Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении больных раком легкого

На правах рукописи

О0344Э23В

ЕЛЬЦОВ Илья Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО

14 0027- Хирургия

АВТОРЕФРРАТ

Диссермции па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0К1 ®3

РЯЗАНЬ - 2008

003449238

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшею профессиональною образования «Рязанский государственный медицинский уииверипет имени академика ИП Павлова Федерального агентс1ва по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Докюр медицинских наук, профессор 1рушин Сергей Николаевич

Официальные оппоненты

1 Доктор медицинских наук, профессор Федосеев Андрей Владимирович

2 Докюр медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И М Сеченова Фе тсрального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашита диссертации состоится « ¿0 » л л 2008 г ъ/с£хас

на заседании Диссертационного Совета Д208 084 04 в ГОУ ВПО РязГМУ Рос здрава (390026, г Рязань, ул Высоковольтная, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г Рязань, ул Шевченко, д 34)

Автореферат разослан « » __ Л С7 2008 г

Ученый секретарь -

Диссертационного Совета —--- /

Доктор медицинских наук, профессор ^ ^ ^Утов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

АктуальноеI ь проблемы рака легкого (РЛ) и ее социальная значимость ни у кого не вызывает сомнений В мире ежегодно РЛ впервые заболевают око ю 1 млн человек (Трахтенберг АХ и др, 2000) Практически во всех индус фиально развитых странах мира РЛ занял первое место в структуре онко 101 ической заболеваемости и смертности населения Усредненный иандартизованный показатель смертности мужчин от РЛ 60, а женщин 10 па 100 тыс населения (Харчепко ВП, 1994) По сводным данным в 30-40% случаев продопжает выявляться запушенная форма рака -Ш-1У стадия с наличием осложнений (Демидчик ЮЕ,1999) 18% больных признанны неоперабельными из-за сопутствующих заболеваний Опера)ивное лечение выпотняется не бопее чем у 20%, а резсктабельнос1ь составляет около 15% (Перельман VIИ и др, 1989, Трахтенберг АХ и др, 2000) Судьба нелеченпых больных трагична - до 95% погибают в течение первых 2 лет с момента усыновления диагноза (Бойко А В и др, 1992, Харченко ВП, 1990) На фоне прогрессивного увеличения заболеваемос! и РЛ успехи течебно-профи 1актических мероприятии выглядят более чем скромными Г1о материалам МНИОИ им П А Герцена, только хирургическое лечение дает 25% пятилетнего выздоровления, только лучевое или лекарственное - до 10%, комбинированное лечение увеличивает пятилетнюю выживаемость до 37%

Таким образом, неблагополучные эпидемиологические данные, низкий уровень своевременной диагностики и неудовлетворительные результаты лечения свидетельствуют об острой проблеме 21 века, диктуя необходимость поиска решения л ой сложной и важной проблемы

Одним И1 важных моментов в лечении хирургических пациентов является оценка функционального состояния (ФС), степени напряжения адаптационно-компенсаторных возможностей на различных этапах операционного стресса По мнению многих отечественных и зарубежных

авторов данная диагностика существенным образом отражается на результат ючения больных хирургического профиля (Гологорский ВА, 1990, Добровольский CP, 1993, Брискин Б С и соавт, 1989, Дубровщик ОМ 1991)

Одним из мсюдов, широко освещенных в литера1уре, экспресс-оценки ФС ивляеи.я метод кардиоинтервалометрии предложенный РМ Баевским Гжеголно публикуется до нескольких сотен работ Наблюдается большой интерес псстедователей к практическому применению этого метода в различных областях прикладной физиологии и клинической медицины (Tpei ьякова Л Г , 1997, Трушин С Н , 1988, Михеев А В , 2005, Ashley S и et al 1993 Kamath М V et al, 1993) В то же время недослаючная освещенность анализа вариабельноеiи сердечною риьма у онкологических больных и 01сутствие литературных данных применительно к больным РЛ позволяю] ос1апови1ься на данном методе

Общеизвестно, чго 70% пациентов со злокачественными новообразованиями находятся в возрасте аарше 50 лет и имеют сопутствующую патологию У них диагностируется анемия, выраженная гипопро1еинемия, снижены показатели противоинфекционного иммунше1а, ослабляются репаративные процессы в окружающих опухоль тканях, значительно снижаются процессы а латании, организм плохо противостой! любым внешним воздействиям (Ьахлаев И Н и др , 2000, Ганцев Ш X и др , 2003 Зырянов Б Н идр,1997) Именно поэшму в лечении онкологических больных необходимо иметь средства стимуляции, как общих защитных сил, Iак и локальной сопротивляемосiи в области послеоперационной раны или в обличенных тканях Одним из таких средств является низкоинтенсивная лазерная lepaniw

