Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших инфаркт миокарда на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации

На правах рукописи

МАРЦИЯШ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

НИЗКОИНТЕНСИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА НА САНАТОРНОМ И ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.51 - восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.06 - кардиология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ» и «Государственном учреждении научно-производственной проблемной лаборатории реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения РАМН»

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Гриднева Т.Д. доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Барбараш Л.С.

доктор медицинских наук, профессор Белобородова Э.И. доктор медицинских наук, профессор Васильцев Я.С. доктор медицинских наук, профессор Марков В.А.

Российский научный центр Восстановительной медицины и курортологии МЗ и СР РФ

Защита состоится « »_2005 г. в «_»час.

на заседании диссертационного совета Д. 208.100.01

при Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии МЗ РФ по адресу: 634050, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Г.Г. Решетова

ten* 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время, с учетом роста смертности, инвалидизации и временной утраты трудоспособности, проблема ишемической болезни сердца переросла рамки здравоохранения и приобрела государственную значимость (Оганов Р.Г., 1991; Пепайн К., 1996; Чазов Е.И., 1997; Мазур Н.А, 1998; Беленков Ю.Н., 2003). Социально-экономический кризис, разразившийся в России и сопровождавшийся ростом психоэмоциональной напряженности в обществе и безработицы, сложной ситуацией, сложившейся в работе служб здравоохранения, вывел проблему сердечно-сосудистых заболеваний, где ишемическая болезнь сердца занимает ведущее место, на уровень проблем национальной безопасности (Аронов Д.М., 2001,2002).

Многочисленные проблемы, связанные с ишемической болезнью сердца, как отмечает Е.И. Чазов (1993), вероятно, обусловлены тем, что практическая медицина в силу объективных, а иногда и субъективных причин не использует те достижения медицинской науки, которые уже сегодня позволяют более успешно решать вопросы борьбы с ИБС (Метелица В.И., 1997; Поздняков Ю.М., Волков B.C., 1998).

Известно, что назначение физиотерапевтических факторов патогенетически обосновано при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (Князева Т.А., 1996; 1997, Гриднева Т.Д., 1997; Сорокина ЕЛ, 1997), что эффективно повышает восстановление клинического, функционального и социального статуса больных, реализуемое на II (санаторном) этапе реабилитации (Косов В. А. и со авт., 1997; Замотаев Ю.Н. и соавт., 2001). Однако по-прежнему недостаточное внимание уделяется этапной реабилитации (П-Ш этапы), не определены сроки проведения профилактических курсов лечения на поликлиническом этапе, внедрение которых будет способствовать предупреждению прогрессировать ИБС, повышению медико-социальной эффективности этапного лечения.

В настоящее время можно говорить о создании нового направления в лечении больных кардиологического профиля с использованием патогенетически направленных физических факторов нового поколения, ншкоинтенсивных, обладающих «информационным» воздействием (Пономаренко Г.Н., 2003). К таковым можно отнести лазерную и магнитолазерную терапию. Данные литературы свидетельствуют об их высокой клинической эффективности при лечении больных стенокардией напряжения (Корочкин И.М. и соавт. 1998).

Однако отсутствуют исследования по использованию указанных факторов при последовательном этапном назначении (П-й и Ш-й этапы).

Учитывая вышеизложенное, внедрение комплексов э1апной реабилитации с использованием базовой медикаментозной терапии,

реформированных физических факторов и < >ЦЦЛ!е<НЩ|?9ЯЯ11ДО0К, У больных ИБС, позволит повысить эффективность вос< тановМНМШвЮИСТгения^ избежать

СНетеавург, } 09 НЮ л

ряда осложнений лекарственной терапии, сократить сроки временной нетрудоспособности и улучшить качество жизни. Активное внедрение физических факторов на поликлиническом тгапе представляется важным для воздействия на модифицируемые факторы риска развития ИБС, эффективной профилактики обострений заболевания и улучшения его прогноза, оптимизации реабилитационных мероприятий больных с сердечно-сосудистой патологией.

Цель исследования: обосновать возможность проведения раннего санаторного и поликлинического этапов реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, разработать патогенетически обоснованные программы, позволяющие оптимизировать восстановительное лечение.

Задачи исследования:

1. Выявить точки приложения и охарактеризовать эффекгорные ответы влияния неинвазивной лазеротерапии на динамику показателя «качество жизни», клинического, функционального состояния сердечно-сосудистой системы (суточное монюорирование ЭКГ, ВЭМ, вариабельность сердечного ритма), состояние стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем у больных, перенесших ИМ на этапах реабилитации.

2. Оценить состояние адаптационных процессов сердечно-сосудистой системы (суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ, вариабельность сердечного ритма), изменения психологических особенностей, показателя «качества жизни» у больных, перенесших ИМ до и после проведения раннего (14-16 сутки) II этапа реабилитации по сравнению с больными, поступающими в поздние (21-30 сутки) сроки восстановительного лечения.

3. Изучить состояние отдельных параметров гомеостаза (вариабельности сердечного ритма, фазности общего адаптационного синдрома, гормонального статуса), динамику клинического, функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом на 1П этапе реабилитации под влиянием инвазивной лазеротерапии и магнитолазерной терапии в сравнении с группами больных, получавшими плацебо процедуры.

4. Изучить прогностическую значимость показателей "качества жизни" и вариабельности сердечного ритма в оценке эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца на II и III этапах восстановительного лечения.

5. Провести проспективное наблюдение (3, 6, 12 месяцев) и оценить эффективность последовательной этапной реабилитации (П, 1П) больных, перенесших ИМ, на основании изучения клинико-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, показателя "качества жизни", вариабельности сердечного ритма.

6. Изучить возможность стабилизации течения ИБС под влиянием инвазивной и неинвазивной лазеротерапии и определить сроки проведения профилактических курсов лечения.

Научная новизна исследования: Впервые в условиях простого плацебо контролируемого исследования проведено изучение клинико-функциональной эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при его последовательном назначении больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации (фазы ре-и постконваленсценции).

Впервые проведена оценка стресс-реализующих (уровни кортизола, тромбоксана, диеновых конъюгатов) и стресс-лимитирующих (уровни тестостерона, простациюшна и антиокислительной активности плазмы крови) систем у больных, перенесших инфаркт миокарда и получавших низкоинтенсивное лазерное излучение на Ш этапе реабилитации, при этом выявлено повышение активности стресс - лимитирующих систем.

Впервые проведена всесторонняя оценка показателей качества жизни и уровня тревожное™ у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и получавших комплексное восстановительное лечение на II (санаторном) и III (поликлиническом) этапах реабилитации и показано, что показатель "качество жизни" и уровень тревожности дают независимую дополнительную информацию об эффективности проведения реабилитационных мероприятий.

Дифференцированный подход к оценке влияния лазеротерапии на вегетативный гомеостаз (показатели вариабельности ритма сердца) позволил выявить категорию больных, имеющих высокую вероятность развития побочных явлений лазеротерапии.

Впервые показано, что терапевтическая эффективность П этапа реабилитации зависит от сроков ее начала, выявлено, что чем раньше начинается санаторный этап после перенесенного инфаркта миокарда, тем выше его эффективность как непосредственная, так и в отдаленные сроки.

Поэтапное восстановительное лечение, с последовательным назначением низкоинтенсивного лазерного излучения, на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации повышает качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца.

Практическая значимость: Введение доступных, безопасных, высокоэффективных методов низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексы двухэтапной реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда или оперативное лечение ИБС позволяет улучшить клиническое течение заболевания и существенно повысить качество жизни этих пациентов.

Для прогнозирования клинической эффективности II и Ш этапов реабилитации возможно использование неинвазивного метода

математического анализа сердечного ритма. Выявлено, что динамическая

оценка индекса напряжения регуляторньтх систем, соотношение медленных волн первого порядка к дыхательным волнам дают возможность прогнозировать эффективность проводимого лечения.

Разработана двухэтапная программа профилактического лечения комплексами с включением физических тренировок, магнитолазерной терапии с целью предупреждения прогрессировал™ ИБС, повышения качества жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда или оперативное лечение ИБС на поликлиническом этапе реабилитации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Раннее (14-16 сутки) начало санаторного этапа реабилитации является безопасным и эффективным, а также имеет преимущества перед реабилитацией, проводимой в традиционнные сроки (от 21 суюк).

2. Восстановительное лечение с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, проводимое у больных ИБС на этапах реабилитации, нормализует про - и антистрессорный статус организма в сравнении с группой больных ИБС, получавших плацебо-процедуры.

3. Комплексы реабилитации больных ИБС на санаторном и поликлиническом этапах восстановительного лечения, включающие дозированные физические нагрузки, инвазивные и неинвазивные методики лазеротерапии, позволяют улучшить клиническое течение заболевания и значительно повысить качество жизни данной категории пациентов.

4 "Качество жизни" - является самостоятельным, значимым показателем отражающим эффективность восстановительного лечения больных ИБС на санаторном и поликлиническом этапах с использованием физиофармакологических комплексов.

Практическое внедрение полученных результатов. Результаты исследования имеют практическое применение в отделении восстановительного лечения поликлиники железнодорожной больницы станции Кемерово, Кемеровском кардиологическом центре СО РАМН: кардиологическом санатории "Меркурий", кардиологическом диспансере. Полученные данные используются в лекционном материале на кафедре поликлинической терапии Кемеровской медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции областного общества терапевтов (Кемерово, 1993); Областной научно-практической конференции молодых ученых (Кемерово, 1993); Всероссийском симпозиуме "Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях" (Обнинск, 1993); ТП-й Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (Москва, Видное, 1994); И Съезде физиологов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 1995); Объединенной конференции кафедры внутренних болезней РГМУ и терапевтической клиники 13-й

клинической больницы г. Москвы (Москва, 1996); Третьей ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМИ "Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" (Кемерово, 1999); Областной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней" (Кемерово, 1999); Всероссийской конференции "Новые направления в клинической медицине" (Ленинск-Кузнецкий, 2000); Научной конференции "Современные технологии в физиотерапии и курортологии" (Томск, 2000); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии в ЛПУ МПС России: пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов. Российская кардиология: от центра к регионам (Томск, 2004.). Публикации. По теме диссертации опубликованы 48 работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 232 листах машинописного текста, состоит из 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками, содержит 51 таблицу. Указатель литературы включает 323 работы, в том числе 220 отечественных и 103 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее исследование включено 432 больных ишемической болезнью сердца (Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения I-IV функциональных классов (Канадская классификация), постинфарктный кардиосклероз, с нарушениями ритма сердца и проводимости (желудочковые экстрасистолии I-IV А градаций по Lown (В. Lown и М. Wolf, 1971.)), хроническая сердечная недостаточность I- П А стадии, 1-ГО функциональные классы (классификация ХСН ОССН, 2002). Все больные были мужчины в возрасте от 30 до 70 лет, средний возраст составил 53,24+6,21.

Из экзогенных, наиболее часто встречающихся факторов риска у всех пациентов выявлены курение, психоэмоциональные перегрузки, малоподвижный образ жизни (гиподинамия). Из эндогенных факторов отмечены артериальная гипертония, избыточная масса тела, отягощенная наследственность по ИБС. У значительной части больных выявлено сочетание нескольких факторов риска: курение и артериальная гипертония, малоподвижный образ жизни и избыточная масса тела, нервно-психические перегрузки в сочетании с курением и АГ. Все больные перенесли инфаркт миокарда.

s

При оценке уровня тревожности, было выявлено, что больные исходно имели умеренную как реактивную, так и личностную тревожность. Также отмечены невысокие значения суммарного показателя КЖ, ТФН и ФВ. Выявлено максимальное снижение КЖ у больных с болевой ишемией и минимальное - у больных с безболевой непродолжительной ишемией. О низком качестве жизни свидетельствовали данные Нотгингемского профиля здоровья (НПЗ), особенно по параметрам: сон, энергичность и болевые ощущения.

Интерпретация данных вариабельности ритма сердца позволила выявить состояние неудовлетворительной адаптации, что проявлялось в высоких значениях ИНРС, АМо и низких ДВ и АХ.

