Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение низкоэнергетических лазеров в комплексном лечении гиперпластических процессов эндометрия

На правах рукописи ии305343Э

V у^» -

МУРТУЗАЛИЕВА Зарема Зайнулабидовна

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ЛАЗЕРОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ

14.00.01 - « Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2007

003053439

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор ДАМИРОВ Михаил Михайлович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович Доктор медицинских наук, доцент Ковалев Михаил Михайлович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ Московской области.

' (С/?

Защита состоится сУ\ (МЛк СиллЯ— 2007 года в часов на

М 2007 года в

ионного Совета К.208.041.01 пг

заседании диссертационного совета К.208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию МЗ РФ 127066, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__( и ^¡лу* ^^2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В последние годы наблюдается значительное возрастание частоты гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) в структуре гинекологической заболеваемости (Акулинина И.Н., 2002; Бурак А.Т., 2004; Савельева Г.М., 2006; Harrison G. S., Wierman M.E., Nett T.M., 2004). ГПЭ характеризуются отсутствием патогномоничных симптомов, сложностью диагностики, и нередким рецидивированием заболевания (Дамиров М.М., 2000; Бохман Я.В., 2002; Айламазян Э.К., 2004). Одним из основных факторов профилактики злокачественных заболеваний тела матки является патогенетически обоснованное ведение больных с ГПЭ, риск развития злокачественной трансформации на фоне которых достигает 23-57% (Полётова Т.Н., 1997; Чернуха Г.Е., 1999; Шахламова М.Н., Бахтияров K.P., 2005; Luo X., Xu J., Chegini N., 2003; Harrison G.S., Wierman M.E., Nett T.M., 2004).

В клинической практике для диагностики ГПЭ широко применяются различные инструментальные методы исследования (ультразвуковое сканирование, гистероскопия), информативность которых колеблется от 32 до 87% (Кулаков В.И., Адамян JI.B., 1999; Демидов В.Н., Гус А.И., 2001; Стрижаков А.Н. и соавт., 2001; Derchi L.E. et al., 2001; Fleischner A., Manning F., Jeanty P. et al., 2001). Все это требует разработки и внедрения новых методов диагностики у больных с данной патологией.

Актуальным вопросом практической медицины является оценка состояния микроциркуляции крови для диагностики различных заболеваний (Маколкин В.И., 2004). В последние годы среди методов оценки состояния микроциркуляции крови широкое распространение находит метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005; Almond N., 1994; Bungum L., Kuliander S., Maltau J.M., 1996). Благодаря неинвазивному способу измерения, этот метод позволяет исследовать динамические процессы перфузии тканей крови в системе микроциркуляции у больных с различной патологией (Дамиров М.М., 2004; Крупаткин А.И., Сидоров В .В.,2005; Cannon B.J., Carati C.J., Verco C.J., 1997; Stefanovska A., Bracic M., 1999). Однако остаются открытыми вопросы о состоянии микроциркуляции у больных с различными видами ГПЭ, а также о возникающих изменениях при применении различных методов лечения.

Традиционным методом лечения ГПЭ у пациенток репродуктивного возраста является гормональная терапия, которая не устраняет многих других патогенетических звеньев заболевания, что приводит к их нередкому рецидивированию (Стрижаков А.Н. и соавт., 2000; Манухин И.Б., 2003; Айламазян Э.К., 2004; Iversen O.E., 2000; Luo X., Xu J., Chegini N., 2003). В последние годы значительно возрос интерес к применению в лечении больных с различной патологией низкоэнергетических лазеров (Ковалев М.И., 2000; Москвин C.B., Буйлин В.А., 2000; Дамиров М.М., 2003; Ohshiro Т., Calderhead R.G., 1989). Вместе с тем, низкоэнергетические лазеры не нашли применения в комплексном лечении у больных с ГПЭ.

Указанные недостаточно изученные вопросы определили цель и задачи данного исследования.

2. Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия на основе изучения особенностей микроциркуляции и применения низкоэнергетических лазеров.

3. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения гиперпластических процессов эндометрия на современном этапе и определить информативность инструментальных методов в ее диагностике.

2. Исследовать особенности состояния микроциркуляции у больных с разными видами гиперпластических процессов эндометрия методом лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Изучить особенности микроциркуляции у больных с гиперпластическими процессами эндометрия при проведении гормональной терапии и сочетанного применения гормональных средств и низкоэнергетического лазерного воздействия.

4. Определить адаптационные реакции организма у больных с разными видами гиперпластических процессов эндометрия и их изменения в процессе гормональной и комплексной терапии.

Научная новизна.

Впервые изучен характер микроциркуляторных процессов у больных с разными видами ГПЭ с помощью неинвазивной методики (ЛДФ). На основе анализа результатов показателя микроциркуляции (ПМ), коэффициента вариации (Kv) и амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока, установлены средние

величины перфузии тканей у больных с разными видами ГПЭ. По данным Вейвлет - анализа амплитудно-частотного спектра колебаний у больных с ГПЭ выявлено два типа микроциркуляции (нормоциркуляторный и застойный). Установлено, что у большинства больных с типичной гиперплазией эндометрия диагностируется нормоциркуляторный тип микроциркуляции, тогда как у женщин с атипичной гиперплазией и оперированных по поводу сочетанных форм поражением ГПЭ нарастает частота застойного типа микрокровотока.

Впервые получены данные об изменении состояния микроциркуляции в динамике различных видов гормонотерапии. Включение в состав комплексной терапии низкоэнергетического лазерного воздействия способствует восстановлению микрокровотока у больных с типичной гиперплазией эндометрия, повышая эффективность проводимой терапии.

При оценке состояния гомеостаза по реакциям адаптации отмечено уменьшение числа физиологических реакций и возрастание количества патологических реакций по мере прогрессирования структурных нарушений у больных с разными видами ГПЭ.

Практическая значимость полученных результатов.

Внедрен высокоинформативный метод диагностики состояния микроциркуляции (ЛДФ) у больных ГПЭ и оптимизирована методика оценки микрокровотока. Для более точной диагностики характера патологии эндометрия, наряду с традиционным клинико-инструментальным обследованием, целесообразно проводить изучение микроциркуляции и оценивать состояние гомеостаза по реакциям адаптации. Эффективность проводимой терапии у больных репродуктивного возраста с ГПЭ следует оценивать по клинико-инструментальным данным, а также по динамике состояния микрокровотока и характере адаптационных реакций.

На основании изучения состояния микроциркуляции и оценке динамики характера реакций адаптации обоснованы предложения по оптимизации тактики ведения женщин репродуктивного возраста с ГПЭ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет оценить особенности микроциркуляции у больных с разными видами ГПЭ.

2. Оценка состояния микроциркуляции и характер адаптационных реакций у больных типичной гиперплазией эндометрия, наряду с клинико-инструментальными данными, позволяет дифференцированно выбирать терапию и своевременно проводить её коррекцию.

3. Включение в состав комплексной терапии низкоэнергетического лазерного излучения повышает эффективность лечения у больных ГПЭ.

Реализация результатов исследования. Результаты проведённого исследования внедрены в практику лечебной деятельности ПСБ № 72 (г.Москвы).

Апробация работы. Апробация работы состоялась на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава «22» февраля 2006 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликована глава «Лазерные технологии в гинекологической практике» в монографии ММ.Дамирова «Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии» (Москва, «БИНОМ», 2004); пособие для врачей «Применение квантовой терапии в гинекологической практике» (МЗ РФ, 2004); 5 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 32 рисунка. Список литературы включает 254 источника, из них: 163 - на русском языке и 91 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Материалом исследования явились данные комплексного обследования 110 больных с ГПЭ (средний возраст 42,8 ± 3,45 лет). В состав этой группы вошли 60 больных (средний возраст 41,7± 3,19 лет) с простой формой типичной ГПЭ, которым проводилась консервативная терапия (основная группа); 20 больных - с атипичной ГПЭ (средний возраст 44,8±2,87 лет), а также 30 больных с сочетанным поражением типичной ГПЭ и аденомиозом и/или миомой матки (средний возраст 46,1±3,45 лет), которым выполнено оперативное лечение. Контрольная группа состояла из 20 женщин, у которых при клиническом и эхографическом обследовании не было выявлено гинекологической патологии.

Всем женщинам было проведено общеклиническое обследование. У всех пациенток проводили гинекологическое обследование, расширенную кольпоскопию влагалищной порции шейки матки, а также цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала.

С целью уточнения клинического диагноза проводилось комплексное инструментальное обследование пациенток: ультразвуковое исследование, гистероскопия и ЛДФ.

Ультразвуковое сканирование выполняли в динамике проводимой терапии (до лечения, на фоне применения гормональной и комплексной терапии, а также после их окончания) на ультразвуковых аппаратах «Aloka» - 630 (Япония), «Megas» (Италия), снабженных трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками с частотой 3,5 и 5 МГц. При продольном и поперечном сканирование области внутренних гениталий определяли положение матки, ее размеры, оценивали эхогенность, структуру миометрия и срединного маточного эха (М-эха), а также состояние придатков.

Гистероскопию проводили с помощью гистероскопа фирмы «Karl Storz» (Германия). В качестве контрастной среды использовали стерильные растворы хлористого натрия (0,9%), глюкозы (5,0%). После первичного осмотра производили раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и слизистой полости матки, с

последующим их гистологическим исследованием. Затем выполняли контрольную гистероскопию, которая позволяла визуально проконтролировать качество выполненного юоретажа.

Для исследования микроциркуляции в матке применяли лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «Лазма», Москва). Обработку получаемых амплитудно-частотных спектров колебаний, показывающих колебательные процессы в системе микроциркуляции, проводили с помощью прилагаемого к прибору программного обеспечения. Контакт зонда-датчика с поверхностью шейки матки осуществлялся с помощью усовершенствованной методики, позволившей получать информацию непосредственно с поверхности шейки матки. Время записи ЛДФ-грамм составляло 5-6 минут. Контактные части датчика после исследования стерилизовали в 0,5% спиртовом растворе хлоргексидина.

Для оценки состояния гомеостаза у больных с ГПЭ использовали метод Л.Х. Гаркави и Е.Б. Квакиной (1990). В основу метода положена классификация реакций адаптации со стороны крови соответственно силе вызывающего их раздражителя. Согласно этой классификации общая неспецифическая реакция адаптации на слабые раздражители названа реакцией «тренировки» (РТ), а реакция на раздражители средней силы - реакцией «активации» (РА), которая подразделяется на реакцию «спокойной активации» (РСА) и «повышенной активации» (РПА). Реакции стресса, возникающие в ответ на сильные раздражители, подразделяются на реакции «хронического стресса», реакции «острого стресса» и реакцию «переактивации». Реакции «активации» и «тренировки» являются физиологическими, в то время как реакции стресса неспецифической основой для развития патологических процессов. Тип реакции адаптации определялся по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле периферической крови и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами. Результаты проводимой терапии у 60 больных с простой формой типичной ГПЭ оценивали в динамике по изменению показателей крови и соответствующим им реакциям адаптации.

Изучены результаты лечения у 60 больных с простой формой типичной ГПЭ, которые были разделены на три группы. I группа больных состояла из 20 пациенток (средний возраст 38,9+2,91 лет), которым проводили только гормональную терапию (норколут - по

5 мг/сутки с 5 по 25 дни менструального цикла в течение 6 месяцев). П группу больных образовали 20 женщин (средний возраст 41,1±3,17 лет), которым проводилось комплексное лечение. Оно включало в себя применение гормональных препаратов (норколут - по той же схеме, как и у больных из I группы) в сочетании с низкоэнергетической лазерной терапии. Последнюю проводили отечественным аппаратом РЙКТА-02/1 по методике М.М.Дамирова (2004). При проведении лазерной терапии проводили как корпоральное, так и внутриполостное (интравагинальное) воздействие - использовали специальную гинекологическую насадку. Экспозиция на поле составляла 3-5 мин, общее время на сеанс -15-20 мин. Лазерную терапию больным проводили после 2-х месячного приема гормональных препаратов сразу после окончания менструации. Процедуры проводили ежедневно, курс 10 процедур. III группа больных включала в себя 20 больных (средний возраст 42,3+3,07 лет), которым проводили гормональную терапию препаратом «бусерелина ацетат» («Фарм-синтез», Россия) (по 0,9 мг в сутки в течение 6 месяцев) в сочетании с 10 дневным курсом лазерной терапии аппаратом РИКТА -02/1 (Россия) по той же методике, так и больным из II группы. Курс лазерной терапии проводили после 2-х месячного приема гормонального препарата.

Гистологическое исследование соскобов эндометрия и слизистой цервикального канала шейки матки производили после предварительной фиксации в 10% растворе нейтрального формалина, с последующей гистологической обработкой и заливкой в парафин.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ «Biostatistics» (версия 4.03) для «Windows». Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (ш). Достоверность различий оценивали по критерию (t) Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведено комплексное обследование у 110 больных с ГПЭ (средний возраст 42,8 ± 3,45 лет). Установлено, что у подавляющего большинства больных ГПЭ из основной группы ведущими клиническими проявлениями были нарушения менструального цикла по типу меноррагии (76,7%). Длительность нарушения менструального цикла до одного года отмечали 58,3% больных ГПЭ,

тогда как у остальных больных эти нарушения беспокоили пациенток от одного до пяти лет. Основными жалобами у больных с АГЭ были различные нарушения менструального цикла (меноррагия - у 70,0% больных, метроррагия - у 25,0%).

При анализе жалоб у оперированной группы больных с сочетанным поражением ГПЭ и аденомиозом и/или миомой матки у большинства пациенток имело место сочетание нескольких наиболее часто встречающихся клинических симптомов (нарушения менструального цикла по типу меноррагии отмечали 63,3% больных, метроррагия была у 36,7%пациенток). Несколько реже больные предъявляли жалобы на дисменорею (в 53,3% наблюдений), либо на боли в нижних отделах живота (в 23,3% наблюдений).

Установлено, что в анамнезе у 19,1% больной с ГПЭ имелись указания на наличие у ближайших родственников двух первых поколений опухолевых заболеваний различных локализаций, в том числе, органов репродуктивной системы у 12,7% женщин. Эти данные подтверждают общепринятое мнение наследованного фактора в генезе различных ГПЭ и аденокарциномы эндометрия (Бохман Я.В., 2002; Савельева Г.М., 2006).

Анализ воспалительных и инфекционных заболеваний, перенесенных в препубертатном и пубертатном периодах, показал, что каждая больная ГПЭ в детстве перенесла по 3-4 инфекционных заболевания. В связи с этим, повышенная частота воспалительных, инфекционных (особенно вирусных) заболеваний, перенесенных в этот период, могли оказывать токсическое влияние на формирование некоторых структур гипоталамуса, участвующих в регуляции и становлении менструального цикла, вызывать дегенеративные изменения в рецепторах матки и в дальнейшем оказывать неблагоприятное воздействие на процесс формирования репродуктивной системы женщины (Коколина В.Ф., Дуб Н.В., 1991).

В различные возрастные периоды жизни женщин отмечена высокая частота перенесенных экстрагенитальных заболеваний. Среди них преобладали воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (73,6% женщин); дисгормональные заболевания молочных желез (40,9%); сердечно-сосудистая патология (33,6%) и гипертоническая болезнь (25,5%); избыточная масса тела (28,2%); различные заболевания желудочно-кишечного тракта (26,4%); заболевания гепато-биллиарного комплекса (19,1%); заболевания щитовидной железы (10,0%); сахарный диабет (6,3%). Полученные

нами данные свидетельствуют о высокой частоте различной экстрагенитальной патологии, оказывающей существенное влияние на возникновение метаболических нарушений, играющих важную роль в развитии ГПЭ.

Особенностью становления менструальной функции явилось то, что у 88,2% пациенток время появления первой менструации не отличалось от норм соответствующей климато-географической зоны, тогда как у остальных женщин оно было запоздалым - в возрасте 15 лет и старше. Большинство женщин (71,8%) имели 28 дневный менструальный цикл; продолжительность менструального цикла от 30 до 35 дней отмечали 16,4% пациенток, тогда как от 21 до 25 дней -8,2% женщин.

Общее число беременностей составило 402, из которых только 40,7% беременностей закончились родами, тогда как остальные -артифициальным абортом, самопроизвольным выкидышем, либо неразвивающейся беременностью. Различные осложнения при беременности, родах, послеродовом периоде отмечали 31,8% женщин. Операция кесарево сечение была выполнена у 8,2% женщин. Число абортов на одну женщину составило 1,98±0,53, причем, большинство пациенток выполняли прерывание беременности неоднократно, которые у каждой третьей больной осложнялись воспалительными процессами в матке и ее придатках, а у каждой десятой - произведены повторные выскабливания полости матки. Первичное бесплодие отмечали 5,5% больных ГПЭ, тогда как вторичное -10,9%.

Установлено, что 51,8% женщин проводили лечение по поводу эктопии шейки матки; у каждой 3-й больной имелись указания на ранее перенесенные воспалительные заболевания придатков матки. Отмечена высокая частота лечебно-диагностических выскабливаний эндометрия в связи с дисфункциональными маточными кровотечениями, которые ранее были выполнены у каждой шестой больной. Различные операции на придатках матки были ранее произведены у 10,9% женщин. 5 женщин были прооперированы по поводу внематочной беременности.

В целях уточнения клинического диагноза проводили обследование больных с помощью современных инструментальных методов: УЗИ и гистероскопии. Эхографическое исследование проводили на первом этапе обследования, как в целях уточнения состояния внутренних половых органов, так и для диагностики

состояния эндометрия. УЗИ органов малого таза позволяло детально исследовать топографические особенности матки, ее размеры, структуру, а также определять состояние придатков матки. При УЗИ у больных с ГПЭ особое внимание обращали на измерение размеров срединного маточного эха (М-эхо) - отражение от эндометрия и стенок полости матки. Оценивали ее размеры, контуры, форму и структуру. Применение трансвагинальной эхографии позволяло лучше детализировать структуру эндометрия, повышая точность диагностики ГПЭ, что согласуется с данными других авторов (Демидов В.Н., Гус А.И., 2001; Стрижаков А.Н. и соавт., 2001; Кдщак А., КиреБ1с Э., 2000).

