеток, фагоцитоза, муколитического и бактерицидного действия (Кузнецов О.Д., 1989). Большая роль отводится альвеолярным макрофагам, которые секретируют широкий спектр биологически активных субстанций, участвуют в процессах индукции и регуляции иммунного ответа, вырабатывают хемотаксические факторы для пейтрофнлов, обеспечивая их приток из кровяного русла в очаг воспаления и активацию (Маянский Д.Л.,1997; Суховская О.А., Походзей И.В., 1997).

Изменение местных иммунных реакций, частые рецидивы воспалительного процесса, приводят к нарушению системного иммунитета с формированием вторичного иммунодефицита (ВИД) - приобретенного клиннко-иммунологического синдрома, характеризующегося снижением активности эффекторпых звеньев иммунной системы, неспецифических факторов защиты, ведущим клиническим проявлением которого является инфекционный синдром - частые инфекции с затяжным или хроническим течением (Макаревич А.П., Данилов И.П., Мурзенок А.В. ,1990; Борисова A.M., 1991). На начальных этапах болезни обычно наблюдается напряжение иммунитета: повышение общего числа Т-лимфоцитов, в основном за счет Т-хелперов, стимулирующих пролиферацию В- клеток и продукцию антител. Для этих больных характерен повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) н высокая активность фагоцитирующих нейтрофилов. Это физиологическая реакция организма на инфекцию. По мере стихания инфекционного воспаления в бронхах увеличивается число и функциональная активность Т-супрессоров, контролирующих адекватность иммунного ответа, резко усиливается поглотительная активность моноцитов и нейтрофилов периферической крови, обеспечивающих элиминацию возбудителей, снижается уровень ЦИК (Шаталов И.И., Кудрявнцкий А.И., Смирнова В.М., 1989; Лесков В.Р., Гущин И.С., 1993; Шипинский B.C., Сенникова Ю.А., 1993).При частых рецидивах воспалительного процесса происходит снижение уровня и функциональной активности эффекторных Ти В-лимфоцитов, моноцитов/макрофагов, неспецифических факторов защиты (Макаревич А.П., Данилов И.П., 1990; Шипинский B.C., Сенннкова Ю.А., 1993; Новиков Д.К., Генералов И.И., Железняк Н.В., Окулич В.К. ,1998). При недостаточной фагоцитарной активности макрофагов нарушается элиминация ЦИК, они откладываются периваскулярно и субэндотелиалыю, оказывая непосредственное повреждающее воздействие на ткани и индуцируют иммунокомплексные воспалительно-аллергические реакции (Борисова A.M., 1991; Борута С.А., Лутай А.В., Юдаева З.А., 1997; Новиков Д.К., Новикова В.И., 1998). Кроме того, медиаторы воспаления, цитокнны, продуцируемые макрофагами, нейтрофилами и Т-лимфоцитами, также способны оказывать повреждающее действие и поддерживать воспаление. Создается порочный круг и высокая инфицированность сохраняется даже и в периоде ремиссии. Все это приводит к прогрессированию воспалительного процесса в бронхиальном дереве, который является одной из главных причин всех функциональных и морфологических изменении при ХОБЛ (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2000; Дворецкий Л.И. ,2001; Овчаренко С.И. 2002 ;Pucelle Е,1997).

Основными эффекторными клетками бактериального воспаления являются нейтрофилы. Миграция этих профессиональных фагоцитов из кровотока в легочную ткань и просвет бронхов связана с действием химокинов, выделяемых в очаге воспаления, в том числе и активированными T-KncncaMiiCHallsworth M.P.,Soh С.Р., Lane J.P. at all ,1994;Virchow J.C., Walker C„ Hafner D. ,1995).

Активация нейтрофилов сопровождается продукцией свободных радикалов, нейтрофильиых протеаз, разрушающих эластическую строму альвеол. Доминирующее значение принадлежит дисбалансу в системах «оксиданты-антиоксиданты». Происходит перестройка окислительного метаболизма, изменяется электронная структура кислорода (образуются свободные радикалы), развивается «оксидативный» стресс (Даниляк И.Г., Коган А.Х., Сумароков А.В. ,1995; Болевич С.,1998; Величковский Б.Т. 2000; Абдарахманова Л.М., Фархутдинов У.З., Фархутдинов P.P. 2001). Оксиданты повреждают фибробласты, нарушают функции ресничек, усиливают эндотелнальную проницаемость. При максимальной активации фагоцитов кислородные радикалы «запускают» процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ), приводящего к повреждению структурной целостности, ферментативной активности, рецепторной функции и ионного транспорта. Процесс пероксидации служит одним из ведущих факторов повреждения в патогенезе ХОБЛ (Науменко Ж.К., Александров О.В., Винницкая Р.С.и др., 1996;Котенко Т.В.,Лукьян В.С.,Походзей И.В.,1997; Adler К.В.,1990; Meyer К.С.,Zimmerman J,1993; Feldman С., 1994).Одновременно вследствие оксидативного стресса происходит истощение ингибиторов протеаз. В условиях высокой концентрации нейтрофилов в легких нарушается баланс протеазы-антипротеазы, 1гго приводит к разрушению структурных элементов альвеол; развивается эмфизема, экспираторный коллапс бронхиол.

Перечисленные механизмы служат основой формирования необратимой обструкции.

По мерс прогрессирования патологического процесса в гладких мышечных волокнах дыхательных путей сначала происходит гипертрофия, способствующая сужению дыхательных путей, затем развивается атрофия и склероз, избыточное развитие соединительной ткани- пневмофнброза, который формируется вследствие изменения структуры и свойств коллагена и увеличения его синтеза (Сыромятникова Н.В. ,1988; Федосеев Г.Б. ,1995; Нефедов В.Б.ДПергина Е.А.,2000; Чучалин А.Г. ,2001; Barnes P.J. ,1989; Mazzarella G., Gzella E., Peluso G.,1993; Pare P.D.,1997). Перибонхиальный фиброз наряду с эмфиземой участвует в становлении необратимого компонента обструкции.