Важным условием возникновения злокачественных новообразований opiammie является нарушение функционирования иммунной системы (Соколова С И 1998, Гриневич Ю А 1991)

В связи с этим весьма актуальна концепция иммунореабилитации в онкологии, характеризующаяся включением в схему традиционных методов лечения мероприятий направленных на восстановление количественных и функциональных параметров иммунной системы

Ьурнып професс клинической иммунолоши в последние )0ды, разни же методов изучения иммунной системы, как в норме, так и при патологии, создали каченвенно новую основу коррекции нарушений иммунитета Особое место среди подобных методов занимав! низкоиптенсивиое лазерное излучение (ПИЛИ) (Михайлов НВ, 1985, Балмухаметов СБ и др, 1983, Саженин Г И и др , 1991, Касымов А X , 1996, Ландо М Н , 1993, Свиридов СП и др , 1991, Плохов В Н и др , 1994)

Клиническим исследованиям по использованию НИЛИ инфракрасного (ИК) диапазона спектра в онкологической практике, предшествовав .жеиерименыльные рабо!Ы, показавшие принципиальную возможносль ею применения На животных е имптаншрованными опухолями были отработаны оптимальные режимы лазерного воздействия, обладающие тормозящим дейовием на опухоль и угнетающие метастазирование (Цыб А Ф , и др , 1991, 1еплов А А и др , 1993, Байбеков ИМ 1994, Слисеенко В И и др, 1993, Рыков В И и др , 1989; Антушевич АЬ и др, 1991, Конопляников А Г и др , 1991)

Все вышеизложенное обусловило целесообразность выполнения паиоящей работы с применением пизкоинтенсивного лазерного излучения 1 п\ длапа .она спекфа

Цель исследоиания

Уаучшение неспецифических механизмов адаптации, функционального состояния а так же иммунного аатуса больных раком легкого путем применения в их комплексном лечении низкоинтенсивного лазерного изучения

Задачи исследования:

1 Изучить состояние неспецифических механизмов адаптации, ветегашвного статуса больных РЛ на различных этапах стационарного лечения с помощью методики кардиоинтервалометрии

2 Изучить изменение [«специфических механизмов адаптации под втиянием ни?коинтснсивно1 о лазерного излучения инфракрасною

?она спектра

3 Иссаедовать состояние иммунного статуса больных раком легкого, динамику его под влиянием комплексной терапии, включающей применение НИЛИ

4 Оценить степень корреляции изменений интегрального показателя активности регуляторных систем ПАРС с параметрами иммунитета

Ндучпли новизна работы

В литературе мы не встретили работ по изучению неспецифических «ечтитнмов атзрттции бонъных РЛ метолом кардиоинтервгпометрии и изменению их под влиянием НИЛИ

Впервые проведен анализ функциональною состояния, адапташюнпо-компенсаюрных возможностей больных раком легкого на различных этапах стационарного лечения, изучено влияние распространенности и гистотогическои формы опухолевого процесса на неспецифические механизмы адаптации

Впервые определена возможность оценки степени иммунодепрессии больных раком легкою методом кардиоинтервалометрии

Основные положения выносимые на защиту

1 Распространенность, степень дифференцировки, клинико-анатомичсская форма рака легкого, а также обьем оперативного вмешательства имеют прямое влияние на состояние адатпационно-компенслюрных возможностей, функционального напряжения,

баланса всгетшвных отделов нервной системы больных раком легкого

2 Использование НИЛИ ИК диапазона спек1ра на область иммунокомпетентного органа - селезенку больных раком легкого в сочетании с комплексной терапией в большем % случаев вызывае! улучшение состояния адапгационно-компенсаторных возможностей, функционального состояния и баланса ВНС по сравнению со стандартной тактикой ведения

3 Группа больных, в комплексное лечение которых включено НИЛИ, имеет выгодное отличие в плане состояния иммунных систем организма в сравнении с больными получавшими традиционное лечения

4 Анализ изменений интегрального показателя активности регупяторных споем - ПАРС, позволяет контролировать эффективность проводимой иммунос гимулирующей лазеротерапии