При эхографическом исследовании у пациенток с простой формой типичной гиперплазии эндометрия срединное М-эхо имело относительно ровные контуры, повышенную эхогенность в сравнении с тканью миометрия, а у 79,1% больных отмечали утолщение его передне-заднего размера от 10 до 24 мм. Внутренняя структура образования у 68,3% пациенток была неоднородной и имела губчатое строение с наличием небольших точечных анэхогенных включений. Информативность метода в диагностике ГПЭ составила 71,7±3,68%. У больных с АГЭ толщина срединного М-эха колебалась от 11 до 21 мм. У 80,0% больных М-эхо имело относительно ровные контуры, было однородной гиперэхогенной структурой, причем, ее губчатость была менее выражена, по сравнению со структурой у больных с типичной формой ШЭ.

Применение УЗИ значительно повышало точность постановки клинического диагноза у больных с ГПЭ. Нами не были выявлены патогномоничные ультразвуковые критерии для разных видов ГПЭ. Во многом это было связано с тем многообразием морфофункциональных изменений как физиологического, так и патологически измененного эндометрия, следствием чего является их большой акустический полиморфизм (Стрижаков А.Н. и соавт., 2001; Романовский 0.ю.,2004; Радзинский В.Е., 2005). Руководствуясь данными положениями, у всех больных изучаемой группы выставлялось предположение о наличии ГПЭ без его детализации.

Гистероскопия была выполнена у 60 больных с простой формой типичной гиперплазии эндометрия, у 20 больных с АГЭ, а также у 11 больных с сочетанным поражением ГПЭ и аденомиозом и/или миомой матки, которым выполнено оперативное лечение. ГПЭ имели различную эндоскопическую характеристику в зависимости от вида

патологического процесса (типичная или атипичная гиперплазия), его распространенности (диффузная или очаговая) и его формы (простая или полиповидная). Простую форму ГПЭ определяли в 3 раза чаще, чем полиповидную (соответственно у 67 и 24 больных). При простой форме гиперплазии эндометрий был неравномерно утолщен, с относительно ровной поверхностью, с многочисленными складками, имея различную цветовую окраску: от бледно-розовой - до бледно-желтой. При полиповидной форме определяли различных размеров полиповидные разрастания эндометрия, свисающие в просвет полости матки.

Гистероскопия позволила не только судить о характере патологического процесса, но и визуально оценивать качество диагностического выскабливания эндометрия, при котором у всех больных было установлено полное удаление функционального слоя эндометрия. Информативность метода в диагностике простой формы типичной ГПЭ составила 90,1 ± 3,57%, тогда как в выявлении АГЭ 80,0±9,18%. Заключительным и решающим методом диагностики ГПЭ являлось гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки, полученного после ее диагностического выскабливания.

Микроциркуляция (МКЦ) является структурно-функциональной единицей системы кровообращения, где происходит обмен между кровью и тканями, что обеспечивает эффективное функционирование различных клеточных структур (Чернух A.M. и соавт., 1984; Almond N., 1994). Основные структурные образования кровеносного МКЦ русла включают в себя: артериолу, прекапиллярную артериолу (прекапилляр), капилляр, посткапиллярную венулу (посткапилляр), венулу (Козлов В.И. и соавт., 1994; Маколкин В.И., 2004; Крупаткин

A.И., Сидоров В.В., 2005). Оценка состояния МКЦ и диагностика возникающих нарушений при различных заболеваниях имеет большее значение в клинической практике (Крупаткин А.И., Сидоров

B.В., 2003; Stefanovska A., Bracic М., 1999). Для оценки состояния МКЦ крови в последние годы широко применяется неинвазивный метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). В ЛДФ амплитуда сигнала формируется в результате отражения излучения от эритроцитов, движущихся с разными скоростями и по-разному количественно распределенных в микроциркуляторном русле. Объем зондируемой ткани в методе ЛДФ составляет около 1 мм3, а число эритроцитов в этом объеме может достигать до 30000. В методе ЛДФ

результирующий параметр определяет динамическую характеристику МКЦ крови - изменение потока крови в единицу времени в зондируемом объеме. В результате этого один из основных параметров, который определяет динамическую характеристику МКЦ крови, - изменение потока крови (перфузии ткани кровью) в единицу времени в зондируемом объеме - показатель микроциркуляции (ПМ), а также коэффициент вариации (Ку). Ку отражает усреднённые колебания потока эритроцитов и позволяет количественно оценить кровоток по микрососудам в исследуемой области. Поскольку величина ПМ и Ку претерпевают различные ритмические изменения, при обработке полученных данных был проведён их анализ с использованием вейвлет - преобразования (Сидоров В.В., 2004).

Исследование выполнено у 110 больных с разными видами ГПЭ. Группу сравнения для оценки состояния МКЦ в матке составили 20 здоровых женщин (ЗЖ) (средний возраст 39,1 ± 2,87 лет).

Установлено, что у ЗЖ в возрасте от 21 до 30 лет значения ПМ составили 37,3±2,82 пф.ед., тогда как у женщин более старшего возраста (31-40 лет и 41 лет и старше) они были снижены и составили соответственно 34,6±2,43 пф.ед. и 30,1±2,67 пф.ед. Максимальные значения показателя Ку определялись у ЗЖ в возрасте от 21 до 30 лет (составили 9,1 ±2,45%). У женщин в возрасте от 41 до 50 лет показатели Ку были снижены в 1,5 раза по сравнению с женщинами в возрасте от 21 до 30 лет (составили 6,2±1,43%) и в 1,3 раза по сравнению с женщинами в возрасте от 31 до 40 лет.

Вариабельность амплитуд колебаний кровотока является объективным фактором для МКЦ крови и обусловлена ее адаптационными особенностями. Поэтому, целесообразно анализировать амплитуды колебаний определенной группы ритмов относительно средней модуляции кровотока (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). Наиболее используемыми колебаниями для вейвлет - преобразования являются: миогенные, нейрогенные и дыхательные ритмы.

При расчете амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока у ЗЖ, было установлено, что максимальное значение имели амплитуды миогенных колебаний (17,0±2,61%), несколько ниже были нейрогенные колебания (16,1 ±2,17%), тогда как дыхательные ритмы составили 9,2±2,07%. Высокие значения миогенных и нейрогенных ритмов, а также низкие значения показателей дыхательных колебаний свидетельствуют о полноценном

функционировании МКЦ русла (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). У 85% обследованных нами ЗЖ доминировали нейрогенные и миогенные колебания, при относительно низких значениях дыхательных ритмов. Этот тип микрокровотока расценен нами как нормоциркуляторный. Их значения соответственно составили: 15,7±1,95; 16,3*2,17; 9,1±1,26%. Застойный тип МКЦ был диагностирован у 15% здоровых женщин (показатели колебаний составили: нейрогенные - 13,9±1,29; миогенные - 14,2±1,41; дыхательные -10,3±1,22%).

При оценке состояния микроциркуляции у 20 больных с АГЭ, установлено, что ПМ в среднем составил 35,4±2,16 пф.ед., а Ку -4,18±1,79%; тогда как у 30 оперированных пациенток с сочетанным поражением ГПЭ: ПМ - 33,6±2,68 пф.ед, а Ку - 4,69±1,87%. У оперированных больных с сочетанным поражением ГПЭ отмечались более низкие показатели нейрогенного и миогенного ритмов, по сравнению с пациентками с АГЭ. Анализируя данные Вейвлет-преобразования, у 56,7% больных с сочетанными формами ГПЭ диагностировали явление застоя в венулярном звене микрокровотока, тогда как у больных с АГЭ данные нарушения микрокровотока были определены у 45,0% женщин (у остальных пациенток из этих групп определялся нормоциркуляторный тип микрокровотока). Полученные нами данные свидетельствуют о прогрессирующих нарушениях МКЦ по мере нарушений структуры эндометрия, - от ГПЭ до АГЭ.

Проблема разработки и внедрения новых эффективных методов лечения больных с акушерско-гинекологической патологией остается одной из наиболее актуальных в современной медицине. В последние годы в клинической практике для лечения больных с различной патологией широкое применение получили низкоэнергетические (терапевтические) лазеры. Клиническим исследованиям по применению лазеров в терапии многих заболеваний предшествовали многочисленные экспериментальные исследования, показавшие, что используемые режимы воздействия не дестабилизируют геном клеток до уровня хромосомных аберраций (Яковлев А.Ф. и соавт., 2002). Возможность клинического использования лазеров связана с тем, что при их применении не было обнаружено ни цитотоксического, ни эмбриопатического эффекта на ооцитах (Бриль Г.Е., Панина Н.П., 2000).

Была проведена оценка основных параметров МКЦ у 60 больных с простой формой типичной ГПЭ до лечения, а также в динамике проводимой терапии, которые были разделены на три группы. Ведущим клиническим проявлением у подавляющего большинства больных с ГПЭ были нарушения менструального цикла по типу меноррагии, которые отмечали 65,0% пациенток из I группы, 80,0% - из II группа и 85,0% - из III группы. Пред- и постменструальные кровяные выделения из половых путей отмечали соответственно 20,0%, 25,0% и 15,0% больных.

До проведения лечения у больных ГПЭ, по данным ЛДФ-исследования, ПМ и Ку составили в среднем соответственно 37,4±3,71 пф.ед. и 3,9±2,53%. По данным вейвлет-анализа, диапазоны колебаний имели следующие значения: нейрогенные ритмы -15,0±1,69%; миогенные - 15,2±2,08%; дыхательные - 12,3±2,14%. Застойный тип МКЦ был определён у 40% больных из I группы, у 35% - из II и III групп, тогда как у остальных пациенток был диагностирован нормоциркуляторный тип микрокровотока.

При анализе основных жалоб в динамике проводимого лечения, было установлено, что после 3 месячной терапии сокращение длительности и интенсивности менструальной кровопотери наблюдали у 38,5% больных из I группы и у 43,7% - из II группы. У всех женщин из III группы на фоне приема бусерелина возникала аменорея.

При ЛДФ-исследовании было установлено, что у больных из I группы происходило незначительное снижение миогенных и нейрогенных ритмов МКЦ по сравнению с исходными данными. Амплитуды дыхательных колебаний оставались на том же уровне, что и до лечения (в среднем составили 12,6±2,11%). В процессе проводимой терапии, значения частоты дыхательных ритмов повысились в 1,3 раза по сравнению со значениями у ЗЖ. Установлено, что из 35% пациенток, первоначально имевших застойный тип МКЦ, данный тип капиллярного кровотока сохранялся у 20% женщин.

У больных из II группы также установлено угнетение миогенных и нейрогенных ритмов микрокровотока по сравнению с исходными данными, в то время как амплитуды дыхательных колебаний оставались на том же уровне, что и до лечения. После проведения 10 сеансов лазерной терапии, было отмечено увеличение частоты нейрогенных и миогенных колебаний (составили

соответственно 15,4±1,84% и 15,9±1,87%), тогда как дыхательные ритмы снизились по сравнению с исходными данными в 1,2 раза. Следует отметить уменьшение в 1,2 раза значения дыхательных колебаний у больных из II группы, по сравнению с женщинами из I группы. Из 30% пациенток, имевших застойный тип МКЦ до проведения терапии, после комплексного лечения данный тип капиллярного кровотока сохранялся только у 10% женщин.

В 1П группе пациенток после 3-х месячного лечения установлено более интенсивное угнетение миогенных и нейрогенных ритмов, по сравнению с их значениями у больных из первых двух групп, тогда как амплитуды дыхательных колебаний оставались на том же уровне, что и до лечения.

Тенденция к таким же изменениям нейрогенного, миогенного и дыхательных ритмов сохранялась у больных из исследуемых групп и после окончания 6 месячной терапии. По данным Вейвлет - анализа, застойные явления в венулярном звене сохранялись у 25% пациенток из I группы; у 15% - из II группы, а также у 35% женщин из III группы.

Анализируя полученные данные, следует отметить, что на фоне гормонотерапии наиболее высокий процент застойных явлений (высокие цифры дыхательных ритмов и низкие значения миогенных и нейрогенных колебаний) выявлен в III группе больных, несмотря на положительный эффект от включения в комплекс лечебных мероприятий 10 дневного курса лазерной терапии. Самый высокий процент восстановления микрокровотока отмечен во II группе больных, получавших комплексное лечение.

При анализе эффективности проведенной терапии через 6 месяцев, было установлено, что сокращение длительности и интенсивности менструальной кровопотери отмечали 69,2% пациенток из I группы; 87,0% женщин из II группы. При гистероскопии рецидивирование ГПЭ было диагностировано у 20,0% больных из I группы и у 10,0% пациенток из П группы, подтвержденные при гистологическом исследовании. Была прооперированна одна больная из I группы, у которой, наряду с рецидивированием ГПЭ, диагностировали диффузно-узловую форму аденомиоза. Ни у одной больной с простой формой типичной ГПЭ, которым проводили лечение препаратом бусерелином ацетатат не было отмечено рецидивирование заболевания.

Живой организм является открытой системой и реагирует на факторы внешней и внутренней среды. Основной путь поддержания необходимого для жизни гомеостаза, относительного и динамичного постоянства внутренней среды, осуществляется через реакции адаптации. При обследовании больных с ГПЭ был использован метод контроля за состоянием гомеостаза по реакциям адаптации со стороны крови (Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., 1990).

Установлено, что у больных с простой формой типичной ГПЭ при исследовании состояния гомеостаза по реакциям адаптации наблюдались только физиологические реакции высоких уровней адаптации. Они были представлены РСА у 65,0% женщин, а у остальных больных - РПА. Диагностика у этой группы больных реакций «активации» свидетельствует о том, что в организме преобладают анаболические, накопительные процессы. При РА происходит истинное повышение активной резистентности за счет подъема активности защитных подсистем. Вместе с тем, физиологические реакции адаптации протекали с элементами напряжения у 83,3% пациенток, что свидетельствует об их неустойчивости.

Физиологические реакции адаптации были отмечены у 85,0% больных с АГЭ. Они были представлены у 65,0% больных РА, а у 20,0% женщин реакцией более низких уровней адаптации - РТ. У большинства больных (18 - 90,0%) эти реакции носили признаки неполноценности, следовательно, их нельзя назвать полностью физиологичными. У 15,0% больных определялись патологические реакции, представленные реакцией переактивации.

При сочетанном поражении ГПЭ и аденомиозом и/или миомой количество физиологических реакций адаптации определяли только у 70,0% пациенток. У 80,9% больных из этой группы физиологические реакции носили неполноценный характер, что сопровождалось отклонением от указанных для реакций тренировки и активации параметров лейкоцитарной формулы. Патологические реакции определяли у 30,0% больных, которые были представлены реакцией переактивации (20,0%) и реакцией хронического стресса (10,0%).

Проведена оценка состояния гомеостаза по реакциям адаптации в динамике проводимой терапии у 60 больных с простой формой ГПЭ. До проведения терапии у всех больных с данной патологией наблюдались только физиологические реакции высоких уровней адаптации. Так, у 60,0% больных из I группы они были представлены

РСА, а у остальных больных - РПА. У больных из П группы также определяли физиологические реакции РСА и РПА (соответственно у 65,0% и 35,0% женщин). Сопоставимые данные были получены у больных из III группы (РСА - у 70,0% и РПА - у 30,0%). Физиологические реакции адаптации протекали с элементами напряжения у 90,0% пациенток из I группы, у 85,0% - из II группы и у 95,0% - из III группы.

Через 3 месяца в динамике проводимой терапии установлено, что у 90,0% больных из II группы, а также у 85% пациенток из I и Ш группы сохранялись физиологические реакции адаптации высоких уровней реактивности с элементами напряжения. На фоне проводимого лечения определяли патологическую реакцию переактивации у 15,0% женщин из I и III групп, а также у 10,0% больных из II группы.

Физиологические реакции адаптации высоких уровней реактивности с элементами напряжения сохранялись у большинства больных с ГПЭ по окончанию 6 месячной терапии. Так, они определялись у 70,0% женщин из I группы, у 90,0% - из II группы и у 80,0% - из III группы. У больных из I группы определяли: РСА - у 35,0% женщин; РПА - у 20,0%; РТ - у 25,0%. У женщин из II группы - соответственно у 20,0%, 50,0% и 20,0% пациенток; тогда как у больных из III группы - соответственно у 20,0%, 45,0% и 15,0% человек. Наряду с физиологическими реакциями адаптации, у 12 (20,0%) женщин диагностировали патологическую реакцию переактивации с элементами напряжения. Ее определяли у 30,0% женщин из I группы, у 20,0% пациенток из III группы, а также у 10,0% больных из II группы.

При сравнительном анализе характеристики реакций адаптации в динамике проводимой терапии у больных из I и II группы установлено, что включение в состав комплексной терапии низкоэнергетического лазерного воздействия приводит к уменьшению в 3 раза числа патологических реакций адаптации. Включение лазерного воздействия в состав комплексной терапии приводит к увеличению количества РПА - реакций более высоких уровней адаптации, сопровождающихся повышением активности регуляторных и защитных подсистем организма. Применение лазеротерапии значительно уменьшало количество неполноценных реакций, которые отмечали 60,0% больных при проведении

комплексной терапии, тогда как при традиционном лечении - у 85,0%.

Таким образом, включение в комплексную терапию НЭЛИ позволяет повысить эффективность лечения у больных ГПЭ и устранить имевшие место функциональные нарушения. Это способствует увеличению количества физиологических реакций по сравнению с традиционной гормонотерапией, устраняет признаки неполноценности реакций, переводя их в стойкие и функционально полноценные.

ВЫВОДЫ:

1. Основными жалобами у больных с типичной гиперплазией эндометрия были нарушения менструального цикла по типу меноррагии (76,7%); у больных с АГЭ - меноррагия (70,0%) и метроррагия (25,0%).

2. Наиболее информативным инструментальным методом в диагностике типичной гиперплазии эндометрия является гистероскопия (90,1±3,57%), несколько меньшей информативностью обладает ультразвуковое исследование (71,713,68%).

3. При проведении лазерной допплеровской флоуметрии по данным Вейвлет - анализа у больных с разными видами ГПЭ выявлено два типа микроциркуляции (нормоциркуляторный и застойный).

