Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Применение ноотропных препаратов в отдаленном периоде сотрясения головного мозга у детей

На правах рукописи

Р Г ь I, 1 5 ДЕК

СОКОЛОВА Татьяна Валерьевна

ПРИМЕНЕНИЕ НООТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ

14.00.13-нервные болезни

....... Автореферат •

диссертации на соискание ученой степени / кандидата медицинских наук .

Москва-1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Научный консультант: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.С.Петрухин

кандидат медицинских наук Н.Н.Заваденко

доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Ерохина; доктор медицинских наук, профессор А.В.Баниа

Ведущая организация Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН.

Защита состоится "_"_ 1996 г. в_часов на заседании Диссертационного Совета Д.084.14.03. при Российском государственном медицинском университете (117 869, Москва, ул.Островигянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу; г.Москва, ул.Островитянова., д.1.

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор мед.наук

П.ХДжанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Детский травматизм является серьезной медицинской и социальной проблемой. Среди всех видов травм 25%-38% приходится на повреждения головного мозга (Лихтерман Л.Б. и соавт., 1993; Maisiiall., Bowers S., 1982). Из них 84% занимает закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) (Бадалян JI.O., 1984). В структуре закрытой ЧМТ 76-89% соспшляет сотрясение головного мозга (СГМ) (Лебедев Э.Д. и соавт., 1991; Лихтерман Л.Б., 1994; Luerssen T.G. et al., 1988). В последние годы отношение к СГМ, как к легкой ЧМТ, проходящей бесследно для пострадавшего, пересматривается. Многие авторы отмечают тот факт, что в отдалеином'периоде СГМ нередко встречаются различные нарушения функций нервной системы (Бадалян Л.О., 1984; Михайленко AjCn соавт., 1993; Шогам И.И., 1994; Costeff H. et al, 1988). В связи с этим в зарубежной литературе в качестве самостоятельного выделяется так называемый посткоммоционный синдром (Turón R. et al., 1971; BoJmen N et al., 1994). В отдаленном периоде СГМ у детей некоторыми исследователями обнаружены не тойько неврологические нарушения, но также расстройства когнитивных функций (Сергиевский С.Б., 1989; Те-ленгатор АЛ.-и соавт;, 1992; Jordan F.M. et al.,-1992), приводившие к появлению трудностей в школьном обучении и нарушений поведения. Таким образом, особую актуальность приобретают вопросы своевременной диагностики и лечения нарушений функций нервной системы у детей после перенесенного СГМ. В отдельных публикациях содержатся рекомендации по коррекции когнитивных нарушений в отдаленном периоде СГМ у детей. Между тем, эти рекомендации носят лишь общий характер (Сумеркина М.М., 1986; Ареф А.М., 1990), тогда как особенности действия различных ноотропных препаратов у детей этой группы остаются неизученными. Отдельные исследования по лечению посткоммоционного синдрома ноотрогшыми препаратами были проведены исключительно у взрослых возраста (Chuaken Р., 1986; Mutz, 1990) и их результаты не могут автоматически переноситься на детей.

Таким образом, недостаточное изучение проявлений посткоммоционного синдрома в отдаленном периоде ЧМТ у детей, показаний к при-

менению ноотропных препаратов, отсутствие научно-обоснованных рекомендаций и схем корригирующей терапии посгкоммоционного синдрома у детей делают актуальным настоящее исследование.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является изучение эффективности ноотропных препаратов при лечении проявлений отдаленного периода СГМ у детей, а также оценка-особенностей действия различных ноотропных препаратов. У

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Проведение комплексного обследования детей школьного возраста, перенесших СГМ, с использованием неврологических, психологических, нейрофизиологических методик.

2. Разработка программы, предназначенной для оценки состояния детей с посткоммоционным синдромом в динамике, включающей методы не только качественного, но и количественного анализа изучаемых параметров, с целью их возможного использования для оценки эффективности лечения.

3. Изучение эффективности различных ноотропных препаратов в лечении посгкоммоционного синдрома у детей, а также определение оптимальных схем корригирующей терапии ноотропными средствами.

Научная новизна исследования. Результаты работы позволили дать развернутую клиническую, психологическую и нейрофизиологическую характеристику проявлений посгкоммоционного синдрома у детей. Проведено сравнительное изучение эффективности терапии церебролизином (в дозе 0,08 г (2,0 мл) в сутки внутримышечно) и различными дозами пи-рацетама (по 1,2 г .и 2,0 г в сутки перорально). Установлены специфические особенности воздействия различных препаратов на координаторную сферу, функции памяти и внимания.

Научно-практическое значение. Разработана программа комплексной оценки состояния детей, перенесших СГМ, включающая клинические, психологические, нейрофизиологические методы исследования.

Информативность данной программы получила подтверждение в ходе динамической оценки состояния обследованных бальных до и после лечения ноотропными препаратами.