Практическое значение

Обосновано внедрение методики кардиоинтерватометрии для оценки неснецифичсских механи шов адаптации организма у больных раком легкого

Определена возможность оценки степени иммунодепрессии больных раком легкого методом кардиоин1ерваломстрии

На значительном клиническом материале показана эффективность применения лазеро/ерашш по сравнению со стандартным ведением больных раком легкого

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены

- на областном хирургическом обществе (Рязань-2006 г )

- на кафедре факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань-2007)

- на мелкафедральном совещании кафедр факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, общей хирургии, хирургии и „З^с^ра ибдоГ, поиотсБм; с курсом эндохирургии ФПДО, патолспг.ссюй анатомии с курсом судебной медицины ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань-2007)

По теме диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ, в том чисче в цен фальпой печати - одна Реализация работы

Материалы работы внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирур! ии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Рязанский I осударственныи медицинский университет имени академика И II Павлова ''"'одерпь юге £ге,1тства го здравоохранению я соцпзтьчому рл^ггчю^, а 1акже в практическое применение в Рязанской областной клиническои больнице и в Рязанском областном противотуберкулезном диспансере Обьем ,1 структура диссертации

Диссертационная работа изложена на Н6 страницах машинописного 1скыа, иллюстрирована 57 рисунками, 37 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственного исследования и обсуждения резу штатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 213 источников, в том числе 55 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Ма1ерпалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на результатах проведенного лечения 100 больных, находившихся на стационарном лечении в клинике факу тьтетской хирургии Ряз ГМУ на базе отделения торакальной хирургии Рязанской областной клиническои больницы Все больные в плане провотимого лечения были условно разделены на 2 группы

Первую группу - контрольную, получавшую стандартные методы 1Риеч|ц> '''■»рпртм 60 бпгл р?КОМ пег10'0

Вторую группу - основную проходившую на ряду со стандартными методами лечения низкоинтенсивную лазерную терапию на область проекции селезенки, составили 40 человек

Основная и контрольная группы достоверно не различались по возрастному и половому составу, сопутствующей патологии, распределению по стадийности, локализации, гистологической картине РЛ и другим параметрам

Всем исследуемым пациентам проводили общеклиническое обследование и специальные инструментальные исследования, которые включали следующие обязательные тпы

- общин анализ крови и мочи,

- исследование показателей системы свертывания крови,

- биохимическое исследование крови,

- исследование мокроты на ДК, ВК,

- электрокардиография,

- рентгенография + (при необходимости) компьютерная томография органов I рудной клетки,

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости,

- исследование функций внешнего дыхания,

- фибробронхоскопическое и фиброэзофагогастродуоденоскопическое исследование

Опенка иммунологического статуса проведена - 40 пациентам 10 больных контрольной группы и 30 основной Оценка параметров иммунограммы проводилась на момент поступления в стационар, по завершению курса ПИЛИ - 5 сутки послеоперационно1 о периода и на этапе выписки

С целью мониторинга состояния клеточною иммунитета у больных РЛ и характера иммунодефицита с помощью набора моноклональных и политональных антител «Ююноспектр» определялись

дифференшшовочные антигены лейкоцитов человека методом

иммунофлюоресценции Определяли общее кол-во лейкоцитов, относительное и абсолютов количество лимфоцитов основных популяций венозной крови, маркируемых как CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD16 (NK-клетки), CD20 (В-лимфоциты)

Для оценки состояния неспецифического звена иммунитета проводилось определение фаюцитарной активности лейкоцитов периферической крови с тест-кулыурой Staphylococcus aureus штамм 209 Рассчитывались

1 % фагоциюза (cpaiоцитарная активность неитрофидов) - процсы клеток вступивших в фагоцитоз от общего количества (норма 69,7±1,6)

2 Фагоцитарное число (ФЧ) по формуле

ФЧ^ Общее котичество поглощенных микробов / % фагоцитоза ФЧ в норме составляет 6,6±0,5 сд

3 Индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ)

ИЗФ~ Среднее число поглощенных микробов 30 мин/ Среднее число поглощенных микробов 90 мин юл ж еп превышай. 1,0 Иммуноглобулины сыворотки (А, М, G) определяли иммунохимическим методом наборов реактивов Human (Германия) на анализаторе ГР-901 фирмы Labsvstem" (Финляндия) Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) сыворотки крови определяли в реакции преципитации полиэтиленгликолем 6000 (ПЭГ 6000) определенной концентрации путем сравнения величины свеюпропускания опытного (сыворотка в среде с ПЭГ) и контрольного (сыворотка в среде бе? ПЭГ) образцов с помощью наборов peaieHTOB 'Микроанализ ЦИК "