4. У большинства больных (63,3%) с типичной гиперплазией эндометрия определяется нормоциркуляторный тип микроциркуляции; у пациенток с АГЭ и оперированных по поводу сочетанных форм поражением ГПЭ данная форма микрокровотока диагностируется соответственно у 55,0% и у 43,3% больных, тогда как у остальных женщин определяется застойный тип микроциркуляции.

5. При оценке состояния гомеостаза по реакциям адаптации установлено, что у больных с типичной гиперплазией эндометрия наблюдались только физиологические реакции высоких уровней адаптации; у больных с АГЭ они были отмечены у 85,0% женщин, а у больных с сочетанными формами поражения - у 70,0% пациенток. У остальных пациенток с ГПЭ диагностировали патологические реакции адаптации.

6. Лазерная терапия у больных с ГПЭ приводит к возрастанию частоты нейрогенных и миогенных ритмов микрокровотока, по

сравнению с исходными данными, при одновременном снижении частоты дыхательных колебаний. Применение низкоэнергетического лазерного воздействия в комплексной терапии у больных с типичной ГПЭ повышает эффективность лечения и приводит к снижению частоты рецидивирования заболевания в два раза по сравнению с больными, получающими гормональную терапию.

7. Включение в состав комплексной терапии у больных с типичной гиперплазией эндометрия низкоэнергетического лазерного воздействия приводит к увеличению количества реакций более высоких уровней адаптации, при одновременном снижении в три раза числа патологических реакций адаптации и уменьшении числа неполноценных реакций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для лучшей диагностики ГПЭ необходимо проводить комплексное клинико-инструментальное обследование с включением в его состав метода оценки состояния микроциркуляции (ЛДФ) и проводить оценку состояния гомеостаза по реакциям адаптации. ЛДФ оптимально выполнять с поверхности шейки матки в течение 4-5 минут.

2. Успешное лечение ГПЭ зависит от своевременной диагностики заболевания, выбора адекватной гормональной терапии после удаления гиперплазированного эндометрия под контролем гистероскопии.

3. При анализе ЛДФ-грамм у больных с гиперпластическими процессами эндометрия следует оценивать средние величины перфузии тканей на основе данных результатов показателя микроциркуляции (ПМ), коэффициента вариации (Ку) и амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока.

4. ЛДФ позволяет до проведения терапии установить состояние микроциркуляции у больных с ГПЭ, а при выявлении нарушений проводить их коррекцию с помощью низкоэнергетической лазерной терапии.

5. Определение состояния микроциркуляции у больных с типичной гиперплазией эндометрия позволяет дифференцированно назначать терапию: у пациенток с нормоциркуляторным типом микроциркуляции следует назначать гормональную терапию (норколут - по 5 мг/сутки с 5 по 25 дни менструального цикла; либо бусерелина ацетат - 0,9 мг/сутки, интраназально), тогда как больным

с застойным типом микроциркуляции показана комплексная терапия, включающая в себя применение гормональных средств в сочетании с низкоэнергетическим лазерным воздействием.

6. При проведении лазерной терапии у больных с ГПЭ следует проводить как корпоральное воздействие, так и с помощью специальной гинекологической насадки. Экспозиция на поле составляет 3-5 мин, общее время на сеанс -15-20 мин. Оптимально проводить 10 сеансов лазерной терапии.

7. Улучшение микрокровотока, а также увеличение количества реакций высоких уровней адаптации в динамике проводимой терапии у больных с типичной гиперплазией эндометрия свидетельствует о благоприятном течении заболевания, тогда как при угнетении микроциркуляции и возрастании числа патологических реакций адаптации следует проводить комплексную терапию с включением в её состав низкоэнергетического лазерного воздействия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. «Лазерные технологии в гинекологической практике»./ Глава в монографии М.М.Дамирова «Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии». -М., «БИНОМ», 2004,- С. 9- 106.

2. Дамиров М.М., Подзолкова Н.М., Сюч Н.И., Бабков К.В., Муртузалиева 3.3. Применение квантовой терапии в гинекологической практике (пособие для врачей)// МЗ РФ, 2004.-34 с.

3. Муртузалиева 3.3. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляции у больных с гиперпластическими процессами эндометрия.// Материалы конференции молодых ученых РМАПО.- М., 2005.- С.30-32.

4. Дамиров М.М., Кузьмина Т.Н., Полетова Т.Н., Бабков К.В., Созаева Л.Г., Муртузалиева 3.3. Комплексное лечение больных аденомиозом.// Лечащий врач. - 2005. - № 10. - С.78-79.

5. Муртузалиева З.З., Дамиров М.М., Кузьмина Т.Н., Полётова Т.Н., Бабков К.В. Особенности состояния микроциркуляции у больных с гиперпластическими процессами эндометрия.// Материалы научно-практ. конференции «Современные возможности лазерной медицины и биологии».- Великий Новгород - Калуга, 2006.- С.97-99.

6. Дамиров М.М., Бабков К.В., Муртузалиева З.З., Кузьмина Т.Н., Полётова Т.Н. Применение низкоэнергетической лазерной терапии в

лечении больных адекомиозом.// Материалы научно-практ. конференции «Современные возможности лазерной медицины и биологии».- Великий Новгород - Калуга, 2006.- С.94 - 96.

7. Дамиров М.М. Муртузалиева 3.3 Полетова Т.Н. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляции у больных с гиперпластическими процессами эндометрия.// Вопросы гинекологии, акушерства и перенатологии. - 2006. - Т.5, №5. -С.40-44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АГЭ - атипичная гиперплазия эндометрия. ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия. ЗЖ - здоровые женщины. Ку - коэффициент вариации.

ЛАКК - лазерный анализатор капиллярного кровотока.

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия.

МКЦ -микроциркуляция.

НЭЛИ - низкоэнергетическое лазерное излучение.

ПМ - показатель микроциркуляции.

цф.ед. - перфузионные единицы.

РА - реакция «активации»

РПА - реакция «повышенной активации».

РСА - реакция «спокойной активации».

РТ - реакция «тренировки».

Заказ №523. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 vnvw.postator.ru

Актуальность проблемы В последние голы наблюдается значительное возрастание частоты гиперпластических процессов эндометрии (ГПЭ) а структуре гинекологической заболеваемости [4, 22, 29, 130. 133. 133. 166, 200. 205» 220. 224. 245]. ГПЭ характеризуются отсутствием патогиомоничных симптомов, сложностью диагностики, нередким рецидивировалнем заболевания и возможностью неопластической трансформации эндометрия (7. 15. 31, 32. 38, 62, 101, 139. (41. 238]. Одним И"* основных факторов профилактики злокачественных новообразований тела матки является патогенетически обоснованное ведение больных с ПО, риск развитие злокачественной трансформации на фоне которых достигает 23-57% (50» 118, 153, 154, 188. 200. 205,220,224. 245],

В клинической практике для диагностики ГПЭ широко применяются различные инструментальные методы исследования {ультразвуковое сканирование, гистероскопия), информативность которых колеблется от 32 до 87% [1,36, 45. 53,60. 82, 133, 136, 159, 185, 191,216, 231, 246], Все »то требует ратрабогки н внедрения новых методов диагностики и лечения у больных с данной патологией.

Актуальным вопросом практической медицины является опенка состояния микроциркуляпин крови и тестирование мнкрониркуляторных расстройств для диагностики различных заболеваний [84, 152|. Появились сообщения о важной роли сосудистых нарушений в патогенезе ГПЭ 1123], В последние годы среди методов оценки состояния мнкроциркуляпни крови (бномикроскония, нлетизмо- и реографня) широкое рас пространен не находит метол лазерной допнлеровской флоуметрни (ЛДФ) [75, 125. 165, 179, 180). Благодаря бесконтактному способу измерения, ттот метод позволяет неинвазнвно исследовать i шинные динамические процессы перфузии тканей крови в системе микроинркуляцнн, благодаря чему он нашёл широкое применение в диагностике у больных с различной патологией [41. 69, 75. 126. 181, 215, 250]. Однако несовершенство методических приемов анализа параметров тканевого кровотока существенно затрудняет оценку состояния микроцнркуляции у больных I I Г). В связи с этим, остаются открытыми вопросы о состоянии микроцнркуляции у больных с различными видами ГПЭ, а также возникающих изменениях при применении различных методов лечения,

Трали и ионным методом лечен ня ГПЭ у пациенток репродуктивного возраста является гормональная терапия, которая не устраняет многих других патогенетических звеньев заболевания, что приводит к нередкому их решшивироваиню [15, 30, 32. 52. 59, 80, 100, 133, 153. 206. 214, 224. 247], В последние годы значительно возрос интерес к применению немедикаментозных методов лечении, среди которых особого внимания заслуживаег применение оптических квантовых генераторов - лачероа |39, 48, 61, 86, 140. 170, 236]. Вместе с тем, ннзкоэнсргетические лазеры не нашли применения в комплексном лечении у больных с гнпсрпластичеекнми процессами эндометрия.

Указанные недостаточно изученные вопросы определили цель и задачи данного исследи ванн я.

2. Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с гнпсрпластнчеекнмн процессами эндометрия на основе изучен ня особенностей микроцнркуляцни и применения низко-энергетических лазеров.

3. Задачи исследования:

1, Изучить особенности клинического течения гннерпластнческнх процессов эндометрия на современном этапе и определить информативность инструментальных методов в ее диагностике.

2, Исследовать особенности состояния микроциркуляции у больных с ратными видами гнперпластнческнх процессов эндометрия методом лазерной допилеровской флоуметрин.

3, Изучить особенности мнкроциркуляцин у больных с гииерпласгнческимн процессами эндометрия прн проведении гормональной терапии и сочетанного применения гормональных средств и нткоэнергетнческою лазерного воздействия. 4. Определить адаптационные реакции организма у больных с равными видами гиперплаетнческих процессов эндометрия и их изменения в процессе гормональной н комплексной терапии.

Научна« новизна

Впервые изучен характер мнкроциркуляторных процессов у больных с разными видами ГПЭ с помощью неннвазнвной методики (ЛДФ). На основе анализа результатов показателя микроцнркуляцми (ПМ). коэффициента вариации (Kv) и амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока, установлены средние величины перфузии тканей у больных с разными видами ГПЭ. По данным Вейвлет анализа амплитудно-частотного спектра колебаний у больных с ГГ1Э выявлено два типа микроцнркуляцин (нормоцнркулкторный и застойный). Установлено, что у большинства больных с типичной гиперплазией эндометрия диагностируется иормоциркуляторкын тип микроцнркуляцин. тогда как у жен шин с атипичной гиперплазией и оперированных по поводу сочеталных форм поражением ГПЭ нарастает частота застойного типа ми крокровотока.

Впервые получены данные об изменении состояния микроцнркуляцин в динамике различных видов гормонотерапии, Включение в состав комплексной терапии ннзкоэнергетнческого лазерного воздействия способствует восстановлению микрокривотока у больных с типичной гиперплазией эндометрия, повышая эффективность проводимой терапии.

При оценке состояния гомеостаза по реакциям адаптации отмечено уменьшение числа физиологических реакций и возрастание количества патологических реакций по мере прогрессировать структурных нарушений у больных с разными видами ГПЭ,

Практическая значимость полученных результатов

Внедрен высоконн формативный метод диагностики состояния микроциркуляник (ДЦФ) у больных ГПЭ и оптимизирована методика оценки ми крокровотока.

Для более точной диагностики характера патологии эндометрия, наряду с традиционным кл ни ико-инстру ментальным обследованием, целесообразно проводить изучение мнкроцнркуляцин и оценивать состояние гомеоетазд но реакциям адаптации.

Эффективность проводимой терапии у больных репродуктивного возраста с ГПЭ следует оценивать по клинико-инструментальным данным, а также по ли нам икс состояния микро кровотока и характере адаптационных реакций.

На основании изучения состояния мнкроцнркуляцин н оценке динамики характера реакции адаптации обоснованы предложения по оптимизации тактики ведения женшин репрод)гктивного возраста с ГПЭ,

Основные [го.шженнн, яьмкнимыс на мнцнту:

1. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет оценить особенности микроцнркулянии у больных с разными видами ГПЭ.

2. Оценка состояния микроциркуляции и характер адаптационных реакций у больных типичной гиперплазией эндометрия. наряду с клинике-инструментальными данными, позволяет дифференцированно выбирать терапию и своевременно проводить её коррекцию.

3. Включение в состав комплексной терапии низкознергетнческого лазерного излучения повышает эффективность лечения у больных ГПЭ.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику лечебной деятельности ГКБ № 72 г, Москвы, Материалы исследования включены а программу практических занятий для специалистов, проходящих курсы повышения квалификации на базе кафедры акушерства и гинекологии Г'ОУ ДНО РМАПО Росзлрава.

Апробация работы

Апробация работы состоялась па кафедре акушерства и гинекологии Г'ОУ ДПО РМАПО Росздрана «22» февраля 2006 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликована глава «Лазерные технологии в гинекологической практике» ь монографин М.М.Дамнрона «Лазерные, криогенные и радноволновые технологии в гинекологии» (М, БИНОМ, 2004); пособие для врачей «Применение квантовой терапии в гинекологической практике» (МЗ РФ, 2004); 4 научных работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит ю введения, 4 глав, заключения, выполов, практических рекомендаций. списка литературы. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 1В таблиц, 32 рисунка, Список литературы включает 254 источника, из них: 163 - на русском языке и 91 - на иностранных языках.

ГЛАВА Современные представления и пшшенме, /| на Гностике н лечении гнперпластическмк процессом энлометрня (обюрлнкркуры)

1.1. Частота распространения гигссрштастичсскик процессов эндометрии

Во второй половине XX века в экономически развитых странах мира произошло значительное возрастание частоты гиперпластических процессов ■эндометрия. Пол гн пс рпл астн ч сс ки м процессом эндометрия (ГПЭ) понимают избыточное увеличение объема и толщины п роли ферм рующего эндометрия с различной степенью выраженности нарушений архитектоники желез, стратификации эпителия и его атнпнн [142. 149. 204. 207]. ГПЭ, характеризующиеся чрезмерной пролиферацией преимущественно железистого к в меньшей степени етромальиого компонента слизистой оболочки матки, представляют большую медико-биологическую и социально-экономическую проблему [7. 24. 25. 32, 59]. Неослабевающий интерес к ней определяется тенденцией ГПЭ к длительному, рецидивирующему течению, отсутствием специфических, иатогномоничных симптомов, сложностью диагностики, высоким риском малнгнизации в период пери- и менопаузы [ 15, 24. 188).

В структуре гинекологических заболевании частота данной патологии колеблется в пределах от 8,7 до 30.6%, а в период позднею репродуктивного и пернменопаузального возраста данная патология выявляется у 40% женшнн [26, 29. 98, 105» 147,153].

ГПЭ, являясь гормонообусловлениым заболеванием, огносяг к числу пролиферативных процессов, которые при длительном течении без лечения могут служить фоном для развития рака тела матки (РТМ) [7, 3(. 32, 38, 62, 101. 139. 141, 238], Частота оэлокачествлеиня ГТТЭ колеблется в достаточно широких пределах (от 2,5 до 57%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью течения, возрастом пациентки [15, 25, 59. 94. 144. 168]. Атипичная гиперплазия трансформируется в аленокарциному приблизительно в 10-40% случаев и определяется ее морфологическими особенностями, возрастом пациентки, наличием сопутствующих нарушений эндокринной системы и характером течения гиперпластического процесса f рецидивировал не) [50,118, 154,188, 200. 205, 220, 224, 2451.

РТМ занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости женского населении экономически разни шх стран Европы и Северной Америки, В последнее время в России отмечена тенденция к снижению заболеваемости рака шейки матки при одновременном росте частоты злокачественных опухолей молочной железы и тела матки. Так, в России а 2000 году РТМ занял 2 место среди злокачественных опухолей органов репродуктивной системы (после рака молочной железысоставив !&,8 новых случаев на 100 000 женского населения [88, 102J, Следует отмстить, что в последние годы рост частоты этой патологии превысил уровень заболевания, зарегистрированный в 1988 году, на 34,8% |2б|.

Несмотря на то, что РТМ чаше диагностируется у женщин* находящихся ы периоде яре- и менопаузы (75% женщин а возрасте старше 50 лет), тенденцией последних лет является омоложение контингента больных, страдающих данным заболеванием [88. 89]. П последние годы доля женщин репродуктивного и перименопаузального возраста среди больных РТМ постоянно увеличивается и составляет почти 42% от общего числа больных [88,92].

Ключевая проблема РТМ - его своевременная диагностика, поскольку раннее выявление заболевания обеспечивает почти предельно высокие показатели 5-летнен выживаемости, которые составляют 98%, тогда как при распространенном поражении - только 15% [7, 62, 238], В настоящее время пересмотрена точка зрения на РТМ как на онкологическое заболевание с благоприятным течением и прогнозом. По сводным данным Международной Федерации акушеров и гинекологов (FIGO), 5-летнего излечения при Р ТМ удается добиться только у 67,7% больных, в то время как 22,4% пациенток погибают в 5-детннй срок наблюдения от рецидивов и метастазов опухоли [9. 92J. Росг заболеваемости ГПЭ и РТМ связывают с увеличением продолжительности жизни, с неблагоприятной экологической обстановкой, снижением иммунитета, ростам числа хронических соматических заболеваний, особенно болезней цивилизации (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет н др.). которые создают условия, влияющие на высокую частоту этих заболеваний. Продолжающееся снижение индекса здоровья населения, увеличение психологических нагрузок существенно влияют на состояние здоровья женщин, приводя к нарушению овуляции с дефицитом прогестерона и относительной гимерэстрогенней, что, в свою очередь, также приводит к возрасшшю числа женщин с ГПЭ н РТМ.