Развитие фиброза служит естественным следствием воспалительного процесса в бронхиолах и распространяется на прилегающее легочные артерии; периартериальный фиброз повышает резистентность легочных сосудов и, таким образом, способствует развитию и прогрессированию легочной гипертензии (Andoh Y. et al.,1992).

И все же, первопричиной, вызывающей изменения легочной гемодинамики, следует считать альвеолярную гипоксию и гипоксемию вследствие нарушения бронхиальной проходимости, равномерности вентиляции, диффузионной и газообменной функций. Уменьшение содержания в альвеолярном воздухе кислорода приводит к генеализованному повышению тонуса и спазму мелких артерий и артериол легких - рефлекс Эйлера-Лшшестранда, развивается легочная артериальная гипертензия.(Мухарлямов Н.М.,1973;Чучалин А.Г., 1999г.)

В становлении легочной гипертензии имеют значение также гемореологические нарушения. Компенсаторный эрнтроцитоз, полицитемия, повышение вязкости крови, увеличение объема циркулирующей крови, минутного объема, возникающие в ответ на гипоксемию, часто сочетаются со структурными и функциональными изменениями, которые претерпевают клеточные элементы крови (тромбоциты, эритроциты). Наблюдаются набухание и дегрануляцня тромбоцитов с высвобождением биологически активных и, в частности, вазоактивных веществ, способствующих повышению давления в малом круге кровообращения. Под влиянием гипоксемии происходит расширение и дистония венулярного отдела; развивается склероз и запустеваиие лимфатических терминалей. Все эти изменения, в свою очередь, способствуют развитию венозного застоя, роста сосудистого сопротивления и повышению давления в системе легочной артерии, формированию легочного сердца (Федорова Т.А., 1998; Чазов И.Е., 2000).

В условиях хронической гипоксии, при наличии комплекса респираторных и нравожелудочковых расстройств, страдает функциональное состояние и левого желудочка. У большинства больных ХОБЛ выявлены нарушения цешралыюй, периферической и внутрисердечной гемодинамики, сократительной функции миокарда левого желудочка, уменьшение толерантности к физическим нагрузкам. По мнению многих авторов, гемодинамические нарушения при ХОБЛ определяют тяжесть течения и прогноз заболевания (Волынский Ю.Д., 1988; Палесв Н.Р., Чирейская Н.К., 1997; Кривенко Л.Е., Гельцер Б.И, 1998; Парлей В.Е., Купирина Е.А., 1999; Offenstand G., Guidet В., Dubic С., 1986).

Расстройства вентиляции и газообмена на первых порах могут компенсироваться усиленной работой дыхательной мускулатуры. При больших легочных объемах и гипервоздушности легких экспираторные мышцы подвергаются большему растяжению во время релаксации, что должно привести к повышению сократительной силы. Кроме того, мышцы выдоха не достигают предела своей сократимости из-за экспираторного коллапса дыхательных путей. Инспираторные мышцы, напротив, осуществляют свою работу в неблагоприятных условиях. Для поддержания адекватной вентиляции им приходится испытывать большую нагрузку по преодолению высокого сопротивления дыхательных путей и легочной ткани. Низкое стояние купола диафрагмы при обструктивной эмфиземе приводит к уменьшению амплитуды ее движений, снижению сократительной силы. На вентиляцию тратится огромная энергия при сниженном энергоснабжении мышц - повышается «кислородная цена» дыхания. Всё это приводит к утомлению дыхательной мускулатуры, снижению ее сократительной силы, развитию гипервентиляционного синдрома, нарастанию гипоксии и гиперкапнии. Формируется порочный круг, обусловливающий усталость дыхательных мышц и прогрессирующую дыхательную недостаточность (Бичев А.А., Чучалнн А.Г., 1992; Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г., 1994; Абросимов В.Н., Поряднн В.Г., 1994; Дровянникова Л.П., 1997; Нечаев В.И., 1999; Morrison W., Gibson J., Scrimgeour С., Rennie M., 1988).

Таким образом, в становлении, прогрессировании и исходах ХОБЛ принимает участие большой спектр этнопатогенстическнх факторов.

Учитывая определяющее значение патогенетических механизмов в прогрессировании и исходах заболевания, лечебные и реабилитационные мероприятия должны быть направлены на устранение различных компонентов бронхиальной обструкции, улучшение легочной гемодинамики, регресс воспалительного процесса, коррекцию нарушений иммуногенеза, повышение физической работоспособности.

1.2. Обоснование применения скипидарных пппи влечении хронической обструктпвпон болезни легких (ХОБЛ).

Современные схемы лечения ХОБЛ недостаточно эффективно устраняют симптомы заболевания. Это свидетельствует о необходимости разработки новых, патогенетически обоснованных подходов к лечению заболевания, целыо которых является снижение темпов прогрессировать диффузного повреждения бронхов и легочной паренхимы, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. (Шмелев Е.И., 2000; Овчаренко С.И., Голикова Е.Ю.,2003).

Учитывая бесперспективность лечебных мероприятий при формировании необратимых структурных изменений, прогноз и качество жизни пациентов определяются возможно ранним воздействием на обратимые компоненты бронхиальной обструкции: воспалительную инфильтрацию, секреторные нарушения, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Необходимыми условиями служит коррекция иммунологических нарушений, снижение легочной гипертензин, повышение физической работоспособности. В соответствии с рекомендациями GOLD и ведущих пульмонологических обществ, основу базисной терапии ХОБЛ составляет бронхолитическая терапия, преимущественно антихолинергической направленности. Фундамент базисного лечения, должна составить также противовоспалительная терапия, поскольку в основе прогрессирующего течения ХОБЛ лежит воспалительный процесс (Федеральная программа, 2003; Овчаренко С.И., 2003; Белевский А.С., 2003). Необходимо подчеркнуть, что возможности классической противовоспалительной терапии ХОБЛ ограничены; при необходимости назначают глюкокортикоидные гормоны или, реже, нестероидные противовоспалительные средства. Однако, частое развитие серьёзных побочных реакций при их применении препятствует практическому использованию. Этим объясняется актуальность разработки эффективных немедикаментозных методов лечения, способных вызвать регресс воспаления.