иолиШи перечисленного всем 100 Сольным, те и в коырольнои и основной ipynnax, проводилось иссчсдование вегетативного гомеостаза, состояние адаптационно-компенсаторных возможности для чею использовалась методика математического анализа сердечного ритма (МАСР) по алгоритму РМ Баевского (1984) Для реализации методики

МАСР применялся пакет прспрамм (ММ Лапкин, В И Маркин, 1992) для ПЭВМ типа IBM PC/AT Заключение о состоянии вегетативного гомеостаза, состояния адаптационно-компенсаторных возможностей основывалось на исследовании следующих показателей динамического ряда кардиоиитер валов

- Прежде всего 5 среднеквадратическое отклонение (СКО) динамического ряда RR-ингервалов Является одним из основных показателей ВСР Mhoi окисленными исследованиями в нашей стране и за рубежом показано, что уменьшение показатетя свидетельствует о смещении вегетативного гомеостаза в сюрону преобладания симпатическою 01дела вегетативной нервной системы Рост СКО указывает на усиление автономной регуляции Физиочсм ическая интерпретация активность вагусной регуляции

ДХ- вариационный размах — показатель отражающий степень вариабельности величин RR интервалов демонстрирует состояние парасимпатическою отдела ВНС Физиологическая интерпретация акшвнос1ь вагусной регуляции сердечного ритма

- АМо - амплитуда моды - число значений кардиоинтервалов, соответствующее моде и выраженное в % к общему числу кардиоишервалов массива Принято считать, что данный показатель отражает стабилизационный эффект централизации управления сердечным ритмом и зависит в основном от симпатических влияний Физиоло: ическая интерпретация активность симпатической регуляции сердечно1 о ри i ма

- Другим важным для оценки функционального состояния ор!анизма noKdjaiejieM является ИН - индекс напряжения регуляторных систем, характеризует активность механизмов симпатической регуляции, состояние центр&тьного контура регуляции предложен Г И Сидоренко и др (1973), в дальнейшем РМ Баевский (1984) несколько модифицировал формулу ИН Физиоюг ическая интерпретация степень напряжения централизации регуляторных систем Степень преобладания активности центральных механизмов регуляции над автономными

По результатам указанной выше обработки динамического ряда кардиоинтервалов рассчитывается интегральный показатель, отражающий состояние регуляторных систем сердечного ритма ПАРС (показатель

'"^Т'ПНСС' ' рС'}," 10рни\ СТ!СГС")

В каждом случае для расчета ПАРС регистрировалась электрокардиограмма во II стандартном отведении, содержащая не менее 100 кардиоинтервалов ЭКГ записывалась в покое при поступлении в стационар, за сутки перед операцией, через сутки после операции, на 5-е, 10-е, 15-е сутки и при выписке

Оценка состояния регуляторных систем организма по величине ПАРС

1 Состояние рет уляюрных систем организма ПАРС (в баллах)

! Норма (оптимальное регулирование) 0-1

Фучкцпсиа-члюе напряжение умеренное 2-4

выраженное 5-6

резкое 7-8

i Астенпзация (истощение) 8-10

Особенностью основной группы явилось применение в лечении, наряду с традиционными методами, низкоинтенсивнои лазерной терапии

В качестве источника использовался полупроводниковый лазер, обладающий низкоинтенсивным лазерным излучением в инфракрасном диапазоне спектра - Мустанг За схему облучения, была использована схема "У г1 явится .сою чт'лтчссл^ю эффечтизт ость, предложенная проф СП Трушиным (1988) Ее характеристики курс лечения состоит из 10 сеансов лазеротерапии на область проекции селезенки Первые 5 сеансов проводят ежедневно в предоперационный период Последующие 5 сеансов выпо шяются в раннем послеоперационном периоде Мощность излучения составляет 4 Вт на сеанс частота 80 1 ц, продолжительность сеанса лазеротерапии — 5 минут

Результаты исследования и их обсуждение

Как и в контрольной группе, большинство пациентов - 68% на момент поступления в хирургический стационар имели неудовлетворительные адаптационно-компенсаторные возможности. Вегетативный статус больных находился в рамках выраженного и умеренного преобладания CMC и значительно отличался от уровня функционирования здоровых лиц (рис.1).