1,2, Этиология и tiaiortHt) гмпсрп.тасгнческнх нроцсссон эндометрия

Вопросы патогенеза ГПЭ отечественными н зарубежными исследователями тучейы многосторонне как на уровне целостного организма, так н отдельных систем, органов, клеточных компонентов. В настоящее время существуют многочисленные теории развития ГПЭ,

Согласно общепринятой точки трения, ведущее значение в патогенезе ГПЭ отводится воздействию повышенным концентраций эстрогенов на слизистую оболочку матки [96. Мб, 130, 131]. Патогенетическая роль гнгирэстрогении доказана серией зкеперн ментальных исследований, при которых было установлено, что на фоне длительного введения экзогенных эстро^нов у подопытных животных развилась гиперплазия слизистой оболочки тела матки, в том числе, с признаками атипизма [115]. Показано, что формирование ГПЭ в позднем репродуктивном и пернменопаузяльном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогеннн на фоне измененной реце игорной функции эндометрия [59. 148,172,192,193),

Известны несколько причин гиперэстроген ин; днефункцня яичников (персистенпни фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кнеты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток, гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз) |14, 24, 30,31], В связи с этим, формирование ГПЭ может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной ги перэстроген ни на фоне отсутствия или недостаточного антнэстро генного влияния прогестерона. Выделяют три основных механизма эндогенной гиперэстроген ни :1) нарушение овуляции, приводящее к абсолютной или относительной гиперэстроген ни в условиях прогестсроновои недостаточности; 2) гнпсрпластичсскне изменения в яичниках, сочетающиеся с повышенной секрецией ктрогснов;3) избыточная масса тела и обусловленное этим повышением превращение андростендиола в >строн [14). Было установлено, что с аочрастом происходит снижение способности органов-мишеней связывать гормоны, поэтому, гн перэстроген ня может возникать и прн нормальном содержании гормонов в сыворотке крови 1148].

Большим достижением в понимании патогенеза IПЭ и РТМ была концепция о 2-х патогенетических вариантах течения заболевания, разработанная Я-В.Бохманом f!4j, Им впервые была выявлена взаимосвязь между патогенетическими особенностями опухоли, ее прогрессией, ростом, мстветвзированнем, клиническим течением, чувствительностью к гормональным препаратам и прогнозом заболевания t (гормонозависимын) патогенетический вариант наблюдается у 60-70% больных с АГЭ и РТМ и характеризуется сочетанием симптомов гнпоталамо-гнпофнзарной и яичниковой гиперфункции в сочетании с нарушением жирового и углеводного обмена. Было установлено, что при 1-м патогенетическом варианте развивается высокоднффсрснцированная адснокарцннома. обладающая более медленными темпами прогрессии роста и чстае газирования При II (автономном) варианте, отмеченном у 30-40% больных, эндокрннно-обменные нарушения либо вообще отсутствуют, либо нечетко выражены. Опухоль чаше всего выявляется со сниженной днффереицнровкон (железнсто-солндная или низкодифференнированная). обладающая большей автономностью н злокачественностью.

Как правило, при I патогенетическом варианте наблюдается последовательность перехода железистой гиперплазии в атипичную гиперплазию и в РТМ. При II патогенетическом варианте низкодифферениированные аленокарцнномы развиваются на фоне атрофии

-эндометрия, редко наблюдаются этапы лрогрессирования опухали из атипичной гиперплазии ( 158].

В последние годы появились данные, свидетельствующие о возможности развития ГПЭ в рамках сохраненных гормональных соотношении, особенно у пациенток репродуктивного возраста [24.66, 143, 144, 242].

Существовавшее мнение о роли гиперэстроген ни в развитии гормонозавнеимых заболеваний матки, уступило место теориям изменения ритма н метаболизма половых гормонов, нарушениям чувствительности яичников к гоиадотронной стимуляции, а матке * к половым гормонам [Î0. 17. 67]. Высказано предположение о том, что развише ГПЭ в гормонозавнеимых органах может быть связано не только с нарушениями цикличности в деятельности in п отала мо- гн по ф н тар н о й системы, но к с местными условиями. Г,А.Савицкий |77, 120, 121] предположил, что возникновение ГПЭ в большей степени связано с нарушением в системе местной регуляции: гормоночувствнтельностыо клеток, особенностями их иннервации, трофики, содержанием гормонов в локальном кровотоке. Им открыт патофизиологический феномен «локальной runept ормонемин» который -¿включается в том, что при развитии в матке ITI процесса происходит непосредственный перенос большого количества яичниковых стероидов m венозной крови, оттекающей из яичника в артериальную кровь, притекающую к матке, минуя общнй кровоток. В результате этого, содержание половых стероидов в локальном кровотоке матки становится значительно выше их содержания в периферической крови.

Определенная роль в возникновении и развитии ГПЭ связана с наличием обменно-эндокрннных нарушении, при патологии генатобнлнарной системы и желудочно-кишечного тракта, иммунитета, функции щитовидной железы 1114]. Наличие гепатобнллиарной патологии может стимулировать хроническую гипсрэстрогенемию вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени [59, 111]. Не случайно, хронические холециститы, гепатиты, диски незия желчевыводящих путей определяются у каждой третьей больной с ГПЭ [14}. Не следует забыть и о «воспалительном» генезс возникновения ГПЭ (138}, О-К.Хмельннцкнй [149] показал, что в воспалительно-измененной слизистой оболочке матки нарушена рецепция даже при сохраненном гормональном гс моста«.'.

В последние голы выявлена сложная система факторов, участвующих в клеточной регуляции, н расширены представления о межклеточном взаимодействии и внутриклеточных процессах а гормонозависимых тканям. Так, установлено, что в регуляции пролиферативной активности клеток эндометрия наряду с эстрогенами участвуют ряд биологически активных соединений, вырабатываемы клетками диффузной эндокринном системы - АПУД-системы, а также система клеточного и гуморального иммунитета. В регуляции процессов тканевого гомсостазэ и патогенезе пролифератнвных заболеваний важная роль принадлежит не только усилению клеточной пролиферации, но н нарушению регуляции клеточной гибели (апоптоз). Резистентность клеток эндометрия к запрограммированной клеточной гибели (апоптозу) приводит к накоплению измененных и избыточно пролнфернрующих клеток, что свойственно иеопластичсским изменениям эндометрия [110,1321.

М.М.Дементъсвой [42] было проведено изучение роли агнштоза и его нарушений в развитии ГПЭ и Р'ГМ. Па основе особенностей изменения биологических маркеров апоитоза (Са""/\^"»завнеимой эндонуклеазы, белков Bcl-2 и р-53), было показано, что нарушение молекулярным механизмов регуляции этого процесса выявляется уже на стадии гиперпластнчсскнх изменений в эндометрии с последующим нрогресснрованнем при предраковых состояниях и максимальным угнетением при РТМ. Установлено, что исследование маркеров апоптоза (активности CWM^f ' -зависимой шдонуклеазы, экспрессии белкой Вс1-2 и р-53) в слизистой оболочке тела матки может иметь прогностическую значимость для контроля пролифератнвных процессов в эндометрии здоровых женщин и больных ГПЭ (3. 109,110].

В последние годы интенсивно изучается роль фосфоннозитидов (ФИН) и продуктов их метаболизма в процессах нормального функционирования живой клетки, а также выяснение их участия в механизмах возникновения и развит ия доброкачественных и онкологических заболеваний [37, 127. 155, 182]. Важная роль ФИН в жизнедеятельности клеток связана с нх непосредственным участием в регуляторной. транспортной, энергетической и пластической функциях биологических мембран [175|. Они имеют четкую функциональную и структурную связь с рецепторами, что позволяет рассматривать их одними из основных структурных составляющих п трансмембран ной передаче сигналов

И«]

М.М.Дамнров {385 установил, что в развитии гиперпластических процессов маткн (ГПМ) существенная роль принадлежит изменениям содержания ФИН в крови, ее компонентах н тканях маткн. Показано, что возникновение и развитие различных нозологических форм ГПМ сопровождается однонаправленным характером изменения уровня ФИН в крови, который связан со снижением содержания фосфатидил инозитов (ФИ). фосфатндилннознт-3-фосфатов, фосфатилнлннозит-3.4-днфосфатов по сравнению со здоровыми женщинами, при одновременном увеличении количества фосфатндилинознт-4-фосфатов, фосфатндилнноэит-4,5-днфосфатов и фосфатндклинознт-3,4,5-трнфосфатон. Результаты проведенного исследования позволили выявить патогенетические особенности развития ГПМ. связанные с изменениями ФИН-обмена. Впервые установлено, что й кроен больных ГПМ изменяется активность фосфатиднлннознтккназ (ФИ-кнназ), что отражается на содержании основных ФИН фракций и уровне вторичных мессенджеров, что может способствовать возникновению и развитию заболевания.

Молскулярно-генетические исследования обнаружили, что количество гормонов, действию которых подвергаются гканн-мншени. находятся под строгим генетическим контролем (гены, кодирующие белки, обеспечивающие биосинтез, метаболизм и транспорт гормонов) [161- Обязательным условием появления опухолевого фенотипа является серия соматических мутаций, которым подвергается клетка н процессе своего деления, однако полная последовательность генов, вовлеченных в прогрессию рака неизвестна. Мутация

Р ГЕМ-гена н ми кросателл ктная нестабильность (MSI) » наиболее частая генетическая нута пня при РЭ [32 ].

Таким образом, современные представления о патогенезе ГПЭ не ограничиваются только ранее принятой концепцией «гиперэстрогении». EÎ связи с этим, патологическую трансформацию слизистой оболочки тела матки следует рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейpoiyморальной регуляции организма женщины.

1.3. Классификации гнперпластнческих процессов зкдомстрмм

Биологическое своеобразие слизистой оболочки матки состоит в том, что эта гормоночувствнтельная ткань обладает поистине уникальной способностью не только к циклическому обновлению почти всего своего клеточного состава, но и чуткому реагированию на все изменения гормональных влияний на уровне целого организма [142, 176). Эндометрий является органом-мишенью для половых гормонов из-за присутствия в нем специфических рецепторов. Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазма!ические и ядерные рецепторы обеспечивает физиолога чес кис циклические превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормонального статуса может приводить к изменению роста и днфференцировки клеточных -элементов эндометрия и повлечь за собой развитие гнперпластнчееких процессов [30, 207, 232).

ГПЭ посвящено много работ, но до настоящего времени нет единого мнения среди врачей патологов относительно критериев опенки выраженности пролнфератнвных изменений эндометрия и терминологии, обозначающей различные формы ГПЭ. Вместе с тем, знание морфологических признаков различных видов ГТТЭ важно для клиницистов, так как позволяет определить их прогностическую значимость и выбрать правильную тактику ведения больных в зависимости от формы диагностируемой патологии Поэтому, следует остановиться на их морфологической характеристике и существующих классификациях пой патологии.

Гистологическая характеристика ГТТЭ основывается на оценке таких критериев, как структурные нарушения и плотности расположения желез, соотношение железистого и стромального компонентов эндометрия, а также цитологических тиснениях его железистого эпителия [142, 199). Термин иэидометриальная гиперплазия» охватывает состояния, варьирующие от доброкачественных г]ролиферативных изменений желез и стромы до моноклонального роста генетически измененных атипичных желез- Гипсрпластический процесс может развиваться в базапьном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузным нлн очаговым [95]. При возникновении железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен за счет разрастания функционап много слоя, но днфферсицировка последнего на компактный и спонгнозный слон отсутствует. Отмечается увеличенное количество желез, а также разнообразие формы и величины их просветов. Железы ветвящиеся, резко или неправильно извитые, располагающиеся неравномерно, При базалыюй гиперплазии происходит утолщение базального слоя слизистой оболочки за счет пролиферации желез, расположенных й компактном слое эндометрии. Установлено, что очаговая гиперплазия базального слоя эндометрия наблюдается в 3.7 раза реже по сравнению с очаговой гиперплазией функционального слоя |49+ 50, 66].

В течение последних десятилетни предложено несколько классификаций ГПЭ как отечественными учеными |49, 50, 118, 133. 186, 237], иностранными авторами [186], так н ВОЗ. К сожалению, большинство классификаций ГПЭ не отражают всего их многообразия и, в основном, отвечают лишь задачам он коморфологни,

В нашей стране в последние годы XX века наиболее широко применялась классификация ГПЭ, согласно которой выделяли следующие формы: I) железистая гиперплазия эндометрия; 2} железнсто-кнстознля гиперплазия; 3) атипическая гиперплазия эндометрия; 4) полипы эндометрия [49, 50,118].

Вместе с тем, железистая и желез и сто- к н стозн ая гиперплазии с точки зрения морфологов - это качественно однозначный процесс, выраженный в неодинаковой степени развития желез. Различие между ними состоит в наличии к неточно расширенных желез при желез него- кистоз но й форме патологии и отсутствии кист при простой железистой гиперплазии. Расширение просвета желез (без образования кист) наблюдается и при железистой гиперплазии эндометрия. Поэтому, большинство морфологов полагает, что принципиальной разницы между указанными видами гиперплазии не существует.

По мнению большинства авторов, железистая и жслсзнсто-кнстозная гиперплазии не являются предраковыми процессами. В отличие от этого, атипическую гиперплазию в любом возрасте следует рассматривать как предраковое заболевание, поскольку атипическая гиперплазия характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желе! по сравнению с другими пилами гиперплазии, Особую онкологическую настороженность нызывае 1 аденоматоз с интенсивной пролиферацией и атнпией железистого эпителия.

Эндометриальная гиперплазия включает в себя изменения, распределяющиеся от доброкачественных эстрогенза&нснмых пролиферацией желез и стромы до моноклональных разрастаний генетически измененных желез. В настоящее время эндометриальная гиперплазия рассматривается как последовательный спектр пролнфератнвных изменений, постепенно возрастающих в своей морфологической и клинической выраженности от простой до сложной гиперплазии, без атнпни и с атипичными проявлениями. Патом орфологн, гинекологи и онкологи за рубежом руководствуются классификацией гиперпластических процессов, предложенной. Международным обществом гинекологов-патологов и ВОЗ (1995). которая основана на структурных н цитологических изменениях эндометрия |244|. Согласно этой классификации, в зависимости от отсутствия или наличия цитологической атипии. ГПЭ подразделяются на: гиперплазию без атнпни и атипическую гиперплазия. В каждой нз этих групп выделяют простую гиперплазию с незначительными структурными нарушениями желез и комплексную с измененной архитектоникой эндометрия.

Гистологическая классификация гнперпластнческнх процессов в эндометрии (ВОЗ, 2003), одобренная как врачами акушерами-гинекологами, так и морфологами [32, 95], выделяет 2 основных вида гнперпластнческнх процессов:

1. Экдометрнальная гиперплазия .Типичная гиперплазия эндометрия: простая;

• сложная (аденоматоз).

2.Атипичная гиперплазия эндометрия: простая;

• сложная (аденоматозная с атипией).

II, Эндометрнальнмй полип

При сопоставлении классификации, использованной для верификации ГПЭ и настоящей работе, с гистологической классификацией ВОЗ (2003К можно отметить, что железистая гиперплазия эндометрия соответствует простой форме типичной гиперплазии эндометрия. Гистологические критерии простой (железистой или железието-кистозной > гиперплазии эндометрия достаточно четко определены. При этом наиболее характерно увеличение количества желез, разнообразных по величине и форме, ненарушенное железнсто-стромал ыюе соотношение, хотя иерелко отмечается уплотнение стромы, В железах и стромэльных клетках часто встречаются митозы, свидетельствующие об активной пролиферации клеточных элементов эндометрия |66. 166|. Ультраструктура гиперплазнрованного эндометрия характеризуется изменениями внеклеточного матрнкеа, нарушениями межклеточного взаимодействия и мнкроваскуляризацни. а также признаками генерализованной клеточной гибели, о чем свидетельстаует большое число некрозов и фрагментов аиоптотических телец [188],

Основным признаком, отличающим атипичную гиперплазию, как простую, так и сложную, от типичной гиперплазии эндометрия, является, пояачение не только структурной, но клеточной н ядерной атнпин [95], Атнпня клеток проявляется в утрате полярности расположения, цитоплазма их хорошо развита и может быть баэофилыюй, светлой i юлупрозрачной. а иногда приобретает эозкноф ильную окраску. Степень много рядности и нарушение полярности расположения ядер нарастают по мере нарастания атнпнн. Ядра полиморфны, округлой, овальной или несколько вытянутой формы

Основные гистологические признаки простой ГПЭ без атнпнн сводятся к увеличению числа желез и изменению их формы, незначительному увеличению соотношения стромального и железистого компонентов при отсутствии антологической атнпнн. Дня аденоматтиой ГПЭ характерна более выраженная пролиферация и тесное расположение желез, имеющих сложную архитектонику с почкообразными и папиллярными разрастаниями, а также увеличение соотношения железистого и стромального компонентов- Мри этой форме ГПЭ отмечаются эпителиальная стратификация и отсутствие клеточной атнпнн. Атипичная гиперплазия эндометрия (АГЭ) предполагает цитологическую атннию, а именно, отсутствие полярности, увеличение и стратификацию ядер, изменение их формы, увеличение ядсрно-цитоплазматичсского соотношения, нерегулярные комплексы хроматина, Архитектурные нарушения железистого компонента эндометрия позволяют подразделять ГПЭ на простую и сложную. Сложная (комплексная) типичная ГПЭ, в отличие от высокоднфференцнрованной аденокарцнномы, не имеет стромальной инвазии. Ее синонимами являются термины «адсноматозная гиперплазия с атипней» и «тяжелая адсноматозная атипия».

Хотя термин «прелрак» впервые был предложен на Международном конгрессе дерматологов еще в 1898 г., но и до настоящего времени он, безусловно, сохраняет свою значимость. Вместе с тем, понятие о предраке эндометрия неоднозначно с позиции морфологов и клиницистов. Морфологи под иредраком эндометрия подразумевают наличие таких изменений, которые имеются и при раке, fio при последнем они выражены в большей степени с наличием ннвазнвного роста опухоли [49. 50]. Большинство морфологов полагают, что АГЭ тайн мает как бы промежуточное положение между обычными формами ГПЭ и РТМ, в связи с чем, ее относят к морфологически доказуемой форме предрака Отечественные ученые полагают, что АГЭ представляет собой патологическую пролиферацию эндометрия, при которой наблюдается потеря гормонозависимости. сопровождающееся появлением структур, имеющих сходство со злокачественными разрастаниями [66. 149], В нашей стране достаточно широкое применение нашла морфологическая классификация АГЭ. предложенная Б.И.Железиовым [49]. в которой термины «атипическая» и «адекоматозная гиперплазия» используются как синонимы, но первый употребляется применительно к диффузным поражениям эндометрия, а второй - к локальным процессам.