В этом плане заслуживает внимания водолечебные методы, обладающие патогенетической направленностью действия.

Применение воды с лечебной целью имеет давнюю историю - первые сведения о водолечении содержатся в индусской книге Риг-Веда (1500 лет до н.э.), о нём упоминается в трудах Авиценны. С течением времени водолечение переживало различные периоды- от бурного расцвета до полного забвения. Со второй половины 17-века оно стало постоянно применяться в ряде стран Европы, однако даже к концу 19-века носило эмпирический характер. В настоящее время проводятся всесторонние исследования для научного обоснования лечебного использования методов гидробальнеотерапии.

Знакомство с результатами научных исследований, посвященных изучению физико-химических, биологических и лечебных эффектов скипидарных ванн позволяет считать перспективными их применение у больных ХОБЛ.

Скипидарные вапны - водолечебный метод, который оказывает на организм многоплановое лечебное действие, обусловленное сочетанием различных по силе температурного, механического и химического раздражителей, воспринимаемых кожей. (Залманов А.С., 1966; Васильева З.А., Ухова О.П., 1972 ; Мельницкая З.С., Олиференко В.Т., Виноградова И.М., 1978; Арнаудов Г.Д., 1982).

Скипидар (иначе - терпентинное масло)-основной действующий фактор ванн представляет собой органическое вещество, относящееся к фитонцидам (Лазарев Н.В.,1976; Терновой К.С., Гейхман Л.З., 1978). Самый ценный сорт скипидара получают из живицы хвойных деревьев, которые выделяют множество эфирных масел, но основное биологическое действие оказывает именно скипидар ( Терновой К.С.,Гейхман Л.З.,1978;.Сгопт Е., 1979). Он имеет вид желтоватой или красноватой жидкости с характерным сосновым запахом, легче воды и нерастворим в ней, хорошо растворим в органических растворителях и сам является отличным растворителем; кипит при температуре 153-170 °С; легко окисляется на воздухе и, теряя летучие составляющие, густеет. Под влиянием паров скипидара происходит ионизация воздуха (Зефиров Н.С.,1995). Согласно литературным сведениям действие скипидара опосредуется главными его компонентами - пиненами. Проникая через кожу альфа и бетта-пинены оказывают влияние на ферментативные процессы, интенсивность поглощения кислорода тканями, стимулируют аэробный и угнетают анаэробный обмены (Эпштейн М.М., 1962,1964 ; Терновой К.С., Гейхман Л.3.,1974).

При попадании на кожу, скипидар вызывает раздражение, а при достаточно длительном воздействии - развитие дерматитов и экзем (Андрианов Л.П.,1965; Hellerstrom S., 1939; Pirila V. et al., 1969; Darcy D., 1970; Oleffe J., 1973; Lear J.T. et al., 1996). Раздражающее действие скипидара связывают с липотропностью его основного компонента- альфа-пинена, благодаря чему он проникает через эпидермис и возбуждает рецепторы кожи, стимулирует деятельность ее ретикуло-эндотелиальных элементов (Алексеев Ф.Н.,1940; Аничков С.В.,Беленький М.Л.,1968; Машковский М.Д, 1986). Под влиянием скипидара в коже освобождаются углекислота, стимулирующая дыхательный центр и биологически активные вещества, в частности, гистамин, вызывающие раскрытие и расширение капилляров (Машковский М.Д.,1986). Кожа является сложным многофункциональным образованием, в котором разыгрываются первичные реакции на воздействия, трансформирующиеся затем в реакции многих систем организма, прежде всего терморегуляторной, вегетативной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, иммунной. При длительном применении фактора эти реакции закрепляются, что приводит к стойкому изменению функционирования организма (Боголюбов В.М.,1999).

Скипидар, как любое эфирное масло, чрезвычайно летуч, может проникать в кровь через легкие. (Российский Д.М.,1942; Astrand J, Kibbn A'vrum P.E.,1975). Воздействие его на слизистую оболочку дыхательных путей и раздражение бронхиальных желез сопровождается усилением их секреторной деятельности, увеличением гиперосмолярности за счет трансэпителиальной секреции жидкости, что в сочетание с повышением активности мерцательного эпителия приводит к улучшению дренажной функции бронхов и проявлению противовоспалительного действия (Косилова Т.В.,Саркисова Н.Г.ДИеина А.Н.,1974; Лазарев Н.П.,1976; Astrand J, Kibbn A,vrum P.E.,1975);. Указанные свойства скипидара послужили основой для синтезирования терпенгндрата-препарата, обладающего отхаркивающим действием (Машковский М.Д., 1986).

Доказано антисептическое, бактерицидное действие скипидара, связанное с монотерпенами, содержание которых достигает 74 % (Колесникова Р.Д., Латыш В.Г., Тагильцев Ю.Г.,1986). Еще в прошлом столетии великий русский хирург Н. И. Пирогов говорил о благотворном влиянии терпентина при лечении длительно незаживающих ран. В 1924 г. на XVI съезде российских хирургов В. И, Никифоров доложил о позитивном действии терпентинного масла (скипидара) при лечении ран, инфицированных анаэробами. В 1939-1940 гг. П. А. Якимов обнаружил, 1гго живица сибирской пихты после соответствующей химико-технической переработки оказывает сильное антимикробное действие, близкое к действию перуанского бальзама. Бактерицидное действие 20% скипидара наблюдали при подкожном и внутримышечном применении у больных септицемией, рожей, фурункулезом, абсцессом больших потовых желез. Испарения эссенции скипидара вызывали задержку развития туберкулезных палочек Коха в эксперименте. О применении эфирных масел хвойных пород деревьев русскими хирургами для дезинфицирования кетгута сообщал Токин Б.П. Действие скипидарной эссенции, использованной для обработки рук хирургов, не уступало по силе действию сулемы.

Свойства скипидара - дезинфицирующее, отхаркивающее, противовоспалительное- учитываются при проведении ингаляций препаратов из сосновых почек при заболеваниях дыхательных путеГ1.(Шретер А.И., Муравьева Д.А., Пакали Д.А., Ефимова Ф.В.,1979; Алтымышев А. ,1976).