Я Контрольная группа 0 Основная группа

40%

у Парс 0-1 оптимальность

У Парс 2-4 умеренное ф.н.

г Парс 5-6 выраженное ф.н.

> Парс 7-8 резкое ф.н.

г Парс 9-10 истощение

Показатели КИГ Контрольная группа Основная группа Средние значения здоровых лиц

СКО. сек. 0,027 ± 0,004 0,019 ± 0,004 0,06 ± 0,02

ЛХ, сек 0.18 ±0.04 0,14 ± 0,02 0,21 ±0.01

ЛМо.. % 773 ± 5,42 80 ± 4,44 43,0 ± 0.9

ИН. ел. 1290 ±245 1400 ±245, р>0,1 110 ±30

Выраженное и умеренное преобладание ГНС при:

ЛХ <0,15; АМо > 50: ИН > 500

Рис. 1. Состояние адаптационно-компенсаторных возможностей и вегетативного статуса больных раком легкого

Иммунологическая ситуация определялась как иммунодепреесивное состояние с неполноценной неспецифической зашитой, на фоне повышенной поглотительной способности макшсЬагов, в 94% процесс фагоцитоза являлся не завершенным, наблюдалось пониженное содержание основных популяций лимфоцитов, нарушение баланса Т-субпопуляций - преимущественная недостаточность Т-хелперов при нормальном содержании Т-супрессоров, с напряженным состоянием В-лимфоцитов - на фоне В-лимфопении, содержание иммуноглобулинов было либо повышенным, либо норма (рис.2).

I ее 11 ецн ф и ч ее кос ?ве! I о 94%

В % фагоцитоза □ ФЧ ИЗФ

100% Субпопуляции лимфоцитов 78% ,_

22%

0%

I О Т-супреесорьп □ Т-хелперы

0%

0%

Понуляци и лимфоцитов 78%

44%

22%

56%

ВТ-лимфоциты

(СОЗ) □ В-лимфоцигы (СМ)

0%

!й сыворотки крови

50%

41% 25% 50%

6% 0%, —<=0-

0°Л

0]оА ШаМ

Рис.2. Иммунологический статус больных раком легкого

Состояние неспецифических адаптационно-компенсаторных возможностей напрямую коррелировало с распространенностью и злокачественностью опухолевого процесса. С прогрессированием рака и при недифференцированных гистологических типах наблюдалось возрастание ПАРС, ИН т.е ухудшение резервных возможностей, усиления уровня функционирования симпатической нервной системы и уменьшение модулирующего вагусного влияния (табл.1).

Таблица 1

Корреляция адаптационно-компенсаторных возможностей с распространенностью и степенью дифференцировки рака легкого

1 Показатели 1-П сталии ПНУ стадий Плоскоклеточный рак IIIА стадии Мелкоклеточный | рак ША стадии

, С КО. сек 0.04 ±0.004 0.014+0,003 0,03±0,001 0,017 -1:0,005

_\Х. »хк 0.29x0..04 0,0б±0,018 0.! 2±0,03 0.08±0,.02

АМо. "'о 74.1 ±2,97 80.5±5.64 71,3±7,4 69±б.З ...... '

ИН. ед. 939± 156 1641 ± 176,р<0,01 820 ± 94 П00± Ю0.р<0.05 ;

: парс 5,0 ± 0,3 г 6Л ± 0.2, р<0.01 4,4 ± 0,2 5.5 ± 0.2 р<0.05 !

На фоне стандартной предоперационной подготовки контрольной группы улучшение показателей наблюдалось у 42%, у значительной части пациентов они остались прежними, а у 11% больных произошло ухудшение функционального состояния. Дополнение предоперационной подготовки инфракрасной лазерной терапией на область иммунокомпетентного органа позволило избежать ухудшений функционального состояние, вегетативного баланса и в большем % привести к улучшению адаптационно-компенсаторных возможностей больных (рис.3).

Рис.3 Влияние предоперационной подготовки на адаптационно-компенсаторные возможности

Основываясь на полученных нами данных можно утверждать, что оперативное вмешательство при раке легкого является крайне выраженным стрессорным фактором на организм больного. Показатели активности регуляторных систем резко возросли и находились в рамках выраженного резкого и истощенного состояния адаптационно - компенсаторных возможностей (рис.4).