Подгверждена целесообразность применения церебролизина и пи-рацетама, показана их высокая эффективность в ходе медикаментозной коррекции проявлений посткоммоцмонного синдрома у детей в возрасте 7-12 лет. Для пирацетама определена оптимальная лечебная доза для данной формы нарушений.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Апробация работы. Работа апробирована -на научной конференции кафедры нервных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Здоровье школьников: медико-психологическая поддержка и физическая культура" (г.Москва, 1996).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 страницах. Состоит из введения, IV глав, включающих обзор литературы, и 3 главы,-содержащие данные собственных исследований, заключения, вы- ' водов, списка литературы, включающего 130 источников отечественных и 54 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 26 таблицами.

Диссертация выполнена на клинической базе кафедры нервных болезней педиатрического факультета (заведующий кафедрой - профессор А.С.Петрухин) Российского государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН, профессор В.Н.Ярыгин) в детской консультативной неврологической поликлинике при Морозовской детской клинической больнице (главный врач - заслуженный врач РФ, член-корр.АЕН РФ, профессор М.А.Корнюшин). Нейропсихалогическое исследование выполнялось. при консультативной помоши доцента кафедры к.м.н. Н.Н.Заваденко.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных. На первом этапе исследования на основании архивных материалов было проанализировано 315 историй болезни детей с СГМ. Диагноз СГМ устанавливался на основании сведений о травме, наличии общемозговых симптомов {потери сознания, сонливости, вялости, головной бани, тошноты, рвоты),^неврологической симптоматики в виде нистагма, рефлексов орального автоматизма, мышечной гипотонии, расстройств вегетативной регуляции, легких коорди-наторных нарушений. В ходе предварительной беседы родители 105 пациентов (33%) из 315 отметали наличие у свода детей жалоб на головные боли, повышенную утомляемость, трудности в школьном обучении, появившиеся после СГМ.

Развернутое неврологическое, нейропсихологическое, нейрофизиологическое обследование с последующим курсом лечения ноотропными препаратами было проведено 62 пациентам из 105 в возрасте от 7 до 12 лет (50 мальчиков, 12 девочек). Давность травмы составила от б месяцев до 3 лет. Из остальных 43 детей 34 не вошли в основную группу пациентов на основании критериев исключения, а в 9 случаях родители отказались от детального обследования.

Методы исследования. Все дети проходили комплексное обследование, вхючавшее "неврологические, психологические и нейрофизиологические метода.

1. Клинические методы. Неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме, которая была дополнена специальной методикой исследования координаторной сферы с использование;,! балльной оценки (Denckla М.В., 1985). Эта методика состоит из трех разделов. 1 - пробы на ходьбу, 2 - пробы на удерживание равновесия и поз, 3 - пробы на чередование движений конечностей. В первую часть методики входят следующие задания: ходьба по линии на пятках, на носках, на наружных краях стоп, ходьба по линии приставными шагами вперед и назад. Во вторую часть методики входят упражнения на удерживание равновесия и поз: проба Ромберга, сенсибилизированная проба Ромберга,

удерживание позы, стоя на одной ноге (правой и левой). В третьей ее части проводятся пробы на чередование движений конечностей: постукивание стопой о пол, покачивание стопы с пятки на носок, хлопки ладонью по колену, пронация-супинация кисти с хлопками о колено, удары указательным пальцем о большой, последовательные удары пальцев кисти о большой палец. Качество выполнения проб оценивается по баллам, при этом учитывается число ошибок, допущенных ребенком, наличие гиперметрии и непроизвольных движений. Производится также оценка времени выполнения проб на чередование движений.

2. Психологические методы. Психическое развитие детей'анализировалось с помощью методики исследования интеллекта у детей Д.Векслера (Wekchsier Intelligence Scale for Children (WISC)), предназначенной для оценки интеллектуального развития детей в возрасте от 5 до 16 лет. Тест состоит из 12 субтестов. Субтесгы образуют вербальную и невербальную подгруппы. Испытуемому предлагают сначала все вербальные, а затем - все невербальные субтесты в порядке их номеров, обозначенных в регистрационном листе. Выполнение субтестов осуществлялось в - следующем порядке: субтеет 1 - "осведомленность", субтест 2 - ' "понятливость", субтест 3 - "арифметический", субтест 4 - "сходство", субтест 5 - "словарный", субтест 6 - "повторение-цифр", субтест 7 - . "недостающие детали", субтест 8 - "последовательные картинки", суб-тесг 9 - "кубики Кооса", субтест 10 - "складывание фигур", субтест 11 -"кодирование", субтест 12 - "лабиринты". Ответы испытуемого по каждому субтесту оцениваются в баллах с помощью нормативных таблиц. Затем отдельно подсчитываются итоговые суммарные показатели вербального интеллекта, невербального интеллекта и общий интеллектуальный показатель. Подробно процедура исследования изложена в руководстве по исследованию интеллекта у детей по методике Д.Векслера (Филимоненко 10., Тимофеев В., 1993).

В настоящем исследовании применялся опросник для родителей C.ICConners (1986), позволяющий подробно охарактеризовать общее

состояние и поведение ребенка. Опросник включает перечень из 93 симптомов, объединенных по следующим рубрикам: проблемы, связанные с едой, нарушения сна, страхи и тревожность, мышечное напряжение, дефееты речи, нарушения мочеиспускания, дефекации, соматические жалобы, вредные привычки, инфантилизм, эмоциональные нарушения, излишняя самоуверенность, трудности во взаимоотношениях со сверстниками, братьями, сестрами, гиперактивность, особенности характера, сексуальные проблемы, трудности в учебе, лживость, воровство, нарушения поведения. Заполнение опросника предусматривает условную балльную оценку степени выраженности симптомов (О баллов - отсутствие симптома, 1 балл - выражен мало, 2 балла - выражен значительно, 3 балла - выражен очень сильно). Помимо анализа отдельных симптомов производится также количественная оценка по специальным шкалам путем суммирования баллов за несколько симптомов, которые сочетаются друг с другом, формируют такие симптомо-комплексы, как проблемы школьного обучения, психосоматические нарушения, гиперакпгивность, тревожность.

С целью исследования памяти применялась нейропсихологическая методика экспресс-диагностики "Лурия-90", разработанная Э.Г.Симерницкой (1991). Данная методика позволяет оценить состояние слухо-речевой и зрительной памяти. Слухо-речезая память иссле довалась с помощью тестов на запоминание двух групп по три слова и на запоминание гати сдс-в в заданном порядке. Для ¿¡¿следования зрительной памяти использовались тесты на запоминание шли букв и пяти фигур. Анализировались следующие показатели слухо-речевой и зрительной памяти: объем, слухо-речевой памяти, тормозимость. слуховых следов, прочность слуховых следов, воспроизведение заданного порядка слуховых стимулов, воспроизведение звуковой структуры слов, регуляция и контроль слухо-речевой памяти, а также объем зрительной памяти, воспроизведение заданного порядка зрительных стимулов, воспроизведение пространственной конфигурации зрительных стимулов, феномен зеркального написания, прочность зрительных следов, •регуляция и контроль зрительной памяти. Указанные показатели оце-

нивались по специальной балльной системе, изложенной в методике "Лурия-90".

У детей с посткоммоционным синдромом исследовалась также функция внимания. При этом использовались следующие тесты: подсчет кружков в секторах круга, отыскивание чисел по таблицам Шульте, субтесты "кодирование" и "лабиринты" из теста Векслера. Задание на "подсчет кружков" состоит в том, что ребенку предъявляют круг, разделенный на пять секторов, в каждом из которых расположены различающиеся по цвету и количеству кружки. Число кружков возрастает от сектора к сектору таким образом, что хаждый последующий сектор требует от ребенка все большей концентрации внимания. В данном тесте фиксировалось время выполнения каждого задания и число ошибок при подсчете кружков в каждом секторе. Методика отыскивания чисел по таблицам Шульте также предназначается для оценки внимания. В каждой из пяти таблиц в случайном порядке расположены цифры от 1 до 25. Испытуемый отыскивает числа по порядку, указывая их карандашом и называя вслух. Фиксируется время выполнения и число ошибок по^ каждой таблице. В субтесге "кодирование" ребенку необходимо-за две минуты заполнить пустые клетки под набором цифр от 1 до 9 определенными символами. В начале задания предлагается образец, где каждой,цифре соответствует определенный символ. По прошествии двух минут подсчитывается количество правильно написанных знаков и число ошибок. Субтест "лабиринты" также позволяет оценить устойчивость внимания. Ребенку предлагается находить выход из лабиринтов, которые расположены в порядке возрастающей сложности. При этом оговариваются требования к правильному выполнению задания. Фиксируется время выполнения и число ошибок в каждом задании.

Достоинством перечисленных методов является возможность количественного выражения. полученных результатов, что позволяет применять их для изучения динамики неврологических и нейропсихологиче-ских нарушений у детей в отдаленном периоде СГМ. В настоящей ра-

боте эти методики использовались для оценки влияния лечения но-отропными препаратами на нарушения, выявленные у детей обследованной группы.

3. Нейрофизиологические методы. Для изучения изменений биоэлектрической активности головного мозга после СГМ всем детям проводилось электроэнцефалографическое исследование ч с помощью 16-канального элекгроэнцефалографа Med!cor22 (Венгрия). Чащечные электроды устанавливались по международной системе отведений 1020. Исследования ЭЭГ проводились в состоянии покоя с закрытыми и открытыми глазами. Оценивались изменения ЭЭГ под влиянием прерывистой фотостимуляции, звуковой стимуляции и трехминутной гипервентиляционной пробы. Кроме того, оценивались изменения ЭЭГ у детей, перенесших СГМ, на фоне лечения ноотропными препаратами. Для этого сравнивались данные анализа ЭЭГ до начала лекарственной терапии и на 30 день лечения.

Всем детям также была сделана эхоэнцефалография (ЭХО-ЭГ) на отечественном аппарате ЭХО-12 по общепринятой методике.

Статистическая обработка материала. При статистической обработке результатов исследования использовались непараметрические методы: тест Т Вилкоксона'(для зависимых выборок) и тест U Манна-Уитни (для независимых выборок). Расчеты производились с помощь о компьютерной программы для статистической обработхм биологических и медицинских исследований BMDP (1987, BMDP Statistical Software, Inc.), США.

Результаты исследования и их обсуждение.

Согласно полученным нами результатам, в отдаленном Периоде СГМ нарушения имели место как минимум у 33% детей из общего числа обследованных.

При углубленном клиническом обследовании 62 детей с постком-моционным синдромом отмечено наличие следующих типичных жалоб: повышенная утомляемость у 62 детей (100%), головные боли у 60 детей (97%), трудности шкального обучения у 54 (87%), раздражительность у 44

(71%), эмоциональная лабильность у 37 (60%), нарушения сна у 33 (53%), тревожность у 21 (34%).

В неврологическом статусе нарушения были представлены обше-мозговыми симптомами в виде головных болей у 60 детей (97%), наличием очзговых микросимптомов у всех 62 детей (100%), проявлявшихся в нарушениях черепной иннервации у 44 детей (71%), наличии мышечной птотошга у 25 детей (40%), анизорефлексии у 33 (53%), патологических рефлексов у 44 (71%), вегетативной дисфункции у 13 (21%). Кроме того, при целенаправленном исследовании координаторкой сферы и "мягкой-неврологической симптоматики по методике М.ЕШепскЬ (1985) выявлены: в пробах на ходьбу по линии - избыточные движения, в вше пошатывания и вспомогательных установок рук - у 61 ребенка (98,4%), ошибки, проявлявшиеся б отклонении от линии - у 60 детей (96,8%); в пробах на удерживание равновесия и поз - невозможность удерживания позы в сенсибилизированной пробе Ромберга - у 24 детей (38,7%), несистемное пошатывание в простой пробе Ромберга - у 61 ребенка (98,4%); з пробах на чередование движений конечностей определялись синкинезии головы, мимических мышц, другой конечности, а также гиперметрия, дизритмия ~ у 61 ребенка (98,4%). - •

При электроэнцефалографическом (ЭЭГ) исследовании 62 детей, перенесших СГМ, нами не было выявлено очаговых изменений и эпилептической активности. У 31 ребенка (50%) из обследуемой группы обнаруживались общемозговые изменения в виде некоторой дезорганизации альфа-ритма (недостаточная регулярность, неравномерность по амплитуде) и наличия диффузных медленных волн тета- и дельта-диапазонов частот. Сопоставление полученных данных с литературными у детей той же возрастной группы (Благоеклонова Н.К., 1994) показывает, что в целом подобные изменения ЭЭГ могут наблюдаться и у здоровых детей 712 лет. Всем детям проводилась гипервенгаляционнаи проба. Данная проба, создавая условия птокалнии, позволяет выявить эпилептическую активность в ЭЭГ.-Реакция на эту пробу среди обследуемых нами детей с посткоммоциошшм синдромом выражалась в появлении диффузной те-

та- и дельта-активности и наблюдалась у 36 детей (58%), перенесших СГМ. По данным Н.К.Благосклоновой (1994) у здоровых детей в возрасте от 7 до 12 лет реакция на гипервентиляшда в виде диффузных тега-, и дельта-волн наблюдается в 65% случаев.

Таким образом, у детей в отдаленном периоде СГМ нами не обнаружено отчетливых-патологических изменений на ЭЭГ.

При ЭХО-ЭГ исследовании всех 62 детей в отдаленном периоде СГМ легкое'расширение желудочковой системы отмечено у 13 пациентов (21%). Расширение Ш желудочка (до 6 мм) отмечено у одного ребенка (2%), расширение боковых желудочков (индекс мозгового плаща - 2,4-2,5 мм) отмечено у 12 детей (19%). Смещения срединных структур мозга не было обнаружено ни в одном случае. ЭХО-пульсация выше 25% и до 50% отмечена у 19 детей (31%), выше 50% (60%) - у 2 детей (3%).

При изучении интеллектуальной деятельности детей с посгкоммо-ционным синдромом с помощью методики Векслера нами не было выявлено грубых расстройств высших психических функций. Ни у кого из обследованных нами общий интеллектуальный показатель (ОИП), а также отдельно вербальный интеллектуальным показатель (ВИП) и невербальный интеллектуальный показатель (НИП) не выходили за нижние границы нормы. Однако, оценки за ряд субтестов были ниже нормативных значений у многих пациентов. Так, наиболее трудными для детей, перенесших СГМ, оказались следующие субтесты: "арифметкчсския", "слов^рл-ый", "недостающие детали", "складывание фигур", "кодирование", "лабиринты". Балльныг оценки за вти субтесты оказались ниже возрастных норматквог, соответственно у 20%, 40%, 15%, 30%, 28%, 33% детей. Таким образом, бьга обнаружен ряд нейродинамических нарушений, затрагивающих прежде всего сферы памяти, внимания и подвижности психических процессов.- Изменения когнитивных функций у детей- с поегкоммоционным синдромом были обнаружены нами в различные сроки после перенесенного СГМ: как спустя несколько месяцев, так и спустя несколько лет. Эти нарушения, характеризовавшиеся снижением функций памяти и внимания, часто приводили к возникновению суще-

ственных трудностей с обучением в школе. Примечательно, что описанные расстройства обычно сопровождались нейрофизиологическими изменениями, что нашло отражение в результатах ЭЭГ. Так, среди детей, получивших оценки."ниже нормы по трем и более субтестам (всего 11 человек), общемозговыс изменения на ЭЭГ выявлены у 10 испытуемых (90,9%), реакция на гипервентиляцию - у всех И детей (100%). В тоже время в группе детей, имевших показатели ниже нормы не более, чем в двух субтестах (29 человех) общемозговые изменения отмечены у 12 (41,4%), реакция на гипервентиляцию - у 15 (51,7%).

Таким образом, СГМ у детей может приводить к нарушениям по-• знавательной деятельности. В этой связи следует отметить, что у человека филогенетически более молодые корковые поля окончательно созревают к 7-12 годам (Лурия АР., 1970). Именно специфические человеческие зоны мозга (кора префронгальной, нижнетеменной, височной областей) оказываются наиболее ранимыми по отношению к неблагоприятным внешним воздействиям, в том числе ЧМТ.

Как родителям, так и педагогам следует учитывать возможность влияния перенесенной ЧМТ (в частности, СГМ) на познавательную деятельность ребенка. Все дети, перенесшие ЧМТ, нуждаются в осмотре школьным психологом с целью выявления возможных нарушений психических функций. Как показано в настоящем исследовании эти нарушения обычно бывают негрубыми, но, однако, могут существенно влиять на успешность школьного обучения.

При более детальном исследовании памяти по методике "Лурия-90" нами установлено, что у детей с посткоммоционным синдромом по сравнению со здоровыми детьми нередко значительно страдают как слухо-речевая, тах и зрительная память. Общий балл ^ группе детей с СГМ превышал таковой в 1руппе здор': лых детей почти в два рка (22,2 против 13,5), суммарный балл отдельно за слухо-речезуто и зрителыгуто память в группе детей с СГМ также превысил .таковой п группе здоровых детей (соответственно 16,1 против 9,8 и 6,2 против 3,7). Причем, различия по

показателям зрительной памяти оказались статистически достоверными (р<0,05) (таблица 1).

Таблица 1.

Исходные данные исследования памяти у детей, перенесших СГМ, и

контрольной группы детей (М + ш).

Анализируемые Обследуемые группы детей

показатели Дети с СГМ Контрольная группа

Слухо-речевая память

1 Объем 1,6 ± 0,2 1,3 + 0,2

2 Тормозимость 1,8 ±0,2 . 1,2 ±0,2*

3 Прочность 9,9 ± 1,2 5,8 ± 1,0*

4 Порядок 0,6 ± 0,2 0,6 ± 0,1

5 Парафазии 1,1 ± 0,2 0,5 + 0,2*

б Регуляция и контроль 1,1 ± 0,2 0,5 ± 0,2*

Сумма баллов 16,1 ± 1,5 .9,8 ± 1,3

Зрительная память4

7 Объем 2,2 ± 0,2 1,3 ±0,3*

8 Порядок . . - , 0,4 ± 0,1 • 0,1+0,1-

9 Пространственные ошибки 0,8 + 0.2 0,8 ± 0,2

10 Реверсии 0,5 ± 0,2 0,1 ± 0,1

11 Прочность 1,9 + 0,4 1,1 ±0,3

12 Регуляция и контроль 0,4 ± 0,1 0,0 ± 0,0

Сумма баллов 6,2 ± 0,8 3,7 + 0,8*

Общая сумма баллов 22,2 ± 2,0 13,5 ± 1,8*

Достоверность различий с группой детей с СГМ: * - р<0,05; ** -р<0,01; *** - р< 0,001. Обращал на себя внимание тот факт, что у детей с посткоммоционныи синдромом и слухо-речевая, и зрительная память страдали неодинаково в своих различных звеньях. Прежде всего у детей с СГМ ухудшались прочность запоминания зрительной и слухо-речевой информации, а также регуляция и контроль обоих видов памяти. Для на-