Изучение клинико-функциональной эффективности неинвазивной магнитолазерной и инвазивной гелий-неоновой лазерной терапии в условиях плацебо контролируемого исследования проводилось на санаторном и поликлиническом этапах восстановительного лечения. Для исключения влияния фармакотерапии на конечную эффективность реабилитации медикаментозная терапия у всех больных проводилась максимально стандартизовано: больные принимали ингибиторы АПФ (28,0%), ß-блокаторы (36,1%), антагонисты кальциевых каналов (27,3%) (в качестве моно- или комбинированной терапии), при необходимости нитраты (74,3%), дезагреганты (8,56%), статины (9,4%). Кроме того, назначалась лечебная физкультура, массаж воротниковой области, гипохолестериновая диета В соответствии с задачами проводимого исследования больные получали различные комплексы физиотерапевтического воздействия, которые назначались на фоне двигательных режимов: I-щадящий, П-щадяще-тренирующий, П1-тренирующий. В каждом двигательном режиме предусматривался учет "неконтролируемой" физической нагрузки: самообслуживание, самостоятельная вечерняя прогулка, ходьба по лестнице, культурно-массовые мероприятия. Контрольное обследование больных проводилось через 3, 6 и 12 месяцев от перенесенного ИМ.

На санаторном этапе восстановительного лечения обследовано 84 больных, средний возраст больных составил 51,24+8,51 лет, все перенесли инфаркт миокарда и были переведены из отделения острой коронарной патологии на долечивание в пригородный санаторий, из них 61 больной поступил в ранние сроки (16,2±2,4 дня) и 23 пациента в более поздние сроки (28,7±3,1 дней). До заболевания 71 (84,52%) человек работали, 4 (5,6%) имели инвалидность III группы, вследствие перенесенного ранее ИМ. При распределении больных по длительности заболевания выяснилось, что у 63 (75%) больных давность ИБС менее 5 лет, а у 21 (25%) - более 5 лет (табл. 1). 21 больной (25%) имели артериальную гипертонию Ш стадии, риск 4 (очень высокий).

В соответствии с Канадской классификацией все больные разделены на функциональные классы стенокардии, так у 58 (69,04%) больных выявлен П ФК, у 26 (31%) III ФК (табл. 2). Клинические признаки хронической сердечной недостаточности имелись у 18 (21,42%) больных (табл. 2): тахикардия, одышка

при физической нагрузке, снижение ФВ по данным ЭХО КГ. Из 84 больных 52 (62%) имели переднюю, 32 (38%) заднюю локализацию инфаркта. Приступы стенокардии возникали до 3 (3,3+0,5) раз в сутки, сохранялся прием нитроглицерина до 3 (3,05+0,1) таблеток, по данным Холтеровского мониторирования возникали до 3 (3,03±0,2) эпизодов ишемии, в том числе безболевые.

В зависимости от проводимой терапии (табл. 3), методом случайного отбора, все больные были разделены на две группы: 42 (50%) больных получали медикаментозную терапию- 1 группа и 42 (50%) больных кроме медикаментозной терапии получали магнитолазерную терапию- 2 группа.

На поликлиническом этапе находились под наблюдением 348 пациентов, из них у 183 больных, в комплексном лечении использовалась магнитолазерная терапия, средний возраст этих больных составил 55,52±7,74 года, все перенесли инфаркт миокарда. У 111 (60,6%) инфаркт передней, у 72 (39,3%) задней локализации. Наблюдаемые больные отмечали приступы стенокардии (до 3 (3,7+1,6) раз в сутки), которые купировали приемом нитроглицерина до 3 (ЗД±1,8) таблеток в сутки. Нарушения ритма сердца и проводимости отмечались у 68 (37,15%) больных, регистрировались до 3 (3,3±0,7) эпизодов ишемии, в том числе безболевых.

Таблица 1

Распределение больных ИБС по срокам заболевания (п)

Длительность заболевания Санаторный этап п=84 Поликлинический эгап п=348 ВСЕГО

менее 1 года 5 31 36

от 1 до 5 лет 58 194 252

более 5 лет 21 123 144

Итого 84 348 432

При распределении больных по длительности заболевания выяснилось, что у 147 (80%) больных длительность ИБС была менее 5 лет, у 36 (19%) больных более 5 лет (табл.1). В соответствии с классификацией все больные подразделены на функциональные классы стенокардии (табл. 2). Так, у 3 (1,63%) больных выявлен I ФК, у 115 (62,8%) больных выявлен 11 ФК, у 65 (35,5%) больных выявлен ГО ФК. У 56 (30,6%) больных имелись клинические признаки хронической сердечной недостаточности (табл. 2): тахикардия, одышка при физической нагрузке, снижение ФВ по данным ЭХО КГ.

У 62 (33,8%) больных отмечалась артериальная гипертония. При проведении теста шестиминутной ходьбы выявлена дистанция ходьбы 285±63,43м.

Таблица 2

Распределение больных ИБС по функциональным классам хронической сердечной недостаточности и функциональным классам стенокардии _

Функциональный класс Санаторный этап п=84 Поликлинический этап п=348 ВСЕГО N=432

п (%) п (%) N (%)

ФК-П ХСН 13 (15,47) 90 (25,86) 103 (23,84)

ФК-Ш ХСН 5 (5,95) 24 (6,89) 29 (6,71)

Итого 18 (21,42) 114 (32,75) 132 (30,55)

IФК стенокардии - - 10 (2,01) 10 (2,3)

II ФК стенокардии 58 (69,04) 181 (52) 239 (55,01)

Ш ФК стенокардии 26 (31) 142 (40,8) 168 (38,88)

ГУ ФК стенокардии - - 15 (4,31) 15 (3,47)

Итого 84 (100) 348 (100) 432 (100)

Из 183 больных, перенесших инфаркт миокарда 50 (27,32%) больным проведено аорто-коронарное шунтирование. Двадцать пять (50%) больных в комплексном лечении получали МЛТ - 1 группа и 25 больных получали медикаментозную терапию - 1а группа (контроль) (табл. 3). Из 183 больных коронароангиопластику перенесли 52 (28,41%) больных. У 6 (11,53%) больных проведено стентирование коронарной артерии. Из 52 больных во вторую группу включены 26 (50%), которым, в комплексном лечении была проведена МЛТ. 26 (50%) больных получали медикаментозную терапию - 2а группа (контроль).

Таблица 3

Схема назначения физиофармакологических комплексов с неинвазивной магнитолазерной и инвазивной гелий-неоновой лазерной терапией _

Санаторный Поликлинический этап

этап КомтгекссМЛТ-терагшей N=183 Комплекс с ГНЛ-тарапией N=165

Группы 1 «=42 2 гс=42 1 п=25 1а п=25 2 п=26 2а 1НЙ 3 п=29 4 п=26 4а и=26 1 п=38 2 №=69 3 п=33 4 п=25

Характеристика Больных ИМ ИМ ИМ + акш ИМ + акш ИМ + чгка ИМ + Ч1КЙ ИМ ИМ ИМ ИМ ИМ ИМ ИМ

Метод Всвдгйствия - МЛТ МЛГ - МШГ - «Плацебо») МЛГ МЛГ - - гнл ГНФ-аевиг «Плацебо) ГНЛ

Режим, Мощность Воздействия Имп. 2мВ1/ имп Имп. 2м&[/ имп Имп. 2мВт/ • имп Имп. 2мВг/ имп Пост. 1-5 мВт Пост. 1-5 и®г

Время Воодйсгвия •* 6 мин 6 мин - 6 мин - 6 мин 6 мин - - 20 мин 20 мин 20 мин

Количеово Процвдур - 10 10 ■ 10 10 10 - 5 5 5

ПфИОДИЧНОСТЬ всадйсшия - Еж. Еж. Еж. Еж. Еж. - - Еж. Еж Еж

Третью группу наблюдения, составили 29 (20%) больных, не леченных оперативно, получавших медикаментозную терапию и «плацебо» магнитолазер. В 4-ю и 4а группу включены 52 (28,41%) человека, не леченных оперативно, из них, 26 (50%) получавших медикаментозную, и 26 больных магнитолазерную терапию

Гелий-неоновая лазеротерапия была включена в комплексное лечение на поликлиническом этапе у 165 больных ишемической болезнью сердца стабильной стенокардией напряжения I-IV ФК, наблюдавшихся в кардиодиспансере кардиологического центра г. Кемерово (табл. 3).

Результаты исследования позволили выявить, что возраст больных составил в среднем 53,2±2,4 лет. В соответствии с классификацией, все наблюдаемые больные были разделены на функциональные классы стенокардии (табл. 2). При этом среди обследованных у 7 (4,2%) больных выявлен I ФК, у 66 (40%)- II ФК, у 78 (47,27%) -III ФК, и у 14 (8,5%) - IV ФК.

Признаки перенесенною инфаркта миокарда выявлены у 165 (100%) больных, из них 74 (44,48%) больных перенесли повторный ИМ. У 107 (64,8%) - передняя локализация инфаркта, у 58 (35%) - задняя. У 63 (38,18%) больных зарег истрирована артериальная гипертония Ш стадии, риск 4 (очень высокий)) У 58 (35%) больных имелись клинические признаки хронической сердечной недостаточности (табл. 2): тахикардия, одышка при физической нагрузке, застойные хрипы и рентгенологические признаки застоя в легких, снижение ФВ по данным ЭХО КГ. Клинических признаков правожелудочковой недостаточности выявлено не было. Проведение теста шестиминутной ходьбы выявило дистанцию ходьбы 273±66,75м.

Нарушения ритма сердца и проводимости отмечены у 117 (71%) больных, в том числе желудочковая экстрасистолия 1-Й градаций по Lown (В. Lown и М. Wolf, 1971.) - у 62 (37,57%), III -V градаций - у 33 (20%), суправентрикулярная экстрасистолия - у 67 (40,6%), желудочковая тахикардия -у 2 (1,2%), наджелудочковая тахикардия - у 3 (1,8%), мерцательная аритмия - у 3 (1,8%), AV блокада 1 степени - у 2 (1,2%), A-V блокада 2 степени - у 2 (1,2%).

Методы исследования: Для изучения качества жизни были использованы методики: "Ноттингемский профиль здоровья" ("Hottingham Health Profile") - в наибольшей степени оценивающий влияние симптоматики заболевания на качество жизни пациента. Количественный показатель вопроса в каждом из шести разделов представляет собой взвешенную величину; сумма показателей вопросов в каждом разделе равна 100, что соответствует наихудшему уровню качества жизни, отраженному в данном разделе.

Методика оценки качества жизни (Медико-социологическая анкета), разработанная в лаборатории клинической психологии ВКНЦ АМН СССР (Гладков А.Г. и соавт, 1982), данная методика позволяет судить о снижении качества жизни в целом (суммарный показатель КЖ), о причинах такого снижения и отношении пациента к данным причинам.

Включение в алгоритм исследования методик оценки «качества жизни» обусловлено тем, что ряд исследователей отмечает существенное снижение КЖ больных, которое не всегда удается восстановить в процессе проведения как медикаментозной терапии, так и ряда методов инвазивного воздействия, включая оперативное лечение. Между тем качество жизни является одной из «конечных» точек для оценки эффекта лечения и одним из атрибутов рандомизированного клинического испытания лечебных физических факторов.

С целью оценки личностной и реактивной тревожности применялся опросник Спилбергера (Spilberger С. D.) в модификации Ю.Л. Ханина. Данная методика позволяет исследовать уровень тревожности в данный момент (реактивная или ситуационная тревожность), а также тревожность, как устойчивую характеристику (личностная тревожность). Низким уровнем тревожное™ считался показатель менее 30, от 31 до 45 - умеренная тревожность и более 46 - высокая тревожность.

Математический анализ ритма сердца проводили с использованием предназначенного для оценки состояния регуляторных систем организма аппаратно-программного комплекса "Хронокард", созданного на базе института медико-биологических проблем Минздрава России.

Для анализа кардиоинтервалограмм с помощью компьютера подвергали математической обработке 128 последовательных интервалов R-R ЭКГ. Для характеристики так называемого автономного контура управления работой сердца определяли вариационный размах (ДХ) - степень вариабельности значений кардиоинтервалов. Кроме того, выявляли наиболее часто встречающееся значение R-R интервалов - Мо, ее амплитуду - АМо - число кардиоинтервалов, соответствующее диапазону М0. Затем рассчитывали вторичные показатели, в частности, индекс напряжения регуляторных систем -ИНРС, отражающий степень централизации управления ритмом сердца. Производили спектральный анализ с расчетом мощности дыхательных волн (ДВ), медленных волн первого (МВ-1) и второго порядка (МВ-2).