Лазерная модуляция на .селезенку

10

8

= Контрольная группа

6 4

Основная группа

О

Перед операцией После операции

Рис.4. Изменение ПАРС после операции

Одним из проявлений операции явилось усугубление иммуподепрессивного состояния, наросли лимфопепия, дисбаланс основных популяций и субпопуляций лимфоцитов, снизился индекс завершенности фагоци тоза (рис.5).

1400.0 8.0 1200.0 -7-° 1000.0 -б-° 800.0 -600,0 -400,0 - 2.0 200,0 -- КО 0.0 0.0

1233,6

■ 704,0

520,8 32: 28/

- :967 0 534,0

110.0 254,0 1.76

Поступление

Поступление 5 сутк« после операции

% фагоцитоза

ИЧФ

5 сутки после операции

Т-лимфоциты В-лимфоциты Т-хелперы Т-супрессоры клетки

Рис. 5. Иммунодепрессивное влияние операции на организм больных раком легких

Состояние регуляторных систем напрямую коррелировало с объемом операционной травмы. С расширением границ резекции легкого, лимфодиссекцни ПАРС. ИН и АМо достоверно увеличивались, а показатели ПС отдела ВИС СКО и ДХ соответственно уменьшались (табл.2)

Таблица 2

Показатели вариабельности сердечного ритма при разных объемах операции

Показатели 1 Средние значения здоровых лиц Лобэктомия Пневмонэктомия, расширенная пневмонэктомия

СКО, сек. 0.06 ± 0,02 0,023 ± 0,006 0,01 ±0,005

ДХ, сек. 0,21 ± 0,01 0,082 ±0,018 0,052 ±0,02

АМо, % 43.0 ± 0,9 72 ± 4, 2 г-" -н со

ИН, ед. ! 110 ±30 1414 ± 147 2123 ± 342 р<0,05

ПАРС, баллы ! 0-2 6,6 ±0,2 7,4 ±0, р<0,05 :

Послеоперационный период больных со стандартным ведением характеризовался, тем что в 2/3 всех наблюдений отмечалось выраженное, резкое напряжение и истощенное состояние регуляторных систем (табл.3).

Таблица 3

% распределение больных контрольной группы по состоянию адаптационно-компенсаторных возможностей в послеоперационном периоде

11АРС 5-сутки после операции 10 сутки после операции Выписка

Оптимальность 0-1 0% 13% 0%

Умеренное ф.н. 2-4 33% 13% 25%

,' Выраженное ф.н. 5-6 ; 8% ) . ! 20% 33%

Резкое ф.н.7-8 42% 41% 31%

Истощение 9-10 17% 13% 11%

Начиная с конца второй недели после операции у ряда пациентов контрольной группы отметилась тенденция к ухудшению функционального состояния, вегетативного статуса и к моменту выписки отрицательная тенденция регистрировалась 49% больных. Изучая причину этого обстоятельства, мы обнаружили, данная динамика обусловлена в основном за счет больных с выполненной пневмонэктомией и расширенной пневмонэктомией (рис.6).

|

ПАРС

Рис.6. Тенденция ухудшения ПАРС к моменту выписки в контрольной группе

и расширенная

2 _______________,--—--пневмоюктомия

О

2 сутки 5 сутки 10 сутки 15 сутки Выписка

Использование же НИ ЛИ позволило избежать отрицательной тенденции; улучшение вегетативного равновесия приближение к нормальным показателям имело нарастающий характер не зависимо от объема операции (рис.7).

10 9 8 7 . ' ♦ Лобэктомия.

6 *

ПАРС 5 4 -> 1 * ф ""^-Пневмопэктомия, расширенная пневмоюктомия

Показатели Контрольная Основная

ИН, ед. 1182 ±156 856 ± 143, р<0,05

ПАРС, баллы 5,9 ± 0,2 5,2 ± 0,1, р<0,05

Рис.7 Положительное влияние НИЛИ на динамику ПАРС в основной группе

Достоверные отличия в показателях иммунитета между обследуемыми группами проявились на 34-37 сутки нахождения в стационаре, через 24-25 дней после завершения курса низкоинтенсивного лазерного излучения - к моменту выписки. Основная группа с достоверностью р<0,05 имела более высокое содержание в периферической крови лимфоцитов, популяций Т- и В- лимфоцитов, Т-хелперов. Т-супрессоров, Ж- клеток в 76% наблюдений ИРИ отражал сбалансированное содержание основных субпопуляций Т-лимфоцитов. Восстановилась функциональная полноценность макрофагальной системы. Вместе с тем достоверные различия в иммуноглобулинах имели место только в классе О (рис.8, табл.4).