рушений регуляции и контроля слухо-речевой и зрительной памяти были характерны персеверации и побочные ассоциации. Известно, что работа первого структурно-функционального блока, включагашего неспецифические структуры различных уровней головного мозга (Лурия А.Р., 1973), обеспечивает уровень активации, необходимый для реализации различных фаз в формировании процессов запоминания, а также внимания. Показано, что при патологических процессах на разлтных уровнях вертикальной организации первого блока могут возникать мнестические дефекты, отличающиеся по степени выраженности в широком диапазоне. Имеет место патологическое забывание материала, подлежащего произвольному запоминанию, независимо от его модальности. Основными механизмами, обусловливающими возникновение дефицита воспроизведения, являются изменения нейродинамических параметров функционирования коры мозга в виде патологического ретроактивного торможения и уравновешивания возбудимости следов. Сбои в работе этих механизмов усугубляются в условиях интерферирующей деятельности, осуществляемой в интервале между запоминанием и воспроизведением, что приводит к снижению объема отсроченного воспроизведения по сравнению с непосредственным и нарушениям избирательности воспроиззедения (Корсанова Н.К., Михадзе Ю.В., 1982). Подобные явления были характерны для большинства обследованных нами детей в отдаленном периоде СГМ. Дефекты таких компонентов мкестнческой деятель; 1 ости как регуляция и контроль были связаны, по-видимому, с нарушениями функционирования третьего блока мозга по А.Р Лурия (1973). Подобные изменения обычно проявляются в гиде патологической пнертностн, приводят к обеднению воспроизводимого материала, замене его персевератсрно возникающими ассоциациями и инертными стеоеоптами, снижению продуктивности заучивания при неоднократном предъявлении огнмульного материала, что мы и наблюдали у детей в отдаленном периоде СГМ.

Таким образом, у детей в. отдаленном периоде СГМ имели место нарушения как слухо-речевой, так и зрительной памяти, то есть изменения мнестической деятельности носили модально-неспецифическяй ха-

рактер, что свидетельствует о заинтересованности глубинных структур мозга.

Таким образом, обследование детей в отдаленном периоде СГМ позволило выяв1ггь у многих из них прояштення посткоммоционного синдрома, характеризующегося наличием: 1)жапоб на повышенную утомляемость, трудности в школьном обучении, головные боли, раздражительность, эмоциональную лабильность, тревожность, нарушения сна; 2)общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, тошнота, рвота); 3)неврологических микросимптомов; 4)"мяпсой" неврологической симптоматики в виде нарушений в выполнении специальных проб на тонкую моторику и координацию движений; 5)котнигивных расстройств в виде ухудшения функций внимания, памяти, подвижности психических процессов.

Наличие в клинической картине посткоммоционного синдрома в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей, помимо проявлений церебрастенического характера и вегетативной лабильности, также и когнитивных нарушений, затрагивающих прежде всего функции памяти и внимания, предопределяет целесообразность применения с целью коррекции- проявлений посткоммоционного синдрома у детей ноотропных препаратов.

При проведении лечения все дети были разделены на четыре группы. Первой группе детей - группе Ц (23 мальчика, 5 девочек) назначался церебролизин в виде внутримышечных инъекций по 2,0 мл (0,08 г) в утренние часы один раз в день. Второй группе детей - группе П-1 (8 мальчиков, 2 девочки) проводилось лечение пирацетамом по 0,4 г 3 раза в день. Третьей группе детей - группе П-2 (11 мальчиков, 3 девочки) также назначался пирацетам, в большей дозе: ежедневно по 0,8 г утром и днем, 0,4 г вечером до 18. часов. В четвертую группу - группу сравнения (группа Н) - вошли 10 детей (8 мальчиков, 2 девочки), которым назначали нико--тинамид в-виде однократного приема в утренние часы в лозе 0,005 г после еды. Дри исследовании динамики выявленных нарушений на фоне лечения церебролизином и пирацетамом в различных дозах, нами уста-

новлено, что наиболее эффективными в терапии посткоммоцнонного синдрома у детей оказались церебролизин и пирацетам в дозе 2,0 г в сутки. Так, результаты анкетирования родителей свидетельствовали об общем улучшении состояния м поведения у детей во всех лечебных группах. ' Между тем, более значительным это улучшение оказалось в группе Ц, в которой наблюдалась более Еыраженная положительная динамика оценок по шкалам: проблемы поведения, тревожность, гиперактивность, психосоматические нарушения. В группе П-2 существеннее проявилась положительная динамика оценок по шкале трудности в школьном обучении. Причем, через месяц после курса лечения положительная динамика продолжала стабильно сохраняться. .

При оценке влияния церебролизина и пирацетама на неврологический статус пациентов наибольшая положительная динамика отмечена в координаторной сфере. На фоне лечения церебролизином и пирацетамом в большей дозе наблюдались улучшения при выполнении проб на коор-. динацию (исчезали пошатывание в позе Ромберга, интенция при выполнении пальце-носовой пробы). Исследование "мягкой" неврологической симптоматики по методике М.В.ОепсЫа (1985) показало отчетливое улучшение качества выполнения проведенных проб во всех трех лечебных группах, в отличие от группы сравнения. В группах Ц и П-2 было зарегистрировано достоверное улучшение времени выполнения в большинстве проб на чередование дв!гжений конечностей, более выраженное в группе Ц (улучшение наблюдалось в 9 из 12 проб, что составило 75%), в группе П-2 положительный эффект был несколько ниже (улучшение наблюдалось в 7 из 12 проб, что составило 58%).

Таким образом, регистрировалось отчетливое улучшение координации движений и тонкой моторики на фоне лечезпът церебролизином и пирацетамом. Причем, при лечении пираиетамом лучшие показатели имели место при назначении более высокой деты препарата.

• ■ Исследование биоэлектрической активности мозга показало общую тенденцию к нормализации показателей ЭЭГ на фоне лечения церебролизином и пирацетамом в большей дозе. В группе сравнения и группе,

получавшей пирацетам в дозе 1,2 г в сутки, подобной тенденции обнаружено не было. Улучшение показателей ЭЭГ проявлялось в В!ще появления регулярного альфа-ритма в затылочных и теменных областях коры головного мозх'а, регресса диффузной тета- и дельта-активности на фоне гипервентиляции. Отрицательное же воздействие ноотропов на картину ЭЭГ отмечалось у незначительного числа детей (5 человек - 9,6%), большинство из которых перенесли повторное СГМ.

Влияние ноотропных препаратов на когнитивные нарушения выражалось в следующем. Наилучшие результаты по исследованию памяти к концу курса лечения (день 30) получены в результате лечения пираце-тамом в большой дозе. Эффект же церебролизина оказался отсроченньм и более отчетливо проявился ко дню 60. Причем, улучшились не только суммарные показатели обоих видов памяти, но и отдельные параметры как слухо-речевой, так и зрительной памяти, такие как прочность и регуляция и контроль.

Следовательно, можно сделать вывод о том, что ноотропные препараты, в частности церебролизин и пирацетам в больших дозах улучшают показатели мнестической деятельности.

Влияние церебролизина и пирацетама на улучшение внимания наиболее отчетливо проявилось в субтесте "лабиринты", в котором существенно улучшились результаты "прохождения" наиболее сложных лабиринтов на фоне лечения церебролизином и пирацетамом в больших дозах. В тесте "подсчет кружков в секторах круга" было установлено достоверное уменьшение времени выполнения заданий в групе Ц и достоверное увеличение точности ответа при выполнении задания в самом сложном секторе в группе П-2.

Следовательно, церебролизин и пирацетам в больших дозах существенно улучшают показатели внимания, что может свидетельствовать о влиянии данных препаратов на глубинные структуры лобных отделов головного мозга.

Оценка эффективности фармакотерапии по окончании курса лечения (день 30) производилась также индивидуально для каждого обследованного ребенка. Заключение об общем улучшении состояния в результате лечения делалось в тех случаях, когда наряду с положительными изменениями характеристик поведения (по данным опросника для родителей) наблюдались улучшения балльных и временных показателей (не менее, чем на 30%) в заданиях на исследование моторики, внимания (по меньшей мере в 2 тестах из 4), памяти. С другой стороны, отрицательная динамика анализируемых показателей (как минимум на 30%) расценивалась нами, как свидетельство ухудшения состояния больных. Колебания изучавшихся показателей в пределах 30%, как в-одну, так и в другую сторону считались не достоверными, так как могли быть связаны не столько с влиянием медикаментозного лечения, сколько с индивидуальными колебаниями работоспособности, а также эффектом тренировки в результате неоднократного выполнения заданий при повторных обследованиях. Результаты индивидуальных оценок эффективности лечения но-отропами представлены в таблице 2. Как видно из таблицы 2 к моменту окончания лечения (день 30) в группе Ц улучшение состояния отмечалось у 16 детей (57%), в группе П-1 у 3 (30%), в группе П-2 у 11 (79%), тогда как в контрольной группе - всего у 2 детей (20%). В то же время случаев ухудшения состояния не наблюдалось ни в одной группе. Через месяц после окончания лечения (день 60) число детей с улучшением состояния возросло в группах Ц до 23 человек (82%), П-1 до 5 (50%). В группах П-2 и Н результаты на день 60 остались без изменения. Таким образом, наибольшая эффективность терапии лоотропами установлена нами у детей, получавших церебролизин и пирацетам п большей дозе. •

Таблица 2.

Динамика состояния детей с посткоммоционным синдромом на фоне фармакотерапии (по результатам анализа индивидуальных показателей) в про_ центах от общего числа детей в группах._

Группа детей . День 30 День 60

Улучшение состояния Состояние без перемен Ухудшение состяния Улучшение состояния Состояние без перемен Ухудшение состяния

Группа Ц (п=28) 57% 43% 0% 82% - 18% 0%

Группа П-1 <п=10) 30% 70% 0% 50% 50% 0%

Группа П-2 (п=14) 79% 21% 0% 79% 21% 0%

Группа Н (п=10) 20% 80% ' 0% 20% 80% ' 0%+

С другой стороны, у детей, получавших пирацегам в меньшей дозе, отчетливый положительный эффект лечения встречался реже - в 30%. В контрольной же группе улучшение имело место у 20% обследованных, что могло быть связано с благоприятным влиянием никотинамида на церебральную гемодинамику.

Не вызывает сомнения то, что все дети, перенесшие СГМ, не только "нуждаются в динамическом амбулаторном наблюдении, но также требуют к себе внимательного отношения со стороны врачей, педагогов, родителей. При появлении после СГМ таких жалоб как головные боли, повышенная утомляемость все дегги должны быть обследованы не только неврологом, но и нейропсихологом. Детям с посткоммоционным синдромом может быть рекомендовано курсовое лечение ноотрогшыми препаратами, в частности, церебролизином по 2,0 мл в/м ежедневно или пи-рацетамом в дозе 2,0 г в сутки не менее месяца.

Детям с посткоммоционным синдромом представляется целесообразным проведение пскхокорреошошшх занятий, психотерапевтических процедур, направленных на преодоление когнитивных и поведенческих нарушений. Перспективными задачами для дальнейшего изучения могут стать сравнительная оценка терапевтической эффективности различных

схем медикаментозного лечения и психокоррекционных занаятий, проводимых как по отдельности, так и в сочетании друг с другом.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина посткоммоционного синдрома в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей .помимо чзвестных широкому кругу клиницистов проявлений церебрастенического характера, вегетативной лабильности характеризуется также когнитивными нарушениями, затрагивающими прежде всего функции памяти и внимания.

2. Исследование интеллекта с помощью теста Векслера обнаружило снижение результатов выполнения по сравнению с нормой в трех и более субтестах у 30% обследованных детей. Нейрофизиологические изменения (по данным электроэнцефалографического исследования) значительно чаще отмечались у детей с посткоммоционным синдромом, по-луч1гвшим оценки ниже нормы по трем и более субтестам шкалы Векслера - в 100% случаев, тогда как при более успешном выполнении теста Векслера - лишь в 52% случаев.

3. Для детей в отдаленном периоде сотрясения головного мозга (6 месяцев - 3 года) характерно ухудшение функций слухо-речевой, зрительной памяти, а также внимания. Нарушения памяти у детей с посткоммоционным синдромом носят модально-неспецифический характер, что свидетельствует о нарушениях функционального состояния неспецифических структур диэнцефального и стволового отделов головного мозга.

4. Лечение церебролизином - 0,08 г (2,0 мл) ежедневно внутримышечно в течение одного месяца и пирацетамом в дозе 2,0 г в сутки внутрь в течение месяца оказывает существенное положительное влияние на течение посткоммоционного синдрома. Положительный эффект лечения наблюдался в 57% на фоне лечения церебролизином и в 79% на фоне

' лечения пирацетамом в дозе 2,0 г в сутки.

5. Показан отсроченный терапевпгческий эффект ноотропных препаратов при лечении посткоммоционного синдрома, который наблюдался по

результатам обследования детей через месяц после окончания курса • лечения, отмечено увеличение положительного эффекта до S2% спустя месяц после окончания терапии церебролизином.

Практические рекомендации

1. Дети, перенесшие сотрясение головного мозга, требуют динамического наблюдения врача-невролога, сроки которого должны определяться. индивидуально и составлять не менее 6 месяцев - 3 лет. С

2. При наличии у ребенка клинических прояатений посткоммоционного синдрома необходима консультация психолога и проведение развернутого нейропсихологаческого исследования высших психических функций.

3. Выявление когнитивных нарушений у детей с посткоммоционным синдромом может являться показанием для назначения лечения йо-отропными препаратами: церебролизином по 2,0 мл внутримышечно в течение месяца или гшрацетамом по 2,0 г в сутки перорально в течение месяца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Церебролизик для современного эффективного лечения нарушенных функций головного мозга.//В сб.: "Применение церебролизнна в области нейропедиатрии". -Унтерах, Австрйя.Межп.отд., 1993.-С.5-8. (Соавторы: Бадалян Л.О., Темин ПА., Заваденко H.H., Успенская Т.Ю., Медведев М.И., Суворинова Н.Ю., Лебедева Т.А.).

2. Особенности познавательной деятельности у Детей, перенесших сотрясение головного мозга. //ЖЛЛкола здоровья.-М., 1995.-T.2.-N2. -;С.13-20. (Соавторы: Заваденко H.H., Успенская Т.Ю.; Суворинова Н.Ю., • Лебедева ТА.).

3. Исследование интеллектуальных функций у детей, перенесших сотрясение головного мозга.//Тезлокладов УП. Всероссийского съезда нев-рологов.-Нижний Новгород, 1995.-С.64-65. (Соавторы: Успенская Т.Ю, Заваденко H.H., Лебедева ТА).

4. Лечение посткоммоционного синдрома у детей ноотропнымн препара-тами.//Тездокладов Ш Российского национального конгресса "Человек и лекарство ".-Москва, 1996.-С.210. (Соавторы: Петрухин A.C., Заваденко H.H.). 5.Проявления посткоммоционного синдрома у де-тей.//Ж.Школа здоровья.-М., 1996.-Т.З.-Ж.-С.104-106.(Соавторы: За-взденко H.H.).