Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности патогенетических механизмов и клинического течения черепно-мозговой травмы легкой степени у детей

На правах рукописи

г - *гудин РГБ ОД

Ганяз Теминдеровнч 1 ' и

з О СЕН 1Я99

Особенности атогенетических механизмов и клинического течения черепно-мозговой травмы легкой степени у детей

14.00.03. - нервные болезни

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Вышневолоцкой городской детско1 больнице Тверского областного департамента здравоохранения Тверской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.М. Герасимова. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Л. Голубев, доктор медицинских наук, профессор В.И. Скворцова.

Ведущая организация: Саратовский государственны медицинский университет.

Защита диссертации состоится "_"_1999 год:

в_часов на заседании диссертационного совета Д074.05.04 пр

Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. 119881, Москва, ул. Б.Нироговская, дом 2/Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академи Автореферат разослан "_" числа"_" месяца "_

года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.Д. Соловьева.

Актуальность.

Проблема детского травматизма в настоящее время весьма актуальна (A.B. Банин, 1993; A.A. Артарян, 1994; Ю.И. Кравцов 1999; R.L. McLaurin., R. To\vblin,1990; Alexander М.Р, 1995). Наиболее серьезной и опасной формой является черепно-мозговая травма (ЧМТ) (Л.Б. Лихтерман, 1988; A.A. Потапов, 1990; J.P. Kelly et al. 1997), которая составляет от 20 до 54% от общего числа травматологических больных (КС. Ормантаев, 1982; Л.П. Соков, 1987; W.D. Kaisbeek, 1983; К.Е Aronyk, 1994).

Наибольший процент наблюдений приходится на легкую ЧМТ, к которой, согласно существующей современной классификации (A.A. Артарян, Л.Б. Лихтерман., 1991), относится сотрясение головного мозга. Именно эта форма долго находилась в тени более драматично протекающей тяжелой ЧМТ. Вместе с тем сотрясение головного мозга - это наиболее распространенная и часто встречающаяся форма ЧМТ (И.А. Качнов, 1997; В.М. Трошин, 1998; F. Nevvcombe et al., 1994; М. Rizzo, D. Tranel, 1996 ). Традиционно считается, что сотрясение головного мозга является обратимым поражением головного мозга. Однако в ряде случаев, перенесенная легкая ЧМТ, особенно у детей, может вызывать стойкие субъективные неврологические симптомы (упорная головная боль, нарушение сна, раздражительность и др.), что затрудняет социальную адаптацию и процессы обучения этих детей.

Перенесенная ЧМТ не проходит бесследно для растущего организма ребенка. После перенесенной «легкой» ЧМТ, нередко возникают последствия, которые носят полиморфный характер, течение их непредсказуемо, и стойкая компенсация церебральных функций наблюдается лишь у 28-39 % пациентов (П.В. Волошин, И.И Шогам, 1990; Р.К.Парнаускене, 1989; D . Dodwell, 1988).

В связи с этим необходимы знания патогенетическю механизмов сотрясения головного мозга в остром периоде, а также возможное воздействие на них, чтобы предотвратить нежелательные посттравматические последствия.

Несмотря на то, что клиника сотрясения головного мозга у взрослых достаточно хорошо представлена в литературе (А.Н.Коновалов и соавт., 1992; Д.Р. Штульман, О.С.Левин, 1999; Н. Н^епИокг е1 а1., 1988), вопросы же особенностей клинического течения и патогенеза легкой ЧМТ у детей в остром периоде изучены недостаточно.

В последнее время особую роль придают процессам перекисного окисления липидов (ПОЛ) (А.А. Артарян и соавт., 1993; А.Г. Королев, 1991; Г.Г. Жданов, 1995) и иммунологическим нарушениям (А.П. Ромоданов, 1992; А.С.Стариков, 1993;В.А. Хилько и соавт., 1990) в патогенезе неврологических расстройств при ЧМТ.

Диагностика легкой ЧМТ в детском возрасте представляет определенные сложности, что наводит на мысль о поиске новых патогенетических механизмов и критериев диагностики сотрясения головного мозга у детей.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности и своевременности данной работы.

Цель.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей патогенетических механизмов и клинического течения острого периода черепно-мозговой травмы легкой степени у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и частоту встречаемости причин, приводящих к сотрясению головного мозга у детей.