Контрольная

Основная

2000.0 1800.0 1600.0 1400.0 1200.0 1000.0 800.0 600.0 400.0 200.0 0.0

# #

2000.0 ] 800.0 1600,0 1400.0 1200.0 1000.0 800.0 600.0 400.0 200.0 0.0

^ / ¿г

У ^

'I-лимфоПить; . В-лймфоцитьг =-5й"-1'-хелперьт

'Г-суареесорк *=ФJ*^NK~клeтки-

о°

Контрольная

Основная

90.0 80.0 70.0 + 60.0 -50.0 -40.0 30,0 20.0 -10.0 0.0

8.0 7.0 6.0 5,0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0

г / , г ^ **

г? #

^ еЯ' СУ ^

с?0

.¿Г

Рис.8. Динамика показателей иммунитета обследуемых групп

Iаблица 4

Сводная таблица показателей иммунитета контрольной и основной групп при выписке

I \ Показатели Результат

х10*9/л %

Основная Контре 'ьлая Осознан Контрольная

j % фагоцитоза 76 ±2,0 66,3 ±2,0 *

{ ФЧ (Ьд) 6,9 ±0,17 6,1 ±0,17

1 ИЗФ 1,2 ±0,02 0,8 ±0,02*

Лимфоци гы 2,4 ±0,2 1,2 ±0,3* 26 ±2,0 20 ±3,0

, 1-тимфоцшы зрелые 1763 ±74,0 1000 ±54,0* 63 ±1,0 54,6 ±1,0*

Т-хелперы CD4 1100 ±54,0 534 ±34* 34 ±0,7 30 ±0,7*

1 Т-супрессоры CD8 600 ±23 410 ±\1* 20 ±0,5 23 ±0,4

Тх/Тс 1 I 1,8 ±0,01 1,3 ±0,011х

- кте i ки С Li 16 j25 ±11,0 192 ±17,0" 15*0,7 11,2 ±1,о

1 В-лимфоци1Ы CD20 634 ±42,0 250±32* 14 ±0,3 9 ±0,2*

' Ig А (г/л) 3,5 ± 0,2 2,9 ±0,3 |

lg М (г/л) 2,1 ±0,08 1,9 ±0,1

IgGO/л) 23,0 ± 1,0 17,0±0,7*

| ЦИК (у е ) 35 ±4,0 76±4,0*

лр<0,05

При схожих средних показателях иммунограмм на момент поступления в обеих группах на момент выписки в основной группе произошло возрастание Т-лимфоцитов на 43%, В-лимфоцитов на 95%, Т-хелперов на 56%, I-схпрессоров па 15%, ЫК-клеток па 14% Досюверные изменения касались и неспецифического звена иммунитета Напротив же в конфольной 1 руине основные показа!ели иммунитета неуклонно ухудшались

Положительное влияние НИЛ И ИК диапазона на область иммунокомпетентного органа нашло офажение н в группе неоперабельных и

нерезектабельных больных (рис.9). Интегральный показатель активности регуляторных систем ПАРС в основной группе составил 5.9 балла против 6,3 контрольной группы.

Рис.9 Динамика ПАРС неоперабельных больных

При множественном линейном корреляционном анализе выявлены сильные корреляционные связи между ПАРС и показателями как клеточного, так и неспецифического звеньев иммунитета. С возрастанием ПАРС происходило уменьшение количества в периферической крови Т- и В-лимфоцитов. Т-хедперов и Т-супрессоров, 'К'К-клеток, одновременно увеличивалось содержании циркулирующих иммунных комплексов, нарастала функциональная неполноценность макрофагов. Обратные сильные связи регистрировались между ПАРС и общим содержанием лимфоцитов, Т-лимфоцитами, Т-хелперами. В-лимфоцитами, ЫК-клетками. Прямая сильная корреляционная связь отмечена между ПАРС и циркулирующими иммунными комплексами. Таким образом, с ухудшением функциональной активности организма больных раком легкого происходило угнетение их иммунных сил. а с улучшением показателей активности регуляторных систем наблюдалось уменьшение степени иммунодепрессии (табл.5).