Велоэргометрию проводили по методике ступенеобразно непрерывно нарастающих нагрузок. Исследование начинали с минимальной нагрузки мощностью 150 кГм/мин (25 Вт) в течение 3 минут. В дальнейшем, нагрузку последовательно увеличивали на 25 Вт на каждой ступени до момента прекращения пробы вследствие появления клинико-электрокардиографических критериев (пороговая мощность). Субмаксимальная частота пульса достигалась за 10-15 минут. Толерантность больных к физической нагрузке рассчитывали по величине пороговой мощности и объему выполненной работы. Если применять указанную методику проведения велоэргометрической пробы, то пороговая мощность нагрузки 150 кГм/мин (25 Вт) считается очень низкой и, как правило, выявляется при стенокардии напряжения у больных IV функционального класса. Пороговая мощность нагрузки 300 кГм/мин (50Вт) -низкая, 450 - 600 кГм/мин (75-100 Вт) - средняя, 750 кГм/мин (125 Вт) и выше - высокая толерантность к физической нагрузке. Исследование проводили на велоэргометре Kettler (Germany).

Мониторирование ЭКГ проводили в условиях повседневной жизни больного. ЭКГ записывали на магнитную ленту с помощью портативного монитора, закрепляемого на поясе больного. Метод документирует наличие или отсутствие ЭКГ-ишемических изменений при каждом приступе боли в грудной клетке, а также в момент безболевого эпизода, частоту сердечного ритма, аритмии. Исследование проводили на мониторе Compas (USA).

Ультразвуковое исследование сердца_ выполняли на аппарате SONOS -2500 (Hewlett Packard, USA) с датчиком 2,5 МГц. Сердце визуализировали из парастернальной проекции и из верхушечной позиции (2-х и 4-х камерные изображения). Расчитывали конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы, общую фракцию выброса.

Определение теста шестиминутной ходьбы широко используется в международной практике и позволяет оценить толерантность пациента к физическим нагрузкам, используя минимальные технические средства. Метод заключается в том, что необходимо измерить, какую дистанцию в состоянии пройти пациент в течение 6 минут. Каждому ФК ХСН соответствует определенная дистанция 6-ти минутной ходьбы: нет ХСН >551 м, 1 ФК ХСН 426-550 м, П ФК ХСН - 301 - 425 м, Ш ФК ХСН - 151 - 300 м, IV ФК ХСН -<150 м.

Лабораторные методы: показателями активности стресс-реализующих систем в настоящей работе являлись уровни: кортизола, тромбоксана, диеновых конъюгатов в плазме крови.

Активность стресс-лимитирующих систем оценивали по содержанию в плазме крови тестостерона, простациклина и антиокислительной активности плазмы крови.

Содержание диеновых конъюгатов - промежуточных продуктов перекисного окисления липидов, характеризующих уровень процессов ПОЛ -определяли спектрофотометрическим методом с помощью прибора Ultrospec Pias UV/Vis (Pharmacia LKB) при длине волны 232 нм. Расчет содержания ДК проводили на единицу общей концентрации липидов плазмы крови, определение которой производили с помощью набора реактивов фирмы о.п. ЕХНО (Брно).

Общую антиокислительную активность плазмы крови оценивали в суспензии желточных липопротеидов по степени торможения ТБК (тиобарбитуровая кислота) - активных продуктов свободнорадикального окисления, инициированного ионами двухвалентного железа при добавлении 1 мл плазмы крови обследуемого.

Показатели ПОЛ и АОА исследовали в экспериментальной лаборатории Кемеровского кардиологического центра, заведующая лабораторией, д.м.н. И.Ю. Журавлева.

Определение концентрации в крови стабильных метаболитов ПГ1г - 6-keto 111 F 1 и Тх А2 - Тх В2 - осуществляли радиоиммунным методом с использованием коммерческой тест-системы фирмы "Amersham"- (Англия).

Определение в плазме крови тестостерона. Данный раздел выполнен совместно с лабораторией радиоимунных методов исследований Томского

кардиологического центра, заведующий лабораторией, д.м.н., профессор Ю.Б. Лишманов.

Определение в плазме крови кортизола. Данный раздел выполнен совместно с центральной научно-исследовательской лабораторией Кемеровской государственной медицинской академии, заведующий лабораторией, к м н. С.Ф. Зинчук.

Для радиоиммунологического определения концентрации кортизола в плазме крови использовали коммерческий набор: Amerlex Cortisol RIA kit (Amersham), для чего использовали антитела, иммобилизованные на поверхности полимерных частиц одинакового размера.

Статистическую обработку проводили на персональном компьютере при помощи программного пакета "BIOSTAT" с использованием стандартных методов статистики. Были использованы методы описательной статистики (среднее значение, стандартное отклонение). Методы множественного сравнения (критерий Ньюмена-Кейлса (чувствительность данного критерия значительно выше, чем критерия Стыодента с поправкой Бонферрони)). Анализ качественных признаков (критерий X2). Регрессионный анализ - позволяет оценить, как одна переменная зависит от другой и каков разброс значений зависимой переменной вокруг прямой, определяющей зависимость. Характеристика тесноты (силы) связи между ними (переменными), выражается одним числом (коэффициентом корреляции).

Методы воздействия: Магнитолазерную терапию проводили серийным аппаратом "УЗОР" (табл. 4).

Таблица 4

Схема воздействия на биологически активные точки

сеанс точки воздействия сеанс точки воздействия

1 2 Gi-4 и E-36-симметричпо, VC-12 МС-6 и RP-6-симметрично, VC -12 Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12 МС-6 и RP-6-симмстрично, VC -12 Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12 6 7 МС-6 и RP-6-симметрично, VC -12 Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12

3 4 8 9 МС-6 и RP-6-симметрично, VC -12 Gi-4 и E-36-симметрично, VC-12

5 10 МС-6 и RP-6-симметрично, VC -12

Методика лечения заключалась в следующем: 1 поле: область средней трети грудины. 2 поле: верхушка сердца. 3 поле: левая подлопаточная область. 1-2-3 процедуры -80 Гц, 4 - 5 - 6 - 7 процедуры -150 Гц, 8 - 9 - 10 процедуры -80 Гц Время воздействия на 1 поле 1 минута. Воздействие на биологически активные точки (табл. 4) проводили ежедневно по 30 секунд, 80 Гц, напряженность магнитного поля 40 - 50 мТл.

Гелий-неоновую лазеротерапию проводили серийным аппаратом "АЛОК-1" при длине волны монохроматического излучения 0,63 мкм и мощности излучения на конце световода 1 - 5 мВт. Экспозиция облучения 20 минут. Сеансы лазеротерапии проводили ежедневно в течение 5 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящая работа посвящена возможности повышения эффективности поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда или оперативное лечение ИБС, по сути, вторичной профилактике атеросклероза на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения. По мнению Аронова Д.М. и Оганова Р.Г. (2001) кардиологическая реабилитация связана со вторичной профилактикой в единый, неразрывный комплексный процесс. Экспертами ВОЗ (1993) даны рекомендации по упрощению и удешевлению реабилитационной помощи, больным сердечно-сосудистой патологией за счет использования простого и доступного оборудования и оснащения. Считается, что кардиологическую реабилитацию должны получать все пациенты, перенесшие инфаркт миокарда независимо от пола и возраста. Несмотря на это реабилитацию на санаторном этапе проходят не более 40-45% больных, перенесших острый инфаркт миокарда или операцию аортокоронарного шунтирования, а на поликлиническом этапе реабилитации пациенты практически не получают немедикаментозных методов воздействия.

Приобретенный опыт ускоренной активизации больных ИМ, в Кемеровском кардиологическом центре, широкое внедрение информативных методов контроля реабилитации, возможность направления больных из стационара в кардиологический санаторий позволяют сократить сроки стационарного лечения при инфаркте миокарда до 15 дней. Программа восстановительною лечения пациентов с ускоренной активизацией и ранней выпиской строится таким образом, что на 10-й - 12-день от ИМ они могут совершать прогулки на расстояние до 1000 1500м, а к моменту выписки пациенты без особых затруднений могут подниматься на 3-й этаж по лестнице. Вместе с тем, продолжительность восстановительного этапа в стационаре определяется индивидуально, в зависимости от характера течения ИМ, предшествующего инфаркту миокарда состояния, сопутствующей патологии, возраста.

Проведено клинико-функциональное обследование больных с ранней и поздней выпиской из стационара после перенесенного инфаркта миокарда. При изучении анамнеза в группах сравнения не выявлено достоверных различий по локализации и распространенности инфаркта миокарда, тяжести течения постинфарктного (госпитального) периода. Следует отметить, что из 84 больных наблюдавшихся в кардиологическом санатории, 61 (72,6%) больной переведен из отделения острой коронарной патологии (заведующий отделением доктор медицинских наук Н.И. Тарасов) в ранние сроки. Остальные 23 пациента поступили на санаторный этап реабилитации из других лечебных учреждений города Кемерово, где не практикуется ранняя активизация. Продолжительность госпитального периода, для пациентов с ускоренной активизацией режима и ранней выпиской, составила 16,2±2,4 дня, для пациентов с более поздней выпиской 28,7+3,1 дня.

При сравнительном изучении клинико-функционального состояния, качества жизни больных, перенесших О ИМ и поступавших на второй этап реабилитации от 16 и от 28 суток, получены убедительные данные о положительном влиянии свободного режима санатория и раннего назначения физических тренировок, физиофармакологических комплексов, что способствовало повышению физической активности, нормализации психологического статуса и улучшению общего состояния больных.

Проведя анализ клинической эффективности ранней активизации и выписки больных из стационара, нами выявлено, что ранняя активизация и выписка является не только безопасной, но и более эффективной в сравнении с эффективностью лечения у, больных после поздней выписки. Данное заключение обусловлено тем, что у больных с ранней выпиской при контрольном обследовании (через 12 месяцев) выявлено достоверно меньшее количество приступов стенокардии, принимаемого нитроглицерина, эпизодов ишемии, большая ТФН, дистанция ходьбы и высокое качество жизни.

Улучшение качества жизни больных данной группы произошло за счет более раннего снятия ограничений, связанных с необходимостью лечиться, физическими усилиями, необходимостью избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению. При исследовании спектрального анализа ритма сердца выявлено снижение на 17% соотношения МВ-1/ДВ у пациентов, перенесших ОИМ с ранней выпиской по сравнению с больными, поступавшими на 28 сутки, что свидетельствует о снижении симпатических влияний и повышении парасимпатических, в результате этого уменьшается гипердинамия миокарда, способствующая снижению потребности миокарда в кислороде (табл. 5).

Как следует из таблицы 5, при контрольном обследовании пациентов, в отдаленный период, больные с ранней выпиской в отличие от больных с более поздней выпиской имели меньшее на 29% количество приступов стенокардии, на 113% количество принимаемого нитроглицерина и на 37% эпизодов ишемии, в том числе безболевых. Эти пациенты отличались более высокой на 3,3% ТФН и на 8,6% большей дистанцией ходьбы при проведении теста шестиминутной ходьбы, большей на 2,7% ФВ. Суммарный показатель КЖ был выше на 3,5%, а уровень реактивной тревожности на 4% ниже. Данные спектрального анализа ритма сердца свидетельствовали о меньшей иа 16% (МВ-1/ДВ) активности симпатических влияний.

Кроме того, у больных с ранней выпиской, при контрольном обследовании (через 12 месяцев) умерших было 4,91%, повторных ИМ 3,27% и повторных госпитализаций, связанных с обострением заболевания 8,19%, в то время как у больных с поздней выпиской 13,04%, 13,04% и 21,73% -соответственно. Согласно полученным данным считаем, что ранняя выписка больных из стационара, на 16 день после перенесенного инфаркта миокарда, является безопасной и эффективной.

Таблица 5

Клиническая характеристика больных ИБС, перенесших ИМ, с ранней и поздней выпиской из стационара (X ± т)__

Группа Группа

Показатель Ранней выписки Поздней выписки

исходно Через 12 мес исходно Через 12 мес

п - 61 п - 58 п-23 п - 20

Количество приступов 3,3 1,7* 3,5 2,2*, **

стенокардии ±1,1 ±0,5 ±0,8 ±0,4

в сутки (у .е.)

