Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для улучшения результатов тимпанопластики

а-Правах рукописи

СЕМЕНОВ ВЯЧЕСЛАВ ФЕДОРОВИЧ

Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для улучшения результатов тимпанопластики

14. 01. 03 - болезни уха, горла и носа

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 АВГ 2014

г. Краснодар - 2014

005551839

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семенов Федор Вячеславович

Официальные оппоненты:

Дворянчиков Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры оториноларингологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, заслуженный врач Российской федерации.

Пащинин Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ЛОР болезней ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова» Минздрав России.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова».

Защита состоится « //,, стаи __2014 г. в_часов

на заседании диссертационного совета 208.091.01 ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России по адресу: 190013, г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9.

Автореферат разослан « %» ^^^/¿¿¿¿^ 2014 г. Автореферат размещен на сайте Ьй^/уак.её^оу.ги/

Ученый секретарь

диссертационного совета Дроздова М.В.

Актуальность исследования:

Основным методом лечения больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) является санация очага инфекции в среднем ухе в сочетании с тимпанопластикой. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в этой области, проблема неудовлетворительных морфологических и функциональных результатов в послеоперационном периоде остается актуальной (Мухамедов И.Т., 2009). В частности, у 15-20% пациентов, перенесших оперативное лечение, возникают повторные перфорации неотимпанальной мембраны (Астащенко C.B., Аникин И.А., Мегрелишвили С.М., 2011). Вследствие смещения восстановленных звукопроводящих структур на завершающем этапе операции (в момент укладки трансплантата барабанной перепонки) и в раннем послеоперационном периоде в значительном числе случаев (15 - 67%) не удается добиться улучшения слуха (Астащенко C.B., Аникин И.А., 2011; Астащенко C.B., Аникин И.А., Мегрелишвили С.М., 2011).

В настоящее время для обеспечения опоры трансплантата барабанной перепонки применяют различные конструкции из хряща, желатиновую и коллагеновую губку, синтетические материалы (силикон, мезогель и т.д.), которые после завершения санирующего этапа тимпанопластики, укладывают в барабанную полость (Едрев Г., 1989; Кузовков В.Е., 2008).

Для фиксации слуховых косточек используется биоклей, желатиновая и коллагеновая губка, устанавливают различные протезы с фиксирующими механизмами (МиркоТос, 2004).

Перечисленные способы недостаточно надежно фиксируют звукопроводящие структуры, а используемые материалы в ряде случаев способствуют развитию адгезивных процессов в барабанной полости и оказывают токсическое воздействие на нейроэпителий внутреннего уха (Преображенский H.A., O.K. Патякина.1973 г.; Burton М., Leighton S., Robson A., Russell J. 2001 г.).

С учетом сказанного, дальнейшее совершенствование техники хирургического лечения ХГСО, в частности, поиск новых методик укрепления неотимпанальной мембраны, фиксации слуховых косточек и синтетических протезов является актуальным.

Одним из перспективных способов удержания в нужном положении неотимпанальной мембраны, и фиксации восстановленныхэлементовцепислуховыхкосточеквсочетании с нормализацией процессов регенерации поврежденных тканей, может стать применение обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП). Обогащенная тромбоцитами плазма - это плазма, концентрация тромбоцитов в которой значительно превышает нормальную. Плазма считается обогащенной, если концентрация тромбоцитов в ней превышает 700.000/мкл. Плотно-эластическая консистенция ОТП позволяет создать хорошую опору для трансплантата барабанной перепонки, а в случае оссикулопластики надежно фиксировать в заданном положении остатки слуховых косточек или устанавливаемые протезы. Состав плазмы, полученной из крови больного, обеспечивает ее полную резорбцию из полости среднего уха.

Помимо чисто опорной функции применение ОТП позволяет рассчитывать на нормализацию регенерации тканей в области оперативного вмешательства. Концентрированные аутотромбоциты представляют собой резервуар факторов роста, способный естественным образом значительно ускорить процесс заживление раны (Marx R. Е. &Со11., 1999; Семенов Ф.В., Банашек-Мещерякова Т.В., 2009, 2010). Дополнительным преимуществом обогащенной тромбоцитами плазмы является отсутствие риска передачи инфекционных заболеваний (ВИЧ, вирусный гепатит) или возникновения иммунных, в частности, аллергических реакций, поскольку препарат получают из собственной крови пациента. Все вышесказанное позволяет считать актуальным изучение возможности применения ОТП при операциях на среднем ухе.