2. Описать клиническую картину и особенности течения ЧМТ легкой степени у обследованных больных.

3. Выяснить состояние системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) в динамике острого периода сотрясения головного мозга у детей.

4. Изучить показатели гуморального иммунитета в динамике острого периода легкой ЧМТ у детей.

5. Выяснить роль биохимических и иммунологических показателей в патогенезе острого периода сотрясения головного мозга у детей.

Научная новизна:

Впервые было выявлено, что в остром периоде легкой ЧМТ у детей резко возрастают показатели ПОЛ и, в частности малонового диальдегида, которые хотя и снижаются, но остаются на достаточно высоком уровне к десятым суткам после получения травмы. Впервые показано, что наряду с клиническим выздоровлением, у детей в остром периоде сотрясения головного мозга имеют место иммунопатологические нарушения, выражающиеся в повышении уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Впервые показана роль показателей ПОЛ и ЦИК в патогенезе острого периода ЧМТ легкой степени, что свидетельствует о нарушении процессов метаболизма и микроциркуляции в нервной ткани при сотрясении головного мозга у детей. Впервые предложено использовать показатели ПОЛ и ЦИК для объективизации диагностики острого периода легкой ЧМТ. Впервые выявленный факт позволяет обоснованно рекомендовать патогенетическую терапию в течение более длительного срока, чем это принято.

Практическая значимость.

1. Определение уровня ПОЛ и ЦИК в динамике у детей при ютрясении головного мозга позволяет более объективно оценивать состояние пострадавшего.

2. Показатели ПОЛ и ЦИК при ЧМТ легкой степени в остром гериоде могут быть использованы в диагностическом процессе.

3. Выявленные патогенетические механизмы сотрясения 'оловного мозга дают возможность обоснованно назначать 1атогенетическую терапию в виде антиоксидантов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и средств, подавляющих шмунокомплексное воспаление в сосудах и мозговой ткани.

4. Полученные данные по диагностике легкой ЧМТ

4 I

используются в ОКБ г. Твери, детской городской больницы г. Вышнегс Волочка Тверской области, при чтении лекций студентам Тверско! государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на кафедр« нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Тверско! государственной медицинской академии, Областной конференцш детских хирургов (Тверь, апрель, 1998), заседании областногс общества неврологов (Тверь, март, 1999).

Публикации.

По материалам диссертации подготовлено и опубликовано ; научных статей, получена приоритетная справка на изобретение.

Положения, выносимые на защиту:

1. При легкой черепно-мозговой травме у детей происходи активация системы ПОЛ, что выражается в повышени: концентрации малонового диальдегида в сыворотке периферическо] крови.

2. Иммунологические нарушения в остром периоде легко ЧМТ у детей характеризуются повышением количества ЦИК сыворотке периферической крови.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 100 страницах машинописног текста: состоит из введения, обзора литературы, описания материало и методов исследования, результатов собственного исследовани) заключения, выводов, практических рекомендаций и списк литературы, включающего 131 работу отечественных и 41 работ зарубежных авторов. Содержит 11 таблиц и 4 рисунка.

Материал и методы исследования:

Для решения поставленных задач обследовано 103 ребенка с егкой черепно-мозговой травмой.

Среди них было 36 девочек и 67 мальчиков в возрасте от года до 14 лет. Средний возраст обследованных - 8,88 ±. 1,2 лет. Мальчики составили 66,03 %. Наиболее часто получение ЧМТ риходилось на 9-12 лет (48 человек).

Из разработки были исключены пострадавшие дети, имевшие анамнезе перинатальную травму, соматическую и неврологическую атологию, а также дети с сочетанной травмой.

Больные подвергались общеклиническому, неврологическому, [нструментальному, биохимическому и иммунологическому |бследованию.

Особое внимание уделялось жалобам пострадавших детей, их нешнему виду и поведению. Анамнез заболевания собирался как у ;етей, так и у их родителей.

Инструментальные методы обследования включали в себя эхо-нцефалоскопию, ультразвуковое сканирование головного мозга, Озорную краниографию черепа по общепринятой методике.

Для исключения объемного процесса внутри черепа у всех детей, юлучивших ЧМТ, производилась эхо-энцефалоскопия в первый и ;есятый день обследования. Использовался эхо-энцефалоскоп «ЭХО-12».