Количество принимаемого 2,9 1,7* 3,2 2,1*, **

НТГ в сутки (у.е) ±0,8 ±0,3 ±0,1 ±1,0

Эпизодов ишемии в сутки 4,4 1,82* 4,6 2,5*, **

(У е.) ±0,8 ±0,5 ±0,86 ±0,47

МВ-1/ДВ (у.е.) 2,73 2,0* 3,3** 2,5*, **

±0,74 ±0,88 ±0,91 ±0,36

Реактивная тревожность 31,29 25,0* 33,3** 26,6*, **

(У-е.) ±2,02 ±1,7 ±2,1 ±7,3

Личностная тревожность 42,17 41,3 42,8 41,4

(У-е.) ±6,8 ±5,4 ±5,6 ±6,2

Качество жизни -17,19 -ш* -19,2** -14,1*,**

(У-е.) ±2,2 ±0,8 ±1,3 ±0,12

Примечание: * - отличия от исходных данных (Р<0,05),

** - отличия между группами (Р<0,05).

При анализе результатов П-го этапа реабилитации, следует подчеркнуть, что у пациентов второй группы, получавших в комплексном лечении магнитолазерную терапию, в сравнении с контрольной группой, к окончанию лечения выявлено статистически значимое: снижение количества приступов стенокардии, принимаемого нитроглицерина, эпизодов ишемии и увеличение ФВ, толерантности к физической нагрузке и дистанций ходьбы по данным теста шестиминутной ходьбы, что подтверждает известный антиишемический эффект магнитолазерной терапии (табл. 6).

Неспецифическое действие магнитолазерной терапии проявилось более выраженным снижением уровня тревожности и повышением показателя качества жизни как непосредственно после лечения, так и через 12 месяцев у пациентов, перенесших ОИМ по сравнению с больными, получавшими только медикаментозную терапию и физические тренировки.

По данным НПЗ зарегистрирована достоверная положительная динамика по параметрам "энергичность", "болевые ощущения", "эмоциональные реакции", "сон", "социальная изоляция" и "физическая активность".

Таблица 6

Динамика клинических показателей больных перенесших инфаркт

миокарда на этапе долечивания (X ± т)

Показатель 1 группа 2 группа

исходно после через 12 исходно после через 12

п=42 курса месяцев п=42 курса месяцев

лечения п=38 лечения п=40

п=42 п=42

Количество 3,4 3,0* 2,4* 3,3 2,7*, ** 1,9*, **

приступов +0,7 +0,8 +0,56 +0,5 ±0,3 +0,4

стенокардии (у .е.) Количество 2,7 2,0* 1,9* 3,0 2,1* 1,4*, **

принимаемого НТГ ±0,9 +0,71 ±0,94 ±0,8 ±0,7 ±0,3

в сутки (у.е.) Эпизодов ишемии 3,5 3,1* 2,8* 3,2 2,7*, ** 1,7*, **

в сутки (у .е.) ±0,4 ±0,8 ±0,76 +1,1 ±2,1 ±0,6

Примечание * - отличия от исходных данных (Р<0,05), ** - отличия между группами (Р<0,05).

Положительное влияние мапштолазерной терапии проявилось по результатам вариационной пульсометрии и спектрального анализа ритма сердца: так после первой процедуры выявлена тенденция к снижению симпатических влияний и повышению тонуса ПНС. Вместе с тем произошло достоверное увеличение АМо на 11,56%, что свидетельствует о развитии функционального напряжения. Окончание курса лечения, по данным ВРС, характеризовалось вегетативным равновесием, что позволяет предполагать усиление деятельности автономного контура регуляции ритма сердца. Относительное равновесие между центральным и автономным механизмами управления можно характеризовать как состояние удовлетворительной адаптации.

Оценивая в целом эффективность санаторного этапа реабилитации, в зависимости от метода воздействия, выявлено, что у больных, получавших в комплексном лечении магнитолазерную терапию (2-я группа) улучшение у 88% и у 78% в группе пациентов, лечившихся медикаментами и физическими тренировками (1-я группа).

Ухудшение отмечено у 7,3% пациентов первой группы и у 2,5% второй.

При этом, в группе пациентов, получавших наряду с медикаментозным лечением низкоинтенсивную лазерную терапию, улучшение клинического состояния наступало на 2-3 дня ранее.

Полученные непосредственные положительные результаты реабилитации мы оценивали в ходе динамического наблюдения в течение 12 месяцев для выявления продолжительности положительного действия МЛТ. Проанализированы данные по выходу на инвалидность, частота повторных госпитализаций по поводу обострения ИБС, пребывание на больничном листе пациентов, прошедших санаторный этап реабилитации (табл. 7).

Таблица 7

Динамика социальных показателей больных ИБС на санаторном этапе восстановительного лечения (%)__

ИСХОДНО ЧЕРЕЗ 12 МЕСЯЦЕВ

ПОКАЗАТЕЛИ 1 группа 2 группа 1 группа 2фуппа

п=42 п=42 п=38 п=40

п (%) п (%) п (%) п (%)

Работающие 33 (78,5) 38 (90) 29 (76,3) 33 (82,5)

Инвалиды 3 (7,1) 1 (2,3) 4 (10,5) 2 (5)

Пенсионеры 4 (9,5) 2 (4,7) 0 0

Временно 2 (4,7) 1 (2,3) 5 (13) 5 (12,5)

Нетрудоспособны

Повторные ИМ - - 3 (7,1) 2 (4,7)

Повторные - - 6 (14,2) 4 (9,5)

госпитализации

Как следует из таблицы 7, через 12 месяцев после окончания санаторного этапа реабилитации из больных первой группы к труду возвратилось 76,3% больных, в то время как во второй группе 82,5%. У 10,5% больных первой группы определялись стойкие выраженные расстройства функции кровообращения, тогда как у больных второй группы лишь у 5%. Через 12 месяцев наблюдения умерло 4 (9,52%) больных первой группы, после лечения магнитолазерной терапией (2-я группа) умерло 2 (4,7%) больных. Из больных первой 1руппы 7,14% перенесли повторный инфаркт миокарда, тогда как во второй - 4,7%. Повторные госпитализации в связи с обострением заболевания зарегистрированы в 14,2% случаев в первой группе и в 9,5% случаев во второй группе.

Таким образом, включение магнитолазерной терапии в комплекс реабилитационных мероприятий на санаторном этапе, у больных, перенесших ИМ, значимо повышает эффективность реабилитации за счет улучшения клинических проявлений, снижения уровня тревожности, повышения толерантности к физической нагрузке, сократительной способности миокарда и улучшения качества жизни.

Гелий-неоновая лазерная терапия в комплексном восстановительном лечении больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда на поликлиническом этапе реабилитации

С целью проведения реальной вторичной профилактики атеросклероза нами изучались различные варианты воздействия (инвазивное и неинвазивное) низкоинтенсивным лазерным излучением на больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда на поликлиническом этапе восстановительного лечения.

Для изучения влияния инвазивной гелий-неоновой лазеротерапии на эффективность реабилитационных мероприятий на поликлиническом этапе исследовано клинико-функциональное состояние больных ИБС, перенесших ИМ, состояние сгресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем организма. Для этого проанализирована концентрация кортизола, тестостерона, тромбоксана, простациклина, диеновых конъюгатов и общая антиокислительная активность плазмы крови в зависимости от возраста, давности заболевания, функционального класса стенокардии.

Анализ влияния длительности предшествующей стенокардии на уровень про-и антиоксидантных свойств крови, в настоящей работе, позволил сделать заключение, что у больных с давностью стенокардии от 1 до 5 лет наблюдается наиболее благоприятное соотношение между про-и антиоксидантными системами, по сравнению с больными с длительностью анамнеза до 1 года и более 5 лет. Наибольший дисбаланс в данных системах регистрировался у больных с длительным анамнезом, наличием постинфарктного кардиосклероза и в возрасте более 60 лет. Эти данные могут бьггь объяснены в соответствии с принципами развития адаптационных реакций, развитыми Г.Селье, Ф.З. Меерсоном, A.A. Виру и другими. Так, согласно концепции Ф.З. Меерсона, систематическое повторение небольших раздражителей с течением времени приводит к формированию структурного следа адаптации, повышению активности защитных механизмов и повышению устойчивости организма к повреждающим воздействиям. Если же действие стрессора систематически повторяется в течение длительного времени, то после стадии резистентности развивается стадия истощения, г.е. снижение активности защитных реакций организма.

Приступы стенокардии, очевидно, являются своеобразным повторяющимся стрессорным фактором, позволяющим с помощью реакции тренировки повысить защитный потенциал организма. Однако длительное сохранение стенокардии снижает защитные реакции организма. В роли стрессорных агентов могут выступать не только приступы стенокардии и повторяющиеся инфаркты миокарда, но и другие ситуации, имеющие стрессорную природу - интеркуррентные хронические заболевания, психоэмоциональные нагрузки и т.д. С увеличением возрасга роль таких факторов, несомненно, возрастает. В связи с этим становится понятным факт угнетения антистрессорного потенциала организма у больных ИБС старшей возрастной группы и с длительным анамнезом заболевания, что проявляется низкими показателями общей АОА, концентрации тестостерона и простациклина в плазме крови, а также основного адаптивного гормона коры надпочечников - кортизола, что связано, вероятно, со снижением глюкокортикоидной функции надпочечников (А.П. Голиков, И.Б. Лившиц).

Необходимо отметить, что для больных IV ФК также характерен синдром истощения антистрессорной защиты, определяемый низкими показателями АОА, Пц и Т на фоне повышения содержания Дк и кортизола. В данной ситуации возможно развитие своеобразного порочного крута, при

котором непрерывно повторяющиеся приступы стенокардии приводят к расходованию антистрессорного материала, а имеющийся дисбаланс со смещением равновесия в сторону прострессорного компонента еще больше способствует повреждению эндотелия сосудов, миокарда и системы гемостаза.

Результаты исследования позволяют рассматривать инвазивную гелий-неоновую лазеротерапию как метод повышения неспецифической резистентности организма, т.е. адаптационным стрессмодулирующим лечением, в большей степени, повышающим стресс-лимитирующий потенциал организма.

Введение в исследование группы с лечением "плацебо" обусловлено необходимостью показать, что именно лазерное излучение, а не пункция вены, как стрессорное воздействие приводит к клинико-функциональным изменениям. В настоящем исследовании выявлено, что сеанс "плацебо-терапии" сопровождался тенденцией к росту индекса напряжения регуляторных систем (ИНРС), свидетельствующей о напряжении компенсаторных механизмов, вместе с тем, статистически значимых изменений не выявлено как после первой процедуры, так и после окончания курса лазеротерапии.

Гелий-неоновая лазеротерапия вызывала благоприятные сдвиги у пациентов второй и третьей групп (табл. 3) в клиническом течении заболевания, улучшении функциональных показателей сердечно-сосудистой системы по сравнению с пациентами, получавшими «плацебо»-процедуры. Для этих больных был характерен высокий исходный уровень показателей стресс-реализуюгцей и стресс-лимитирующей систем, что проявлялось высокой концентрацией кортизола и тромбоксана, тестостерона, простациклина и АОА (табл. 8).

Таблица 8

Динамика гуморальных показателей у больных ИБС, перенесших ИМ на поликлиническом этапе реабилитации, на фоне инвазивной ГНЛ-терапии (X ± т)

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

до после через до после через до после через до после через 12

лечения курса 12 лечения курса 12 лечени курса 12 лечения курса месяцев

п-38 лечения месяцев п-69 п-69 месяцев я п-33 месяцев п-25 лечения п-22

п-38 п-34 п-60 п-33 п-30 п-25

0,49 0,56* 0,55* 0,5 0,6* 0,7* 0,5 0,6* 0,73* 0,51 0,43* 0,47*

±0,07 ±0,01 ±0.03 ±0,06 ±0,1 ±0,03 ±0,11 ±0,16 ±0,1 ±0,03 ±0,09 ±0,05

3,0 3,6* 3,5* 3,1 3,4* 2,93 3,3 3,5 2,8* 3,1 3,7* 3,4*

±0,11 ±0,25 ±0,3 ±0,5 ±0,45 ±0,51 ±0,21 ±0,7 ±0,5 ±0,71 ±0,75 ±0,5

0,16 0,15 0,15 0,16 0,17 0,23 0,15 0,17 0,26* 0,16 0,11 0,13

348 370 385* 355 428* 441* 371 433* 439* 366 356 400*

±44 ±31 ±39 ±38 ±54 ±42 ±40 ±48 ±56 ±25 ±40 ±52

2,8 2,94 3,1 2,96 3,4* 3,3* 3,0 3,38* 3,5* 2,88 2,75 3,12

±0,31 ±0,44 ±0,5 ±0,44 ±0,51 ±0,46 ±0,71 ±0,40 ±0,28 ±0,53 ±0,5 ±0,55

124,2 125,8 124,1 119,9 125,8 133,6 123 128 125 127,0 129,4 128,2

467 473 485 473 490 503 470 487 511 475 480 491

±60 ±54 ±47 ±64 ±68 ±71 ±71 ±69 ±74 ±44 ±66 ±72

73,1 77,7* 72 73,4 72,8 71,4 77,1 71,7* 70,3* 72,8 74,1* 79*

±4,6 ±5,8 ±6,3 ±7,2 ±7,8 ±9,2 ±8,0 ±7,1 ±5,9 ±4,1 ±4,8 ±6,4

6,3 6,0 6,7 6,4 6,7 7,04 6,0 6,8 7,26 6,5 6,4 6,2

Показатель

АОА мкмоль/л

ДК мкмоль/л АОА/ДК __У-е.