В зависимости от структурных изменении и функционального состояния желез истого эпителия» выделяют 3 степени АГЭ. которые, однако, допускают излишне широкие возможности ее трактовки [ 186],

При t степени АГЭ имеет место локально выраженные или диффузные умеренные адсноматозные разрастания, с изгибом желез, редуцированной стромой, незрелостью и многорялностью эпителия, с интралюмннарными эпителиальны ми сосочкам и.

Лрн П степени АГЭ наблюдается диффузно выраженное алсноматознос разрастание, фокально начинающееся мелко альвеолярное отчлененне, большая потеря стромы. растущая незрелость н многоядерность эпителия, выраженные интралюмин арные сосочки эпителия.

Ill степень АГЭ - синоним «карцинома in siiu», при которой наряду с описанными симптомами при II степе ни поражения определяется структурная н клеточная атнпня: локальное эозинофильное просветление эпителия желез при нх многослойносги, увеличение и полиморфизм ядра.

До настоящего времени отсутствует единая точка зрения среди клиницистов н морфологов на проблему предрака. Во многом это связано с тем. что не существует патогномоннчных гистологических признаков, которые будучи взяты и оценены строго изолированно, могут быть истолкованы, как-безусловно указывающие на повышенный риск развития рака. Однако точный прогноз для отдельного больного едва ли возможен в категорической форме, поскольку некоторые морфологические изменения остаются на уровне атипни годами, другие могут даже регрессировать.

Диагностируемые морфологические изменения эндометрия обязательно должны оцениваться в зависимости от возраста, клинического течения патологического процесса, а также от гормональных и обменных нарушений. При постановке иредрака эндометрия нельзя базироваться только на морфологических данных, поскольку это более широкое понятие. В соответствии с этим, Г.М.Савельевой и В.Н.Серовым 111S] была разработана клинико-морфологическая классификация прелрзка эндометрия, согласно которой выделяют 3 формы заболевания: I. адеиоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте; 1 железистая ГПЭ в сочетании с гипоталамичеекнмн и нейрообменноэндокрннными нарушениями в любом возрасте; 3. рецидивирующая железистая ГПЭ, особенно в пери- и мснопэуэальный периоды.

Атипическую гиперплазию эндометрия в любом возрасте следует рассматривать как предраковое заболевание. Железистую гиперплазию и полипы эндометрия относят к доброкачественным процессам. Только при рецидивирующем течении или при сочетании с нейрообмеино-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), ГПЭ и полипы эндометрия следует рассматривать как предрак. Существуют мнение о возможности с мигать предраком эндометрия и ГПЭ, резистентные к гормонотерапии (15. 25. ЕВ]. Больные с типичной гиперплазией эндометрия без цитологической атипни, имеют относительно невысокий риск развития РТМ. При диагностике атипичной ГПЭ риск возникновения РТМ значительно выше, в связи с чем, они заслуживают пристального внимания со стороны врачей акушеров-гинекологов и онкологов,

1.4. Вопросы диагностики гннерпластнческнк процессии эндометрия

Основными клиническими проявлениями ГТТЭ служат маточные кровотечения (мено- и/или четроррагни), как правило, возникающие после задержки менструации [129, 150, 164, 183, 187,189], Кровотечение обычно бывает продолжительным с умеренной кровопотерей нли обильным, профузным [153], Однако нельзя забывать и о том, что нередко больные с ГПЭ могут не предъявлять никаких жалоб, что значительно затрудняет своевременность диагностики этой патологии. Сложность диагностики ГПЭ также связана с тем, что эта патология достаточно редко встречается в изолированной форме, а чаще сочетается с другими видами доброкачественной патологии эндо- и миометрия (миома матки, аденомноз) [2, 40, 59,117, 143 ],

Противоречивые данные приводятся о сочетании ГПЭ н миомы матки, частота которых колеблется от 13 до 80% [23, 129]. Во многом это связано с особенностью подбора материала, размерами миомы и контингентом больных (у одних ■ эти данные опираются на состояние эндометрия при начальном развитии заболевания, у других - получены при его прогрессировал ни и хирургическом удалении матки).

При наличии симптомов мено- и/или мстроррагий в поздний репродуктивном либо перименопаузальном периодах ГПЭ сочетаются с аденомиозом в 55-90% [2,40. 134, 157],

При выявлении ГПЭ важное значение придается соблюдению принципа онкологической настороженности [7, 15]. Диагностика ГПЭ базируется на учете совокупности жалоб, данных общего и гинекологического анамнезов, гинекологического исследования, а также результатов специальных инструментальных методов.

Для уточнения клинического диагноза при подозрении на ГПЭ или РТМ применяются различные методы исследования: цитологический, рентгенологический, ультразвуковой, эндоскопический, морфологический Н т.д. (60, 151, 153, 154, 156, 185, 216, 217, 231, 233, 251, 252]. Данные об информативности используемых методов в диагностике ГПЭ достаточно разноречивы и колеблются в пределах от 24 до 95% (65t 85].

Цитологический метод оценки содержимого полости матки, полученного путем аспирации, широко применяется в клинической практике при скринннговом обследовании женщин, а также для оценки эффективности проводимой гормональной терапии. Метод позволяет определить выраженность пролнферагнвных изменений, но не дает четкого представления о его пато морфологической структуре [30].

Имеются достаточно разноречивые точки зрения об информативности этого метода- Ряд авторов сообщают о больших диагностических возможностях метода для выявления ГПЭ, достигающих 81-98% [14, 62, 21lt 2J4J. Однако следует отметить, что существуют значительные трудности в интерпретации картины мазка» связанные с отсутствием специфических цитологических признаков злокачественного роста |49т 226]. Кроме того, даже при правильном заборе материала, цитологический метод позволяет оценивать только аспнрнроаашше поверхностные клетки эндометрия [7, 47, П8. 199, 223, 249]. Нельзя не учитывать и то, что частые сопутствующие ГПЭ воспалительные заболевания гениталий способствуют значительным отклонениям в клеточной структуре, что существенно затрудняет их диагностику [161. 212, 226).

Э.КАйламаяи 132] полагает, что информативность цитологического исследования достаточно высока только прн РТМ. в то время как дифференциальная цитологическая диагностика ГПЭ представляет сложность даже для опытных цитологов. Не случайно, прн сравнительном исследовании цитологического н гистологического методов исследований у 700 больных с разными видами ГПЭ и РТМ, был установлен высокий процент расхождений цитологического н морфологического методов, достигающий 33% (124,189,223], Однако, несмотря на описанные ограниченные возможности метода, он еще достаточно широко применяется в диагностике у больных ГПЭ н РТМ,

В течение последних 10 лет эхография стала одним из ведущих методов исследования в диагностике ГПЭ. Высокая информативность, неннвазивность. безвредность УЗ И способствуют его широком)' применению в качестве скрннингового метода диагностики ГЛЭ и РТМ [53, &2. 191, 198, 246]. При подозрении на ГПЭ особое внимание уделяют изучению срединного маточного эха (М-ЭХО) (44, 228}. При этом оценивают его форму, размеры, контуры и внутреннее строение. Важное значение придают определению величины перслнсс-заднсго размера Моча, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологических состояниях эндометрия [36, 44, 45,53, 60, 1361- При нормальном менструальном цикле толщина эндометрия зависит от фазы цикла, постепенно возрастая от 3-4 мм в 1-й фазе до 12-16 мм во 2-й фазе цикла [43. 136], При возникновении ГПЭ происходит значительное увеличение этих показателей. Для установки ГПЭ, УЗИ следует выполнять в первые несколько дней после окончания менструации [451. В норме, М-эхо в этот период визуализируется в виде тонкой зхогенной полоски. При ГПЭ происходит возрастание этого размера. Ряд авторов считают, что ведущим эхографическнм признаком ГПЭ является не столько толщина эндометрия, сколько его структура [60,90.91.160], В период менопаузы увеличение срединного М-эха до 3-5 мм и более позволяет заподозрить наличие ГПЭ [44. 160].

Некоторые исследователи полагают, что различить ГПЭ. атипичную гиперплазию эндометрия и РТМ по данным УЗИ не представляется возможным [26. 30, 136]. Применение трансваги мал ьного метола исследования в сочетании с цветовым догшлеровскнм картированием повышает точность диагностики ГПЭ [57, 93. 167, I90J. Эхография представляет оптимальный метод выявления патологических состояний эндометрия при массовых обследования населения и н ряде случаев способствует обнаружению доклинических форм РТМ (59J. Информативность метода в выявлении ГПЭ составляет от 72 до 94% |6,601.

Нередко причиной формирования ГПЭ являются гормонально активные опухоли яичников, Поэтому у этих больных проводят тщательное обследование яичников (УЗИ. при необходимости - лапароскопию} [73, I ÖS, 135, 159],

В настоящее время не вызывает сомнений, что гистероскопия представляет наиболее информативный инструментальный метод дна гностики состоянии эндометрия и структур а полости матки [6, 104, П1т ИЗ, 201. 202, 222, 227]. Давая 5-7 кратное увеличение, гистероскопия позволяет визуально оценивать состояние всех стенок полости матки, а после удаления функционального слоя зндометрия давать характеристик-)' батального слоя, а также качество выполненного выскабливания (119]. Л.В.Адамян (I, 73], Г.М.Савельева (119), на основе большого клинического материала, разработали н систематизировали эндоскопические признаки патологической трансформации эндометрия. ГПЭ имеют различную эндоскопическую характеристику в зависимости от формы патологического процесса (простая иди полнцовнлная) и его распространенности (диффузная или очаговая).

Следует отметить, что ранее применявшееся раздельное диагностическое выскабливание без гистероскопического контроля в настоя шее время не приемлемо, поскольку только у 35-50% больных наблюдается полное удаление всего функционального слоя эндометрия, причем среди не удаленных тканей могут быть как ШЭ+ так и РТМ [40т 73,119, 122].

Решающим и наиболее точным методом диагностики ГПЭ является гистологическое изучение соскоба слизистого тела матки, полученного после раздельного диагностического выскабливания. Именно морфологический метод позволяет определить характер морфофункциональных изменений в слизистой матки и разработать методы их лечения. Следует учитывать, что точность диагностики рагличных форм ГПЭ колеблется от 53 до 89% [7, 87]. Показано, что точность гистологической диагностики атипичной гиперплазии зндометрия варьирует от 12% до 52% всех видов гиперплазий ¡85, 118]. Поэтому, высокая частота ложяоотрицателькых результатов не исключает наличие РТМ при гистологической диагностике атипичной гиперплазии зндометрия. Это требует экспертной оценки при постановки данного диагноза.

Таким образом, применение инструментальных методов диагностики ГПЭ позволяет значительно улучшить качество диагностики этой патологии, Тем не менее* они не позволяют оценить состояние микроцнркуляцни крови у больных ГПЭ н тестировать мнкроциркуляторных изменения и динамике проводимой терапии

1.5. Применение лазерной допилсровекой флоумегрим в кли н н ческой и ра кг н ке

В современной клинической практике крайне актуальна оценка состояния мнкроцнркуляпнн и выявление мнкроциркуляторных расстройств при диагностике самых различных заболеваний. Микроциркуляторная система всегда реагирует на воздействие патогенного фактора единым комплексом [12. 63, 146], поэтому выявление мнкроциркуляторных нарушений весьма важно для диагностики, опенки тяжести течения патологического процесса в организме, контроля за проводимым лечением н прогнозирования его эффективности,

Изучение регионарной микроцнркуляции заслуживай особого внимания в связи с её участием в процессах морфологического и функционального восстановления ткани и органа после различных лечебных воздействий [84, 107, 218,241,254].

Сложность возни каницих при различных заболеваниях микроцнркуляторных нарушений требует применения высокочувствительных методов диагностики.

Кровоток на микроцнркуляторном уровне не является стабильным, а подвержен временным н пространственным вариациям |126]. Колебания кронотока (флаксомоции) отражают важнейшие характеристики микроциркуляции: изменчивость и приспособляемость к постоянно меняющимся условиям гемодинамики и к потребности тканей в перфузии их кровью [8, 63). Выявление мнкроциркуляторных нарушений весьма важно для диагностики, оценки тяжести течения патологических процессов, контроля за проводимым лечением и прогнозирования его эффективности [41. 75* 84. 230, 235].

В последнее время среди методой оценки состояния микроцнркуляцни крови (реографня, плетизмография и биомикроскопия) широко внедряется метод лазерной долплеро вехой флоуметрни [165. 169. 178, 179. 180. 208, 209, 219]. Назван кс метода «Лазерная домнеровскан ф:н>уметрия» (ЛДФ) отражает содержание этого способа диагиостнкн. Для диагностики применяется зондирование ткани лазерным излучением; обработка отраженного от ткани излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала допплероккого едьнга частоты отраженного сигнала, пропорционального скорости движения эритроцитов; в ходе проводимых исследований обеспечивается регистрация изменения потока крови в микроциркуляторном русле - фяоуметрия.

В отличие от широко применяемых в клинической практике допнлеровскнх ультразвуковых методов диагностики, с помощью которых исследуют кровоток в магистральных сосудах [57, 60. 93, 1880, 210], применение зондирующего лазерного излучения, как более коротковолнового излучения, позволяет получить отраженный сигнал наибольшей амплитуды из более тонкого слоя (около 1 мм), который содержит структуры мнкроциркуляторного русла кровообращения: артернолы. терминальные артернолы, капилляры, посткапиллярные венулы. венулы н артериоло-венулярные анастомозы [41, 69, 75, 181]. Благодаря бесконтактному способу измерения, этот метод позволяет исследовать динамические процессы перфузии тканей кровью в системе микроинркуляции кожи, слизистых оболочек, поверхностных отделов различных органов [126, 215|. В настоящее время одним из современных лазерных анализаторов капиллярного кровотока является отечественный аппарат «ЛАКК», выпускаемый НГ1Г1 «Лаэма» {г.Москва).

Скорость кровотока ■ один из важнейших показателей деятельности системы микроциркуляцни. Он отражает траискапнллярный обмен, определяющий метаболическую, то есть основную функцию крови [125, 181, 194, 240]. Именно со скоростью (среднеквадратичной скоростью) движения крови в микрососудах напрямую связан регистрируемый ЛДФ сигнал. Это подчеркивает одно из основных достоинств метода - объективность получаемых данных об уровне микропсрфузни ткани. Особенностью микроциркуляцни является ей изменчивость, выражающаяся в сложных колебательных процессах имеющих различную природу 175]. Величина диаметра микрососуда. изменяющаяся при воздействии нервных импульсов и различных ваэоактивных веществ, является существенным фактором в регуляции локального кровотока [69,152,195, 225).

Нсинваэнвность и высокая информативность метода ЛДФ способствуют его широкому применению в клинической практике для изучения микроциркуляции у больных с различной патологией, Вместе с тем. имеются лишь единичные сообщение по его применению в диагностике у больных с гинекологической патологией [8, 145. 221, 243). однако нет данных об особенностях микроциркуля ни и у больных с ГПЭ, а также изменения их характера в динамике проводимой терапии,

1.6. Лечение гнперплнетнческнх процессов эндометрия

ГПЭ - сложный патологический комплекс, включающий не только повреждения непосредственно в слизистой матки, но и нарушения важнейших функций всего организма. Поэтому, при выборе метода терапии ГПЭ следует учитывать как морфологические изменения ткани эндометрия, так и возраст пациентки, се соматический статус, длительность заболевания, эффективность от ранее применяемых лекарственных средств [52, 79, £0,97. Г00, 150, 206, 224[,

Существуют две различные концепции лечебной тактики у больных ГТ1Э; отечественный и англо-американский (71. 72, 81. 164, |92, 247]. Большинство отечественных ученых указывают на необходимость лечить доброкачественные изменения эндометрия, а оперировать только предрак или рецидивирующую патологию. Англо-американский подход подразумевает более агрессивную хирургическую тактику ведения больных с ГПЭ. В связи с этим, в США ежегодно удаляется до 600 тысяч маток, а каждая третья женщина старше 50 лет не имеет матки. При этом данные статистики свидетельствуют, что частота РТМ в США не снижается, а наоборот растет.

Согласно принятой в нашей стране тактики ведения больных с ГПЭ, терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения; восстановления полноценного ©аудиторного цикла у пациенток репродуктивного возраста или обеспечение стойкой менопаузы у больных и более старшем возрасте; профилактики рецидива заболевания [30. 47, 59, 129]. Выбор вида лечебного воздействия, типа, дозы и длительности применения лекарственных препаратов определяется возрастом, характером патологического процесса в эндометрии 1116].

Традиционным методом лечения ГПЭ у пациенток репродуктивного возраста является гормональная терапия. В репродуктивном возрасте она преследует цель как профилактики рецидива ГПЭ, так н восстановления овуляторного менструального цикла 1129] В пом возрасте чаще используются комбинированные зстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме [129|. Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены 3-го поколения с меньшей частотой побочных реакций андрогенного типа и не дающим метаболически к эффектов (силест, ригевидон, регул он. новинет и др.) [301, В позднем репродуктивном или премено паузальном возрасте предпочтительнее использовать ирогсетагенные препараты, которые подавляют продукцию лютенннзнрующего гормона. не влияя на уровень фодликулостнмулнрующего гонадотропнна [81]. В то же время, синтетические гсстагены действуют не непосредственно на аденопшофнз, а управляют продукцией гипоталамусом рилизинг-факторов [33, 34, 115], В отношении эндометрия следует отметить, что влияние синтетических прогестагенов на эти структуры определяется типом химического вещества. В частности, дериваты 19-нортестостерона (иорзтистерон, линестреиол. дидрогестерон) оказывают неодинаковое воздействие на различные компоненты эндомегриальной ткани; строма резко васкулярнзнруегся. становится отечной и приобретает признаки дсиндуальной трансформации: тогда как железы атрофируются и теряют секреторную способность (51]. Прогестагены активно связываются с эстроген- и нрогестерон-с называющими рецепюрами в тканях мишенях, высвобождая при этом рецепторы к андрогенам - т.е. обладают прямым антн эстроген ным и антипрогсстероиовым действием [59. 115,214],

Особое место среди прогестагенов занимает .-естрннон (мешстраи) -норстероид «третьего поколениям, который обладает андротенным. прогестагенным, антнпрогестаге новым н аитиэстрогенным действием. «Традиционная»» доза гестринона <2,5 мг 2 раза в неделю! считается оптимальной, так как се увеличение приводит к повышению частоты (юбочных эффектов [ 129].