Ш Контрольная группа

□ Основная группа

Лазеротерапия

Таблица 5

Опреде 1еиие корреляционной зависимости между ПАРС и параметрами

иммунограмм

Корреляционная зависимость ПАРС с Основная группа Контрольная группа

Коэффициент корреляции г±т Критерий достоверности t Коэффициент корреляции г ± m Критерий досюверноои t

% фагоцитоза - 0,61 ±0,35 1,7 - 0,98±0,03 35

ФЧ j - 0,76±0,24 3 - 0,9±0,1 8

ИЗФ :-0,93±0,11 8,2 - 0,47±0,44 1

Лимфоциты - 0 99±0 001 791 - 0,94±0,07 13

Т-лимфоцшы - 0,99±0,001 804 - 0,96>0 04 1

Т-хслперы : - 0,98±0,03 36 - 0,92±0,09 3

Т-супрессоры ' - 0,58±0,39 1,5 - 0,95±0,05 17

В-лифоциты | - 0,98±0,02 42 - 0,73±0,24 3

Nk-iaieiKu i - 0,92±0,08 1 11 - 0,72±0,24 3

ЦИК + 0,96±0,04 24 + 0,96±0,04 21

ВЫВОДЫ:

1 Состояние адаптационно-компенсаторных возможностей, функционального напряжения, вегетативного баланса напрямую коррелирует с распространенностью, сгепенью дифференцировки и к шнико-анатомической формой рака легкого, а 1акже с объемом оперативного вмешательства

2 Применение в комплексном лечении больных раком легкого НИЛИ ИК диапазона спектра на область иммунокомпетентного органа -селезенку улучшает состояние атаптационно-компенсаторных

возможностей, функционального состояния и баланса вегетативных отделов нервной системы

НИЛИ ИК диапазона действия обладает иммуностимулирующим, иммунокоррегирующим действием применительно к больным раком тегко!о

Изменения интегрального показателя активности регуляторных систем - ПАРС напрямую коррелируют с изменениями параметров клеточного иммунитета Таким образом, ПАРС може) контролировать эффекжвность проводимой иммуностимулирующей лазеротерапии

ПРАК ГПЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Аначиз вариабельности сердечною ршма позволяет оцепи 1ь эффективность проводимого лечения у больных раком легко! о

2 С целью улучшения функционального состояния больных раком четкого и уменьшения степени нммуиодепрессии, рекомендуется в комплексном лечении использование низкоишенсивной лазерной терапии ИК диапазона спектра на область проекции селезенки Курс течения состоит из 10 сеансов Первые 5 сеансов проводятся ежедневно в предоперационном периоде Следующие 5 сеансов выпочняются в раннем послеоперационном периоде Мощность из пчения составляет 4 Вч на сеанс, частот &0 Гц, продолжитечыюиь сеанса чазеротерапии - 5 минут

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оценка состояния регуляюрных систем, адап гационно-компенсаторпых реакций у больных раком легких // Актуальные

вопросы здоровья населения Цен фа России сб науч тр - Рязань, 2002 -CI 12-114-(Совм с С H Трушин, В И Ельцов)

2 Сосюяние адаптационных механизмов у больных раком ле: ких // Материалы итоговой студенческой науч Конф Ряз гос мед ун-та им акад ИП Павлова - Рязань, 2002 - С 31-32

3 Состояние адаптационно-компенсаторных реакций у больных раком тегких в оценке операционного стресса // Актуальные вопросы общей патологии сб науч ip - Рязань, 2003 - С 95-99 - (Совм с С H Трушин, В И Ельцов)

4 Применение низкоин [енсивной лазерной терапии в комплексном 1счепии бопьных раком легкого // Рос медико-биол Вестн Им Акад ИП Павлова - 2007 -№ 1 - С99-103 - (Совм с С H Трушин, В И Ьльцов)

5 Применение НИЛ И ИК - диапазона спектра в предоперационной потютовке больных раком легкого // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помоши в условиях мноюпрофильного ыационара сб науч ip , посвяхц 25-летию ТУЗ «Рязанская областная клиническая больница» - Рязань, 2007 - С 316-319

ЕЛЬЦОВ Илья Владимирович

ПрилЮ^Оппе ни^оигпешдыното инфракрасного лазерного излучения ь комплексном лечении больных раком легкого

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано ЗАО "Которит" г Рязань, Первомайский пр-кт, 31/1, тираж 100 экз. заказ 541, 25 сен 1 ября 2008 г