ТС

Юифи

£ к/т * 5е

5=Пц >лкг/мл > Тх пкг/мл

Пц/Тх _

'л

Примечание: * - изменения от исходных данных.

Под действием НИЛИ происходит нормализация исходно избыточного свободно радикального окисления липидов и сниженной антиоксидантной активности сыворотки крови.

Анализ показателей КИГ выявил исходное преобладание активности симпатической нервной системы, а после 1-й процедуры - состояние напряжения регуляторных механизмов и повышение централизации управления ритмом сердца. Вместе с тем, окончание курса лечения характеризовалось состоянием вегетативного равновесия.

При анализе отдаленных результатов реабилитации (через 12 месяцев), выявлено, что в первой группе умерло 4 (10,52%) пациентов, повторных инфарктов было 4 и повторных госпитализаций в связи с обострением заболевания 6 (15,78%). Во второй группе умерло 9 (13%) больных, повторный инфаркт был у 5 (7,24%) и повторных госпитализаций 7 (10,14%). В третьей группе умерло 3 (9%), перенесли повторный ИМ 2 (6%) и повторно госпитализированы 4 (12%). В четвертой группе умерло, перенесло повторный инфаркт и повторно госпитализированы по 3 (12%) пациента соответственно (табл. 9).

Таблица 9

Динамика социальных показателей больных ИБС, перенесших ИМ на III этапе реабилитации на фоне инвазивной гелий-неоновой лазеротерапии (%)___

Показатели ИСХОДНО ЧЕРЕЗ 12 МЕСЯЦЕВ

1 группа п=38 п (%) 2 ipynna п=69 п (%) 3 групп а п=33 п (%) 4 групп а п=25 п (%) 1 групп а п=34 п (%) 2 групп а п=60 а (%) 3 групп а п=30 п (%) 4 групп а п=22 п (%)

Работающие 20 (52,6) 53 (76,8) 27 (81,8) 20 (80) 17 (50) 48 (80) 24 (80) 15 (68)

Инвалиды 7 (18,4) 9 (13) 2 (6) 1 (4) 8 (23,5) 6 (10) 3 (10) 3 (13,6)

Пенсионеры 7 (18,4) 3 (4,3) 3 (9) 3 (12) 9 (26,4) 4 (6,6) 1 (3,3) 2 (9)

Временно нетрудоспособн ы 4 (10,5) 4 (5,8) 1 (3) 1 (4) 2 (ЗД 2 (6,6) 2 (9)

Повторные ИМ - - - - 4 (10,5) 5 (7Д> 2 (6) 3 (12)

Повторные госпитализации 6 (15,7) 7 (Ю.1) 4 (12) 3 (12)

Следует отметить, что изменения гомеостаза, выявляемые при ЛТ, зависят не только от метода воздействйя и его режима, но и от исходного

функционального состояния организма. В связи с чем говорить об интенсивности раздражителя как о единственном факторе, определяющем характер реакции на лазеротерапию, нельзя. Таким образом, без учета резервов стресс-лимитирующих систем невозможно прогнозировать эффект лазеротерапии.

Магнитолазерная терапия в комплексном восстаповительном лечении больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда на поликлиническом этапе реабилитации

Включение магнитолазерной терапии в комплекс реабилитационных мероприятий больных ИБС на поликлиническом этапе позволило, в сравнении с больными групп контроля и «плацебо», как после курса лечения, так и через 12 месяцев регистрировать меньшее количество приступов стенокардии, принимаемого НТГ, эпизодов ишемии, большую ТФН. Улучшение коронарного кровообращения под влиянием комбинированного лечения с включением MJIT проявилось в улучшении показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭХОКГ, отмечалось снижение КДО и КСО, а также увеличение ФВ, что способствовало повышению перфузионного давления крови, улучшению коронарного кровообращении и, следовательно, уменьшению гипоксии миокарда.

Пациенты с ИБС составляют многочисленную группу больных с нарушениями ритма. Антиаритмическое влияние комплекса с МЛТ проявилось в достоверном снижении общего количества ЖЭ в сутки на 38% после курса лечения и на 32% через 12 мес., в то время как больные контрольной группы имели уменьшение на 6% и 18% соответственно, а получавшие «плацебо» -терапию, на 8% и 21% (рис. 1).

| □ исходно ■ после курса Ич/з 12 месяцев

700,0

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Рисунок 1 Динамика общего количества ЖЭ на фоне магнитолазерной терапии на III этапе реабилитации Примечание * -достоверные изменения (Р<0,05)

Антиаритмическое действие МЛТ коррелировало с уменьшением частоты и интенсивностью приступов стенокардии, эпизодов ишемии миокарда, что подтверждается влиянием электромагнитного излучения оптического диапазона на уменьшение нарушений метаболизма ишемизированных кардиомиоцитов, на усиление вагусного влияния на сердце при конкурентном ингибировании активности симпатической и вагусной эфферентной иннервации сердца по сравнению с группами контроля и «плацебо» -воздействия.

Положительное влияние магнитолазерной терапии проявилось и по результатам вариационной пульсометрии и спектрального анализа ритма сердца (рис. 2).

- О- инрс 1 группа —А- инрс 2 группа

И инрсЗфуппа • инрс 4 группа

0,0----,—------,---

исходно после 1-й процедуры после курса лечения ч/з 12 месяцев Рисунок2 Динамика ИНРС у больных ИБС. перенесших АКШ получавших МЛТ (1 группа) ЧТКА (2 группа) получавших МЛТ, инфаркт мяокарда без оперативного вмешательства получавших "плацебо"-МЛТ <3 группа), перенесших инфаркт миокарда без оперативного вмешательства, получавших МЛТ (4 группа)

Примечание *-изменения от исходных данных (Р<0,05)

Отмечено значимое увеличение АМо, свидетельствующее о развитии функционального напряжения. По окончании курса лечения, по данным ВРС, выявлено вегетативное равновесие, что позволяет предполагать усиление деятельности автономного контура регуляции ритма сердца. Относительное равновесие между центральным и автономным механизмами управления можно характеризовать как состояние удовлетворительной адаптации.

У больных ИБС неизбежно создаются условия для повышения активности процессов перекисного окисления липидов. Известно, что интенсификация процессов ПОЛ - один из наиболее важных факторов ишемического повреждения кардиомиоцитов. С целью изучения процессов СРО у больных, перенесших ИМ, нами проанализирована динамика показателей АОА/Дк (табл. 10).

Выявлено, что соотношение АОА/ДК у больных получавших МЛТ было выше, чем в группе контроля, как после курса лечения, так и через 12 месяцев.

Таблица 10

Динамика уровня АОА и ДК в плазме крови больных ИБС, перенесших ИМ на фоне мш нитолазерной терапии (X + т).__

группа 3 группа 4 группа 4а группа

Исходно п-29 после курса п-29 через 12 мес п-25 Исходно п-26 после курса п-26 через 12 мес п-22 Исходно п-26 после курса п-26 через 12 мсс п-23

показатель

АОА мкмоль/л 0,48 ±0,04 0,53 +0,173 0,53** ±0,13 0,45 ±0,18 0,61* ±0,022 0,77*, ** ±0,021 0,43 ±0,23 0,48 ±0,19 0,52 ±0,27

ДК мкмоль/л 3,22** ±0,89 3,3** ±0,113 3,38** ±0,247 2,89** ±0,513 2,8** ±0,327 2,21*,** ±0,212 2,9** ±0,41 2,87** ±0,37 2,81** +0,23

АОА/ДК у.е. 0,149 0,159 0,156 0,155 0,217* 0,348* 0,148 0,167 0,185

Примечание- * - изменения от исходных данных, ** - отличия между группами (Р<0,05).

Вероятнее всего полученный выраженный положительный клинический эффект у пациентов, получавших МЛТ обусловлен коррекцией свободнорадикального окисления сыворотки крови.

При оценке выбранных клинических, функциональных параметров, показателя «КЖ» установлено, что непосредственная эффективность восстановительного лечения была наиболее высокой (88%), в группе пациентов, перенесших АКШ и получавших магнитолазерную терапию, наименее низкая эффективность лечения отмечена в группе пациентов, получавших «плацебо»-контроль (62%).

При изучении отдаленных результатов, через 12 месяцев наблюдения выявлено, что наибольшее количество человек, приступивших к работе -77% оказалось в группе больных, перенесших ИМ, без оперативного вмешательства и получавших МЛТ (табл. 11). Определена инвалидность у 40% пациентов, перенесших АКШ. Повторные госпитализации, обусловленные прогрессированием стенокардии чаще всего встречались в группе пациентов, перенесших коронароангиопластику.

Несмотря на наиболее высокую непосредственную эффективность больных, перенесших АКШ и коронароангиопластику и получавших магнитолазерную терапию, количество больных, вернувшихся к труду через 12 месяцев сопоставимое с группой, получавших «плацебо» терапию, что объясняется сохраняющимся отношением бюро медико-социальной экспертизы в ограничении трудовой деятельности этих пациентов.

Таблица 11

Динамика социальных показателей и осложнений ИБС через 12 месяцев наблюдения у больных, прошедших восстановительное лечение на поликлиническом этапе (%)

Показатели ИСХОДНО ЧЕРЕЗ 12 МЕСЯЦЕВ

1 группа п=25 п (% ) 1а группа п=25 п (%) 2 группа п=26 п (%) 2 групп а п=26 п (%) 3 группа п=29 П (%) 4 группа п=26 п (%) 4а группа п=26 п (%) 1 группа п=22 п (%) 1а группа п=21 п (%) 2 группа п=24 п (%) 2а группа п=23 п (%) 3 группа п=25 п (%) 4 группа п=22 п (%) 4а группа п=23 п (%)

Работающие 9 (36) 8 (32) 14 (53,8) 15 (57,6) 15 (51,7) 15 <57,6) 13 (50) 10 (45,4) 7 (33,3) 16 (66,6) 13 (56,5) 16 (64) 17 (77,2) 16 (69,5)

Инвалиды 8 (32) 9 (36) 4 (15,3) 6 (23) 2 (6,8) 3 (11,5) 4 (15,3) 9 (40) 11 (52,3) 4 (16,6) 6 (26) 3 (12) 3 (13,6) 2 (8,6)

Пенсионеры 3 (12) 4 (16) 2 (7,7) 2 (7,7) 3 (10,3) 3 а 1,5) 3 (11,5) 3 (13,6) 2 (9,5) 1 (4,1) 2 (8,6) 3 (12) 1 (4,5) 3 (13)

Временно нетрудоспособны 5 (20) 4 (16) 6 (23) 3 (П,5) 9 (31) 5 (19,2) 5 (19,2) 1 (4,7) 3 (12,5) 2 (8,6) 3 (12) 1 (4,5) 2 (8,6)

Повторные ИМ 3 (12) 2 (8) 3 (11,5) 2 (7,6) 2 (6,8) 2 (7,6) 2 (7,6)

Повторные Госпитализации 1 (4) 3 (12) 4 (15,3) 5 (19,2) 6 (17,2) 3 (11,5) 4 (15,3)

Использование инвазивной гелий-неоновой и мапштолазерной терапии в реабилитации больных ИБС дает отчетливую положительную динамику. Необходимо отметить, что достоверность терапевтической эффективности подтверждена плацебо-контролируемым характером проведенного исследования.