Для лечения ГГ1Э нередко используют даназол - нэоксальное производное 17а-этннилтестостерона с преимущественным антигонадотропным действием [U5, 116, 117. 129], Фармакодннамнческни эффект даназола проявляется в развитии искусственной псевдоменопаузы, Днтигонадогропиос действие препарата заключается в блокировке пиковых выбросов фолликулостнмулнрующего и лютенниэируюшсго гормонов при сохранении батального уровня их секреции. Оптимальная доза даназола составляет 400 мг/сут, использование более низких доз не позволяет достичь адекватного терапевтического эффекта, более высокие дозы препарата повышают частоту возникновения побочных эффектов.

Большим достижением фармакотерапии ГПЭ и АГЭ является применение препаратов агоинстов гонадотропнк-рнлнзн иг-гормонов (а-ГиРГ) [20, 58, 128, 177], Использование а-ГнРГ (золадекс, декалсггтнл депо, диферслнн, буссрелина ацетат и бусерслнн-депо) является наиболее эффективным гормональным метолом лечения у больных с этой патологией. В то же время высокая стоимость этих препаратов, относительно высокая частота побочных реакции гипозстрогенного типа не дают основания для их широкого применения в качестве препарата выбора терапии ГПЭ.

До недавнего времени основным методом хирургического лечения больных ГПЭ считалась гистерэктомия. Внедрение а клиническую практику гистерорезсктоскопнн позволило внести существенные коррективы в тактику лечения больных с этой патологией. Среди преимуществ гистерорезсктоскопнн как альтернативы радикальному хирургическому лечению больных с ГПЭ выделяют; а)меньшую травматнчность; б) более высокую экономичность; в)уменьшение длительности операции (средняя продолжительность гистерэктомии составляет 60 мин,, в то время как длительность рсзектоеколнн варьирует в пределах 15-40 мин) [ 135, 159. 213 J,

7. Применение ннзкоэиергетнческих лазеров в клинической практике

В последние годы проводится поиск новых методов воздействия на патологические процессы в различных областях медицины, Одним из таких методов является лазерная медицина [39, 55, 74, 83, 140, I70J. Основой лазерной медицины являются источники когерентного света лазеры, которые обеспечивают генерацию электромагнитного излучения в различных участках оптического диапазона- Слово "лазер" - это аббревиатура, составленная из начальных букв в фразе nLight amplification Ьу Stimulcited Etn tison of Radiation», что в переводе с английского означает «усиление света с помощью вынужденного излучения».

В последние годы в клинической практике широкое применение получили низко~энергетические (терапевтические) тшеры Под ннзкоэнергетнческой лазерной терапией подразумевается такое воздействие, при котором поглощенная участком тела световая энергия повышает его температуру не более чем на 1°С. За счет усиления обменных процессов и актинации регионарного кровотока низкоэнсргстнчсское лазерное излучение (НЭЛИ) может привести только к температурной активации в подлежащих тканях [41, 21.61, 86]. НЭЛИ оказывает воздействие на человеческий организм на всех его уровнях организации. Для клиницистов наиболее важно воздействие НЭЛИ на уровне отдельных органов, когда происходит повышение рецептор ной чувствительности, уменьшение длительности фазы воспаления, уменьшение интерстицнальното отека тканей» повышение скорости кровотока, увеличение количества новых сосудистых коллатералей, улучшение микроциркуляцни. увеличение поглощения тканями кислорода |5, 19, 43» 48, 86т 229]. Среди низкоэнергетических лазеров наибольшее распространение получили установки на основе полупроводниковых лазеров, Сочетание лазерной терапии с магннтотерапией оказывает потенцирующий эффект и увеличивает биологическую «проницаемость» тканей для лазерного излучения [54],

Появились многочисленные сообщения о целесообразности применения лазеров в лечении многих заболеваний |86, 137]. Вместе с тем, терапевтические лазеры нашли применение у крайне ограниченного числа гинекологических больных, преимущественно с воспалительными заболеваниями внутренних гениталий |21, 55, 78, 106]. Низкоэнергетические лазеры не нашлн применения в комплексном лечении больных с ГПЭ.

Таким образом, анализ данных литературы, посвященный проблеме ИГ), показывает что. несмотря на достаточно изученные этиологические и патогенетические звенья данной патологии, ни одна из теорий н отдельности не объясняет причин возникновения и развития этой социально значимой патологии, До настоящего времени не установлена роль мнкроинркуляторных нарушений при развитии м прогресенрованнн ГПЭ. Проблема лечения ГПЭ далека от своего разрешения. Недостаточно высокая эффективность применяемых лекарственных препаратов является основанием для разработки новых методов терапин в лечении больных ГПЭ, Разработке этих нерешенных вопросов и посвящено настоящее исследование.

ВЫВОДЫ:

1. Основными жалобами у больных с типичной гиперплазией эндометрии были нарушения менструального цикла по типу меноррагин (76.7%); у больных с АГЭ - меноррагня (70.0%) и мстроррагня (25,0%).

2. Наиболее информативным инструментальным методом в диагностике типичной гиперплазии эндометрия является гистероскопия (90,1 ±3,57%), несколько меньшей информативностью обладает ультразвуковое исследован не (71,7±3,68%),

3. При проведении лазерной допплеровской флоуметрнн по данным Вейвлет - анализа у больных с разными видами ГПЭ выявлено два типа мнкроииркуляцни (нормоцнркуляторный и застойный).

4. У большинства больных (63,3%) с типичной гиперплазией эндометрия определяется нормоцнркуляторный тип мнкроцнркуляцнн; у пациенток с АГЭ и оперированных по поводу сочстанных форм поражением ГПЭ данная форма микрокровотока диагностируется соответственно у 55,0% и у 43,3% больных, тогда как у остальных женщин определяется застойный тнп мнкроцнркуляцнн.

5. При оценке состояния гомеостаза по реакциям адаптации установлено, что у больных с типичной гиперплазией эндометрия наблюдались только физиолошческне реакции высоких уровней адаптации; у больных с АГЭ они были отмечены у 85,0% женшин, а у больных с сочетанными формами поражения — у 70,0% пациенток. У остальных пациенток с ГПЭ диагностировали патологические реакции адаптации.

6. Лазерная терапия у больных с ГПЭ приводит к возрастанию частоты неЙрогенных и мишенных ритмов мнкрокровотока, гю сравнению с исходными данными, при одновременном снижении частоты дыхательных колебаннй-Прнменение ннзкоэнергетн чес кого лазер] coro воздействии в комплексной герапни у больных с типичной ГПЭ повышает эффективность лечения и приводит к снижению частоты рецидивыроваиия заболевания в два раза по сравнению с больными, получающими гормональную терапию.

7. Включение & состав комплексной терапии у больных с типичной гиперплазией эндометрия низкоэнергети чес кого лазерного воздействия приводит к увеличению количества реакций более высоких уровней адаптации, при одновременном снижении в три раза числа патологических реакций адаптации и уменьшении числа неполноценных реакций.

ПРАКТИЧ ЕСКИ Е РЕ КОМЕ IIДАЦИ И

1, Для лучшей диагностики ГТТЭ необходимо проводить комплексное клиннко-ииструменталыюе обследование с включением в его состав метода оценки состояния микроцнркуляцин (ЛДФ) и проводить оценку состояния гомеостаза по реакциям адаптации, ЛДФ оптимально выполнять с поверхности шейки матки в течение 4-5 мннут.

2. Успешное лечение ГПЭ зависит от своевременной диагностики заболевания, выбора адекватной гормональной терапии после удаления гнперплазированного эндометрия под контролем гистероскопии.

3- При анализе ЛДФ-грамм у больных с гнпсрнластнческими процессами эндометрия следует оценивать средние величины перфузии тканей на основе данных результатов показателя мнкроцнркуляцнн (ПМ). коэффициента вариации (Ку) и амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока.

4. ЛДФ позволяет до проведения терапии установить состояние микроциркуляции у больных с ГПЭ, а при выявлении нарушений проводить их коррекцию« помощью низкоэнсргетнческой лазерной терапии.

5. Определение состояния мнкроцнркуляцнн у больных с типичной гиперплазией эндометрия позволяет дифференцированно назначать терапию: у пациенток с нормоцнркуляторным типом мнкроцнркуляцнн следует назначать гормональную терапию (норколут - по 5 мг/сутхи с 5 по 25 дни менструального цикла; либо буссрелнна ацетат - 0,9 мг/сутки, интраназалыю). тогда как больным с застойным типом микроцнркуляцин показана комплексная терапия, включающая в себя применение гормональных средств в сочетании с ннзкоэнергетическнм лазерным воздействием.

6. При проведении лазерной терапии у больных с ГПЭ следует проводить как корпоральнос воздействие, так и с помощью специальной гинекологической насадки. Экспозиция на поле составляет 3-5 мин, общее время на сеанс -15-20 мин. Оптимально проводить 10 сеансов лазерной терапии,

1. Улучшение микрокровотока, а также увеличение количества реакций высоких уровней адаптации в динамике проводимой терапии у больных с типичной гиперплазией эндометрия свидетельствует о благоприятном течении заболевания, тогда как при угнетении микроциркудяции и возрастании числа патологических реакций адаптации следует проводить комплексную терапию с включением в её состав ннзкоэнергетического лазерного воздействия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы отмечается отчетливая тенденция к значительному возрастанию частоты ГПЭ у жеищни различных возрастиых периодов (4. 22, 29.130, 131, 132, 166, 200, 205, 220, 224, 245]. ГПЭ - одна из наиболее частых форм патологии эндометрия, которая сопровождается маточными кровотечениями и сопряжена с риском развития злокачественных поражений слизистой оболочки матки [7, 31, 32. 38, 62, 101, 139. 141. 238]. Несмотря на большое число исследований, механизмы развития ГПЭ до сих пор остаются недостаточно изученными, 'по затрудняет разработку патогенетически обоснованной системы ведения больных с данной патологией,

В проблеме профилактики РТМ ведущая роль принадлежит своевременной диагностике ГПЭ, адекватной терапии и эффективным методам контроля при ее проведении [36,45, 53, 60, 82, 129. 136, 150, 164, 185, 191, 216, 246). Точность инструментальной диагностики (УЗИ. гистероскопия) разных в плов ГПЭ колеблется от 53 до 87% [7, 30, 32, 44, 60. 91, II3. Í19, 231]. Отсутствие четких патог-номоничных клинических признаков, разноречивые данные об информативности инструментальных методов диагностики заставляют клиницистов проводить поиск новых методов диагностики, оценивая их информативность на сопоставлении с наиболее точным - морфологическим методом.

Основу современной терапии ГПЭ составляют различные гормональные препараты [15, 30, 32, 52, 59. 80, 153, 206, 214, 224, 247]. Несмотря на несомненный прогресс в гормонотерапии, консервативная терапия 1ТПЭ далеко не всегда оказывается эффективной, что нередко приводит к рецидивам заболевания [24. 36, 80, 88, 96. 100, 105, 192, 247]. В последние годы в клинической практике применяются низкоэнергетнческне лазеры [39, 48, 61, 86, 140, 170, 236). Однако они не нашли применения в комплексном лечении больных с ГПЭ,

Согласно поставленными перед нашим исследованием задачами, был проведен детальный анализ анамнеза, клинического течения заболевания у 110 больных с ГПЭ (средний возраст 42,8 ± 3,45 лет), Исследование выполнено у 60 больных с простой формой типичной гиперплазии эндометрия (средний возраст 41,7±3,19 лет), у 20 больных с атипичной гиперплазией эндометрия (средний возраст 44,8*2,87 лет), а также у 30 оперированных больных (средний возраст 46,1 ±3.45 лет) с сочстанным поражением типичной гиперплазией эндометрия и адсиомнозом и,'или миомой матки. Контрольная группа состояла из 20 практически здоровых женщин (средний возраст 39,1 ± 2.87 лет), у которых при клиническом и эхографическом обследовании не было выявлено гинекологической патологии.

Сведения о патогенезе ГПЭ включат углубленное изучение наследственности. становления периода полового развития, характеристики репродуктивной функции, перенесенные гинекологические и экстрагенитальныс заболевания; оперативные вмешательства {особенно на внутренних гениталиях), осложненные роды и аборты, которые могли играть определенную роль в возникновении гормональных наруня'ннй, приводящих к возникновению ГПЭ,

Установлено, что у подаачяюшего большинства больных ГПЭ из основной группы ведущими клиническими проявлениями были нарушения менструального цикла по типу меноррагии (76,7%). Длительность нарушения менструального цикла до одного года отмечай и 58.3% больных ГПЭ, тогда как у остальных больных зги нарушения беспокоили пациенток от одного до пяти лет.

Основными жалобами у больных с АГЭ были различные нарушения менструального цикла {меноррагия - у 70,0% больных, метроррагия - у 25,0%).

При анализе жалоб у оперированной группы больных с сочстанным поражением ГПЭ и аденомиозом и/или миомой матки у большинства пациенток имело место сочетание нескольких наиболее часто встречающихся клинических симптомов. Так, нарушения менструального цикла по топу меноррагии отмечали 63,3% больных, метроррагия была у каждой третьей пациентки (I t - 36,7%). У каждой третьей больной (12 - 40,0%) эти нарушения приводили к развитию желе-зодефнпитнон анемии. Несколько реже больные предъявляли жалобы на днеме-норею (в 53,3% наблюдений), либо на боли в нижних отделах живота (в 23.3% наблюдений).

Подученные данные согласуются с результатами других исследователей, которые также показали, что наиболее характерными жалобами у больных ГПЭ являются различные нарушения менструального цикла |4, 22, 26, 38). Нами не были выявлены какие-либо специфические симптомы, которые бы позволили проводить дифференциальную диагностику между больными с разными вилами ГШ. Однако, у оперированной группы больных с сочетанным поражением ГПЭ и аденомйотом и/нли миомой матки частота и тяжесть различных нарушений менструального никла, анемкзацня больных, а также выраженность болевого симптома были отмечены у большого числа пациенток.

Установлено, что в анамнезе у 19,1% больной с ГПЭ имелись указания на наличие у ближайших родственников двух первых поколений опухолевых заболеваний различных локализаций, в том числе, органов репродуктивной системы у 14 (12,7%) женщин. Эти данные подтверждают общепринятое мнение наследованного фактора в генезс различных гнпсриластнческнх и злокачественных заболеваний эндометрия J7, Î4,36, 96, Î43J.

Анализ воспалительных и инфекционных заболеваниях, перенесенных в препубертатном и пубертатном периодах показал, что каждая больная ГПЭ в детстве перенесла по 3-4 инфекционных заболевания. Инфекционный индекс составил 3.49, что превышает контрольные показатели у здоровых фертильных женщин (J3J. В связи с этим, повышенная частота воспалительных, инфекционных (особенно вирусных) заболеваний, перенесенных в этот период, могли оказывать токсическое влияние на формирование некоторых структур гипоталамуса, участвующих в рефляции и становлении менструального цикла, вызывать дегенеративные изменения в рецепторах матки и в дальнейшем оказывать неблагоприятное воздействие на процесс формирования репродуктивной системы женщины {641В различные возрастные периоды жизни женщин отмечена высокая частота перенесенных эксграгенитальных заболеваний. Среди них преобладали воспалительные йболевакня верхних дыхательных путей (73,6% женщин), причем, большинство пациенток болели ими неоднократно. Лиегормопальные заболевания молочных желез были диагностированы у 40,9% пациенток Сердечнососудистую патологию (ншемнческая болезнь сердца, стенокардия, варикозная болезнь) и гниертоничеекую болезнь отмечали соответственно 33,6% н 25,5% женщин. Избыточная масса тела была выявлена практически у каждой третьей больной. Различные заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, колит и др.) имели 26,4% женщин, а каждая пятая женщина - заболевания гепато-бнллиарного комплекса. Заболевания щитовидной железы (в виде диффузного ее увеличения без выраженного нарушения функционального состояния) отмечала каждая десятая больная ГПЭ. Сахарный диабет отмечали 6,3% женшнн. У каждой пятой женшины была выполнена операция аппендэктомня, а тонзнлэктомия была произведена у каждой седьмой пациетжи. Полученные нами данные свидетельствуют о высокой частоте различной зкетрагенитальной па~ тологин. оказывающих существенное влияние на возникновение метаболических нарушений, играющих важную роль н развитии ГПЭ.

Особенностью становления менструальной функции явилось то, что у 88,2% пациенток время появления первой менструации не отличалось от норм соответствующей клнмато-географнчсской зоны, тогда как у остальных женщин оно было запоздалым - в возрасте 15 лет и старше. Отмечено, что регулярный менструальный цикл установился сразу у 85,6% больных; у остальных пациенток в разные сроки до 24 месяцев. Большинство женщин (71,8%) имели 28-мн дневный менструальный цикл. Продолжительность менструального цикла от 30 до 35 дней отмечали 16,4% пациенток, тогда как от 21 до 25 дней - 8,2% женщин. Жалобы на нарушения менструальной функции с менархе предъявляли 4,9% пациенток.

Общее число беременностей составило 402, из которых только 40,7% беременностей закончились родами, тогда как остальные - артифнцнальным абортом, самопроизвольным выкидышем, либо неразвивающейся беременностью. Различные осложнения при беременности, родах, послеродовом периоде отмечали 33.8% женщин. Операция кесарево сечение была выполнена у 8,2% женщин. Число абортов на одну женщину составило 1,98±0,53, причем, большинство пациенток выполняли прерывание беременности неоднократно, которые у каждой третьей больной осложнялись воспалительными процессами в матке и ее при датпая, а у каждой десятой - произведены повторные выскабливания полости матки. Первичное бесплодие отмечали 5,5% больных ГПЭ, тогда как вторичное - 10,9%, Установлено, что 5i,8% женшнн проводилось лечение по повод)1 эктопии шейки матки; у каждой 3-й больной имелись указания на ранее перенесенные воспалительные заболевания придатков матки. Отмечена высокая частота лечебно-диагностических выскабливаний эндометрия в связи с дисфункциональными маточными кровотечениями, которые ранее были выполнены у каждой шестой больной. Различные операции на придатках маткн были ранее произведены у 10,9% женщин. 5 женшнн были прооперированы по поводу внематочной беременности. Аналогичные данные были получены другими учеными [4,26, 34,1 ОТ], Прн гинекологическом исследовании было установлено, что у больных с типичной и атипичной формами гиперплазии эндометрия тело маткн имело размеры от нормальных до соответствовавших 8 недельной беременности, причем, у 72,5% пациенток имело место увеличение размеров от 5-6 нед. - до 7-8 нед,, тогда как у оперированных больных с сочетанным поражением ГПЭ и миомой и/или аденомнозом, матка имела большие размеры, причем, у 90,0% больных они соответствовали от И до 14 нед, беременности. В целях уточнения клинического диагноза проводили обследование больных с помощью современных инструментальных методов: УЗИ и гистероскопии.