Цель исследования:

Улучшение морфологических и функциональных результатов лечения больных хроническим гнойным средним отитом путем применения обогащенной тромбоцитами плазмы на реконструктивном этапе оперативного вмешательства.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ морфологических и функциональных результатов оперативного лечения больных хроническим гнойным средним отитом на базе ГБУЗ КБ №3 (г.Краснодар).

2. Исследовать в эксперименте на животных элиминацию обогащенной тромбоцитами плазмы из барабанной полости.

3. Разработать методику применения обогащенной тромбоцитами плазмы в качестве опоры для неотиманального трансплантата барабанной перепонки и оценить отдаленные результаты ее использования при тимпанопластике.

4. Разработать методику использования обогащенной тромбоцитами плазмы для фиксации звукопроводящих структур среднего уха при оссикулопластике и оценить ее функциональные результаты.

5. Исследовать в эксперименте возможность использования лазерной сварки биологических тканей для фиксации в заданном положении титановых протезов слуховых косточек.

6. Оценить возможность применения лазерной сварки с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы для фиксации титановых протезов типа TORP и PORP, а также частей цепи слуховых косточек.

7. Разработать практические рекомендации по применению обогащенной тромбоцитами плазмы для сохранения заданного положения звукопроводящих структур среднего уха при тимпанопластике.

Изучаемые явления: способность ОТП к элиминации при помещении ее в вентилируемую барабанную полость в условиях эксперимента на животных, патология среднего уха, опорные свойства ОТП для трансплантата барабанной перепонки, фиксирующие свойства ОТП при реконструкции цепи слуховых косточек, фиксирующие свойства ОТП, обработанной лазером (лазерная сварка биологических тканей).

Научная новизна исследования:

1. Впервые в эксперименте на животных изучена элиминация ОТП из барабанной полости.

2. Разработан способ профилактики смещения трансплантата барабанной перепонки при тимпанопластике с помощью уложенной под него обогащенной тромбоцитами плазмы, (патент Способ тимпанопластики 2441632 РФ, МПК A61F11/00 начало действия патента: 30.04.2010, публикация патента: 10.02.2012.

3. Доказана эффективность фиксации восстановленной цепи слуховых косточек сгустками обогащенной тромбоцитами плазмы, (патент Способ оссикулопластики 2469657 РФ, МПК А61В17/00 A61F11/00 начало действия патента: 04.05.2011, публикация патента: 20.12.2012.

4. Разработан способ фиксации протезов типа TORP и PORP при тимпанопластике путем лазерной сварки биологических тканей с использованием в качестве припоя ОТП. (патент Способ оссикулопластики 2479276 РФ, МПК А61В18/20 A61F11/00 А61К35/14 А61К35/16 А61Р2716 начало действия патента: 28.02.2012 публикация патента: 20.04.2013.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение сгустка ОТП для создания опоры неотимпанальной мембраны снижает процент рецидивов перфорации реконструированной барабанной перепонки, образования втяжений и атрофированных участков в области трансплантата.

2. Выполнение оссикулопластики с использованием ОТП для фиксации восстанавливаемой цепи слуховых косточек улучшает функциональные результаты оперативного лечения.

3. Обогащенная тромбоцитами плазма за счет высокого содержания белка может использоваться в качестве припоя при лазерной сварке биологических тканей.

4. Использование лазерной сварки биологических тканей при установке протезов слуховых косточек путем облучения помещенной между ними ОТП способствует надежной фиксации свариваемых элементов как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования:

Указанные предложения внедрены в ГБУЗ Краснодарской краевой больнице № 3 (г. Краснодар, ул. Захарова, 59), JIOP-отделении ГБУЗ детской краевой клинической больнице (г. Краснодар, ул. Победы, 1), МУЗ ККБ БСМП (г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 12), Республиканской больнице (г Майкоп республика Адыгея).

Апробация работы:

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях ЛОР общества краснодарского края (Краснодар 2012, 2013, 2014), II и III Петербургском международном форуме оториноларингологов (Санкт-Петербург 2013, 2014), конференции оториноларингологов Южного федерального округа (г. Волгоград 20 Юг).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них в журналах, рецензируемых ВАК - 6. Получено 3 патента на изобретение (№2441632 РФ, МПК А6Ш1/00 начало действия патента: 30.04.2010, публикация патента: 10.02.2012; №2469657 РФ, МПК А61В17/00 АбШШО начало действия патента: 04.05.2011, публикация патента: 20.12.2012; №2479276 РФ, МПК А61В18/20 А61П1/00 А61К35/14 А61К35/16 А61Р2716 начало действия патента: 28.02.2012 публикация патента: 20.04.2013.