Изучено в сравнительном аспекте: эффективность инвазивной ГНЛ и МЛТ терапии, при этом выявлено, что при проведении МЛТ в большей степени проявилась положительная клиническая динамика заболевания, уменьшилась частота эпизодов ишемии, был более значимым прирост КЖ, ТФН. Полученные положительные результаты связаны с неинвазивностью процедур, отсутствием «феномена обострения» заболевания, большим соотношением АОА/ДК (табл. 12). Непосредственная клиническая эффективность у больных, получавших МЛТ, составила 80%, в то время как у больных получавших ГНЛ 75%. Снижение эффекта в этой группе больных мы связываем с деструктивным характером изменения клеточной мембраны на начальных этапах фотобиологического действия лазерного излучения, представляющего материальную основу для развития «феномена вторичного обострения».

Таблица 12

Клинико-функциональные показатели больных ИБС с различными методами воздействия (X ± т)__

ГНЛ группа МЛТ группа

Показатель исходно п=69 после курса лечения п=б9 через 12 месяцев 11=60 исходно п-77 после курса лечения п-77 через 12 месяцев п-68

Толерантность к физической нагрузке Вт 83,2 86,7* 89,12* 85 93,7*,** 98,11*,**

±17,4 ±7,2 ±7,15 ±11,83 ±6,71 ±5,12

ТШХ 274,3 311,5* 350* 290 356*, ** 422*, **

(метр) ±68,12 ±77,56 ±81,5 ±81,7 ±71,2 ±68

АОА/ДК 0,161 0,176* 0,23* 0,155 0,217*, ** 0,348*, **

<У-е.) ±0,02 ±0,04 ±0,01 ±0,03 ±0,01 ±0,02

Примечание: * - изменения от исходных данных, ** - отличия между группами (Р<0,05).

Положительные клинические результаты использования однократного курса МЛТ у больных ИБС, предполагают изучение возможности применения данного метода в качестве средства вторичной профилактики ИБС при повторных курсах. Проанализирована динамика клинических и функциональных показателей больных 2-х групп (одного и двукратного МЛ-воздействия). Позитивные сдвиги в клинической картине, стабилизация течения заболевания и улучшения прогноза у больных, получавших повторный курс МЛТ в отличие от группы контроля, находят отражение в достоверно меньшем количестве приступов стенокардии, принимаемого НТГ, количестве ЖЭ (рис. 3).

! В исходно ■ после курса лечения Шч/з 12 месяцев

группа двукратного лечения группа однократного лечения

Рисунок 3 Динамика общего количества желудочковых экстрасистол у больных ИБС, перенесших ИМ и получавших повторные курсы мапмтолзэерной терапии на поликлиническом этапе восстановительного лечения

Примечание * - отличия от исходных данных, отличия между труппами (Р<0,05).

У больных, получавших повторные курсы магнитолазерной терапии определялась большая ТФН, а также снижении ФК ХСН, в виде увеличения диет акции ходьбы при проведении теста шестиминутной ходьбы (табл. 13).

Таблица 13

Динамика клинико-функциональных показателей больных ИБС на фоне повторных курсов МЛТ (X. ± т)___

Показатель Группа двукратного лечения Группа однократного лечения

ИСХОДНО после через 12 исходно после через 12

п=42 курса мес п=40 курса мес

п=42 п=40 п=40 п=38

Толерантность к 85,2 93,8* 98* 84,2 89,3*,** 96,4*

физической нагрузке Вт ±8,8 ±6,7 +7 +11,4 ±9,1 ±6,1

ТШХ 289 358* 418* 290 308** 350*, **

(метр) ±82,7 ±61,2 ±60 ±57 ±60 ±77

Фракция выброса левого 56,4 58* 58,2* 55,6 57,4* 57,6*

желудочка % ±1,5 ±1,6 ±1,3 ±2 ±2 ±1,2

Качество -15,20 -12,4* -12* -14 -13,8 -11*

жизни (у.е.) ±4 ±2,5 +2 ±3,8 ±3,7 ±1,3

Реактивная тревожность 34,30 26,7* 27,1* 33,2 29,1 29

(У-е.) ±5,4 ±5,6 ±7 ±6 ±5,3 +6,2

Личностная тревожность 50,2 47,10 45,8 46,18 44,5 43,2

(У-е.) +12 ±6,4 ±7,3 ±11,8 ±10 ±9,2

Примечание- * - отличия от исходных данных, ** - отличия между группами (Р<0,05).

Анализируя отдаленные результаты, выявлено, что в группе получавших повторные курсы МЛТ, повторных ИМ и госпитализаций не было, а к труду

вернулось 85% больных. В то время как в группе контроля повторных госпитализаций было 15%, умерших 10% и повторных инфарктов 10%, а вернувшихся к труду лишь 61% (табл. 14).

Таблица 14.

Отдаленные результаты эффективности повторных курсов магнитолазерной терапии (%)___

Показатель Группа двукратного лечения п=42 Группа однократного лечения п=40

Умерло 2 (4,7%) 4 (10%)

Повторные ИМ - 4 (10%)

Повторные госпитализации - 6 (15%)

Таким образом, низкоинтенсивное лазерное воздействие, оказывающее мпогофакторное действие на организм, по-видимому, способно предупреждать развитие острого коронарного синдрома.

Изучение динамики клинического состояния, стресс-лимитирующих и стресс-реализующих систем организма, функционального состояния сердечнососудистой системы у больных ИБС, перенесших ИМ, происходящих в процессе адаптации к серии лазерных облучений, послужило основанием для применения низкоиитенсивного лазерного излучения (как неинвазивного магнитолазерного, так и инвазивного гелий-неонового) с целью проведения II и III этапов реабилитации, эффективной профилактики обострений заболевания и улучшения его прогноза. Развитие данного направления является, по-видимому, наиболее перспективным в поиске средств повышения неспецифической резистентности организма.

При изучении прогностической значимости показателя КЖ выявлена тесная корреляционная зависимость суммарного показателя КЖ и ТФН R Р<0,05; КЖ и РТ Р<0,05. Кроме того, выявлена зависимость КЖ и показателей анкеты НПЗ: "эмоциональные реакции" Р<0,01, "сон" Р<0,01, "энергичность" Р<0,05 и "социальная изоляция" Р=0,05, что может свидетельствовать в пользу того, что данный показатель (КЖ) является самостоятельным критерием оценки эффекгивности проводимых реабилитационных мероприятий.

Таким образом, по результатам исследования получена высокая непосредственная и отдаленная эффективность проведения последовательных этапов реабилитации (И-й Ш-й) больных ИБС, перенесших ИМ, в том числе и после оперативного лечения, с использованием НИЛИ и физических нагрузок. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет оптимизировать восстановительное лечение как на санаторном так и на поликлиническом этапах, а проведение повторных курсов магнитолазерной терапии предупреждает прогрессирование ИБС и улучшает качество жизни.

ВЫВОДЫ

1. Важными составляющими формирования позитивной динамики клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, показателя «качества жизни» у больных, перенесших инфаркт миокарда и получавших магнитолазерную терапию на этапах реабилитации является активация стресс-лимитирующих систем, нормализация симпато-вагальных соотношений.

2. Назначение магнитолазерной терапии на II этапе реабилитации больным, перенесшим инфаркт миокарда способствует улучшению показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ, при этом происходит снижение КСО И КДО (на 6%) и увеличение ФВ (на 8%), что приводит к уменьшению гипоксии миокарда.

3. Ранняя активизация режима и выписка больных из стационара после перенесенного инфаркта миокарда (на 16 сутки) является не только безопасной, но и эффективной, что подтверждается (в сравнении с группой контроля) более высокими показателями непосредственной эффективности (85%), сохраняющимися и в отдаленном периоде (через 12 месяцев). Эти больные имели меньшее на 8% количество летальных исходов, на 9,77% повторных ИМ и на 13,54% повторных госпитализаций обусловленных обострением ИБС.

4. Включение магнитолазерной терапии в комплекс реабилитационных мероприятий на третьем (поликлиническом) этапе у больных ИБС, снижает приступы стенокардии на 30%, количество принимаемого нитроглицерина на 22%, повышает толерантность к физической нагрузке на 17%, а также увеличивает показатель «качества жизни» на 7% в сравнении с группой больных получавших плацебо-процедуры.

5. У пациентов ИБС, перенесших ИМ с нарушениями ритма, получавших на поликлиническом этапе реабилитации в комплексном лечении магнитолазерную терапию выявленнный антиишемический эффект, проявившийся в уменьшении эпизодов болевой и «немой» ишемии миокарда (по данным суточного мониторирования ЭКГ) вызывал выраженное антиаритмическое действие, при этом статистически значимо снижалась частота ЖЭ как после курса лечения (на 38%), так и через 12 месяцев (на 32%) в то время как больные контрольной группы имели уменьшение на 6% и 18%, а получавшие «плацебо» -терапию, на 8% и 21% соответственно.

6. Эффективность применения инвазивной гелий-неоновой лазеротерапии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда на третьем (поликлиническом) этапе связана с его положительным влиянием на процессы антистрессорной защиты, при этом происходит нормализация уровня кортизола (повышение на 18%) и тромбоксана, тестостерона (повышение на 20%), простациклина, избыточного свободного радикального окисления липидов (снижение уровня ДК на 29%) и сниженной

антиоксидантной активности сыворотки крови (повышение АОА на 22%) по сравнению с группой больных получавших плацебо-процедуры.

7. Выявлено, что высокие (более 45 УЕ) значения индекса напряжения регуляторных систем могут служить прогностическим признаком в оценке необходимости проведения процедур низкоинтенсивного лазерного облучения, в то время как у больных с низким значение ИНРС (менее 45 УЕ) возможно развитие отрицательной ответной реакции организма.

8. Отсутствие достоверной корреляционной зависимости г = 0,03 (Р<0,05) показателя «качества жизни» с основными клинико-функциональными данными изучения состояния сердечно-сосудистой системы позволяет использовать его в качестве самостоятельного критерия оценки эффективное™ II и III этапов реабилитации.

9. Использование МЛТ в комплексе реабилитационных мероприятий больных после оперативного вмешательства на коронарных артериях, увеличивает эффективность лечения на 88% в отличие от больных, групп контроля.

10. Проведение повторных курсов МЛТ у больных ИБС, позволяет снизить на 28% количество приступов стенокардии, на 10% принимаемого нитроглицерина и способствует увеличению дистанции ходьбы па 16% в отличие от больных, не получавших профилактических курсов МЛТ.

11 .Определены сроки проведения повторных курсов магнитолазерной терапии (5-6 месяцев после перенесенного ИМ) на 1П (поликлиническом) этапе реабилитации на основании механизма действия НИЛИ, изучения отдаленных результатов лечения. Адаптация к низкоинтенсивному лазерному излучению является средством вторичной профилактики ишемической болезни сердца, поскольку приводит к ограничению комплекса факторов прогрессирования коронарного атеросклероза: повышению физической работоспособности и ограничению процессов липидной пероксидации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более эффективной реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда, необходимо включение в план реабилитационных мероприятий на II (санаторном) этапе магнитолазерной терапии, позволяющей получить значительную клиническую эффективность восстановительного лечения.

2. Качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда является независимым самостоятельным показателем оценки их состояния, а динамика жизненного благополучия является критерием эффективности проводимых лечебных мероприятий на всех этапах реабилитации.

3. Повторные курсы низкоинтенсивной магнитолазерной терапии (10 сеансов через 5-6 месяцев после перенесенного ИМ) у больных ишемической болезнью сердца сопровождаются стойкой стабилизацией течения заболевания, улучшением качества жизни и могут использоваться для вторичной профилактики ИБС.

4. Многогранное положительное действие низкоинтенсивного лазерного облучения, его пролонгированный характер, экономическая доступность, отсутствие абсолютных противопоказаний, а также высокая клиническая и профилактическая эффективность дают основание рекомендовать квантовую терапию для широкого применения у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ прогнозирования эффективности лазеротерапии. // Тезисы докладов. Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях.Часть I. - Обнинск, 1993. - С. 73-73. (Соавт. Барбараш О. Л. и др.)

2. Лазеротерапия и неспецифическис механизмы адашации. // Тезисы докладов. Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях. Часть I. - Обнинск, 1993. - С. 85-86. ( Соавт. Барбараш О. Л. и др.)

3. The laser-therapy and some nonspecific mechanisms of adaptation in patients with ishcmic heart disiase. // The III World Congress of the International Society for Adaptive Medicine. Japan, 1993. P. 73-73. ( Cowork. Barbarash O. L., Sheybak Т. V.)