Ультразвуковое сканирование головного мозга детям ¡ыполнялось на ультразвуковом сканере фирмы "Shimadzu" по 1етодике A.C. Иова(1996).

Клинико-лабораторное обследование предполагало изучение яализа спинномозговой жидкости, общего анализа крови, мочи.

Особое внимание при сотрясении головного мозга у детей 'делялось биохимическим и иммунологическим методам исследования, остоящим из определения показателей перекисного окисления липидов, шркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов классов А, 4 и G. Контрольную группу составили 12 практически здоровых детей ого же возраста. Биохимические и иммунологические исследования фоизводились в динамике, в первый и десятый день получения травмы.

Для исследований использовалась кровь, взятая из локтевой ¡ены. Сыворотка получалась при центрифугировании в течение 10 ,шнут при 3000 об/мин.

Иммунологические методы обследования включали изучение иммуноглобулинов А, М и G и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке периферической крови.

Иммуноглобулины определялись по методике Манчини. Исследования производились на базе Научно-исследовательского центра Тверской государственной медицинской академии.

ЦИК сыворотки крови определялся методом преципитации с 3,75% раствором полиэтиленгликоля-6000 с последующим спектрофотометрированием плотности раствора на спектрофотометре СФ-46 и регистрацией изменения плотности при длине волны 450 нМ (Haskova V. et al, 1978).

Биохимические методы включали в себя определение тиобарбитуровой кислоты активных продуктов (ТБК) в мкмоль/л малонового диальдегида в сыворотке периферической крови (Uchiyama М., 1978). Использовался стандартный набор реактивов фирмы «Биоконт» и спектрофотометр СФ-46.

Статистическая обработка осуществлялась при помощи параметрических методов вариационной статистики и использованием критерия Стьюдента (t), коэффициента корреляции Пирсона (г). Для автоматизированного анализа результатов применялся компьютер типа ПЭВМ PC/AT (Pentium-133) с использованием компьютерных программ: электронных таблиц «Ехе1» фирмы Microsoft и MAMPS (разработка и русская версия «Escape Ltd»).

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате проведенного исследования было выполнено комплексное обследование 103 больных детей с сотрясением головного мозга.

Проведенный анализ причин травм, приведших к сотрясению головного мозга, показал, что наиболее часто встречается бытовая травма (76,7%) как среди мальчиков так и среди девочек, на втором месте в структуре причин травм стоит дорожно-транспортный травматизм (16,5%).

Следует отметить, что основная масса детей с сотрясением головного мозга была доставлена в первые сутки (55,33%), и только 12,62 % поступило в больницу, спустя более суток.

Тщательное неврологическое обследование и динамическое наблюдл-лие за больными в условиях стационара позволило выявить

у всех больных различной степени выраженности неврологические изменения.

О субъективной неврологической симптоматике у детей можно говорить весьма условно, так как дети, особенно младшего возраста, не могут достаточно определенно обозначить свои жалобы.

Наиболее частыми симптомами явились головная боль (диффузная у 74,7% и локальная у 8,7%), которую можно расценивать, :огласно современной классификации, как посттравматическую боль, а так же несистемное головокружение (у 53,4%). Чувство потемнения в глазах и болезненность при движении глазных яблок было у 3,9% и 4,8% больных соответственно. Нарушения сна в виде сонливости днем этмечались у 5,8%. Значительно реже имело место нарушения сна в виде трудности засыпания (у 1,2% пациентов). Общая слабость этмечалась у 43,6%, а быстрая утомляемость у 32% детей. Изменения в поведении, характеризующиеся повышенной возбудимостью, капризностью, раздражительностью имелись у 15,5 % пострадавших.

В разных возрастных группах характер жалоб и поведения был неодинаков. Так, у маленьких детей, превалировали нарушения сна, эыстрая утомляемость, изменения в поведении. Они становились капризными, раздражительными, негативно реагировали на осмотр.

Дети старшего дошкольного возраста жаловались на головную боль посттравматического характера., несистемное головокружение, шум и звон в голове, общую слабость и быструю утомляемость.

У детей школьного возраста, в основном, отмечались юсттравматическая головная боль и несистемное головокружение, эбщая слабость, потемнение в глазах, болезненность при движении глазных яблок.