При применении скипидара в виде ванн, эффекты терпенов на кожу усиливаются действием водной процедуры. Поскольку скипидар нерастворим в воде и образует пленку на поверхности, раздражая рецепторы кожи, в 1966 году А.С. Залмаиов предложил рецепт эмульгирования скипидара, позволяющий использовать его терапевтические свойства в сочетании с воздействием общей пресной ванны. Автором была разработана методика приготовления белой эмульсии и желтого раствора из живичного скипидара. В первом случае эмульгаторами служат салициловая кислота и детское мыло, во втором- едкий натр, олеиновая кислота и касторовое масло. Желтый раствор содержит несколько больше скипидара, чем белая эмульсия (49,5% и 46,2% соответственно). В зависимости от способа приготовления выделяют белые, желтые и смешанные скипидарные ванны, получаемые в результате смешивания белой эмульсии и желтого раствора в разных соотношениях.

Оценивая влияние скипидарных ванн на организм, надо учитывать не только действие скипидара, но и других химических компонентов скипидарных эмульсий и растворов. Так, при применении скипидарных ванн с белой эмульсией больше выражено раздражающее действие в связи с наличием в её составе салициловой кислоты, а детское мыло разрыхляет эпидермис и, тем самым, усиливает действие скипидара н салициловой кислоты, подавляет потоотделение и оказывает антисептическое действие. (Аничков С.В., Беленький М.Л., 1968).

Содержащиеся в желтом растворе касторовое масло и жирная ненасыщенная олеиновая кислота, смягчают раздражающее действие скипидара, а едкий натр, взаимодействуя с белковыми веществами кожи, образует рыхлые альбуминаты, что способствует более глубокому проникновению скипидара во внутренние слои кожи. Трнглицеридыосновная составная часть касторового масла- расщепляются на глицерин и ретиноловую кислоту, создавая пленку на поверхности кожи и уменьшая местное раздражение. Кроме того, слой, состоящий из касторового масла, олеина и едкого натра покрывает всю поверхность воды и препятствует испарению, в связи с чем, происходит накопление тепла в воде и повышение внутренней температуры тела. (Васильева З.А., Пухова О.П.,1972; Арнаудов Г.Д.,1978).

Результаты многолетних клинических наблюдений, свидетельствующих о высокой эффективности скипидарных ванн (белых, желтых, смешанных) при широком спектре заболеваний внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, нервной системы и др., были изложены А.С.Залмановым (1961г.), а затем и его последователями (Акимочкин Р.Т., Пеннер Г.Т.,1970; Алферова И.Н., Сперанская М.С., 1973; Козырева Р.А, 1973). По мнению А.С.Залманова, механизм лечебного действия скипидарных ванн заключается в том, что они, открывая закрытые капилляры, восстанавливают снабжение кровью тканей, обеспечивая приток к ним кислорода и дренаж для удаления метаболитов. Функционирование тканей и клеток восстанавливается, осуществляется профилактика микротромбозов и капиллярных стазов, улучшается микроциркуляция. Эффективность скипидарных ванн автор объясняет стимуляцией общих защитных механизмов организма на уровне капиллярного кровотока, воздействием на обменные процессы, происходящие на этом уровне сосудистой системы. А.С.Залманов назвал лечение скипидарными ваннами капилляротсрапией, подчеркивая значимость функционального состояния микроциркуляторного русла в патогенезе заболеваний.

Представленные в монографиях сведения способствовали проведению научных исследований с целью изучения механизма лечебного действия метода и определения целесообразности его использования в различных областях клинической медицины. Клинико-экспериментальными исследованиями (Меньшиков П.Г.,1937; Попов П.И., 1939, 1941; Парфенов А.П., 1968; Нефедов В.М.,1969; Невструев В.Н.,1970) было подтверждено, что белые и желтые скипидарные ванны вызывают выраженное улучшение микроциркуляции за счет увеличения числа функционирующих капилляров и их расширения, ускорения тока крови, а также улучшение проницаемости эндотелия для выделения метаболитов и шлаков. Установлено, что они обладают бактерицидным и анальгезирующим действием, повышают основной обмен, стимулируют дыхательный центр (Меньшиков П.Г.,1937; Залманов А.С.,1966). Показано, что повышение внутренней температуры тела при приеме скипидарных ванн, сопровождается повышением подвижности и функциональной деятельности клеток-санитаров-фагоцитов, лейкоцитов, увеличением уровня антител, повышением активности ферментов, детоксицирующей функции печени, что свидетельствует об улучшении состояния иммунной системы и неспецифической сопротивляемости организма.

Наряду с целым рядом общих физиологических эффектов, свойственных скипидарным ваннам, выявлены некоторые особенности, касающиеся действия ванн с белой эмульсией и желтым раствором. Так, отличием в действии ванн из белой эмульсии служит то, что они вызывают отчетливое ритмическое изменение просвета капилляров кожи (гимнастика капилляров), способствуют повышению артериального давления, увеличивают активность нервно-мышечного аппарата, стимулируют обменные и трофические процессы ( Марюха Н.П., Паскаль Н.А.,1976). Это обосновывает использование метода при гипотрофических и атрофических изменениях в тканях, при заболеваниях периферических артерий и гипотонических состояниях (Чопчик Д.И., 1972; Николаева В.В., 1974; Савельева Е.В., Олиференко В.Т., 1975; Пономаренко Г.Н., 1998; Касьянова И.М., 1998; Карпухин И.В., Ли А.А., Богомольный В.А., 1999; Карпухин И.В., Ли А.А., Гусев М.Е., 2000).

Особенностью физиологического действия ванн с желтым раствором служит более активное расширение капилляров, стимуляция потоотделения, удаление через кожные покровы хлорида натрия и мочевины, распад токсинов в очагах воспаления и крови, повышение секреции гормонов. Применение желтых скипидарных ванн сопровождается нормализацией артериального давления, уменьшением тахикардии, метаболических нарушений в миокарде и нормализацией сердечного ритма (Джугелн М.С., 1978; Олиферснко В.Т. и др. 1979; Амиров Р.З., Жильцова М.Н., 1979; Щепина Т.П.,1983; Кирова Е.И., 1992).

Характеризуя клинические аспекты проблемы следует указать, что в литературных источниках встречаются сообщения об успешном применении скипидарных ванн при ишемической болезни сердца (Царенок А.С.,Чончик Д.И.,Голдрайз JI.H.,1974), гипертонической болезни (Тивикова О.П.,1974), артериальной и венозной недостаточности нижних конечностей (Олиферснко В.Т., Савельева Е.В., 1975,1978; Николаева В.В., 1976;Акулова Р.Ф.,1977), атеросклерозе периферических артерий (Савельева Е.В.,1973; Олиферснко В.Т., Акулова Р.Ф.,1974;Акулова Р.Ф.,Паращук Т.А.,1977;Савельева Е.В.,1979).

Отмечается нормализующее влияние белых и смешанных скипидарных ванн на показатели минутного объема крови, мощности левого желудочка сердца, периферического сопротивления и кровенаполнения сосудов нижних конечностей. Однако, отмечены н отрицательные эффекты ванн из белой эмульсии: аллергические реакции, раздражение кожи, некоторое повышение уровня холестерина.(Белагина Р.Т., 1973; Тивикова О.П.,1974;Лазарев Н.П.,1976;Разуваева И.А.,Гигинейшвили Г.Р., Кирова Е.И.,1989).

В исследовании, посвященном изучению механизма действия ванн из белой эмульсии скипидара у пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей наблюдался выраженный сосудорасширяющий эффект. Многократное увеличение (в 3-5 раз) исходно сниженного периферического объемного пульса коррелировало с ростом объемной скорости кровотока, при отсутствии существенных изменений пульсового давления, что свидетельствовало о расширении мелких артерий и артериол кожи. Этот эффект сохранялся до 12 часов после процедуры, нарастал по мере увеличения концентрации скипидарной эмульсии в ванне и сопровождался улучшением регионарного венозного оттока. На протяжении курса лечения наблюдалось расширение сосудов не только поверхностных тканей, но и скелетных мышц, улучшение кровоснабжения которых способствовало быстрому ослаблению симптома перемежающей хромоты. По мнению авторов, это явилось следствием увеличения венозного возврата к сердцу благодаря улучшению упруго-вязких свойств венозной стенки. Следствием явилось повышение кровенаполнения полостей сердца во время диастолы, возрастание сердечного выброса и усиление регионарного кровотока, в том числе мышечного, коронарного, мозгового, почечного. (Мельницкая З.С., Олиференко В.Т., Акулова Р.Ф.,1977).

В то же время, в работе В.Т.Олифсренко и Е.В.Савельевой (1975), выполненной у больных с хронической артериальной недостаточностью ног наряду с улучшением периферического кровообращения, с помощью реографии и реоэлектроэнцефалогафии было установлено, что через 30 мин после приема белой скипидарной ванны наблюдается снижение кровенаполнения мозга, легких, печени с возвращением к исходному уровню через 60 мин.

В исследовании, посвященном применению скипидарных ванн из белой эмульсии при той же патологии (Котов В.М., Паращук Т.А., Савельева Е.В., 1972; Олефиренко В.Т., Савельева Е.В., 1975; Николаева В.В., 1976) наблюдалось расширение артериол кожи и улучшение периферического кровообращения. Это позволило автору рекомендовать использование метода для лечения больных с артериальной недостаточность нижних конечностей в стадии компенсации или субкомпенсацни периферического кровообращения. При этом подчеркивается, что метод не оказал влияния на состояние центральной гемодинамики (по данным изучения ЭКГ, фазовой структуры систолы сердца).

Е.В.Савельева (1973; 1976) изучала эффективность лечения скипидарными ваннами из белой эмульсии больных с заболеваниями периферических сосудов. С помощью метода окклюзнонной плетизмографии установлено, что белые скипидарные ванны, в отличие от пресных, обладают избирательным действием на артериолы с расширением их просвета. По мнению исследователя, ванны с белой эмульсией противопоказаны больным с выраженным коронарокардиосклекрозом, поскольку склерозированные артерии неспособны к расширению, соответствующему тем требованиям, которые предъявляет к миокарду интенсивная перестройка гемодинамики под влиянием ванн.

Активирующее влияние скипидарных ванн на кровоснабжение тканей, а следовательно, на обменно-трофические процессы в них, было успешно использовано при терапии больных хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в частности, ревматоидным артритом, деформирующим остеоартрозом. Под влиянием лечения достигались выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффекты. (Белагина Р.Т., 1973 МарюхаН.П., Паскаль Н.А., 1976; Рыбалкина Е.П., Хнсамутинова Ф.М., Зуев А.И., 1980).

При проведении научных исследований у больных ревматоидным артритом, получавших белые скипидарные ванны, по данным капилляроскопии и осцилографии выявлено отчетливое сосудорасширяющее действие, о чём свидетельствовало увеличение числа функционирующих капилляров и ускорение капиллярного кровотока. Под влиянием курсового лечения проявилось противовоспалительное и болеутоляющее действие метода. Для лечения вегетативных полинейропатий применялись белые скипидарные ванны с постепенным увеличением содержания эмульсии скипидара в течении курса с 30-70мл на 200 л воды и повышением температуры до 40°С. Отмечено выраженное гипотензивное действие ванн. (Козырева Р. А., 1973).

Положительные клинические результаты получены при применении белых скипидарных ванн у больных с половыми дисфункциями (Карпухин И.В., Ли А.А., Гусев М.Е., 2000). После курса лечения констатирована ликвидация воспалительного процесса, исчезновение инфильтратов, что исследователи объясняют стимуляцией лнмфо-кровообращения и улучшением обменных процессов.

При анализе научных источников по применению скипидарных ванн с белой эмульсией, обращает на себя внимание частое упоминание о развитии аллергических реакций, раздражения кожных покровов в процессе лечения.(Андрианов Л.П.,1965; Лазарев Н.П., 1976; Пушкарева А.А., 1978; Pirila V. et al., 1969, D.Darcy, 1970, J.Olefle 1973; Cronin E., 1979; Brehler R, Hellvveg B, 1995; J.T.Lear, 1996; C.Vente and T.Fuchs, 1997). По мнению ученых, развитию аллергических дерматитов способствует наличие в белой скипидарной эмульсии салициловой кислоты, которая потенцирует раздражающее действие скипидара на рецепторы кожи. Тем более заслуживает внимания работа, посвященная лечебному применению скипидарных ванн с белой и желтой эмульсией в дерматологической практике (Студницын А.А. ,1977). В результате курсового лечения у больных с псориазом, нейродермитом, склеродермией наблюдалась отчетливая позитивная динамика при всех указанных нозологических формах. Следует отметить, что скипидарные ванны назначали больным только при условии отрицательной пробы на переносимость скипидара.

Немало работ посвящено изучению действия желтых скипидарных ванн, в том числе на состояние гемоциркуляции. Так, у больных с венозной недостаточностью нижних конечностей, однократная процедура приводила к значительному увеличению объемного кровотока, причем, если в начале курса лечения увеличение объемного пульса было выражено четко, то в конце - менее заметно, что очевидно, связано с адаптацией организма пациента к фактору. Выявлено, что значительная активизация кровообращения на уровне капилляров, артерий и мелких сосудов кожи сочеталась с меньшим увеличением объемного пульса сосудов мышечного типа. Умеренное снижение венозного тонуса кожных сосудов после однократных процедур и в процессе лечения, по мнению авторов, может быть поводом для ограничения применения желтых скипидарных ванн у больных с выраженной венозной недостаточностью. Снижением тонуса вен объясняют и меньший обезболивающий эффект желтых скипидарных ванн, по сравнению с белыми - за счет венозного застоя (Мельницкая З.С., Олиференко В.Т., Стрелкова Н.И., Крикорова С.А., 1978).

В другой работе представлены результаты применения ванн из желтого раствора больным облитерирующим эндартериитом с высокими цифрами артериального давления (Финогенов С.Ю.,1969). После лечения наблюдалось улучшение капиллярного кровообращения, снижение артериального давления, нормализация терморегуляторных процессов.

У больных атеросклеротическими окклюзиямн артерий нижних конечностей после лечения желтыми скипидарными ваннами, помимо улучшения периферического кровообращения были отмечены положительные сдвиги показателей системной гемодинамики. Так, у пациентов с нормокинезией миокарда выявлено увеличение периферического и центрального кровообращения с увеличением мощности левого желудочка и снижением расхода энергии, а у больных с гиперкинетическим типом наблюдалось улучшение взаимоотношений центрального и периферического звеньев кровообращения при экономнзации сердечной деятельности. При гипокинезии зарегистрированы отрицательные изменения: значительное снижение сократительной функции миокарда и увеличение периферического сосудистого сопротивления, что определило противопоказания к назначению ванн. (Амиров Р.З., Жильцова М.Н., 1979).

Щадящую методику использовала С.А. Крикорова (1984) при лечении больных вегетативным полиневритом желтыми скипидарными ваннами. Назначали ванны с меньшими параметрами содержания эмульсии (от 20 до 40 мл на 200 л воды) и температуры (37-38°С). С помощью реовазографии, окклюзионной плетизмографии, электротермометрии, капилляроскопии было показано, что желтые скипидарные ванны значительно расширяют артерии кожи и скелетной мускулатуры конечностей при умеренном снижении тонуса вен. Это сопровождалось уменьшением вегетативно-трофических расстройств, вазомоторных реакций, чувствительности и свидетельствовало о восстановлении функции вегетативной нервной системы. Кроме того, прослеживалась положительная динамика показателей симпатоадреналовой системы, содержания серотонина и липидов в сыворотке крови.

Представляют интерес работы Е.И. Кировой (1992) и Г.Р.Гигинейшвили и др.(1991), посвященные изучению действия разных видов скипидарных ванн на функциональное состояние кардио-респираторной системы и адаптацию к физическим нагрузкам у практически здоровых людей- спортсменов высокой квалификации. Показано, что скипидарные ванны как желтые, так и белые, оказывают положительное влияние на аэробные механизмы энергообеспечения, являющиеся более экономичными по сравнению с анаэробными. Из материалов работы следует, что скипвдарные ванны, в большей степени желтые, улучшают функциональное состояние сердечно-сосудистой системы: урежение частоты сердечных сокращений, нормализацию артериального давления, улучшение метаболизма в миокарде, повышение сократительной способности миокарда способствуют переводу деятельности кардио-респираторнон системы на более экономичный уровень. Наряду с улучшением центральной гемодинамики, по данным реовазографии выявлено улучшение кровенаполнения голеней и тенденция к ускорению венозного оттока от нижних конечностей у всех обследованных, но в большей степени у тех, кто принимал желтые скипидарные ванны. Авторы на основании результатов работы рекомендуют использовать ванны с желтым раствором у спортсменов в случае перенапряжения и перетренировки.

В то же время белые скипидарные ванны в большей степени, чем желтые, оказали положительное влияние на деятельность системы внешнего дыхания. Урежение частоты дыхательных движений, снижение легочной вентиляции и потребления кислорода, способствовали снижению показателей газообмена в состоянии покоя. В связи с уменьшением расхода энергии на работу дыхательной мускулатуры функционирование системы внешнего дыхания переводится на более экономичный уровень. Результатом улучшения функционирования кардио-респираторной системы служило повышение общей физической работоспособности. Полученные результаты обосновывают использование ванн с белой эмульсией в период значительных физических нагрузок.

Работы, посвященные изучению действия желтых скипидарных ванн у больных диабетической ангиопатией (Головач А.В., 1999) и полинейропатией (Сичинава Н.В, 2000) доказывают наличие гнпогликемизирующего эффекта ванн, что способствует повышению чувствительности рецепторов к экзо- и энгдогепнпому инсулину и нормализующему действию на липидный баланс. У больных с инсулнизависимым сахарным диабетом желтые скипидарные ванн снижают вязкость цельной крови, гематокрит и агрегации тромбоцитов (Головач А.В., 1999). Под влиянием желтых скипидарных ванн у больных с дистальными диабетическими полиневропатиями снижается выраженность вегетативных компонентов боли, кожно-трофических проявлений, улучшается вибрационная чувствительность (Сичинава Н.В., 2000). Согласно исследованиям, противопоказанием для применения процедуры служит выраженная дистальная полинейропатия и симптомы нарушения венозного оттока от нижних конечностей.

Таким образом, результаты научных исследований, касающиеся изучения механизмов реализации лечебных эффектов скипидарных ванн, свидетельствуют о способности их оказывать влияние на центральную, периферическую, регионарную гемодинамику, функциональное состояние бронхолегочной системы, воспалительный процесс, центральную и вегетативную нервную систему, нервно-мышечный аппарат, иммунокомпентентную и эндокринную системы, что обосновывает их применение в пульмонологической практике. Тем не менее, мы встретили лишь одну клиническую работу, посвященную применению метода при патологии бронхолегочной системы (Косилова Т.В., Саркисова Н.Г., ШеинаА.Н., 1974). В ней сообщается об успешном использовании белых скипидарных ванн в комплексе с индуктотермией у больных хронической пневмонией. Результатом комплексного лечения было улучшение дренажной и вентиляционной функции бронхов, уменьшение воспалительного процесса в легких, активация кровообращения.

Нам представляется целесообразным проведение научных исследований для изучения действия различных видов скипидарных ванн (белых, желтых, смешанных) на функциональное состояние основных исполнительных систем, участвующих в становлении и прогрессировании заболевания, выявления особенностей их лечебного действия, определения показаний к назначению.

Анализ данных клинико-экспериментальных исследований убеждает, что при назначении гидропроцедуры больным ХОБЛ, можно рассчитывать на достижение противовоспалительного эффекта и улучшение дренажной функции бронхов. Вместе с тем, в главе, посвященной этио-патогенезу заболевания подчеркивается важная роль всех обратимых компонентов бронхиальной обструкции в прогрессировании и прогнозе ХОБЛ.

Обратимый компонент обструкции представлен, как известно, воспалительным отеком слизистой оболочки дыхательных путей, аккумуляции клеток воспаления, слизи и плазмы в просвете бронхов, спазмом гладкой мускулатуры. При этом отек слизистой оболочки бронхов, гиперплазия подслизистых желез и бокаловидных клеток, гиперпродукция слизи контролируются парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы, тонус которой при ХОБЛ значительно повышен (Barnes Р., 1997). Поскольку холииергическая иннервация является доминирующим нейрогенным механизмом бронхообструкции, то, очевидно, антихолинергические средства следует рассматривать как нриорететные при бронхолитической терапии ХОБЛ. (Gross N.J, 1993).

Холинергические преганглионарные волокна берут начало от nucleus ambiquous и дорзальных ядер в стволе головного мозга и в составе блуждающего нерва доходят до периферических парасимпатических ганглиев, локализирующихся в стенке бронхов, а далее короткие гюстганглионарные волокна достигают гладкомышечных клеток бронхов и подслизистых желез. Стимуляция n.vagus при экспозиции повреждающих частиц, газов, табачного дыма, вирусной инфекции, медиаторов воспаления приводит к высвобождению ацетилхолина, который активирует мускарнновые рецепторы гладкомышечных клеток, вызывая бронхоконстрикцию и гиперсекрецию слизи; наибольшее скопление мускариновых рецепторов отмечено в крупных и средних бронхах.(Barnes P.J., 1993; SorknessR., GloughJ.J., Cartleman W.L., Lemanske R.F.J. ,1994).

Бронходилятаторы наряду с противовоспалительными средствами, представляют основу симптоматического лечения обратимого компоне1гга бронхиальной обструкции при любой стадии ХОБЛ. Их применение рекомендовано ведущими пульмонологическими обществами, а также GOLD. (American Thoracic Society Standarts for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease, 1995; National COPD Awareness Panel (NCAP), 2002; Global initative for chronic obstructive lung deasease, 2003; National Institutes of Heltli, National Heart, Lang and Blood Institute, 2003).

Предпочтительность ингаляционного пути введения лекарственных средств объясняется возможностью непосредственной доставки препаратов к органу-мишени, быстрым достижением лечебного эффекта, минимальным числом и выраженностью побочных системных явлений. Антихолинергические препараты являются конкурентными антагонистами ацетилхолина, блокируют мускариновые рецепторы и, тем самым, устраняют эффекты парасимпатикотонии на постсинаптические рецепторы гладкой мускулатуры и слизеобразующие элементы бронхов. Атровент- препарат первого выбора при ХОБЛ, хорошо переносится, эффективен и безопасен при длительном применении, не вызывает развития тахифилаксии, кардиотоксического действия. Важно, что чувствительность М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается, так как ХОБЛ закономерно чаще выявляется у лиц старших возрастных групп. Исследователи отмечают также, что при использовании антихолинергнческих препаратов мукоцилиарный клиренс остается интактным, секреция бронхиальной слизи может уменьшатся. Препараты этой группы не оказывают существенного влияния на тонус легочных сосудов и поэтому не приводят к падению парциального напряжения кислорода в артериальной крови (Авдеев С.Н., 2001; Овчаренко С.И., 2001; Синопальников А.И., 2003).

Немаловажным обстоятельством служит указание, что препарат практически не абсорбируется через слизистую ротоглотки и дыхательных путей и характеризуется незначительной оральной биодоступностью, чрезвычайно низкой гастроинтестинальной абсорбцией. Это объясняет отсутствие или минимальную частоту и выраженность системных антихолинергических эффектов при ингаляционной терапии (Синопальников А.И., 2003; Овчаренко С.И., Голикова Е.П., 2003).

Учитывая приведенные данные, для повышения эффективности восстановительного лечения больных ХОБЛ, мы посчитали важным изучить комплексное применение скипидарных ванн и ингаляций атровента.

II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ.

V. выводы

1. Общие скипидарные ванны с белой эмульсией, желтым раствором и смешанные оказывают положительное действие на течение ХОБЛ; при этом непосредственные клинические результаты составляют 74,2%, 80%, 66,7% и сохраняются до года у 16,1%, 23,3%, 6,7% соответственно.

2. Курсовое применение скипидарных ванн сопровождается выраженным противовоспалительным действием, особенно значимым при использовании ванн с желтым раствором. Ванны с белой эмульсией способны вызывать у больных с аллергическими заболеваниями кожи и верхних дыхательных путей активацию аллергического воспаления.

3. Скипидарные ванны оказывают положительное действие на состояние иммуннокомпетентной системы больных ХОБЛ. При этом ванны с белой эмульсией в большей степени способствуют стимуляции клеточно-опосредованных реакций в виде повышения количественного содержания и пролиферативной способности Т-лимфоцитов, уменьшения диспропорции нммунорегуляторных субпопуляций. Ванны с желтым раствором преимущественное влияние оказывают на гуморальное звено иммунитета, что проявляется супрессией эффекторной функции В-клеток, уменьшением содержания антител и циркулирующих иммунных комплексов, поддерживающих антителозависимые цитолитические и иммукомплексные воспалительные реакции. Смешанные скипидарные ванны оказывают менее значимое влияние на константы иммунной системы.

4. Применение скипидарных ванн обусловливает благоприятную перестройку легочной кардиогемодинамики у больных ХОБЛ. Ванны с желтым раствором вызывают наиболее выраженное спазмолитическое действие, уменьшение артериолярного сопротивления, активацию венозного оттока. Белые скипидарные ванны основное действие оказывают на сократительную функцию миокарда правого желудочка, способствуют увеличению его ударного выброса и пульсового кровенаполнения легких. Под влиянием смешанных скипидарных ванн наблюдаются умеренные позитивные изменения гемодинамических параметров и фазовой структуры систолы правого желудочка.

5. Курсовое применение скипидарных ванн способствует уменьшению бронхиальной обструкции и увеличению жизненной емкости легких больных ХОБЛ. Ванны с белой эмульсией вызывают значительное повышение проходимости крупных бронхов за счет выраженной экспекторации бронхиального секрета. Применение ванн с желтым раствором сопровождается улучшением проходимости центральных, средних и периферических дыхательных путей, связанным с более отчетливым уменьшением воспалительной отечности слизистой оболочки бронхов. Смешанные скипидарные ванны оказывают умеренное бронхолитическое действие.

6. Использование скипидарных ванн способствует увеличению физической работоспособности, росту миокардиальных резервов и экономизации сердечной деятельности больных ХОБЛ. Менее выраженное влияние на изменение толерантности к физической нагрузке оказывают смешанные скипидарные ванны.

7. Комплексное применение желтых скипидарных ванн и ингаляций атровента- оказывает наиболее благоприятное действие на клиническое течение заболевания и достоверно повышает непосредственные (93,1%) и отдаленные (отсутствие обострений в течение года у 41,4% лиц) результаты лечения. Курсовое применение лечебного комплекса у больных ХОБЛ сопровождается выраженным противовоспалительным действием, способствует повышению адекватной деятельности гуморального звена иммунитета, вызывает снижение легочной гипертензии и повышение сократительной функции миокарда правого желудочка. Следствием служит генерализованное снижение бронхиальной обструкции и значимое повышение толерантности к физической нагрузке.

VI. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Назначение общих скипидарных ванн с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных показано больным ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения в фазе полной или неполной ремиссии с дыхательной недостаточность I и II ст.

Основанием для выбора в качестве лечебного метода желтых скипидарных ванн служит наличие бронхиальной обструкции, связанной с текущим воспалительным процессом в респираторной системе на фоне гиперфункции гуморального иммунитета, гемодинамических нарушений в системе малого круга кровообращения.

Использование белых скипидарных ванн предпочтительно при преобладании проксимальной обструкции дыхательных путей, обусловленной дискриническими и эвакуаторными нарушениями, снижением функции миокарда правого и левого желудочков сердца, супрессией клеточного звена иммунной системы.

Смешанные скипидарные ванны можно назначать больным ХОБЛ с легким течением заболевания и при сопутствующей патологии, при которой целесообразно назначение этого фактора.

Показанием к применению лечебного комплекса, включающего желтые скипидарные ванны и ингаляции атровента, служит бронхиальная обструкция на различных уровнях респираторного тракта, в том числе генерализованная, наличие вялотекущего воспалительного процесса, нарушение гемодинамики с формированием легочной гипертензии, нарушение сократительной способности сердца, дисфункция системного иммунитета.

Малоэффективно использование физических методов при превалировании необратимых морфологических изменений в бронхолегочной системе.

Противопоказано назначение скипидарных ванн у больных с индивидуальной непереносимость скипидара, аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей и кожных покровов, сопутствующими заболеваниями мочевыделительной системы воспалительного генеза.

Скипидарные ванны проводят в ванной установке объёмом 200 л с начальной концентрацией белой эмульсии, желтого раствора или смешанного-20 мл на 200 л пресной воды с постепенным увеличением концентрации раствора на 5 мл на каждую последующую процедуру, доводя конечную концентрацию до 65-70 мл скипидара. При проведении смешанных скипидарных ванн белую эмульсию и желтый раствор смешивают в равных пропорциях (по 10 мл). Процедуры назначают ежедневно (5 раз в неделю) при температуре воды 38-39 °С, экспозиции 10-15 минут; на курс 10-12 ванн.

Ингаляции атровента осуществляют с помощью небулайзера «PARY BOY» фирмы «KRAFT» . В камеру небулайзера наливают 2-3 мл физиологического раствора и добавляют 1мл (250 мкг) стандартизированного раствора атровента производства «Boehringer Ingelheim». Ингаляции длительностью 10-15 минут назначают ежедневно-2 раза в день при легком и, 3 раза в день- при среднетяжелом течении ХОБЛ с интервалом 5-6 часов; на курс 24-36 процедур.

При комплексном применении методов сначала проводят ингаляцию атровента, затем через 30-60 минут желтые скипидарные ванны.