4. О дозировании ГНЛ - терапии у больных ИБС. // Материалы конференции молодых ученых и специалистов. - Москва, 1993. - С. 95-96. ( Соавт. Барбараш О. Л.)

5. Влияние лазеротерапии на ряд адаптационных показателей у больных ИБС. // Сборник научных трудов КГМИ. - Кемерово, 1993. - С. 148-151. ( Соавт. Барбараш О.Л. и др.)

6. ГНЛ инвазивная лазеротерапия как метод адаптационного воздействия на больных ИБС. // Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. Материалы П1 Международной конференции. - Москва, Видное, 1994. - С. 265-266. (Соавт. Барбараш О. Л.)

7. Влияние экологических условий Кузбасса на про-и антиоксидантный статус больных ИБС. // Часть I. II Съезд физиологов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 1995. - С. 30-31. (Соавт. Барбараш О J1. и др.)

8. Стресс-модулирукяцие эффекты лазеротерапии у больных ИБС. // Терапевтический архив. -1996. - № 12. - С. 50-53. (Соавт. Барбараш О. Л. и др.)

9. Возможность прогнозирования эффективности лазеротерапии у больных ИБС. // Бюллютень Сибирского отделения РАМН. - 1996. - №4. - С. 42-45. (соавт. Барбараш О.Л.)

10. Прогностическая значимость личностных особенностей больных ИБС для развития у них предоперационного стресса. Материалы IV национального конгресса по профилактической медицине. - Санкт - Петербург, 1997. - С. 22-22. (Соавт. Барбараш О. Л. и др.)

11. Биологический возраст и особенности психосоциальной адаптатдаи больных ИБС. Тезисы докладов Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца". - Кемерово, 1998. - С. 32-32.

12. Качество жизни в реабилитации больных ИБС на поликлиническом этапе. // Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Тезисы третьей ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 1999. - С. 29-31. ( Соавт. Барбараш О.Л. и др.)

13. Использование критерия "Качество жизни" в практике кардиолога // Сборник научных трудов, посвященный 40-летию кафедры внутренних болезней с клинической иммунологией и терапевтической клиники

областной больницы. Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. - Кемерово, 1999. - С. 28-31.

14. Показатель "Качество жизни" и его связь с психологическими особенностями больных ИБС. II Сборник научных трудов, посвященный 40-летию кафедры внутренних болезней с клинической иммунологией и терапевтической клиники областной больницы. Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. - Кемерово, 1999. -С.31-33.

15. Показатели кардиогемодинамики и "качества жизни" у инвалидов. // Проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов. Часть I. -Кемерово, 2000. - С. 8-8.

16. Показатели математического анализа ритма сердца у больных ИБС с развитием феномена обострения на амбулаторном этапе реабилитации. // Новые технологии в клинической медицине. Материалы Всероссийской конференции 15-16 июня 2000г., - Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 348-349. (Соавт. Нестеров Ю.И.).

17. Математический анализ ритма сердца у больных ИБС с развитием "феномена обострения" на амбулаторном этапе восстановительного лечения. // Современные технологии в физиотерапии и курортологии (достижения и перспективы). Материалы научной конференции 20-21 сентября 2000г., - Томск, 2000. - С. 188-190.

18. Психологические особенности больных ИБС на санаторном этапе реабилитации. // Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургии. Тезисы четвертой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. - Кемерово, 2000. - С. 3235.

19. Оценка эффективности восстановительного лечения больных ИБС на санаторном этапе. Материалы Всероссийской конференции с международным участием. Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии. Часть I. - Иваново, 6-8 июня 2001. - С. 426-429. (Соавт. Помыткина Т.Е.)

20. Качество жизни больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Материалы Всероссийской конференции с международным участием. Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии. Часть I. -Иваново, 6-8 июня 2001. - С. 429-432.

21. Качество жизни больных ИБС на санаторном этапе восстановительного лечения. Сборник научных работ: Проблемы медицины и биологии. Часть П. Вопросы терапии, педиатрии, паразитарных и инфекционных болезней. -Кемерово, 2001. - С. 19-19.

22. Качество жизни больных ишемической болезнью сердца на санаторном этапе восстановительного лечения. Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения. Тезисы докладов. - Москва, 2001. - С. 247-247. (Соавт. Н.И. Тарасов).

23. Оптимизация восстановительного лечения больных ИБС в амбулаторных условиях. И Здравоохранение Урала. - 2002. -№ 9 (15). - С. 27-31. (Соавт. Гриднева Т.Д.).

24. Эффективность восстановительного лечения больных ИБС в кардиологическом санатории. // Здравоохранение Урала. - 2002. -№11 (17). - С. 13-14. (Соавт. Крикунова З.П., Сиворонова И.И.)

25. Показатель " качество жизни" в клинической практике. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. -№ 3-4. - С. 36-38.

26. Связь сезона года, сезона рождения и триместров индивидуального года больных ишемической болезяыо сердца с риском развития инфаркта миокарда и его осложнений. // Терапевтический архив. - 2002. -№ 9, - С. 3033. (Соавт. Барбараш О.Л., Фомина Н.В.)

27. Эффективность этапной реабилитации больных ишемической болезнью сердца. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - № 3, - С.36-37.

28. Оптимизация восстановительного лечения больных ИБС на санаторном этапе. Сборник материалов I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. -Тула, 2002. - С. 131-132. (Соавт. Помыткина Т.Е).

29. Качество жизни при сахарном диабете 2 типа. // Проблемы эндокринологии. (Соавт. Андреева В.И.). Депонирована в ГЦНМБ от 21.05.04; № Д - 27487.

30. Показатель "качество жизни" в реабилитации больных ишемической болезнью сердца. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2003.-№2,-С. 51-53.

31. Оптимизация воссгановительного лечения больных ишемической болезнью сердца с использованием магаитолазерной терапии. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003.- № 3, - С. 39-44. (Соавт. Эдигей Н.А., Рязанцева Л.Г., Спирина В.М.).

32. Низкоинтенсивная лазерная терапия в восстановительном лечении больных ишемической болезнью сердца. // Лазерная медицина. - 2003. - №7 (2). -С. 37-38.

33. Экспертиза трудоспособности и качество жизни больных ишемической болезнью сердца. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2003. -№ 3. - С. 31-34. (Соавт. Добош В.П.).

34. Экспертиза трудоспособности больных ИБС. И Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению". - Кемерово, 2003. - С. 13-14.(соавт. Добош В.П.)

35. Этапная реабилитация больных ИБС. // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению". - Кемерово, 2003. - С. 14-15.(соавт. Крикунова З.П., Сиворонова И.И.)

36. Артериальная гипертония при сахарном диабете. // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению". - Кемерово, 2003. - С. 13-13.(соавт. Андреева В.И.)

37 Артериальная гипертония при сахарном диабете 2 типа. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения

«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». - Ленинск-Кузнецкий, 2003. -С. 391-391. (соавт. Андреева В.И., Ласточкина Л.А.)

38. Этапность реабилитации больных ишемической болезнью сердца. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». Ленинск-Кузнецкий, 2003. -С. 392-392. (соавт. Грачева Т.Ю., Рязанцева Л.Г., Эдигей Н.А., Спирина В.М.)

39. Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца в кардиологическом санатории. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». - Ленинск-Кузнецкий, 2003. -С.393-393. (соавт. Гриднева Т.Д.)

40. Оптимизация восстановительного лечения больных с инфарктом миокарда на санаторном этапе с использованием гелий-неоновой лазерной терапии. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2003. - № 3. С. 70-73. (соавт. Крикунова З.П., Сиворонова И.И., Барбараш Л.С.).

41. Инвазивная гелий-неоновая лазеротерапия в восстановительном лечении больных ишемической болезнью сердца в условиях кардиодиспансера. // Лазерная медицина. - 2003. - №7 (3-4). -С. 32-34. (соавт. Фомина Н.В., Барбараш О.Л.).

42. Качество жизни при сахарном диабете 2 типа. // Проблемы эндокринологии. Рукопись деп. в ГЦНМБ от 21.05.04; № Д - 27487. (соавт. Андреева В.И.).

43. Современные подходы в использовании физиофармакологических факторов на 11-1П этапах реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда или оперативное лечение. // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004, т.З, №4. С. 126-126. (соавт. Гриднева Т.Д., Станишевская Ю.Г., Яшина Е.Р.).

44. Реабилитация больных ИБС перенесших инфаркт миокарда.// Пособие для врачей. Утв. МЗ и CP РФ от 15.12.2004. № 381/4. Томск, 2005. С. 64. (соавт. Гриднева Т.Д.)

45. Оптимизация санаторного и поликлинического этапов реабилитации, больных, перенесших инфаркт миокарда // Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал», - 2005., т. 20, №2- С. 62-63. (соавт. Гриднева Т.Д.).

46. Оптимизация реабилитации больных сахарным диабетом 2-го типа, ассоциированного с ишемической болезнью сердца // Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал», - 2005., т. 20, №2- С. 140-141. (соавт. Гриднева Т.Д. Ласточкина Л.А. и др.).

47. Возможность снижения ксенобиотической нагрузки в комплексной терапии больных ИСБ с нарушениями Рима // Материалы международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2005. С. 50-51 (соавт. Гриднева Т.Д.).

48. Реабилитация больных сахарным диабетом 2 типа ассоциированным с ишемической болезнью сердца // Материалы международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2005. С. 88-89 (соавт. Гриднева Т.Д., Ласточкина Л.А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - Артериальная гипертония

АОА - Антиокислительная активность

АКТГ - Адренокортикотропный гормон

АКШ - Аортокоронарное шунтирование

АМо - Амплитуда моды

ВЭМ - Велоэргометрическая проба

ГНЛ - Гелий-неоновый лазер

ДК - Диеновые коныогаты

да - Дыхательные волны

ЖЭ - Желудочковая экстрасистолия

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИМ - Инфаркт миокарда

ИНРС - Индекс напряжения регуляторных систем

КИГ - Кардиоинтервалограмма

К ■ - Кортизол

кж - качество жизни

лт - Лазеротерапия

мв - Медленные волны

Мо • Мода

нили - Низкоинтенсивное лазерное излучение

нтг - Нитроглицерин

пг • ■ Простагландины

пц • Просгациклин

пол ■ Перекисное окисление липидов

РТ Реактивная тревожность

сод ■ Спероксиддисмутаза

СРО ■ Свободно-радикальное окисление

хсн ■ Хроническая сердечная недостаточность

т • Тестостерон

тшх - Тест шестиминутной ходьбы

ТФН - Толерантность к физической нагрузке

Тх ■ Тромбоксан

ФВ - • Фракция выброса

ФК - ■ Функциональный класс

чсс - Частота сердечных сокращений

ЧТКА - Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ - Электрокарди ограмма

БУЕ - Суправентрикулярная экстрасистолия

дх - Вариационный размах

№15855

РНБ Русский фонд

2006-4 14368

Отпечатано редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

650029, Кемерово, п чс ао опп«

р ' - Подписано в печать 25.08.2005

ул. Вор<и№к^ 22а . . Гарнитура тайме. Тираж 100 экз.

' * ^ Формат 21 хЗО'Л У л л. 2,3-

Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛР №21244 от 22.09.97

В настоящее время, с учетом роста смертности, инвалидизации и временной утраты трудоспособности, проблема ишемической болезни сердца переросла рамки здравоохранения и приобрела государственную значимость [30, 46, 47, 128, 175]. Социально-экономический кризис, разразившийся в России и сопровождавшийся ростом психоэмоциональной напряженности в обществе, ростом безработицы, сложной ситуацией, сложившейся в работе служб здравоохранения, вывел проблему сердечно-сосудистых заболеваний, где ишемическая болезнь сердца занимает ведущее место, на уровень проблем национальной безопасности [50, 51, 52, 74, 188, 207, 212].

Многочисленные проблемы, связанные с ишемической болезнью сердца, как отмечает Е.И. Чазов [190], вероятно, обусловлены тем, что практическая медицина в силу объективных, а иногда и субъективных причин не использует те достижения медицинской науки, которые уже сегодня позволяют более успешно решать вопросы борьбы с ИБС [10, 14, 21, 53, 128, 136, 233,237].