Объективное неврологическое обследование позволило выявить не резко выраженные симптомы, которые носили нестойкий характер.

Утрата сознания от нескольких секунд до одной-двух минут три легкой черепно-мозговой травме отмечалась у 22,3% детей. Гошнота, рвота была у 55,3% пострадавших.

Антероградная амнезия имела место в 16 наблюдениях (15,5%).

Менингиальные симптомы в виде положительного симптома Кернига и ригидности затылочных мышц отмечались у 7,7% и 6,7% зольных.

При исследовании черепной иннервации выявлено: недостаточность конвергенции (17,4%), ограничение отведения глазных яблок (6,7%), сглаженность носогубной складки (43,6%), девиация языка (36,9%).

В рефлекторно-двигательной сфере выявлены признаки пирамидной недостаточности в виде оживления сухожильных и периостальных рефлексов: с рук 35,9%, с ног 33,9%. Мышечная гипотония была отмечена у 25 больных (24,3%), гипертония - у 9 (8,7%).

Расстройство координации движений в виде неустойчивости при пробе Ромберга (у 29,1%) и неуверенности при выполнении пальценосовой пробы было отмечено у 14,5% больных. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм наблюдался в 59,2% наблюдений.

Нарушения со стороны вегетативной нервной системы выражались в виде бледности и мраморности кожных покровов (10,6%), общего гипергидроза (11,6%), лабильности артериального давления с тенденцией к гипотонии (40,2%), тахикардии (64,9%). У 15 пациентов (14,5%) отмечалась субфебрильная температура тела, несмотря на отсутствие воспалительных явлений со стороны внутренних органов.

У детей младшей возрастной группы среди объективных симптомов преобладали рвота в первые несколько часов после получения травмы, мышечная гипотония, нарушение координации движений, бледность кожных покровов, оживление сухожильных рефлексов, тахикардия.

У детей дошкольного возраста так же преобладали общемозговые симптомы: тошнота, рвота, высокие сухожильные рефлексы с рук и ног, общий гипергидроз, мраморность кожных покровов, тахикардия. Среди очаговых симптомов имели место горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, сглаженность носогубной складки, девиация языка.

Для детей школьного возраста более характерны потеря сознания, антероградная амнезия, а так же наличие очаговых микросимптомов поражения головного мозга. Классическая триада симптомов сотрясения мозга: потеря сознания, амнезия и рвота наблюдалась только у 9% пациентов этой возрастной группы. Со стороны черепных нервов отмечались ограничение объема движения глазных >;блок, сглаженность носогубной складки и девиация языка.

В рефлекторно-двигательной сфере выявлены признаки пирамидной недостаточности в виде оживления сухожильных рефлексов, патологических стопных рефлексов, вегетативная симптоматика выражалась в лабильности артериального давления и тахикардии.

Итак, неврологическое обследование детей после получения ЧМТ позволило выявить субъективную и объективную симптоматику. Из субъективных симптомов наиболее часто встречалась посттравматическая головная боль диффузного характера, несистемное головокружение и общая слабость. Из объективных симптомов имели место общемозговые симптомы в виде тошноты и рвоты, и вегетативных расстройств в виде бледности кожных покровов, общего гипергидроза, лабильности артериального давления, тахикардии. Вместе с тем отмечалось повышение или понижение сухожильных рефлексов, мышечная гипотония, нистагм и неустойчивость при пробе Ромберга. В отдельных случаях отмечалась рассеянная микросимптоматика со стороны черепных нервов в виде недостаточности конвергенции, легкой сглаженности носогубной складки и девиации языка. Однако эта симптоматика держалась не более двух-трех суток.

В оценке характера патофизиологических нарушений при ЧМТ большое значение имеют данные исследования состава спинномозговой жидкости. При наличии менингиальных симптомов и подозрении на субарахноидальное кровоизлияние больным с сотрясением головного мозга под местной анестезией производилась люмбальная пункция. Отклонений от возрастных норм состава спинномозговой жидкости при легкой ЧМТ не было.

Показатели клинических анализов крови в первые сутки после получения травмы при сотрясении головного мозга у детей практически не отличаются от нормальных показателей в разных возрастных группах.

У всех обследованных детей с легкой черепно-мозговой травмой по данным обзорной краниографии в двух проекциях повреждения костей черепа не были обнаружены.

Анализ УС-изображений при проведении ультразвукового сканирования головного мозга у детей с сотрясением головного мозга не позволил выделить специфических проявлений при данном виде патологии.

Полученные данные при эхо-энцефалоскопии свидетельствуют о том, что во всех возрастных группах смещение М-эхо не было

обнаружено. Одномерная ультразвуковая эхо-локация головного мозга позволила исключить наличие внутричерепной гематомы и более тяжелую форму поражения головного мозга и свидетельствовала в пользу сотрясения головного мозга у пострадавших детей.

Учитывая данные анамнеза, субъективную и объективную симптоматику со стороны нервной системы, а также дополнительные методы обследования (обзорную рентгенографию, эхоэнцефалоскопию, ультразвуковое сканирование головного мозга, данные люмбальной пункции) у всех обследованных детей был выставлен диагноз черепно-мозговой травмы легкой степени.

Изучение показателей ПОЛ позволило выявить их повышение по сравнению с показателями контрольной группы. Эти данные представлены в таблице 1.

Таблица. 1

Динамика показателей ПОЛ в сыворотке периферической крови у детей с сотрясением головного мозга (в мкмоль малонового диальдегида/л) (М ± т).

Возраст пострадавших Показатели ПОЛ Контрольная группа

в 1-е сутки травмы на 10-е сутки травмы

1-3 года 4-7 лет 8-14 лет 6,92 ± 0,12 * 7,91 ± 0,24 * 7,81 ± 0,58 * 5,22 ± 0,54 ** 5,76 ±0,81 ** 5,55 ±0,41 ** 3,37 ± 0,43

* - р < 0,001 между основной и контрольной группой в 1-е сутки. ** - р < 0,001 между основной и контрольной группой на 10-е сутки.

Как видно из таблицы 1, концентрация малонового диальдегида в первые сутки после получения травмы оказалась достоверно выше показателей контрольной группы во всех возрастных группах. При исследовании концентрации показателей ПОЛ на десятые сутки после получения травмы наблюдалось значительное снижение его. Разница между показателями малонового диальдегида в 1-е сутки и на 10-е сутки оказалась достоверной (р<0,001). Однако уровень его оставался достоверно повышенным во

всех группах по сравнению с контрольной группой. В тоже время изучение неврологического статуса в динамике, включая субъективную и объективную симптоматику, указывало на отсутствие патологии нервной системы и свидетельствовало о клиническом выздоровлении.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить повышение уровня показателей ПОЛ как в 1 -е, так и на 10-е сутки при сотрясении головного мозга у детей. Вместе с тем на десятые сутки наблюдалось снижение концентрации малонового диальдегида по сравнению с исходным уровнем, несмотря на клиническое выздоровление.

Данные литературы (Скорняков В.И., 1989; Артарян A.A. с соавт., 1991; Б.Д. Журкабаева, 1994; Жданов Г.Г., 1995) показывают, что наиболее показательны нарушения и активация системы ПОЛ при среднетяжелой и тяжелой ЧМТ. При черепно-мозговой травме, одним из ведущих повреждающих моментов в развитии неврологических нарушений является гипоксия, запускающая механизмы анаэробного гликолиза, и связанные с ней нарушения в состоянии клеточных структур и мембран. Казалось бы «легкая» черепно-мозговая травма не несет с собой таких изменений. Однако, как показывают наши исследования, явления гипоксии присутствуют и при этом виде патологии. Повышенные цифры показателей ПОЛ к моменту клинического выздоровления могут говорить о глубине биохимических и морфологических нарушений в детском организме в остром периоде сотрясения головного мозга. Учитывая особую восприимчивость развивающегося детского организма к процессам гипоксии, это обусловливает назначение антиоксидантов при черепно-мозговой травме легкой степени у детей для нормализации гомеостаза и уменьшения последствий патологических процессов в организме. Применение витаминов Е, С, глютаминовой кислоты в остром периоде сотрясения головного мозга позволит уменьшить повреждающее действие продуктов ПОЛ на клетки растущего организма.

С целью уточнения особенностей патогенеза легкой черепно-мозговой травмы у детей, исследованы некоторые показатели иммунного статуса. Каких-либо отклонений от показателей лиц контрольной группы при сотрясении головного мозга у детей по всем классам иммуноглобулинов не было обнаружено. Содержание иммуноглобулинов А, М и G соответственно составило в среднем 1,48 ± 0,2; 1,08 ± 0,09; 10,5 ± 0,95 в основной группе и 1,5 ± 0,13; 1,15 ± 0,24 и 10,7 ± 0,64 г/л в

контрольной группе (р>0,05). Аналогичные данные по иммуноглобулинам получены при изучении их у взрослых. (И.Э. Детлав, 1989). Вместе с тем, у части обследованных (28,6%) было выявлено повышение показателей иммуноглобулина О в первые сутки травмы.

Исследование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) выявило значительные изменения в концентрации их на первые и десятые сутки после получения травмы. Полученные данные представлены на рисунке 1.

I 1-а день после получения 1равмы

110-н день после получения травмы

I Контрольная группа

1-3 года 4-7 лет 8-14 лет Контрольная

группа

Рисунок 1.

Динамика показателей ЦИК в остром периоде легкой ЧМТ у детей.

В остром периоде легкой ЧМТ у детей выявляется достоверное увеличение концентрации ЦИК по сравнению с контрольной группой. В первые сутки после получения травмы отмечается рост количества ЦИК в среднем на 184,4 ±3,2% во всех возрастных группах. В динамике острого периода наблюдается уменьшение показателей, однако к десятым суткам их величина не достигает показателей контрольной группы и превышает их на 90,4 ± 4,1 %.

При сопоставлении показателей ПОЛ и ЦИК была выявлена положительная существенная связь (г= 0,9 ± 0,01), что свидетельствует о параллельности происходящих патологических процессов, которые связаны с активацией ПОЛ и иммунопатологическими нарушениями.

Возрастание показателей ЦИК почти в два раза по сравнению с контрольной группой указывает на выраженность

иммунопатологических процессов в организме.

Очевидно, что увеличение количества ЦИК в остром периоде сотрясения головного мозга связано с возникновением в сыворотке крови комплексов аутоантиген-антитело, появляющихся при нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера вследствие полученной черепно-мозговой травмы и контакта иммунной системы организма с антигенными структурами мозга. Увеличение количества ЦИК, при соответствующей клинической симптоматике, может служить диагностическим критерием в постановке диагноза легкой черепно-мозговой травмы у детей. К моменту исчезновения субъективной и объективной неврологической симптоматики, в организме сохраняется повышенное количество ЦИК. Это, по нашему мнению, может вызывать иммунопатологические нарушения в отдаленном периоде травмы, и, соответственно, требует более длительной медикаментозной коррекции в остром периоде легкой ЧМТ. Известно, что дети, перенесшие сотрясение головного мозга, подвержены более частому риску развития острых респираторных заболеваний. Это, отчасти, может быть вызвано увеличением ЦИК в остром периоде сотрясения головного мозга и сохраняющимися высокими цифрами этих показателей к моменту выписки из стационара. В связи с этим, дети, перенесшие данный вид травмы, должны находиться на более длительном охранительном режиме и находиться на диспансерном наблюдении не только у невролога, но и педиатра.

Таким образом, проведенное исследование позволило уточнить особенности клинического течения и разрешить некоторые вопросы патогенеза легкой черепно-мозговой травмы у детей. В детском возрасте при сотрясении головного мозга среди субъективных симптомов преобладают жалобы на головную боль, характеризующуюся как посттравматическую головную боль, несистемное головокружение, общую слабость, изменения в поведении, быструю утомляемость. Причем у детей младшей возрастной группы (1-3 лет и 4-7 лет) на первый план выходят жалобы на общую слабость и изменения в поведении (раздражительность, капризность, иногда агрессивность). Из объективных симптомов имели место общемозговые симптомы в виде тошноты и рвоты, и вегетативные расстройства в виде бледности кожных покровов, общего гипергидроза, лабильности артериального давления и тахикардии.

Вместе с тем отмечалось повышение или понижение сухожильных рефлексов, мышечная гипотония, нистагм и неустойчивость при пробе Ромберга. В отдельных случаях отмечалась рассеянная неврологическая микросимптоматика в виде недостаточности конвергенции, легкой сглаженности носогубной складки и девиации языка. Однако эта симптоматика держалась не более двух-трех суток.

Исследования состояния системы ПОЛ при легкой ЧМТ позволяет полагать, что при данном виде патологии имеет место ее активация. Признаки циркуляторной гипоксии говорят о глубине биохимических нарушений при сотрясении головного мозга.

Иммунологические исследования показали, что сотрясение головного мозга у детей характеризуется повышением количества ЦИК почти в два раза по сравнению с нормальными показателями. Обнаруженный факт, при соответствующей клинической симптоматике, может служить диагностическим критерием сотрясения головного мозга у детей. Выявленные патогенетические особенности имеют большое значение для объективизации патологического процесса в ЦНС, в диагностике и назначении адекватной терапии в остром периоде сотрясения головного мозга.

Практические рекомендации.

1. Все дети с подозрением на сотрясение головного мозга должны госпитализироваться в стационар для обследования, динамического наблюдения и лечения детским неврологом.

2. Особое внимание следует обращать на детей раннего (1-3 лет) и дошкольного возраста (4-7 лет), учитывая малосимптомность клинической картины.

3. При подозрении на сотрясение головного мозга у детей в комплексе обследования рекомендуется в первые сутки после госпитализации в стационар проведение анализа крови на концентрацию малонового диальдегида и ЦИК. Повышенные показатели ПОЛ и ЦИК дают основание подтвердить у ребенка легкую черепно-мозговую травму.

5. Рекомендуется в комплексную терапию сотрясения головного мозга включать патогенетическую терапию в виде антиоксидантов (витамины Е, С, глютаминовая кислота), а также препаратов улучшающих микроциркуляцию и уменьшающих

патологическое воздействие ЦИК на сосудистую стенку и мозговую ткань (трентал, бруфен).

6. После выписки из стационара больные должны находиться на диспансерном наблюдении у невропатолога и участкового педиатра.

Выводы:

1. Наиболее частыми причинами, приводящими к сотрясению головного мозга у детей, являются бытовая (76,7%) и дорожно-транспортная травмы (16,5%).

2. Клиника легкой черепно-мозговой травмы у детей в остром периоде представлена, в основном, общемозговыми симптомами и быстро проходящими микроочаговыми симптомами со стороны центральной нервной системы. Следует отметить, что чем младше возраст пострадавшего, тем меньше выражена клиническая симптоматика поражения головного мозга.

3. Инструментальные методы обследования, такие как обзорная краниография, эхо-энцефалоскопия, ультразвуковое сканирование головного мозга при легкой черепно-мозговой травме у детей не представляют отчетливой информации о глубине поражения структур головного мозга. Эти методы позволяют провести дифференциальный диагноз с более тяжелой формой ЧМТ.

4. При сотрясении головного мозга у детей, несмотря на клиническое выздоровление, имеют место иммунопатологические нарушения, выражающиеся в повышении числа циркулирующих иммунных комплексов. Содержание же иммуноглобулинов при легкой ЧМТ не изменяется.

5. При сотрясении головного мозга у детей отмечается активация процессов перекисного окисления липидов, что выражается в повышении концентрации малонового диальдегида в сыворотке периферической крови и может свидетельствовать о метаболических и микроциркуляторных процессах в ЦНС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Особенности течения черепно-мозговой травмы у детей.// Гез. докл. конференции "Актуальные вопросы медицины и

организации здравоохранения в Тверской области". Тверь. 1997. С. 90 (совместно с М.М. Герасимовой).

2. Перекисное окисление липидов при ЧМТ у детей.// II съезд нейрохирургов РФ, С-Петербург, июнь, 1998,(материалы съезда), с.238-240.(совместно с М.М. Герасимовой).

3. Циркулирующие иммунные комплексы при сотрясении головного мозга у детей.// Сборник трудов молодых ученых г. Твери. Тверь. - 1999,-с 16-17.

4. Некоторые особенности патогенеза и клинического течения сотрясения головного мозга у детей. / / Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии (материалы научно-практической конференции). Рязань. -1999.- с. 126-127. (совместно с М.М. Герасимовой).

5. Особенности патогенеза и клинического течения сотрясения головного мозга у детей./ / Губернские медицинские вести. Журнал для практических врачей. - №4. - 1999,- с. 34-36. (совместно с М.М. Герасимовой).

В.Т. Зак. № 1437. Ти