Личный вклад автора:

Личный вклад соискателя состоит в формировании идеи диссертационной работы, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, формировании цели и задач, определении объема и методик исследования, сборе и анализе полученных результатов. Автор принимал участие в предоперационном обследовании, оперативном лечении пациентов, вел динамическое наблюдение за ними в отдаленном послеоперационном периоде. Доля участия автора в накоплении информации, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 4 глав

собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 176 наименований источников, из которых 68 отечественных и 108 зарубежных. Работа проиллюстрирована 22 таблицами, 21 рисунком, из который 18 фотографий, 3 диаграммы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Морфологические и функциональные результаты тимпанопласти изучены путем анализа архивных историй болезни пациентов с ХГСО, которым была выполнена санирующая операция закрытого типа на базе ГБУЗ КБ №3 (г.Краснодар). Проанализировано 110 историй болезни пациентов, которым выполнена раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой первого типа, а также 90 истории болезни пациентов после тимпанопластики II - III типа. Все пациенты были приглашены на контрольный осмотр, где фиксировались результаты оперативного лечения. У пациентов с тимпанопластикой I типа оценивались морфологические результаты оперативного лечения путем проведения отоскопии, отомикроскопии и отоэндоскопии. Пациентам с тимпанопластикой II-III типа помимо отоскопии проводилось аудиометрическое исследование. В связи с существованием только теоретических представлений об изменениях, происходящих с обогащенной тромбоцитами плазмой в закрытой барабанной полости, было проведено экспериментальное исследование на лабораторных животных (6 свиней белой породы). Выбор животных связан с тем, что строение и состав форменных элементов крови, а так же ее биохимические показатели у свиньи наиболее близки к таковым у человека. Исследования соответствовали "Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных", разработанными и утвержденными Министерством здравоохранения в 1977 г. Операцию делали с двух сторон,

соответственно в эксперимент вошло 12 ушей.

Изучались функциональные и морфологические изменения, происходящие в среднем ухе после заполнения барабанной полости ОТП (Рис.1).

Рис.1. Экспериментальное исследование на лабораторных животных.

Для исследования функционального состояния проводилась тимпанометрия перед вмешательством, а так же на 10, 20 сутки и через 1 месяц после операции. В работе использовался автоматический импедансный аудиометр АТ 235. О функции среднего уха судили по изменениям средних показателей податливости звукопроводящей системы (пик комплиенса), внутрибарабанного давления (давление пика) и ширины тимпанограммы (тимпанометрический градиент по Лидену).

Оценка морфологических изменений в барабанной полости проводилась через один и два месяца путем осмотра барабанной полости после отслойки меатотимпанального лоскута. Для исключения возможного влияния на результаты исследования особенностей реактивности организма каждой отдельно взятой особи в первый месяц у всех животных проводился осмотр барабанной полости справа, а через 2 месяца после операции - слева. Осмотр выполнялся с использованием операционным лупы. Учитывалось наличие отека слизистой оболочки, фибринозного налета, грануляций, отделяемого, рубцовой ткани и остатков ОТП.

Для решения поставленных в работе задач использованы результаты хирургического лечения 400 больных ХГСО в возрасте от 18 до 60 лет. Всем пациентам была выполнена санирующая операция закрытого типа (раздельная аттикоантротомия) с тимпанопластикой. При вовлечении в патологический процесс слуховых косточек, тимпанопластика сопровождалась оссикулопластикой. В качестве неотимпанальной мембраны использовалась фасция височной мышцы.

Возможность применения ОТП в качестве опоры для неотимпанального трансплантата в раннем послеоперационном периоде была оценена по результатам хирургического лечения 180 больных ХГСО в возрасте от 24 до 70 лет. Мужчин было 98, женщин -82. Во всех случаях была выполнена санирующая операция закрытого типа (раздельная аттико-антротомия) с тимпанопластикой 1 типа. Операции проводились опытным хирургом или под его контролем для исключения влияния

на исход вмешательства особенностей хирургической техники. В основную группу вошло 90 человек, которым в барабанную полость в качестве опоры для неотимпанальной мембраны укладывалась ОТП. В контрольной группе из 90 человек операции проводились без использования плазмы.

Обогащенная тромбоцитами плазма готовилась из собственной, венозной крови пациента по стандартной методике непосредственно перед операцией (Рис 2).

Рис.2 Кровь пациента после центрифугирования (БТП - бедная тромбоцитами плазма; ОТП - обогащенная тромбоцитами плазма; ЭМ - эритроцитарная масса)

После завершения санирующего этапа и подготовки ложа для укладки трансплантата, в барабанную полость помещались кусочки ОТП. Количество Обогащенной тромбоцитами плазмы зависело от размеров дефекта тимпанальной мембраны.

При наличии небольшой перфорации в пределах одного квадранта барабанной перепонки плазма укладывалась под трансплантат, занимая около 25% площади медиальной стенки барабанной полости. При более обширной перфорации, захватывающей большую часть центральных отделов барабанной перепонки (перфорации средних размеров), кусочками ОТП заполняли гипотимпанум и большую часть мезотимпанума (около 50 % площади медиальной стенки барабанной полости). При тотальной перфорации ОТП укладывали во все отделы барабанной полости, начиная от устья слуховой трубы.

Для исключения ошибок при оценке морфологических и функциональных результатов тимпанопластики в основную и контрольную группу были отобраны пациенты с близкими результатами отоскопического обследования, в частности, размерами перфорации барабанной перепонки (Табл. № 1).

Таблица №1. Количество больных ХГСО с различными

размерами пе эфорации барабанной перепонки.

Исследуемые группы пациентов РАЗМЕР ПЕРФОРАЦИИ ВСЕГО

Небольшая (в пределах одного квадранта) Средних размеров(в пределах 2 квадрантов) Тотальная

Основная группа 27 32 31 90

Контрольная группа 32 29 29 90

Из таблицы 1 следует, что количество пациентов с различными размерами перфорации барабанной перепонки в обеих группах существенно не отличалось.

Морфологические результаты тимпанопластики оценивались с помощью отоскопии, отомикроскопии, пневматической отоэндоскопии через 1, 6 и 12 мес. поле операции. Функциональные результаты оценивали с помощью тональной пороговой аудиометрии, определяя среднюю величину костно-воздушного разрыва в зоне речевых частот.

Для изучения возможности применения обогащенной тромбоцитами плазмы в качестве фиксирующего материала при оссикулопластике использованы результаты хирургического лечения 190 больных ХГСО в возрасте от 18 до 60 лет. Мужчин было 102, женщин -88. Значение костно-воздушного интервала у обследуемых пациентов до оперативного вмешательства составлял в среднем 30+3 Дб.

Во время операции устанавливались протезы типа TORP или PORP из различных материалов (хрящ козелка ушной раковины, аутогенные слуховые косточки, титан и т.п.), в части случаев проводилась малеостапедопексия. В основной группе проводилось фиксация заданного положения восстановленной цепи слуховых косточек путем укладки сгустков ОТП вокруг протезов (РисЗ.).

Рис.3 Размещение сгустков ОТП вокруг установленного протеза.

У пациентов контрольной группы оперативное вмешательство проводилось по стандартной методике. Оценка результатов оссикулопластики также проводилась путем аудиометрического исследования через 1, 6 и 12 мес поле операции.

В процессе работы с ОТП мы решили исследовать возможность использования этого богатого белками препарата в качестве припоя при лазерной сварке протезов слуховых косточек. На первом этапе исследования была выполнена серия экспериментов по изучению возможности стабилизации указанным способом титановых протезов фирмы KURZ. Гольмиевым лазером DORINER обогащенную тромбоцитами плазму с разных сторон облучали 3-4 импульсами длительностью 1-2 сек при мощности 2 Вт. Рабочий конец волновода располагали на расстоянии 3-4 мм от сгустка ОТП (Рис.4).

Рис. 4 Фиксация протеза с помощью ОТП, обработанной лазером.

Указанные параметры лазерного излучения являются безопасными для функционирования элементов среднего и внутреннего уха. В контрольной группе сгусток ОТП не подвергался тепловому воздействию лазерного излучения. Результаты оценивали, определяя с помощью транспортира угол отклонения плоскости с протезом от горизонтали, при котором последний смещался относительно своего исходного положения (Рис.5). В данной серий эксперимента было проделано 10 опытов.

Рис.5 Протез, фиксированный с помощью ОТП, обработанной лазером.

Для изучения возможности применения лазерной сварки биологических тканей при оссикулопластике были использованы результаты хирургического лечения 120 пациентов ХГСО в возрасте от 18 до 60 лет. Мужчин было 68, женщин -52. Значение костно-воздушного интервала у обследуемых пациентов до оперативного вмешательства составлял в среднем 30+ 3 Дб. Во всех случаях была выполнена санирующая операция закрытого типа (раздельная аттико-антротомия) с тимпанопласткой. В основную группу вошло 30 человек, у которых для фиксации элементов звукопроводящей цепи применялась лазерная сварка с использованием в качестве припоя ОТП. В контрольной группе из 90 человек оссикулопластика производилась путем укрепления восстановленной звукопроводящей цепи сгустком ОТП без применения лазерной сварки.

Результаты операции определялись путем выявления котно-воздушного интервала при проведении пациентам аудиометрического исследования в послеоперационном периоде.

Результаты и их обсуждение:

Ретроспективный анализ результатов оперативного лечения больных хроническим гнойным средним отитом

показал, что неудовлетворительные морфологические результаты у пациентов с тимпанопластикой I типа, выявленные при отоскопии, отомикроскопии и отоэндоскопии составили 26% (перфорация барабанной перепонки в 7% случаев, атрофия с избыточной флотацией неотимпанальной мембраны - 11%, рубцовое сращение трансплантата с медиальной стенкой барабанной полости -8 % ). По результатам проведенного аудиометрического исследования у пациентов после раздельной

аттикоантротомии с тимпанопластикой II — III типа отрицательный функциональный результат (отсутствие достоверного сокращения костно-воздушного интервала в сравнении с дооперационным уровнем) был выявлен в 25% случаев.

Ревизия барабанной полости экспериментальных животных через 1 месяц после хирургического вмешательства не выявила остатков ОТП. В 4 случаях из 6 были отмечены признаки воспалительной реакции в виде умеренно отечной слизистой оболочки. Еще в 1 случае обнаружено незначительное количество серозного отделяемого (около 0,1 мл). У 1 из животных на задней стенке барабанной полости вблизи барабанного кольца имелись точечные бледные грануляции.

Через 2 месяца после вмешательства было проведено вскрытие и осмотр барабанной полости на другой стороне (6 полостей). При исследовании у 1 из 6 особей имелись

ограниченные рубцовые изменения в задненижнем квадранте барабанной перепонки, что, видимо, связано с неосторожным выделением ее из барабанного кольца во время проведения тимпанотомии. Во всех остальных случаях осмотр барабанной полости не выявил признаков воспалительных или рубцовых изменений.

Результаты функциональных изменений

(тимпанометрия) в барабанной полости у экспериментальных животных после введения в нее ОТП выявили временные (в течение 1 месяца) нарушения подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек, что можно объяснить наличием ОТП и реакцией тканей на травму (отек, образование экссудата) при хирургическом вмешательстве.

Все вышесказанное подтверждает теоретические выводы об отсутствии опасности развития спаечного процесса после заполнения барабанной полости ОТП и целесообразности ее использования для опоры звукопроводящих структур среднего уха при тимпанопластике.

Ниже приведены результаты хирургического лечения больных ХГСО с использованием сгустков обогащенной тромбоцитами плазмы. Результаты пневматической отоэндоскопии пациентов после проведения тимпанопластики I типа, через 12 месяцев после оперативного вмешательства представлены в таблице №2.

Таблица №2. Результаты пневматической отоэндоскопии через 12 месяцев после оперативного лечения больных (тимпанопластика I типа). (К-во больных - абс/%).

Отоскопические признаки Основная группа Контрольная группа Р

ТП+ОТП N-90 БЕЗ ОТП N-90

Втяжение центральной части барабанной перепонки 2 (2,22%) 7 (7,77%) Р<0,05

и я а и ы Выпячивание центральной части барабанной перепонки 0 (0%) 0 (0%) >0,05

Перфорация барабанной перепонки и выделения 2 (2,22%) 8(8,88%) Р<0,05

У Я Ретракция pars flaccida 0 0 >0,05

g Мирингосклероз 0 0 >0,05

и Атрофия барабанной перепонки 1 (1,11%) 8(8,88%) <0,05

Спаянность барабанной перепонки с медиальной стенкой барабанной полости 0 0 >0,05

Спаянность отдельных участков барабанной перепонки с медиальной стенкой барабанной полости 0 0 >0,05

ы S Нормальная подвижность барабанной перепонки 8 5 (94,45%) 67 (74,44%) <0,05

и и ы у Я Я Я ч Ограниченная подвижность барабанной перепонки 2 (2,22%) 0 >0,05

Чрезмерная подвижность барабанной перепонки (атрофия) 0 4 (4,44%) >0,05

Чрезмерная подвижность отдельных участков барабанной перепонки (атрофия) 1(1,11%) 4 (4,44%) >0,05

Из таблицы следует, что морфологические результаты оперативного лечения в отдаленном периоде (12 месяцев) лучше у тех пациентов, которым в качестве опоры неотимпанальной мембраны укладывали обогащенную тромбоцитами плазму. Так втяжение центральной части барабанной перепонки наблюдалось у 2 человек основной группы (2,22%) против 7 в контрольной (7,77%). Перфорация барабанной перепонки в основной группе была выявлена у 2 (2,22%) пациентов, в контрольной группе - у 8 (8,88%). Такой показатель, как атрофия барабанной перепонки в основной группе не наблюдался у 1 человека (1,11%), в контрольной был отмечен у 8 человек (8,88%). Нормальная подвижность барабанной перепонки была отмечена у 85 (94,45%) человек основной группы, в контрольной группе - в 67 (74,44%) случаях. Указанные выше различия по каждому из показателей были статистически достоверны Р<0,05. Количество случаев с теми или иными признаками морфологических нарушений трансплантата барабанной перепонки в контрольной группе пациентов было достоверно большим, чем в опытной (26% против 5%).

Функциональные результаты тимпанопластики в этой группе больных представлены в виде графиков (Рисунк №6, 7, 8)

ДБ 16 15 14 I 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

—♦— Основная группа - Контрольная группа

Сроки наблюдения

Рисунок 6. Динамика костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде при заполнении плазмой до 25% барабанной полости (небольшая перфорация)

Из графика видно, что в группе пациентов с небольшой перфорациейбарабаннойперепонки,укоторыхплазмойзаполнялся в основном гипотимпанум, динамика костно - воздушного интервала не отличалась от таковой в контрольной группе.

ДБ 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 I 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2

-Ф— Основная группа

- Контрольная группа

МЕС Сроки наблюдения

Рисунок 7. Динамика костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде при заполнении плазмой до 50% барабанной полости (перфорация средних размеров)

Из графика на рис. 7 следует, что у пациентов с более обширной перфорацией, занимающей большую часть натянутой части барабанной перепонки, где кусочками ОТП заполняли гипотимпанум и большую часть мезотимпанума (около 50 % площади медиальной стенки барабанной полости) в первый месяц имелось нарушение функции звукопроведения, однако уже с 3 месяца в обеих группах имели сходные результаты (Р <0,05).

ДБ

й Е

—♦— Основная группа -■-Контрольная группа

II-

--■-

1—

Сроки наблюдения

Рисунок 8. Динамика костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде при укладке плазмы под всей поверхностью трансплантата (тотальная перфорация). Из графика на на рис. 8 видно, что у пациентов с тотальной перфорацией барабанной перепонки, которым обогащенной тромбоцитами плазмой заполнялась вся барабанная полость в

первый месяцтакже имелось нарушение функции звукопроведения, однако уже с 3 месяца в обеих группах результаты практически не отлчались (Р <0,05).

Из сказанного следует, что заполнение полости среднего уха обогащенной тромбоцитами плазмой с целью создания опоры для трансплантата барабанной перепонки не приводит к образованию в полости среднего уха рубцов и спаек, влияющих на функционального результата операции.

Оценка функциональных результатов оссикулопластики, выполненной с использованием сгустков ОТП, также проводилась путем тональной пороговой аудиометрии. С помощью данного исследования определялась средняя величина костно-воздушнош интервала в зоне речевых частот.

В группе пациентов, которым в барабанную полость в качестве фиксирующего материала реконструируемой звукопроводящей системы укладывалась ОТП (90 человек), у 82 пациентов костно - воздушный интервал через 12 месяцев сократился до 10+3 ДБ, у 8 человек он уменьшился незначительно до 25 + 3 ДБ. Всем пациентам со сниженным слухом была выполнена реоперация с корригирующей оссикулопластикой. Следует отметить, что ни в одном случае рубцов и спаек в барабанной полости обнаружено не было.

В контрольной группе, состоящей из 100 пациентов, через 12 месяцев костно-воздушный интервал не имел тенденции к сокращению в течение всего периода наблюдения у 25 человек и оставался на дооперационном уровне — 30+3 ДБ. 12 больным из контрольной группы в сроки от 1 до 1,5 лет выполнялась ревизия среднего уха. Во всех случаях обнаружено смещение протезов, которое было восстановлено с использованием ОТП. Таким образом,

использование ОТП при оссикулопластике позволило получить хороший функциональный результат в 91,1% случаев против 75% в контрольной группе (Р< 0,05).

Результаты экспериментального исследования по изучению фиксирующих свойств ОТП при использовании ее в качестве припоя во время лазерной сварки представлены в таблице 3.

Таблица №3. Устойчивость протеза типа TORP или PORP при

различных способах фиксации его к плоской поверхности.

№ опыта Угол, при котором отмечается отклонение протеза относительно исходного положения

(в градусах).

Основная группа Контрольная группа

(лазерная сварка (ОТП без лазерной

с использованием ОТП) сварки)

1 * 40

2 * 30

3 * 30

4 * 20

5 * 30

6 * 40

7 * 50

8 * 30

9 * 30

10 * 40

*- при любом угле наклона плоскости смещение протеза относительно исходной оси не происходило.

Из таблицы видно, что в основной группе при любом наклоне плоской поверхности протез не отклоняется от вертикального положения. В контрольной группе наблюдается смещение протеза от первоначальной оси при наклоне плоской поверхности на 20 - 40 градусов.

Таким образом проведенные экспериментальные исследования показывают, что лазерная сварка с использованием в качестве припоя обогащенной тромбоцитами плазмы может стать надежным способом сохранения заданного положения протезов типа TORP или PORP при оссикулопластике.

Далее представлены отдаленные результаты оссикулопластики, выполненной с применением лазерной сварки звукопроводящей цепи с использованием ОТП в качестве припоя. Таблица (4, 5, 6).

Таблица № 4. Функциональные результаты тимпанопластики при использовании лазерной сварки для укрепления протезов типа TORP (количество неблагоприятных исходов — абс (%).

Сроки наблюдения Основная группа, N=10 Контрольная группа, N=25 Р

1мес 0(0%) 3(12%) <0,05

Змее 1(10%) 4(16%) <0,05

12мес 1(10%) 4(16%) <0,05

Из таблицы 4 видно, что через 12 месяцев после оперативного вмешательства в основной группе отрицательный результат выявлен у 1 обследуемого. В контрольной группе он наблюдался у 4 пациентов, что составило 16 % обследуемых этой группы.(Р<0,05).

Через 12 месяцев после операции результаты оставались на прежнем уровне.

Результаты тимпанопластики, выполненной с применением протезов типа PORP представлены в таблице №4.

Таблица № 5. Функциональные результаты тимпанопластики при использовании лазерной сварки для укрепления протезов типа PORP (количество неблагоприятных исходов — абс (%).

Сроки наблюдения Основная группа, N=10 Контрольная группа, п=40 Р

1мес 0(0%) 3 (7,5%) <0,05

Змее 0(0%) 4(10%) <0,05

12мес 0(0%) 4 (10%) <0,05

Из таблицы 4 видно, что через 12 месяцев после операции в основной группе смещения реконструированных с помощью лазерной сварки элементов не наблюдалось.

Результаты тимпанопластики, выполненной

с реконструкцией цепи слуховых косточек путем малеостапедопексии представлены в таблице №5.

Таблица № 6. Функциональные результаты тимпанопластики при использовании лазерной сварки малеостапедопексии (количество неблагоприятных исходов - абс (%).

Сроки наблюдения Основная группа, N=10 Контрольная группа, п=25 Р

1мес 0 0 >0,05

Змее 0 0 >0,05

12мес 0 0 >0,05

Из таблицы видно, что в нашем исследовании при малеостапедопексии функциональные результаты

тимпанопластики с применением лазерной сварки для укрепления реконструированной цепи слуховых косточек, существенно не отличались от таковых в контрольной группе.

Приведенные результаты показывают, что лазерная сварка биологических тканей с использованием в качестве припоя ОТП являет дополнительным методом повышения надежности фиксации слуховых косточек и их протезов при оссикулопластике.

выводы

1. Ретроспективный анализ результатов оперативного лечения больных хроническим гнойным средним отитом на базе ГБУЗ КБ №3 (г.Краснодар) показал, что неудовлетворительные морфологические результаты при выполнении закрытого типа санации среднего уха с тимпанопластикой у больных хроническим гнойным средним отитом встречаются в 26%, функциональные - в 25% случаев.

2. Экспериментальные исследования на животных показали, что при заполнении барабанной полости обогащенной тромбоцитами плазмой в течение 1 месяца происходит ее полная элиминация без образования рубцов и спаек.

3. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы в каче стве опоры для неотиманального трансплантата позволило снизить число неудовлетворительных морфологических результатов при санирующих операциях закрытого типа на среднем ухе в среднем с 26% до 5%.

4. Фиксация реконструируемой цепи слуховых косточек обогащенной тромбоцитами плазмой снизила процент неудовлетворительных функциональных результатов санирующих операций при одномоментной оссикулопластике с 25% до 8,9%.

5. Результаты проведенных экспериментальных исследований показали, что лазерная сварка с использованием в качестве припоя обогащенной тромбоцитами плазмы является надежным способом сохранения заданного положения протезов слуховых косточек.

6. Использование лазерной сварки для укрепления протезируемых элементов реконструируемой цепи слуховых косточек позволила получить положительный функциональный результат в 96,7% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным методом получения обогащенной тромбоцитами плазмы является центрифугирование ее в специальных пробирках фирмы Уасиейе при скорости 2800 об/мин в течение 9 минут. В большинстве случаев при тимпанопластике достаточно получение плазмы из 9 мл крови пациента (1 пробирка), взятой непосредственно перед операцией.

2. При выполнении тимпанопластики рекомендуется после проведения санирующего этапа операции укладывать в барабанную полость сгустки обогащенной тромбоцитами плазмы с целью создания опоры для неотимпанального трансплантата и предупреждения смещения. При перфорации занимающей 1-2 квадранта барабанной перепонки плазмой заполняют 25-50%, объема барабанной полости, при тотальной перфорации - практически всю поверхность медиальной стенки барабанной полости.

3. С целью сохранения заданного положения слуховых косточек и их протезов при оссикулопластике рекомендуется укладка вокруг них кусочков обогащенной тромбоцитами плазмы, что уменьшает процент смещения элементов звукопроводящей системы среднего уха в момент завершения операции и раннем послеоперационном периоде.

4. Для осуществления надежной фиксации титановых протезов типа ТОЩ* и РОЯР, а также частей цепи слуховых косточек во время оссикулопластики рекомендуется применение лазерной сварки биологических тканей с использованием обогащенной

тромбоцитами плазмы в качестве припоя. Оптимальными параметрами при использовании гольмиевого лазера с длинной волны 2,1 мкм являются импульсы длительностью 0,5 с при мощности 2-3 Вт.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семенов, Ф. В. Морфологические и функциональные изменения в барабанной полости после заполнения ее обогащенной тромбоцитами плазмы (экспериментальное исследование) / Ф. В. Семенов, Т.В., Банашек-Мещерякова, В.Ф. Семенов // Вестн. Оторинолар. - 2011. - №4. - С. 43-45.

2. Семенов, Ф. В. Новый способ фиксации звукопроводящих элементов среднего уха при оссикулопластике/ Ф.В. Семенов, В.Ф. Семенов // Вестн. оторинолар. - 2012 - №3. - С. 68-70.

3. Семенов, Ф. В. Отоэндоскопическая оценка отдаленных результатов тимпанопластики, выполненной с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы / Ф.В. Семенов, В.Ф. Семенов // Рос. оторинолар. - 2013 - №3. - С.132-135.

4. Семенов, Ф.В. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы в качестве опоры для неотимпанального трансплантата при тимпанопластике / Ф.В. Семенов, В.Ф. Семенов // Рос. оторинолар. - 2010 - №2.-С. 199-202.

5. Семенов В. Ф. Экспериментальное исследование коагулирующих свойств лазерного луча при фиксации титановых протезов слуховых косточек с помощью обогащенной тромбоцитами плазмы //Вест, оторинолар. - 2013 - №5. - С. 37 - 40.

6. Семенов В. Ф. Применение лазерной сварки биологических тканей при оссикулопластике // Вестн. оторинолар. - 2013 - №6. -С. 45 - 48.

7. Семенов В. Ф., Результаты использования обогащенной тромбоцитами плазмы для улучшения морфологических результатов тимпанопластики / В.Ф. Семенов, Н.А. Байдина // Мат. науч. практ. конф. оториноларингологов южного и северо-кавказского фед. округов Р.Ф. : Актуальные вопросы оториноларингологии. - 2010. -С.-61-62.

8. Семенов В. Ф. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы при тимпанопластике // II Петербургский форум оториноларингологов России, 2013. - С. - 132 - 133.

9. Семенов В.Ф. Отдаленные результаты использования обогащенной тромбоцитами плазмы при тимпанопластике // III Петербургский форум оториноларингологов России, 2014. - С. -123.

10. Semenov V. THE USE PLATELET-RICH PLASMA to support of tympanic membrane transplant during tympanoplasty // 2 Meeting of EuropeanAcademy ofORLHNS andCE ORL-HNS otorhinolaryngology and head and neck surgery, NICE, FRANCE 2013.

11. Semenov V. THE USE OF LASER WELDING OF BIOLOGICAL TISSUE FOR FIXATION OF PROSTESES DURING OSSICULOPLASTY//20 WORLD CONGRESS, SEOUL KOREA 2013.

12. Патент2441632РФ, МПКА61F11 /00 спо собтимпанопластики / Семенов Ф.В.,Семенов В.Ф.; начало действия патента: 30.04.2010 публикация патента: 10.02.2012.

13. Патент2479276 РФ, МПКА6IB 18/20 А6IF 11/00А61К35/14 А61К35/16 А61Р2716 способ оссикулопласгики / Семенов Ф.В., Семенов В.Ф. начало действия патента: 28.02.2012; публикация патента: 20.04.2013.

14. Патент 2469657 РФ, МПК А61В17/00 А61Р11/00 способ оссикулопластики / Семенов Ф.В., Семенов В.Ф.; начало действия патента: 04.05.2011; публикация патента: 20.12.2012.