Эхофафическое исследование проводили на первом этапе обследования, как в целях уточнения состояния внутренних половых ортнов, так и для диагностики состояния эндометрия. УЗИ органов малого таза позволяло детально исследовать топографические особенности маткн, се размеры, структуру, а также определять состояние придатков матки. Ультразвуковое исследование проведено у всех больных с ГПЭ, причем, у 60 больных с типичной ГПЭ его выполняли неоднократно в процессе проводимого консервативного лечения.

При УЗИ у больных с ГПЭ особое внимание обращали на измерение размеров срединного маточного эха (М-эхо) - отражение от эндометрия и стенок полости матки. Оценивали се размеры, контуры, форму и структуру. Ведущим эхо-графическим признаком, позволявшим диагностировать ГПЭ, являлось возрастанне передне-заднего размера срединного М-эха в первые несколько дней после окончания менструации (у женщин репродуктивного возраста), либо прн значительном возрастании изучаемого параметра по сравнению с нормативными [36, 45. 53.60, 136]. 11римененне трансвагинальной эхографии позволяет лучше детализировать структуру эндометрия, повышая точность диагностики ГПЭ [44, 57, 93, 167,190),

При эхо графическом исследовании у пациенток с простой формой типичной гиперплазии эндометрия срединное М-эхо имело относительно ровные контуры, повышенную эхогенность в сравнении с тканью миометрня, а у 79,1% больных отмечали утолщение его передне-заднего размера от 10 до 24 мм Внутренняя структура образования у 68,3% пациенток была неоднородной и имела губчатое строение с наличием небольших точечных анэхогенных включений, Информативность метода в диагностике ГПЭ составила 71,7±3,68%. Полученные нами данные согласуются с результатами других ученых [38,57, 85, 101, 153].

При УЗИ у больных с АГЭ постановка диагноза также базировалась на выявлении измененной структуры пере дне-тине го размера срединного М-эха. У пациенток с данной формой ГПЭ толщина срединного М-эха колебалась от 11 до 21 мм. У 80,0% больных М-эхо имело относительно ровные контуры, было однородной гнперэхогенной структурой, причем, ее губчатость была менее выражена, по сравнению со структурой у больных с простой формой типичной ГПЭ,

Таким образом, применение УЗИ значительно повышало точность постановки клинического диагноза у больных с ГПЭ. Однако нами не были выявлены патогномоннчные ультразвуковые критерии для разных видов ГПЭ. Полученные нами результаты эхографичеекой диагностики ГПЭ согласуются сточкой зрения других исследователей [115, 117, 136], которые также полагают, что разрешающая способность даже современных ультразвуковых аппаратов не позволяет достоверно верифицировать разные виды ГПЭ. Во многом это было связано с гем многообразием морфофункциональных изменений как физиологического, так и патологически измененного эндометрия, следствием чего является их большой акустический полиморфизм [1361. В результате этого, крайне сложно на основе анализа структурных составляющих, получаемых при отражении от эндометрия и стенок полости матки, диагностировать морфологические изменения тканн эндометрия. различимые только на микроскопическом уровне, причем, нередко при использовании серийных срезов [38. 136]. Руководст вуясь данными положениями, у всех больных изучаемой группы выставлялось предположение о наличии ГПЭ без его детализации.

Гистероскопия занимает особое место в диагностике внутри маточной патологии, поскольку позволяет более детально изучить состояние эндометрия н провести четкую топическую диагностику [I, 73, 119, 122]. Гистероскопия была выполнена у 60 больных с простой формой типичной гиперплазии эндометрия, у 20 больных с АГЭ. а также у II больных с сочеганным поражением ГПЭ и аденом нозом и/или миомой матки, которым выполнено оперативное лечение, Гистероскопию не проводили пациенткам при величине размеров матки более 12 нед. беременности. при субмукозном. центр ипстальном росте узлов миомы или аденом поза, что само по себе является показанием к оперативному лечению.

ГПЭ имели рахтнчную эндоскопическую характеристику в зависимости от вида патологического процесса (типичная или атипичная гиперплазия), его распространенности (диффузная нлн очаговая) и его формы (простая или полнпо-видная). Простую форму ГПЭ определяли в 3 раза чаще, чем полиновидную (соответственно у 67 и 24 больных). При простой форме гиперплазии эндометрий был неравномерно утолщен, с относительно ровной поверхностью, с многочисленными складками, имея различную цветовую окраску; от бледно-розовой - до бледно-желтой. При поли повил ной форме определяли различных размеров полн-повидные разрастания эндометрия, свисающие в просвет полости матки.

Гистероскопия позволила не только судить о распространенности и выраженности патологического процесса, но и визуально оценивать качество раздельного диагностического выскабливания зндомстрня, при котором было установлено полное удаление функционального слоя эндометрия,

Установлено, что информативность метода в диагностике простой формы типичной ГПЭ составила 90,1 ± 3,57%, тогда как в выявлении АГЭ 80,0±9,18%.

Полученные нами данные согласуются с результатами других ученых [101. 104, 108, 113, 119, 135, 159]. Для более точной диагностики ГПЭ целесообразно комплексно применять дополнительные инструментальные методы, исходя из их диагностических возможностей. Заключительным и решающим методом диагностики ГПЭ являлось гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки, полученного после раздельного диагностического выскабливания.

Оценка состояния микроциркуляцнн и диагностика возникающих нарушений при различных заболеваниях имеет большее значение в клинической практике J41, 69, 75, 125,152, 179. ISO. 181, 215, 250], Установлено, что у больных ГПЭ происходят различные сосудистые нарушения, которые оказывают существенное значение на возникновение и развитие этого заболевания [123]. Вместе с тем, оценка состояния мнкропиркуляцни у больных с разными видами ГПЭ с помощью неинвазивных методов и тестирование мнкроцнркуляторных расстройств в динамике проводимой геранин ранее не выполнялась.

Микрониркуляиня (МКЦ) является структурно-функциональной единицей систсмы кровообращения, где происходит обмен между кровью и тканями, что обеспечивает эффективное функционирование различных клеточных структур [12, 63, 146]. Основные структурные образования кровеносного МКЦ русла включают в себя; артериолу, преканнллярную артсриолу (прскапнлляр), капилляр, посткапнллярную венулу (посткапнлляр), венулу (39, 84.125]. П состав этого русла входят также артерноло-венулярные анастомозы, по которым возможен гок крови, минуя капилляры [75]. Скорость движения крови по МКЦ руслу является непостоянной величиной, поскольку находится в прямой зависимости от многих факторов, таких как; пульсовые волны, проведенные в микрокровоток из артерий, собственная ритмическая активность сосудов МКЦ русла, вязкость крови и др. 184,126,165,208].

Для оценки состояния МКЦ крови в последние годы широко применяется нсинвазивный метод лазерной лопплсровской флоуметрин (ДЦФ) [75. 125. 179, 180, 215]. В ЛДФ амплитуда сигнала формируется в результате отражения излу-чеиия от эритроцитов, движущихся с разными скоростями н по-разному колнчествснно распределенных в мнкроцнркуляторном русле. Объем зондируемой ткани в методе ЛДФ составляет около 1 мм1, а число эритроцитов в этом объеме может достигать до ЗОООО, Указанный объем содержит несколько десятков структур МКЦ русла, в звеньях которого эритроциты движутся с разными линейными скоростями; от 0.68 до 3,87 мм/с - в артернолах; от 0,1 до 0,6 мм/с - в капиллярах и от 0,32 до 1,21 мм/с - в венулах [75, 126], Примененный нами для проведения ЛДФ российский серийный аппарат «ЛАКК» позволяет регистрировать в среднем одновременное движение 3,5*104 эритроцитов по 200 микрососудам [ 126}. В методе ЛДФ результирующий параметр определяет динамическую характеристику мнк-роциркулянин крови - изменение потока крови в единицу времени в зондируемом объеме. В результате этого одни из основных параметров, который определяет динамическую характеристику МКЦ крови. - изменение потока крови (перфузии ткани кровью) в единицу времени в зондируемом объеме - показатель микроинркуляцни (ИМ),

При анализе ЛДФ-грамм оценивали средние величины перфузии тканей на основе анализа результатов показателя микроциркуляцни (ПМ) н коэффициента вариации (Kv). Kv отражает усредненные колебания потока эритроцитов и позволяет количественно оценить кровоток по микрососудам а исследуемой области [39, 75, 125]. В связи с тем. что величина ПМ и Kv претерпевают различные ритмические изменения, при обработке полученных данных нами был проведан их анализ с использованием вей влет - преобразования (Wavelet transform), входящий в программное обеспечение к аначизатору «ЛААК». Амплитуда колебаний значительно меньше среднего значения перфузии. Происхождение этих колебании связано с изменением перфузии в результате функционирования механизмов регуляции кровотока в МКЦ русле, изменяющих просвет сосудов и, как следствие, модулирующих число и скорость эритроцитов [75,1261.

Исследование проведено у 110 больных с разными видами ПУ) (средний возраст 42,8±3,45 лет). Группу сравнения для опенки состояния МКЦ в матке составили 20 ЗЖ (средний возраст 39,1 ± 2,87 лет), у которых при клиническом обследовании не было выявлено гинекологической патологии.

Установлено, что у ЗЖ в возрасте от 21 до 30 лет значения ПМ составили 373±2,82 пф.ед., тогда как у женщин более старшего возраста (3 МО лет и 41 лет и старше) они были снижены и составили соответственно 34,6±2,43 пф.ед. и 30,1 ±2,67 пф.ед. Максимальные значения показателя Kv определялись у ЗЖ в возрасте от 21 до 30 лет (составили 9,1 ±2,45%). У жашшн в возрасте от 41 до 50 лет показатели Kv были снижены в 1,5 раза по сравнению с женщинами в возрасте от 21 до 30 лет (составили 6,2±1,43%) н в 1.3 раза но сравнению с женщинами в возрасте от 31 до 40 лет.

Методом ЛДФ было исследовано состояния МКЦ у ЗЖ в динамике менструального цикла, при котором не было установлено статистически значимых различии между значением Kv в разные фазы цикла.

Известны пяти основных частотных диапазонов, в которых осуществляется модуляция стенки сосуда при функционировании механизмов регуляции [219]. Ритмы I группы обусловлены секреторной активностью эндотелия, Колебания в диапазоне нейрогенной II группы осуществляются в артернолах н метартернолах в результате симпатических адренергнческнх влияний на гладкие мышцы. Мно-генные ритмы III группы обусловлены собственной внутренней активностью мноцнтов, Дыхательные ритмы IV группы и карднальные ритмы V группы проводятся с кровотоком в систему микроцнркуляцни, так как ми крое осу лы являются связующим звеном между артериальными и венозными сосудами. Вклад ритмов кровотока определенных групп в ЛДФ - грамму может быть обусловлен тестируемой областью, температурными условиями, возрастом пациентов.

Вариабельность амплитуд колебаний кровотока является объективным фактором для МКЦ крови и обусловлена ее адаптационными особенностями. Полому, целесообразно анализировать нормированные характеристики ритмов колебаний. то есть, определять вклад амплитуды колебаний определенной группы ритмов относительно средней модуляции кровотока - А/в. Такой анализ получаемых данных позволяет исключить влияние ряда второстепенных факторов на функционирование МКЦ, так как увеличение или уменьшение амплитуд А и средней модуляции а происходят в одну сторону. Наиболее используемымн коясбаниями для вей влет ■ преобразования являются: миогенные. нейрогенные и дыхательные ритмы [39,75,126,165, 179,208).

При расчете амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока у ЗЖ, было установлено, что максимальное значение имели амплитуды миогенных колебаний (17,042,61%), несколько ниже были нейрогенные колебания (1б,1±2,17%), тогда как дыхательные ритмы составили 9,2±2,07%. Высокие значения миогенных и нейрогенных ритмов, а также низкие значения показателей дыхательных колебаний свидетельствуют о полноценном функционировании МКЦ русла [75, 126}.

У 85% обследованных нами ЗЖ доминировали нейрогенные и миогенные колебания, при относительно низких значениях дыхательных ритмов. Этот тип мнкрокровотока расценен нами как нормоциркуляторный. Их значения соотвег-ственно составили: 15,7±| ,95; 16,3^:2,17; 9,1 ±1,26%. Анализ данных результатов вейвлет - преобразования у 3 (15%) ЗЖ показал наличие застойного типа МКЦ. которое было обусловлено увеличением частоты дыхательных ритмов. Показатели колебаний у данной женщин составили: нейрогенные -13,9*1,29; миогенные -14Т2± 1.41; дыхательные - 10,3±1.22%.

В результате исследования состояния мнкроциркуляцин у 20 больных с АГЭ, установлено, что по данным ЛДФ - исследования КЧ в среднем составил 4,18±1,79%, а ПМ - 35.4±2,16 пф.ед.; тогда как у 30 оперированных пациенток с сочеталным поражением ГТТЭ и аденоми озом и/нлн миомой матки Kv в среднем составил 4,69± 1,87%, тогда как ПМ - 33,6±2,6В пф.ед.

Установлено, что у оперированных больных с сочетанным поражением ГПЭ отмечаются более низкие показатели нейрогенного и миогенного ритмов, по сравнению с пациентками с АГЭ. Так, показатели нейрогенных и миогенных колебаний у больных с сочетай ними формами ГПЭ составили соответственно 12,8= 1,72% и 13,5±1,83%, тогда как у больных с АГЭ они составили соответственно 14,2±2,13% и 15,4±2J1 %. Нельзя не отметить, что в группе оперированных пациенток с сочетаниой патологией дыхательные рнтмы были повышены в 1,2 раза (16.0±1,77%), по сравнению с пациентками с АГЭ (13,4±2,42%) н в 1,7 раза по сравнению со значениями у ЗЖ (9,2±2.07%), Анализируя полученные данные Вейвлет-преобразовання, было отмечено, что у 17 (56,7%) больных с сочетании-мн формами ГПЭ имеется застой в аеиулярном звене микрокровотока, что подтверждалось высокими значениями показателей дыхательных колебаний, В труппе пациенток с АГЭ данные нарушения мнкрокровотока были диагностированы у 9 (45,0%) женщин, тогда как у остальных пациенток из этих групп определялся нормоциркудяториый тип микрокровотока. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований (123], при котором методом реовазогра-фии также установлены выраженные нарушения МКЦ у больных ГПЭ, прогрессирующие по мере нарушений структуры эндометрия, - от ГПЭ до АГЭ.

Проблема разработки н внедрения новых эффективных методов лечения больных с акушсрско-гинекологической патологией остается одной из наиболее актуальных в современной медицине. Она обусловлена неуклонным возрастанием частоты гинекологических заболеваний, а также невысокой эффективностью общепринятой терапии.

В последние годы в клинической практике для лечения больных с различной патологией широкое применение получили низкоънергеюические (терапея-тические) лазеры. Воздействие этих лазеров, не вызывая повреждающего эффекта, приводят только к физиологическим сдвигам в организме, реализующимся а различных терапевтических эффектах Клиническим исследованиям по применению лазеров в терапии многих заболеваний предшествовали многочисленные экспериментальные исследования, показавшие принципиальную возможность использования ннзкоэнергетнческнх лазеров в онкологии [35]. Одним из важных факторов для возможности проведения лазерной терапии является уверенность в том, что используемые режимы воздействия не дестабилизируют геном клеток до уровня хромосомных аберраций. Эти данные были получены в результате экспериментальных исследований по изучению стабильности генома клеток крови у беспородных крыс после воздействия на них аппаратом РИКТА 1162]. В результате исследования установлено, что повышение частоты микроядер у животных после лазерного воздействия не выходило за пределы нормативных показателей. Также возможность клинического использования низкоэнергетических лазеров связана с тем, что при их применении не было обнаружено ни пнтотоксического, ни зм-бриопатнчсского эффекта на ооцитах [18].

Была проведена оценка основных параметров МКЦ у 60 бальных с простой формой типичной ГПЭ до лечения, a также в динамике проводимой терапии, которые были разделены на три группы.

Ведущим клиническим проявлением у подавляющего большинства больных с ГПЭ были нарушения менструального цикла по типу мсноррагин, которые отмечали 65,0% пациенток из 1 группы, 80,0% - из II группа и 85,0% - из III группы. Пред- н постменструальные кровяные выделения из половых нугей отмечали соответственно 20,0%, 25,0% и 15,0% больных. Жалобы на боли в нижних отделах беспокоили 30,0% больных из II и Ш групп, а из I группы их отмечали 20,0% пациенток- Жалобу па дисменорею предъявляла каждая четвертая больная из И и III групп; а также каждая пятая пациентка из I группы. Появление жалоб на дисменорею. боли в нижних отделах, а также пред- и постменструальные кровяные выделения из половых путей, скорее всего, были связаны с сочстанным поражением аденомнозом, что было диагностировано при комплексном обследовании женщин.

До проведения лечения у больных ГПЭ по данным ЛДФ-нсследоаания ПМ и (fv составили в среднем 37,4*3,71 пф.ед. и 3.9*2,53%. По данным оейвлет-анализа диапазоны колебаний имели следующие значения: нсйрогснные ритмы -15,0*1,69%; миогенные - 15,2*2,08%; дыхательные - 12,3*2,14%. Показатели нейрогенных и многенных колебаний у больных с ГПЭ не имели достоверной разнииы по сравнению со ЗЖ. Вместе с тем, сравнивая полученные значения дыхательных ритмов у больных ГПЭ с показателями у ЗЖ, отмечена тенденция к повышению частоты дыхательных колебаний у больных ГПЭ (в среднем а 1,3 раза). Застойный тип МКЦ был определён у 40% больных из I группы, у 35% - из Ни Ш группы, тогда как у остальных пациенток был диагностирован нормоцнр-куляторный тип микрокровотока.

При анализе основных жалоб в динамике проводимого лечения, было установлено. что после 3 месячной терапии сокращение длительности и интенсивности менструальной кровопотерн наблюдали у 38,5% больных из I группы и у 43,7% - из И группы. У всех женщин нз III группы на фоне приема бусерелнна возникала аменорея. Тенденцию к уменьшению интенсивности и продолжительности днеменорен наблюдали у 3 больных из I и II групп, а также у всех пациенток из Ш группы. Следует отметить, что уменьшение выраженности днеменорен больные из II группы отмечали в очередную менструацию после проведения курса лазерной терапии, При УЗИ размеры матки имело место некоторое их уменьшение, особенно передне-заднего.

При проведении ЛДФ-исследования установлено, что у больных из I группы происходило незначительное снижение многенных и нейрогенных ритмов мнкрокровотока по сравнению с исходными данными. Амплитуды дыхательных колебаний оставались на том же уровне, что и до лечения и составили в среднем 12,6*2,11%. Однако в процессе проводимой терапии значения частоты дыхательных ритмов повысились в 1,3 раза по сравнению со значениями у ЗЖ, Установлено, что из 7 (35%) пациенток, первоначально имевших застойный тин МКЦ. данный тип капиллярного кровотока сохранялся у 4 (20%) женщин. Показатели ритмов у больных, предъявлявших вышеперечисленные жалобы, составили; нейро-генные- 13,9±],03%;миогснныс- )3,*0,91%; дыхательные - 13,7*0,84%.

У больных из II группы также установлено угнетение многенных и нейрогенных ритмов мнкрокровотока по сравнению с исходными данными, в то время как амплитуды дыхательных колебаний оставались на том же уровне, что и до лечения. После проведения 10 сеансов лазерной терапии, которую выполняли через 2 месяца от качала гормональной терапии, было отмечено увеличение как частоты иейрогеиных и многенных колебаний (составили соответственно 15,4±1,84% и 15,9±1,87%), тогда как дыхательные ритмы снизились по сравнению с исходными данными в 1,2 раза (10,6*1,94%), Следует отметить уменьшение а 1,2 раза значения дыхательных колебаний у больных из II группы, по сравнению с женщинами из I группы, Из 6 (30%) пацненток, имевших застойный тип

МКЦ до проведения терапии, после комплексного лечения данный тип капиллярного кровотока сохранялся у 2 (10%) женщин. Сравнивая полученные результаты у больных из I и II групп, следует отметить, что нормоцнркуляторный тип МКЦ сохранялся у 80% больных из I группы н у 85% пациенток из II группы, тогда как у остальных женщин диагностировали застойные явления.

В III группе пациенток после 3-х месячного лечения препаратом буссрелн-на ацетата при проведении ЛДФ-исследования установлено, что угнетение мно-генных и нейрогенных ритмов микрокровотока происходит значительно интенсивнее но сравнению с исходным и данными и показателями ритмов у больных из первых двух групп, Так, показатели нейрогенных колебаний у больных Ш группы составили 13,3*2,14%; многенных - 13,6±1,75%, а амплитуды дыхательных колебаний оставались на том же уровне, что и до лечения (1Э,8±1,86%). 11ельзя не отметить, что на фоне 2-х месячной гормонотерапии у 7 (35%) женщин имевших нарушение мнкрокровотока до лечения, данные вейвлет-аналнза, сохранялись на том же уровне. Помимо этого у 2 (10%) пациенток, у которых до тсрапни определяли нормальные показатели МКЦ, через 2 мес. гормонотерапии они ухудшились. После проведения курса лазерной терапии (десять сеансов), у больных нз III группы отмечено увеличение частоты нейрогенных колебании (15,1±1,13%) и многенных ритмов (15,3±1,38%) по сравнению с первоначальнымн данными, Дыхательные ритмы у данной группы больных составили - 11,8*1,65%. Однако из 9 (45%) больных имевших высокие показатели дыхательных колебаний, застойные явления отмечены у 5 (25%) пациенток. Показатели ритмов у данной группы больных составили: нейрогенные - 14,8*0,95%; миогенные - 14,2±1,16%; дыхательные- 12,5±0,88%.

Следует отметить, что после проведения лазерной терапии у пациенток нз II и Ш группы, несмотря на сохраняющиеся застойные явления, отмечалась тенденция к возрастанию значений многенных и нейрогенных ритмов при уменьшении частоты дыхательных колебаний.

При анализе эффективности проведенной терапии через 6 месяцев, было установлено, что сокращение длительности и интенсивности менструальной кроеонотсри отмечали 69.2% пациенток нз 1 группы; 87,0% женщин из II группы. Дисменорея уменьшилась у 50,0% пациенток из I группы, у 80,0% больных из II группы, а также у всех больных нз III группы. Боли в нижних отделах живота уменьшились у 50.0% больных нз I группы, у 83,3% женщин из II группы, а также у всех больных из Ш группы.

При гистероскопии рециднаирование ГПЭ было диагностировано у 20,0% больных нз I группы и у 10,0% пациенток из II группы, подтвержденные в дальнейшем при гистологическом исследовании соскобов нз полости матки. Была прооперирован на одна больная из I группы, у которой, наряду с рецндинированн-ем ГПЭ, диагностировали днффузно-узловую форму адекомноза, что было подтверждено при морфологическом исследовании удаленного препарата матки,

У больных из I группы показатели ней роге иного н мносенного диапазонов, по данным вейвлет - анализа, остались практически на том же уровне или несколько улучшились по сравнению с исходными данными, составив соответственно 15,2*1,83% н 15,0*1,97%, тогда как показатели дыхательных ритмов (М,8*1,76%) были в 1.3 раза выше значений у ЗЖ. У больных из II группы показатели дыхательных ритмов в среднем составили 10,7±1,98%, что в 1,2 раза превышало их значения у ЗЖ. Показатели нейрогонного и многенного диапазонов у больных из II группы составили соответственно - 15,8*2,35% и 15,6*2,14%. У больных из III группы после окончания терапии показатели нейрогенного и многенного ритмов составили - 15,5±1,63% и 15,2*1,47%, Значения дыхательных колебаний в среднем составили 11,3*1,25%, что в 1.2 раза выше значений у ЗЖ,

По данным Вейвлет - анализа, в I группе пациенток застойные явления сохранились у 25% пациенток. Во II группе больных определён застой в венуляр-ном звене у 15% женшнн, В III группе пациенток определён застойный тип мнк-рокровотока отмечался у 35% женщин (значения дыхательных ритмов в среднем составили 11,9*0,61%). Из 7 (35%) пациенток данной группы, жалобы не предъявляла ни одна женщина. Следует отметить, что в данной группе у 10% пациенток до назначения комплексной терапии не имелось нарушений МКЦ и их значения соответствовачи нормоциркуляториому типу мнкрокронотока.

Анализируя полученные данные лазерной допплеровской флоуметрни, следует отметнть, что на фоне гормонотерапии наиболее высокий процент застойных явлений (высокие цифры дыхательных ритмов и низкие значения миогснных и нейрогенных колебаний) выявлен ь III группе больных, несмотря на положительный эффект от включения в комплекс лечебных мероприятий 10 дневного курса НЭЛ-терапин. Самый высокий проиент восстановления микрокровотока отмечен во II группе больных, получавших комплексное лечение- Однако реци-дивированис ГПЭ было выявлено у 4 (20,0%) пациенток из I группы и у 2 (10%) больных нз II группы. Следует отметить, что одна больная из I группы, у которой, наряду с рецидивировал нем ГПЭ, диагностировали днффуэно-уэловую форму аденомноза, была прооперирован на, что было подтверждено при морфологическом исследовании удаленного препарата матки.

Оценивая н целом полученную эффективность от проведенной терапии через 6 месяцев от начала лечения, следует констатировать, что отсутствие эффекта от лечения диагностировали у 4 (20,0%) больных из I группы, у 2 (10,0%) пациенток нз II группы. Эти данные были получены при проведении комплексного клн-иико-инструмснтальио-морфологнчеекого исследования. Ни у одной больной с простой формой типичной ГПЭ. которым проводили лечение препаратом агоин-стом гонадотропин-рилизннг-гормонов (бусерелина ацетат) не было отмечено рецидивирование заболевания.

Живой организм является открытой системой и реагирует на факторы внешней и внутренней среды. Основной путь поддержания необходимого для жизни гомеостаза, оросительного и динамичного постоянства внутренней среды, осуществляется через реакции адаптации. Другой путь сохранения гомеостаза -зто отсутствие реакции, несмотря на изменение действующих факторов (состояние ареактнвностн) [70]. Система реакций адаптации влияет на формирование не-спецнфической резистентности организма, а оценка реакций адаптации позволяет определить степень действия повреждающих факторов. В связи с этим, при обследовании больных с ГПЭ был использован метод контроля за состоянием гомеостаза по реакциям адаптации со стороны крови (27], В основу этого метода положена предложенная классификация реакций адаптации со стороны крови, соответственно силе вызывающего их раздражителя [28]. В соответствии с ней. общая неспемифическая реакция адаптации на слабые раздражители названа реакцией <орсниронки» (РТ), тогда как реакция на раздражители средней силы - реакцией «активации» (РЛ), которая подразделяется на реакцию «спокойной активации» (PCAï и «повышенной активации» (РПА). В ответ на сильные раздражители возникают патологические реакции адаптации, которые подразделяются на реакции стресса («хронического стресса», «острого стресса») и реакцию «переактивации», Физиологическими являются реакции «активации» н «тренировки», тогда как реакции стресса служат неспецифнческой основой для развития патологических процессов.

Выбор этого метода был связан с тем, что он существенно отличается от других методик простотой, доступностью для каждой клиники. Для его воспроизведения не требуется дорогостоящей аппаратуры и оборудования, а используются результаты общего анализа крови (в частности, лейкограммы). С помощью этого метода можно получить информацию, позволяющую контролировать течение патологического процесса, оценивать рациональность использования проводимого метода воздействия н его эффективность.

Оценка состояние гомсостаза по оценке реакций адаптации была проведена у 60 больных (средний возраст 41,7* 3,19 лет) с простой формой типичной ГПЭ, у 20 больных - с атипичной гиперплазией эндометрия (средний возраст 44.8±2,87 лет), а также у 30 оперированных больных (средний возраст 46,1±3,45 лет) с сочетай ным поражением типичной ГПЭ и аденомнозом и/ ил и миомой.

Установлено, что у бальных с простой формой типичной ГПЭ (60 человек) при исследовании состояния гомсостаза по реакциям адаптации наблюдались только физиологические реакции высоких уровней адаптации, Они были представлены у 39 (65,0%) женщин РСА, а у остальных (21 - 35,0%) больных - РПА. Диагностика у этой группы больных реакций «активации» свидетельствует о том, что в организме преобладают анаболические, накопительные процессы. При РА происходит истинное повышение активной резистентности за счет подъема а ктивности защити их подсистем. Для этих реакций характерна гиперплазия л тифоидной ткани, появление в лимфатических узлах плазматических клеток, что свидетельствует о физиологической стимуляции тимико-лнмфатнческой системы [28]. РСА обеспечивает стойкую активации! защитных подсистем организма. РПЛ - повышение активной резистентности и приобретение устойчивости. По всем показателям РИА напоминает «физиологический стресс», 11рн этом состоянии повышена и противоопухолевая резистентность организма. Вместе с тем» физиологические реакции адаптации протекали с элементами напряжения у 54 (83,3%) пациенток» что свидетельствует об их неустойчивости.

У 20 больных с атипичной ГПЭ физиологические реакции адаптации были отмечены у 85,0% женщин. При появлении признаков атипни уменьшается количество РА (65.0% больных) и появляются реакции более низких уровней адаптации - РТ (20,0%). РТ возникают в ответ на слабые раздражители, нрн этом не происходит ни подавления, ни стимуляции защитных подсистем организма. Поддержание РТ приводит к повышению активности защитных подсистем, В фазе тренированности повышается пассивная и активная резистентность организма, в связи с чем. организм становится устойчивым к повреждающим воздействиям. Количество лимфоцитов находилось в пределах нижней границы нормы (21 -27%), количество палочкоядерных лейкоцитов, нейтрофнлов и моноцитов было незначительно повышено. У большинства больных с данной патологией (18 90,0%) эти реакции носилн признаки неполноценности» следовательно, их нельзя назвать полностью физиологичными, У 15,0% больных определялись патологические реакции адаптации, которые были представлены реакцией персактиваини.

При сочетай ном поражении ГПЭ и адсномнозом и/илн миомой (30 человек) уменьшается количество физиологических реакций адаптации - их определяли только у 70,0% пациенток. У 80,9% больных из этой группы физиологические реакции носили неполноценный характер, что сопровождалось отклонением от указанных для реакций гренировкн и активации параметров лейкоцитарной формулы. Особенно это касалось РА, поскольку все они носили признаки неполноценности. Переход от РА в реакции более низкого уровня (РТ). сопровождался уменьшением в крови количества лимфоцитов, увеличением числа нейтрофнлов, моноцитов н эоэниофилов. Патологические реакции определяли у 30,0% больных, которые были представлены реакцией нереакт нвацнн у 20,0% пациенток, а у 10,0%- реакциями хронического стресса, Неспсцнфнчеекая резистентность при стрессе сохраняется кратковременно за счет повреждения и больших энергетических затрат, а затем наступает истошен не резервных защитных сил организма. В отличие от стресса, реакция переактнвацнн проявляется гнпереннхронизацией различных функций н избыточной активностью работы многих подсисгем. Лейкоцитарная формула отличается высоким лимфоцнтозом [27].

Проведена оценка состояния гомеостаза по реакциям адаптации в динамике проводимой терапии у 60 больных с простой формой ГПЭ, До проведения терапии у всех больных с данной патологией наблюдались только физиологические реакции высоких уровней адаптации, Так, у 60,0% больных из I группы они были представлены РСА, а у остальных больных - РПА. У бальных из II группы также определяли физиологические реакции РСА н РПА (соответственно у 65,0% и 35,0% женщин). Сопоставимые данные были получены у больных из Ш группы (РСА - у 70,0% и РПА - у 30,0% человек). Физиологические реакции адаптации протекали с элементам и напряжения у 90.0% пациенток из I группы, у 85,0% - из II группы и у 95,0% - из Ш группы.

Установлено, что как традиционная гормональная терапия, так и комплексное лечение с применением НЭЛИ улучшают состояние гомеостаза у больных с ГПЭ, однако пути их воздействия и, возможно, механизмы развития реакции у них разные.

Через 3 месяца в динамике проводимой терапнн установлено, что при оценке состояния гомеостаза у 90,0% больных из II группы, а также у 85% пациенток из 1 и Ш труппы сохранялись физиологические реакции адаптации высоких уровней реактивности с элементами напряжения Они были представлены у больных из I группы: РСА - у 40,0% жен шин; РПА - у 25.0%; реакцией «тренировки» (РТ) - у 20,0%, У больных из II группы; РСА - у 4 (20.0%); РПА - у 9 (45,0%); РТ - у 5 (25.0%); тогда как у пациенток из Ш группы: РСА - у 5 (25,0%);

РПА - у 8 (40,0%); РТ - у 4 (20,0%). На фоне проводимого лечения определяли патологическую реакцию перс активации у 15,0% женшин из I н ill групп, а также у 10,0% больных из II группы.

Физиологические реакции адаптации высоких уровней реактивности с элементами напряжения сохранялись у большинства больных с ГПЭ по окончанию 6 месячной терапии. Так, они определялись у 70,0% женшин из I группы, у 90.0% -нз И группы и у 80,0% - нз III группы. У больных из I группы определяли: PC А у 35,0% женщин; РПА - у 20,0%; РТ - у 25,0%. У женщнн из II группы - соответственно у 20,0%, 50,0% н 20.0% пациенток; тогда как у больных из Щ группы -соответственно у 20.0%, 45,0% н 15,0% человек, Наряду с физиологическими реакциями адатгтацин, у 12 (20,0%) женщин диагностировали патологическую реакцию переактнвацни с элементами напряжения. Ее определяли у 6 (30,0%) женщин из I группы, у 4 (20,0%) пациенток из 111 группы, а также у 2 (10,0%) больных нз И группы.

При сравнительном анализе характеристики реакции адаптации в динамике проводимой терапии у больных нз I н II группы установлено, что включение в состав комплексной терапии ннзкоэнсргетнчсского лазерного воздействия приводит к уменьшению в 3 раза числа патологических реакций адаптации. Включение лазерного воздействия в состав комплекс ной терапии приводит к увеличению количества РПА - реакций более высоких уровней адаптации, сопровождающихся повышением активности регуляторньгх н защитных подсистем организма, которые, однако, по-прежнему носили признаки неполноценности. Неспецифическая и противоопухолевая резистентность организма при реакциях активации повышается за счет истинной стимуляции активности защитных подсистем организма и сопровождается умеренными жерго тратами (28]. Так, в динамике проводимой традиционной гормонотерапии частота РПА уменьшилась)' больных нз I группы (первоначально ее определяли у 40.0% женшин. тогда как после трехмесячной терапии - у 25,0% пациенток, а по окончании терапии - у 20,0% женщин). В от-лнчне от этого, у больных из II группы до проведения лечения РПА определяли у 35,0% женшин, после 3 месячной терапии - у 45,0% пациенток, а по окончании терапии - уже у каждой второй больной. Применение лазеротерапии значительно уменьшало количество неполноценных реакций, которые отмечали 60,0% больных при проведении комплексной терапии, тогда как при традиционном лечении - у 85.0%- При лом у 25.0% жен шин, которым проводили лазеротерапию, отмечена неполноценность реакций адаптации только по одному признаку.

Таким образом, включение в комплексную терапию НЭЛИ позволяет повысить эффективность лечения у больных ГПЭ и устранить имевшие место функциональные нарушения, Это способствует увеличению количества физиологических реакций по сравнению с традиционной гормонотерапией, устраняет признаки неполноценности реакций, переволя их в стойкие и функционально полноценные.