Известно, что назначение физиотерапевтических факторов патогенетически обосновано при заболеваниях сердечно-сосудистой системы [21, 39, 40, 41, 65, 219], что эффективно повышает восстановление клинического, функционального и социального статуса больных, реализуемое на II (санаторном) этапе реабилитации [22, 67, 120, 182, 190]. Однако по-прежнему недостаточное внимание уделяется этапной реабилитации (II-III этапы), не определены сроки проведения профилактических курсов лечения на поликлиническом этапе [21, 29, 62, 115, 173, 174, 317], внедрение которых будет способствовать предупреждению прогрессирования ИБС, повышению медико-социальной эффективности этапного лечения [10, 13, 53, 181, 214216].

В настоящее время можно говорить о создании нового направления в лечении больных кардиологического профиля с использованием патогенетически направленных физических факторов нового поколения, обладающих энергоинформационным воздействием. К таковым можно отнести лазерную и магнитолазерную терапию [23, 39-42, 105-113, 206-208].

Учитывая вышеизложенное, внедрение комплексов этапной реабилитации с использованием базовой медикаментозной терапии, преформированных физических факторов и физических тренировок, у больных ИБС, позволит повысить эффективность восстановительного лечения, избежать ряда осложнений лекарственной терапии, сократить сроки временной нетрудоспособности и улучшить качество жизни. Концепция вторичной профилактики должна быть построена с учетом активного внедрения физических факторов на поликлиническом этапе. Изучение указанных аспектов проблемы представляется важным для оптимизации реабилитационных мероприятий больных с сердечно-сосудистой патологией.

Цель исследования: обосновать возможность проведения раннего санаторчого и поликлинического этапов реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, разработать патогенетически обоснованные программы, позволяющие оптимизировать восстановительное лечение. Задачи исследования:

1. Выявить точки приложения и охарактеризовать эффекторные ответы влияния неинвазивной лазеротерапии на динамику показателя «качество жизни», клинического, функционального состояния сердечнососудистой системы (суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ, в'< риабельность сердечного ритма), состояние стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем у больных, перенесших ИМ на этапах реабилитации.

2. Оценить состояние адаптационных процессов сердечно-сосудистой системы (суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ, вариабельность сердечного ритма), изменения психологических особенностей, показателя «качества жизни» у больных, перенесших ИМ до и после проведения раннего (14-16 сутки) II этапа реабилитации по сравнению с больными, поступающими в поздние (21-30 сутки) сроки восстановительного лечения.

3. Изучить состояние отдельных параметров гомеостаза (вариабельности сердечного ритма, фазности общего адаптационного синдрома, гормонального статуса), динамику клинического, функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом на III этапе реабилитации под bj иянием инвазивной лазеротерапии и магнитолазерной терапии в сравнении с группами больных,, получавшими плацебо процедуры.

4. Изучить прогностическую значимость показателей "качества жизни" и вариабельности сердечного ритма в оценке эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца на II и III этапах восстановительного лечения.

5. Провести проспективное наблюдение (3, 6, 12 месяцев) и оценить эффективность последовательной этапной реабилитации (II, III) больных, перенесших ИМ, на основании изучения клинико-ф/нкциональных показателей сердечно-сосудистой системы, показателя "качества жизни", вариабельности сердечного ритма.

6. Изучить возможность стабилизации течения ИБС под влиянием инвазивной и неинвазивной лазеротерапии и определить сроки проведения профилактических курсов лечения.

Научная новизна исследования: Впервые в условиях простого плацебо контролируемого исследования проведено изучение клинико-функциональной эффективности низкоинтепсивного лазерного излучения при его последс.вательном назначении больным ИБС, перенесшим инфаркт миокарда на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации (фазы ре-и постконваленсценции).

Впервые проведена оценка стресс-реализующих (уровни кортизола, тромбоксана, диеновых конъюгатов) и стресс-лимитирующих (уровни тестостерона, простациклина и антиокислительной активности плазмы крови) систем у больных, перенесших инфаркт миокарда и получавших низкоинтенсивное лазерное излучение на III этапе реабилитации при этом выявлено повышение активности стресс - лимитирующих систем.

Впервые проведена всесторонняя оценка показателей качества жизни и уровня тревожности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и получавших комплексное восстановительное лечение на II (санаторном) и III (поликлиническом) этапах реабилитации и показано, что показатель "качество жизни" и уровень тревожности дают независимую дополнительную информацию об эффективности проведения реабилитационных мероприятий.

Дифференцированный подход к оценке влияния лазеротерапии на вегетативный гомеостаз (показатели вариабельности ритма сердца) позволил выявить категорию больных, имеющих высокую вероятность развития побочных явлений лазеротерапии.

Впервые показано, что терапевтическая эффективность II этапа реабилитации зависит от сроков ее начала, выявлено, что чем раньше начинается санаторный этап после перенесенного инфаркта миокарда, тем выше его эффективность как непосредственная, так и в отдаленные сроки.

Выявлено, что поэтапное восстановительное лечение, с последовательным назначением низкоинтенсивного лазерного излучения, на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации повышает качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца.

Практическая значимость: Введение доступных, безопасных, высокоэффективных методов низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексы двухэтапной реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда или оперативное лечение ИБС позволяет улучшить клиническое течение заболевания и существенно повысить качество жизни этих пациентов.

Для прогнозирования клинической эффективности II и Ш этапов реабилитации возможно использование неинвазивного метода математического анализа сердечного ритма. Выявлено, что динамическая оценка индекса напряжения регуляторных систем, соотношение медленных волн лервого порядка к дыхательным волнам дают возможность прогнозировать эффективность проводимого лечения.

Разработана двухэтапная методика профилактического лечения комплексом с включением магнитолазерной терапии с целью предупреждения прогрессирования ИБС, повышения качества жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда или оперативное лечение ИБС на поликлиническом этапе реабилитации,

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Рань-.ее (14-16 сутки) начало санаторного этапа реабилитации является безопасным и эффективным, а также имеет преимущества перед реабилитацией, проводимой в традиционные сроки (от 21 суток).

2. Восстановительное лечение с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, проводимое у больных ИБС на этапах реабилитации, нормализует про -и антистрессорный статус организма в сравнении с группой больных ИБС, получавших плацебо-процедуры.

3. Комплексы этапной реабилитации больных ИБС на санаторном и поликлиническом этапах восстановительного лечения, включающие дозированные физические нагрузки, инвазивные и неинвазивные методики лазеротерапии, позволяют улучшить клиническое течение заболевания и значительно повысить качество жизни данной категории пациентов.

4. "Качество жизни" - является самостоятельным, значимым показателем, отражающим эффективность восстановительного лечения больных ИБС на санаторном и поликлиническом этапах с использованием физкофармакологических комплексов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: конференции областного общества терапевтов (Кемерово, 1993); Областной научно-практической конференции молодых ученых (Кемерово, 1993); Всероссийском симпозиуме "Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях" (Обнинск, 1993); 111-й Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (Москва, Видное, 1994); II Съезде физиологов

Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 1995); Объединенной конференции кафедры внутренних болезней РГМУ и терапевтической клиники 13-й клинической больницы г. Москвы (Москва, 1996); Третьей ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН "Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" (Кемерово, 1999); Областной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней" (Кемерово, 1999); Всероссийской конференции "Новые направления в клинической медицине" (Ленинск-Кузнецкий, 2000); Научной конференции "Современные технологии в физиотерапии и курортологии" (Томск, 2000); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии в ЛПУ МПС России: пути снижения заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний» (Москва, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов. Российская кардиология: от центра к регионам (Томск, 2004.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 48 работ.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 232 листах машинописного текста, состоит из 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками, содержит 51 таблицу. Указатель литературы включает 323 работы, в том числе 220 отечественных и 103 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Важными составляющими формирования позитивной динамики клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, показателя «качества жизни» у больных, перенесших инфаркт миокарда и получавших магнитолазерную терапию на этапах реабилитации является активация стресс-лимитирующих систем, нормализация симпато-вагальных соотношений.

2. Назначение магнитолазерной терапии на II этапе реабилитации больным, перенесшим инфаркт миокарда способствует улучшению показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ , при этом происходит снижение КСО И КДО (на 6% ) и увеличение ФВ (на 8%), что приводит к уменьшению гипоксии миокарда.

3. Ранняя активизация режима и выписка больных из стационара после перенесенного инфаркта миокарда (на 16 сутки) является не только безопасной, но и эффективной, что подтверждается (в сравнении с группой контроля) более высокими показателями непосредственной эффективности (85%), сохраняющимися и в отдаленном периоде (через 12 месяцев). Эти больные имели меньшее на 8% количество летальных исходов, на 9,77% повторных ИМ и на 13,54% повторных госпитализаций обусловленных обострением ИБС.

4. Включение магнитолазерной терапии в комплекс реабилитационных мероприятий на третьем (поликлиническом) этапе у больных ИБС, снижает приступы стенокардии на 30%, количество принимаемого нитроглицерина на 22%, повышает толерантность к физической нагрузке на 17%, а также увеличивает показатель «качества жизни» на 7% в сравнении с группой больных получавших плацебо-процедуры.

5. У пациентов ИБС, перенесших ИМ с нарушениями ритма, получавших на поликлиническом этапе реабилитации в комплексном лечении магнитолазерную терапию выявленнный антиишемический эффект, проявившийся в уменьшении эпизодов болевой и «немой» ишемии миокарда (по данным суточного мониторирования ЭКГ) вызывал выраженное антиаритмическое действие, при этом статистически значимо снижалась частота ЖЭ как после курса лечения (на 38%), так и через 12 месяцев (на 32%) в то время как больные контрольной группы имели уменьшение на 6% и 18%, а получавшие «плацебо» -терапию, на 8% и 21% соответственно.

6. Эффективность применения инвазивной гелий-неоновой лазеротерапии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда на третьем (поликлиническом) этапе связана с его положительным влиянием на процессы антистрессорной защиты, при этом происходит нормализация уровня кортизола (повышение на 18%) и тромбоксана, тестостерона (повышение на 20%), простациклина, избыточного свободного радикального окисления лигшдов (снижение уровня ДК на 29%) и сниженной антиоксидантной активности сыворотки крови (повышение АОА на 22%) по сравнению с группой больных получавших плацебо-процедуры.

7. Выявлено, что высокие (более 45 УЕ) значения индекса напряжения регуляторных систем могут служить прогностическим признаком в оценке необходимости проведения процедур низкоинтенсивного лазерного облучения, в то время как у больных с низким значение ИНРС (менее 45 УЕ) возможно развитие отрицательной ответной реакции организма.

8. Отсутствие достоверной корреляционной зависимости (г = 0,03) показателя «качества жизни» с основными клинико-функциональными данными изучения состояния сердечно-сосудистой системы позволяет использовать его в качестве самостоятельного критерия оценки эффективности II и III этапов реабилитации.

9. Использование MJIT в комплексе реабилитационных мероприятий больных после оперативного вмешательства на коронарных артериях, увеличивает эффективность лечения на 88% в отличие от больных, групп контроля.

10.Проведение повторных курсов МЛТ у больных ИБС, позволяет снизить на 28% количество приступов стенокардии, на 10% принимаемого нитроглицерина и способствует увеличению дистанции ходьбы на 16% в отличие от больных, не получавших профилактических курсов МЛТ.

11.Определены сроки проведения повторных курсов магнитолазерной терапии (5-6 месяцев после перенесенного ИМ) на III (поликлиническом) этапе реабилитации на основании механизма действия НИЛИ, изучения отдаленных результатов лечения. Адаптация к низкоинтенсивному лазерному излучению является средством вторичной профилактики ишемической болезни сердца, поскольку приводит к ограничению комплекса факторов прогрессирования коронарного атеросклероза: повышению физической работоспособности и ограничению процессов липидной пероксидации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более эффективной реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда, необходимо включение в план реабилитационных мероприятий на II (санаторном) этапе магнитолазерной терапии, позволяющей получить значительную клиническую эффективность восстановительного лечения.

2. Качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда является независимым самостоятельным показателем оценки их состояния, а динамика жизненного благополучия является критерием эффективности проводимых лечебных мероприятий на всех этапах реабилитации.

3. Повторные курсы низкоинтенсивной магнитолазерной терапии (10 сеансов через 5-6 месяцев после перенесенного ИМ) у больных ишемической болезнью сердца сопровождаются стойкой стабилизацией течения заболевания, улучшением качества жизни и могут использоваться для вторичной профилактики ИБС.

4. Многогранное положительное действие низкоинтенсивного лазерного облучения, его пролонгированный характер, экономическая доступность, отсутствие абсолютных противопоказаний, а также высокая клиническая и профилактическая эффективность дают основание рекомендовать квантовую терапию для широкого применения у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации.